METODOLOGIA DE SUPRAVEGHERE A INFECTllLOR CU

CLOSTRIDIUM DIFFICILE .

Mod de administrare : o într-o singură cură, un antibiotic o mai multe cure, un antibiotic
o într-o singură cură, asocieri de antibiotice o mai multe cure, asocieri de antibiotice
Menţionaţi antibioticele administrate: „ ..... „ „ •...... „ „ „ „ ..•. „ . „ . „ „ ... „ „ .. „ „ . „ ..•

Tratament în ultimele 3 luni

cu imunosupresoare o DA, o NU o Necunosut
cu citostatice o DA, o NU o Necunosut
cu antisecretorii gastrice (IPP I H2 blocante) o DA, o NU o Necunosut
A venit în contact cu un caz ICD o DA o NU o Necunoscut
Dacă DA, specificaţi .... „ „ .••..••••..••....•••••.... „ ............ „ .... „ .......... „. .

• Intervenţie chirurgicală gastro-intestinală în ultimele două săptămâni?

o DA o NU o nu se ştie
• lmunodeprimat o DA, o NU, o nu se ştie

DATE DE LABORATOR:
Test de confirmare: o detecţie de toxine A şi/sau B
o detecţie gene care codifică toxinele prin PCR
Colonoscopie cu aspect de colită pseudomembranoasă o DA o NU
Examen histopatologic cu aspect caracteristic o DA o NU
CLASIFICAREA CAZULUI: SPIAAMICPIAAM al unităţii
o /CD asociată asistenţei medicale (debut în spital după minim 48 de ore de la internare SAU debut în
spital în primele 48 de ore la un pacient care a fost spitalizat în urm~ cu mai puţin de 4 săptamâni SAU
debut la domiciliu la mai puţin de 4 săptămâni de la externarea dintr-un spital )
O Din spitalul raportor O Unităti de îngrijire cronici/vârstnici
O Din alt spital O Îngrijiri în ambulatoriu/ internare de zi
O Din unitate sanitară nespecificată/necunoscută

o /CD comunitară (cu debut la domiciliu la mai mult de 12 săptamâni de la ultima externare sau cu debut
în spital în primele 48 de ore de la internare)
o ICD nedeterminată (debut la domicinu după 4-12 săptamâni de la externare)
Semnatura şi parafa medicului curant:
Data completării:

SPIAAMI CPIAMM : Functia si semnatura .„!... .!„ .. „.„„„„.

Validare DSP : există modificări DA/NU, daca DA , mentionaţi clasificarea finala:

Semnătura medicului epidemiolog din DSP Data validării Fişei

..• .!.... .!............... .

 METODOLOGIA DE SUPRAVEGHERE A INFECTllLOR CU
CLOSTRIDIUM DIFFICILE

Anexa 2 Codul DSP al cazului raportat ___ _

FIŞA cazului de ICD

Se completează de medicul curant din unitatea sanitară raportoare :

Judeţul..„ ...•...•.•. „
•.• „. „ Spitalul ............•.......... „. Secţia ....................... „
Specialitatea„ „. „ .. „ „ .. „ „. ·
DATE DE IDENTITATE
Nume „.„„„„„„„„„„„Prenume „„„„„„„„. Nr. F.O. „„„„„„„„„„„„.
Data naşterii_/_/__ Vârsta :„„. ani; dacă vârsta < 1 an„„ luni Sex:o M oF
Domiciliu o urban o rural
DATE CLINICE:
Data internării _ _J _ I _ _ Transfer din alta unitate : o DA o NU
dacă DA din: o alt spital o unitate de ingrijiri cronici/varstnici o ingrijiri în ambulatoriu/internare de zi
Simptomatologie la internare Da/Nu Data debut simptomatologie_ _) __ / __
Data confirmării diagnosticului ICD : I /_ __
Recidivă ICD (teste laborator pozitive în scaune diareice după terminarea tratamentului , ~are apar între
2 şi 8 săptămâni după remiterea episodului anterior) :
o DA o NU o Necunoscut
ICD complicată: o NU o DA dacă DA: (menţionaţi) .. „ .......... „.„„ .„„
Data externării_/_/ _ _ __
Statusul la externare :(pentru ICD)
o vindecat o ameliorat o decedat, dacă DA: Data decesului_ 1_·1 _ _ __
-pacientul a decedat: ocauzat de ICD o posibil cauzat ICD ofără legatură cu ICD onecunoscut
FACTORI DE RISC
A fost internat în ultimul an ? o DA o NUo Nu se ştie

dacă DA data ultimei externării _ /_ / ultima externare în urmă cu: o mai puţin de 4
săptămâni o 4-12 săptămâni o mai mult de 12 săptămâni

Unitatea sanitara in care a fost internat : o spitalul raportor

o alt spital „ „„ .(mentionati in clar.numele unitatii)„ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „
o unitate de ingrijire cronici/varstnici „. „ .. (mentionati in clar numele unitatii)„. „. „. „. „ ....
o îngrijiri în ambulatoriu/internare de zi
Tratament antibiotic în ultimele 3 luni : o DA o NU o Necunoscut Dacă DA:
Mod de administrare : o într-o singură cură, un antibiotic o mai multe cure, un antibiotic
o într-o singură cură, asocieri de antibiotice o mai multe cure, asocieri de antibiotice
Menţionaţi antibioticele administrate: .... „ ... „. „. „. „. „. „. „ .... „. „ .... „. „. „. „ .. „ „

Tratament antibiotic administrat in cu.rsul internarii actuale INAINTE de debutul simptomatologiei :

o DA o NU o Necunoscut Dacă DA: