Disciplina: Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia II

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Profª Emanuelle Santiago

ANAMNESE NUTRICIONAL

1. DADOS PESSOAIS

Nome: Telefone:
Idade: Data Nasc.: Sexo: ( )M ( )F Estado Civil: ( ) C ( )S ( )V
Naturalidade: Procedência:

2. HISTÓRIA CLÍNICA

Patologias Atuais / História de Evolução da Doença:

Historia Patológica Pregressa:

História Familiar (pai, mãe, avós, tios, irmãos):

Medicamentos e/ou Suplementos Nutricionais Regularmente em Uso (Nome/ Posologia):

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3. HISTÓRIA SOCIAL

Condições de Moradia:
Quantidade de pessoas em casa: _______
Local : ( ) casa própria ( ) casa alugada ( ) outro ______________________
Saneamento básico: ( )S ( )N
Renda Mensal Familiar:
Religião:
Escolaridade: Profissão:

4. ESTILO DE VIDA

Tabagista: ( ) S ( ) N ( ) Ex-tabagista Tipo: ________________

Frequência: _____cigarros/dia Tempo: ______________
Etilista: ( )S ( ) N ( ) Ex-etilista Tipo: ________________
Frequência: _______________ Tempo: ______________
Exercício Físico: ( )S ( )N Tipo: ________________
Frequência: _________/semana Duração: ______________

5. EXAME CLÍNICO-NUTRICIONAL

Apetite: ( ) s/ alteração ( ) redução ( ) aumento

Olhos: ( ) Mucosa Normocrômica ( ) Hipocrômica ( ) ______ / IV
Boca:
Cárie ( ) Placa Dental ( ) Halitose ( ) Aftas ( ) Outros ( )
Uso de prótese: ( )S ( )N ( ) Ajustada?
Dentição: ( ) Completa ( ) Incompleta ( ) Ausente
Mastigação: ( ) S/ alteração ( ) Comprometida
Pele: Unhas:
Edema: ( ) S ( )N Local: _______________ Classificação: _____ / IV
Perda Muscular: ( ) Deltoide ( ) Intercostais ( ) Masseter ( ) MAP
Perda de gordura subcutânea: ( ) Tríceps ( ) Tórax ( ) Bola gordurosa de Bichart
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Abdome:
Volume abdominal:
Plano ( ) Distendido: Devido Ascite ( ) ou Excesso Adiposidade ( )
Globoso ( ) Escavado ( )
Rigidez: Flácido ( ) Tenso ( )
Percussão: Timpânico ( ) Maciço ( )
Esôfago/ Estômago:
Disfagia: ( )S Pirose: ( )S ( )N
( )N Consistência______________ Dispepsia: ( ) S ( ) N
Odinofagia: ( )S ( )N Consistência ___________
Epigastralgia: ( )S ( )N Náuseas: ( )S ( )N Vômitos: ( )S ( )N
Intestinos: Nº Evacuações/dia: Consistência das fezes (Escala de Bristol):
Odor: Coloração: Aspecto:
Dor /desconforto evacuação: ( )S ( )N Flatulência: ( )S ( )N Sangramento: ( ) S ( ) N
Micção:
( ) Hematúria ( ) Mau cheiro ( ) Dor ao urinar ( ) Excesso de
espuma
Ritmo Urinário: ( ) Normal ( ) Aumentado ( ) Diminuído
Coloração (Escala de Armstrong): ____________________

Sono:
Desperta: ____: ____ h Dorme: ___ : ___ h

6. MEDIDAS ANTROPOMETRICAS

Altura: Peso Usual: Peso Atual:

Dobras Cutâneas:
PCT: _____ PCB: ______ PCSE:_____
PCSI: ______

Circunferências:
CP: ______ CB:_______ CPes: ______ CC: _____ CQ: ______
IMC: RCQ:
Diagnóstico Antropométrico:
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7. EXAMES LABORATORIAIS

Exames Laboratoriais (Anotar data, resultados e valores de normalidade):

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

8. AVALIAÇÃO DIETÉTICA

Tratamento dietético anterior: ( ) S ( ) N Tipo/ duração: __________________________

Motivo: ____________________________________________________________________
Orientação: Nutricionista ( ) Médico ( ) Endocrinologista ( )
Outros ( ) Conta Própria ( )
Alguma alteração recente nos hábitos alimentares ? ( ) S ( )N
Quais?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Alergias e/ou Intolerância:

Aversões Alimentares:

Ingestão Hídrica/Dia:

Fracionamento:

Observações:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
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Recordatório Alimentar de 24 Horas associado 5
Profª Emanuelle Santiagoa Freqüência Alimentar

Local das refeições:__________________________ Número de refeições: ______________________________

Freq. diária Freq. semanal
Hr Preparação Alimento Quantidade 2 3-4 4 2 3-4 5-6  7
(medida caseira)
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Recordatório Alimentar de 24 Horas associado
Profª Emanuelle Santiago a Freqüência Alimentar

Local das refeições:__________________________ Número de refeições: _______________

Freq. diária Freq. semanal
Hr Preparação Alimento Quantidade 2 3-4 4 2 3-4 5-6  7
(medida caseira)
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Recordatório Habitual 7
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REFEIÇÃO HORA LOCAL ALIMENTO MODO DE PREPARAÇÃO QUANTIDADE

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Recordatório Profª Emanuelle Santiago
Habitual

REFEIÇÃO HORA LOCAL ALIMENTO MODO DE PREPARAÇÃO QUANTIDADE