VIKTOR VON WEIZSÄCKER

CASOS Y PROBLEMAS

Dedicado a
RICARDO SIEBEK 1
1. Profesor de Patología Médica y actual Director de la “Ludolf Krehl
Klinik”, de Heidelberg,
cuna de la corriente médica defendida en este libro. (N. del T.)

IX. Desdoblamiento de la razón. (Úlcera gástrica.)

Señoras y señores: El enfermo, de cuarenta y ocho años, que ustedes van
aquí está pálido y muy demacrado. Pero hoy está mucho mejor que hace
tres semanas, cuando llegó. Acudió a nosotros porque había vomitado
sangre, no obstante encontrarse completamente bien. Hemos encontrado
sangre también en las heces; además acusaba y sigue acusando
sensibilidad dolorosa a la presión en la zona media del abdomen superior.
Todo esto nos hizo pensar en la existencia de úlcera de estómago, lo que
roentgenológicamente ha sido confirmado. Presenta nicho característico,
del tamaño de una cereza, en la pequeña curvatura con gastritis
concomitante. El contenido de hemoglobina en sangre estaba disminuido;
era del 50 por 100; entretanto ha subido al 65 por 100. El enfermo se ha
repuesto bien con una dieta graduada y ha ganado durante su estancia
aquí 6 kilogramos de peso, de lo que se desprende que ya anteriormente a
la hemorragia estaba hipoalimentado, a pesar de no padecer trastornos
clínicos.
Lo que ustedes ven hoy es un caso de típico de úlcera gástrica. Sin
embargo, he escogido a este enfermo porque durante la conversación con
él algo me intrigó; sencillamente porque en él nada había que llamase la
atención.
Los enfermos de estómago no suelen ser tan impasibles y ecuánimes
como éste. ¿Significa esto algo? La vida es mucho más variable de lo que
suele creerse después de haber estudiado las leyes naturales. LEIBNITZ,
interrogado por una de sus amigas principescas sobre lo que entendía por
<<principium individuationis>>, contestó que en el follaje del Castillo
ninguna hoja se parece completamente a la otra. La medicina moderna se
ocupa ya más de lo individual; así se establecen tipos. Y es extraño que
nuestro yo rehuse a ser él mismo un tipo. Una tercera clase de
particularización estaría a manera de animación del organismo, pues
estamos más dispuestos a imaginarnos nuestra peculiaridad como
anímica, que como corporal, como si nuestra alma nos estuviese más
cerca que nuestro cuerpo. Pero tampoco es necesariamente verídico. En
todo caso, el enfermo de hoy tiene una úlcera en el estómago; el
diagnóstico está apoyado por la hemorragia y asegurado
radioscópicamente.
No necesitamos, pues, de una psicología individual para explicar esto. No
obstante, esperamos también en este caso una historia interesante de su
vida, la cual confiera a este cuadro clínico su peculiaridad, su verdadera
vida.
Brevemente les contaré lo que ha pasado a este propósito. El Dr. H. se ha
tomado la molestia de estudiar a fondo la biografía del enfermo, por
cierto espontáneamente y no estimulado por la inclinación personal mía a
hacer este tipo de investigaciones. Quien conoce la historia de la clínica de
las gastropatías de los últimos cincuenta o sesenta años sabe que en
ningún otro terreno de la medicina interna se han investigado tan precoz y
completamente las manifestaciones secundarias nerviosas y psíquicas de
un proceso tan estrictamente localizado como el que tratamos. Este
desarrollo histórico es tan interesante, que vamos a considerar
someramente algunos datos que señalan épocas en este aspecto.
HUFELAND, contemporáneo de GOETHE, dijo que el alma y el estómago
guardan relación estrecha. En efecto, las excitaciones psíquicas repercuten
sobre el estómago. Cuando la medicina se hizo muy materialistas. Cuando
LEUBE se enfrentó con tales gastrópatas nerviosos, calificó la dolencia
como <<dispepsia nerviosa>> (1879), lo que quería decir que la digestión
estaba perturbada por influencias nerviosas, refiriéndose al nervio vago.
Así nosotros encontramos que nuestro paciente tiene un pulso muy lento:
no pasa de 55 pulsaciones. Peor LEUBE dijo que <<con las muchas
preguntas sólo se pierde el tiempo al intentar un diagnóstico exacto de los
gastrópatas>>. Aun en un sentido fisiológico más extraño piensa EDWALD,
el cual distingue diferentes clases de tal dispepsia nerviosa, según sea
afectada la secreción, la motilidad, haya vómitos, hambre, etc., y habla en
conjunto de neurastenia gástrica (1889); tampoco él piensa en factores
anímicos. AL principio del siglo actual cambia la situación. STRÜMPEL
interpreta la palabra <<nervioso>> psicológicamente y llama a la
enfermedad <<dispepsia psicógena>> (1902). Por aquel entonces, fue
particularmente MOEBIUS quien había empezado a influir sobre los
clínicos de Leipzig, siendo ésta la primera vez en medicina que se buscan
seriamente las causas principales de la enfermedad en lo psíquico. A costa
del concepto materialista, empieza a tener adeptos el psicológico, y la
expresión <<neurosis>> se interpreta de un modo diferente que antaño:
indica ya lo psicogenético. Gran número de pacientes neuróticos fueron
considerados erróneamente como pacientes orgánicos. Pero pronto se
dijo que sólo están psíquicamente enfermos; aunque se añadía: la úlcera y
la neurosis de estómago han de ser separadas estrictamente y ser tratadas
de forma diferente. Esto constituyó un progreso inmenso. En esa época
surgió el diagnóstico roentgenealógico, y trajo nuevas sorpresas. Era cierto
que había enfermos del estómago que dan la impresión de ser muy
nerviosos, que son psiconeuróticos, y otros que, estando anímicamente
sanos, de repente acusan hemorragia gástrica. Se habría podido suponer
que los primeros no padecen úlcera, aunque sí los segundos. Pero el
diagnóstico radiológico vino a demostrar que era falso, ya que hay
enfermos nerviosos que tienen úlcera y otros que no la tienen, por lo que
tal separación era vana. Había que buscar un camino nuevo. Hay dos tipos
muy diferentes de hombre que enferma del estómago: neuróticos y no
neuróticos. Los dos pueden quedar afectos de úlcera, pero el hacerse
nervioso depende evidentemente de tipo de enfermo.
A pesar de esto, no procedía considerar la coincidencia nerviosidad y
enfermedad ulcerosa como un azar, porque entre los enfermos de ulcus
hay muchos individuos nerviosos, y su nerviosidad tiene un sello especial.
Malhumorados, sensibles, quejumbrosos, ocupados constantemente con
sus condiciones de vida y con su régimen dietético, de escaso rendimiento
y fracasando en toda empresa excepcional, constituyen una carga pesada
para sí mismos y para los demás. Los cuadros de hipocondría y
neurastenia no coinciden con esto, pero tienen de común la exagerada
egocentricidad y el estar sujeto el individuo a los síntomas. Von
BERGMANN y su escuela habían elaborado un concepto por el cual se
unían la vieja dispepsia nerviosa y la enfermedad ulcerosa actual,
figurándose que en el estómago nervioso, las contracciones vasculares, de
naturaleza nerviosa, como también la inflamación de la mucosa, los
trastornos de la secreción, de motilidad y las erosiones, actuarían
conjuntamente de tal modo, que, finalmente, podrían producir, aunque
no obligadamente, una úlcera. De este modo la diferencia de clase llegó a
ser una diferencia de grado o de estadio, estableciéndose el concepto de
enfermedad ulcerosa de estómago.
Existe cierto número de ulcerosos en los que los síntomas nerviosos y
psíquicos faltan por completo. A este grupo pertenece nuestro enfermo.
Los esfuerzos de obtener datos importantes para la historia de su vida
fueron realizados con todo celo, pero depararon una decepción para el
que intentaba encontrar una respuesta a las dos preguntas
fundamentales: << ¿Por qué precisamente ahora?, ¿por qué aquí?>> En
nuestro caso, ni el momento ni la localización de la enfermedad están
relacionados de un modo evidente con vivencias especialmente
importantes. Los golpes duros del destino no le faltan a este hombre,
como a la mayoría de todos los que hemos vivido el período de 1914 a
1946; pero no existe una coincidencia convincente. Por esto precisamente
les presento a este enfermo: para que vean que no relaciono sólo los
casos <<psíquicos>> positivos, y para demostrar lo que saben persigo en
estas lecciones clínicas. En esta ocasión son las afirmaciones de los
internistas que encontramos en la historia de la ciencia que no podemos
confirmar. Queda
sin comprender por qué un grupo de enfermos de ulcus es nervioso y el
otro no.
Intentaré mostrarles un camino sobre el cual podemos continuar
investigando en este sentido. Una antigua regla científica dice que en un
caso que se presente una dificultad pertinaz deberá meditarse si la
cuestión ha sido bien planteada. A preguntarse por qué está nervioso tal
enfermo ulceroso, se puede contestar que los dolores persistentes le han
llevado a tal extremo; pero también se dijo al revés, o sea que le
nerviosidad conduce a trastornos funcionales y éstos a ulcerativos. ¿Se
habrá preguntado alguna vez también por qué ciertos enfermos tienen
úlcera y a pesar de ello no están nerviosos? ¿No podría ser que el llamado
nervioso sea el hombre normal y el sano anormal? Me figuro la repulsa
que se levanta en ustedes ante semejante criterio, y que forman juicios
como el siguiente: << ¿Qué doctrina decadente y subversiva es esa? ¿A
dónde iríamos a parar con ella?>> Tengan calma, señores. No me negarán
aun si tenemos la suerte de estar sanos no somos completamente tal
como podríamos desear que fuésemos. Podemos desear algo que, a pesar
de la salud, no poseemos; ¿por qué no va a poder desear uno poseer un
automóvil, hacer un viaje o tener una novia? Si entonces nos miramos a
nuestro interior, vemos que nos falta siempre algo. Al uno diligencia
necesaria, al otro la justa seriedad de la vida; si tenemos propensión a lo
moral, notamos que nos falta una virtud; si tenemos afición a lo ético,
echamos de menos gran pasión para la justicia. Si no podemos
formularnos la exigencia más general común a todos, contentémonos al
menos con que a cada uno nos falte algo, precisamente lo peculiar de uno.
Ahora bien, se puede decir que el hombre tiene por regla general la
propensión lamentable de desplazar lo que le falta, en lugar de
procurárselo. Y hay numerosos recursos para ello: se procura un
substituto de otra clase, se empequeñece lo que falte con substitución de
pensamientos o se olvida. De otro modo no podríamos vivir, decimos, y
tenemos razón; pero si reflexionamos, no podemos menos de
asombrarnos que el encubrir lo que nos falta lo logra precisamente el sano
de un modo sorprendente. Podemos reprender a éste que esté tan
agradecido por ello, pero no podemos desprendernos de la idea de que
sería deseable encontrar una salida a esta situación. La situación es que
para nuestra indiferencia contra lo que nos falta hemos pagado un precio;
hemos dado el descontento, el desplacer y a cambio hemos recibido el
equilibrio de la salud. Esto es, naturalmente, una tentación maléfica y
ruin, pero es inevitable. Tendríamos que desearnos desgana para
hacernos tan sensibles y apasionados como se requiere contra lo carente.
Si lo que nos falta tuviese tanto valor como para ser deseado, tendríamos
que desear el desplacer que nos diera la fuerza de procurárnoslo. Pero,
¿puede una persona desearse displacer? Quizá vaya implícito aquí un
dilema.
Volvamos ahora al estómago nervioso. ¿No podría ser este gastrópata
nervioso uno de aquellos en que el afán de poseer lo que carece ha
empezado a manifestarse ya? ¿Un poder desconocido aún ha comenzado
a causarle tal desgana de vivir que necesite sacar todas sus fuerzas para
procurarse lo que le falta? Esto es, naturalmente, sólo una suposición;
pero propongo seguirle la pista. El que está nervioso busca algo, sin saber
bien lo que es. He aquí una encrucijada decisiva: hay individuos que
buscan y no saben qué. Aquí necesitamos contar con el desplacer. En esta
dirección, el enfermo nervioso ya más adelantado que el no nervioso; hay
un plus en el haber del nervioso frente al no nervioso. En la penúltima
conferencia insinuamos un orden de ideas de esta índole. Dijimos que la
<<superposición psicógena>> no es una añadidura a la enfermedad
orgánica, sino algo que se ha desprendido de la enfermedad.
Expliquémonos: lo que se desprende es, para expresarlo así, un
movimiento ciego de búsqueda por el sentido de enfermedad. Hay quien
busca algo, inconscientemente, sin saber qué. Tal <<disyuntiva>>
constituye en sí misma un enriquecimiento vital, pero en cierto modo sólo
un principio o una preparación; porque, ¿qué es lo que en realidad se
busca? Esto, ni los enfermos nerviosos, ni los sanos, nos lo pueden aclarar.
Aquí está todavía todo
por hacer. ¿Sería deseable que el médico hiciera nervioso al que no lo es?
No podemos esquivar la respuesta y tenemos que contestar: Sí, lo debe
hacer el médico, pero sólo el que pueda atreverse a ello. ¿Y quién podría
atreverse? Sólo el que tenga confianza en poder indicar al enfermo el
sentido y el objetivo de su enfermedad, a lo que pocos están capacitados.
Pero aquí precisamente las excepciones son de importancia trascendental,
ya que nos muestran, por lo menos, un ideal que deberíamos satisfacer,
aun cuando raras veces es factible.
Sólo puede atreverse a ello quien esté dispuesto a emprender tan
peligroso viaje junto con el enfermo. Bástenos esto por hoy. Sabemos cuál
es la situación y con esto tenemos bastante.
Les debo todavía algunas palabras sobre las relaciones entre ciencia y
fantasía. Algunos colegas juzgan que es pura fantasía el problema de la
psicogenia de las enfermedades orgánicas que acabamos de examinar.
Hacen hincapié precisamente en lo que nos ha ocupado en este enfermo
ulceroso; es decir, que en muchos casos no se encuentra psíquicamente
nada de particular, afirmando que se puede refutar estadísticamente que
estos factores psíquicos decidan o expliquen algo, porque en la mayoría
de los casos no se encuentra nada en este sentido. Les contesto
preguntando: ¿Dónde está el límite?, ¿en qué factor psíquico reside lo
esencial?, ¿que fuerza ha de tener? , ¿qué distancia temporal ha de ser
válida? Afirman que aquí faltan todos los puntos de apoyo científicos,
todas las medidas objetivas; que luchamos con el fantasma de la fantasía.
A estos señores tengo que decirles que, como críticos, tienen un concepto
extraño de la fantasía. Les parece que la fantasía es idéntica a lo inexacto,
a lo inobjetivo, a lo impuro para decirlo en una palabra. O sea que la
fantasía no es científica; por consiguiente, es perniciosa. Pero cuando se
trata de la fantasía creadora de un investigador o de un médico famosos,
se desgañitan en su favor y conceden la preferencia a los trabajos que sólo
recapitulan hechos, pero no crean. Y es que no se trata de un contraste
entre fantasía y ciencia, sino entre afirmación desordenada e infundada
por una parte y actividad sistemática y concienzuda por otra. En esto
estamos todos de acuerdo; pero, ¿cómo se ha producido tal mal
entendido? Sobre ello tengo una opinión bien determinada: el contraste
entre ciencia objetiva y fantasía creadora subjetiva surgió de un
desdoblamiento. Pero a este respecto sólo puede hacer indicaciones
someras. En los siglos XI y XII, las ciencias naturales se separaron de la
Teología y de la Iglesia. Ello poco nos importa hoy, al menos
aparentemente. Pero en los siglos XVIII y XIX las ciencias naturales y la
medicina se separaron también de la filosofía. Estos son los
desdoblamientos de la razón a que me refiero. Para los naturalistas y los
médicos, los métodos filosófico y teológico ya no sirven, habiéndose
convertido en algo extraño a ellos. Así como KANT separó el intelecto de la
razón y de la causalidad de las ideas, así también el médico debería, según
ellos, separar la ideología objetiva, propia de las ciencias naturales, de la
ideología filosófica, especulativa. Pero al mezclarlas nuevamente,
empezando a filosofar en la ciencia exacta, surge esa impureza científica
que se tilda despreciativamente arte de especular, de fantasear. Pero este
arte se impone fatalmente en el dominio científico actual, físico y psíquico.
Espero aprendan aquí que la psicología puede prestarnos una ayuda para
volver a eliminar la escisión de la razón y reconciliar a los enemigos de la
misma. El punto de vista psicológico es para nosotros un medio de
concebir el ser humano de un modo unitario y sencillo. Con ello
obtenemos la ventaja de hacer servir de nuevo una función suprimida
durante largo tiempo: precisamente la fantasía.

X. Cuadros eficaces. (Estreñimiento.)

Profesor: ¿Quiere usted explicarnos por qué ha venido a vernos?

Enferma: Hace diez años, estando encinta, empecé a tener estreñimiento.

P: ¿Por qué dice usted estando encinta? ¿Ha pensado que puede haber
alguna relación con el estreñimiento?

E: No lo sé.

P: ¿Tiene usted molestias por su estreñimiento? ¿Podría describirnos

cómo es de intenso, o sea, cada cuantos días hace deposición?

E: Generalmente cada cuatro días, pero hay veces que hasta pasan ocho.

P: ¿Y ha sido así siempre? ¿Ha tomado usted algún remedio durante estos
diez años?

E: Sí, señor.

P: Nunca ha obrado de vientre por sí misma?

E: No.

P: ¿Qué toma usted?

E: Píldoras Leo, que es lo que me hace más efecto.

P: ¿Y le bastan?
E: Sí, así voy bien.

P: ¿Nunca ha empleado usted otra cosa?

E: Nunca.

P: ¿Ha habido tiempos de mejoría?

E: (Mueve la cabeza en señal de negación. Pausa.)

P: ¿Y qué pasa antes de la menstruación?

E: ¡Ah, sí, se me olvidaba! Durante la menstruación siempre he tenido

menos estreñimiento.

P: Tengo entendido que esto le pasaba exactamente un día antes de la

regla.

E: Sí, señor.

P: ¿Cada cuanto tiene usted la menstruación?

E: Cada quince días o cada tres semanas.

P: O sea, con mucha frecuencia. ¿Esto es un alivio para usted?

E: Sí, señor; entonces tengo menos estreñimiento.

P: Todo esto es así desde el nacimiento del hijo, ¿no?

E: Sí, señor.

P: ¿Cree usted que hay relación entre esto y lo otro?

E: Después del embarazo fui explorada médicamente, porque creyeron

que tenía apendicitis, y fui operada. Durante tres semanas estuve bien,
pero más tarde volvió el estreñimiento. Pasé quince días en el Hospital de
Mannheim, en donde me dieron enemas de glicerina.
P: ¿Mejoró usted? ¿Fueron eficaces los edemas?
E: Sí, señor.

P: Pero todavía no me ha dicho usted de dónde cree le viene sus

trastornos.

E: ...

P: Le voy a sugerir una idea. Yo sé más que usted de esto. Vamos a ver:
¿Nadie de su familia padece de estreñimiento?

E: Sí, mi padre.

P: ¿Y la madre?

E: No.

P: ¿Y también el padre emplea remedios?

E: Sí.

P: ¿Hay aun más casos en la familia? ¿Es hereditario, quizá?

E: Sí, un hermano y una hermana también lo tienen.

P: ¿La hermana está casada? ¿Tiene hijos?

E: Sí, está casada y tiene dos hijos. El segundo nació diecisiete años
después de tener el primero. Por cierto que al tener el segundo hijo, le
desapareció el estreñimiento.

P: Por lo tanto, ustedes quizá habrán pensado que esto les viene de
familia, ¿no?

E: Sí, señor.

P: ¿Tuvo usted estreñimiento siendo niña?

E: No lo sé.
P: ¿Cómo era usted por lo demás? ¿Era una niña alegre?
E: No, señor.

P: ¿Ha aprendido usted con facilidad?

E: Sí, señor.

P: ¿Tiene alguna profesión?

E: Siempre he trabajado en casa.

P: ¿Entonces, ahora se ocupa usted en las tareas de la casa? ¿Eso le va

bien?

E: Sí.

P: ¿Padece usted mucho por su estreñimiento?

E: Sí, muchas veces, incluso tengo vértigo y dolor de cabeza, y siempre

estoy cansada. Tengo, además, flatos.

P: Muchas gracias; es bastante. Puede usted retirarse.

Casos como éste los encontraran ustedes a menudo en la práctica.

Procederemos, como siempre, clínicamente, para convencernos, por un
examen detenido de si existe un trastorno mecánico de la defección. En
los casos de parálisis completa del intestino, de obstrucción intestinal por
estrangulación u obturación, no suelen pasar ni los excrementos ni los
gases.
En nuestro caso el intestino realiza la separación característica: conduce
los gases, pero no las masa espesas; por tanto, no está paralizado,
conduciéndose como si supiera qué contenido transporta y cuál no. El
hecho de que la enfermedad date de diez años hace suponer que no se
trata de una enfermedad orgánica grave. La exploración radiológica no
pone de manifiesto un estado espástico, sino más bien un estado atónito
de la musculatura intestinal.
Si ahora seguimos el método biográfico, hemos de tener en cuenta varias
cosas. Primeramente, la enferma creyó que su embarazo era la causa de
su estreñimiento; pero cuando el niño nació y el estreñimiento continuó,
haciéndose crónico, hubo de abandonar tal suposición. Ahora dice que no
sabe de donde le viene la dolencia. También nos ha contado que su padre,
hermana y hermano padecieron de estreñimiento. La biología hereditaria
hablaría, por consiguiente de una inferioridad orgánica familiar en este
sentido. Pero la psicología sabe que los niños, cuando forman síntomas
neuróticos, imitan muchas veces los síntomas de los padres. Una relación
anímica los lleva a la identificación psíquica con la persona amada, y así a
la imitación de sus síntomas. Por consiguiente, no se han aportado
pruebas suficientes aquí a favor de una disposición hereditaria orgánica,
aun cuando tal síntoma se presente en varios individuos de una misma
familia. La hermana de la paciente perdió su estreñimiento cuando,
después de diecisiete años de intervalo, tuvo el segundo hijo. También en
este caso vemos una relación entre estreñimiento y tener hijos, solamente
que en el sentido inverso; como la enferma creía que la había sobrevenido
tal síntoma con el motivo del embarazo, referente a su hermana opinaba
que había cesado precisamente por tal estado. Pero surge aún otra
relación singular entre vida sexual y este síntoma: a saber, el día antes de
la menstruación la paciente tiene siempre defecación normal, sin tener
que acudir a laxantes. Que yo sepa, esto no se explica científicamente en
clínica ginecológica. Parece, pues, como si nuestra enferma hubiese hecho
una conexión especial entre estreñimiento y vida sexual.
Esta suposición se confirma cuando nos enteramos en qué circunstancias
se produjo su hasta ahora único embarazo. Estaba prestando servicio en
casa de la familia de su actual marido. Eran tres hijos, cuya madre
enfermó, probablemente de carcicoma de útero, produciéndose
destrucción maligna y fétida de los tejidos, entre el ano y la vagina.
Nuestra paciente tuvo que encargarse de los cuidados más repugnantes, y
cuando la mujer falleció tuvo que limpiar el cadáver. Suciedad y vivencias
terribles quedaron permanentes en su memoria. Pero, precisamente a la
muerte de la dueña, comenzaron unas relaciones ilícitas entre la paciente
y el amo de la casa; poco después se sintió embarazada, y, para evitar la
vergüenza, los dos decidieron casarse. Se casaron cinco meses después de
la muerte de la dueña, al despecho del escándalo que armaron las familias
de ambos cónyuges. Se llevaban veinte años; ella contaba entonces
solamente veintiuno. Él no quería tener más hijos, y desde el primer
momento este matrimonio estuvo bajo el sino de la anticoncepción.
Podemos imaginarnos bien el deseo de esta mujer joven de tener más
hijos. El matrimonio no fue, pues, feliz, ya que su vida fue estropeada por
un mal principio. Presentimos su motivo de inculpar al embarazo
prematuro de sus sufrimientos y vimos confirmada nuestra suposición al
enterarnos de su miedo a contagiarse de alguna enfermedad durante los
cuidados que prodigó a la enferma cancerosa. ¿Fue su culpabilidad no
infundada que la hizo relacionar su enfermedad con todo el complejo de
sus vivencias de aquel tiempo? No hay duda que las imágenes fatales de
aquellos recuerdos se habían hecho eficientes en la etiología de su
enfermedad actual.
No creo que hayamos exagerado aquí en la reconstrucción de una
psicogenia; pero ¿por qué el estreñimiento se hizo crónico?, ¿por qué
escogió el organismo precisamente el estreñimiento como expresión de su
conflicto interno? Como no sabemos mucho acerca de la personalidad de
esta paciente, aprovechamos lo que se sabe sobre la psicología del
estreñimiento. Este trastorno es muy frecuente en muchachas jóvenes.
Generalmente se da en muchachas un poco inhibidas, reservadas y tercas,
en las cuales de tal guisa se comporta también la parte intestinal que sirve
para la defecación. Si esta coetiología se menciona ante tales pacientes no
raras veces se echan a reír; se impone, pues, prudencia al recordarles que
la naturaleza puso en la mujer el final del intestino y la vagina en vecindad
estrecha. Este tipo de muchachas se muestra inhibido, reservado y terco
ante la vida sexual. Es como si estuviesen demasiado orgullosas de su
virgindad en esa época puberal, en la que la pasión religiosa adopta tan
frecuentemente una forma intensa, pero a menudo no definitiva. Así
ocurrió en nuestra paciente, después de la caída moral y como respuesta
al embarazo. Claro está que tanto el embarazo como el parto que se
aproximaban no fueron deseados. Concluimos: como ella hubiera
preferido retener el hijo, el intestino retuvo su contenido. Y podemos
reunir ambos motivos, el de la virgindad y el de no querer dar a luz, en
uno solo, diciéndonos: el intestino se comporta como si quisiera decir que
en el tracto genital <<nada debe entrar ni salir>>. Con esto hemos dado un
paso muy atrevido al atribuir pensamiento al órgano; pensamiento muy
plástico, como si pudiese pensar y hablar en el idioma de los órganos.
Hora es de recordar los resultados de las investigación psicoanalítica que
han estimulado a tales suposiciones y pueden apoyarlas. Ustedes saben
que la mayoría de todo esto lo debemos a FREUD, quien ha encontrado
que en los primeros años de vida el ser humano pasa por una fase de la
cual el ano y la defecación desempeñan un papel mucho más importante
que posteriormente, fase ésta en que las funciones anal y genital no se
han separado aún bien la una de la otra y en la cual – en relación con lo
ante dicho brotan las inclinaciones agresivas del niño. Como nombre de
este época se ha impuesto el término de fase <<sádico-anal>>. No puedo
tratar con más detenimiento este descubrimiento; sólo quiero señalar que
el recto y la vagina, en lo que atañe a la historia de su evolución, han
tenido se origen en la cloaca común, por la formación de una pared
separadora. Que para esta conexión existe también un equivalente
psíquico, está demostrado por numerosos hechos, siendo uno de ellos el
de que en las neurosis del adulto son posibles muchas regresiones a la
fase anal o anal-sadista. FREUD ha encontrado que existe un tipo
caracterológico ene l que coinciden involución erótica, agarramiento avaro
a las posesiones y al dinero, inclinación a la limpieza extremada y a la
pedantería y amor interesado en extremo. Estos individuos suelen
manifestar además interés exagerado en su función intestinal y en la
defecación. Vigilan su evacuación regular; con frecuencia creen que no
defecan lo suficiente y que tienden al estreñimiento. Lean ustedes la
primera escena del Malade imaginaire, de Moliére, y encontrarán bien
descrito este tipo. Gran número de observaciones clínicas justifican hablar
de carácter y erotismo anal. Pedantería, avaricia, tendencia exagerada a la
limpieza y algunas veces inclinación a la crueldad, se encuentran juntas y
provienen de la fase evolutiva sádico-anal. AL que quiera saber más a este
respecto, le remito a la literatura psicoanalítica correspondiente.
¿Encontramos algo de todo esto en nuestro caso? La economía de la
paciente al ocuparse en cuestiones pecuniarias y de su propiedad, así
como su espíritu ordenado, desempeñan papel importante en su vida;
más importante de lo que podríamos esperar por término medio en una
época en que la pobreza ha llegado a ser costumbre en nuestro pueblo. El
síntoma estreñimiento, que al principio parecía central, demuestra ser
ahora como una parte periférica de una determinada constitución
personal psicofísica.
Limitémonos ahora a la cuestión de cómo se produjo aquí este síntoma.
No estamos ante un motivo, sino frente a una serie de determinantes
coincidentes.
Lo primero era una disposición familiar, que, considerada
psicológicamente muy bien, puede provenir de una identificación con el
padre; lo segundo fue una especie de azar: la vida imaginativa fue
enfocada hacia la región génito-anal en los cuidados de la mujer
reemplazante poco tiempo después como segunda esposa; lo tercero fue
que la inhibición de la vida sexual, tanto en la entrega como en la
procreación, determinó una actitud anímica reservada y terca, que
metafóricamente se puede expresar por estreñimiento. El estreñimiento
representa, pues, el símbolo de tal conducta anímica. Uno de nuestros
médicos hace constar todavía que la enferma pasa horas y horas en la
cama con la cabeza levantada. Esto tiene un significado parecido.
Podemos interrumpir aquí nuestras disquisiciones, aun cuando se podrían
discutir otros numerosos detalles; por ejemplo, la singular interrupción del
estreñimiento antes de cada menstruación, que ya no parece tan extraño
después de lo dicho. El ciclo menstrual de la mujer muestra aumento de la
sensibilidad sexual inmediatamente antes y después de la hemorragia
catamenial. Esto nos hace comprender bien que precisamente en nuestra
paciente la disposición inhibida a la concepción y el impulso de
procreación sobrepasan los límites conocidos. Si consideramos el
estreñimiento como símbolo del apartamiento sexual, su supresión puede
interpretarse como símbolo de la aproximación más fuerte al marido y al
hijo.
Quiero darles todavía una sugerencia que les pueda facilitar el tomar en
serio afirmaciones que parecen improbables a primera vista. Lo que el
psicoanálisis exige de la conciencia teórica, lo había descubierto mucho
tiempo atrás la fantasía creadora del espíritu popular. Ustedes conocen el
cuento de GRIMM del pobre menestral ambulante que hace su fortuna
merced a tres encantamientos: << pon la mesa; vaso de noche, cúbrete;
asno desperézate; bastón, sal del saco>>. Aquí van simbolizadas las tres
funciones de tonalidad sádico- anal, porque el vaso de noche satisface la
actividad intestinal, el asno deja caer <<sus monedas>> (excrementos) y el
bastón se encarga de satisfacer los deseos agresivos. Intestino, dinero y
castigo forman también aquí un conjunto. Vemos, pues, que el cuento
relata solamente lo que la naturaleza dice al médico, quien no se resiste a
observarlo de un modo nuevo, aunque concienzudo. Tenemos que
comprender de una vez que lo que pasa en el alma es activo en el cuerpo
y que las manifestaciones corporales son fieles imágenes de procesos
anímicos.
Apéndice: La psicoterapia psicoanalítica tuvo pleno éxito, pues la enferma
se ha presentado algunos meses más tarde a nosotros, afirmando que
estaba completamente curada del estreñimiento pertinaz.

XI. Enfermedad valiosa. (Epidemia histérica)

Profesor: ¿Puede usted contarnos algo de sus ataques?

Enferma: Cuando los tengo, pierdo el conocimiento.

P: ¿Es un ataque con convulsiones?

E: Sí, señor.
P: ¿Cuándo le sobrevienen los ataques?

E: En la fábrica.

P: Creo que tuvo usted un ataque mientras trabajaba. ¿Qué pasó?

E: Me puse mala.

P: ¿Qué quiere decir con esto?

E: Ni yo misma lo sé. Me encontraba mal.

P: Pero, vamos a ver, ¿ mal así como si quisiese usted vomitar, por
ejemplo?

E: No; tenía dolor de cabeza.

P: ¿Lo sabe usted exactamente?

E: Sí, lo recuerdo bien.

P: ¿Perdió el conocimiento?

E: Sí, señor. No me di cuenta de nada.

P: ¿Se cayó usted?

E: No, me había sentado antes.

P: O sea que el permite prevenirse, ¿no? ¿Cuánto tiempo duró el ataque?

E: El primero, quince minutos. Tuve además convulsiones.

P: ¿Que entiende usted por convulsiones? ¿Cerró usted el puño?

E: Sí, eso me han dicho.

P: ¿Tiene usted alguna idea a propósito de dónde le pueden venir estos

ataques?
E: (La paciente calla.)

P: ¿No lo sabe?

E: No.

P: ¿Han ocurrido allí otros casos más como el de usted?

E: Sí, dieciséis.

P: ¿Dieciséis muchachas han padecido una enfermedad como la suya?

E: Sí.

P: Usted misma la ha visto?

E: Sí, yo lo vi.

P: ¿Fue usted la primera que enfermó?

E: No, la primera fue una compañera mía.

P: ¿Puede usted decirme si tales ataques se presentaron también en

forma diferente a la suya?

E: Sí, algunas chicas también tenían convulsiones; otras estaban tranquilas

durante el ataque.

P: ¿Ha observado usted otras cosas?

E: No, nada más.

P: ¿De dónde cree usted podría venir todo esto?

E: Yo creía que venía de poner los vestidos en el lavadero.

P: ¿Por la mala exhalación que despedían?

E: Sí.
P: ¿Ha tenido usted siempre esta opinión?

E: Sí, siempre.

P: ¿Qué decían las muchachas entre ellas?

E: (La paciente calla.)

P: ¿No lo quiere decir?

E: (Calla y sonríe.)

P: ¿Ha tenido usted otras enfermedades?

E: Sí, las propias de los niños. El año pasado padecí tifus.

P: ¿Nunca había tenido usted ataques de esta clase?

E: No, nunca.

P: ¿Y no había estado enferma de los nervios? ¿Nunca tuvo que ir al

psiquiatra?

E: No señor.

P: ¿Cuántos ataques ha tenido usted ahora?

E: Casi todos los días uno.

P: ¿Así, durante seis semanas ha tenido un ataque cada día?

E: Sí, pero luego mejoré y los ataques no se presentaron con tanta

frecuencia.

P: ¿Desde cuándo mejoró?

E: Desde que me fui a casa.

P: Muchas gracias. Ya puede salir.

Esta enferma ingresó en nuestra Clínica con otras dos muchachas, porque
tuvimos que aclarar si se trataba de un envenenamiento o de una
epidemia histérica entre las trabajadoras de aquella fábrica. Se llegó a
suponer un envenenamiento: que el plomo fuese la causa de una
enfermedad colectiva.
Hemos examinado la orina de las enfermas para ver si había indicios de
plomo, con resultado negativo; lo que ciertamente no prueba nada, ya
que este material puede ser retenido por el organismo durante un tiempo
bastante largo.
Pero un examen detenido en la fábrica ha demostrado que los ataques de
unas y otras enfermas eran bastantes diferentes, y cuando fueron
observados más detenidamente, sólo con una excepción, daban la
impresión de ser histéricos.
Además, por las circunstancias especiales de los trabajadores de la fábrica
cabía sospechar una epidemia psíquica. No entro en más detalles; baste
con decir que la turbulencia de nuestro tiempo, la falta de una situación
familiar ordenada, el abandono anímico, en una palabra, el bajo fondo
social de ahora, hace comprender bien un estado anímico determinado
capaz de producir consecuencias de naturaleza histérica. Esto es un
problema de psicología de las masas y con ello una formación etiológica
bien conocida de la histeria; a saber, la que se basa en la imitación y
sugestión, que BABINSKI hizo resaltar especialmente. Este autor propuso
llamar a tales histerias <<pitiatismo>>, porque conceptuó la sugestión
como una especial <<persuasión>>. Yo persuado, en griego es ( Letras
griegas, pág. 45). Pero la psicología de las masas no nos dispensa de
abandonar la psicología individual, pues también podemos preguntar
cuáles de las jóvenes participaron en la epidemia y cuáles no. Veremos en
seguida que nuestra paciente, aparte de los rasgos comunes con las otras
enfermas, tiene ciertos rasgos individuales, que son esenciales para la
patogenia de sus accesos convulsivos. Para esto elijo de la psicología de la
histeria sólo un factor, que por cierto es instructivo. Escuchemos lo que de
modo fidedigno nos cuenta nuestra enferma.
Su destino no tiene, por desgracia, en estos tiempos nada de excepcional,
aun cuando por eso no deja de ser menos emocionante. Se trata de una
refugiada del Este. Cuando llegó el enemigo a donde vivían, la madre de la
enferma fue violada y su padre asesinado al tratar de evitarlo. Después
asesinaron también a la madre y a dos de sus hermanos. Ella misma fue
violada; abusaron de ella unas veinte veces en el espacio de algunas
semanas, decayendo paulatinamente a tales atrocidades. Finalmente,
logró pasar al Oeste como única superviviente de la familia; aquí cogió por
primera vez afecto por un hombre, y cuando este le pidió que se entregara
ella rehusó. Fue este mismo día cuando tuvo su primer ataque histérico.
Ustedes saben que desde la antigüedad la histeria se ha explicado por
causas sexuales; tal explicación la ha dado el nombre a la enfermedad.
¿Por qué aquí el abuso sexual indeseado no dio origen al acceso histérico
y sí la primera pasión amorosa? Hace poco tiempo tuve la ocasión de
refutar la opinión de un psiquiatra, que afirmó en una conferencia que la
relativa rareza de las enfermedades psicógenas durante las enormes
tempestades de la desgracia y sus procesos acompañantes demuestra la
relativa insignificancia del factor psicológico en la etiología de las histerias
y psicosis; mi opinión a propósito de esto es que el efecto patógeno no es
la excitación anímica en general, sino cierta clase de procesos psíquicos; lo
que necesitamos saber es de qué excitación se trata. Repito, la desgracia
sola no causa enfermedad.
¿Qué os enseña nuestro caso? Pues que no es la conmoción psíquica, sino
cierto conflicto anímico lo que determina el efecto patógeno. ¿Qué
conflicto?
No precisamente el relacionado con la violación, sino el que se produjo
cuando chocaron una exigencia impulsiva y una actitud moral opuesta.
¿Qué significa violación? Una definición dice: violación es ignomia, que se
convierte en deshonra. Y una muchacha que se precia no puede
sobrevivirla sin trastornos. Conozco el caso de un hombre que dijo a su
hermana estas palabras: <<Si te pasa eso alguna vez, tendrás que
suicidarte.>> Logré convencer a ella de que esto es falso, diciéndole que
este hecho no puede identificarse con una culpa o un pecado, sino con
una lesión, con una acción enemiga. A veces se afirma que es el
cristianismo lo que induce a los hombres a una conciencia falsa del pecado
y a un sentimiento erróneo de culpabilidad.
También esto es una equivocación; es al revés: el cristianismo ha liberado
al hombre de un pundonor falso y con ello del concepto de una ignomia
inextinguible, cuyo efecto es mucho más destructor que una culpa que se
puede expiar o un pecado perdonable. Procede citar aquí a un testigo del
cristianismo del rango más alto, San Agustín.
Cuando los visigodos, bajo Alarico, conquistaron y saquearon Roma,
sucedieron todos los horrores que en la guerra pasada hemos presenciado
nosotros. También por aquel entonces las opiniones acerca de la violación
estaban divididas, como lo están hoy día. El Emperador hizo que San
Agustín redactara entonces una defensa de la doctrina cristiana contra los
paganos, ya que los romanos habían permanecidos paganos inculpaban a
los cristianos como responsables de la desgracia. De esta manera fue
creada la Civitas Dei, la obra más completa de San Agustín. En ella consta
que la violación no es ni oprobio, ni culpa, ya que la voluntad de la mujer
en aquel entonces no es libre.
Exhorta a los hombres a que ayuden a las afectadas por ella, las consuelen
y les ilustren de que su castidad por aquello no ha quedado afectada. Yo
creo que si nos atenemos a esto, como lo hacen hoy día los espíritus
selectos, no acatamos una convicción heroica falsa, sino muy humana; la
cual, aun cuando la llamamos sólo humana, se acerca más a la cristiana
que a la precristiana.
Nuestra experiencia psicológica de que esta muchacha no ha enfermado
por la violación sino por la represión de su impulso sexual así lo indica,
pues ya vimos que no es la <<violación>> aquí el factor esencial patógeno,
sino el conflicto entre fuerzas vitales y morales. Así se explica que la
paciente no reaccione patológicamente a un acto extraño a su persona,
pero lo hace de un modo muy visible ate el conflicto anímico que más
directamente afecta a su propio yo.
Con esto aprendemos algo importante acerca de la naturaleza y la
etiología de los síntomas histéricos. Yo creo que también desde el punto
de vista moral debemos prestar nuestro asentimiento en mayor grado
cuando una persona, después de haber experimentado una violación, en
vez de llegar a la falta de resistencia en lo sexual, reacciona activamente
con motivo de la primera vivencia de un afecto naciente de su corazón;
eso en el sentido de la resistencia. Aquel acceso histérico significa, en
realidad, una huida en la enfermedad; pero también significa resistencia
contra la entrega sexual, no apesar de que ame precisamente, sino porque
empieza a querer de veras. Por consiguiente, no seguiremos altaneros
ante las leyes de una biología que en la histeria constata una disposición
de valor inferior, sino que tenemos que comprender que esta vez un
síntoma histérico ha de ser valorado como primera advertencia de un
conflicto moral. Sólo después de haberse opuesto la instancia moral a la
impulsiva fue cuando el síntoma histérico pudo producirse.
Esto el celador de la virtud lo preferirá a lanzarse a una vida amoral, como
consecuencia de la falta de protección (violación) desencadenada por la
guerra.
Por esta razón podemos atrevernos a juzgar el caso así: aquella epidemia
histérica entre las citadas obreras es a todas luces preferible a un estado
social en el cual la falta de moralidad se hubiera transformado, por decirlo
así, en derecho explícito o clandestino. El general abandono de la
postguerra no ha bastado, pues, para derribar la contrafuerza más
humana en cada una de las muchachas: el sentido moral. De ello
aprendemos lo siguiente: las que han quedado sanas no son
necesariamente las mejores; entre ellas pueden encontrarse en verdad las
resistentes y sanas del todo, pero también las que carecen de resistencia;
por ello tenemos quizá el derecho de aprobar esa epidemia, en lugar de
criticarla.
Ya sé que algunos de los oyentes han manifestado su acuerdo conmigo,
cuando, con motivo de presentar al enfermo ulceroso del otro día, dije
que una superposición neurótica era preferible en este sentido a una
enfermedad desprovista de conflicto, puesto que demuestra que el
enfermo al menos se empeña en buscar el sentido de la enfermedad.
Hubo protestas contra esta <<construcción artificial y exagerada>>. Yo no
impongo esta idea a nadie; sin embargo, conviene tener en cuenta si al
rechazarla no se obstruye la comprensión de la neurosis en general, ya
que el ejemplo de hoy demuestra bien a claras el modo como este
problema se ha de entender. Otra vez es exclusivamente la comprensión
psicológica la que demuestra que el síntoma neurótico se produce por el
choque de la fuerza natural con la fuerza espiritual humanas. No
comprendo por qué hemos de ser tan reservados frente a las
interpretaciones espirituales en medicina práctica; pues todavía hay otra
razón para ello, que espero comprendan bien ustedes. Los médicos que
frente a los acontecimientos alarmantes de esa fábrica adoptaron por
rutina la posición que corresponde a las ciencias naturales, ciertamente
tenían razón, e incluso estaban obligados a investigar la posibilidad de un
envenenamiento, fuera por el plomo o por otro veneno. Pero suelen ser
los mismos que – esto lo enseña una larga experiencia médica- cuando se
convencen de que se trata de histeria, tienden a exclamar: <<Pues fue
solamente histeria.>> ¿Se dan ustedes cuenta de que esta expresión
<<solamente>> encierra una desvaloración social? Este reproche hoy en
día no lo quiere merecer nadie.
A quien se le escape ese <<solamente>> tendrá prisa en afirmar que el
valor moral de la medicina basada en las ciencias naturales reside
justamente en abstenerse con objetividad severa de todo juicio
apreciativo sobre el enfermo. Pero, ¿cómo es que el médico objetivo es
quien encuentra con más frecuencia la menospreciada histeria? Se lo diré
a ustedes: proviene del hecho de que el ideal de la <<ciencia libre de
valores>> (la expresión fue creada por Max WEBER) aplicada al hombre le
desvalora automáticamente. Este automatismo es inevitable, como lo es
el contrasentido del hombre concebido sin valores espirituales. Sé que
también esta vez habrá quien manifieste su desacuerdo conmigo; pues
ustedes habrán comprendido que con tal aseveración nos hemos situado
casi nada menos que en el fragor de las luchas políticas. La ciencia libre de
valores espirituales, quizá con su mejor intención, incurre fatalmente en la
desvaloración del hombre, constituyendo una ideología biológica
incompleta. Yo también defiendo esta ciencia, pero completada con otra,
pues creo que en la ciencia debemos valorar el objeto, pero sin desvalorar
el sujeto.

XII. Reflejos inteligentes. (Íleo.)

Profesor: ¿Qué edad tiene usted?

Enfermo: Setenta y tres años.

P: ¿Cuál es su profesión?

E: Campesino.

P: ¿Ha dejado usted de trabajar por la enfermedad actual?

E: Sí, señor.

P: ¿Qué le ha pasado?

E: En una ocasión me mojé estando sudado y me resfrié; desde entonces

algo se alteró en mi vientre.

P: ¿Qué ha notado usted en el vientre?

E: Así como una opresión.

P: ¿Le ha calmado la bolsa de agua caliente?

E: Sí, señor.

P: Y en el corazón, ¿ha tenido usted algo?

E: No.

P: ¿Como va de defecación?
E: Cuando estoy muy excitado no voy de vientre, o muy poco y en forma
de pequeños lápices.

P: (Observen que su vientre es muy grueso; el paciente está delgado,

aunque el vientre está hinchado.) ¿Se van ya los flatos?

E: Un poco.

P: ¿Cómo es su estado general de salud?

E: No tengo apetito. Ni el café me gusta.

P: ¿Ni siquiera el café? ¿Y qué tal de fuerzas? ¿Ha perdido usted de peso?

E: Ya lo creo.

P: ¿Por falta de alimentación o sólo desde que enfermó?

E: No, no me ha faltado la comida.

P: Entonces ha adelgazado a pesar de tener comida, ¿no? Muestre su

lengua. Tiene una capa sucia con aliento fétido.

Cuerpo delgado, panículo adiposo reducido, abdomen fuertemente

hinchado, que no es duro, pero sí muy tenso, que se necesita fuerza para
dejar impresión en él. Al percutir se nota sonido timpánico. El colega H. Ha
sacado al paciente de la cama y le ha examinado estando de pie; pero
tampoco entonces se encuentra la matidez que se produce en el abdomen
inferior cuando hay líquidos en la cavidad peritoneal. En la prueba de
demostrar la presencia de líquidos de percusión en el abdomen se
producen pequeñas ondas, pero creo que esta manifestación proviene
aquí del líquido que se halla en los intestinos.
No se oyen borborigmos intestinales. En las heces no se aprecia nada de
particular. El examen rectal de pequeñas cantidades de haces en el recto,
pero probablemente la causa de la falta de defección reside en que las
heces no llegan al recto, no porque falten. En conjunto, se presenta el
cuadro de un estreñimiento pertinaz, causado por retención del contenido
intestinal en las partes superiores del abdomen.

P: Aparte de los eructos, ¿tiene usted otros síntomas?

E: No, señor.

P: Por consiguiente, ¿no hay otros trastornos? Muchas gracias. Ya se lo

podrán llevar.

Vamos a ver lo que ha pasado con este enfermo. A pesar de su palidez, el

paciente no padece anemia. El número de eritrocitos y leucocitos es
normal; la hemoglobina también. Está muy poco acelerada la
sedimentación globular.
No tiene fiebre; la presión sanguínea es normal. Desde el punto de vista
internista no se encuentra nada más. Corazón y pulmones están bien. Pero
el examen rectal se palpa la próstata bastante grande, con una resistencia
bien delimitada detrás de la mucosa intestinal. Se encuentra una
tumoración del tamaño de una manzana hacia delante y por encima de la
próstata, firmemente adherida , que no puede ser el obstáculo del paso
de los excrementos. Por la introducción de una masa de contraste, hemos
apreciado a los Rayos X que la papilla pasa sin dificultades por todo el
colon, hasta el ciego. El intestino está en parte distendido y en parte
espasmodicado; pero en ningún sitio estrangulado. Creo existe una
neoformación maligna, quizá un carcicoma, que se ha extendido sobre el
peritoneo, paralizando el intestino y estrangulando quizá el intestino
delgado. Así se forma un cuadro de un íleo incompleto y, por consiguiente
crónico, o sea un <<subíleo>>.
Enviaremos al enfermo a la Clínica Quirúrgica, aunque hasta ahora el
cirujano no ha podido decidirse a la operación, lo que es comprensible.
Aunque una laporatomía nos confirmaría si nuestras suposiciones
diagnósticas son acertadas, la edad y el mal estado del fuerzas del
paciente la contraindican. Si nuestras suposiciones son exactas, no se
puede esperar que la intervención quirúrgica vaya seguida de curación. Lo
más que se puede hacer es eliminar el obstáculo macizo que obstruya el
paso. Es de temer que, en uno u otro caso, la muerte del enfermo es
inminente.
¿Cuál es la posición de la psicología en este caso? Esta vez no hemos
podido lograr nada con ella; lo único que llama la atención es la frase:
<<Cuando estaba excitado, la defecación fallaba del todo>>. Esto no es
infrecuente. Sabemos por muchas experiencias que no sólo el acto de la
deglución, sino la misma secreción del estómago pueden ser influenciadas
psíquicamente, y hasta todo el intestino puede llegar a ser el órgano de
expresión de una experiencia anímica, tanto en sentido positivo como
negativo.
Hay personas en las cuales la excitación provoca diarrea y otras en que va
seguida de estreñimiento. Justamente en el momento en que tienen prisa
para ir a la estación, tienen que ir al retrete, sobre todo los niños. Me
acuerdo muy bien de una tal escena. En la Catedral de Estrasburgo, hay un
antiguo reloj muy famoso, en el cual al mediodía dan las horas los doce
Apóstoles que pasan en procesión solemne. Un cuarto de hora antes se
reúne cada día mucha gente para ver el interesante espectáculo del
carrillón; yo, cuando tenía cinco años, junto al primer campanazo sentí esa
necesidad ineludible y tuvieron que llevarme de allí. Pero no sólo la
excitación desacostumbrada trastorna dicha función; también el
aburrimiento, la inactividad, la rutina, y la monotonía pueden hacerlo. Un
ejemplo de ello es la persona afecta de hemorroides. SCHWENINGER, el
famoso médico de Bismark, dio este consejo: <<Lleva una vida irregular.>>
Yo he seguido con frecuencia este consejo; pero hay que saber a quien
darlo. Hay personas que no pueden comprender que la regularidad
significa estancamiento y que éste es igual a peligro. Al burgués sedentario
no le interesa saber que la vida agitada es mucho más saludable que la
sedentaria, como tampoco comprende nada de la muerte.
Pero, ¿qué se puede decir acerca de una psicología del carcicoma? No es
raro que una persona que nada tiene que esperar de la vida quede afecta
de carcicoma en el preciso momento de su desespero. Esto se ve con
bastante frecuencia; pero son más corrientes los casos en que la
enfermedad fatal se produce en la flor de la vida. Entonces la psicología no
nos dice nada. Las ideas profundas y las experiencias de FREUD toparon en
cada hombre con el impulso a la muerte. Peor en estos casos ya no se
habla de psicología, pues éste se ha ocupado del proceso orgánico sólo
excepcionalmente, eludiendo conscientemente lo que aquí nosotros no
nos cansamos de propugnar.
Hoy nuestro problema es este: ¿hasta dónde podemos acompañar el
proceso orgánico con psicología? Hay un límite; ¿dónde está? En medicina
interna no hemos aprendido hasta ahora nada de esto. El problema de la
muerte no cabe en ella. Ni en patología general ni en fisiopatología les han
explicado a ustedes nada tampoco sobre este punto. Si alguien ha de
morir o muere, la conducta del médico es enteramente libre; no hay
prescripción alguna que regule su conducta.
Esto no es así en todas partes. Cuando muere un católico, la Iglesia ha
prescrito un procedimiento exactamente determinado; administración de
los Sacramentos, y, con el misterio, pensamientos fijamente
circunscriptos, que tienen como tema la inmortalidad del alma.
Precisamente en este punto la biología llegó a resultados diferentes de los
que supone el que no esté familiarizado con ella. OEHME hace poco
tiempo ha recordado que Augusto WEISMANN enseñó la inmortalidad del
plasma germinal, idea que ya tuvo LEIBNITZ. Los experimentos de CARREL
sobre cultivo infinito de tejidos causaron sensación. La inmortalidad
potencial no conduce ciertamente a la esperanza de que cada ser mortal
pueda tener una vida eterna. El axioma establecido por HARWEY y
corroborado en numerosos experimentos por PASTEUR <<omne vivum ex
vivo>> no se puede invertir en <<ex omni vivo vita>>. Repito, en la
actuación médica la actitud frente a la muerte es libre. Tampoco la
psicología médica da una explicación convincente; o sea que parece ser
que el camino que conduce a la muerte no se puede comprender
psicológicamente.
Pero en medicina interna nos separamos mucho de la biografía psíquica.
El internismo naturalista y el fisiológico representan desde un principio
separación completa de la psicología. Esto tiene que tener un motivo, y
creo que es muy sencillo. Comprendemos de las enfermedades orgánicas
mucho más si las consideramos desde el punto de vista de la ciencia
biográfica. Hasta ahora no se ha logrado curar psicológicamente las
enfermedades orgánicas.
Por esto se produce la escisión entre cuerpo y alma y los métodos
respectivos.
Eso es desagradable, porque destruye la unidad del ser humano.
¿No hay otros caminos y otros puntos de vista? ¿Debe fracasar la
comprensión psíquica y la comprensión humana tan precozmente, ya en la
roca del proceso material? Volvamos a nuestro enfermo. Si explicamos el
íleo por la oclusión intestinal, y ésta por el carcicoma, ¿nos conducimos
entonces como mecanicistas, como materialistas? No tenemos miedo de
esto; al contrario, estamos dispuestos a declararnos como tales si
solamente así podemos reconocer la verdad patológica. Pero no
queremos sacrificar nuestra libertad de investigadores; que también en
casos de enfermedad orgánica, por ejemplo anginas, se puede profundizar
mucho más psicológicamente en lo orgánico de lo que se creía antes. Sé
que algunos de ustedes, cuando hace poco les hablaba de <<angina
psicógena>> sentía aversión a seguirme. Hay muchas personas que
prefieren confiar en la contemplación estrictamente intelectual. Pero no
puedo evitar decirles que he observado con frecuencia que el patán es el
que tiene en más estima la inteligencia.
Queremos dar una posibilidad al hombre intelectual y examinar
exactamente un ejemplo de explicación inteligible. Por esto elijo el reflejo.
Nuestro paciente da motivo para tal estudio. Lo que en él ha sido
perturbado con seguridad son sus reflejos intestinales, y con ello el
tránsito de las heces.
Es cierto que este tránsito tienen lugar todavía en nuestro enfermo, pero
es deficiente y diferente de antes. Por consiguiente, existe un trastorno;
pero, por otra parte, se ha establecido un equilibrio. Hace meses que el
enfermo vive a base de ese nuevo equilibrio, por lo que podemos suponer
que sus reflejos se han adaptado al nuevo estado. Sin embargo, todo ello
es poco claro y difícilmente controlable de un modo objetivo. Para tal
estudio elegimos un ejemplo bien conocido y estudiado hace decenios, el
reflejo más sencillo que ustedes conocen: el reflejo patelar.
Desencadenado por la extensión rápida, por la distensión muscular, se
transmite un estímulo a la médula espinal y vuelve al mismo músculo. Al
principio esto parece carente de sentido y razón, pero pronto se reconoció
que precisamente este proceso determina que las distensiones repentinas
de esta índole pueden ser paradas, atenuadas y compensadas
precisamente por este reflejo, que por lo tanto sirve a la compensación
del trastorno exterior y con ello al mantenimiento del equilibrio
perturbado. Si alguien salta de una silla, esta acción es importante y útil, y
no se le puede calificar de estúpida, sino de inteligente. Se puede decir
incluso que reflejo es la representación de una idea; la idea es esta: se
debe mantener el equilibrio. Podemos continuar desarrollando esta
consideración a nuestro gusto y corroborarla de la manera siguiente: si mi
pie al saltar toca una piedra puntiaguda, se interrumpe la ley refleja; se
produce una flexión de la rodilla y el resultado es preservación de la piel, o
sea que el equilibrio es sacrificado a un interés superior. También esta es
una buena idea y es representada por un nuevo reflejo, el de la huida o
flexión.
La definición <<reflejos son representaciones de ideas>> (aunque ideas
limitadas) es importante; indica que el organismo alberga ideas; pero o
que es aún de más importancia es que éstas son ideas inconscientes. Si
fueran conscientes, es decir, si al saltar, en el deporte o durante el juego,
alguien pensara cada vez en el reflejo, el rendimiento sería deficiente,
quizá imposible.
Así, aprendemos que puede ser útil el que ciertas ideas queden
inconscientes.
Si del psicoanálisis sabemos que ciertas ideas inconscientes son
perjudiciales, patógenas, aprendemos ahora que incluso pueden ser de
utilidad. Bien podría ser, pues, que existan inconsciencias y
desplazamientos saludables, opinión que yo defiendo decididamente.
También la autorregulación de la función intestinal se produce
inconscientemente; representa pues, ideas inconscientes. Si estos reflejos
se adaptan ventajosamente a una nueva situación, esto es una especie de
rasgo de ingenio de la materia. Sería objeto elevado de nuestro
entendimiento, comprender finalmente incluso la muerte como un tal
rasgo de ingenio de la materia. Pero nosotros nos detenemos en
problemas más fáciles y sólo queremos investigar una parte de la
patología. Esta vez hemos dado al hombre inteligente una oportunidad,
pero no hemos llegado hasta donde él pensaba llegar. Probablemente él
había esperado escaparse, mediante una fisiología perspicaz, de las
incertidumbres de la psicología. Sin embargo, la psicología nos ha seguido
al análisis de los reflejos y al intelectual de la psique inconsciente, y ésta
resultó ser bastante instructiva, además de inevitable. Por consiguiente, la
separación clara e inteligible de la psicología no conduce a nada; pero nos
sigue a pesar de todo. El organismo mismo en sí inteligible. Y no sólo es
eso. Si el enfermo nos cuenta que la deficiente función intestinal se
presentó precisamente durante la excitación, se revela que su función
participa de la vida anímica. Por lo tanto, se ve que no podemos
afianzarnos tampoco en la inteligible de la psicología.

XI. Formación del ello. (Nefritis.)

Profesor: ¿Qué edad tiene usted?

Enfermo: Veintiún años.

P: ¿De qué se queja?

E: De inflamación de los riñones.

P: ¿Quiere usted contarnos algo de eso?

E: Pues, de repente, se me hincharon las piernas

P: ¿Cuándo fue?

E: En diciembre de 1944.

P: O sea, hace más de un año y medio.

E: Sí, y un día por la mañana también se me hincharon cara, manos y
vientre; no podía respirar y fui al médico, que diagnosticó inflamación de
los riñones.

P: ¿Qué pasó en el vientre?

E: Estaba lleno de agua.

P: Así, pues, piernas hinchadas, cara hinchada, vientre grueso y falta de

respiración, ¿no es esto? ¿Dónde vivía usted entonces?

E: En Croacia.

P: ¿De Servicio?

E: Luchando contra los guerrilleros. Estuvimos siempre entre humedad y

barro.

P: O sea que las condiciones naturales fueron malas, sobre todo en

diciembre, ¿no? ¿Qué pasó después?

E: Me llevaron al Hospital Militar y me dieron inyecciones; entonces el

edema desapareció.

P: ¿Cuánto tardó en desaparecer el edema?

E: Dos semanas.

P: ¿Sólo dos semanas? ¿Tuvo usted fiebre?

E: No, fiebre no tuve.

P: Y luego, ¿qué ocurrió más?

E: Cuando el edema casi había desaparecido, tuve albúmina y la presión

sanguínea algo elevada. Luego estuvimos en alta Silesia, pero de allí
tuvimos que marchar pronto. Durante quince días caminamos mucho y las
piernas volvieron a hincharse.

P: ¿Cuánto tiempo estuvo usted enfermo en total?

E: Desde diciembre de 1944 no he estado ya sano.

P: ¿Entonces, aun habiendo desaparecido el edema, no se sentía usted

bien?

E: En julio las piernas se me hincharon de nuevo cuando me levanté de la

cama. En Friburgo me sometieron nuevamente a tratamiento; tenía
albúmina en la orina y presión de sangre elevada. Después estuve tres
meses descansando en el campo.

P: ¿Ha tenido que prestar servicio en el campo?

E: No, nada.

P: ¿Fue usted tratado allí?

E: No, señor.

P: ¿Cómo se encuentra ahora?

E: De vez en cuando tengo dolor de cabeza, pero nada más.

P: ¿Tiene usted mucha sed?

E: No, señor.

P: ¿Tampoco entonces?

E: No, bebimos regularmente, pero no mucho.

P: Como ustedes han podido apreciar, el enfermo no tiene ahora edema

en las piernas, tobillos, cara y conjuntivas. El color de la cara es pálido y el
estado de nutrición es mediocre. Ustedes han oído que no ha tenido
temperatura; tampoco la ha tenido en nuestra Clínica, o sólo ligera, de
37,10 a 37,20 en axila. El pulso es algo lento, algunas veces baja hasta 55;
pero la presión de la sangre no es normal aún. AL ingresar tenía 180 mm.
Hg. de máxima, cifra que bajó un poco pero nunca por debajo de 140 mm.
Hg. en reposo completo. En la orina hay mucha albúmina, 4-5 g. por mil,
según el antiguo método de ESBASCH; también hay citrocitos y cilindros.
El peso específico no subió más allá de 1018, ni a dieta seca. No hemos
realizado la prueba hídrica.

P: ¿Verdad que guardó usted siempre cama?

E: Sí, señor.

P: El peso corporal del paciente muestra fluctuaciones, lo que demuestra

que no existe equilibrio hídrico completo en este organismo. Cuando se
tiene que trabajar médicamente en circunstancias primitivas y con
métodos sencillos, como era el caso recién terminada la guerra o durante
la misma, lo único objetivo en estos casos es compara el peso. Por
consiguiente, si un paciente pierde dos o tres kilogramos en unos días, lo
más probable es que sea agua lo que se va. También el nitrógeno residual
es aquí demasiado alto. Al entrar en la Clínica pesaba 62,6 Kg., y en pocos
días el peso ha bajado a 59,1 Kg. O sea que ha perdido casi 3,5 Kg.

P: ¿Y la alimentación en la Clínica, cómo le va? ¿Tiene usted hambre?

E: No, siempre me dan bastante.

P: ¿Tiene la impresión alguna vez que le dan poco de comer?

E: No, señor.

P: Dígame si también enfermaron otros compañeros de su Compañía.

E: Primero yo, pero al día siguiente se presentaron otros cuatro más en el

Hospital, con los pies hinchados.

La enfermedad de este señor ha sido muy frecuente durante las dos

guerras mundiales. No sabemos aún si es infecciosa o no. Afecta con cierta
simultaneidad diversos órganos. Algunos la conceptúan como una
afección infecciosa, por el estilo de la ictericia epidémica. En el estado
agudo, muchos de los enfermos tienen temperatura. Como en tantas otras
enfermedades infecciosas, vemos también cierta extraña graduación en la
gravedad de su curso: algunos enfermos fallecen, la mayoría se curan en
uno o dos meses, pero hay también formas muy leves, así como formas
que no salen del estado agudo y acaban en nefritis crónica. No se conoce
el agente etiológico.
Celebro que vieran ustedes uno de los casos que pertenecen al último
grupo citado, en el cual de un estado de nefritis aguda de campaña se ha
desarrollado una enfermedad renal crónica, con síntomas claros, aunque
no graves, de insuficiencia renal. Con ello se presentan ante ustedes los
dos acontecimientos fundamentales de la medicina interna: el cuadro de
la enfermedad aguda y el cuadro de la dolencia crónica; ambos formando
una unidad estrecha.
Primeramente queremos saber lo que pasó en nuestro caso hace año y
medio. Lo más interesante en la patología de la nefritis es la comprensión
de que no sólo enferma el órgano, sino todo el organismo. El transporte
de agua por los riñones está perturbado (esta nefritis es siempre bilateral).
Pero también está trastornada la facultad que tienen de transportar agua
los capilares en el resto del cuerpo; sabemos además que para el
equilibrio hídrico total es decisiva la actividad de cierto centro
diencefálico, el mismo que regula la sed.
En efecto, la mayoría de los enfermos con nefritis de campaña tienen
mucha sed y aportan más agua al organismo de la que necesita. Por
consiguiente, el primer punto de vista importante aquí es que la nefritis es
una enfermedad del balance hídrico general, así como también de las
sales y substancias nitrogenadas.
El segundo punto de vista a considerar hoy es de naturaleza muy
diferente. Queremos saber por qué ahora existen sólo indicios de esta
clase de trastorno en este hombre todavía cansado, con dolor de cabeza,
presión sanguínea elevada y albuminúrico. En una palabra, saber la causa
de su cronicidad. Es como si preguntásemos: ¿por qué otros enfermos no
se vuelven crónicos y curan?, o ¿por qué la mitad de la medicina interna
se enfrenta con enfermedades crónicas incurables?, tales como
arteriosclerosis, enfermedades cardíacas, diabetes, cirrosis hepática, etc.
Retengamos de momento lo siguiente: precisamente nuestro enfermo
muestra una transición y una unión entre el fenómeno de la enfermedad
pasajera y el de la dolencia permanente.
Claro es que estas dos situaciones requieren que en su terapéutica se
adopten dos actitudes diferentes.
Pero tanto si el médico se halla ante el proceso agudo, con la hidropesía y
sus múltiples peligros, como frente a la enfermedad crónica, en el estadio
que sea, se trata de uno de aquellos casos en los que no ganamos con la
investigación psicológica, ya que con psicoterapia solemos prestarles poco
ayuda. Por esto quisiera aprovechar este enfermo para estudiar en el
proceso orgánico no el triunfo, sino el fracaso de la psicología. Les
recuerdo que ya nuestras últimas reflexiones sobre esto (lección XII)
condujeron a un resultado paradójico. Sometiendo las funciones
corporales (en aquel caso se trataba de reflejos intestinales) a una
consideración puramente intelectual, el órgano se mostró como
inconscientemente intelegible. Pero si el intelecto puede ser considerado
como una acción del alma, al análisis demuestra que la psique toma parte
en tales procesos e incluso de un modo decisivo. La misma clase de
consideraciones realizadas en las funciones del metabolismo hídrico y su
regulación da también aquí el resultado de que estos procesos corporales
tienen un intelecto inherente. Pero este hallazgo, que no podemos dejar
de admitir, alcanza para demostrar la presencia de un psiquismo
inconsciente.
También una piedra que cae o una máquina, están sujetas a su ley natural,
y no por ello nos sentimos autorizados a inferir una psique inmanente o
un maquinista invisible, sino que más bien se debe considerar todo ello
como una impureza teológica o metafísica anticuada de la ciencia. Y hasta
se suele decir: puesto que el proceso se puede explicar de un modo
puramente mecánico, la añadidura de un factor no mecánico es superflua
y hasta errónea. A pesar de ello, el caso no está resuelto, y tendríamos
que acusarnos de omisión si pasásemos por alto el hecho de que el
enfermo mismo tiene que decir aquí la última palabra. Dice: mis piernas
están hinchadas, me duele la cabeza, respiro con dificultad; emite, pues,
ya juicios acerca de sí mismo. Dicho con más propiedad, habla acerca de
algo que sólo incumbe a él, de partes de su yo, y sus frases contienen
sujeto y predicado, son inteligibles y objetivas. Si reparamos en que sus
pies, como lo vemos bien, están hinchados y que así lo afirma él, podemos
afirmar categóricamente que el estado de cosas y su reconocimiento
forman un conjunto. Para expresar más claramente esta correspondencia,
demos un solo nombre a ambas cosas: formación del <<ello>>. Este
término expresa que lo sucedido en este caso es de tal naturaleza, que de
él se pueda afirmar y emitir juicio; es decir, poder hacer lo sucedido objeto
de un juicio y de una afirmación; todo eso ha de significar la palabra
<<ello>>. Pero al hablar de una formación del <<ello>> expresamos al
mismo tiempo que algo nuevo ha aparecido aquí que antes no existía. O
sea que ha tenido lugar un suceso, y que lo sucedido constituye una
novedad en la vida del enfermo; novedad que tiene en cierto modo
carácter histórico.
En este nuevo peldaño de nuestra reflexión carece de importancia si el
proceso pertenece a un tipo mecánico, osmótico o químico; es decir, si
tiene determinado carácter corporal o material. Lo que importa es lo
siguiente: cuando este hombre enfermó, sucedieron dos cosas:
experimentó una alteración y se dio cuenta de ella. Esto es lo que
llamamos formación del ello. A quien tiene interés por la historia de la
filosofía le será instructivo observar que esta correspondencia del ser y el
reconocer que hemos visto en el enfermo, no es otra cosa que el
problema más importante de la filosofía occidental, desde PARMÉNIDES a
HEGEL: es el problema ontológico. También es instructivo saber que desde
la muerte de HEGEL, es decir, desde hace ciento veinte años, está en
marcha una gran crisis de este problema. Me doy perfecta cuenta que esta
indicación aquí puede hacer más daño que provecho, porque aquellos que
no tienen interés por la filosofía no serán atraídos por mis reflexiones, y
los que lo tienen opinarán quizá que en esta aula tratamos problemas
filosóficos y no médicos. Por ello es preferible que nos atengamos
exclusivamente a la situación clínica, la cual indica que en este enfermo se
produjeron, a un mismo tiempo, dos cosas: un síntoma y una molestia.
Sería restringir indebidamente el horizonte si se suprimiera una de ambas
y su correspondencia mutua. Pero antes de empezar el análisis científico,
existían ya tales síntomas y molestia.
Poco ganaríamos si impusiéramos otro nombre para expresar estos
fenómenos; por ejemplo, designar el síntoma como <<objetivo>> o
<<físico>>, y la molestia como <<subjetiva>> o <<psíquica>>. Con tal
proceder no haríamos más que llamar la atención de nuevo sobre
problemas conocidos relativos a la teoría del conocimiento causal,
objetivo o metafísico. Es suficiente investigar el síntoma y la molestia con
justa paridad, estudiando bien su correlación. Con ello no hacemos otra
cosa que copiar lo que la enfermedad misma nos enseña y el enfermo
conoce intuitivamente. Nuestro método, por decirlo así, no es pues otra
cosa que imitación pura de la naturaleza.
Me abstengo de examinar críticamente hasta qué grado la medicina
moderna se ha sustraído a estas exigencias. Expresada como
consecuencia, nuestra reflexión es ciertamente sencilla. Indica que
también en el caso al parecer tan poco psicológico de una nefritis, el
análisis biográfico ha comenzado aún antes de la exploración clínica. Esto
tienen gran importancia, no solamente para este enfermo, sino para
cualquiera de ellos. Pero con ello se produce una situación confusa. En
ocasiones anteriores ustedes habrán podido pensar que en esta sala se
trata de demostrar el papel que en este o en otros casos desempeñan las
causas psíquicas en la etiología de la enfermedad.
Efectivamente, tal papel se ha podido comprobar bien en algunos casos.
Pero también han visto ustedes enfermos en los que estábamos todos de
acuerdo que una demostración de tal índole, con simples preguntas y
observaciones, fracasa por completo. Hoy se trata de cosa diferente.
Sabemos que síntoma y molestia se dan en toda enfermedad. Por esto
cada afección, sea del orden que fuere, presenta un problema psicológico,
puédase resolver o no.
Sé que el adversario no se desanima tan fácilmente, y esta vez dirá: pero
hay enfermos que saben que lo están y no tienen molestias, mientras
otros no saben que están enfermos, porque no ven síntoma alguno. Un
diabético puede sentirse bien durante años, un demente cree que está
sano y que los demás son los enfermos. A los primeros los creemos
ignorantes y a los otros locos. Sea como fuere, cuando alguien, enfermo,
médico u otra persona, se ven impelidos a juzgar una enfermedad,
deberán tener siempre en cuenta, además del síntoma, su juicio sobre el
mismo.
Lo dicho nos lleva a un complemento importante. No hay que olvidar,
aunque no haya sido dicho expresamente hasta aquí, que nuestro
concepto de la formación del ello, es decir, la correspondencia entre
síntoma y molestia formando una unidad, constituye un concepto
concreto y general de la enfermedad. Por ejemplo, se puede decir que
enfermedad es un proceso que es notado en seguida; llega, pues, a ser
objeto. Esta definición está bien ponderada, pero nos dará aún mucho qué
hacer, porque es incompleta. La indicación de enfermedades no sentidas,
de las cuales hay bastantes, y que de ningún modo negamos, nos recuerda
por lo pronto que por enfermedad sólo lo que concierne a la relación del
individuo consigo mismo, sino también su relación con los demás. La
enfermedad, de acuerdo con su naturaleza, es, pues, también un
trastorno de la relación de los hombres entre sí. O sea que nuestro nuevo
concepto de enfermedad es esencialmente social. Esta afirmación
desencadena una serie de ideas, que nos ocuparán en otra ocasión.
Volvamos ahora brevemente a nuestro paciente provistos de nuestra
nueva definición de la formación del ello en la enfermedad. Entonces
surge un sinnúmero de problemas no tratados hasta ahora, de manera
que sólo podemos elegir uno o dos de los más inmediatos. Ya DUNS
SCOTUS se preguntó si la materia puede pensar. Los filósofos formulan
preguntas de esta índole en una forma general y abstracta, mientras que
nosotros preguntamos solamente al organismo enfermo que nos es
presentado lo que ha pensado de él mismo, de un modo concreto.

XIV. Trauma, ensueño y enfermedad. (Asma bronquial.)

Profesor: ¿Cuántos años tiene usted, señorita S.?

Enferma: Treinta y seis.

P: ¿Qué le pasa?

E: Tengo asma.

P: ¿Quiere usted describirme sus molestias?

E: Cuando estoy un poco resfriada, no puedo respirar, es decir, respiro

convulsivamente.

P: ¿Se ha resfriado usted ahora?

E: Esta vez quise prevenirme y consulté a un homeópata.

P: ¿Entonces, no siempre se trata de un resfriado? ¿Ha ido usted a un

homeópata? Le habrá recetado gotas, supongo.

E: Sí, he tomado unas gotas.

P: ¿Y fueron eficaces?

E: Su efecto fue tan intenso, que revolvieron por completo mi cuerpo.

Entonces sufrí por primera vez en serio el asma; casi me asfixié.

P: ¿Conocía usted ya antes a la homeópata que le visitó?

E: Sí, hace cuatro años fui tratada por ella. Después no tuve molestias
hasta esta primavera, cuando a raíz de un accidente de automóvil se me
desencadenó de nuevo el asma.

P: Vamos a ver. Hace cuatro años fue tratada usted por tal homeópata y
estuvo luego durante cuatro años sin padecer asma hasta que el atropelló
un automóvil, ¿no es así?

E: Sí, estaba al lado de mi bicicleta esperando que pasara un coche, pero

me vino un pequeño automóvil por el otro lado y me arrojó contra la
acera.

P: ¿Entonces tenía usted la bicicleta en la mano cuando fue atropellada?

E: Sí, el coche me cogió a mí y a la bicicleta. Me fracturé varias costillas;
tuve fuertes dolores en la espalda y ligera conmoción cerebral.

P: ¿Y cómo se declaró el asma?

E: En el Hospital, tres o cuatro horas después del accidente ya no pude

respirar bien.

P: ¿Tuvo usted tos?

E: No, señor.

P: ¿Y entonces hizo llamar a la homeópata?

E: Quince días después.

P: ¿Qué le prescribió?

E: Inhalaciones y gotas.

P: ¿Estaba usted contenta con la homeópata?

E: Sí; luego me dio inyecciones, duchas con agua fría e infusión de

grosellas.

P: Está bien; pero quisiera saber si usted estaba contenta de ella.

E: Sí, muy contenta; luego la homeópata fue arrollada también por un

automóvil y murió.

P: ¿También la homeópata ha sido atropellada y muerta por un

automóvil?

E: Sí. Tomé las gotas durante cinco días; hasta que me puse grave.

P: ¿Cree que las gotas han agravado su estado?

E: Sí, señor.

P: ¿Como hace cuatro años?

E: ¡No las tomaré más; es cura de caballo?

P: Entonces, ¿su opinión es ésta ahora?

E: La Sra. Sch. (la homeópata) dijo que esta vez no me pondría mal como
entonces con las gotas, pero como he continuado tomándolas y ella sufrió
el accidente de automóvil, la situación se ha agravado.

P: Pero, vamos a ver, ¿tiene la culpa la homeopatía o la Sra. Sch. De lo que

le pasa?

E: Yo no digo eso; si ella viviese, probablemente me habría ayudado...

P: ¿Por qué no consultó a otro homeópata, pues?

E: Es asunto de confianza. No es tan fácil ir de un homeópata a otro...

P: ¿Ello depende del homeópata o de la homeopatía? ... ¿Cuándo empezó

la enfermedad por primera vez?

E: Hace quince años.

P: Entonces, cuando usted tenía veintiuno. ¿Fue también a raíz de un

accidente?

E: No, de un resfriado.

P: ¡Ah! Pero un resfriado se sufre con frecuencia.

E: Estaba en Suiza, me acatarré y no acudí en seguida al médico. Tuve

mucha tos durante la noche. Cuando consulté al médico era ya tarde.
P: ¿Tuvo usted gran excitación?

E: Sí, había nerviosismo en la casa, pues la señora había tenido un

accidente mortal de automóvil. Decían que quedó tendida en el borde de
la calle, con el traje de esquiar que llevaba.

P: ¿Estuvo usted presente?

E: No.
P: ¿Y esto la excitó tanto?

E: Claro, pues llevaba año y medio en la casa y conocía bien a la señora;

tenía tres hijos.

P: ¿El asma se declaró por primera vez después de este accidente?

E: Sí, diez días después.

P: ¿Tiene usted siempre asma cuando se excita?

E: Solamente después de enfriamientos, cuando corro muy de prisa o

cuando hace mal tiempo.

P: ¿Qué entiende usted por enfriamiento?

E: EL catarro o la tos.

P: Al observar a la enferma vemos que su afección asmática es todavía

bastante manifiesta, si bien ya no es tan grave como al principio, cuando
vino aquí. Está ahora cianótica. La auscultación pulmonar es característica
de asma bronquial. Por todas las zonas pulmonares hay focos de
bronquitis húmeda, con estertores sibilantes y roncos, más acentuados en
la espiración que en la inspiración. Es un hallazgo inequívoco e
inconfundible. La mayor dificultad está al espirar.

P: A ver, haga el favor de decirnos si ha padecido otras enfermedades.

E: He tenido dos veces pulmonía; la primera vez en 1936.

P: ¿Fue antes del asma?

E: No, señor.

P: ¿Qué más?

E: Dos veces angina y pleuresía.

P: ¿Erupciones cutáneas y enfermedades propias de la infancia?

E: No.

P: ¿ Cómo está de los nervios? ¿Es usted persona nerviosa?

E: (La enferma sonríe y hace un signo afirmativo con la cabeza).

P: ¿Cómo se manifiestan?

E: Me asusto fácilmente, y entonces tengo palpitaciones y tiemblo.

P: ¿A qué atribuye usted todo esto? ¿Tiene excitación interior? ¿Sueña

mucho?

E: Sí, tengo sueños muy pesados.

P: ¿Cómo son?

E: Sueño con rosas y gatos negros.

P: ¿Dónde está el gato?

E: En mi cuello.

P: ¿Sueña también con otros animales?

E: Sí, con serpientes, que están en mi cuello o sobre mi brazo.

P: ¿Siempre lo mismo?

E: Así parece...

P: ¿Y no puede quitárselos de encima?

E: No.

P: ¿Todavía otros sueños?

E: A veces sueño que tengo que atravesar un puente, huyendo de

enemigos que me persiguen y casi me alcanzan; no puedo continuar y me
tiro al agua para salvarme; cuando estoy en el agua, me despierto.
P: ¿Tiene usted también dificultad de respirar también en el agua?

E: No, al principio en el agua estoy mejor.

P: Y cuando se despierta, ¿tiene el ataque?

E: Sí, me sobreviene inmediatamente después del sueño.

P: ¿Siempre después del mismo sueño?

E: Sí, señor.

P: Muchas gracias. Puede usted retirarse.

Páginas atrás hemos visto como cuerpo y alma se complementan de dos

maneras distintas. Enfermos hay cuya afección orgánica parece basarse en
alguna vivencia personal, las más de las veces excitante, con biografía
llena de conflictos, pérdidas o catástrofes. En otros casos pudimos
comprobar que una relación de esta naturaleza no era manifiesta ni
probable; en ellos la enfermedad se añadía como un cuerpo extraño. Pero
tampoco en esta segunda clase de pacientes se podía eludir la conexión
psicofísica, porque, como en el dolor de muelas, en toda úlcera de
estómago, para citar un ejemplo, los síntomas objetivos y las molestias
subjetivas forman siempre un conjunto.
En el caso de hoy esta conexión es impersonal. En el primer grupo de
enfermos, la enfermedad es sencillamente una consecuencia de la
biografía, pero el enfermar es expresión biográfica no carente de sentido.
El porqué se enferma <<precisamente ahora>> no es, pues, tan extraño; lo
que es más difícil de comprender es el porqué <<precisamente ahí>>. En el
segundo grupo, la enfermedad es un hecho dado; pero no por ello es
menos pura e incorpórea, porque también los procesos orgánicos deben
comprenderse psicofísicamente como un todo. De esta manera se
produce un contrate más diferenciado que el entre cuerpo y alma; a saber
el de historia y naturaleza. La enfermedad en la historia vital del individuo
está estructurada psicofísicamente, igual que el trastorno funcional del
organismo. No existe contradicción alguna entre proceso histórico y
natural; más bien parecen emparentados y compatibles, por el hecho de
que ambos poseen pareja estructuración psicofísica. Pero, al mismo
tiempo, lo característico de las dos esferas, la histórica y la natural, sólo
resalta debidamente cuando se está liberado de la falsa opinión de que lo
anímico existe sólo en la esfera volitiva psicosubjetiva, mientras que lo
natural y lo biológico se halla solamente en lo objetivo e inconsciente.
Pertrechados con tal nueva y clara concepción del ser humano, podemos
proceder a reflexionar sobre nuestro caso de asma bronquial, sintetizando
lo que hemos aprendido hasta aquí. Este caso incita realmente a ello,
porque en él los acontecimientos biográficos y los puramente orgánicos
son muy notables. Nos hemos enterado que nada menos que tres
accidentes horrorosos de automóvil, han tenido importancia en esta
historia clínica; al menos la enferma lo ha comprendido así. Además,
hemos oído que la peculiaridad de su enfermedad, el asma, se continúa
hasta en sus ensueños.
Esto nos atrae en extremo, porque el ensueño es un puente por el que se
pasa de lo consciente a lo inconsciente. Finalmente, el aspecto de la
enferma y el resultado del examen exploratorio nos revelan una lucha
tempestuosa entre cuerpo y alma. Síntoma y molestia están enlazados
aquí con el acceso asmático de tal manera, que conmueven más nuestra
compasión que nuestro afán de saber. Pero si un gran susto ha
desencadenado aquí realmente tal acceso, y esto ocurrió en una persona
ya predispuesta, cuya naturaleza peculiar nos la revelan sus
manifestaciones psíquicas especiales, sobre todo sus ensueños, y si,
finalmente, esta coincidencia de accidente, disposición y trastorno
funcional determina aquí los accesos típicos de asma, tenemos la
oportunidad de conocer bien la patogenia biográfica y la concepción
patofisiológica de esta enfermedad asmática, ya que, según esta
patobiografía, se reproduce el acceso exactamente en cada situación
parecida, como en un libro de cuentos de hadas.
La fisiopatología del asma bronquial es muy interesante y variada. Les
ruego que se ocupen detenidamente de ella, porque aquí la presupongo
ya conocida. La observación de que muchos de estos enfermos son
nerviosos ofrece por lo tanto al médico enigmas psicológicos, ha dado a la
enfermedad, desde hace muchos años, el nombre de <<asma nerviosa>>.
El espasmo de los músculos bronquiales y la formación de la secreción
peculiar asmática señalan la intervención patogénica del nervio vago.
Ulteriormente se agregaron sus relaciones con el catarro y la fiebre del
heno, las exantemas, etc.; así fue descubierta la alergia de esta
enfermedad. Se inicia entonces el estudio de la hipersensibilidad
específica hacia las albúminas vegetales y animales, especialmente las
formadas en tegumentos, piel, pelos, plumas, etc. El asma fue
considerada, pues, como enfermedad alérgica y pudo así ser comparada a
ciertos fenómenos de las enfermedades infecciosas, sobre todo los
exantemas agudos. Por otra parte, no se pudo mantener su rigurosa
unidad y delimitación clínica, ya que se observó con cuánta frecuencia una
bronquitis o una neumonía activan la disposición para el acceso asmático.
Se conocieron las numerosas formas de bronquitis asmática, y por fin se
llegó a parar cuenta en el comportamiento de la circulación capilar,
especialmente en los pulmones, que también está alterada y participa en
el ataque. No se puede negar que hay semejanzas entre asma bronquial y
cardíaca. Hace poco vi un caso de asma bronquial grave que mejoró
decisivamente con un tratamiento con estrofantina.
Que aquí existen correlaciones ampliamente ramificadas y participación
de funciones aparentemente apartadas, lo demuestra también la
acumulación de células eosinófilas antes del acceso en la sangre, y en la
expectoración durante el mismo. En una palabra, tenemos el cuadro típico
de una enfermedad constitucional generalizada. Ahora bien, si ustedes
recuerdan la conversación que tuve con la enferma y su historia clínica
completa, encontrarán también en este caso alguna de las correlaciones
polifacéticas que hemos descrito en otras ocasiones. Pero intentemos en
este caso tomar otro camino de investigación, con el fin de llegar a una
concepción sencilla y convergente de las ideas divergentes que acabamos
de exponer.
Nuestra enferma cuenta haber padecido el primer ataque de asma
después del susto terrible que tuvo al perecer por accidente aquella
madre con tres hijos, con quienes convivía. Diez años más tarde fue
tratada con éxito por una señora homeópata. Después de un intervalo de
cuatro años, la dolencia apareció de nuevo consecutivamente a un
accidente automovilístico de la propia paciente, en el cual fue herida en el
tórax, con la particularidad de que vio venir el automóvil hacia ella
durante unos segundos y tuvo la sensación segura de que venía su fin. Por
último, interviene por tercera vez el accidente fatal, en el cual pereció la
homeópata después de iniciada la cura de la paciente, en la que tenía toda
la confianza y cuyas particularidades examinaremos más adelante. Desde
entonces, nuestra clienta fue de mal en peor. Tenemos, pues, una primera
génesis traumática o, mejor, psicotraumática del caso en cuestión. El
trauma significa aquí psicogenia, en el sentido de desencadenamiento. En
segundo lugar, los sueños pueden revelarnos algo importante sobre el
psiquismo de la enferma. Tiene sueños estereotipados que hay que tener
presente en la patobiografía, porque sueños de este tipo pueden ser
valorados como una característica constitucional de su psiquismo. Por
consiguiente, aquí no basta la explicación antigua de los sueños, que
encontramos ya en Aristóteles y que indica que determinados procesos
corporales durante el sueño (las llamadas excitaciones corporales) son
percibidos en forma de imágenes por el soñador. Porque en nuestro caso,
cuando la paciente ha soñado con un gato o una serpiente en el cuello o
con ahogarse en el agua, se despierta con un ataque de asma. Se podría
decir que la falta de respiración terrorífica del sueño fue percibida
simbólicamente por la enferma, pues ya durante el sueño empieza el
ataque; pero a veces ha soñado sin tener asma después, sobre todo en su
infancia. Los ensueños mencionados son angustiosos típicos.
Preguntamos: ¿Cómo se explica psicológicamente la angustia en esta
persona? Evidentemente, su angustia es más antigua que el asma.
Hemos aprendido mucho del psicoanálisis sobre la génesis de la angustia
en los neuróticos y en las personas normales. Los gatos y serpientes
representan, generalmente, como en arte y mitología, las tentaciones del
mundo de los instintos; más concretamente, en la mujer representan al
hombre como ser sexual y como portador de la violación, deseada, a la par
que temida.
El hombre como tal aparece en persona en un sueño de la paciente, le
persigue y alcanza casi, pero se salva saltando al agua, en donde se ahoga
por asfixia. Esto no es nada individualizado; pero en nuestra enferma
desempeña un papel especial. ¿Y qué significa el puente en su ensueño?
Pues, un puente une dos orillas, dos paisajes, algunas veces dos mundos.
Es estrecho, es imposible desviarse y, sin embargo, no se puede prescindir
de él para pasar al otro lado. Al ser perseguido, el puente resulta fatal en
la escena del sueño.
Todo esto nos revela una persona que, a pesar de las circunstancias
ordenadas de su vida, alberga en la profundidad de su psique algo de un
conflicto fatal e inevitable. El conflicto trae consigo la angustia, una
angustia que le quita la respiración en el ensueño. Cuando se despierta
queda liberada de la pesadilla asfixiante, pero tiene el acceso asmático
vicariante. Si consideramos en su conjunto la angustia reprimida y el asma,
con sus correlaciones, podemos afirmar que la angustia causa algo aquí
que a su vez produce angustia: un típico círculo vicioso.
No quiero dejar de mencionar que en la escuela psicoanalítica se ha
hablado mucho de que la situación angustiosa más precoz en toda vida
humana es el nacimiento. El paso por la angostura pelviana y la
interrupción del aporte de oxígeno en la transición del aprovisionamiento
placentario a la respiración pulmonar son, ciertamente, vivencias que
todos hemos olvidado, pero que dejan quizá secuelas en lo inconsciente y
que podrían haber creado una disposición angustiosa para toda la vida. No
quiero opinar sobre este problema, pero tomaré de él una sugerencia para
profundizar más en la vinculación especial entre angustia y respiración,
puesto que deseamos enterarnos de por qué esta enferma asmática ha
quedado afecta precisamente de esta enfermedad como expresión de una
angustia profunda. Esta cuestión no la examinaremos según los conceptos
nosológicos generales, sino valiéndonos de nuestra casuística, ya que para
ello disponemos de suficiente material clínico. Esta enferma tienen una
sensibilidad olfatoria especial, cuyo origen es fácil descubrir. No puede
soportar ciertos olores de flores. Nos enteramos de que lo atribuye a las
vivencias de unos funerales, después de los cuales tuvo su primer acceso
de asma; durante los mismos, el ataúd estaba cubierto de flores, que
despedían intenso olor. Creo que la mayoría de nosotros conoce la
asociación angustioso-penosa de un fallecimiento y el olor de las flores del
acompañamiento. Pero esta supersensibilidad no es la única; desde
pequeña la suciedad, especialmente en forma de polvo, le ha producido
intranquilidad exagerada. Tiene que quitar exageradamente el polvo de
todas partes. De esta clase de amas de casa conocemos bastantes. Tiene
que limpiarse y lavarse mucho, a sí misma y las cosas de su uso personal,
de un modo exagerado, como ella misma reconoce; pero no ha llegado a
la verdadera impulsión lavatoria que se da en las neurosis obsesivas
graves.
Ahora bien, los olores y el polvo forman un conjunto estimulante de las
vías aéreas superiores; estímulos que pueden ser tanto agradables y
placentero como inhibidores y molestos, y pueden determinar reflejo
tosígeno, espasmo de glotis, etc. Otra vez nos hemos acercado pues al
asma. En el asma bronquial, la musculatura y la secreción en las partes
profundas del pulmón se comportan como en las partes superiores de las
vías aéreas en el catarro; hay estornudos, tos y lagrimeo. Por lo demás,
tenemos otra enferma en la Clínica, una obrera de una fábrica de tabaco,
en la cual se producen los ataques de asma cuando entra en la sala de la
fábrica saturada de polvo y olor a tabaco.
Lo que en nuestra paciente es sólo un camino secundario, se ha formado
en esta última enferma como camino principal. Algo semejante ocurre en
los enfermos afectos de asma bronquial en el curso de catarro del heno
producido por el polen. Todo esto nos vuelve a demostrar lo mismo: el
paralelismo psicofísico de las manifestaciones de nuestra enferma y el
modo de comportarse sus sentidos y su motórica. En ella el órgano de la
respiración reproduce una situación psíquica y la psique a su vez expresa
la conducta del órgano.
Esta vez, sin duda, hemos logrado cierta concordancia entre el cuadro
biográfico y el organopatológico, reconciliando de esta manera el aspecto
histórico con el natural. Para terminar, deseo decir algo de la conducta de
la enferma frente a la terapéutica empleada con ella, es decir, sus
relaciones con la homeopatía. Llamó nuestra atención su conducta ilógica,
cuando dijo que la primera vez el empleo de las gotas fue seguido de la
desaparición de los ataques asmáticos durante cuatro años. La segunda
vez de enfermar la paciente coincidió con la muerte inopinada de la
homeópata; pero nunca más, dijo la enferma, volvería a someterse a una
tal <<cura de caballos>>. ¿Por qué, no habiéndole aliviado nada la
medicina alopática? No es rara esta conducta en enfermos nerviosos.
Muchos de ellos afirman que como consecuencia del tratamiento su
estado se agravó mucho y hablan mal del médico., al que, sin embargo,
permanecen fieles. Parece que para su felicidad necesitan hablar mal de
alguien. Pero, además de esto, vemos todavía otro factor especial. La falta
de lógica reside también en el hecho de que para ella la muerte de la
homeópata ha asumido importancia casi mítica, como de oráculo,
pudiéndose considerar que para su primera curación lo esencial no fueron
las gotas, sino la confianza en la homeópata. Como médicos no nos
disgusta oír afirmar que a confianza del enfermo hacia nosotros es tan
eficaz como nuestras prescripciones, pues una pequeña elevación del
médico a nistágogo la creemos compatible con la ciencia natural y la
admitimos, aunque no sin reservas. Entre otros factores, también hubiera
podido obrar bien aquí una dosificación médica precisa de lo prescrito,
que no se logra tan fácilmente como se cree. Sea lo que fuere, la pérdida
de tal samaritana fue irreparable, y, aun admitiendo en el enfermo
nervioso cierto amor-odio para con el médico, queda bien patente en
nuestra enferma una falta chocante de lógica, y su empeño en condenar la
cura homeopática nos hace temer que un día desconfíe también de
nuestra terapéutica. Si esto ocurre quedaremos impotentes para ayudarla
y perderemos, precisamente pro esta causa, recurso psicológico tan
valioso para nosotros como es la sugestión. Este matiz desconfiado es
bastante frecuente en los pacientes de asma, que, con razón, son
considerados como difíciles de contentar y tercos, y que están dotados,
por decirlo así, de un misticismo terapéutico particular y misterioso. De
todos modos, debemos suponer que será no sólo con la homeopatía con
la cual la enferma se porte con tanta inconsecuencia, pues seguramente
adoptará la misma actitud frente a la alopatía que no favorezca la
estructuración de un misticismo terapéutico particular hecho a su medida.
Finalmente, unas palabras para prevenir un posible malentendido. La
mística no es contraria a la ciencia. El misticismo es como la acción
objetiva de la religión. Cuando un enfermo adopta una actitud mística
donde no debería hacerlo nos sugiere una reflexión, que deseamos
retengan en su memoria: todos los enfermos son místicos a su manera.

XV. ¿Quién ha empezado? (Arteriosclerosis.)

Señoras y señores: El presente enfermo nos ha sido enviado de la
Clínica Quirúrgica. Trátase de un hombre de sesenta y cuatro años, que
hace cuatro semanas tuvo de repente un dolor muy agudo, que se irradió
desde el bíceps hasta los dedos del brazo izquierdo. La mano se le puso
amoratada, y aun cuando la movilidad en ella persistió al principio,
desapareció pronto, adoptando una posición espasmódica.
Posteriormente se presentaron dolores continuos, junto con necrosis de
los tejidos, gangrena que obligó al cirujano a amputar el miembro a nivel
de la parte media del brazo. Presentaba también hinchazón de piernas y
síntomas cardíacos, por cuyo motivo, después de haber curado sin
complicaciones la herida de la amputación, nos envían al paciente a
nuestra Clínica para que continuemos el tratamiento. Aquí le hemos
apreciado fibrilación auricular, de forma lenta, con arritmia absoluta y
descompensación cardiovascular. Los edemas desaparecieron al cabo de
tres días con un tratamiento puramente dietético, quedando la imagen de
un hombre adelgazado, prematuramente cansado y envejecido, como a
menudo vemos en este tiempo (Postguerra. N. del T.)
¿Qué pasó en el brazo izquierdo de este enfermo? El diagnóstico
formulado de embolia en la arteria braquial hace suponer la formación de
un trombo en el corazón, que al desprenderse tomó el camino raro de
esta arteria.
La verdad es que, aunque el paciente tiene insuficiencia cardíaca, no se
encuentran síntomas de endocarditis valvular, si bien hay la posibilidad de
que, tanto en las partes de las aurículas como de los ventrículos, se hayan
podido formar trombos. Por la conversación con el enfermo nos
informamos de que ya antes de ocurrir esto, hace años, tuvo dolores
desagradables en el brazo izquierdo; en ocasiones incluso algias anginosas
y síntomas de insuficiencia cardíaca, de todo lo cual ha sido tratado
adecuadamente. Preguntas ulteriores ponen en evidencia también dolores
en el muslo y la pierna derecha, los cuales, declara categóricamente el
enfermo, son de la <<misma clase>> que los del brazo izquierdo. Añade,
además, con gran claridad, que cuando ha andado cierto rato, tiene esos
dolores en las piernas, que le hacen parar y apoyarse, pudiendo continuar
su camino solamente después de haber descansado un poco, para
repetirse nuevamente el cuadro. En otras palabras, lo que describe el
paciente es el cuadro clásico de la claudicación intermitente, descrito por
ERB.
Sabemos que la claudicación intermitente es equivalente a la angina de
pecho. Así como ésta se basa en la enfermedad de las arterias coronarias,
la claudicación intermitente tiene su origen en la esclerosis de la arteria de
la pierna. Encontramos confirmación objetiva a esto en el hecho de que la
pulsación de la arteria pedia dorsal y la maleolar no se perciben en el pie
derecho, mientras que se aprecian muy bien en el izquierdo.
De esta manera nos encontramos con un cuadro bien conocido: una
arteriosclerosis difusa, con artralgias, angina de pecho, tendencia al
espasmo arterial en varias regiones corporales e insuficiencia circulatoria
con fibrilación auricular. La tensión arterial no es elevada, como ocurre
con frecuencia en estos casos; nosotros hemos continuado tratando al
enfermo con reposo en cama, dieta y estrofantina.
Pero escuchemos y tengamos en cuenta algo acerca de la personalidad de
este paciente. No ha aprendido bien el habla de la ciudad y comprende
mal su estilo, por lo que se hace difícil entenderse con él. Sus
observaciones son primitivas pero claras; verdaderamente es un pobre
hombre en todos los sentidos. Su mujer que está acusada de impostora,
parece ser que no es muy buena con él y además está acusada por fraude
vulgar. Durante la conversación el enfermo se echó a llorar al contarnos
que su hermana ha muerto hace poco tiempo; se ve que era para él un
apoyo moral. Un hermano suyo murió a los cuarenta años, de
<<calcificación>>. E paciente ha sufrido mucho desde su juventud. Cuenta
que ya de muy joven padecía alucinaciones terroríficas, creyéndose
entonces perseguido por agentes intrusos. Solía tener sueños, en los
cuales estaba amenazado por grandes perros, una vaca y toros. Durante la
enfermedad presente también ha sido presa de tales episodios
alucinatorios, cuya irrealidad él mismo reconoce. Creo que desde el
principio fue considerado como un débil mental; este juicio suele ser para
tales hombres una condenación por sus vecinos. En una palabra, este
hombre habrá pasado una vida muy dura; ahora ha perdido la salud y
además un brazo. Él cree que esto podía haber sido evitado. Como es
natural, sería posible que existiese una arteriosclerosis cerebral que
explicase parte de éstos fenómenos, pero hay que tener en cuenta que
esta localización acarrea también otros síntomas, tales como vértigos,
cefalea, inquietud, insomnio y disminución de memoria, síntomas que
nuestro paciente no presenta.
Creo que la oclusión vascular en el brazo izquierdo fue solamente la última
etapa de una ateromatosis de una arteria braquial, que existía ya desde
hace mucho tiempo y al fin condujo a la trombosis. No es necesario
suponer una embolia. Ahora bien, si consideramos el conjunto, vemos un
hombre que durante bastante tiempo sufre de arteriosclerosis de los
vasos cardíacos y de las extremidades, en cuya familia se presenta varias
veces esta enfermedad que vio ensombrecida su vida desde muy joven y
cuyo reloj vital quizá muy pronto dejará de funcionar. Parece ser justa en
este caso la denominación <<enfermedad de desgaste>> con que en un
principio se denominó la arteriosclerosis. Sin embargo, la patología actual
se ha apartado de esta concepción, que en verdad dice poco. No sólo
sabemos ahora que esta enfermedad puede empezar en la juventud y
hasta en la infancia, sino que incluso puede faltar en la edad avanzada.
Cierto que el depósito de colestrina en la íntima vascular alterada y la
esclerosis de las fibras elásticas indican una alteración especial en la vida
celular de las arterias, pero no es menos importante saber de qué
naturaleza es esta alteración. No avanzamos mucho con lo dicho, pues no
podemos evitar que a nuestra mente vuelva una impresión de conjunto,
que se puede deducir del diagnóstico clínico y anatómico, pero al mismo
tiempo los sobrepasa. Quiero señalar con ello la impresión que causa un
proceso patológico cuyo apogeo indica el fin de la vida, sin que podamos
alterarla en algo ni ensayar siquiera una desviación del rumbo fatal que
este barco ha tomado en la vida. Hay una analogía entre la ley de la
muerte- a la cual están sujetos todos los seres vivos- y el disfraz que aquí
ha tomado la enfermedad. Tal ley de la muerte está infligida a los mortales
y para su ejecución se sirve de ciertos procesos orgánicos
predeterminados; por decirlo así, consecuentes, como la esclerosis. Ni los
anatomopatólogos ni los sicólogos nos pueden dar contestación
satisfactoria a este problema.
Aprovechémonos de este fallo de las ciencias mencionadas, pues es
posible que este vacío tenga mucho sentido y explique algo. Renunciemos
aquí también a una explicación teológica o metafísica y atengámonos a la
observación del caso dado, que puede darnos, si no toda, una parte de la
realidad. ¿Cómo sucede este largo viaje, que pudiéramos llamar una
muerte lenta, pero a largo plazo y en muchas etapas? Viene a parar
nuestro enfermo en una disminución lenta de su capacidad de trabajo,
aunque puede trabajar siempre; pero llega el día en que su claudicación
intensa le fuerza a hacer marchas cada vez más cortas. Más tarde su
circulación sanguínea se vuelve insuficiente, para llegar, por último, el día
que pierde un brazo. Cada etapa de esta trayectoria vital constituye una
vivencia dolorosa, que excita su protesta y le despierta su voluntaria
resistencia. De esta forma se organiza una larga lucha defensiva, que
requiere ser dirigida apasionadamente. En este caso no sólo vemos como
el alma lucha con el cuerpo, sino que además la correlación psicofísica es
precisamente en sí misma una lucha entre cuerpo y psique. Es algo muy
diferente de una armonía prestablecida, algo distinto de una substitución
recíproca; es expresión recíproca de lo uno por lo otro. Vemos como tal
relación psicofísica se muestra en figuras siempre nuevas; esta vez, como
una verdadera lucha.
En la sociedad humana, donde hay lucha hay pasión, y generalmente ésta
se halla por doquier. Pero evitemos introducir una analogía a esta
explicación, que podría llevarnos por un camino falso. Especulando a
través de la observación clínica presente, vemos que este enfermo, como
todos los de su especie, hace dos contestaciones completamente
opuestas: afirma que por un lado la enfermedad le viene de la excitación,
del esfuerzo, de las preocupaciones y de las penas, pero también dice que
su brazo, su pierna o su corazón están enfermos; por consiguiente, no es
su yo, sino una parte de su ello; no es su vida interior lo que rehusa el
servicio, sino el instrumento de la misma.
En ocasiones el enfermo se acusa a sí mismo, se lamenta de errores que
hubiera debido evitar; pero otras veces acusa a su cuerpo de no valer ya
para nada. Cuanto menos educados son culturalmente los enfermos,
tanto más ingenua es esta duplicidad de sus opiniones sobre la
enfermedad. Aquí debemos hacer una segunda observación. ¿Cuál es el
partido que tienen razón, o tiene culpa, o comenzó el combate? Para el
enfermo todo esto queda impreciso. En este punto acontece exactamente
lo mismo que en el caso de la lucha en la sociedad humana, donde sin un
juez imparcial ambos bancos combatientes creen tener razón y ninguno
quiere reconocer quién ha sido el que ha empezado. Hemos de señalar
aquí una manera de pensar y trabajar en la anatomía patológica que
podríamos llamar un transgresión de competencia; sobre todo se da esto
allí donde se cree encontrar las causas de la muerte. Los patólogos críticos
y serios han reconocido que con sus métodos no se puede afirmar nunca
la verdadera y última causa de la muerte. Muchas veces se demuestra que
tal o cual alteración estructural no es la causa, sino la consecuencia de la
alteración funcional, y que el proceso, por consiguiente, debe haber
empezado por una función alterada que anatómicamente no se puede
demostrar. La anatomía debe seguir en todos los puntos a la naturaleza y
a las circunstancias dadas. Pero hay que reconocer que en determinado
punto el médico y el anatómico saben tan poco como el enfermo: nos
referimos a la cuestión de saber qué ha empezado realmente primero en
la lucha entre cuerpo y alma que acompaña al proceso de la enfermedad.
Igualmente cabe preguntar: ¿quién en la continuidad de un proceso es el
que siempre empieza de nuevo y avanza en él?, como, por ejemplo,
sucedió en el caso de la arteriosclerosis que comentamos.
Quizá ustedes encuentren que con estas divagaciones estamos en un
dominio en el cual nadie sabe nada con seguridad y del cual tal vez se
puede acertar todo, pero sin fundamento seguro. Yo no tengo esta
opinión. Más bien, por más negativa que sea la proposición que afirma
que no se pueden en el análisis de las relaciones psicofísicas establecer
principios causales científicos, es de suma importancia, porque lo
podemos fundamentar de manera muy certera. Pero para comprobar esto
tendríamos que entrar en determinados análisis experimentales, que nos
conducirán a otros dominios, no clínicos, de lo tratado. Es de importancia
capital el hecho de que en la observación clínica no pueda citarse ningún
caso en el cual se pueda comprobar que un solo proceso patológico se
haya producido exclusivamente por procesos psíquicos o sólo por
procesos fisiológicos materiales. Por esto no tiene sentido preguntar qué
es lo primero, si por la observación se espera llegar a una determinación
precisa.
Nuestras investigaciones en cuanto a la cuestión de las causas en las
correlaciones psicofísicas dependen siempre de las presunciones
apasionadas que debemos suponer en el fondo de toda manifestación
vital.
El desarrollo lento de una enfermedad de desgaste como la que
estudiamos es un ejemplo claro para ver que su origen permanece oculto
en su esencia, de manera que no se pueda observar si está realmente en
el dominio de lo corporal o de lo anímico. Durante algún tiempo se afirmó
que la tensión anímica continua de algunos hombres activos conducía, por
caminos nerviosos, a una elevación de la presión de la sangre y ésta a su
vez a la tensión sanguínea permanente en los tejidos, o sea a la
arteriosclerosis y sus consecuencias. Tal explicación es más susceptible de
contradecirse que de comprobarse; lo mismo podríamos decir para lo
contrario, esto es, para la llamada calcificación arterial, según cuya
concepción uno puede volverse viejo anímicamente.
Una última aclaración haremos todavía, y es a propósito de la pérdida del
brazo. Tiene nuestro enfermo un claro miembro fantasma de amputación.
El brazo perdido lo siente como si existiese, le perduran los dolores y hasta
percibe la mano con la posición de los dedos espasmódicamente cerrados,
justamente tal como los tenía antes de serle amputada. Así, pues, en su
percepción sensorial aun persiste la sensación postural y el dolor, y esto
durante años. Lo mismo sucede en hombres que, por lo demás, son sanos;
teniendo que conformarse con esta seudopercepción, que ellos mismos
bien pueden comprobar se trata de una verdadera ilusión. Este caso es
muy interesante y puede servirnos de modelo para casos parecidos.
Nuestros numerosos amputados de guerra comprueban prácticamente
que la tarea psíquica necesaria para atajar este trastorno es posible, y
tiene éxito si se hace bien; para ello se les debe hacer concientes que todo
es una ilusión inevitable que tienen, pero que pueden vencer. Existen
muchos otros enfermos en parecidas circunstancias, esto es, enfermos
afectos de pérdidas irreparables, que suponen existen o siguen existiendo
todavía. Hoy he visto dos de tales enfermos. Se trataba de una esclerosis
múltiple y una distrofia muscular amiotrófica, enfermedad más rara que la
primera. Tanto uno como otro enfermo imaginaban que sus actividades
corporales perdidas irreparablemente eran algo pasajero, que no les
atañía a ellos; al contrario, se imaginaban que podrían sobrevenirles
peligros y daños sin cuento, por lo cual tenían miedo sin causa alguna que
lo justificara, siendo todo ello tan absurdo, que para vencerlo se hacía
necesario llevar a su conocimiento la realidad de sus pérdidas
irreparables, sin tratamiento posible, así como convencerles de la pura
ilusión de sus síntomas y preocupaciones imaginarios, haciendo todo esto
con la creencia de que a ambos pacientes tal aclaración les resultaría
mucho más provechosa que la prescripción de medicamentos cuya
ineficacia conocemos de antemano. ¿En donde reside la analogía de estos
pacientes con nuestro enfermo amputado? Está en el hecho de que cada
enfermo con una alteración irreparable ha de realizar la tarea psíquica de
comprender anímicamente este defecto, al igual que ocurre con el
amputado, a pesar de la tendencia a la reparación ilusoria propia de
nuestra manera de ser.
El dirigir este trabajo de comprensión se llama terapia. En cambio, cada
tratamiento que en forma ilusoria se lleva a efecto sobre lo incurable
demuestra inhabilidad galénica y es antiterapia. No exagero al afirmar que
la mayoría de nuestros médicos actuales, especialmente en Sanatorios y
Clínicas, se ocupan en esta antiterapia con mucha inhabilidad. Y es que, en
realidad, estos colegas tienen también sus ilusiones, que encuentran un
apoyo mayor que el que cabe esperar de la industria química moderna.

XVI. Materialización. (Neuromielitis óptica.)

Señores y señoras: Están ustedes ante una enferma de cincuenta y cuatro
años, que inspira nuestra mayor compasión. Hace tres años que quedó
ciega y desde que tenía diecinueve años sufre un reumatismo articular
que en el espacio de treinta y cinco años la ha atacado diez veces
aproximadamente.
La enferma, a pesar de ello, ha dado a luz tres hijos. Presenta anquilosis
grave permanente de la mano izquierda, que se produjo hace tres años,
así como encontramos alteradas otras articulaciones, como, por ejemplo,
la del codo izquierdo, que no es posible extender del todo, mientras que
en las articulaciones de las rodillas oye fuerte crujido al moverlas. Hace
diez años se le encontró en el pecho derecho un tumor, y sospechando
fuese un carcinoma le fue amputada la mama, si bien tal diagnóstico no
pudo ser confirmado anatómicamente. En septiembre de 1942, siete años
después, se inició en al enferma el cambio esencial hacia la verdadera
agravación. Comenzó por un ataque de reumatismo articular, con fiebre,
que se repitió en 1943, esta vez acompañado de fuertes dolores de cabeza
y de angina tonsilar, para volverse cuatro semanas después
repentinamente ciega. La nuca ha quedado completamente rígida.
Posteriormente tuvo dolores fuertes de estómago e intestinos. De todo
ello ha resultado una sintomatología grave, peligrosa y vaga, que hoy ya
no puede dilucidarse claramente. Un neurólogo, al que se ha consultado,
teniendo en cuenta el supuesto cáncer de pecho, ha pensado en un tumor
cerebral, por lo que sometió a la enferma a los exámenes pertinentes, si
bien abandonó este diagnóstico cuando la enferma mejoró.
Posteriormente la paciente hizo curas hidroterápicas. Ahora puede andar
de nuevo y tiene pocos dolores. La ceguera es permanente e irreversible,
ya que el informe oftalmológico da atrofia papilar completa del nervio
óptico, lo que al mismo tiempo explica la casi completa rigidez pupilar
refleja. Nosotros, antes de aconsejar la norma a seguir, hemos tenido que
explicar esta sintomatología todo lo que nos ha sido posible.
La neurología puede solucionar este problema. En efecto, un tumor
cerebral hubiera producido otros síntomas y se hubiera encontrado
edema papilar. Lo súbito de la ceguera y la anquilosis de nuca abogan en
favor de otra causa. Por el interrogatorio nos hemos informado de que por
este tiempo se produjeron parestesias y pérdida de la sensibilidad en los
pies; en la exploración encontramos marcada hiperestesia en la planta del
pie derecho. Si tenemos en cuenta todo esto, pensamos que puede
tratarse de un residuo de un proceso neurítico. También tiene valor el
dato anamnésico de haber existido una probable participación meníngea.
Se trata, pues, seguramente de una inflamación cerebral, con
participación de los nervios ópticos, los nervios periféricos y las raíces
nerviosas. Es lo que en neurología llamamos neuromielitis o
meningoencefalitis óptica. Nosológicamente se conoce bien tal afección.
Pero yo tengo una opinión determinada de esta cuestión en este caso
particular.
En primer lugar debemos preguntarnos si la enfermedad aguda del
sistema nervioso tiene algo que ver con el reumatismo articular
recidivante. Es muy probable que así sea, ya que la neuromielitis se
produjo precisamente durante un ataque muy grave de poliartritis. De
esta forma nos adaptamos más al concepto moderno según el cual el
reumatismo, que en sí mismo es una enfermedad alérgica, produce
también la alergia del sistema nervioso. Por consiguiente, estamos ante
una enfermedad alérgica. Es interesante señalar que este concepto de
“reumatismo cerebral” se encuentra ya en la vieja clínica del siglo XIX.
Durante las dos últimas décadas se han vuelto a observar con mayor
detenimiento la combinación de tales encefalitis con anginas, artritis y
otras infecciones, como cistitis y nefritis, tratándose así de unir de nuevo
la neurología con la medicina interna. Algunas enfermedades se
manifiestan por ataques agudos, a veces febriles, de varias regiones del
sistema nervioso, designándose con el nombre de encefalitis diseminadas.
Muchas veces se añaden infecciones intercurrentes, que siempre causan
agravación de la enfermedad nerviosa. Nuestra paciente tuvo poliartritis,
anginas y ahora sufre eczema en la oreja, afecciones que corresponden al
concepto de alergia. Yo a esta enfermedad de hoy no la llamo esclerosis
múltiple, o en placas, sino encéfalomielitis diseminada. Aunque los focos
diseminados también sean característicos de la esclerosis en placas y no se
han podido poner en evidencia claras y seguras diferencias entre la
anatomía patológica de una y otra afección, hasta ahora no estoy de
acuerdo en que estas dos enfermedades sean idénticas. La
encéfalomielitis diseminada es una enfermedad muy aguda, que suele
complicarse con otra afección; cura muchas veces. En la esclerosis
múltiple ocurre lo contrario; su desarrollo es lento en la mayoría de los
casos y progresivo. Rara vez produce ceguera completa y no hay ninguna
relación infecciosa concreta, por lo que mantengo su posición clínica
aparte, aunque admito que hay muchos puntos de contacto con la
encéfalomielitis diseminada aguda.
Vean ustedes como no es necesario mantener conceptos anticuados de
unidades de enfermedad. Podemos muy bien acostumbrarnos a pensar en
las nuevas categorías de la patogenia, como alergia y parainfección, y
afirmar, a pesar de ello, que la sintomatología, el modo de cursar y el
pronóstico constituyen una unidad clínica, según la cual nosotros, los
médicos, tenemos que actuar. Hay que remarcar que lo que parece igual
histológicamente no lo es, de ninguna manera, clínica y patogénicamente.
Como ha demostrado SPIELMEYER, el anatómico no puede ver en la
imagen histológica clínica si el cambio orgánico se ha producido por una
infección, una intoxicación o endógenamente. La causa de todo ello es
que el tejido nervioso tiene sólo una posibilidad bastante monótona de
reaccionar sobre las diferentes noxas; por eso yo mantengo los viejos
conceptos de la esclerosis múltiple y creo que nuestra paciente no tuvo
esta enfermedad; por lo tanto, hay que temer que progrese su dolencia
nerviosa. Como he dicho otras veces, admito que todo esto no descansa
sobre una base sólida de una ciencia acabada.
Existe otra cuestión que los clínicos y anatomopatólogos no suelen
investigar cuidadosamente; en cambio, ha sido muy tenida en cuenta por
nuestra enferma y sus familiares, ¿a qué obedece el cambio maligno de
hace tres años? Este cambio tuvo lugar en septiembre de 1942; poco
tiempo antes, a finales de agosto, la enferma supo que su único hijo había
caído en el frente.
¿Y la ceguera? En repetidas ocasiones la enferma me dijo: “He llorado
demasiado.” También decía que siempre había sido sensible, asustándole
el futuro; “quizá con razón”, añadió. Nosotros podemos subrayar: “sí, con
razón”, como vamos a ver seguidamente. La enferma perdió en la guerra
su único hijo, todos sus bienes y su casa. ¿Debemos considerar
científicamente el que ella relacione la ceguera con el haber llorado tanto?
Lo dice sin obstinación, pero creo que no deberíamos obstinarnos en
rehusar una tal relación. No estoy tan orgulloso de nuestra ciencia como
para permitirme rehusar un secreto allí donde nada sabemos, y no
estamos en una posición tan superior a la enferma para poder llegar al
fondo de su alma, de sus presentimientos. ¿No sería injusto menospreciar
la opinión de la enferma y conceder todo el valor a nuestra ignorancia? No
creo conveniente asegurar a la enferma que sus pérdidas irreparables, el
dolor y las lágrimas, nada tienen que ver con agravación de su
enfermedad y con la pérdida de la visión. Sólo de modo superficial
podemos afirmar que existe una estrecha relación entre la función
lagrimal y la neuritis óptica. Ni la misma enferma quiere explicar esto tan
fisiológicamente. La relación es más profunda, y, como dice bien la
paciente, es, tanto para ella como para nosotros un simple símbolo de
esta idea: “la muerte de mi hijo ha empezado también a destruir mi vida”.
No le he dicho que sus ojos tengan cura. Estoy de acuerdo en que aprenda
la escritura de los ciegos, como ya hace.
Mucho he reflexionado sobre las posibilidades de decir a ustedes algo
razonable acerca de este caso, así como sobre el hecho, que ya he
afirmado aquí, de que la desgracia no puede ser causa de una
enfermedad, por lo que resultaría una contradicción afirmar en este
momento que el dolor anímico en nuestro caso había conducido a una
catástrofe patológica. No obstante, prefiero no salir de esta contradicción
y hasta estoy decidido a mantenerla. La vida está llena de contradicciones.
Dudo que sea tarea de la ciencia anular la contradicción en la vida. Ha sido
este experimento el que ha conducido a los mayores errores en biología.
Considerando lo que aquí hemos podido observar, nos encontramos con
que un gran dolor anímico ha ido seguido por una muerte local de los
tejidos, lo que no es nada inaudito. Hugo von HOFMANSTAHL, uno de
nuestros mejores líricos, murió de un ataque de angina de pecho al día
siguiente de la muerte de su hijo. O sea, que dolor se materializa. Nadie
niega que las lágrimas son una materialización del dolor, ni nadie negará
que lo anímico se materializa durante toda nuestra vida. Esto, que es tan
evidente, se haría incomprensible si no se pudiese aplicar también a la
enfermedad. Y no comprendo cómo recientemente un colega pudo decir
que los médicos no tenían que tratar más que el cuerpo añadiendo que,
aunque la desgracia no podía causar enfermedad, ello no significaba que
el alma misma no pudiese enfermar y hacer enfermar. Como ya les he
dicho, a mí esto me resulta incomprensible y contradictorio.
A propósito de todo esto, tengo una concepción más clara. Si un dolor se
materializa, es de presumir que la materia misma es algo diferente de lo
que la mente expone en los dictámenes físicos o fisiológicos, pudiendo
decir, por consiguiente, que nuestra concepción de la materia no tiene
que ser necesariamente la única la única verdadera y justa. Al decir “el ojo
duele”, un clínico no hace más que repetir lo que el enfermo ha dicho, ya
que no puede afirmar más que lo que se puede fundar en la observación.
Si un cerebro puede pensar y un órgano sentir, así como una piedra que
cae puede representar la ley de la gravedad, no hay porque suponer que
una célula del cuerpo no sea capaz de representar un sentimiento. No es
necesario que nos acojamos a una filosofía natural ajena a nuestro modo
de sentir para comprender esto, pues de todo lo que acabamos de ver
podemos deducir una ciencia natural que no contradiga los hechos en sí
mismos; por tanto, no veo el motivo para rehusar la parte subjetiva de
estos hechos. Un físico moderno ha dicho hace poco que la naturaleza de
la física teórica actual se asemeja a un pensamiento. Cuando decíamos
que la naturaleza de los seres vivos parece a veces un sentimiento y no un
pensamiento comprensible, no nos hemos acercado, pues, a la filosofía
especulativa, sino a la física. Por lo tanto, no ha de resultar anticientífico
investigar la relación entre la razón y el sentimiento. Por lo menos ello
debe ser motivo de nuestra preocupación en tanto somos hombres.
XVII. Numerosas enfermedades. (Enterorragia.)

Señoras y señores: Con las palabras “historia clínica” tratamos de sentar

una premisa nada comprensible a primera vista. Al tomar una anamnesis
sobre los padres y desde la niñez, anotando luego lo que ocurre de día en
día el enfermo, pretendemos hacer de la continuación histórico-temporal
la llave para el presente y para el futuro del diagnóstico y pronóstico, sin
tener para nada en cuenta la teoría del conocimiento adoptada por el
método científico, que habla de pensamiento causal y de juicios
teleológicos. Con nuestra manera de obrar llegamos a concluir el efecto
por la causa que le precede. Consideramos así lo que ocurrió tiempo atrás
como una aportación, tratando de deducir al mismo tiempo el futuro por
medio del presente, deducción que sacamos de nuevo al dar un paso atrás
en el tiempo. Todo esto desde el punto de vista de la lógica resulta muy
importante y es tema sobre el cual se podría hablar mucho; pero aquí lo
que más ha de interesarnos es el modo de tratar a los pacientes y sus
enfermedades. En este sentido he de decir que cuando los hechos se
exponen con más precisión, cuando la historia se cuenta conforme al
transcurso del tiempo o si, partiendo del presente, se ilumina el pasado y
el futuro, los fenómenos clínicos verdaderos se ven más claros que cuando
nos limitamos a hacer con ellos una exposición histórica. En este caso
concreto me encuentro ante nuestra enferma de hoy. Tras presentarla,
rogué a ustedes que mantengan solamente la impresión general que de
ella tenían, impresión que era doble, teniendo por un lado la de un ser
humano que ha padecido muchas enfermedades y por el otro el que hace
pensar que estamos ante una histérica, ya que hay tanto de improbable y
tragicómico, que se diría que es una mujer que siempre tiene que estar
enferma, añadiendo a todo ello que se nos muestra muy alegre, bien
nutrida y de aspecto joven, si se considera que sólo cuenta cincuenta años
de edad. ¿Cómo se explica todo esto?
Acude a consultarnos porque en dos ocasiones ha aparecido sangre en sus
heces. El examen de éstas fue negativo; la enferma no tiene hemorroides.
La rectoscopía es normal; no hay ulceraciones ni signos de inflamación.
Las mismas heces al principio son de consistencia normal, haciéndose
después más líquidas, pero sin sangre ni mucosidades. En los
antecedentes sólo encontramos el dato de que hace mucho tiempo la
enferma tuvo dolor de vientre, con diarreas, episodio que coincidió
estando enfadada con su marido.
Fue tratada, según dice, de ulceraciones del estómago e intestino. Aun
cuando para el internista constituía un cuadro difícil de explicar, es
indudable que el vientre de la enferma no estaba en orden.
Hace dieciocho años, cuando yo dirigía la Sección de Neurología de
nuestra Clínica, estuvo internada allí durante algunos días. Acusaba
entonces dolores de cabeza, de oídos y lumbalgias; tenía además náuseas
de noche, tenesmo y a veces incontinencia de orina. Vino a nosotros
procedente de la Clínica de Ginecología, de donde nos fue enviada porque
no le encontraron nada. Ensayamos con la enferma psicoterapia. (La
enferma se sonríe). Ella ignoraba que anímicamente estaba enferma. Las
anotaciones que hizo el médico psicoanalista que la trató denotan que
éste estaba enfadado con ella y que la había abandonado porque “una
continuación en el tratamiento no tenía objeto, ya que el éxito no
correspondería a la tarea”. Al parecer, el médico se enfadó con la enferma
por su disposición neurótica narcisista, pero nosotros opinamos que el
colega más bien debiera haber se enfadado consigo mismo, ya que esto es
corriente en las neurosis.
Regresó la enferma al lado de su marido; al cabo de tres días tuvo
apendicitis, y fue operada a pesar de que, según decía ella, ya le habían
quitado el apéndice. Durante la operación el cirujano tuvo ocasión de
examinar el útero y los anejos, encontrándolos tan enfermos que al poco
tiempo fueron motivo de una nueva intervención, en la que quedaron
eliminados radicalmente los genitales internos. Pero ni en una ni en otra
intervención la herida se curó de primera intención, produciéndosele más
tarde una hernia postoperatoria, de la que tuvo que ser intervenida de
nuevo. Tenía entonces la enferma treinta años; hacía mucho tiempo que
sus órganos genitales no estaban en orden. Casada a los diecinueve años,
vino el primer hijo un año después, luego un aborto y por último un
embarazo dudoso. Cuando de nuevo concibió , hubo que interrumpir el
embarazo por haberse descubierto que padecía una enfermedad
pulmonar. Fue sometida a unas radiaciones de castración, a fin de
suspender la gravidez por lo menos en un espacio de dos años. Pero la
cosas se complicaron, porque el marido, codicioso, hizo un convenio con
el médico, por el que autorizaba a probar con su esposa un nuevo aparato
a trueque de no pagar la irradiación. Víctima de esta prueba, sufrió la
paciente grandes quemaduras y la menstruación desapareció por
completo, debido a todo ello a que las radiaciones habían sido demasiado
fuertes, lo que dio motivo a la enferma para decir que su marido la había
engañado. A todo esto siguieron radiaciones sobre la hipófisis, con el
propósito de excitar otra vez los ovarios, aunque sin éxito.
No acaba todo aquí. Más tarde tiene una angina y es operada de las
amígdalas, a pesar de lo cual las anginas volvieron varias veces. Fue
operada también de la nariz, por tener sinusitis frontal. Enfermó luego de
pleuritis seca, y si nos remontamos a la infancia, vemos aún que no
solamente tuvo el sarampión, sino que a los dos años de edad padeció de
raquitismo; más tarde, a los catorce, una inflamación renal y vesical, y a
los quince años, disentería.
Era, pues, una niña que siempre estaba enfermiza, anémica, nerviosa; con
pavores nocturnos, lloraba y gritaba durmiendo. Su hija, que tuvo
enuresis, ha padecido del pecho, encontrándose ahora robusta y fuerte.
Acerca de su marido, hay que señalar que también es muy nervioso, y
cuando se enfada con su mujer tiene diarreas; existe, por tanto semejanza
entre ambos. Por motivos de delicadeza no quiero describir su carácter ni
el matrimonio. Mi impresión es que la paciente no ha podido
desprenderse del afecto de su padre para confiar en su marido. En efecto,
con frecuencia tuvo actos fallidos en los que decía “mi padre”, en lugar de
“mi marido”.
Después de haber pasado revista a todo esto, volvamos a la impresión
general que nos ha producido la enferma: impresión de sorpresa ante el
gran número de enfermedades y cierta duda de si verdaderamente todo
ha sido tal como lo hemos anotado o si la enferma es una histérica. Esta
última impresión siempre se hace sentir algo en el auditorio, tal vez por la
manera que tengo de interrogar a los pacientes. Tengamos en cuenta,
ante todo, que la enferma oyó todo esto y que después de la clase estaba
ofendida; según decía, se habían reído de ella, aun cuando yo sé que sólo
se rieron los estudiantes en el momento que contaba que había hecho
una cura con queso blanco. Quizá todavía alguno de ustedes recuerda
aquel embaucador de Berlín que lo trataba todo de esta manera. Lo más
interesante es que la enferma no tiene confianza en sí misma; incluso en
cierta ocasión me ha confesado que le da vergüenza estar siempre
enferma. ¿Porqué ha de avergonzarse uno de una enfermedad orgánica?
Al preguntarle de dónde le vienen las enfermedades, dice que están en
relación con los nervios, y a continuación pregunta qué son los nervios y si
no es todo ello lo mismo que la histeria, mostrando actualmente mucho
interés en hablar sobre este tema. “Cuando me enfado, tengo diarrea” –
dice -. Y añade: “Mi marido se pasa horas enteras silbando entre dientes
porque sabe que yo no lo puedo soportar”. Charla conmigo muy
libremente y con naturalidad, pues ella y yo reflexionamos sobre el mismo
tema, es decir, si sus muchas enfermedades no se habrán originado
psíquicamente. Puede haber ocurrido que su vergüenza de estar siempre
enferma no fuera más que la compensación de una culpa secreta
originada a consecuencia de no haber podido cumplir psíquicamente con
la tarea de su vida y de su matrimonio. En este caso, las anginas,
apendicitis, anexitis, pleuritis, úlceras, diarreas, enfermedades del pulmón
y enterorragia habrían constituído como una huída en la enfermedad, al
igual que se produce la sintomatología histérica. La patogénesis de los
síntomas orgánicos se originó, pues, de igual forma que la de los síntomas
histéricos corrientes, si bien una verdadera comprensión, una verdadera
adecuación de los síntomas no la encontramos ni ella ni yo. Es de
mencionar que durante todo nuestro diálogo la paciente ha hablado con
soltura y plena confianza.
Quisiera detenerme un momento en esta parte de la cuestión. Ustedes
notarán cómo han cambiado ahora las relaciones entre la paciente y el
médico; las cosas eran diferentes cuando éramos extraños el uno con el
otro. Entonces siempre notábamos una ligera exageración en sus relatos.
Su exposición se nos antojaba demasiado fantástica, sobre todo cuando
enunciaba como hechos lo que un médico sólo había pronunciado como
sospecha. Siempre habla de su capacidad, de lo que hace en la casa como
enfermera, acciones que siempre fueron interrumpidas por la
enfermedad; pero, cuando nos circunscribimos en lo objetivo, cuando yo
pude encontrarla tan ingenua como verdaderamente era, los dos nos
pusimos más en consonancia y de este modo nos hemos acercado más a
la verdad. Yo perdí algo de mi autoridad científica, mientras que ella
ganaba en sinceridad y comprensión, proceso éste muy importante, que
prueba la dependencia recíproca – mejor la inducción recíproca – entre
médico y paciente. Tal inducción contribuye tanto a la formulación de un
buen diagnóstico como a la valoración de la terapia adecuada. Ningún
tratamiento anterior tuvo éxito; fracasó la psicoterapia, que la paciente
encontró risible, por lo que se enfadó con el psicoterapeuta; no fueron
mejor las operaciones e irradiaciones practicadas. Ha bastado la
comprensión recíproca para vislumbrar una solución. Ésta ha sido la
verdadera terapéutica en este caso.
Les ruego que saquen otra enseñanza más. No crean ustedes lo que sus
pacientes cuentan como afirmaciones de otros médicos. Los enfermos
suelen contar anécdotas de médicos anteriores a los que visitaron, que no
siempre son ciertas. Se comprende fácilmente que esto sea así, porque el
enfermo para esconderse a sí mismo su propia parte, por así decirlo, su
moral de enfermo, necesita de fracasos de los médicos. Lo triste es que
muchos colegas aceptan gustosos lo que en este sentido les cuentan sus
pacientes, creyéndose así ser mejores médicos; pero no saben que, en
realidad, con esta actitud son juguete de las necesidades del enfermo,
pues, al igual que un aeroplano dirigido a distancia, el médico es dirigido
por el enfermo desde el momento que acepta sus comentarios sobre otro
colega.
Hay algo todavía que debemos analizar aquí. Lo que hemos ganado hasta
ahora en este caso es, aproximadamente, lo siguiente: En esta persona
pasa algo de lo que acontece en una neurosis. Sus enfermedades
orgánicas se forman como sueños complicados, sin conexión aparente,
pero claros en el servicio de una huída en la enfermedad y en una persona
cuya vida amorosa está llena de negaciones, fijaciones y satisfacciones
ilusorias. Pueden, además, añadir a los que se encuentren en los
siguientes casos: la mujer que en el matrimonio queda frígida, que no
llega a ningún orgasmo y rehúsa el comercio sexual; la que después de
violada está disgustada y tiene dolores durante y después de la
cohabitación, apareciendo a consecuencia de ello flujo y anexitis, que
muchas veces acaba en operación radical. La tragedia entera de la vida
matrimonial más tarde va a traslucir poco a poco en la vida casera,
pasando las malas costumbres del dormitorio a la sala de estar. Entonces
viene la gran disyuntiva matrimonial. En la resignación, ¿podrá alzarse el
marido, o caerá también en lo patológico? Es en tal estado de cosas
cuando acostumbra a volverse psiconeurótico, o, como ha sucedido en el
caso de nuestra paciente, orgánicamente enferma. Con esto abordamos
un tema que tendrá que decidir la medicina del futuro. Mi opinión a este
respecto es que, así como la vida infeliz de la región genital se continúa a
través del flujo y de las anexitis, conduciendo a la enfermedad orgánica,
puede también continuar en otros órganos más lejanos – intestino,
estómago, cuello y pulmones -, o sea que lo que antes ocurría en el
abdomen pasa a otras regiones por una especie de transmisión simbólica
o un cambio de función. Si ahora ustedes volvieran a leer la
sintomatología de nuestra paciente, verían todo sus sucesivos estados
patológicos de otra manera, es decir, como un conjunto unificado, siendo
en este momento cuando habremos introducido un principio en patología,
inexistente hasta ahora, que es el de la unificación de todas las
enfermedades.
La patología general, por ejemplo la de los anatomopatólogos, se esfuerza
en separar la constitución y la infección, la inflamación y el metabolismo,
ulceración o inmunización, disposiciones hereditarias y traumas
endógenos y exógenos. Con tales disyuntivas interesa sentar un método
nuevo para que sean comprendidas como ordenaciones. Nosotros hemos
hecho algo muy diferente a tales disyuntivas; tratamos de comprenderlo
todo por una sola ordenación: la ordenación vital desde el nacimiento
hasta la muerte, pasando por el amor, el matrimonio, la procreación y la
conquista de los ideales vitales.
Esta diferencia hace necesario el nuevo principio que nosotros
preconizamos. Para llevar a cabo todo esto, en nuestro caso deberíamos
considerarlo con más detalle, pero sobre este punto de vista sabemos aún
demasiado poco.
Lo mismo ocurre acerca de cómo se han desarrollado las diferentes
enfermedades. Para resolver tal problema faltan numerosas y eficientes
observaciones clínicas; así como suele ser demasiado largo el período de
observación que precede a la enfermedad para abarcarlo cumplidamente.
Únicamente nos es posible aquí indicar a ustedes las observaciones
detalladas que hemos hecho durante las conferencias anteriores de este
semestre, en las que podrán encontrar relaciones típicas en este sentido y
entretejer varias ideas; pero incluso obrando así queda el conjunto
inconexo.
Para terminar, deseo darles unas orientaciones que les faciliten la
interpretación de los conceptos usuales de la clínica. Creo que sería
ventajoso añadir a las ordenaciones patológicas que ustedes conocen de
las otras Clínicas que ha visitado el concepto de tipo de enfermedades
como representación de un todo compuesto de varios fragmentos. Uno
tiene una cosa; otro, otra, el tercero, otra; etcétera. Pero esto mismo
puede también ocurrir en un mismo enfermo, como el nuestro de hoy, en
el cual sus distintas épocas patológicas no son más que episodios de la
misma enfermedad general. Tales episodios patológicos son, en el caso de
hoy, los siguientes:
El primero es que alguien no acierta a encontrar el amor que llene su
existencia. Experimenta una pérdida, un desplazamiento, una nerviosidad,
una psiconeurosis. Así lo llama la clínica psicológica. Se suceden angustia,
ensueños, mal humor.
El segundo es que ese alguien llega a padecer dolores locales, trastornos
del sueño, palpitaciones, diarreas, trastornos menstruales e incluso
frigidez. Esto lo denominan los clínicos una neurosis orgánica, y con ello
quieren significar que no existen trastornos anatómicos, sino funcionales.
El tercero, además del trastorno funcional, se presentan alteraciones
tisulares objetivamente demostrables; inflaciones y supuraciones que han
de ser sometidas a la intervención quirúrgica; pueden también
presentarse cicatrices y pérdidas irreparables, o sea lo que se designa
como enfermedad orgánica. Ésta es curable, pero no siempre sin pérdidas
permanentes.
El cuarto y último episodio iría ligado a la renuncia, por ejemplo, a hijos
ulteriores o a determinada clase de trabajos, y con ello el curso retorna
ostensiblemente a lo psíquico, ya que ahora va seguido necesariamente
de renuncias psíquicas, luchas para resignarse con ellas, meditaciones
sobre el sentido de la vida y sobre la continuación de ella más allá de la
muerte. Para ello la clínica no tiene ya una expresión propia.
Estos cuatro grados han entrado en juego desde el principio en esta
enferma, y no es que estos estadios hubieran cobrado actualidad en el
curso de su vida, no en épocas determinadas y por orden sucesivo. A pesar
de ello, se podría pensar que en cualquier momento se pueda haber
originado, a partir de la psiconeurosis, la neurosis orgánica, y de ésta, la
enfermedad orgánica, con la consiguiente fase de renuncia vital. Así se
podría obtener en todos sentidos una comprensión racional y cierta
explicación del proceso patológico.
Pero no me importa que esta idea de un patogenia fuese confirmada de
acuerdo con los conceptos de causa y efecto. Anteriormente he intentado
explicarles que en las relaciones psíquicas no se sabe “quién ha
empezado“.
Me basta si ustedes han aprendido hoy que estos tres o cuatro tipos
patológicos no son otra cosa que procesos que en esta enferma coinciden
y han de conceptuarse de un modo unitario, como trastorno de un orden
de vida en el fondo sencillo. A partir de aquí se puede meditar si este
trastorno de ordenación vital no es el mismo que podemos –mejor
debemos- encontrar en otros casos, quizá en todas las enfermedades.
Entonces habremos dado en lo que podemos llamar verdaderamente una
historia clínica.
No olvidemos tampoco que antes del matrimonio, ya en su temprana
infancia, se han presentado trastornos importantes en nuestra enferma. A
los dos años estaba raquítica y empezó a andar a los tres. Es seguro que
entonces tuvo que haber experimentado ya los primeros desalientos, el
primer trastorno de su confianza en sí misma. La calificación de niña
endeble le ha quedado para siempre, y presumimos que este rasgo se le
constituyó como permanente de su carácter, tal como se nos presenta
hoy.

XVIII. Represión saludable. (Ataque histérico, hipertiroidismo)

Profesor: ¿Por qué ha venido usted aquí?
Enferma: Porque siempre he tenido ataques; en primavera estuve ya en
esta Clínica.
P: ¿Qué clase de ataques son?
E: Ni yo misma lo sé.
P: ¿Se los siente usted venir?
E: Sí, los noto dos o tres días antes.
P: ¿Tanto tiempo antes?
E: Sí, me pongo tan excitada, que no puedo dormir.
P: Así, pues, ¿se apercibe de ellos dos o tres días antes?
E: Sí, y hago un esfuerzo, hasta que llega un momento en que
repentinamente me doy cuenta que ya no puedo más y viene el ataque.
P: ¿Alguna vez ha sido usted capaz de poder suprimirlo?
E: Sí, tomando algo.
P: Es un ataque duradero de síntomas nerviosos, en que la paciente pierde
el dominio de la voluntad sólo hasta cierto grado. ¿Queda usted después
agotada? ¿Qué pasa más?
E:Tengo palpitaciones y no puedo respirar.
P: ¿Y luego?
E: Me doy cuenta que me falta aire; los miembros se me ponen tensos.
P: ¿Los miembros se le ponen tensos?
E: No siempre; solamente cuando el ataque es fuerte y no tomo algo en
seguida.
P: ¿Qué es lo que toma?
E: Hasta ahora luminal.
P: Y si ello continúa, ¿se excita usted?
E: No, no lo creo.
P: ¿Pierde usted el conocimiento?
E: Creo que no; quizá sólo de vez en cuando.
P: ¿Y no puede hablar usted, pero sí oír?
E: Sí, aunque no siempre ocurre eso.
P: ¿Cuándo tuvo usted el primer ataque?
E: Durante el primer embarazo, y otro durante el último. Tras el último
parto no he tenido más ataques.
P: ¿Cuántos embarazos ha tenido?
E: Cuatro.
P: ¿Y solamente se produjeron los ataques durante el embarazo? ¿Nunca
después?
E: Inmediatamente después del parto tuve otro; aún estaba en el Hospital.
P: ¿Por qué estaba allí?
E: Porque tenía molestias en el corazón.
P: ¿Llora usted de nuevo? ¿Sabe por qué llora? ¿Se acuerda de algo
desagradable?
E: No.
P: Pero, no nos dice por qué llora.
E: Es que lloro por nada ...
P: ¿Llora usted siempre tanto como ahora?
E: Cuando estoy excitada, sí.
P: ¿Pensaba usted en algo especial en este momento?
E: No.
P: ¿Y qué tal duerme?
E: No duermo nada.
P: ¿Por qué?
E: No lo sé.
P: ¿Es que piensa usted mucho? ¿Está el ataque relacionado con otras
cosas?
E: Sí, con la menstruación. En cierta ocasión que se me atrasó la regla,
tuve la sensación de tener vértigo; incluso he caído alguna vez en estas
circunstancias.
P: ¡Ah! ¿Está usted de nuevo embarazada?
E: Sí.
P: ¿Y se cae usted al suelo?

E: Sí, un día me ocurrió esto haciendo compras, y tuvo que llevarme a casa
una vecina; me quedé que perdí el habla.

P: ¿Tiene usted también angustia?

E: No puedo decir que la tengo siempre; únicamente mientras dura el
ataque.
P: Entonces lo que ocurre es que tiene angustia y después viene el ataque.
¿No es así?
E: Así es.
P: ¿Ha mejorado usted con el tiempo que lleva en la Clínica?
E: Lo del corazón dura todavía, pues a veces, de repente, empieza a
palpitar con mucha fuerza.
P: Ya puede usted marcharse. Muchas gracias.
Señoras y señores: Han visto ustedes una mujer de treinta y siete años,
que hace algún tiempo le dan ataques histéricos, presentándose éstos con
bastante regularidad el día antes de comenzar la menstruación. En esta
época muchas mujeres están excitadas de un modo especial, si bien la
primera vez que tuvo nuestra enferma los ataques fue durante un
embarazo, que era el cuarto de los que ha tenido. Al quedar ahora de
nuevo embarazada han vuelto los ataques; esta vez son más frecuentes y
más graves. Una breve conversación con ella nos puso de manifiesto que
empezó a tener miedo al cuarto hijo y que ahora no desea tener otro. La
enferma abriga la esperanza de que con nuestro diagnóstico sentemos la
indicación de interrumpir el embarazo.
Con esto se comprende mejor la contradicción aparente de que unas
veces es el embarazo y otras la menstruación lo que contribuye al
desarrollo del ataque, y esto ocurre porque antes de la menstruación la
mujer está especialmente preparada para la fecundación, que se
produciría con el desprendimiento del óvulo. Como la concepción viene
por el hombre, se comprende que al no querer tener un hijo no quiera al
hombre.
Pero qué quiere decir aquí “querer”? Es imposible que no se quiera al
marido en ningún sentido; pero resulta fácil quererlo en un sentido y en
otro no? En éste ámbito el querer debe ser total, no dividido. Browning
dice: Love must be abosolute or none. Y justamente esto pareciera ser acá
imposible. En circunstancias precarias, el tener muchos hijos representa
una carga penosa para los hijos que ya viven y en especial para la madre, a
pesar de que las estadísticas demuestran que los pobres son más
prolíficos que los ricos. Todo esto es del dominio público; no requiere
conocimientos especializados y resulta de fácil comprensión. Pero en esta
mujer, como en cualquier otra que se encuentre en semejante situación,
se produce un conflicto anímico. La enferma es pequeña y valerosa, pero
débil; desde hace algunos años no puede cumplir con sus tareas
domésticas, a pesar de su buena voluntad, teniendo que criar a sus hijos
fuera de casa.
¿Cómo es este conflicto? ¿Qué motivos y fuerzas se han enfrentado para
originarlo? No es fácil adivinarlo; varía mucho en cada caso. En primer
lugar nos enteramos que el marido no ha comprendido el conflicto de la
mujer.
No quería hacer nada para ahorrarle futuros embarazos. Ahora piensa
distinto y se preocupa, pero ahora ya es tarde. El médico de cabecera
indicó medidas anticoncepcionales, pero como la mujer es católica, sabe
que la moral cristiana prohibe todo lo que atenta al fin del matrimonio. El
cura le advirtió acerca de lo negativo de tomar medidas para evitar la
concepción. Este cura tiene buenas razones: está obligado a tomar esta
posición. En la encícilica “Casti connubii” (Pius XI, 1930) que se ha
publicado hace algunos años, el papa ha ordenado a tomar esta decisión.
Pero la encíclica dice algo más: se prohibe el comercio sexual sin la
implicancia del hijo; sólo cuando la misma naturaleza, por ejemplo por
una enfermedad, impide la concepción, el acto sexual de los cónyuges no
es pecado. Pero es que los cónyuges se atendrán a ello? El marido es
protestante; y para él no vale lo que vale para la esposa. La iglesia
evangélica las autoridades competentes no se pronuncian acerca de estas
decisiones rigurosas.
Ya sabemos, pues, algo del conflicto interior que esta señora lleva en sí, y
que, como ustedes ven, es contrapuesto. Se halla frente a su marido, y
debe elegir entre vivir de acuerdo con su conciencia, el interés de sus hijos
y de su casa, o contra todo ello, acceder a las exigencias de su marido.
Frente al cura se halla entre una situación penosa de índole casera-
personal y la obediencia al sacerdote confesor. Frente a la fe de la iglesia
se halla entre la medida de sus fuerzas y la salvación de su alma. Sin
embargo también, quizá de un modo inconciente, se halla enfrentada
consigo misma. El requerimiento de los sentidos y la renuncia a su
satisfacción sexual representa una constante situación de tensión que
tampoco desparecería en el caso de que los conflictos que la enferma
tiene en la conciencia de índole ética, moral, religiosa, se hubieran
decidido y superado. Y también podemos imaginar que los estados
histéricos y las crisis que tuvo la enferma proceden verdaderamente de
este lugar de incubación de la esfera físico-anímica
Renunciemos por hoy a la psicología del origen de los ataques para
dirigirnos a un problema que la patología clínica no se podría plantear si
negara un poder espiritual. Pero nosotros no nos acercamos con el poder
absoluto de una filosofía de la cual esta enferma nunca ha oído nada ni
jamás comprendería nada. Porque qué es lo que le podríamos aconsejar
para hacer? Qué es lo que podemos en realidad hacer por ella? No le
podemos ayudar tomando simplemente partido por cualquiera de sos
cuatro o cinco planteos dilemáticos.
Ni nos queremos introducir a la fuerza entre ella y su marido, entre ella y
sus hijos, los nacidos y los no nacidos, ni entre ella y el sacerdote, ni entre
ella y la salvación de su alma. De hecho cualquier intento de esta índole
nos conduce a nosotros mismos hacia un conflicto. Ninguno de estos
conflictos antiguos y nuevos sería tal si la simple toma de partido
significara una solución sustancial.
Tenemos, en primer lugar, la cuestión de la interrupción del embarazo,
que aquí no es sólo de orden médico. Existe otro diagnóstico: el
metabolismo basar es alto, pasa de +50. La glándula tiroides está algo
hipertrofiada; junto con ello, la enferma se muestra con una rapidez de
movimientos y una excitabilidad tal, que hace que pertenezca a ese grupo
de mujeres que resultan más fáciles de comprender clínicamente si se
supone en ellas la existencia de un hipertiroidismo, si bien nunca hay por
qué suponer que la mera existencia de éste condicione algún peligro.
¿Podemos hacer algo contra los ataques? Para tal solución sólo puedo
decirles que hablen ustedes mismos con la enferma de todo lo que les he
expuesto, e igualmente hablen con el marido en este sentido. Más no
puedo decir. Mi opinión es que seguramente no se puedan evitar los
temas de orden moral y católicos. Quien emprende la tarea médica de
lograr tener una conversación en este sentido, obra psicoterápicamente,
pero con esto solo no se es psicoterapeuta. Para esta profesión se
requiere una especialización. En el caso que hoy motiva nuestra
conferencia existe multiplicidad de situaciones difíciles, que se ofrecen
tanto al psicoterapeuta experimentado como al médico general, viéndolo
cada cual a su manera y sin que aventaje el uno al otro. Tomaré una
cuestión bien concreta: la relación con la iglesia católica. En este caso de
hoy sin duda sería todo más sencillo, si tanto el matrimonio como el
médico, fueran ambos católicos o no católicos, pero ya que la realidad es
otra, hemos de conformarnos y afrontarla.
Profundizando en la situación, lo importante es fijar si se pueden impedir
los embarazos venideros, ya que el quinto es un hecho. El tacto y la
precaución con que hay que obrar cuando se rozan estos temas nos
impidieron, en la conversación con la enferma, aclarar y tocar diversos
puntos que hubieran resultado eficaces para lo que nos proponíamos.
Pero en el fondo será igualmente útil. No obstante, interesa señalar que
los ataques histéricos de esta enferma han sido presenciados por varios
médico, los cuales han observado que durante ellos la paciente cruza las
piernas y reacciona con la mayor hipersensibilidad al menor contacto que
se le haga. Esto ya significa algo: que la enferma durante el ataque
reproduce la defensa que opone al marido. Se diría que el ataque es como
un monograma de esta defensa. Por mi parte opino que, dado este estado
de cosas, la mejor solución es que el marido se haga cargo de la situación
de su mujer, para que de esta manera se realice entre ambos cónyuges
una especie de convenio con el fin de evitar un embarazo ulterior durante
algún tiempo. Las opiniones podrían diferir acerca de cómo se podría
alcanzar esto, dado que para evitar la concepción existen cuatro a cinco
recursos diferentes y con ello nos acercamos nuevamente a la encíclica
que sólo permite uno: la completa abstención que para muchas personas
es considerada como la más difícil.
Personalmente no lo considero como el más adecuado dado que muchas
veces conduce al marido hacia los brazos de otra mujer y con ello pone
aún más en peligro al matrimonio. Por esta razón y por otra que se añade,
no estoy de acuerdo con la encíclica. La otra objeción es que la encíclica
permite el comercio sexual cuando la misma naturaleza, como es en el
caso de la infertilidad, imposibilita la concepción. Tengo la impresión de
que este hecho revela que el escribiente de los escritos papales no sabe
qué es lo importante en todo este problema. Porque en la unión sexual no
importa si el hijo ha sido deseado de modo conciente, ni tampoco si ha
sido no deseado de manera conciente, sino que importa que los que se
unen estén inconcientemente dispuestos a recibirlo cuando es regalado.
Es por eso que la cohabitación a los fines de la reproducción es una
desviación de aquello que le hace bien al alma, como también lo es
aquella que tiene el propósito de impedir la reproducción. En ambos casos
justamente desde el cumplimiento que parte de la conciencia con un
propósito más lejano puede surgir una neurosis.
Partiendo de un prolijo estudio (Malinowski, 1930) acerca de las
costumbres de algunas tribus asiática, que allí no existe en la conciencia
de la relación entre la cohabitación y el niño. Estas personas inclusive
rechazan el esclarecimiento europeo acerca de esta relación. Considero
que esta postura no sólo es comprensible sino también deseable para el
alma. Claro que bajo la condición que junto a la ingenuidad de esta gente
se cumplan también estrictamente determinadas costumbres sexuales,
cuya exposición aquí llevaría demasiado lejos. Por este motivo para
nosotros deberá ser suficiente aclarar que la disposición al hijo en nuestra
cultura es la precondición de una unión sexual exenta de peligro para el
alma, pero que también por ello el pensamiento positivo o negativo
acerca del hijo perturba la espontaneidad anímica del acto sexual y con
ello puede producir daños psíquicos.
Por esta razón también estoy de acuerdo con el médico que recomendó la
utilización de un pesario y no estoy de acuerdo con el cura confesor que lo
rechazó. Como vemos, en la práctica no se puede evadir una tal toma de
posición. Vemos además que en las decisiones difíciles, que muchas veces
son las más importantes, se deberá elegir el menor de los males. Y
finalmente se ve que una decisión que no involucre un peligro no existe de
ninguna manera. La mejor manera de ayudar a la enferma es que pueda
entender estas vinculaciones y podrá exponerse a los peligros de mejor
modo si tiene claridad sobre su origen.
Ahora quiero comentar todavía brevemente un punto psicológico.
Ustedes comprendieron que tiene consecuencias dañinas si durante la
intrega se interpone el pensamiento respecto del hijo, ya sea porque se lo
desea, ya sea porque se lo teme. De ello no sólo resultan síntomas
histéricos, frigidez, impotencia, sino también otras formas de neurosis. Se
puede concluir que existen casos en los cuales una cierta inconciencia, la
represión de determinados contenidos de conciencia, es la precondición
de aquello que hemos de llamar “sano”. Por lo tanto existen represiones
que preservan o conducen a la salud. También se puede decir: si siempre
supieramos todo, pensaramos en todo, no podríamos vivir. Se trata de un
principio que también es válido para muchos otros casos y sin duda no ha
sido totalmente desarrollado en la investigación psicoanalítica. Aquí
todavía yace una amplio campo para el trabajo. Si lo queremos cultivar el
primer error sería que con el principio de la represión saludable
desvalorizáramos la consideración de la represión patógena. Nuestro caso
de hoy nos muestra ambas cosas: la concientización de la fecundación
durante la entrega ha conducido a la represión del amor: así surgió la
enfermedad. Es probable que esto no sólo valga para los ataques
histéricos sino tambien para el surgimiento del hipertiroidismo, sólo que
sabemos poco acerca de ello. No es de esperar que nuestro nuevo
principio, a saber, el acoplamiento de la concientización patógena con la
represión patógena justamente se vuelve productiva en el caso de las
enfermedades orgánicas. Porque lo que intenta ingresar a la conciencia en
el caso de las enfermedades orgánicas muchas veces es algo que no
pertenece allí. Ejemplos son: palpitaciones cardíacas, dolores
abdominales.

XIX. Revelación de lo oculto. (Ictericia.)

Señoras y señores: Acabamos de ver dos casos de ictericia aguda que

tuvieron un desarrollo clínico casi igual y que debemos calificar de ictericia
hapatocelular, nombre que se introdujo al abandonar la antigua teoría de
NAUNYN, según la cual un catarro del duodeno o del colédoco origina
estasis biliar. En vez de ictericia catarral, se habla ahora de ictericia
parenquimatosa en todos aquellos casos en que no resulta probable la
existencia de un cálculo o de una inflamación del conducto biliar. El
examen funcional minucioso y el hecho que algunas veces se manifieste
epidémicamente esta afección, indica un proceso hepático, proceso que,
como cree la escuela de EPPINGER, tiene los caracteres de la llamada
inflamación serosa.
Como ocurre muchas veces, en nuestro caso la enfermedad se ha
presentado esporádicamente y no en forma epidémica. Nos preguntamos
por qué habrá coincidido ahora y precisamente en estas dos enfermas,
enigma que ni la fisiopatología ni la patología constitucional son capaces
de contestar.
Estas directrices también tienen sus fracasos, pues en el caso de estas dos
mujeres constitucionalmente no pueden ser más diferentes: una es
morena, de pelo negro, muy delgada y flaca, casi sin mamas, con vello de
tipo masculino y temperamento sin alternativas; la otra es baja, gruesa,
rubia, alegre y, como un niño pequeño, pasa instantáneamente de las
lágrimas a la risa. Pero pasemos a su mundo interior, a sus vivencias. Éstas
nos enseñan que la primera enferma ha tenido una vida matrimonial algo
fría, sin hijos durante mucho tiempo. No se queja, está contenta y se
domina. Sabe que antes de declararse la ictericia se había enojado por
causas que no vale la pena repetir: disgustos caseros en una vivienda
demasiado llena de gente, teniendo que compartir la cocina con otros,
etc.. Completamente diferente es la situación de la segunda enferma, que
apenas tiene veinte años y ya es madre de dos hijos naturales. El padre del
primero de éstos, al que quería mucho, cayó en el frente. Ni ella misma
sabe cómo llegó al segundo, pero el caso es que “desorden y sufrimientos
precoces”, como dice THOMAS MANN, han entrado muy pronto en su
vida. Siendo casi una niña todavía, fue violada por su propio padre,
hombre de carácter bonachón, pero débil, por lo que fue detenido
precisamente un día antes de confirmarla. Aun mucho antes tuvo una
desgracia mayor: su madre murió, sustituyéndola una madrastra que con
ella era mala, injusta y dura, por lo que la capacidad de amar de la
paciente no ha podido desarrollarse en forma natural y eficiente. La
ictericia se declaró cuando el nacimiento del segundo hijo acabó por
destruir lo poco que tenía de hogar y apoyo en su casa. Esta es su pena.
Pero no es esto todo, pues los bosquejos más superficiales bastan para
adivinar más aún. ¿Nos enteramos así de algo que sea suficiente para
comprobar una “psicogenia”? Creo que en ambos casos podría decirse sí y
no.
Hay indicios, pero no los suficientes, para servir de demostración; sobre
todo, falta aquí la lógica diáfana.
Si para llenar estas lagunas reuniéramos algunas anamnesis más de
ictericia, dispuestas en forma biográfica, se destacaría en ellas, con
frecuencia sorprendente, el motivo de la envidia y de los celos (la llamada
envidia erótica).
Lo que el vulgo designa como “envidia amarilla” tiene realmente su
fundamento. Pero nos falta algo que satisfaga el espíritu científico y que
se una, de un modo preciso, a la psicofisiología. Y sin embargo no
quisiéramos echar de menos una información psicológica. Pero al mismo
tiempo se siente una aversión manifiesta a revolver en la vida íntima de
una persona, a continuar profundizando en su pasado, a penetrar siempre
más en su mismidad, en sus secretos personales. Esta aversión, esta
resistencia como médico; es desagradable arrancar confesiones a las
enfermas, que a primera vista nos llevan tan lejos de nuestra incumbencia
médica; incluso se nos antoja a veces convertirnos en seductores de
almas.
Detengámonos a hablar primero sobre esta resistencia. Para todos
nosotros, señoras y señores, lo anímico es lo que desde el principio se
esconde. También la desnudez corporal nos es desagradable por razones
anímicas. Hoy día, sin embargo, los pacientes están acostumbrados a
desvestirse en el aula, pero sólo a causa del concepto técnico de la
medicina actual. Cualquiera de los aquí presentes no consentiríamos
nuestra vida psíquica, y mucho nos cuidaríamos de revelar de día los
pensamiento que hayamos tenido durante la noche en la cama. Son una
posesión privada, que nadie revela por sí mismo. El alma es lo que
generalmente se esconde, y para revelarse necesita en todo caso de un
motivo especial, de una situación particular.
Por consiguiente, escondemos siempre lo anímico; pero, ¿es necesaria la
revelación? Ciertamente que sí, cuando el encubrimiento de lo psíquico ha
producido una enfermedad y ha determinado un efecto patógeno, y sobre
todo si su revelación contribuye a la curación. Ustedes saben que es
exactamente esto lo que FREUD había comprobado al demostrar que el
desplazamiento afectivo puede tener un efecto patógeno y la cesación del
desplazamiento un efecto terapéutico. Aquí se trata, en primer lugar, de
ocultaciones que eran desconocidas a los propios enfermos, punto
importante que hemos de tener siempre presente. Algunos recuerdos se
hallan en la profundidad de lo inconsciente, siendo muchos de ellos
inabordables de momento, por haber sido olvidados en el presente;
aparecen, con paciencia, en la conciencia (FREUD los llama
“preconscientes”). Esto suele ser la regla en nuestras anamnesis
biográficas.
Al hacer contar la historia íntima de sus vida nuestros pacientes, ha de ser
vencida esta resistencia humana general contra la revelación de lo
anímico; con este proceder vamos a ver qué contribución a la patogenia
sale a la luz.
Como ocurre muchas veces en la investigación, resulta que al principio no
sabemos bien lo que hacemos y luego tenemos que hacer distinciones
varias, pues entran en consideración dos clases muy diferentes de
conexión psicológica. Así, si un hombre (como en el caso de la lección V)
se vuelve ictérico al entregarse a los celos; suponemos que un sentimiento
de naturaleza determinada se ha materializado; esto es lo más próximo, es
decir, tal como ocurre al enrojecer por vergüenza o palidecer por un susto.
Sería como un fenómeno de objetivación anímica. Ahora bien, si nos dicen
que una persona hace muchos años sufrió emociones gravísimas, o que
durante su larga vida ha ido acumulando, año tras año, resignación y
rencores, es de suponer que con el tiempo el vaso acabe por rebosar;
entonces la enfermedad es causada por un recuerdo muy antiguo o una
tensión acumulada lentamente que se descarga en lo corporal. Aquí lo
lejano contribuye a la comprensión. Próximo y remoto: he ahí las dos
causas que pueden contribuir a que el concepto de psicogénesis esté en
razón. Pero de estar justificado este concepto, tenemos que distinguir
bien el problema de lo próximo y lo remoto, porque los procesos
psicosomáticos tienen en ambos casos estructuras muy diferentes; tal
distinción contribuye al mismo tiempo a aclarar los problemas de la
llamada psicogénesis.
Claro está que con estas consideraciones, en lo que concierne a la
enfermedad orgánica, y en el caso de hoy a la ictericia hepatocelular,
llegaremos de todos modos demasiado tarde. Si la materialización ya se
ha producido, entonces nos interesa mucho más el curso ulterior, lo
futuro. ¿Es, por consiguiente, una cuestión pura y exclusivamente
académica, un divertimento fútil, y vale la pena vencer la resistencia que
se opone a la revelación? El afirmar esto estaría poco justificado, como no
está permitido en las demás investigaciones etiológicas y patogénicas
referirse exclusivamente, por ejemplo, a agentes infecciosos o a la
patología hereditaria. En todo caso, la relación entre el pasado y el futuro
es muy importante desde el punto de vista psicológico.
En las dos pacientes presentadas hoy aprovechamos la ocasión para
aclarar esto, es decir, explicar en qué consiste el hecho de que si lo
cercano no falta, lo remoto, visto humanamente, da una impresión mucho
mayor. Ustedes admitirán que el enojo y las aflicciones son algo cotidiano;
mas, la amplia tragedia a lo largo de la línea de la vida no puede
afectarnos sólo superficialmente si tenemos en cuenta que nuestros
pacientes son seres humanos. Solamente cuando comprendemos lo
malogrado de estas dos vidas, surge la pregunta por qué el sentido vital y
el sentido de la enfermedad aparece en el trasfondo de este sentido.
Entonces, si la enfermedad tiene un significado, éste puede ser una clave
para el sentido de la vida, por haberse desarrollado no sólo por una
situación presente, sino del arcano de lo lejano, de lo más remoto.
Con esto parece que nos hayamos alejado mucho de la fisiología
patológica y de la anatomía. Los pacientes acuden al médico en busca de
ayuda y no de enseñanza, y la mayoría de ellos no quieren saber nada del
sentido de la enfermedad. Y lo que manos comprenden es que aquellas
vivencias tan lejana, y, según creen, ya olvidadas, tengan tal importancia.
Si suelo aconsejarles a ustedes que tomen en serio los propios conceptos
del enfermo, tan en serio como un síntoma, he de ser consecuente y exigir
que valoremos también su aversión a sacar cosas tan lejanas, aunque
tampoco entonces haya modo de huir de lo remoto. Si el enfermos dice,
por ejemplo, que es una herencia, o si el patólogo da a entender con ello
que se podría suponer un disposición, ambos expresan algo que no menos
se remonta a años pasados, quizá a los padres o a los antepasados. La
expresión biológica y material hace la referencia retrospectiva
evidentemente más agradable y quita al recuerdo de los tiempos pasados
el aguijón de lo demasiado personal. Sin embargo, es ineludible que este
concepto de disposición o constitución, imprescindible para toda la
Patología, coloque al individuo en su antigüedad remotísima, estando su
presente entretejido de un conjunto de tiempos cuyos límites no es
posible perfilar.
Ahora bien, considerando los hechos desde cierta distancia, alejándose,
por así decirlo, un paso del conjunto, no se puede comprender con qué
derecho se enjuicia lo presente vivo como un suceso enteramente
psicofísico atribuyendo a lo pasado sólo una importancia puramente física,
sin tener en cuenta que cada momento de ese pasado fue presente una
vez. Aquí nos encontramos de nuevo con aquella tendencia a ocultar lo
psíquico, como si así sintiéramos más tranquilidad y seguridad al admitir
las cosas sólo por su apariencia externa y material del presente.
Presentimos que en todo esto actúa una importante ley, casi una
obligación, a la que sólo escapamos con esfuerzo; no debemos perder esta
huella, viendo entonces que el desplazamiento del aspecto anímico de las
cosas no pertenece sólo a la enfermedad, sino también a los medios de la
curación. No es tan seguro que la verdad de por sí sea tan inofensiva y
esté tan exenta de peligro. La cabeza de la medusa Gorgo causa horror y
los mortales apenas pueden soportar su visión.