PRÁCTICA DE

IMAGENOLOGÍA
PARA LA
ATENCIÓN
PRIMARIA DE LA
SALUD

 ALOR LLAÑEZ, MIRELLA

 ACHING VILLANUEVA, ERICA
 CADILLO CANALES, GULLE
 CÁRDENAS TERÁN, VIRGINIA
 INTRODUCCIÓN
El trauma abdominal cerrado ocurre en 10 a 15 % de los niños heridos. Las lesiones de

órganos sólidos son comunes en los niños que sufren traumatismos graves. Las lesiones

en el hígado ocurren en dos situaciones típicas: lesión aislada causada por un golpe directo

en la parte superior del abdomen, o traumatismo multi-sistema causado por mecanismos

de alta energía. Las lesiones aisladas a estos órganos son más comunes, pero las asociadas

con lesiones multi-sistema son más mortales con mortalidad reportada tan alto como 12%.

Debido a que el hígado es altamente vascular, las lesiones a este órgano pueden causar la

pérdida de sangre fatal ya sea del parénquima o las arterias y venas que lo suministran. El

hígado tiene un doble suministro de sangre a través de las arterias hepáticas y la vena

porta. El parénquima del hígado tiene un suministro abundante de sangre para que las

lesiones parenquimatosas pueden conducir a una pérdida de sangre que amenaza la

vida. La sangre fluye de la superficie posterior-superior del hígado hacia la Vena cava

inferior a través de las venas hepáticas. Las lesiones a estos vasos pueden conducir a una

exanguinación rápida. El hígado en los niños es relativamente grande y tiene menos

estroma fibroso que en los adultos. Estas diferencias hacen que el hígado del niño más

susceptible a la laceración y sangrado después de traumatismo abdominal contuso

 HISTORIA CLÍNICA

28/08/17

• Anamnesis

Paciente manifiesta que hace 4 horas sufrió caída brusca causándole leve dolor en

hipocondrio derecho y 4to metacarpiano motivo por el cual acude a emergencia donde es

evaluado por traumatología colocándosele férula de yeso, siendo dado de alta.

Posteriormente presenta dolor abdominal más intenso en hipocondrio derecho no

irradiado asociado a 4 vómitos que contenido alimentario bilioso, motivo por el cual

regresa a emergencia.

• Examen Físico

FC: 76 lat/min PA: 100/60 mmHg FR: 20 resp/min T°: 36.6°C SatO2:

98%

 AMEG, AREN, AREH, ventila espontáneamente

 Mucosa oral hidratada

 Miembro superior derecho: Férula de yeso antebraquiopalmar

 Abd: Dolor intenso a la palpación superficial y profunda en hipocondrio

derecho
Ecografía abdominal
Informe de la Ecografía:
1. Gran hematoma hepático en lóbulo derecho
2. Colección liquida intraabdominal D/C hemoperitoneo
Tomografía
 Exámenes de laboratorio

28/08/17 28/08/17

00:40 07:39

• Leucocitos: 19 550/mm3 Hto: 29.5%

• Segmentados: 90% Hb: 9.5 g/dl

• Abastonados: 3%

• Hto: 39 g/dl

• Glucosa: 204 mg/dl

• Urea: 39

• Cr: 1.14

• T. coagulación: 6 minutos

• T. sangría: 2 minutos

Diagnóstico

• Laceración hepática por traumatismo abdominal cerrado

• Hemoperitoneo

Reporte operatorio

Diagnóstico pre-operatorio: Anemia aguda + Hemoperitoneo por trauma hepático

Operación: Laparotomía + lavado + packing hepático por trauma abdominal cerrado

Hora de inicio: 11:40 Hora de término: 12:39

Descripción de la operación:

Incisión mediana supra infraumbilical, disección por planos hasta cavidad encontrando
1600 cc. Se aprecia hematoma subcapsular hepático gigante roto en con sangrado
activo, se observa hematoma en región retrocecal. Se realiza lavado de cavidad con ± 8
litros. Se realiza electrofulguración en región hepática y se coloca Packing.
Controlándose el sangrado. Cierre de pared en un solo plano piel nylon 3/0.

Diagnóstico post-operatorio: Anemia aguda + Hemoperitoneo por trauma hepático

 Tratamiento

LE + lavado + Packing hepático por trauma abdominal cerrado

Diagnóstico diferencial

 Hemangioma cavernoso

• Tumor benigno más frecuente

• Patrón no específico (generalmente hiperecogénico)

 Adenoma Hepático

• Generalmente hiperecogénicas

• Puede presentar áreas anecoicas debido a hemorragia

 Carcinoma Hepatocelular
 Asociado a cirrosis
ECOGRAFÍA
 Lesiones de gran tamaño únicas o multicéntricas
 Ocupan la mayor parte del órgano
 Patrón ecográfico variable: hipoecogénico o hiperecogénico
 Difícil diferenciación de las metástasis

TOMOGRAFÍA

 Lesiones de gran tamaño hipodensas, muy similar al parénquima hepático

 Altera el contorno hepático

 Capta contraste
 Metástasis

• Única o múltiple

• Patrones ecográficos variables

• No hay relación entre el tipo de tumor y el patrón ecográfico

 Quistes congénitos

ECOGRAFÍA TOMOGRAFÍA

• Solitarios o múltiples - Áreas nítidamente definidas

• Refuerzo ecogénico posterior - No capta contraste

• Anecogénicos, redondeados delimitados

 Abscesos

• Lesión focal con paredes irregulares y mal definidas

• Contenido anecoico con refuerzo posterior

• Puede tener debris o patrón complejo

 REVISIÓN

Laceración hepática

Por lo general, hay una historia de un golpe directo en el tronco sobre el abdomen

superior o un mecanismo de alta energía, como un motor de alta velocidad accidente de

vehículo o una caída de una gran altura. Los niños con lesiones de órganos sólidos a

menudo, pero no siempre, se quejan de dolor que puede estar localizado en el área sobre

el órgano lesionado o puede ser más generalizado.

El ultrasonido es muy sensible para diferenciar las lesiones quísticas de las sólidas y

para delinear las septaciones dentro de las lesiones quísticas como los cistadenomas

biliares. El ultrasonido identificará las lesiones sólidas, pero las características de

imagen son generalmente inespecíficas, requiriendo una cuidadosa correlación clínica o

bioquímica, estudios de imagen adicionales o biopsia. Ciertas lesiones, como los

hemangiomas, tienen un aspecto ecográfico característico y, en algunos casos, no

requieren imágenes adicionales cuando se identifican. De manera similar, la infiltración

grasa focal o el ahorro se identifican fácilmente en la ecografía.

La TC abdominal con contraste intravenoso es la modalidad diagnóstica preferida para

detectar lesiones intraabdominales en niños hemodinámicamente estables que han sufrido

un trauma abdominal contuso. La TC es sensible y específica en el diagnóstico de lesiones

hepáticas

Entre las lesiones mayores se encuentran las laceraciones, hematoma, lesión de venas

suprahepáticas y la hemorragia activa. La laceración es la lesión más común en el hígado

y se observa como una línea irregular o ramificada hipodensa con respecto al parénquima

realzado. Si afectan a la zona desnuda hepática (segmento VII) pueden llegar a formar un

hematoma retroperitoneal. Los hematomas intrahepáticos se muestran como áreas focales

e irregulares hipodensas. Pueden contener coágulo fresco hiperdenso de 45-70 UH.

Cuando el hematoma es subcapsular se identifica como una colección elíptica hipodensa

entre la cápsula hepática y el parénquima realzado.

La hemorragia activa se confirma mediante la administración de contraste y su

extravasación en el seno de un coágulo o como sangrado libre hacia el peritoneo. Este

hallazgo es un indicador de gravedad y un buen predictor de fallo de tratamiento

conservador, por lo que será candidato a embolización angiográfica. Las venas

suprahepáticas pueden seccionarse por una laceración o hematoma y conlleva un riesgo

vital que hace necesario el tratamiento quirúrgico.

Las lesiones hepática complejas (grado III a VI) solo constituyen un 20 % de todas las

lesiones hepáticas, pero son las responsables de la inestabilidad hemodinámica persistente

(por la hemorragia profusas) y de los niveles de morbimortalidad.

Liquido libre en cavidad Peritoneal

El líquido peritoneal es un líquido claro, de escaso volumen aprox. 100 ml que se

encuentra en la cavidad abdominal, la cual, en condiciones normales es virtual1. El

líquido peritoneal es un ultrafiltrado del plasma cuya formación depende de presión

hidrostática capilar, presión oncótica del plasma, permeabilidad capilar y reabsorción

linfática

Causas de acumulación de líquido libre en cavidad peritoneal.

Enfermedad peritoneal No enfermedad peritoneal

 Infecciosa  Hipoalbuminemia

 Neoplásica  Hipertensión portal

 Granulomatosa  Hipotiroidismo

 Vasculitis  Ascitis diversa

 Ginecológicas  Hemoperitoneo
  Radiografía convencional

Después de 300 ml de líquido en pelvis, este asciende por las gotieras. El líquido llena

los recesos pélvicos habitualmente ocupados por asas intestinales1.

Los signos radiológicos a considerar son:

 “Signo de las Orejas de perro”.

 “Signo de la Cresta ilíaca”.

 “Signo del Ángulo hepático”.

 “Signo de Hellmer”,

El líquido produce una banda radiotransparente entre la pared lateral del abdomen y el

lóbulo hepático derecho.

  Ecografía

El diagnóstico de pequeñas colecciones líquidas debe hacerse fundamentalmente en el

Saco de Douglas, la bolsa de Morrison y el receso yuxtaesplenico2. No requiere

preparación, se utilizan sondas de 3,5 a 5 MHz, y en supino. Se evidencia una apariencia

ecogénica y el líquido es variable.

Signo de luna cuarto creciente

  Tomografía

Demuestra la presencia de líquido libre en el interior de la cavidad intraperitoneal y

permite identificar numéricamente la densidad del líquido existente importante en el

diagnóstico diferencial (exudado, trasudado, hemorragia). Algunos hallazgos específicos

pueden sugerir el origen de ese líquido3. De importancia diagnóstica es la administración

de la sustancia de contraste endovenoso que realza las estructuras normales.

ADENOMA HEPATICO

Su aspecto ecográfico es inespecífico, presentándose como una masa solitaria de gran

tamaño, encapsulada, pero sin refuerzo acústico posterior y de ecogenicidad variable

dependiendo del grado de infiltración grasa, hemorragia, necrosis o calcificación que

presente.

CARCINOMA HEPATOCELULAR

Considerado el tumor primario maligno más frecuente, asienta principalmente sobre un

hígado cirrótico. Desde el punto de vista histológico tiene 3 formas de presentación

(tumor solitario, múltiples nódulos e infiltración difusa), por lo cual su aspecto

ecográfico es variable, pudiendo describirse como:

• Una masa de pequeño tamaño (5 cm), bien delimitada, hipoecoica y con un halo fino

de menor ecogenicidad (pseudocápsula)

• Una masa compleja, de gran tamaño (> 5 cm) y heterogénea por procesos de necrosis

y/o fibrosis, que suele invadir estructuras vasculares con trombosis secundaria

• Una masa pequeña hiperecoica, debido a infiltración grasa o dilatación sinusoidal

El estudio Doppler muestra senales ˜ de alta velocidad y también muestra la

neovascularización interna de los trombos murales de los vasos portales (signo

diagnóstico de esta entidad tumoral.

METÁSTASIS HEPÁTICAS

Ecográficamente, las metástasis hepáticas pueden manifestarse como lesiones difusas o

más frecuentemente como lesiones focales. Sus contornos son irregulares o mal

definidos. Pueden ser lesiones únicas o generalmente múltiples y anecogénicas.

QUISTES HEPÁTICOS
 Pueden clasificarse en congénitos y adquiridos.
 Incidencia del 18 al 20% en adultos.
 Apariencia típica y la mayoría de las veces no constituye un problema diagnóstico.
 Sin embargo puede complicarse con hemorragia e infección, lo que hace su
aspecto más complejo.

Quiste Simple
 Ultrasonido:
o Imagen anecoica.
o Contornos lisos.
o Paredes imperceptibles.
o No septos o tabiques.
o No calcificaciones.
o Reforzamiento acústico posterior.

Tomografía Computarizada:
o Lesión bien definida.
o Contenido liquido <20 UH.
o Paredes delgadas y regulares.
o No estructuras internas.
HEMANGIOMA
 Lesión benigna, el más común del hígado.
 Compuesto de canales vasculares revestidos de células endoteliales.
 Sostenido por estroma fibroso y alimentado por arterias nutricias intrahepáticas,
que forman lagos sanguíneos hacia el centro del tumor.
 Mayor incidencia en mujeres jóvenes, 5:1.
 Múltiples 60 a 70% de los casos.

Ultrasonido:
 Aparece como una lesión ecogénica, no encapsulada.
 Bien delimitada, lobulada y sin flujo a la valoración con el Doppler color
o Hiperecoica 80%
o Hipoecoica 10%
o Gigantes: heterogéneos.
Tomografía Computada:
 Simple: Lesión hipodensa al parénquima.
 Contraste: Patrón de reforzamiento típico:
o Realce nodular, periférico, discontinuo.
o Isodensa a la aorta.
o Llenado centrípeto progresivo.
o Opacificación uniforme durante la fase venoportal de mayor densidad que
el parénquima hepático.

ABCESOS
Acumulación de secreción purulenta en el hígado causada por:
 Entamoeba histolytica  amebiano
 Bacterias  piógeno

Absceso Amebiano
Ultrasonido:
 Generalmente lesiones únicas.
 Forma oval o redondeada.
 Bordes bien definidos.
 Lesión hipoecogénica.
 Cerca de la superficie.
Tomografía Computarizada:
 Más sensible para las lesiones < 1.5 cms.
 Lesiones hipodensas.
 Similitud a tumores sólidos.
 Permite realizar diagnostico diferencial con otras lesiones.
Absceso Piógeno
Ultrasonido:
 Método de elección.
 Sensibilidad 85 – 95% en absceso > 2cm.
 Presencia de microburbujas o puntos hiperecogénicos difusos dentro de la
cavidad.
 Permite la aspiración.

Tomografía Computarizada:
 Método preferido en el postoperatorio.
 Sensibilidad 95 – 100% en absceso < 1.5 cm.
 Determinar otras patologías intrabdominales.
 Permite guiar la aspiración.
 Bibliografía

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Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria. 2014
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Disponible en http://www.elsevier.es/es-revista-semergen-medicina-familia-40-

articulo-ecografia-hepatica-lesiones-focales-enfermedades-S1138359314004432