Sunteți pe pagina 1din 3

SINDROMUL HEPATO-RENAL (EASL CLINICAL PRACTICE

GUIDELINES)
1. Definitie
- insuficienta renala aparuta la un pacient cu boala hepatica avansata in absenta unei cauze identificabile
- diagnosticul este unul de excludere a altor cauze de insuficienta renala
- noi concepte aparute:
- vasodilatatia apare in special in teritoriul arterial splanchnic
- fractia de ejectie la pacientii cu SHR poate fi scazuta sau normala (rar crescuta) dar insuficienta
pentru nevoile sale
- cel mai important trigger pentru aparitia SHR tip 1 este infectia bacteriana
- functia renala poate fi imbunatatita prin tratament medicamentos

Criterii de diagnostic:
- ciroza cu ascita
- creatinina serica > 1,5 mg/dl (133 umol/l)
- absenta socului
- absenta hipovolemiei definita prin absenta imbunatatirii functiei renale (scaderea creatininei sub 1,5
mg/dl) dupa cel putin 2 zile de de la oprirea diureticelor (daca au fost administrate) si expansiune
volemica cu albumina 1g/kgc/zi pana la maxim 100g/zi
- absenta tratamentului cu droguri nefrotoxice in prezent sau in antecedente
- absenta afectarii parenchimului renal definita prin proteinurie < 0,5 g/zi, absenta microhematuriei (<50
hematii/camp) si aspect ecografic normal al rinichilor

- exista 2 tipuri de SHR:


- tipul 1 - rapid progresiv
- se dezvolta frecvent in relatie temporala cu prezenta unui factor precipitant al deteriorarii
functiei hepatice + deteriorarea functiei altui organ
- frecvent in hepatita alcoolica severa, la pacientii cu infectii (peritonita bacteriana spontana) dar
poate aparea si in absenta unor factori precipitanti
- diagnosticat atunci cand creatinina creste cu >100% fata de ,,baseline” pana la o valoare finala
ce depaseste 2,5 mg/dl in mai putin de 2 saptamani
- tipul 2 - apare la pacientii cu ascita refractara
- prezinta o degradare constanta dar moderata a functiei renale
- asociat frecvent cu retentie de Na
- pot dezvolta ulterior SHR tip 1 fie spontan fie consecutiv unui factor precipitant (PBS).

- recomandari:
- diagnosticul SHR si identificarea altor cauze de IR sa fie facute cat mai rapid posibil
- cauzele de IR in ciroza care ar trebui excluse inainte de a pune diagnosticul de SHR sunt:
hipovolemia, socul, afectarea parenchimului renal si utilizarea concomitenta a drogurilor nefrotoxice.
- afectarea parenchimului renal ar trebui suspectata in prezenta proteinuriei semnificative, a
microhematuriei sau in cazul in care la ecografie se observa anomalii ale marimii rinichilor
- biopsia renala este importanta pentru stabilirea managementului ulterior incluzand stabilirea
necesitatii unui transplant combinat hepatic+renal.
- verificarea repetata a creatininei serice este necesara in special la pacientii spitalizati pentru
identificarea precoce a SHR

2. Fiziopatologie
- exista 4 factori implicati:
1. vasodilatatia splachnica -> reducerea volumului circulant eficace -> reducerea presiunii
arteriale medii
2. activarea SNVS si a SRAA -> vasoconstrictie renala si modificarea autoreglarii renale ->
fluxul sanguin renal devine mai sensibil la modificarile presunii arteriale medii
3. afectarea functiei cardiace ca urmare a cardiomiopatiei asociate cirozei hepatice -> afectarea
cresterii compensatorii a functiei cardiace consecutive vasodilatatiei
4. cresterea sintezei de mediatori vasoactivi care pot afecta fluxul sangvin renal sau
hemodinamica microcirculatiei glomerulare: cysteinyl leucotriene, tromboxan A2, endotelina-1 (rolul
acestor factori in patogeneza SHR ramane neconuscut).

3. Factori de risc si de prognostic:


- principalul: infectiile bacteriene - PBS!! (SHR apare la aprox. 30% din pacientii cu PBS) -> tratamentul
PBS cu albumina+antibiotice reduce riscul aparitiei SHR si imbunatateste supravietuirea.
- durata medie de supravietuire - aprox. 3 luni
- scorul MELD crescut si SHR tip 1 - prognostic foarte scazut
- durata medie de supravietuire la cei cu SHR tip 1 netratat - 1 luna

4. Managementul SHR
a) Masuri generale:
- monitorizarea functiei hepatice si renale
- parametri de monitorizat: diureza, balanta hidrica, TA, semnele vitale
- de preferat - monitorizarea PVC, in serviciul ATI
- managementul complicatiilor concomitente asociate ciroizei
- evitarea administrarii intempestive de fluide -> preventia hiponatremiei dilutionale
- evitarea administrarii diureticelor economizatoare de K -> risc crescut de hiperpotasemie severa
- screening pentru sepsis: hemoculturi, uroculturi, cultura din lichidul de ascita -> tratament antibiotic
- pacientii care nu prezinta semne de infectie pot continua antibioterapia profilactica daca acestea au fost
prescrise anterior
- paracenteza - indicata in cazul ascitei in tensiune - evacuarea unui volum mare de lichid + administrarea
de albumina poate ameliora disconfortul pacientului
- diureticele - oprirea administrarii la evaluarea initiala a SHR
- Furosemid - nu exista date care sa sustina administrarea la pacientii cu SHR tip 1
- poate fi util pentru mentinerea diurezei si tratarea supraincarcarii volemice
- Spironolactona - contraindicata -> risc crescut de hiperpotasemie amenintatoare de viata

b) Tratament specific:
i. Medicamentos - cea mai utila metoda existenta in prezent - medicatia vasoconstrictoare
- !! analogii de vasopresina: terlipresina
- rationament: ameliorarea functiei circulatorii prin producerea vasoconstrictiei in teritoriul splachnic si
cresterea presiunii arteriale
- terlipresina imbunatateste functia renala la 40-50% dintre pacientii cu SHR tip 1
- terlipresina + albumina sunt eficiente la aprox. 60-70% dintre pacientii cu SHR tip 2
- doza: 1mg/4-6 h pana la maxim 2mg/4-6 h daca nu exista o reducere a creatininei serice cu cel putin
25% dupa 3 zile de tratament
- tratamentul se mentine pana cand creatinina serica scade sub 1,5 mg/dl, de obicei in jurul valorii de 1-
1,2 mg/dl
- raspunsul la terapie este caracterizat de:
 scaderea lenta si progresiva a creatininei serice pana la
<1,5 mg/dl
 cresterea preseiunii arteriale
 cresterea diurezei
 cresterea concentratiei de Na.
- durata medie pana la obtinerea raspunsului este de aprox. 14 zile si depinde de valoarea creatininei
serice pretratament (durata fiind mai scazuta la cei cu valori mai mici ale creatininei)
- tratamentul ar trebui intrerupt dupa 14 zile daca pacientii nu raspund sau raspund partial
- monitorizare pentru aritmii cardiace, ischemie, supraincarcare volemica
- o valoare a bilirubinei <10 mg/dl inainte de tratament si o crestere a presiunii arteriale cu >5 mmHg in
ziua 3 de tratament sunt asociate cu o probabilitate mare de raspuns la tratament
- recurenta dupa finalizarea tratamentului este rara - uilizarea din nou a terlipresinei este in general
eficienta
- cele mai frecvente efecte adverse sunt cele cardiovasculare sau ischemice (12% dintre pacientii tratati)
- in cele mai multe studii, terlipresina a fost administrata in combinatie cu albumina (1g/kg in ziua 1 apoi
40g/zi) pentru a imbunatati eficacitatea tratamentului asupra functiei circulatorii
- alte vasoconstrictoare utilizate: noradrenalina sau midodrina+octeotrid, ambele in combinatie cu
albumina
- midodrina- administrata po., incepand cu doze de 2,5 mg pana la 75 mg/8h
- octeotrid - administrat sc., 100 ug/8h cu o crestere pana la 12,5 mg/8h, respectiv 200 ug/8h daca nu se
observa o imbunatatire a functiei renale
- noradrenalina - 0,5-3 mg/h, piv continuu, doza putand fi crescuta pentru a obtine o crestere a presiunii
arteriale, imbunatatind si functia renala la pacientii cu SHR tip 1
Preventia SHR:
- tratamentul pe termen scurt (4 saptamani) cu Pentoxifilina 400mgx3/zi poate preveni SHR la pacientii
cu hepatita alcoolica severa
- pe termen lung, tratamentul cu pentoxifilina nu a fost asociat cu imbunatatirea supravietuirii ci cu o
reducere a frecventei anumitor complicatii ale cirozei incluzand insuficienta renala
- norfloxacina 400 mg/zi, a redus incidenta SHR in ciroza avansata

ii. TIPS:
- poate imbunatati functia renala la pacientii cu SHR tip 1
- aplicabilitate limitata - multi pacienti au contraindicatii pentru efectuare TIPS
- poate imbunatatii functia renala si controleaza ascita la pacientii cu SHR tip 2

ii. Dializa:
- poate fi utila la pacientii care nu raspund la terapia vasoconstrictoare si care indeplinesc criteriile pentru
dializa
- atat hemodializa cat si hemofiltrarea venoasa continua au fost utilizate pentru tratamentul SHR tip 1
- circumstantele in care este necesara dializa precum hiperpotasemia severa, acidoza metabolica,
supraincarcarea volemica, sunt rare la pacientii cu SHR tip 1, in special in stadiile incipiente
- sistemele MARS/Prometheus - pot avea efecte benefice la pacientii cu SHR tip 1

iii. Transplantul hepatic:


- tratamentul de electie pentru SHR tip 1 si 2
- rate de supravietuire de aproimativ 65% in SHR tip 1 - > pentru ca insuficienta renala este un factor
major de predictie a evolutiei nefavorabile dupa efectuarea transplantului
- pacientii cu SHR tip 1 au o mortalitate mai mare - prioriate pentru efectuarea LT
- transplantul combinat renal+hepatic nu pare a avea un avantaj fata de transplantul hepatic la pacientii cu
SHR, o posibila exceptie fiind cei care au beneficiat suport renal >12 saptamani.
- tratamentul SHR (ex. cu vasoconstrictoare) inaintea efecturarii transplantului hepatic poate imbunatatii
rezultatul post-transplant. Scaderea creatininei serice si consecutiv a scorului MELD nu ar trebui sa
modifice decizia de a efectua transplant hepatic avand in vadere ca prognosticul post-SHR ramane in
continuare negativ.