Scoala Postliceala “Fundeni”

Referat Anatomie

ENCEFALITA

Elev: Simion Ana Marina

Specializarea: AMG I S

Coordonator: Timofte Liliana

1
 ENCEFALITA

Definitie

Encefalitele sunt un grup de boli extrem de heterogene etiologic, avand comuna afectarea
creierului - partiala sau in totalitate, carac-terizate prin manifestari initiale de tip inflamator peste
care se instaleaza, dominand loul clinic, semnele proprii suferintei cerebrale. Pot fi letale sau pot
elua autolimitant, de cele mai multe ori vindecarea lasand sechele psihomotorii invalidante,
deosebit de severe.

Clasificari

Rareori se intalnesc forme pure. De cele mai multe ori sunt prezente semne de afectare mai
difuza si din partea altor structuri invecinate:

- leptomeningele - meningoencefalite;

- maduva spinarii - encefalomielite, meningoencefalomielite;

- structuri uerase periferice - encefalo-mielo-pioliradiculo-nevrita.

Cand afectarea encefalului este inegala, afectand preponderent doar o parte dintre etajele
encefalului, se poate rbi de encefalita de trunchi, cerebelita etc, iar daca manifestarile corespund
afectarii dispro-portionate a substantei albe - se cheama leucoencefalita, a substantei cenusii -
polioencefalita. iar cand leziunile sunt mixte, se vorbeste despre o panencefalita.

O prima clasificare a encefalitelor le imparte in:

- encefalite primare (de sine statatoare, agentul etiologic dovedind un neurotropism manifest
primar si patogenitatc mare):

- encefalite secundare, agentul patogen determinand initial o alta forma a infectiei: afectarea
encefalului poate surveni fie prin neurotropism secundar, fie in urma unor alterari produse in
organism sub actiunea agentului patogen.

Etiologie

Lista agentilor etiologici izolati in cazuri de encefalite este foarte mare (elul nr. 45), cel
mai frecvent fiind rba de virusuri, desi sindromul encefalitic poate aparea in multe alte infectii

2
bacteriene, cu agenti infrabacterieni. fungi. protozoare etc.

Cauze

Cea mai frecventa cauza este virusul herpes simplex, acelasi virus care cauzeaza ranile
care apar la frig si herpesul genital.

Alte virusuri care sunt implicati frecvent in producerea encefalitei includ virusuri care
determina aparitia oreionului, rubeolei, rujeolei, gripei si a mononucleozei (virusul Epstein-
Barr). Aceste virusuri pot determina maladii grave, dar rareori pot infecta creierul si determina
encefalita.

Alt grup de virusuri, numite arbovirusuri, pot imprastia encefalita mai ales prin
muscaturile tantarilor si ale capuselor.

Majoritatea celor muscati de capuse sau de tantari infectati, nu dezvolta simptome si

numai un numar mic de oameni care dezvolta simptome in urma muscaturii dezvolta encefalita.
Encefalita cauzata de arbovirusuri are tendinta sa apara mai frecvent vara si toamna timpuriu,
cand capusele si tantarii musca oamenii care petrec mai mult timp afara.

Desi e foarte rara, infectia cu virusul rabic (virusul turbarii) poate de asemenea duce la
encefalita, care este mortala daca tratamentul nu este instituit inaintea aparitiei simptomelor.

Simptome

Este important sa se solicite consult medical de urgenta daca se suspecteaza encefalita.

Simptomele cheie sunt febra, cefaleea (durerea de cap) severa si confuzia.

Alte simptome care pot apare, pot include:

-sensibilitate anormala la lumina (fotosensibilitate)

-greata si varsaturi

-rigiditatea cefei si a spatelui

-lipsa energiei, incetineala (letargie)

-ameteala.

Se pot dezvolta si simptome mai grave, care includ:

3
-convulsii sau tremor

-schimbari ale personalitatii

-pierderi ale memoriei

-dificultati la invatare si in intelegere

-neliniste, nervozitate

-vorbire confuza

-halucinatii, care reprezinta vederea sau auzirea unori lucruri care nu exista la fata locului

-delirul, care reprezinta o schimbare brusca a statusului mental, care conduce la confuzie si la un
comportament neobisnuit.

Cea mai severa forma de encefalita poate duce la coma si la moarte, mai ales daca e
lasata netratata. In general, simptomele care apar brutal si care sunt severe de la inceput, sunt mai
probabil sa produca o encefalita amenintatoare de viata.

Desi pot apare complicatii ca probleme ale vorbirii sau ale memoriei, majoritatea se
recupereaza complet daca tratamentul pentru encefalita se instaureaza de urgenta. Totusi, sansele
pentru o recuperare completa scad daca apar simptome severe, cum ar fi convulsiile sau coma
sau daca tratamentul e intarziat.

Stadiile incipiente ale encefalitei pot determina simptome similare meningitei, o boala
grava de cauza bacteriana sau virala, care cauzeaza inflamatia tesuturilor care inconjoara creierul
si maduva spinarii.

Epidemiologie

Majoritatea encefalitelor virale primare sunt raspandite pe o arie restransa, arealul

geografic fiind determinat de aria de raspandire a vectorului transmitator (de obicei insecte
hematofage - tantari, capuse adulte sau larve), dar si a sectorului animal ce constituie rezerr de
virus (uneori pasari, alteori mamifere mari sau mici), iar incidenta este de obicei sezoniera -
dictata de asemenea de ciclul biologic al vectorilor.

De retinut este ca vechea denumire a lor era de ARBO-viroze (de la athropode-borne).

4
La noi in tara se intalnesc destul de frecvent: encefalita rusa de primavara-vara sau A�de taiga"
(in partea de nord-est a tarii), encefalita West-Nile (in Sud) si encefalita Europei Centrale,
transmisa prin capuse.

Patogenie si anatomie patologica

Infectia nu este urmata intotdeauna de encefalita si nici macar de stare de infectie

aparenta, numarul infectiilor inaparente urmate de anticorpi specifici fiind cu mult mai mare.
Dupa unii epidemiologi. proportia cazurilor inaparente poate ajunge la 1150 fata de un caz clinic
manifest (la adulti), dar numai de circa 50/1 la copii.

Cazurile de encefalite primare recunosc un mecanism de invazie primara a encefalului. indiferent

de poarta de intrare a agentului patogen, gratie unui newotropism manifest.

Pe durata incubatiei se accepta o statie intermediara de multiplicare a virusului, cel mai des la
nivelul unor structuri endotelialc (sistemul reticulo-endotelial), urmata de viremie. etapa
indispensabila invaziei SNC. Aici sunt afectate in principal celulele neuronale ducand la
neuronofagie. dar si o suma de alterari de tip inflamator (edem. microhemoragii, infiltrate de
celule rotunde, dcmielinizarc etc).

Rareori, in encefalitele primare ocazionale apar anumite modificari definitorii unei anumite
eliologii (cazul corpilor Babes-Ncgri din encefalita rabica. a unor incluzii cu celule gigantice in
rujeola. sau celule muUinucieate - in encefalita HIV).

Tabloul clinic

De cele mai multe ori. encefalitele primare elueaza acut, dupa modelul cunoscut al
infectiilor cu elutie autolimitanta.

Incubatia este in general scurta, in jurul a 1-2 saptamani, cu limite de la 2 la 21 de zile.

Viremia este de obicei momentul primei exprimari clinice, debutul fiind febril, instalat brusc, cu
afectare rapida a starii generale, prin asocierea unei stari de curbatura, cefalee, neliniste pana la
agitatie psihomotoric, ameteli. Tabloul se completeaza rapid cu aparitia varsaturilor si - in multe
cazuri, a unui sindrom meningean frust sau moderat.

Perioada de stare incepe odata cu primele manifestari ale afectarii cerebrale. Sindromul
encefalitic se instaleaza rapid (frecvent in 12 ore) si progresiv prin stare confuzionala, obnubilare

5
pana la prostratie, delir, apatie sau agitatie psihomotorie. deseori convulsii, intrarea in coma fiind
remarcata cam in 48 de ore de la debut. Desi loul clinic este dominat de afectarea senzoriului. se
pot asocia si mani-festari neurologice de tip paretic. de tip extrapiramidal (cu rigiditate,
tremuraturi). de tip cerebelos sau de trunchi (aspect clasic de "dece-rebrare") si nu rareori de tip
piramidal, pretand la confuzii cu alte cauze localizate de coma (encefalitele pseudotumorale).

Aceasta este perioada cea mai critica a elutiei, cand se produc peste 90% dintre decese. Cei ce
supravietuiesc timp de 7-l0 zile de coma au toate sansele sa recupereze la circa 2 saptamani de la
debut, deseori mai devreme; concomitent cu scaderea febrei inregistreaza si remisiunea
spectaculoasa a sindromului encefalitic, cu recapatarea starii de constienta si intrarea rapida in
convalescenta, cu recuperarea tuturor functiilor neuropsihice.

Elutie si prognostic

Encefalitele primare au o letalitate mare ce poate depasi 20-25% dintre cazuri, in functie
de varsta (mai mare la batrani), de starea biologica anterioara, de asocierea altor boli etc.

Supravietuitorii pot ramane, cam in 30% dintre cazuri, cu sechele importante neuropsihice. de la
simplele tulburari de comportament, scaderea capacitatii profesionale (la scolari scade dramatic
capacitatea de concentrare, de memorizare, de judecata, cu deteriorarea performantei scolare),
insilitate emotionala etc, pana la retard psihointelectual invalidant, tulburari neurologice,
reziduale (pareze, incoordonare. tremuraturi, leziuni de tip extrapiramidal cu rigiditate etc. sau
epilepsie secundara).

Diagnosticul pozitivIn afara unor elemente orientative de sezon si istoric al bolii (contact
cu animale, campare in mediu natural - mai ales in paduri), diagnosticul este suspectat pe datele
clinice. in special pe existenta comei febrile survenite in stare de sanatate aparenta si cu progresie
rapida.

Examenul clinic poale intari suspiciunea prin absenta sindromului meningean sau a altor
cauze aparente de coma exo- sau endogena.

Trebuie precizat ca nu exista elemente clinice care sa sugereze interventia unui anume
agent patogen in nici una dintre encefalitele primare virale.

Teste de laborator

Testele de laboratorcare pot fi folosite pentru a diagnostica encefalita includ urmatoarele:

-analiza fluidului din maduva spinarii (lichidul cefalorahidian): acesta e unul din cele mai
importante teste diagnostice; mostrele sunt prelevate in timpul unei punctii spinale, in care un ac

6
e introdus in partea inferioara a coloanei vertebrale printre vertebre; lichidul cefalorahidian e
examinat pentru a cauta dovezi de infectie, cum ar fi cresterea numarului de leucocite si a
cantitatii de proteine;

-in cazul encefalitei cauzata de virusul herpes simplex, se pot cauta urme ale materialului
genetic viral; se poate efectua o cultura virala pentru a identifica virusul care a cauzat encefalita;
pentru o cultura virala, o cantitate mica de lichid cefalorahidian e plasat intr-un container care
contine anumite celule pe care sa creasca virusul; poate dura mai multe saptamani pana cand
rezultatele culturilor virale sunt gata.

Teste imagistice

Imagistica prin rezonanta magnetica (IRM) in zona capului, poate fi folosita pentru
detectarea zonele specifice de inflamatie sau sangerare ale creierului cauzate de encefalita.
Totusi, multi pacienti cu encefalita au IRM-uri normale.

Alt test imagistic, CT (tomografia computerizata) al fetei si capului, poate fi folosit

pentru a vedea aceste schimbari in creier. CT foloseste razele X pentru a "fotografia" creierul.

Teste sangvine

Testarea sangelui pentru gasirea de anticorpi poate identifica unele cauze de encefalita,
inclusiv virusurile transmise de tantari si virusurile care cauzeaza mononucleoza (Epstein-Barr
virus), citomegalovirus si toxoplasmoza.

Electroencefalograma (EEG)

O electroencefalograma (EEG) poate ajuta la confirmarea unui diagnostic de encefalita.

Un EEG inregistreaza activitatea electrica a creierului prin intermendiul unor fire (electrozi)
montati pe cap si atasati unui computer. In cazul unei encefalite, EEG-ul va arata o crestere sau
scadere anormala a activitatii electrice; totusi, EEG-ul nu poate arata daca activitatea electrica
anormala e cauzata de encefalita.

Biopsia cerebrala

Biopsia cerebrala poate fi folosita pentru a gasi cauza encefalitei, mai ales daca e
suspectata encefalita cu herpex simplex si pacientul nu are o stare clinica ameliorata dupa
tratamentul cu acyclovir (medicatie antivirala folosita pentru tratamentul impotriva virusului
herpex simplex). Un IRM poate ghida specialistii la determinarea locului de efectuare a biopsiei,
in cazul in care e nevoie de o biopsie. Folosind IRM pentru a ghida acul de biopsie, se extrage un
mic fragment de tesut cerebral si se examineaza pentru a gasi infectia virala. Biopsia cerebrala e

7
folosita rareori, pentru ca testele sangvine si lichidul cefalorahidian pot pune un diagnostic precis
al encefalitei cauzate de virusul herpex simplex.

Laboratorul contribuie prin:

- hematologic, prin absenta unui sindrom inflamator biologic (VSH. fibrinemie, proteina C
normale, leucograma nemodificata);

- LCR este clar, poate fi normo- sau usor hipertensiv, cu constantele nemodificate (uneori cateva
zeci de elemente celulare, sugerand o reactie meningeana de vecinatate), alteori cu o reactie
moderata de tip inflamator, ca in meningitele virale (albuminorahie discret crescuta, intre 50-70
mg% cu o reactie Pandy slab pozitiva, celularitate la nivelul zecilor sau sutelor (200-500/mmc)
de tip mononucleare polimorfe tinere, uneori alaturi de polinucleare. Glico-rahia poate fi
normala, dar de cele mai multe ori este crescuta peste valoarea de jumatate din glicemie (uneori
depasind chiar valoarea glicemiei), fapt explicat prin iritarea directa a centrului glicoreglarii (?):

-se poate incerca izolarea virusului prin cultivarea din LCR. uneori si din sange, pe linii de
culturi celulare, cu identificarea sa ulterioara serologica. in cazurile letale se va cultiva din
probele de creier recoltate din mai multe segmente cu semne de afectare macro-si microscopica;

- biopsia cerebrala este extrem de utila in cazurile cu aparenta de localizare clinica sau imagistica
(ex. encefalita herpetica), posibila doar in centre specializate de neurochirurgie; din fragmentele
recoltate se r face culturi, teste rapide de identificare prin imunofluo-rescenta sau alte teste de tip
antigen-anticorp sau de identificare ADN prin PCR;

- in epidemii, cand se cunoaste deja agentul patogen, serodiag-nosticul este deosebit de util prin
aceea ca permite identificarea tuturor persoanelor infectate, indiferent deforma clinica a infectiei
(inaparenta - cu viraj semnificativ de anticorpi in stare de sanatate deplina sau forme
nonencefalitogene de boala). Cazul recent al meningoencefalitei cu virusul West-Nile din partea
de sud a tarii noastre este un astfel de exemplu de diagnostic serologic;

- explorarea imagistica - prin tomografie computerizata sau rezonanta magnetica nucleara, la

internare si chiar repetata pe parcursul elutiei - are o deosebita valoare de diferentiere, de
infirmare a altor cauze de coma febrila.

Diagnosticul diferential

Trebuie sa elimine. inca din primele momente: -starile frecvente de afectare nespeefica a
functiilor cerebrale secundar unor alterari meolice de alte cauze in organism:

8
- convulsiile febrile frecvente la copii;

-starea stuporoasa a batranilor prin arleroscleroza cerebrala avansata:

-encefaloze in cursul unor boli febrile acute la orice varsta, inclusiv in boli virale (gripa, rujeola,
varicela. oreion) sau bacteriene (pneumonii, septicemii etc), prin insumarea unor alterari
(vasodilatatie si hiperpermeabilizare ce pot duce la edem cerebral, hipoxie, actiunea toxica
directa a agentilor patogeni);

- come endogene in cursul unor boli cronice (insuficienta renala, hepatica, diabet zaharat),
decompensate in cursul unor infectii febrile intercurente sau chiar endocrine;

- meningite virale, bacteriene cu LCR clar si chiar tuberculoase (prin datele de laborator);

- procese "inlocuitoare de spatiu" de diverse cauze (tumorale, vasculare sau chiar infectioase de
tipul abceselor cerebrale sau tuber-culoamelor, sifiloamelor, chisturilor etc);

- stari toxice exogene (de la betia acuta luntara sau iatrogena la alte stari toxice, cel mai frecvent
medicamentoase).

Tratament

Pana in prezent nu se cunoaste vreun tratament etiologic eficient.

Singura encefalita primara ce rasptinde partial la tratament intensiv cu Acyclovir i.v. este
encefalita herpetica (tratata mai departe).

Se va incerca in orice situatie un tratament intensiv antiinjlamator si depletiv, cu steroizi

de buna penetrare cerebrala (Dexamethason, Betamethason, in lipsa chiar si hemisuccinat de
hidrocortison) sub protectie de antibiotice - ca profilaxie a complicatiilor de suprainfectie
bacteriana (cefalosporine de generatia a IlI-a. Tienamicina. Cloram-fenicol). Dozele se r situa la
nivelul maxim recomandat /kg corp si pe o durata variabila dictata de elutie - uneori saptamani si
luni pentru recuperarea cat mai completa neuropsihica a pacientilor supravietuitori.

Alpha-interferonul a fost incercat in unele cazuri de encefalita japoneza - dar rezultatele

nu au confirmat sperantele.In toate cazurile de coma se va recurge la monitorizarea ventilatorie si
circulatorie, intretinerea echilibrelor acidobazic, hidroelectrolitic, azotat, al glicemiei etc,
posibile doar in sectii specializate de terapie intensiva.

Se va acorda o atentie maxima prevenirii infectiilor intercurente nosocomiale (izolare

riguroasa de alti pacienti), cutanate (igiena si protectia tegumentelor mai ales in zonele de
presiune hipostatica) si mucoasa (mai ales genitourinara). Se va avea grija sa nu se produca
pneumonii de aspiratie a lichidului de ma sau in cursul incercarilor de alimentare.In cazul

9
sechelelor, tratamentul recuperator este relativ putin eficient. Se va recurge la vitamino-terapie
B. la lecitina. encefabol sau alte neurostimulente in cazurile de deficit intelectual mare si -in
special - la tehnici de reeducare psihomotorie a rbirii si chiar a handicapului motor ce se poate
instala in timp.

Tratamentul encefalitei se efectueaza in sectia de terapie intensiva a unui spital. Aici se

monitorizeaza indeaproape semnele vitale (tensiunea arteriala, ritmul cardiac, respiratia si nivelul
fluidelor corporale).

Tratamentul va depinde de simptome si de cauza specifica a encefalitei, daca aceasta

cauza poate fi identificata.

Encefalita cauzata de virusul herpex simplex sau de virusul varicelo-zosterian este tratata
cu aciclovir (medicatie antivirala), care e administrat intravenos. Pentru ca tratamentul precoce
creste sansele de recuperare, este important ca terapia cu aciclovir sa fie inceputa imediat ce se
suspecteaza encefalita, chiar daca nu se cunoaste cauza exacta a bolii. Cu tratament precoce,
70% din encefalitele cu herpex simplex se recupereaza. Tratamentul are cel mai mare efect daca
este dat in primele 4 zile de la debutul bolii.

Medicul trebuie chemat de urgenta daca se considera ca s-au instalat simptome de

encefalita cum ar fi cefalee severa, febra si confuzie, mai ales daca sunt acompaniate de
rigiditatea cefei, greata, voma si ameteala.

Unii medici folosesc valacyclovirul pentru encefalita cu herpex simplex, chiar daca
aceasta medicatie nu a fost aprobata in mod oficial pentru tratamnetul encefalitei.

Encefalitele cauzate de arbovirusuri, care sunt transmise de tantari si capuse, nu raspund

la aciclovir sau alte medicatii. In loc sa se incerce omorarea virusului, medicii vor trata
simptomele astfel incat pacientul sa fie confortabil iar corpul sa se vindece singur.

Febra inalta poate fi redusa de acetaminofen (paracetamol) sau medicamente

antiinflamatorii nesteroidiene (AINS) cum ar fi ibuprofen, aspirina sau naproxen.

Totusi, o febra usoara poate ajuta la vindecare si nu este de obicei tratata. Aspirina nu
trebuie administrata la persoane mai tinere de 20 de ani, datorita riscului de a face sindrom Reye.

Convulsiile pot fi tratate cu medicatie anticonvulsivanta cum ar fi fenitoina (dilantin) sau

fenobarbital.

Un ventilator (aparat de respiratie artificiala) si alte masuri suportive pot fi luate pentru a
ajuta pacientul care intra in coma.

Tratament ambulatoriu

10
 Pentru ca encefalita poate fi o boala amenintatoare de viata, nu este adecvat tratamentul
ei acasa. Simptomele ca febra inalta, cefaleea severa si confuzia, impreuna cu greata si voma si
posibil rigididatea gatului, pot fi cauzate de encefalita. Trebuie cerut consult medical de urgenta
daca se suspecteaza encefalita.

Dupa ce pacientul e externat, sau daca acesta e sub supravegherea unui medic, poate dura cateva
saptamani sau luni pana cand acesta se va recupera complet.

Se pot lua masuri si acasa pentru a reduce simptomele prelungite ale encefalitei:

-o nutritie adecvata si respectarea unui program de odihna, pentru a da timp organismului sa se

vindece

- respectarea indicatiilor terapeutice in ceea ce priveste ingestia de fluide; uneori, o cantitate prea
mare de fluide poate cauza un edem cerebral si poate inrautati simptomele encefalitei

- administrarea de antialgice, ca acetaminofenul sau de antiinflamatoare nesteriodiene, cum ar fi

naproxen, ibuprofen, ori aspirina pentru durerile de cap, daca medicul nu a prescris alt antialgic

- pastrarea unei iluminatii scazute daca pacientul e sensibil la lumina

- pastrarea rabdarii in timpul recuperarii; aceasta poate dura cateva saptamani sau luni
darmajoritatea se recupereaza complet.

Daca exista slabiciune musculara sau probleme de coordonare ca rezultat al encefalitei,

medicul poate prescrie fiziokinetoterapie si exercitii de miscare. De asemenea, daca exista
probleme cu vorbirea sau pierderi de memorie, medicul poate recomanda exercitii de vorbire si
terapii ocupationale.

Bineinteles, cel mai bine ar fi ca encefalita sa fie prevenita.

Profilaxie

Se poate scadea riscul de aparitie a encefalitei prin:

- vaccinarea impotriva varicelei, oreionului, rubeolei, rujeolei si gripei; encefalita e o complicatie

rara a acestor boli

- evitarea zonelor unde exista o epidemie de encefalita virala

- daca aceste zone nu pot fi evitate, se poate incerca reducerea riscului de a fi muscat de tantari:

-trebuie sa se stea in casa in zori si la apus, cand tantarii sunt cei mai activi

- purtarea de bluze cu maneca lunga si de pantaloni lungi cand se iese afara

11
- evitarea parfumurilor florale, a sapunurilor, lotiunilor si produselor de ingrijire a parului

parfumate; acestea pot atrage tantarii

- spray-erea imbracamintei cu un spray impotriva tantarilor ce contine permethrin sau

DEET(N,N-dietil-meta-toluamida) pentru a preveni muscaturile tantarilor prin imbracaminte;

sprayul se poate aplica si pe pielea ramasa descoperita; un spray eficient contine 35% DEET;

concentratiile mai mari de 50% nu s-au dovedit a fi mai eficiente; se evita spray-erea mainilor

copiilor deoarece sprayul poate fi iritant pentru ochi si gura

- sa se evite folosirea cauciucurilor vechi, ca leagane sau instrumente de joaca sau pastrarea

acestora in apropierea casei; cand acestea se invechesc si incep sa adune apa, ele devin un

loc excelent pentru inmultirea tantarilor.

Vaccinurile sunt disponibile pentru unele tipuri de encefalita produsa de tantari sau
produsa de capuse care se gasesc mai ales in Orientul indepartat si in Europa Centrala si de Est.

Encefalita japoneza poate fi prevenita daca se iau trei doze din vaccin. Daca se planuieste o
excursie in aceste zone, mai ales in zonele rurale, ar trebui facut vaccinul impotriva encefalitei
care e predominanta in acea zona.

Nu exista inca nici un vaccin pentru oameni care sa previna encefalitele produse de tantari.

12
13
14
 BIBLIOGRAFIE

***http://www.sfatulmedicului.ro/Meningita-si-alte-infectii-ale-sistemului-
nervos/encefalita_325

***https://www.google.ro/search?q=ENCEFALITA&rlz=1C1ASUM_enRO728RO728&source=lnms&tbm=
isch&sa=X&ved=0ahUKEwjAptGe5fjaAhWDApoKHS0-
DbcQ_AUICigB&biw=1369&bih=635#imgrc=Ta47XRPQYRMFMM:

***https://www.google.ro/search?q=ENCEFALITA&rlz=1C1ASUM_enRO728RO728&source=lnms&tbm=
isch&sa=X&ved=0ahUKEwjAptGe5fjaAhWDApoKHS0-
DbcQ_AUICigB&biw=1369&bih=635#imgrc=N1RNfkhyYLFT6M

15