RINOVIRUS

Históricamente, los rinovirus juntos con los coronavirus son los productores de
más del 50% de los casos de resfrío común (IRA alta). Sin embargo, debido a la
escasa gravedad de los cuadros clínicos y a las dificultades para su aislamiento en
cultivo, el estudio de rinovirus habitualmente no era solicitado. Los progresos en
biología molecular y la disponibilidad actual de técnicos de PCR para su
diagnóstico han permitido demostrar un nuevo impacto de los rinovirus, ya que
además de los conocidos cuadros de IRA alta, se los ha observado recientemente
como agentes etiológicos frecuentes de IRA baja en niños, a veces de gravedad, y
así mismo, de exacerbaciones de cuadros asmáticos y de la enfermedad obstructiva
crónica.
CARACTERÍSTICAS DE LOS RINOVIRUS
Los rinovirus pertenecen a la familia Picornaviridae, una de las familias de virus
humanos más antiguas y diversificadas, caracterizadas por ser de pequeño tamaño
(=30 nm), desnudos y simetría icosaédrica, poseer un genoma RNA simple cadena
de polaridad positiva. Actualmente pertenecen al género Enterovirus
(anteriormente pertenecían al género Rinovirus). Su nombre proviene de la
palabra griega rhino, que significa nariz.
Los rinovirus presentan más de 100 serotipos, clasificados, por la diversidad de
epitopes antigénicos de su cápside. Actualmente, estos serotipos se clasifican en 3
especies, A, B y C. La cápside está constituida por cuatro proteínas virales (VP):
VP1, VP2, VP3, VP4, las tres primeras están en la superficie de la partícula. Estas
proteínas derivan de una única poliproteína generada por el RNA viral que
funciona como RNA mensajero. La variación en esas proteínas de superficie es
responsable de la diversidad antigénica de los rinovirus y de la respuesta inmune
específica del hospedador luego de la infección.
El aislamiento de rinovirus en cultivo requiere células de primate o humanas a 33-
34° C. Los rinovirus pueden ser diferenciados de otros picornavirus (poliovirus,
Coxsackie) por su labilidad al tratamiento con ácido. Inicialmente, la identificación
del aislamiento se realizaba por técnicas serológicas con antisueros policlonales
por neutralización, de compleja realización. El crecimiento preferencial a 33 C,
sugería la posibilidad de que los rinovirus no infecten las vías aéreas inferiores,
pero con estudios recientes se ha comprobado que este virus puede replicar en el
tracto respiratorio inferior.
Los receptores celulares son: la molécula de adhesión intracelular 1 (ICAM-1) para
la mayoría de los rinovirus A y B (91 serotipos) y el receptor lipoproteico de baja
densidad (LDLR), de muy baja densidad (VLDLR) y una proteína asociada a LDLR
(PLR) para un grupo minoritario (12 serotipos). Los rinovirus C, poseen
diferencias estructurales con los A y B, en los sitios de unión a los receptores
celulares. Esto sugiere que los rinovirus C utilizarían un receptor diferente, que se
refleja en la falla para hacerlos propagar en cultivos celulares tradicionales.
El genoma es RNA de polaridad positiva (7kb) y presentan gran similitud con otros
miembros de la familia Picornaviridae y es infeccioso. El genoma contiene tres
regiones que codifican para diferentes proteínas: P1, que codifica para proteínas
estructurales, y P2 y P3 para las proteínas no estructurales.
Similar a otros virus RNA, la polimerasa rinoviral puede acumular un gran número
de mutaciones nucleotídicas en un corto período de tiempo, situación que favorece
la adaptación viral. Esto lleva a la evolución viral y resulta en una gran diversidad
genética y fenotípica identificados a la fecha: 77 rinovirus serotipo A, 25 serotipo B
y 49 serotipo C. Además, la inmunidad adaptativa ejerce una selección positiva
sobre ciertas cuasiespecies, siendo su blanco la cápside viral. Estos virus tienen
una alta habilidad para mutar rápidamente las proteínas de la cápside
conservando su capacidad replicativa. Por lo tanto, todas las especies y serotipos
de rinovirus han emergido debido a la habilidad de acumular mutaciones en su
genoma manteniendo su capacidad replicativa y de transmisibilidad.
Cada proteína de la cápside está enrollada en 8 cadenas anti-paralelas B, y puede
aceptar numerosas inserciones en las esquinas entre las cadenas. Estas inserciones
dan un aspecto externo, que reciben el nombre de puffs y loops, que son
hipervariables y constituyen el sitio de unión a los anticuerpos neutralizantes en
los picornavirus.
La unión de las proteínas VP1, VP2 y VP3 en la cápside forman depresiones
conocidas como cañones (canyon) que son el sitio de unión al receptor celular. La
disposición morfológica de las proteínas hacen a este sitio inaccesible a
anticuerpos, permitiendo de esta manera evadir la vigilancia inmune.
CUADROS CLÍNICOS Y EPIDEMIOLOGÍA
Resfrío común
Los rinovirus son causantes aproximadamente del 50% de los casos de resfrío
común, cuadros habitualmente leves y autolimitados en adultos sanos, aunque
pueden ser más graves en neonatos, en niños o adultos con infecciones crónicas
pulmonares previas o inmunocomprometidos.
Aunque los cuadros de resfrío común suelen ser triviales, producen pérdidas
económicas debidas a los millones de casos de ausentismo laboral y escolar, al
aumento de visitas a los médicos y a la prescripción totalmente inadecuada de
antibióticos.
La transmisión de rinovirus ocurre por contacto directo, autoinoculación por
manos contaminadas, fómites y aerosoles. El periodo de incubación es de 2-3 días
y los síntomas que duran varios días, son: congestión nasal, estornudos, odinofagia
y abundante secreción nasal.
Los rinovirus se registran en todo el mundo, en todo grupo etario y durante todo el
año, aunque son más frecuentes en otoño y primavera en los climas templados.
Los niños se infectan tempranamente y aquellos en edad escolar, con frecuencia,
introducen la infección en los hogares. La tasa de ataque secundaria es elevada
(25-70%). Las escuelas y guarderías constituyen importantes sitios de
diseminación de los rinovirus.
La ocurrencia frecuente de más de un cuadro de resfrío por persona y año se debe
al alto número de serotipos y a que la inmunidad es tipo-específica, por lo que la
protección no es total contra serotipos diferentes de aquellos que infectaron por
primera vez.
PATOGENIA DE LOS RINOVIRUS
La infección comienza en el tracto respiratorio superior mediante la unión de los
rinovirus a receptores celulares específicos. La infección del epitelio activa
mecanismos de inflamación y se liberan mediadores que incluyen leucotrienos; IL-
1, 6, 8; TNF-a y RANTES, algunos de los cuales son responsables de los síntomas
respiratorios.

Asma
Numerosos estudios han demostrado que la exacerbación de cuadros asmáticos en
niños y adultos esta frecuentemente relacionada con infecciones por rinovirus y
por coronavirus.
Se ha demostrado obstrucción al flujo aéreo e inflamación de la vía aérea en
individuos asmáticos o atópicos luego de la infección por rinovirus.
La disfunción del tracto respiratorio inferior puede ser desencadenada
directamente por la infección, o bien por mecanismos inflamatorios,
inmunológicos o neurogénicos provocados por la infección del tracto superior.
Estudios de infección experimental con rinovirus en pacientes asmáticos
voluntarios demostraron: estrechamiento de la vía aérea presencia en el esputo de
marcadores de activación de eosinófilos, IL-8 y neutrófilos; infiltración bronquial
con eosinofilos, linfocitos CD4+ y CD8+; activación de prostaglandinas y
leucotrienos e inducción de óxido nítrico.
Así mismo, se ha observado que la respuesta de inmunidad innata puede ser
defectiva en pacientes asmáticos luego de la infección experimental en voluntarios
con rinovirus 16.
Se detectó disminución de la producción de interferones y de la apoptosis, lo que
favorece la replicación de los rinovirus. También existen evidencias de la
disminución de la inmunidad adquirida Th1, a rinovirus en estos pacientes, en
comparación con voluntarios normales.
Enfermedad obstructiva crónica
Múltiples estudios demostraron la importancia de las infecciones virales en la
exacerbación de la bronquitis crónica, siendo los rinovirus responsables del 43%
de estas infecciones. Los posibles mecanismos están en estudio y se postula una
sobre-regulación del receptor ICAM-1 en la mucosa bronquial en los pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, lo que favorece una mayor replicación
viral y/o el papel de los mediadores de inflamación liberados.

Otitis y sinusitis
Las infecciones virales, en especial por los rinovirus, son importantes cofactores
que predisponen al desarrollo de otitis media en niños y también de sinusitis.
La inflamación que resulta del daño mucociliar disminuye la ventilación en el oído
medio y aumenta la cantidad de mucus en la trompa de Eustaquio, lo que lleva a la
sobreinfección bacteriana y a la acumulación de fluidos, en los que se han
detectado rinovirus en el 40% de los niños con otitis media. También se ha
encontrado rinovirus en cepillados sinusales de pacientes con sinusitis; una
proporción menos de estos pacientes, presentaba coinfección con bacterias.
A pesar que muchos casos de otitis media y sinusitis se diagnostiquen como
complicaciones bacterianas de las infecciones por rinovirus, es frecuente que la
infección sea directamente atribuible al rinovirus, y por lo tanto no requiera
tratamiento antibiótico.

Inmunocomprometidos
Estudios recientes demostraron que los rinovirus son los detectados con mayor
frecuencia en estos pacientes por RT-PCR. Algunos pacientes con trasplante de
células hematopoyéticas han desarrollado neumonía fatal por rinovirus. En un
estudio de pacientes con trasplante de pulmón, se ha detectado infección activa y
persistente de las vías aéreas inferiores.
Asintomáticos
El uso de técnicas moleculares para la detección de rinovirus, ha revelado una
incidencia sorprendentemente alta de infecciones asintomáticas. estudios
recientes han detectado un 12-20% de positividad para rinovirus en muestras
provenientes de personas sin síntomas. Asimismo, en un modelo de infección
experimental con rinovirus en voluntarios se observo que el 20-30% de los
mismos se mantuvieron asintomáticos.

Diagnóstico
El diagnóstico de rutina de rinovirus en los laboratorios de Virología Clínica no se
ha implementado debido a
 la imposibilidad de algunas cepas para propagarse en cultivos celulares;
 la dificultad y tiempo que demanda el aislamiento;
 la ineficacia del ensayo de labilidad ácida para diferenciar ciertas cepas de
rinovirus de enterovirus;
 y la extrema variabilidad antigénica que no permite la detección directa de
antígenos.
Los rinovirus pueden aislarse en cultivos convencionales de origen humano o de
primate (WI/38: Instituto Wistar-38, línea celular compuesta por fibroblastos
desarrollada a partir de tejido pulmonar extraido de fetos de 3 meses de edad
gestacional o MRC: complejo de investigación médica, es una línea celular
compuesta por fibroblastos desarrollada a partir de tejido pulmonar extraido de
fetos de 14 semanas abortado) a 33-34ºC.
Producen ACP en forma rápida y se pueden diferenciar de otros picornavirus por
su labilidad al tratamiento con ácido. L
a identificación de los virus aislados se puede realizar por neutralización, proceso
muy complejo, o por inmunofluorecencia sobre el cultivo, que permite diferenciar
rinovirus de enterovirus.
Recientemente, se han diseñado varias RT-PCRs para la detección de rinovirus:
algunas tienen como blanco regiones comunes con enterovirus y otras son
específicas para rinovirus. La porción 5’ no codificante del genoma de los rinovirus
contiene una secuencia altamente conservada que puede ser utilizada para la
amplificación y permite una detección altamente sensible de los mismos. Sin
embargo, esta región no permite asignar relaciones filogenéticas. Mediante la
secuenciación parcial de la región VP4/VP2 del genoma y su posterior análisis
filogenético, es posible identificar las especies de rinovirus, evaluar la asociación
entre las distintas especies y las manifestaciones clínicas de la infección.
La detección de anticuerpos, si bien disponible, no es de valor clínico dado el gran
número de serotipos. Además, sería necesario realizar técnicas de neutralización
serotipo-específicas para detectar el aumento de anticuerpos séricos luego de una
infección reciente, lo que resulta poco práctico. La reciente aplicación de RT-PCR y
de RT-PCR en tiempo real a diversas muestras respiratorias ha aumentado
enormemente la sensibilidad de detección de rinovirus, lo que ha permitido
observar un nuevo e importante impacto de estos virus tanto en las IRA altas como
en las bajas.

El nuevo impacto de los rinovirus en las IRA altas y bajas en la población

pediátrica por medio del diagnóstico molecular.
Numerosos estudios en diferentes poblaciones empleando técnicas RT-PCR han
demostrado claramente una mayor frecuencia de rinovirus que la habitualmente
detectada por cultivo. Arden y col., en Australia, estudiaron aspirados
nasofaríngeos de 315 niños menores de 5 años internados con IRA baja con 17
diferentes PCRs para todos los virus clásicos y emergentes. Observaron que los
rinovirus fueron los primeros en frecuencia, detectándose en el 44,4% de las
muestras. Los rinovirus se detectaron en el 38% de los pacientes con IRA baja
como único patógeno y en el 77% en los casos en coinfección con otros virus.
Kusel MM y col. (2006) realizaron en Australia el primer estudio prospectivo de
cohorte sobre morbilidad de virus respiratorios en menores de un año (n=984)
por técnicas moleculares en aspirados nasofaríngeos. Los episodios de IRA
observados fueron 2-5 por niño durante el primer año de vida, de los que un tercio
fue IRA baja. La frecuencia total de virus detectados con mayor frecuencia (48,5%
de los casos), seguidos por virus sincicial respiratorio (10%). La frecuencia de
rinovirus en las IRA altas fuer 10 veces mayor que para sincicial respiratorio,
mientras que en IRA baja con sibilancias fue 3 veces mayor para rinovirus que para
sincicial respiratorio.
Wright PF y col. (2007) demostraror por RT-PCR en tiempo real el genoma de
rinovirus en el 36% de muestras de lavado nasal de pacientes con síntomas de IRA
alta, pero además, lo detectaron en el 22% de las muestras obtenidas de pacientes
sin síntomas respiratorios. En individuos con múltiples muestras observaron
positividad por períodos muy prolongados. Un estudio reciente, Piotrowska y col
(2009) demostró que los rinovirus fueron la mayor causa de sibilancias y
hospitalización en niños menores de 2 años.
En un estudio preliminar, realizado en el laboratorio de Virología de CEMIC, en 186
niños menores de 5 años ambulatorios que presentaban cuadros de IRA alta y baja,
se detectó un 27% de rinovirus, mediante una RT-PCR en tiempo real. En estos
pacientes se encontró 2%de coinfección con otros virus respiratorios.

Además para determinar las especie circulantes, se realizo en 6 pacientes el

análisis filogenético de la región VP2/VP4, y se encontró en esta población
argentina que 3 cepas pertenecían a la especia A y 3 a la especie C (Marcone D.
Carballal G y col. “los rinovirus son la causa más frecuente de infección respiratoria
aguda en niños ambulatorios en Bs.As., Argentina. Congreso de Virología, Soc
Argent. Virol. Bs.As., 2011)
Estos resultados indican que, a pesar de la elevada detección del genoma de
rinovirus por RT-PCR en muestras respiratorias, serán necesarias más
investigaciones para establecer el grado de impacto real de estos virus en las IRA
del tracto inferior.

Tratamiento y prevención
No existe tratamiento específico para estos virus, siendo el tratamiento actual
sintomático, es decir que esta dirigido a diminuir los síntomas.
El ácido acetilsalicílico y el paracetamol en dosis habituales son utilizados como
antitérmicos y analgésicos. Los antiflamatorios no esteroides (ibuprofeno y
naproxeno) se pueden utilizar para el alivio de cefaleas, odinofagia, para reducir la
fiebre y demostraron ser útiles para disminuir la tos. Las gotas nasales
descongestivas, como así también los descongestivos por vía oral disminuyen la
descarga nasal. Las primeras no deben ser utilizadas durante más de cinco días
debido a su efecto rebote.
El bromuro de ipratropio ha demostrado ser efectivo para disminuir la rinorrea en
mayores de 6 años. Los antihistamínicos de primera generación, por su efecto
anticolinérgico, disminuyen la secreción nasal y los estornudos.
Los agentes antitusivos y mucolíticos no han demostrado claramente ser efectivos
en el manejo de esta patología.

Es de destacar que los antibióticos son totalmente inapropiados, aunque son

prescritos con frecuencia.
Se han ensayado diferentes estrategias de tratamiento especíco tales como la
aplicación de Interferon alfa 2; el bloqueo del receptor ICAM-1; drogas que inhiben
la adsorción de la cápside y bloquean la descapsidación in vitro (pleconavir);
compuestos que inhiben la proteasa 3C, necesaria para la replicación y el ensamble
viral (rupintrivir), etc. Sin embargo, ninguno de estos tratamientos ha demostrado
ser eficaz y libre de efectos colaterales adversos.
Al momento actual no existen vacunas disponibles. Es improbable que estén
disponibles en un futuro cercano debido a la existencia de más de 100 serotipos y a
que la respuesta inmune contra un serotipo no protege totalmente contra los otros.
Además, dada la estructura de la cápside viral (ver hipótesis del cañón, Figura
58.2), el sitio de interacción con el receptor celular es de difícil acceso para los
anticuerpos.
En cuanto a la prevención, dado que los rinovirus se pueden recuperar de las
manos contaminadas de los pacientes con resfrío común, el lavado correcto y
frecuente de manos así como el uso de antisépticos virucidas (yodo al 2%, ácidos
orgánicos, etc.) han demostrado ser efectivos para disminuir la transmisión de
estos virus.

Conclusiones
El rol de los rinovirus en las infecciones respiratorias había sido subestimado
cuando se empleaban para su detección procedimientos clásicos de aislamiento en
cultivo. En la actualidad, las técnicas moleculares han demostrado una significativa
asociación etiológica de los rinovirus tanto en las IRAs altas como bajas.
Numerosos grupos están realizando investigaciones sobre patogenia, filogenia y
respuesta inmune, indispensables para el futuro desarrollo de antivirales
específicos.