ENFERMERÍA CLÍNICA IV

PLAN DE CUIDADOS

TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA H.G.R. No. 1

NOMBRE DE LA COORDINADORA:
Lic en Enf. Sahara Elvia Servin Ramírez

NOMBRE DEL ALUMNO:

Est. Lic. Enf. Dara Delgadillo Contreras

CUIDAD OBREGÓN, SONORA. FEBRERO 2018

 INTRODUCCIÓN

El presente trabajo está basado en la elaboración de planes de cuidados a un

paciente del área de Traumatología y Ortopedia del Hospital General Regional No.1,
con diagnóstico de fractura transtrocantérica femoral izquierda AO 31 A2.3 Tronzo
IV.

La fractura transtrocantérica se refieren a la solución de continuidad en la zona

metafisiária proximal de fémur comprendida entre los dos trocánteres.

A nivel mundial se estima alrededor de 1, 700,000 casos de fractura de cadera; de

los cuales el 70% suceden en mujeres. En las últimas décadas, el incremento en la
esperanza de vida después de los 60 años ha propiciado el crecimiento exponencial
de fracturas en cadera, debido a numerosos factores como reducción en densidad
mineral ósea y aumento en el riesgo de caídas que se producen con la edad. Para el
año 2050, se prevé que ocurrirán alrededor de 6,300,000 casos. En México, la
pirámide poblacional muestra en la actualidad una inversión en los rangos de edad;
por consiguiente, la fractura transtrocantéricas de fémur representara un problema de
salud que requiere atención mediata por los subsistemas de salud. En el IMSS, se
registraron en un hospital de 3er nivel un total de 1,365 fracturas para el año 2007.
De las cuales 912 correspondieron a fracturas transtrocantéricas de fémur. Estas
causaron el 90% de la ocupación del servicio, con un promedio de estancia
hospitalaria de 7.5 días. Con respecto a la mortalidad que causa esta fractura; se
reporta alrededor del 20% en los pacientes durante el primer año

El plan de cuidados es un método sistemático el cual busca lograr el bienestar del

paciente mediante los cuidados de enfermería teniendo en cuenta patología, estado
e integridad física del mismo, así como tratar de obtener una mejoría centrándose en
la identificación y tratamiento de las respuestas a las necesidades de salud, llevando
a cabo una serie de paso que ayudaran a dar una atención de calidad. El plan de
cuidados enfermero es de suma importancia para la profesión de enfermería, porque
de esta manera logra una mejoría en el paciente y consigue resultados positivos en
la persona ayudando al labor del enfermero(a) para evitar la mala praxis
reconociendo diagnósticos de enfermería.

Para llevar a cabo estos planes de cuidados se utilizaron distintos métodos que
fueron útiles para la elaboración de los mismos, como lo que es, una guía de
valoración, distintas escalas que se utilizaron de apoyo, entre ellas se encuentra la
escala de riesgo de caídas, la escala de Braden que valora el riesgo de UPP, la
escala de Barthel que valora el grado de dependencia del paciente, la escala de EVA
para el dolor y la escala de coma de Glasgow.

El motivo y la importancia de la realización de planes de cuidados para los

estudiantes de enfermería es que permita desarrollar habilidades teórico-prácticas
donde se incluyan intervenciones de enfermería encaminadas a la atención integral
del paciente, participar en la resolución de problemas y a la toma de decisiones
haciendo uso del pensamiento crítico.
 OBJETIVO

El alumno de enfermería será capaz de:

Elaborar planes de cuidados a un usuario durante las prácticas en el área de

Traumatología y Ortopedia del H.G.R. No.1 de una manera adecuada, identificando
diagnósticos de enfermería reales, de riesgo, de bienestar así como los
interdependientes en conjunto al personal de salud, reconociendo signos y síntomas,
realizando cuidados específicos, oportunos y de calidad acorde a sus necesidades,
enlazando los procesos teorico-practicos.

.
 RESUMEN CLÍNICO

Paciente ERML femenino de 73 años de edad con diagnóstico de fractura

transtrocantérica femoral izquierda AO 31 A2.3 Tronzo IV. Inicio de su padecimiento
actual el 17 de Febrero de 2018, al perder fuerza, ya que presenta debilidad visual,
choca y cae con contusión directa en su cadera izquierda, refiriendo mucho dolor,
incapacidad para la en bipedestación y la deambulación, por lo que es traída para
valoración por urgencias, quienes mandan interconsulta a Traumatología y
Ortopedia, donde se valora y se ingresa paciente para manejo cruento.

Lunes 19/02/18: Se llega al servicio el 19/02/18, paciente cursa su segundo día de

estancia hospitalaria, el cual se encuentra consciente, orientado en tiempo, persona
y espacio. Buen estado de hidratación, coloración de piel y tegumentos, cráneo
normocéfalo, sin exostosis ni hundimientos, cuello sin adenomegalias ni ingugitacio
yugular. Campos pulmonares bien ventilados, sin estertores ni sibilancias. Precordio
rítmico de buen tono e intensidad, sin soplos ni agregados. Abdomen plano,
perístalsis normo activa, no doloroso a la palpación superficial ni profunda. Miembros
torácicos normoestesicos, con fuerza muscular y arcos de movilidad acorde a edad,
pulsos periféricos palpables y simétricos, llenado capilar distal inmediato. Miembro
pélvico derecho normoestesico, con fuerza muscular y arcos de movilidad acordes a
edad. Miembro pélvico izquierdo en posición forzada, con rotación externa con
acortamiento femoral de 2 cm respecto a miembro contralateral, normoestesico, con
fuerza muscular y arcos de movilidad no valorables por dolor a nivel de cadera,
doloroso a la palpación profunda y superficial así como a la movilización pasiva,
pulsos periféricos palpables y simétricos, llenado capilar distal inmediato.

Se reporta paciente en condiciones clínicas estables. Con signos vitales de TA

120/70 mmHg, FC 67 lpm, FR 20 rpm, TC 36.7°C. Venopunción del día 18/02/18 se
aprecia cicatriz en abdomen en línea media por cirugía anterior de histerectomía,
cicatrices en espalda por cirugía lumbar y cervicales.. Presentando saturación de
oxigeno por pulsioxímetria de 99%. Incapaz para movilizarse por sí solo y realizar
actividades de la vida diaria, con una dependencia grave según la escala de Barthel.
Riesgo elevado de caída según la escala de Crichton con un puntaje de 5. Riesgo
alto de UPP según la escala de Braden con un puntaje de 9. Realizándose cambios
de posición cada 2 horas, para la prevención de úlceras por presión. Con dolor con
escala de EVA en 5.

Martes 20/02/18: Se reporta paciente en tercer día de estancia intrahospitalaria en

condiciones clínicas estables. Con signos vitales de TA 120/80 mmHg, FC 69 lpm,
FR 19 rpm, TC 36.5°C. Venopunción del día 18/02/18 se aprecia cicatriz en abdomen
en línea media por cirugía anterior de histerectomía, cicatrices en espalda por cirugía
lumbar y cervicales.. Presentando saturación de oxigeno por pulsioxímetria de 99%.
Incapaz para movilizarse por sí solo y realizar actividades de la vida diaria, con una
dependencia grave según la escala de Barthel. Riesgo elevado de caída según la
escala de Crichton con un puntaje de 5. Riesgo alto de UPP según la escala de
Braden con un puntaje de 9. Realizándose cambios de posición cada 2 horas, para la
prevención de úlceras por presión. Con dolor con escala de EVA en 5.

Miércoles 21/02/18: Se reporta paciente en cuarto día de estancia intrahospitalaria

en condiciones clínicas estables. Con signos vitales de TA 125/70 mmHg, FC 71 lpm,
FR 20 rpm, TC 36.5°C. Venopunción del día 20/02/18 se aprecia cicatriz en abdomen
en línea media por cirugía anterior de histerectomía, cicatrices en espalda por cirugía
lumbar y cervicales.. Presentando saturación de oxigeno por pulsioxímetria de 99%.
Incapaz para movilizarse por sí solo y realizar actividades de la vida diaria, con una
dependencia grave según la escala de Barthel. Riesgo elevado de caída según la
escala de Crichton con un puntaje de 5. Riesgo alto de UPP según la escala de
Braden con un puntaje de 9. Realizándose cambios de posición cada 2 horas, para la
prevención de úlceras por presión. Con dolor con escala de EVA en 5.

Jueves 22/02/18: Se reporta paciente en Quinto día de estancia intrahospitalaria en

condiciones clínicas estables. Con signos vitales de TA 110/80 mmHg, FC 65 lpm,
FR 21 rpm, TC 36.5°C. Venopunción del día 20/02/18 se aprecia cicatriz en abdomen
en línea media por cirugía anterior de histerectomía, cicatrices en espalda por cirugía
lumbar y cervicales.. Presentando saturación de oxigeno por pulsioxímetria de 99%.
Incapaz para movilizarse por sí solo y realizar actividades de la vida diaria, con una
dependencia grave según la escala de Barthel. Riesgo elevado de caída según la
escala de Crichton con un puntaje de 5. Riesgo alto de UPP según la escala de
Braden con un puntaje de 9. Realizándose cambios de posición cada 2 horas, para la
prevención de úlceras por presión. Con dolor con escala de EVA en 5.

Viernes 23/02/18: Se reporta paciente en sexto día de estancia intrahospitalaria en

postoperatorio de una noche anterior en condiciones clínicas estables. Con signos
vitales de TA 120/80 mmHg, FC 72 lpm, FR 20 rpm, TC 36.5°C. Venopunsión del día
23/02/18 se aprecia cicatriz en abdomen en línea media por cirugía anterior de
histerectomía, cicatrices en espalda por cirugía lumbar y cervicales. Herida limpia en
cara exterior del MII. Presentando saturación de oxigeno por pulsioxímetria de 99%.
Incapaz para movilizarse por sí solo y realizar actividades de la vida diaria, con una
dependencia grave según la escala de Barthel. Riesgo elevado de caída según la
escala de Crichton con un puntaje de 5. Riesgo alto de UPP según la escala de
Braden con un puntaje de 9. Realizándose cambios de posición cada 2 horas, para la
prevención de úlceras por presión. Con dolor con escala de EVA en 5.

INDICACIONES MÉDICAS:

1. DIETA NORMAL
2. SOLUCIONES FISIOLÓGICA 1000 PARA 24 HRS
3. MEDIDAS GENERALES:
 TOMA DE SIGNOS VITALES POR TURNO
 CUIDADOS GENERALES DE ENFERMERIA
 EJERCICIOS RESPIRATORIOS C/4 HRS POR 15 MINUTOS
 PALMOPERCUSION POSTERIOR A EJERCICIOS RESPIRATORIOS
 VIGILANCIA NEUROVASCULAR DISTAL
 VENDAJE DE MIEMBROS PELVICOS
4. MÉDICAMENTOS:
 METAMIZOL 1 GR. IV C/8 HRS
 PARACETAMOL 500 MG VO C/8 HRS
 OMEPRAZOL 400 MG IV C/24 HRS
 FENTANILO PARCHES 1 CADA 72 HRS INTERCALADO CON
BUPRENORFINA 150 MCG SC CADA 72 HORAS
 CLONAZEPAM 1 TAB VO C/24 HRS POR LA NOCHE
 SERTRALINA TAB VO C/24 HRS
 VITAMINA K 10 MG IV C/24 HRS
 NADROPARINA 0.4 CC SC C/24 HRS
 RESUMEN DE LA VALORACIÓN

Paciente ERML femenino de 73 años, edad cronológica / compatible con la real,

aliñado, consciente. Originario de Ciudad Obregón, Sonora. Con diagnostico medico
de fractura transtrocantérica femoral izquierda AO 31 A2.3 Tronzo IV. Inicio de su
padecimiento actual el 17 de Febrero de 2018, al perder fuerza, ya que presenta
debilidad visual, choca y cae con contusión directa en su cadera izquierda, refiriendo
mucho dolor, incapacidad para la en bipedestación y la deambulación, por lo que es
traída para valoración por urgencias. Actualmente se encuentra hospitalizada en el
tercer piso en el área de Traumatología y Ortopedia.

Antecedentes personales patológicos y tratamientos recibidos: Cirugía de

lumbares por HDIV2, cirugía de cervicales con colocación de rabea, histerectomía
por miomatosis.

Antecedentes personales no patológicos: Originaria de Cd. Obregón, Sonora en

donde vive actualmente, casada de religión católica, escolaridad primaria. Cuenta
con esquema completo de vacunación acorde a su edad.

Antecedentes heredofamiliares: Padre y madre finados, desconoce las causas, 9

hermanos, 5 finados 2 de ellos con antecedentes de HTA.

I. PATRÓN DE MANTENIMIENTO Y PERCEPCIÓN DE LA SALUD (PATRÓN

FUNCIONAL)

Paciente alerta, responde a preguntas, cooperadora y bromista. Menciona que

anterior que siempre ha sido una persona muy enfermiza, por patologías que ha
sufrido en el transcurso de su vida. Actualmente refiere que se siente mal, pero que a
pesar de eso sigue adelante y quiere estar bien para estar con su familia.

Dentro de los hábitos higiénicos que practica el usuario se encuentra cepillado de

dientes 3 veces al día, baño y cambio de ropa diarios, lavado de manos antes de
comer y después del uso del sanitario. Niega revisión dental, con piezas dentales
faltantes. Niega consumo de tabaco, alcohol, el uso de otras sustancias y la
presencia de alergias.
Tanto el familiar como el paciente conocen la causa de hospitalización y el objetivo
de la misma, de tal manera refiere seguir y/o recomendaciones médicas o de
enfermería como son los ejercicios pulmonares cada 4 horas por 15 minutos y
palmopercusión posterior a ejercicios.

Habita en casa propia construida de ladrillo, cuenta con 3 recamaras, 1 cocina, 1 sala
y 1 comedor. Habitan 3 integrantes (su cónyuge, ella y un bisnieto). Cuenta con
ventilación natural con ventana por habitación y ventilación artificial (aire
acondicionado), la iluminación es adecuada. Cuenta con 3 sanitarios a drenaje en la
parte interior. El mobiliario acorde para cubrir las necesidades básicas. El aseo de la
vivienda es 1 vez a la semana por parte de una persona externa que le ayuda, ya
que refiere que por ser personas adultas no pueden hacer mucho y en veces le
ayudan sus hijos o nietos, Niega presencia de vectores, pero cuando hay hormigas o
algo utilizan un veneno. Niega convivencia con animales domésticos.

II. PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO (PATRÓN DISFUNCIONAL)

Paciente consciente, complexión corporal delgada, actualmente pesa 54.700 kg y

mide 1.58 m, con un IMC de 21.87 clasificándolo como peso normal. Se le observa
con buena coloración de piel y tegumentos, edema en miembro inferior izquierdo con
signo de Godette positivo + 2mm con desaparición casi instantánea.

Cuero cabelludo bien hidratado, sin zonas dolorosas, cantidad, color y textura
normales. Mucosa bucofaríngea íntegra sin lesiones, cuello sin alteraciones. Piezas
dentarias incompletas. Abdomen plano, sin dolor a la palpación, ruidos peristálticos
presentes.

Menciona que habitualmente realiza 3 comidas principales diarias con un desayuno

típico de pan tostado y una taza de café con leche. En la comida es caldo de res o de
pollo, sopas, y un agua fresca. En la cena es quesadillas o un cereal. Refiere que los
alimentos que le desagradan es el rábano, pero normalmente todo come. Su ingesta
habitual de agua es de 1000 ml al día. Refiere variaciones de peso en los últimos 6
meses con una disminución aproximadamente de 5 kg. Niega problemas en la piel
y/o cicatrización y cambios en el cuero cabelludo.
Resultados de laboratorio: Hb 11.30, Hco 34.4, Neutrófilos 80., plaquetas 218.0,
leucocitos 8.6, linfocitos 10.8, glucosa 103 mg/dl,

Los valores de laboratorio que se encuentran alterados es la hemoglobina,

hematocrito, fibrinógeno y tiempo de protrombina, dado un resultado de laboratorio
más bajo de lo normal, por lo que se podría concluir que el paciente cursa con
anemia por deficiencia de hierro, la cual se puede deber a la insuficiencia de hierro
en la dieta.

III. PATRÓN DE ELIMINACIÓN (PATRÓN FUNCIONAL)

Dentro de los hábitos de evacuación intestinal refiere una frecuencia de 2 veces al

día, de color café semipastosas, dentro de los límites normales. Niega el uso de
laxantes y supositorios. Hábitos urinarios dentro de los límites normales. Refiere que
ha notado aumentado su sudoración nocturna.

Resultados de laboratorio: Nitrogeno ureico 14.0 mg/dl, urea 30.0 mg/dl, creatinina
0.77 mg/dl.

IV. PATRÓN DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO (PATRÓN DISFUNCIONAL)

Signos vitales: TA 120/70 mmHg, FC 67 lpm, FR 20 rpm, TC 36.7°C

Movimientos respiratorios rítmicos, con expansión torácica simétrica, campos

pulmonares sin presencia de estertores o sibilancias.

Llenado capilar proximal y distal instantáneo. Venopunsión en miembro superior

derecho del día 18/02/18 catéter # 20. Capacidad de movilización incompleta,
actualmente es dependiente total para la realización de actividades cotidianas, por
falta de movimientos en pierna izquierda, sin disminución de la sensibilidad y con
limitación al movimiento. Reflejo osteotendinoso rotuliano ausentes. Con un puntaje
de 5 con riesgo alto según la escala de Crichton que valora el riesgo de caídas.
Postrado en cama. Según la escala de valoración de Braden que valora el riesgo de
UPP el paciente tiene un riesgo elevado con un puntaje de 9 y una escala de EVA en
5.
Menciona que anterior al accidente podía realizar sus actividades cotidianas por sí
sólo, sin referir cambios en la función cardiaca ni en el patrón respiratorio.
Actualmente al paciente le es imposible deambular, refiere limitación al movimiento
por dolor al mismo. Con una dependencia total según la escala de Barthel.

En sus tiempos libres realizar actividades recreativas como salir con su familia y ver
series policiacas en la televisión.

Resultados de laboratorio: Tiempo de protrombina 18.6 seg, tiempo de

tromboplastina parcial 39.7 seg

Un TP prolongado o aumentado indica que la sangre tarda demasiado tiempo en

formar un coágulo sanguíneo. Esto puede ser por déficit de vitamina K, por
alimentación o por la administración de medicamentos anticoagulantes. El aumento
del fibrinógeno es una alteración de la proteína del plasma producido por el hígado
siendo un elemento que interviene en la coagulación y estas se aumentan por la
edad.

V. PATRÓN DE SUEÑO Y DESCANSO (PATRÓN DISFUNCIONAL)

Sus horas habituales de sueño nocturno son de 7 horas con una rutina medica de 1
tableta de clonazepam cada 24 hrs, niega siesta durante el día. Refiere no tener
cambios es su sueño o humor por hospitalización.

VI. PATRÓN COGNITIVO-PERCEPTIVO (PATRÓN DISFUNCIONAL)

Audición se encuentra alterado, con una pérdida de audición en el oído izquierdo

pabellón auricular limpio, niega vértigo ni presencia de dolor. Visión alterada de 10/20
en ambos ojos con uso de lentes bifocales para leer y el mantener la vista, conductos
lagrimales permeables. Sin alteración en olfato. Memoria intacta orientada en tiempo,
persona y espacio, recuerda como pasó el accidente y hechos ocurridos durante su
estancia en el hospital. Sin cambios en el lenguaje y sensibilidad. Glasgow 15/15. Su
manera de aprender es leyendo y escuchando.
VII. PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN Y CONCEPTO DE SÍ MISMO (PATRÓN
DISFUNCIONAL)

Al momento de preguntarle sobre si existía alguna preocupación en torno a su

hospitalización y/o enfermedad refirió el estar mucho tiempo en cama ya que su
esposo también cuenta con discapacidad en la deambulación y le preocupa no poder
ayudarle. Refiere que se considera una persona alegre, optimista y muy enfermiza.
Menciona que no es muy común que pierda el interés por las cosas tan fácilmente.

Sin pérdidas o cambios importantes en el último año. Menciona que lo que le

ayudaría a sentirse mejor es poder estar con toda su familia junta.

VIII. PATRÓN DE ROL-RELACIONES (PATRÓN FUNCIONAL)

Refiere que antes trabajaba en supermercados y farmacias ahora se encuentra

pensionada. Su sistema de apoyo es su pensión y la de su esposo, además del
apoyo económico por parte de sus hijos y nietos con un ingreso económico mensual
de aproximadamente $7,500. Niega que exista dificultad para comunicarse con
alguien más, por tal motivo se considera que existe buena amistad con los vecinos.

IX. PATRÓN DE SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN (PATRÓN FUNCIONAL)

No refiere cambio en las respuestas sexuales por la enfermedad. Menciona que se

siente satisfecho por el número de hijos procreados. Niega la realización de
autoexamen mamario mensual y examen cervico vaginal por su edad.

3 gestas, 3 paras, 0 abortos, 0 cesareas, menarquia a los 13 años de edad y

menopausia a los 40 años.

X. PATRÓN DE AFRONTAMIENTO-TOLERANCIA AL ESTRÉS (PATRÓN

FUNCIONAL)

Su expresión habitual ante el estrés es llanto o congoja y lo que le relaja es leer, ver
series, tomar café y estar con su familia.
XI. PATRÓN DE VALORES Y CREENCIAS (PATRÓN FUNCIONAL)

Práctica la religión católica, sin restricciones por esta. Dentro de los valores más
importantes se encuentra la respeto, unión y amor.
 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

I. Patrón mantenimiento y percepción de la salud. Funcional

 Disposición para mejorar la gestión de la salud M/P expresa deseos de mejorar su salud.
DIAGNOSTICO ENFERMERO DE BIENESTA
Dom.1 Promoción a la salud Clase 2. Gestión de la salud Cod. 00162
II. Patrón nutricional metabólico. Disfuncional
 Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades R/C ingesta insuficiente de
alimentos M/P ingesta inferior a las cantidades diarias recomendadas. DIAGNOSTICO
ENFERMERO ENFOCADO AL PROBLEMA
Dom.2 Nutrición Clase 2. Ingestión Cod. 00002
III. Patrón Eliminación. Funcional
IV. Patrón actividad ejercicio. Disfuncional
 Riesgo de caída R/C Deterioro de la movilidad. DIAGNOSTICO ENFERMERO DE RIESGO
Dom.11 Seguridad/protección Clase 2. Lesión física Cod. 00155
 Riesgo de sangrado R/C Traumatismo. DIAGNOSTICO ENFERMERO DE RIESGO

Dom.11 Seguridad/protección Clase 2. Lesión física Cod. 00206

 Dolor agudo R/C lesión por agente físico (traumatismo) M/P autoinforme de intensidad con
escala estandarizada de dolor (EVA). DIAGNOSTICO ENFERMERO ENFOCADO AL
PROBLEMA
Dom.12 Confort Clase 1. Confort físico Cod. 00132
 Deterioro de la movilidad física R/C deterioro neuromuscular M/P Disconfort. DIAGNOSTICO
ENFERMERO ENFOCADO AL PROBLEMA
Dom.4 Actividad/reposo Clase 2. Actividad / reposo Cod. 00085
 Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz RC traumatismo. DIAGNOSTICO ENFERMERO
DE RIESGO
Dom.4 Actividad/reposo Clase 4. Respuestas cardiovasculares pulmonares Cod.
00204
V. Patrón Sueño y descanso. Disfuncional
 Patrón de sueño alterado RC inmovilización MP alteraciones en el patrón de dormir.
DIAGNOSTICO ENFERMERO ENFOCADO AL PROBLEMA
Dom.4 Actividad/reposo Clase 1. Sueño / reposo Cod. 00198
VI. Patrón cognitivo perceptivo. Disfuncional
VII. Patrón autoperción y concepto de sí mismo. Disfuncional
VIII. Patrón rol- relaciones. Funcional
IX. Patrón de sexualidad- reproducción. Funcional
X. Patrón afrontamiento / tolerancia al estrés. Funcional
XI. Patrón de valores y creencias. Funcional.