LECTURA DE ELECTROCARDIOGRAMA

INTRODUCCIÓN

GENERALIDADES

• El trazado del EKG se realiza sobre papel

milimetrado
o 1 mm de largo = 0,04 segundos
▪ 5 mm = 0.2 segundos
▪ 25 mm = 1 segundo
o 1mm de alto = 0,1 milivoltios
• El EKG se toma a partir de 6 derivaciones
frontales y 6 derivaciones horizontales
o Derivaciones frontales
▪ Bipolares: DI, DII y DIII
▪ Extremidades: AVR,
AVL y AVF
o Derivaciones horizontales: V1, V2, V3, V4, V5 y V6
• La forma de leer un EKG correctamente requiere de seguir minuciosamente una regla nemotécnica para no olvidar revisar
todos los aspectos importantes
o FREH III → Frecuencia, Ritmo, Ejes, Hipertrofias, Isquemia, Infarto, Intervalos.

FREH III

FRECUENCIA

• Existen 3 métodos para calcular la frecuencia dependiendo de qué tan alta sea
o Método de los 300
▪ Se debe medir a partir de cualquier QRS que coincida con la línea gruesa de los 5 mm. La ubicación del
segundo QRS marcará el valor de la frecuencia
• Si el segundo QRS cae sobre una línea gruesa, el valor de la frecuencia dependerá de que tan
lejos del primer QRS se encuentra
o 5 mm → 300 lpm
o 10 mm → 150 lpm
o 15 mm → 100 lpm
o 20 mm → 75 lpm
o 25 mm → 60 lpm
o 30 mm → 50 lpm
• Si el segundo QRS no cae en una línea gruesa, el valor de la frecuencia se obtiene contando los
mm a los que se encuentra de la línea gruesa.
o Entre 150 – 100 → 10 latidos x mm
o Entre 100 y 75 →5 latidos x mm
o Entre 75 y 60 → 3 latidos x mm
o Entre 50 y 60 → 2 latidos x mm
o Método de los 1500 → Se utiliza cuando la FC es > 150 lpm
▪ Se debe dividir 1500/número de mm entre 2 QRS
o Método de 1 segundo → Solo en FA (trazo muy irregular)
▪ Cada 5 líneas gruesas (25 mm) existe un trazo que marca 1 segundo.
▪ Se deben contar los QRS entre 6 trazos y multiplicar por 10
RITMO

TIPOS DE RITMO
• Existen 3 tipos de ritmo
o Ritmo sinusal: FC entre 60 y 100 lpm
o Ritmo de la unión: FC entre 40 y 60 lpm
o Ritmo idioventricular: FC entre 20 y 40 lpm

LECTURA DEL RITMO

1. En primer lugar, debe establecerse si se encuentra en ritmo sinusal
o Ritmo sinusal
▪ Ondas P iguales que se siguen de un QRS
▪ Intervalo RR regular
o Variaciones
▪ Fibrilación auricular:
• Ausencia de ondas P
• RR Variable
▪ Arritmia sinusal
• Ondas P iguales que se siguen de un QRS
• RR variable
2. En segundo lugar, se deben identificar posibles arritmias, para eso se evalúa la FC, las ondas P y el intervalo RR
o Guía para sospechar taquiarritmias según la frecuencia
▪ 100 – 160 → TS
▪ 150 – 250 → TPSV – TV
▪ 250 – 350 → Flutter
▪ 350 – 450 → FA
o Arritmias
▪ Arritmias supraventriculares
1. Taquicardia sinusal
a. FC entre 100 – 160
b. Intervalo RR regular
c. Onda P iguales que se siguen de un QRS
2. Flutter auricular
a. Ondas F mayúsculas regulares con frecuencia 250 – 350 lpm
b. Frecuencia auricular : Frecuencia ventricular = 2 : 1 o 4 : 1 (por bloqueo de ondas en
NSA)
c. Intervalo RR irregular pero menos irregular que FA
d. La frecuencia auricular se calcula con el método de los 1500.
3. Fibrilación auricular
a. Ondas f minúsculas, sin ondas P reconocibles
b. Intervalo RR variable
c. Frecuencia auricular > 350 lpm; Frecuencia ventricular > 100 lpm
d. Cuando hay conducción aberrante puede ocurrir un QRS de distinta morfología, que se
diferencia de una extrasístole ventricular porque en el caso de la FA el QRS es estrecho
(por ser supraventricular)
4. Taquicardia paroxística supraventricular
a. FC entre 160 – 250 lpm
b. Siempre hay onda P antes de QRS (Conducción AV 1:1)
5. Extrasístoles supraventriculares
 a. Ondas P de distinta morfología (foco ectópico)
b. QRS igual al de base
c. Ausencia de pausa compensatoria
d. Puede haber Onda P sin QRS en extrasístole bloqueada (Onda P encuentra al nodo AV e
periodo refractario por lo que no se transmite a los ventrículos)
6. Bradicardia sinusal
a. Ritmo de base sinusal
b. FC < 60 lpm
▪ Arritmias ventriculares
1. Extrasístoles ventriculares
a. No hay onda P antes del QRS
b. QRS ancho y distorsionado con morfología de bloqueo de rama
i. Pueden ser monomorfas o polimorfas si es que el origen es multifocal o una
estimulación se produce con el ventrículo en periodo refractario.
c. Con frecuencia el QRS es de polaridad diferente al de base
d. Puede haber bigeminismo (1:1) o trigeminismo (2:1)
e. Existe pausa compensatoria
i. Como medir una pausa compensatoria
1. Marcar en un papel la distancia entre las R de 4 ciclos normales
2. Ubicar la primera marca sobre la R que antecede a la extrasístole
3. Si la tercera marca cae sobre la R posterior a la extrasístole, se dice
que hay pausa compensatoria.
f. Pueden ser del ventrículo derecho o del ventrículo izquierdo
i. ES VD → Morfología de bloqueo de rama izquierda (V5, V6, DI)
ii. ES VI → Morfología de bloqueo de rama derecha (V1, V2)
g. Onda R sobre T:
i. Aparece antes del QRS de base. Se produce porque la ES se originó con el
ventrículo en repolarización.
ii. Factor de riesgo de fibrilación ventricular
2. Taquicardia ventricular
a. 3 o más ESV seguidas
b. FC entre 140 – 250 lpm
c. Tipo especial → Torsade de pointes (TV Helicoidal)
3. Fibrilación ventricular
a. Ritmo rápido e irregular con FC entre 150 y 500 lpm
b. No hay ondas P, QRS ni ondas T
o Ritmos de la unión
▪ Son latidos de escape de origen en el nodo AV (superior, medio, inferior)
1. Superior: Onda P negativa en DII, DIII y AVF; PR corto < 0,12 segundos
2. Medio: No se ve onda P, oculta por el QRS
3. Inferior: Onda P negativa después del QRS

EJE

GENERALIDADES
• El plano de registro del EKG se puede graficar como una circunferencia graduada
alrededor del corazón.
• El eje normal es entre 0 y +90°, aunque se permite un límite entre -30° y +110°.
 • Un eje anormal grafica desplazamiento del corazón o aumento de tamaño, lo que desvía la dirección del vector final que
indica el sentido de la despolarización de la onda de estimulación.
• Para calcular el eje se deben utilizar las 6 derivaciones frontales y saber que
o DI va hacia O°
o DII va hacia +60°
o DIII va hacia +120°

CÁLCULO
• Método 1: Perpendicular a la isobifásica
1. Lo primero es encontrar el QRS lo más isobifásico posible
2. Luego, se debe buscar la derivada perpendicular, sabiendo que:
a. DI ┴ AVF
b. DII ┴ AVL
c. DIII ┴ AVR
3. A continuación, se debe observar la polaridad de la derivación perpendicular. Por ejemplo, si DI es isobifásica y AVF es
positiva, el eje está a +90°
• Método 2: Cuadrantes (Solo para conocer si es normal o no)
1. Si el eje está entre 0 y 90°, DI y AVF siempre serán positivos (esto porque DI apunta a 0 y AVF hacia +90)
• Método 3: Sobreposición de ejes
1. Se debe utilizar el método cuadrantes en DI, DII y DIII
a. DI/AVF
i. DI es negativo cuando apunta hacia +180°
y positivo cuando apunta a 0
ii. AVF es negativo cuando apunta hacia -90°
y positivo cuando apunta a 90°
b. DII/AVL
i. DII es negativo cuando apunta a -120° y
positivo cuando apunta a +60°
ii. AVL es negativo cuando apunta a -30° y
positivo cuando apunta a -150°
c. DIII/AVL
i. DIII es negativo cuando apunta a -60° y
positivo cuando apunta a +120°
ii. AVR es negativo cuando apunta a +30° y positivo
cuando apunta a -150°
2. Marcar con un símbolo el cuadrante que es positivo para cada
derivada y su perpendicular
3. El lugar donde coincidan los 3 símbolos marcará el lugar del eje.

HIPERTROFIA

HIPERTROFIA AURICULA R
• Se busca en la onda P, la cual debe medir < 2,5 mm tanto de largo como
de alto.
o > 2.5 mm de largo → Hipertrofia auricular izquierda
▪ Puede formar además una melladura (Onda P mellada mitral)
o > 2.5 mm de alto → Hipertrofia auricular derecha
▪ Puede formar una P picuda (Onda P picuda pulmonar)
• Otra forma es analizando la morfología en S acostada de la Onda P
 o La montaña inicial corresponde a la aurícula derecha y el valle a la aurícula izquierda.
o SI la S > 3 mm, hay hipertrofia
▪ Hipertrofia derecha → La montaña es más grande que el valle
▪ Hipertrofia izquierda → El valle es más grande que la montaña
▪ Hipertrofia biauricular → Ambos componentes están aumentados

HIPERTROFIA VENTRICULAR

HV DERECHA
• Sospecha de hipertrofia ventricular derecha (El EKG tiene poca sensibilidad en la hipertrofia del ventrículo derecho)→
o 1. Eje desviado a la derecha > 110°
o 2. En v5 y v6 (derivadas izquierdas) → Onda S ≥ Onda R
o 3. En v5 y v6 → Onda S > 7 mm
o 4. Pobre progresión de la onda R
▪ En EKG normal, la onda R aumenta de tamaño desde v1 a v6. Cuando la Onda R permanece similar en
aquellas derivadas, se habla de pobre progresión
▪ Se ve en IC derecha y en infarto antiguo de cara anterior
• Criterios diagnósticos
o Eje > 110° desviado a la derecha
o R > S en v1
o S > R en v5 o v6
o R v1 + S v5 o v6 > 11 mm

HV IZQUIERDO
• Sospecha de HV izquierda
o Índice de Sokolov → S en v1 o v2 + R en v5 o v6 > 35 mm
o R en v6 > R en v5
▪ Normalmente R en v5 es mayor que en V<6 porque el electrodo de v5 está más cerca del ventrículo, pero
cuando hay hipertrofia esto cambia.
o R > 11 mm en AVL
• Criterios diagnósticos de HV izquierda
o R v6 > R v5
o Índice de Sokolov
o R > 11 mm en ASVL
o R > 20 mm en AVF

ISQUEMIA – INFARTO

• Onda de isquemia: Onda T invertida simétrica u Ondas T picudas (primeros minutos)

o Características de la Onda T invertida patológica
▪ Onda T invertida en las precordiales derechas (V1, v2 y v3) y AVR es normal
▪ Onda T patológica es simétrica y profunda
▪ Refleja isquemia subepicárdica
o Características de la Onda T picuda patológica
▪ Onda T es positiva siempre en DI, DII, AVR donde es < 5 mm; y precordiales izquierdas (V4, V5 y V6),
donde es < 10 mm
▪ Si no cumplen este criterio son T picudas
▪ Refleja isquemia subendocárdica (diferencial de hiperkalemia)
• Onda de lesión: Supradesnivel ST > 1 mm (persistencia)
o Refleja lesión miocárdica
 o Suele desaparecer a las horas post IAM (si no, sospechar aneurisma ventricular como complicación)
o Infradesnivel ST > 1mm → Refleja insuficiencia coronaria en test de esfuerzo
• Onda de necrosis: Ondas Q (horas)
o Características de la Onda Q patológica
▪ > 25% de la R que sigue
▪ > 0,04 segundos (1 mm) de largo
▪ Tienen que aparecer en más de una derivación de la misma cara
• DII, DIII y AVF → Cara inferior
• V1 y V2 → Septum
• V3 y V4 → Cara anterior
• V5 y V6 → Cara lateral
• V6, DI y AVL → Cara lateral alta
o Q normales en AVR y V1
• IAM
o La elevación del ST va junto a una depresión del ST en la pared opuesta (imagen en espejo)
o Cuando, además de la elevación del ST, se aprecian complejos QS (no hay onda R) hablamos de infarto transmural,
donde hay compromiso de todo el miocardio.

INTERVALOS

• Se deben estudiar el intervalo PR, el QRS y el QT

o PR
▪ Mide la conducción AV
▪ Normal → =0,12 – 0,20 segundos
▪ Anormal
• < 0,12 → Preexcitación (WPW)
• > 0,20 → Bloqueo AV de 1er grado
• Bloqueos AV de 2do y 3er grado (siempre implican patología orgánica)
o BAV 2do grado
▪ Mobitz I → PR se prolonga hasta que una Onda P no conduce y no se sigue de
QRS
▪ Mobitz II → Bloqueo permanente 2:1, 3:1, etc. (Por cada dos, tres o n
contracciones auriculares, solo habrá 1 ventricular)
• PR es constante, lo que le diferencia del Mobitz I.
o BAV completo o 3er grado → Las aurículas y ventrículos laten independientemente
o Intervalo QRS
▪ Límite superior → 0,10 segundos (2,5 mm)
▪ Cuando es anormal, implica Bloqueos de rama (defecto en la conducción intraventricular)
• Criterios de bloqueo de rama
o Alteración del QRS (rSR’)
o QRS > 0,12 segundos en BR completo y < 0,12 segundos en BR incompleto
(hemibloqueo)
o Depresión del ST con T invertidas
• Bloqueo de rama derecha
o rSR’ en V1 y V2
o Ondas S anchas en v5, v6 y DI
• Bloqueo de rama izquierda
o rSR’ en v4, v5 y v6, DI, AVL y AVF
• Hemibloqueos (Bloqueos de fascículos de la rama
izquierda)
o Hemibloqueo izquierdo anterior
 ▪ rS (r chica y S grande) en DII, DIII y AVF
▪ Eje desviado hacia arriba o a la izquierda
▪ QRS angosto
o Hemibloqueo izquierdo posterior
▪ rS (r chica y S grande) en DI y AVL
▪ Eje > 110°