Ishemijska bolest srca

Akutni koronarni
sindrom
Aleksandar N. Nešković
Kliničko bolnički centar Zemun
Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu
Klasifikacija

AKS

STEMI NSTEMI NAP

Chest  Pain  

NSTEMI              Unstable  
         Angina  
Epidemiologija (SAD)
•  Bol u grudima
6,000.000 poseta / 20-25% AKS

•  NAP/NSTEMI ~1,000.000 (♀1/3)

•  STEMI ~ 300.000 (♀ 1/4 )

 Acute Chest Pain in ED
•  5-20% ED visits
•  1st reason for men, 2nd for women (USA)
•  ~ $ 6.4 million ED visits/year (USA)
•  ~ $ 2 million hospital admissions/year (USA)
Challenging
Complex Public issue of great
Costly consequence
Pitts SR, et al. Natl Health Stat Report 2008
Erhardt L, et al. EHJ 2002
 Symptoms of ACS in ED
Confirmed diagnosis Failure rate for
of ACS at discharge diagnosis of ACS

~25% 2%-5% (29%!)

o  Younger
o  Atypical presentation
o  Nondiagnostic ECG
Schull MJ, et al. Ann Emerg Med 2006
Rusnak RA, et al. Ann Emerg Med 1989
 Uncertainty of Diagnosis of ACS
Consequences:
•  25% malpractice liability of ED physicians
•  “Defensive” medicine
•  Diagnostic tests ↑↑
•  Hospital admissions ↑↑
Negative in-hospital cardiac evaluations
$ 6 billion in USA /year
Katz DA, et al. Ann Emerg Med 2005
Storrow AB, et al. Ann Emerg Med 2000
 Acute Chest Pain
Negative initial biomarkers
Non-diagnostic ECG

Standard Management
•  Prolonged ED observation
(F/U markers, ECG…)

•  Stress testing
(Echo, SPECT)

•  Hospitalization
Goal: Excluding ACS
•  Chest pain units / ED
•  Accelerated diagnostic protocols
¡  SerialECGs
¡  Biomarkers

¡  Testing (Ex, echo, SPECT)

¡  MSCT (TRO protocol)

Goal: Excluding ACS
•  Chest pain units / ED
•  Accelerated diagnostic protocols
Negative Positive
ê ê
Discharge Admission
 Acute Chest Pain Suggestive of ACS

Noncardiac Stable angina Possible Definite ACS

ACS
NonDg ECG, normal initial Tn

Serial ECG, Tn
-
Test for ischemia,or
+
anatomic CAD
+
- Admission
Outpatient F/U
Modified from Amsterdam EA, et al. Circ 2010
Patofiziologija (1)

•  Ruptura vulnerabilnog plaka

•  Dinamička opstrukcija (vazospazam)
•  Progresija ateroskleroze / ISR
•  Sekundarna ishemija (anemija)
Morfologija plaka
Stabilan Nestabilan Ruptura

Braunwald E et al. JACC 2000

 Acute Coronary Syndromes
Physical or mental Coagulability increase or
stress vasoconstriction triggers
triggers plaque complete occlusion
rupture by thrombus

Minor Non-
plaque occlusive Occlusive
rupture thrombus thrombus
Non-vulnerable Vulnerable
atherosclerotic atherosclerotic
plaque plaque Myocardial
infarction
Major Asymptomatic,
Occlusive (MI) or
plaque unstable angina
thrombus sudden
rupture or non-Q-MI
cardiac
death
Patofiziologija (2)
Ekspozicija subendotelnih adhezionih
molekula cirkulišućoj krvi
Oslobađanje  tkivnog  
Primarna hemostaza
faktora  (tromboplas@n),  
Adhezija trombocita najverovatnije  iz  
makrofaga  
Aktivacija trombocita
Sekundarna hemostaza
Agregacija trombocita
Koagulaciona  kaskada  

Fibrinska  vlakna  formiraju  mrežu  

oko  ak@viranih  trombocita  

Formiran tromb
 RCA LAD
40% 90%
Bazalni
koronarni
angiogram

LAD
90%
Koronarni
angiogram u RCA
vreme infarkta: 100%
5 god. kasnije

Little et al. Circulation 1988

 Vreme do infarkta
(dani) Stenoze <50%
odgovorne su
za 2/3 infarkta

% stenoze na mestu buduce

okluzije infarktne arterije
50%
Little et al. Circulation 1988
Klinička prezentacija

•  Anginozni bol u miru >20min

•  De novo angina (4-6 nedelja, CCS II/III)
•  Destabilizacija prethodno stabilne AP
(crescendo angina)

•  Postinfarktna angina (do 30 d posle IM)

 Hospitalni i 6-mesečni mortalitet
NSTEMI vs STEMI
NSTEMI
20
STEMI
15 13% 12%
10
7%
5%
5

0
Hospitalni 6-mesečni
mortalitet mortalitet Yeh RW, et al. NEJM 2010
Terkelsen CJ, et al. EHJ 2005
Mandelzweig L, et al. EHJ 2006
Dugoročno preživljavanje
STEMI vs NSTEMI

Terkelsen et al.Eur Heart J 2005

 AKS
Šta diktira terapijski pristup?

• Ishemija/nekroza miokarda
• Intrakoronarna tromboza
• Disfunkcija LK
Dijagnoza
Simptomi
Fizikalni nalaz
Strati
fikacEKG
Dg i j a
rizika Markeri nekroze
Eho
MSCT

Invazivne metode
 Anginozni bol

•  Stezanje, pritisak, pečenje

•  Propagacija
•  > 20 minuta
•  Prateći simptomi
•  Atipična prezentacija !
Fizikalni nalaz
• Normalan (najčešče)
• Bledilo, hladna periferija, znojenje
• Pukoti nad bazama pluća
• S3, S4
• Šok
Prinzmetalova (variant) angina
•  Prinzmetal, 1959. g
•  Mirovanje / noć
•  Fokalni spazam (1 cm od nesignifikantne
stenoze); RCA

•  Tranzitorna elevacija ST
•  Provokacija: hiperventilacija, ergonovin i
acetilholin

•  Ca++antagonisti i nitrati
EKG u NSTEMI i NAP

•  Serijsko ponavljanje !

•  Horizontalna/nishodna ST ≥ 0.05 mV
u 2 konsekutivna odvoda

•  Inverzija T talasa ≥ 0.1 mV

•  Tranzitorna elevacija ST ≥ 0.1mV

(Prinzmetal)
EKG

I V1

II V2

III V3

aVR V4

aVL
V5

aVF
V6
EKG
V1
I V2

II V3

V4
III

aVR
V5

aVL

V6
aVL
Dinamika markera nekroze miokarda
•  CK / CKMB
•  Tn (I, T)

•  Bazalno
•  4-6 h
•  12 h
Troponin u prognozi AKS
Mortalitet  u  prvih  42  dana  

%  

%  

%   %  

%  
%    

 Newby  LK  et  al.  Circula2on.  1998;  98:  1853-­‐1859.  

 Sequence of Events in Myocardial Ischemia:
Ischemic Cascade

HR x SBP Echo Angina

ECG changes
Regional WMA
Diastolic dysfunction
Metabolic changes
Prefusion heterogenity

Rest Stress
Picano, Stress Echo, 2003
“The most important feature
of echo machine”

Arthur Weyman

ER
Ward
ICU
CCU
OR
Cath Lab
•  Gospodja, 56 g
•  Novonastala angina
•  3 sata pre prijema: bol 10 min u miru
•  Pušač, hipertenzija
•  Bez bola na prijemu
•  Normalan inicijalni Tn
Nedijagnostički EKG
No pain

Normal 2D Echo

Courtesy of V. Cvorovic
Chest pain ... 2 min after !
Chest pain ... 2 min after !

Courtesy of V. Cvorovic
Cath
Koronarografija u AKS
•  LMCA: 5%
Intrakoronarni
•  3 VD: 15%
•  2 VD: 30%
TROMB
•  1 VD: 40% 7-23%
•  Bez stenoza: 10%
Koronarografija
 Procena rizika
TIMI risk score      
1 Starost > 65 godina

1 2 epizode bola u grudima 24h pre prijema

1 ≥ 3 faktora rizika (DM, HT, pušenje, HLP)

1 Prethodna KB (IM, PCI, CABG, angio dokazana stenoza >50%)

1 Upotreba ASA 7 dana pre prijema

1 Pozitivni biomarkeri (Troponin, CK-MB)

1 ST denivelacija ≥ 0.5mm

0-3 nizak rizik 3-5 srednji rizik ≥ 5 visok rizik

Antman EM et al. JAMA. 2000
GRACE Score

Viso
k rizik
GRA
C E >1
40
Preporuke za invazivnu evaluaciju
i revaskularizaciju
 Terapija AKS
•  O2 (2-4l/min) •  ASA •  UFH
•  NTG
•  Klopidogrel
•  ±BB
•  Prasugrel •  LMWH
•  ACE i
•  Ca++ antagonisti •  Tikagrelor

•  Statini •  IIb/IIIa inhibitori •  DIT

Revaskularizacija
PCI CABG
Antiagregaciona terapija
ISIS-2

CAPRIE
ASA

CURE
PURSUIT
GP
IIb/IIIa
CREDO

CAPTURE Klopidogrel

PRISM
Antikoagulantna terapija

•  Manji stepen reokluzija

LMWH •  Bolji protok infarktne

arterije
•  Olakšan monitoring

UFH •  Manji procenat krvarenja

•  Jeftiniji
PCI LMCA

Pre Posle
 NSTEMI - NAP
•  Klinički odgovor na antianginoznu terapiju
•  Rutinska Lab i markeri nekroze miokarda
•  EKG promene (ST-T)
•  Procena rizika (GRACE / TIMI)
•  nizak, umeren ili visok vizik

Konzervativna Invazivna
strategija strategija
Konzervativna strategija
•  Bez refraktorne/rekurentne angine
•  Bez novih EKG promena
•  Bez srčane insuficijencije
•  Bez (+) markera nekroze miokarda
•  Nizak rizik (GRACE / TIMI)
 Farmakoterapija NSTEMI
•  NTG, Beta-blokatori, Ca ++-antagonisti
An@ishemijska  terapija  
•  Aspirin 150-300 mg, nastaviti sa 100 mg
An@agregaciona  
•  Klopidogrel terapija  
300 mg (600 mg PCI), nastaviti sa 75 mg

•  Nefrakcionisani heparin 60-70 IJ/kg bolus, zatim

An@koagulantna  terapija  
infuzija 12-15 IJ/kg/h, najduže 2 dana (HIT*)

•  Enoksaparin 1 mg/kg s.c. na 12 sati

•  Atorvastatin 80 mg+40 mg, unutar 12h od PCI

•  Sta@ni,        IIb/IIIa  
Rosuvastation 40 mg, pre PCI
•  Abisiksimab, tirofiban, eptifibatid
* Heparinom indukovana trombocitopenija
 Aspirin
150-300 mg
75-100 mg/dan
•  Doza
•  NSAID (ibuprofen) Interakcija COX1/2
é ishemijski rizik
•  Alergija (<0.5%)
Desenzibilizacija
 Klopidogrel
300 mg (600 mg PCI)
•  Doza 75 mg/dan
Aktivacija
•  Genetski polimorfizam Apsorpcija

•  In vitro testovi funkcije Tr Klinička korist ?

•  Blokatori protonske pumpe (omeprazol)

êefekat na Tr ex vivo
Klinički značaj?
 Heparin
•  60-70 IJ/kg bolus (max 5000 IJ)
•  Infuzija 12-15 IJ/kg/h (max 1000 IJ/h)

•  PCI: ACT 250-350s (200-250s sa IIb/IIIa)

•  HIT
Nastaviti - ne menjati inicijalnu
antikoagulantnu terapiju za vreme PCI !
 LMWH
Enoxaparin
•  1mg/kg s.c. na 12 h
•  >75 g: 0.75mg/kg s.c. na 12 h
•  PCI:
o  < 8h od poslednje s.c. doze - 
o  8-12h - 0.30 mg/kg i.v. bolus
o  >12h - 0.75 mg/kg i.v. bolus
Nastaviti - ne menjati inicijalnu
antikoagulantnu terapiju za vreme PCI !
Još u preporukama:
•  Tikagrelor
•  Prasugrel
•  Fondaparin
•  Bivalirudin
•  IIb/IIIa
ACS: Inicijalni kontakt

ESC NSTEMI guidelines 2011

Verovatna Dg NSTEMI

ESC NSTEMI guidelines 2011

PCI u NSTEMI

ESC NSTEMI guidelines 2011

Otpust NSTEMI

ESC NSTEMI guidelines 2011

NAP/NSTEMI
•  Inicijalna procena rizika
•  Maksimalna antiagregaciona
terapija (ASA, klopidogrel,
prasugrel, tikagrelor, IIb/IIIa)

•  Antikoagulantna terapija
(LMWH, UFH, DIT)

•  Stalni monitoring stanja

risk score, neinvazivni testovi

•  Invazivno lečenje
 EKG van bola

I V1

II V2

III V3

V4
aVR

V5
aVL

aVF V6
1 sat kasnije...
Bol u grudima
Wellens Syndrome
V1
I
V2

II

V3
III

aVR V4

aVL V5

aVF V6
Urgentni eho
Bol u grudima
 Koronarografija
LAD/Dg: Medina 1.1.1 RCA
Urgentna PCI LAD/DG
”There is no substitute for
good clinical judgment.”
 Cilj
• Zbrinuti bolesnika

• Zaštiti sebe