R1-2016

SOLICITUD DE ESPACIO
DATOS DEL SOLICITANTE
Nombre y Apellido: __________________________________________________ C.I. : ____________________________________________

Email : _________________________________________________________________Teléfono:______________________________________

Escuela o unidad encargada: ____________________________________________________________________________________________

ESPACIO(S) A SOLICITAR

AUDITORIO o Aula Magna o Hno.Lanz o Biblioteca

SALA o Simón Planas o Usos Múltiples del 50°

(Antes de hacer la solicitud verifique las especificaciones de los espacios accediendo a www.ucab.edu.ve/espacios-culturales.html)

ACTIVIDAD PROGRAMADA
Fecha(s) del evento: ___________________________________________________ Horario: ______________________________________
Nombre de la actividad: _____________________________________________________________________________________________

En caso que el evento requiera venta de entradas, indique: Valor: __________________ Beneficiario: _______________________________

EQUIPOS Y SERVICIOS
o Pantalla
o Servicio de protocolo (sujeto a disponibilidad)

Firma del solicitante: _________________________

Sello y firma de la Escuela

Fecha de entrega: ______________________ o Unidad responsable

LA RESPUESTA A SU SOLICITUD SERÁ ENVIADA A SU CORREO ELECTRÓNICO

PARA USO INTERNO
APROBADA RECHAZADA FECHA: ________________________________ FIRMA: ________________________