21-3-2017 Abordaje a la

Comunidad
Comunicación Social y abordaje
médico paciente

UNAN Leon
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS CARRERA DE MEDICINA
I. ABORDAJE COMUNITARIO

(Barrios Tibisay CI. 5622093. DelValle Numiralda CI. 8555147. Hernández Clarismar CI 9917526.
Henández Norka CI 9917526. Morabito Concheta CI. 9918193. Pérez Yalis CI 12637560) Abr.2012

1. Definición:
El abordaje comunitario es en un conjunto de medios dirigidos a orientar la intervención
comunitaria. Establece los pasos que deben seguirse para tener un acercamiento con las
comunidades y hacer del “abordaje” un proceso planificado, guiado, encaminado hacia
la detección de necesidades presentes en la comunidad cuyos integrantes identifican
como problemas o situaciones que le preocupan y afectan distintos ámbitos de su vida
cotidiana.

1.1. Abordaje Comunitario Participativo

Para que el abordaje sea efectivo, eficiente, eficaz y genere un impacto significativo,
es necesario involucrar en este proceso a las mismas personas de la comunidad,
hacer del abordaje no sólo una intervención realizada por especialistas en el área,
sino también una herramienta para la participación democrática y protagónica,
convirtiéndose así en Abordaje Comunitario Participativo, cuya esencia sea el diálogo
de saberres y el impulso de espacios de concertación para viabilizar el desarrollo
integral de las comunidades.

1.2. Enfoque Metodológico sobre el Abordaje Comunitario Participativo

Se pretende aportar una orientación metodológica y sistemática para el

abordaje integral comunitario, dirigido a construir una estructura social incluyente,
un nuevo modelo social productivo, bajo un enfoque solidario y humanista, donde
exista igualdad de condiciones, encaminada al desarrollo integral y corresponsable
de las comunidades. Esta metodología tiene como propósito brindar las
técnicas, herramientas y/o procedimientos a seguir para realizar un Abordaje
Comunitario, permitiendo de esta forma estandarizar y optimizar el proceso de
abordaje.

1.3. Inter -cultura, Principios y Valores del Abordaje Comunitario

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Destacando que las comunidades están formadas por un conjunto de seres que se
distinguen por su cultura y modales, reconociendo ciertas reglas, costumbres y leyes.
Así como también la comunidad se refiere al grupo de personas o seres que logran
compartir elementos, es decir, que poseen aspectos en común como las costumbres,
la cultura, la ubicación geográfica.

El hombre se presenta viviendo en grupos y la historia demuestra que siempre ha

sido así. Esta relación, emanada de la convivencia en común, constituye lo que se
llama la vida social, ya que ésta ha sido y será siempre fundamental para los seres
humanos.

Por otra parte el concepto de abordaje comunitario metodológicamente alude al

conjunto de experiencias colectivas que a través de procesos de abordaje múltiples,
basado en la plantación de actividades, guiado por un equipo técnico y motorizado
por todos los participantes que integran el programa de acción, posibilitan instancias
a partir de las cuales desarrollan mecanismos que favorecen la generación de
instancias de contenido extramuros.

2. Objetivo del Abordaje Comunitario Participativo

En este sentido el objetivo es implementar acciones tendientes a potenciar y

fortalecer la participación de la comunidad organizada en las distintas esferas del
desarrollo de la localidad, ejecutando programas propensos a generar las
condiciones mínimas para la adecuada participación de las organizaciones sociales;
motivación, legalización e información, entre otras.

3. Actores del Abordaje Comunitario Participativo

Los actores que están involucrados básicamente son dos: las instituciones y la
comunidad.

3.1. Las instituciones

Pueden ser de carácter gubernamental: de donde dependen la legislación, los
proyectos y en algunos casos el financiamiento, e instituciones de otra índole
como las de educación superior, públicas o privadas, donde se encuentran los

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 profesionales y técnicos con que cuenta la comunidad para solucionar sus
problemas.

3.2. La comunidad
Como protagonista principal incluye a sus líderes, a grupos o asociaciones de
ciudadanos que funcionen dentro de ella y en general a todos los ciudadanos
que forman parte de la misma y que de una u otra manera son partícipes de
su desarrollo. El éxito del abordaje comunitario va a depender de una buena
relación e integración de estos actores, así como del compromiso y
participación que cada uno de ellos asuma en la transformación de su
comunidad.

Al realizar el abordaje comunitario se debe establecer el diálogo con los miembros de

la comunidad, conocer su entorno, su cultura, su religión, su realidad socio-económica.

4. La Planificación en el Abordaje Comunitario Participativo -

Establecimiento de un plan de acción.

Es necesario planificar las diferentes actividades que se van a llevar a cabo, la

planificación, según Castellanos (2004), es una actividad consciente y deliberada de
actores sociales e individuales que consiste en el ordenamiento de un conjunto de
acciones para obtener determinados fines y objetivos. En la planificación es necesario la
participación de la comunidad y debe ser dentro del contexto de las comunidades y de
sus necesidades.

4.1. Etapas del Plan Acción (propuestas por Castellano - 2004).

4.1.1. La Documentación: está relacionada a reconocer técnicas para el abordaje

comunitario, y las distintas metodologías de investigación, para interpretar la
realidad, que puede ser socio económica; particular de salud y/o educación.

4.1.2. Selección de la comunidad: se selecciona la comunidad donde se va a

realizar el abordaje en base a criterios como: que no se esté realizando el
mismo trabajo comunitario, que sea accesible, su ubicación, sus
características y necesidades.

3
4.1.3. Inserción Comunitaria (Primer encuentro con la trama social): este
según Castellano (2004), inicia con un primer acercamiento a las
comunidades, para darles a conocer nuestras ideas pero también para
conocer sus expectativas. Se realizan contactos con la comunidad, actores
sociales, organizaciones sociales, líderes o dirigentes comunales que hacen
vida dentro de la misma. Es un momento importante porque permite asumir
la estrategia de investigación a seguir en base a la realidad encontrada.

Luego se realiza un reconocimiento de la comunidad: Geográfico, Social,

Salud. Así como las condiciones de la comunidad en cuanto a
salud, educación, cultura, deporte, entre otras. Esto con la finalidad de
tener un acercamiento a las condiciones sociales, económicas, políticas y
culturales de la comunidad.

4.1.4. Búsqueda de Información Sistemática: es un proceso de búsqueda de

información más sistemática, apoyados en la técnica de observación, la
entrevista en profundidad y el diario de campo. Así mismo, se utilizan técnicas
de recolección cuantitativas como el uso de encuestas y censos poblacionales,
también se utiliza la construcción de la historia de la comunidad, mapeo y
actualización cartográfica para la reconstrucción del espacio geográfico,
reseñas históricas, identificación y caracterización de los actores y redes
sociales.

Este momento, coincide con la fase de diagnóstico propuesta por otros

autores para el abordaje comunitario. Para Roque (2010), el diagnóstico
permite tener una visión y compresión de la realidad social en la cual se va a
interactuar, es un proceso permanente, continúo de reflexión sobre el
entorno, además genera y ofrece la información suficiente, necesaria para
apoyar la toma de decisiones.

4.1.5. Análisis de la información: se refiere a la revisión, clasificación y análisis

de los datos obtenidos en función a una mirada etnográfica de la realidad.
Este análisis abarca mucho más allá que la simple mirada a los datos, a la
información sino que comprende un análisis hermenéutico-dialéctico.

4
 4.1.6. Establecer plan de acción: el plan de acción se establece en base al
análisis de la información y en el mismo se deben involucrar a los diferentes
actores y se promuevan acciones conjuntas para la ejecución de los
proyectos.

El abordaje comunitario, es un proceso que incorpora como

. Es un proceso que permite estrechar los lazos entre las

comunidades y sus instituciones, de , donde
predomine el respeto y el reconocimiento mutuo, pero sobre todo donde la comunidad
asuma su rol protagónico y participativo, con el impulso de las instituciones, en su
desarrollo.

BIBLIOGRAFIA
Castellanos (2004) La Construcción de la planificación popular: diálogo de
saberes. En Revista Espacio Abierto. Vol 13 No. 1 (enero-marzo).
Publicado por Clarismar Hernández en 9:46

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 II. EL ABORDAJE A LA COMUNIDAD Y LA COMUNICACIÓN SOCIAL/ SALUD
(Mario Mosquera, Ph.D. Comisionado por la Organización Panamericana de la Salud 2003)

Las tendencias epidemiológicas actuales, como el resurgimiento de enfermedades que

se creían controladas, junto al incremento de las enfermedades degenerativas en países
en vías de desarrollo, la aparición del VIH/SIDA y de nuevos organismos infecciosos, la
resistencia microbiana a drogas terapéuticas y un creciente énfasis en la prevención de
la enfermedad y la promoción de la salud, ha expandido el papel de la comunicación en
salud como un componente vital de la práctica de la salud pública.

Diversos estudios han demostrado que la comunicación en todos los niveles -masiva,
comunitaria e interpersonal- juega un papel importante en la difusión de conocimientos,
en la modificación o reforzamiento de conductas, valores y normas sociales y en el
estímulo a procesos de cambio social que contribuyen al mejoramiento de la calidad de
vida. El presente artículo pretende construir un mapa que trace diferentes rutas
conceptuales y teóricas que le permita al lector orientarse a través del sitio web de La
Iniciativa de Comunicación, en el campo especifico de la comunicación en salud.

Objetivos del estudio sobre la Comunicación Social – específica a la Salud en

Latinoamérica

Reflexionar sobre las implicaciones que tienen las estrategias de comunicación en la

calidad de vida de la población, por medio de un intercambio de experiencias con los
cinco continentes. Este documento se centra fundamentalmente en el papel de la teoría,
la investigación y la práctica de la comunicación en salud en las áreas de prevención de
la enfermedad y la promoción de la salud.

Definiciones de Comunicación en Salud

La evolución de las definiciones en comunicación para la salud, ha incluido cambios

sustanciales en la planeación y la conceptualización utilizada en su desarrollo. De
acuerdo con un documento de la Organización Mundial de la Salud (Healthy People 2010,
volumen I),
 la comunicación en salud abarca el estudio y el uso de estrategias de comunicación para
informar e influenciar decisiones individuales y comunitarias que mejoren la salud. Este

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 tipo de comunicación es reconocida como un elemento necesario en los esfuerzos para
mejorar la salud pública y personal.

 la comunicación en salud puede contribuir en todos los aspectos de la prevención de la

enfermedad incluyendo las relaciones médico-pacientes, la adherencia del individuo a
recomendaciones clínicas y regímenes terapéuticos, la construcción de mensajes y
campañas de salud pública en conjunto con la diseminación de información concerniente
a riesgos para los individuos y las poblaciones, o comunicación preventiva.

 En el aspecto de promoción es importante la exposición a los mensajes y la búsqueda

por parte del individuo de información acerca de la salud, la utilización de imágenes de
salud en los medios masivos de comunicación, la educación de los consumidores acerca
de cómo ganar acceso a los sistemas de salud pública y de cuidado de la salud.

Categorías de los medios de comunicación según la Comunicación en Salud/

Social – y sus autores

Varios autores coinciden en categorizar el papel de los medios de comunicación como

pieza clave en el desarrollo de una comunicación para la salud efectiva. Según Luis
Ramiro Beltrán el empleo sistemático de medios de comunicación individuales, de grupo,
masivos y mixtos, así como tradicionales y modernos - como los medios informativos y
los multimedia-, es una herramienta de apoyo al logro de comportamientos colectivos
funcionales que cumplan los objetivos de los programas de salud pública (Promoción de
la Salud una Estrategia Revolucionaria cifrada en la Comunicación).

Esta dispersión de información sobre salud entre la población, aumenta la

concientización sobre aspectos específicos de la salud individual y colectiva y sobre la
importancia de la salud en el desarrollo. No obstante, otros autores difieren en el manejo
que se les debe dar a los medios de comunicación en la distribución de información para
la salud, particularmente teniendo en cuenta la población objetivo y las necesidades de
la audiencia. Gumucio-Dagrón (Haciendo Olas) considera que muchas veces la
comunicación ha sido concebida erróneamente como propaganda o como simple difusión
de información.

Según este autor, los gobiernos, los actores internacionales y las ONG ven a la
comunicación como una oportunidad de ganar visibilidad concentrando el uso de los

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medios masivos y otras actividades que generalmente tienen impacto en las ciudades y
no en las áreas rurales más pobres. “Comunicación para la Salud: el Reto de la
Participación”.

De otro lado, la educación también ha jugado un papel importante en la búsqueda de

una definición de comunicación para la salud. En Latinoamérica la Comunicación para la
salud sólo logró posicionarse a principios de los años ochenta, después del
establecimiento de la Educación Sanitaria. Desde sus inicios, esta práctica demostró
ventajas significativas frente a su antecesora.

El mayor y mejor empleo de medios masivos, la tendencia a someter la producción de

mensajes a un régimen de rigurosa programación -desde la investigación del público
hasta la evaluación de los efectos de los mensajes en la conducta de este-, y la facilidad
de acceder a formatos participativos derivados de la comunicación democratizante,
fueron los aspectos que caracterizaron a la comunicación para la salud como un aspecto
de extrema importancia en la planeación de proyectos para la salud.

En la 23a. Conferencia Sanitaria Panamericana, en septiembre de 1990, hubo un especial

interés en posicionar la comunicación social como una disciplina importante para la
formación básica de personas, familias y comunidades. Más tarde, en las orientaciones
estratégicas de 1995-1998 se planteaba que: El uso de la información como instrumento
del cambio debe ser una esfera de trabajo importante. La transmisión de información a
individuos y a grupos mediante la comunicación social creará el conocimiento que servirá
de base para lograr los cambios de actitudes y prácticas.

La información debe destinarse también a determinados grupos de la comunidad, con

miras a ejercer influencia sobre las políticas o a fomentar la adopción de políticas públicas
orientadas a la salud, lo cual es un componente clave de la promoción de la salud.

La comunicación en Salud –comunicación social un proceso estratégico

En este nuevo contexto, la comunicación en salud se concibe como un proceso

estratégico para optimizar las acciones encaminadas a lograr una utilización racional de
la oferta de servicios de salud, mejorar la eficiencia y efectividad de los programas
dirigidos a la prevención de la enfermedad y promoción de la salud. Las investigaciones
han demostrado que programas de comunicación en salud, basados en la teoría pueden

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 poner la salud en la agenda pública, reforzar los mensajes sanitarios, estimular a las
personas para que busquen más información, y en algunos casos, dar lugar a estilos de
vida saludables.

La teoría de la comunicación para la salud utiliza cuatro elementos clave del proceso de
comunicación:
1. audiencia,

2. mensaje,

3. fuente y

4. canal –

Estos cuatros Elementos, sumados a un fuerte componente de investigación y

participación. Los programas efectivos de comunicación en salud identifican y le dan
prioridad a la segmentación de audiencias, entregan mensajes precisos basados en
fuentes científicamente veraces y logran llegar a las audiencias a través de canales de
comunicación familiares. Del mismo modo en que la comunicación para la salud abarca
conceptos provenientes de constructos teóricos, también puede incluir varias áreas que
incluyen la educación, el periodismo interpersonal, la abogacía por la salud en los medios
de comunicación, la comunicación dentro de las organizaciones, la comunicación sobre
riesgos y el marketing social.

Puede adoptar muchas formas que van desde la comunicación de masas y los multimedia
a las tradicionales y específicas de una cultura, tales como la narración de historias,
teatro y canciones; también puede adoptar la forma de mensajes de salud profundos, o
ser incorporados dentro de los medios de comunicación existentes tal como los seriales
de radio y televisión.

Referencias Esenciales de la Comunicación Social/ Salud

Desde una perspectiva histórica, se ha observado un desplazamiento cualitativo en el

pensamiento de la salud y la comunicación en salud, al menos conceptualmente, de un
enfoque efectista, individualista y bio-médico hacia un enfoque en donde las culturas,
las relaciones sociales y la participación activa de las personas directamente afectadas

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por el problema, se constituyen ahora en referidos esenciales para el diseño de
programas de comunicación en salud. Para alcanzar este propósito, la comunicación
debe orientarse a fortalecer procesos locales que promuevan cambios en conocimientos,
actitudes y prácticas en la población, fortaleciendo la capacidad de individuos y
comunidades de incidir efectivamente sobre las determinantes de la salud.

De esta forma, la comunicación va más allá de su utilidad instrumental, para constituirse

en un proceso de carácter social que posibilita el reconocimiento, encuentro y diálogo de
los diversos saberes, contribuyendo a consolidar la articulación entre los diferentes
sectores sociales en torno a la salud, para generar procesos de cambio que mejoren las
condiciones de bienestar de la población. Conceptos, Teorías en Comunicación en Salud
Existe un amplio cuerpo de literatura sobre teorías de la comunicación que se enfocan
en los factores estructurales, culturales, sociales y psicológicos que influencian la
conducta y los diferentes determinantes que pueden generar cambios en los
comportamientos.

De cualquier modo, las creencias acerca de la adopción de un comportamiento, los

obstáculos y las ventajas del medio ambiente social y natural son determinantes
importantes en la identificación de un cambio de conducta o práctica. Reconocer que
estos determinantes pueden variar de una población a otra, ilustra la importancia de
considerar la diversidad teórica en el desarrollo de una comunicación en salud efectiva.

Comunicación participativa en salud:

El concepto de comunicación participativa parte del supuesto de que aquellos afectados

por las decisiones, deben estar involucrados en la toma de estas. Es decir, la efectividad
de los programas y las campañas de comunicación orientadas hacia el cambio de
actitudes y comportamientos, depende de la participación activa de la comunidad
afectada en la implementación de estrategias de prevención o promoción que a su vez
tengan en cuenta la realidad social y cultural de la comunidad. El proceso de
comunicación horizontal juega un papel esencial para posibilitar la participación de la
comunidad de una manera igualitaria en la toma de decisiones que afectan sus vidas.

Este proceso se basa en el diálogo, aunque se empleen distintos medios de

comunicación, ya sean tradicionales o modernos. Cuando son utilizados por la
comunidad, los medios masivos de comunicación tienen la posibilidad de actuar como

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instrumentos efectivos en la transmisión de conocimiento que promueva cambios
sociales y conlleve a la sostenibilidad de las iniciativas. Desde este punto de vista, no se
puede separar la teoría de la práctica, y en toda acción práctica se expresa un
conocimiento o saber sobre la realidad que es necesario explicitar.

Metodología del Abordaje Comunitario en la investigación –comunicación social

El abordaje comunitario también constituye una metodología para la investigación en

comunicación. La Investigación Acción Participativa (IAP) es una perspectiva que se
caracteriza por ser un proceso metodológico sistemático, insertado en una estrategia de
acción definida, que involucra a los beneficiarios de la misma en la producción colectiva
de los conocimientos necesarios para transformar una determinada realidad social.

La Comunicación Participativa parte de un proceso continuo de planificación, acción,

evaluación y vuelta a empezar; su principal interés es la acción con base en un proceso
de reflexión y toma de conciencia que genera conocimiento colectivo entre los
participantes, permitiéndoles interpretar, conocer y transformar la realidad.

La IAP – Investigación Acción Participativa

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Constituye una metodología de investigación que parte de unos supuestos teóricos. En
esta línea de pensamiento teórico se utilizan métodos de autoevaluación de
comportamiento que produzcan un incentivo consciente para cambiar conductas que son
negativas. Las conductas saludables o no, están comprendidas por la deliberación y
decisiones conscientes, procurando el pleno uso de la inteligencia. Por tanto, siendo el
objeto de la comunicación en salud moralmente deseable, el sujeto forma su voluntad
de manera activa, significativa y participativa.

Modelo Precede de Green, conocido también como Precede-Procede

Este modelo supone una guía para la programación de las intervenciones en salud,
realizando en primer lugar, un diagnóstico epidemiológico y social, tratando de identificar
las necesidades prioritarias de salud en una comunidad. Después del diagnóstico de
comportamiento, se identifica qué problemas son los que están relacionados con el
comportamiento y los que no lo están. Con estos resultados se realiza un diagnóstico
comunicativo distinguiendo los factores predisponentes en el individuo, los factores
ambientales o de naturaleza que hacen posible el comportamiento y los factores de
refuerzo. Este modelo está basado fundamentalmente en las conductas individuales de
la salud y no en la modificación y condiciones sociales que determina la conducta.

Comunicación para el cambio de comportamientos

Otras aproximaciones teóricas más utilizadas en los proyectos de comunicación en salud,
consiste en las concepciones que llevan a cambios conductuales o de comportamiento.
Múltiples teorías han sido elaboradas sobre el por qué los individuos se comportan de
determinada manera en relación con su salud, con la utilización de la oferta de servicios
de salud, adquisición de hábitos, modificación de conocimientos, actitudes y, en última
instancia, con los comportamientos saludables. Sin embargo, existe cada vez más
consenso de que hay un número limitado de variables que necesitan ser consideradas al
momento de predecir o comprender una conducta.

Las variables a considerar vienen de tres teorías que han sido ampliamente usadas y
que tienen una influencia significativa en la investigación sobre conductas de salud:

Las Creencias en salud – cultura y tradición

Este modelo supone que las creencias de las personas influyen de manera significativa
en las decisiones que adoptan en relación con la salud, influyendo en su susceptibilidad

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 a la enfermedad, la gravedad de la misma, los beneficios y las dificultades que le supone.
Aquí, un estímulo pone en evidencia las creencias de la persona e inicia un proceso de
cambio.

Sin embargo, este modelo no tiene en cuenta la vulnerabilidad de la toma de decisiones

individuales frente a un contexto desfavorable. De acuerdo con este modelo, existen dos
factores importantes que influencia la posibilidad que una persona adopte un cambio
recomendable de conducta en salud:
1) La persona tiene que sentirse susceptible hacia las consecuencias severas o serias de
una enfermedad.

2) La persona tiene que creer que el asumir las acciones recomendadas, éstas
compensarían las barreras percibidas para desempeñar una acción preventiva.
Adicionalmente, el modelo reconoce, que el número de eventos, por ejemplo (conocer
que otra persona está enferma, la exposición a las campañas de los medios de
comunicación, u otras informaciones), puede servir como un estímulo a la acción.

Teoría del Aprendizaje Social de Bandura

Esta teoría va mucho más allá y supone un punto de encuentro entre el conductismo y
el cognitivismo (neo-conductismo). Aquí se aprende por observación de los otros. Es
otra persona la que realiza la acción y experimenta sus consecuencias. Bandura da
importancia al pensamiento, en la medida que considera que el individuo responde a
una situación conforme el significado que le otorga él mismo, y esto es cierto tanto si
éste está implicado en la acción como si no. Las radionovelas (Wila Kasta - Bolivia -
Programa de Comunicación en Salud Infantil, COMSAIN) y telenovelas ("A Indominada"
- TV Maxambomba) utilizadas en muchos proyectos de intervención en salud, ejercen
un papel de liderazgo en la opinión y presentan una serie de situaciones y personajes
semejantes a la audiencia.

De este modo, los individuos se ven reflejados en las narraciones y se asume que
adoptan el nuevo comportamiento de manera natural, como una opción acorde a sus
necesidades y expectativas de vida. La valoración de las conductas de los personajes
por la audiencia se hace de manera consciente y se produce a partir de una metodología
de recompensas y castigos impuestos a estos durante el desarrollo de las historias. De
esta manera, la audiencia se da cuenta de cuáles son los comportamientos pro -sociales
y cuáles van en deterioro de su propia convivencia.

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La teoría de la Acción Razonada

Sostiene que el cambio de una conducta específica es determinada principalmente por

la fuerza de las intenciones personales a desempeñar esa conducta. La intención de
desempeñar una conducta especifica es vista como una función de dos factores: la
actitud personal hacia el desempeño de la conducta (los sentimientos positivos o
negativos del sujeto, acerca del desempeño de la conducta) y/o las normas subjetivas
del individuo acerca de la conducta (la percepción personal, que él o ella tienen de lo
que piensan otras personas sobre las conductas que ellos deberían o no desempeñar).

Las actitudes son una función de las creencias conductuales (la creencia que desempeñar
la conducta puede llevar a ciertos resultados) y sus procesos evaluativos (las evaluación
de esos resultados). Las normas subjetivas son vistas como una función de las creencias
normativas (las creencias que una población y/o individuo piensa que uno debe
desempeñar o no, la conducta en cuestión); y las motivaciones para obedecer, es decir,
hasta qué punto un individuo quiere hacer lo que los pensamientos de referencia
pretenden que él o ella haga. Vale la pena señalar, que una extensión de la teoría de la
Acción Razonada, es la teoría de La Conducta Planificada, que incluye conceptos de
agencia personal y control percibido de la conducta.

Bibliografía
Comunicación en Salud: Conceptos, Teorías y Experiencias
Por Mario Mosquera, Ph.D.
Comisionado por la Organización Panamericana de la Salud 2003

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III. ABORDAJE DE MEDICO – PACIENTES, DESDE UNA EXPERIENCIA NEGATIVA,
PACIENTE DIFICIL – ENFERMEDADES CRÓNICAS NO TRANSMISIBLES

El trabajo diario de los profesionales de la salud, obliga a interrelacionarse con todo tipo
de personas, lo que lleva implícito un alto contenido emocional y un componente
subjetivo, que aflora cuando menos se desea, y que dependiendo del manejo que se sea
capaz de realizar, provoca más de un disgusto o más de una satisfacción.

Se estima, que entre un 1 y un 3% de los usuarios que se atienden diariamente en las

consultas, son catalogados como pacientes difíciles por los diversos profesionales de la
salud. Es importante entender que dicha dificultad no puede achacarse exclusivamente
al paciente, sino que a ella contribuyen así mismo características individuales de cada
profesional. Resulta muy difícil establecer pautas inequívocas dados los matices tan
diferentes que existen en cada interrelación.

La puesta en común de ambas entidades configura por lo tanto la relación-medico

paciente: es decir, una relación dinámica entre ambos agentes enmarcados dentro de
un contexto clínico cuyo objetivo final es la resolución de problemas de salud. El buen o
mal desarrollo de dicha relación permitirá alcanzar mayores o menores logros con
respecto al objetivo final.

DEFINICIÓN DE PACIENTE DIFICIL.-

1.- O'Dowd, los define como un grupo heterogéneo de pacientes, frecuentemente

afectados de enfermedades relevantes, cuyo único rasgo común es la capacidad de
producir destres en el médico y el equipo que los atienden.

2.- Ellis dice que paciente difícil simplemente es aquel que consigue hacerte sentir ese
desagradable nudo en el estómago cada vez que lees su nombre en el listado de
pacientes del día.

3.- Martin lo define como la persona que provoca de forma habitual una sensación de
angustia o rechazo en el profesional.

La escasa biografía, y los numerosos intentos de definir a estos pacientes son la mejor
muestra de lo difícil que resulta dar una definición válida del PACIENTE COMPLICADO.

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La literatura internacional refleja, que no todos los pacientes difíciles lo son por igual
para todos los profesionales de la salud, así se prefiere hablar más bien de relaciones
difíciles médico-paciente.

CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE DIFÍCIL.-

• Suele ser un frecuentador considerable.
• Acostumbra a sentirse insatisfecho de los servicios que recibe.
• Su presencia se siente negativamente en el conjunto del equipo de salud.
• Suele presentar más problemas de salud crónicos que otros pacientes de igual sexo y
edad.
• Suelen generar mayor número de exploraciones complementarias, derivaciones a
especialistas y gasto en la prescripción.
• Presentan sus problemas (crónicos y agudos) de forma más compleja, inusual y variada
en elementos de referencia.
• Sus elementos de soporte y contención social (familia, trabajo, relaciones, etc.) son
escasos o, en todo caso, conflictivos.
• Suelen ser fieles a sus profesionales de referencia (negándose a cambiar de médico en
las ocasiones en que éste se lo ha propuesto)

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA MALA RELACIÓN MEDICO-PACIENTE.-

La comunicación, conlleva la interacción entre receptor (paciente), emisor (profesional)
y entorno como marco donde se llevan a cabo los encuentros y que influye notablemente
en el desarrollo de la misma. Analizando este simplificado esquema, podríamos
identificar factores de cada ámbito, que pueden influir en la percepción de una relación
difícil

Factores derivados del paciente:

1. Patología que presenta:
* Enfermedad complicada por su gravedad o por otros problemas añadidos: SIDA,
cáncer, afectación emocional intensa, pérdida de autonomía del paciente.
* Síntomas confusos difíciles de catalogar o difíciles de expresar por el paciente, bien
sea por miedo a un padecimiento grave o por miedo a tratamientos agresivos o
simplemente por miedo a no saber expresarse.
* Problema mental no identificado o mal manejado.

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2. Personalidad del paciente:
* Habitualmente no la podremos cambiar. Deberemos aceptarla!!!!
* Alteraciones psicológicas transitorias o permanentes que pueden complicar el trato e
incluso molestar al profesional.
* Características físicas (higiene, vestido, etc.).
* Barreras comunicacionales o socioculturales.
* Opiniones o creencias contrapuestas con las nuestras.

Factores relacionados con el profesional:

1. Personalidad y profesional:
* Alteraciones de la propia salud.
* Problemas familiares.
* Múltiples quehaceres que llevan a manifestar prisa.
* Temperamento o carácter difícil.
* Actitudes profesionales disfuncionales.
* Barreras comunicacionales o socioculturales.

2. Circunstancias en las que se desenvuelve:

* Estrés e insatisfacción laboral.
* Experiencias negativas en relación con pacientes.
* Discontinuidad de la atención.
* Dificultad en el abordaje de contenidos psicosociales.
* Falta de actitud positiva hacia salud mental.

Factores relacionados con el entorno: Sobre todo son características físicas y

organizativas del centro:
* Áreas de recepción y circuitos inapropiados, no centrados en el usuario.
* Tiempos excesivos de espera.
* Interrupciones frecuentes en la consulta.
* Fallos reiterados en cuestiones burocráticas.
* Problemas en la socio -demografía de la comunidad atendida.
* Situación socioeconómica deficiente que impide el cumplimiento de opciones
terapéuticas.
* Nivel cultural y profesional elevado.
* Entorno íntimo, social y /o familiar problemático.
* Experiencias previas negativas con el sistema sanitario

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FENOTIPOS DE PACIENTES COMPLICADOS.-

1.- Pasivo dependiente : gran frecuentador. Ingenuo en cuanto a su actitud seductora y

aduladora y su auto percepción de necesitar ayudas sin límite. Ve al médico como un
ser inagotable y sin límite de capacidades técnicas. Agradecido a pesar de lo poco que
se avanza.

2.- Emotivo seductor : de fenotipo similar al anterior pero con un componente más
evidente de emocionalidad, seducción y halago. Su actitud no es ingenua, presentando
componente de manipulación emocional del profesional. No es hostil.

3.- Masoquista: no es ingenuo, ni seductor, tampoco especialmente agradecido ni hostil.

Frecuentemente rechaza ayuda mediante la fórmula: no hay nada que hace, pero sin
embargo, puede consultar infinidad de ocasiones por el mismo motivo. Si un motivo de
consulta se resuelve, aparece otro inmediatamente a continuación. Suele tener siempre
una justificación para incumplir las indicaciones del médico (frecuentemente efectos
adversos a la medicación). A menudo presenta síntomas depresivos y parece buscar
ganancias secundarias a su estado.

4.- Somatizador : pacientes que presentan repetidas veces síntomas variados en cuanto
a intensidad y cualidades que, característicamente, se resisten a cualquier explicación .

5.- Exigente agresivo : grandes demandantes. Utilizan con frecuencia la agresividad, la

culpabilización, la intimidad o la devaluación profesional. Esgrimen sus derechos. No son
conscientes de la gran dependencia que hay detrás de su actitud. Su actitud representa
un mecanismo de defensa ante un mundo hostil.

6.- Incumplidor negador: Existen tres categorías básicas dentro de este grupo:
* Aquellos que incumplen por falta de autosusceptibilidad o de información sobre su
problema.
* Aquellos quienes, a pesar de sentirse susceptibles y estar bien informados, no desean
seguir las prescripciones médicas simplemente porque se sienten seres autónomos y
creen poseer valores personales suficientes para resolver sus problemas por sí mismos.
* Aquellos a los que a su incumplimiento se asocia un carácter claramente
autodestructivo

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TÉCNICAS DE ABORDAJE DE PACIENTES CONFLICTIVOS.-

1.- Paciente Pasivo dependiente: En estos casos acusados se debe actuar desde una
actitud de calma y comprensión, pero sin mostrar en ningún momento una respuesta
paternalista por parte del profesional. Ante el comportamiento regresivo no hay que
manifestar una dosis especialmente más elevada de atención personal, pues esto
reforzaría la conducta infantilista.

El profesional de la salud debe saber además que si el paciente regresivo se ve privado

de la atención "especial" que espera, este podrá́ incrementar, en primera instancia, su
conducta inapropiada; sin embargo, dejará de hacerlo cuando verifique que no va a
obtener el trato paternalista que parece estar esperando.

Por contra, debe tratársele siempre como a una persona adulta, permitirle un progresivo
control sobre su vida y explicarle claramente los plazos previstos para recuperar su
autonomía en la medida que vaya avanzando el tratamiento, así́ como aportarle
información comprensible acerca de todo aquello que se realice sobre su persona –
intervenciones, desplazamientos, horarios,...con la finalidad de que no se perciba a sí
mismo como un ser pasivo e indefenso. Es útil reforzar verbalmente cualquier
comportamiento del paciente que se aleje de expectativas infantiles.

2.- Paciente Emotivo-seductor: Es importante que el sanitario sepa establecer límites

razonables y firmes en la relación con los pacientes y que no vaya más allá́ de lo que
corresponde a su rol, que es mucho, pero acaba donde debe hacerlo. Si el paciente
dependiente exige más, el profesional debe estar dispuesto a romper la relación
terapéutica o, eventualmente, ponerla en manos de otro colega. Ante la posibilidad de
quedarse sin ayuda, muchos pacientes de este tipo aceptaran los límites razonables que
se les propone.

3.- Paciente Masoquista: En cierto sentido, se niegan a ponerse bien aunque el

tratamiento sea el adecuado. El terapeuta debe considerar la posibilidad de que el
enfermo, por algún motivo, desea conservar sus síntomas. Hay que identificar cuáles
son estos posibles motivos: evasión de responsabilidades en la vida social, asegurar la
atención de otras personas, somatizaciones,... En cualquier caso, las ganancias
secundarias que el paciente pudiera obtener derivadas de sus síntomas sólo podrán ser

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eliminadas sometiéndose a tratamiento psicológico. Así́ pues, el profesional debe
detectar los condicionantes psicológicos de este comportamiento anómalo en su
paciente, para lo cual puede ser conveniente buscar asesoramiento en un especialista
de la psicología clínica. Insistir en un tratamiento farmacológico o físico cuando el
problema del enfermo es de otra índole, sólo servirá́ para acentuar los sentimientos de
frustración del profesional y para mantener las quejas crónicas del paciente.

4.- Paciente somatizador: La atención de los tratarnos de somatización requiere explorar

todos los síntomas, recoger la historia natural y la comorbilidad psiquiátrica
acompañante. Los médicos deben utilizar siempre su juicio clínico sobre la naturaleza de
estos síntomas, y no dejarse llevar por impresiones previas. El propio paciente suele
frustrarse ante una entrevista convencional, por lo que ésta debe cargarse por parte del
médico de elementos empáticos y evitar los roces y los enfrentamientos tácitos que el
paciente somatizador despierta.

Se aconseja evitar procedimientos innecesarios y peligrosos. Llevar a cabo exploraciones

físicas simples del área afectada y proporcionar soporte en las áreas estresantes de la
vida. Explicar la sintomatología relacionada con la etiopatogenia con palabras y
argumentos que el paciente pueda entender, aplicando ejemplos basados en la
experiencia del paciente. El elemento terapéutico mas eficaz de los conocidos es el
medico hábil, con un estilo flexible y empático de relación con el enfermo. La atención
de los tratarnos de somatización requiere explorar todos los síntomas, recoger la historia
natural y la comorbilidad psiquiátrica acompañante.

Bibliografía
ABORDAJE MÉDICO PACIENTES DIFICIL EN URGENCIA
DR DAVID VICIANA GARÓFANO

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