Prezentare de caz

Am avut de examinat bolnava P. E., în vârstă de 62 de ani, din județul Bacău, municipiul
Bacău, de profesie pensionară, care s-a internat în Clinica de Chirurgie Cardiovasculară Iași în
data de 14.11.2014 îin condiții de urgență pentru următoarele acuze:

 Dispnee la eforturi medii și mici

 Dureri toracice cu caracter anginos
 Fatigabilitate

Antecedente heredo-colaterale: 1 fiu cu cardiopatie reumatismală – protezare a valvei

aortice

Antecedente personale fiziologice:

 PM:14 ani, UM: 52 de ani

 4 sarcini, 2 nașteri naturale, 2 întreruperi

Antecedente personale patologice:

 2004: boală mitrală reumatismală

 2012: fibrilație atrială persistentă
 Anticoagulare orală cronică
 HTP medie
 HTA grad II risc înalt
 BRC stadiu II
 DZ tip 2

Condiții de viață și de muncă: pensionară, fostă lucrătoare în confecții

Comportamente: nefumătoare, nu consumă alcool

Medicație de fond: Sintrom 1 mg/zi, Digoxin 0,25 mg/zi, Diurex 20/50 mg/zi, Concor 5
mg/zi, Atacand 8 mg/zi.

Istoricul bolii: Pacienta în vârstă de 62 de ani, cunoscută cu boală reumatismală mitrală

din 2004, fibrilaţie atrială persistentă din 2012, HTA grad II cu risc înalt, HTP medie, BRC
stadiu II, DZ tip 2, se internează cu dispnee la eforturi medii și mici, dureri toracice cu caracter
anginos, fatigabilitate.

Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei afecţiuni a aparatului

cardiovascular.
 La examenul clinic general pe aparate şi sisteme am constatat următoarele:

 Starea generală: bună

 Starea de conştienţă: păstrată
 Constituţie: supraponderală
 Tegumente si mucoase: palide, edeme perimaleolare
 Ţesut musculoadipos: normoton, normokinetic
 Sistem osteoarticular: aparent integru
 Sistem ganglionar: superficial nepalpabil
Aparat respirator: torace normal conformat, excursii costale ample,
simetrice,transmitere normală a vibraţiilor vocale, sonoritate pulmonară normală, murmur
vezicular fiziologic.
Aparat digestiv: abdomen mobil cu mişcările respiratorii, nedureros la palpare,
tranzitintestinal fiziologic, scaun de aspect normal, ficat la rebord, splină nepalpabilă,
zgomotetimpanice.-
Aparat uro-genital: loje renale nedureroase, rinichi nepalpabili, Giodano negativ
bilateral, micţiuni fiziologice
Sistem neuro-endocrin: orientare temporo-spatială prezentă, reflexe osteo-tendinoase
prezente.
Examenul local l-am axat pe examenul aparatului cardiovascular şi am constat
următoarele:
 Şoc apexian prezent în spaţiul V intercostal stâng
 Suflu sistolic III/V la apex cu iradiere pe toată aria precordială
 Puls periferic prezent
 Edeme perimaleolare bilateral
 TA: 105/50 mm Hg
 Puls: 59 bpm

În urma analizei datelor anamnestice şi a examenului clinic obiectiv m-am orientat asupra
unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de: boală mitrală reumatismală.

Pentru stabilirea diagnosticului am avut nevoie de o serie de analize paraclinice şi de

laborator astfel:

 Ecocardiografie: LVDD 58 mm, LVDs 49 mm, IVSd 10 mm, FEvol 40%,

VRDVS 83 ml, LA 66/73/78 mm, RA 40/51 mm, RVDd 25 mm, IVC cu colaps 19 mm, RPA 18
mm, Ao(inel) 20 mm, Ao asc. 30 mm, Ao crosă 25 mm, absenţa undei A, dPmax(mitrală) 18
mmHg, dPmediu(mitrală) 8 mmHg, vmax 2,15m/s, SOM 1,5 cm2, PHT 151 ms, vmax Aortă
1,8m/s, dPmax(tricuspidă) 72 mmHg, IM grad III-IV, IP grad I, VR 85 ml, TAPSE 20 mm, ERO
0,6 cm2. Aria AS 40 cm2, Vol AS 150 ml. Valva mitrală degenerată cu mobilitate diminuată,
închidere incompletă, realizând o boală mitrală cu predominarea regurgitării(severă), stenoză
mitrală medie. VAo cu marginile îngroşate ale cuspelor dar cu mobilitate păstrată. Hipertensiune
Pulmonară severă (PAPs 80mmHg). VS dilatat, disfuncţie sistolică moderată. Fără lichid
pericardic.
 Examen radiologic: ICT 0,55, arc mijlociu rectiliniu. Cord cu configuraţie
mitrală. Pleură liberă. Plămân fără leziuni evolutive.
 Coronarografie: Dominanta coronariană stângă. Injecţie în coronara stângă: LM
indemn, LAD calcificat în segmentul I, fără leziuni semnificative hemodinamic; CX fără leziuni.
Injecţie în coronara dreaptă: RCA- vas de calibru mic, fără leziuni.
Analize de laborator:
- Hematii: 4930000/mm3 Valoarea este normală
- Hb: 14,9 g/100ml Valoarea este normală
- Ht: 46,40% Valoarea este uşor crescută
- Leucocite: 10900/mm3 Valoarea este normală. Se cere numărul de leucocite pentru a se
identifica eventualele infecţii. Leucocitoza se întâlneşte în infecţiile acute cu bacterii sau paraziţi,
în infecţiile cronice şi în general în toate bolile însoţite de febră;
- GN nesegmentate: 65,40% Valoarea este crescută. Cresterea numarului de neutrofile se
intalneste in bolile infectioase acute, de obicei atunci cand creste si numarul de leucocite.
- Limfocite 23,6% Valoarea este uşor scăzută
- Monocite: 8,8% Valoarea este crescută
- Eozinofile: 1,4% Valoarea este normală
- Bazofile: 0,8% Valoarea este normală
- Trombocite: 326000/mm3 Valoarea este normală. Numărul trombocitelor este în limite
normale. Scaderea trombocitelor sub 80 000- 100 000 pe 1 mmc predispune la sângerarea
vaselor sanguine, chiar dupa leziuni foarte mici. De aceea, inainte de operaţie, se recomandă
numărătoarea trombocitelor. Din contra, cresterea numarului de trombocite, peste 400.000 poate
predispune la coagularea accentuata a sangelui, împiedicand circulaţia in vase, cu producerea de
cheaguri, infarcte, tromboflebite, accidente vasculare cerebrale.
- VSH: 50 mm/h Valoarea este crescută
- APTT: 38,7 Valoarea este crescută
- TQ: 18,3 Valoarea este crescută
- IP: 63% Valoarea este scăzută
- INR: 1,37 Valoarea este crescută. Se cer pentru a identifica tulburările de coagulare ale
sângelui în cazul unor intervenţii vhirurgicale.
- Fibrinogen:804,4 Valoarea este crescută
- CRP: 19,5 Valoarea este crescută
- Na: 130 mmol/l Valoarea este scăzută
- K:5,4mmol/l Valoarea este crescută
- Ca: 0,85 mmol/l Valoarea este scăzută
- Cl: 95mmol/l. Ionograma se cere pentru investigarea unui dezechilibru electrolitic care
poate afecta şi activitatea elecrică a inimii
- Glicemie:134 mg/dl Valoarea este crescută. Se cere pentru a depista diabetul deoarece în
cazul bolnavilor cu diabet se impun precauţii suplimentare în cazul unei intervenţii chirurgicale.
- Proteine totale: 82,6 g/l Valoarea este crescută
- Uree: 91 mg% Valoarea este crescută
- Creatinină: 1,78 mg% Valoarea este crescută. Ureea şi creatinina sunt în limite normale şi
se cer pentru a investiga funcţia renală.
- Bilirubină:1,17 mg% Valoarea este crescută
- TGO: 22 u/l Valoarea este normală
- TGP: 20u/l Valoarea este normală
- Trigliceride:126 mg% Valoarea este normală
- Colesterol: 200 mg% Valoarea este normală. Aceste analize se cer pentru a identifica
factorii de risc aterogeni.
- Ecografia abdominală este recomandată a căuta, a măsura un anevrism sau a
monitoriza aorta, a verifica dimensiunea, forma, densitatea şi structura organelor. De asemenea,
se poate face pentru a decoperi diferite probleme la ficat, rinichi.
În urma datelor anamnestice, a examenului clinic şi a datelor paraclinice am stabilit
DIAGNOSTICUL POZITIV de: boală mitrală (stenoză medie + insuficientă severă).
Cu toate că diagnosticul pare a fi bine susţinut se impune luarea în discuţie a
unor DIAGNOSTICE DIFERENŢIALE:
 Prolaps de valvă mitrală
La examenul general nu se remarcă anomalii ale scheletului trunchiului: spate plat, pectus
escavatum (piept escavat), scolioză. Explorările paraclinice ale bolnavului vin să contrazică
diagnosticul de prolaps de valvă mitrală. Acestea ar trebui să evidenţieze următoarele pentru a
confirma acest diagnostic. Ecocardiografia este metoda de elecţie pentru diagnosticul de
certitudine în prolapsul de valva mitrala. Ecocardiografia evidenţiază deplasare posterioara a
foitei mitrale posterioare (uneori anterioare) in perioada tardivă a sistolei, ceea ce nu este cazul
acestei paciente.Eco-Doppler este o metoda foarte sensibilă chiar si pentru forme mici ale
insuficienţei mitrale.Electrocardiograma este de obicei normală la pacientii asimptomatici cu
prolaps de valva mitrala. Radiografia toracică nu este modificată în prolapsul de valvă mitrală
pur.
 Stenoză aortică

Elemente diagnostice ale SA: stetacustica la focarul aortic: suflu sistolic de ejecţie
(crescendo-descrescendo) la focarul aortei cu iradiere pe vasele gâtului şi uneori spre focarul
mitral. Intensitatea suflului creşte în pauzele diastolice lungi (fibrilaţia atrială, postextrasistolic )
ceea ce poate diferenţia suflul de SA iradiat la focarul mitralei de cel de IMc (când suflul nu este
influenţat de lungimea diastolei).

În cele din urmă am stabilit DIAGNOSTICUL DEFINITIV de:

 boală mitrală reumatismală (stenoză medie + insuficientă severă)

  fibrilație atrială persistentă
 HTP medie
 HTA grad II risc înalt
 BRC stadiu II

Boala are o INDICAŢIE CHIRURGICALĂ cu CARACTER ABSOLUT pentru:

 IM cronică severă simptomatică cu FF > 30% şi DTS al VS <55mm

- reconstrucţie valvulară dacă leziunile valvulare pot fi corectate, protezare

valvulară dacă reconstrucţia nu este posibilă.

 IM cronică severă simptomatică cu FF < 30% şi DTS al VS >55mm, în afara

comorbidităţilor semnificative, intervenţia este indicată dacă este posibilă

reconstrucţia valvulară.

 IM cronică severă, asimptomatică dacă FE% < 60%, DTS al VS <40mm

- pacienţi asimptomatici cu FE <50%

- pacienţi asimptomatici cu FE >50%, dar cu diametru telediastolic al VS >70mm,

diametru telesistolic al VS >50mm.

 IM asimptomatică cu Fibrilaţie atrială sau HTP PAP 50mmHg (repaus) sau > 60mmHg
(efort)

EVOLUŢIA NETRATATĂ duce la complicaţii care sunt:

 Fibrilaţie atrială
 Edem pulmonar acut
 Embolii sistemice
 Endocardita bacteriană

TRATAMENTUL BOLII este medico-chirurgical:

 Tratamentul medicamentos

Insuficienţa mitrală cronică uşoară şi moderată nu necesită tratament medical, în afară

măsurilor igieno-dietetice privind reducerea aportului de sare şi evitarea eforturilor fizice
deosebite.
 Profilaxia endocarditei infecţioase se va face la orice formă de insuficienţă mitrală
produsă prin mecanisme valvular.

Pentru fibriliaţia atrială se va administra un tonic cardiac pentru controlul frecvenţei

ventriculare si dacă este necesar se vor asocia blocante de Ca- diltiazem, verapamil sau doze mici
de betablocante. Restabilirea ritmului sinusal - se va avea in vedere daca atriul stâng este mai
mic de 50 mm si nu are trombi.

Tratamentul cu vasodilatatoare este util la bolnavii cu insuficienta mitrală, aceasta

realizând un important beneficiu clinic si hemodinamic. Vasodilatatoarele îmbunatatesc mult
simptomatologia si prognosticul.

Se folosesc inhibitorii enzimei de conversie în special pt controlul acestora in

remodelarea cardiacă. Tratamentul se incepe cu doze mici, fractionate, de preferinţă în spital. Se
vor urmări efectele la dispnee, toleranta la efort, tensiunea arteriala si functia renală.

 Tratamentul chirurgical

Chirurgia de urgenta este indicata la pacientii simptomatici cu IMi acuta. Interventia

chirurgicala este indicata la pacientii care au simptome datorate IMi si nu au contraindicatii
pentru chirurgie. In afara anatomiei valvulare, decizia de a inlocui sau repara valva mitrala se
bazeaza strict pe experienta echipei chirurgicale. Cand FEVS este < 30%, o reparare chirurgicala
durabila inca mai poate ameliora simptomele, desi efectul asupra supravietuirii nu este cunoscut.
In aceasta situatie, decizia de a interveni chirurgical trebuie sa ia in considerare respunsul la
terapia medicamentoasa, comorbiditatile si posibilitatea repararii valvulare.

PREGĂTIREA PREOPERATORIE constă din PREGĂTIREA GENERALĂ care

trebuie să aibă în vedere menţinerea principalelor echilibre ale organismului cele care
condiţionează supravieţuirea acestuia şi rezistenţa la agresiuni. Umplerea patului vascular este
aceea care condiţionează presiunea arterială a sângelui.

Umplerea corectă a patului vascular se verifică prin măsurarea tensiunii arteriale în

decubit şi ortostatism sau prin măsurarea diurezei pacienţilor, variaţiile fiziologice ale acestora
fiind o confirmare a bunei umpleri vasculare. În cazul în care este necesară o umplere rapidă se
folosesc soluţii ionice de tipul serului fiziologic, a soluţiei Ringer sau glucozei în diferite diluţii.

Prevenirea infecţiilor se face încă din perioada preoperatorie, pe de o parte prin pregătirea
diverselor regiuni (colon, piele), iar pe de alta prin contracararea factorilor care favorizează
apariţia acestora.

Prevenirea apariţiei trombozei sau trombemboliilor se administrează profilactic

anticoagulante.
 În evaluarea preanestezică a bolnavului cardiac in vederea interventiei chirurgicale
cardiace trebuie avute in vedere unele probleme legate de tehnica operatorie si de impactul
fiziologic al circulaţiei extracorporeale si a opririi elective a cordului:

• Interventiile chirurgicale anterioare la nivelul toracelui, cordului, vaselor mari sau

plamanilor.

•Antecedente de afectiuni vasculare periferice (boala vasculara aterosclerotica), trebuie

luate in considerare.

• Coagulopatiile..

• Insuficienta renala cronica, necesita masuri speciale de protectie a rinchilor in timpul

CEC si postoperator.

• Insuficienta respiratorie post-CEC poate fi importantă;

Evaluarea cardiaca a bolnavului determina caracteristicele anatomice si

fiziologice ale aparatului cardiovascular, de asemenea va determina resursele functionale ale
cordului.

1.Investigatiile imagistice cu radionuclizi arata zonele miocardului cu risc de ischemie

2.Ventriculografia cu radionuclizi determina volumele telesistolic (VTSVS) si

telediastolic (VTDVS) a ventriculului stang, fractia de ejectie (FE).

3. Ecocardiografia furnizeaza date despre contractilitatea ventriculilor si cinetica

valvelor.

4. Cateterismul cardiac furnizeaza date anatomice si functionale care nu pot fi obtinute

prin intermediul investigatiilor neinvazive. Angiografia coronariana arata localizarea si
extinderea stenozelor coronare, incarcarea distala, prezenta fluxului colateral si coronara
dominanta.

5. Datele hemodinamice se obtin atat din cateterizarea inimii drepte cat si a inimii
stangi. Valorile presionale reflecta statusul volemic, functionalitatea valvelor cardiace si prezenta
hipertensiunii pulmonare.

6. Analizele de laborator de rutina pentru pacientii programati pentru interventii

cardiace includ: hemoleucograma, timp de protrombina (PT), APTT, ionograma, uree, creatinina,
glicemie, ASAT, ALAT, LDH, CK, examen sumar de urina, radiografie toracica (pentru
cunoasterea dimensiunilor cordului si a vascularizatiei pulmonare) si traseu ECG.

MOMENTUL OPERATOR este OPTIM.

 RISC OPERATOR pe scara ADRIANI MOORE pentru operaţii programate: bolnav
vârstnic operatie mare.

ANESTEZIA propusă este anestezie generală cu intubaţie orotraheală.

Complicaţiile posibile ale anesteziei:

 Disfuncţia ventriculară dreaptă sau stângă dupa CEC poate avea

următoarele etiologii:

• Ischemia: protecţie miocardică inadecvată, infarct intraoperator, leziuni de

reperfuzie, spasm coronarian, embolism (aer, tromb) coronarian, dificultaţi de tehnica operatorie
(grafturi cudate sau trombozate)

• Defecte structurale necorectate: vase negraftabile, aterometoza coronariana

difuza , valvulopatie reziduala sau nou aparuta, şunturi, disfuncţie cardiaca preexistenta

• Factori legati de CEC: cardioplegie excesiva, distensie cardiaca

nerecunoscută.

OPERAŢIA PROPUSĂ este înlocuire valvulară cu proteză mecanică sau biologică.

TEHNICA OPERATORIE

Abordul chirurgical

 Clasic:

Sternotomie mediană

Tradiţional prin şanţul interatrial Waterson

Waterston + detaşarea VCS

Superior via domul AS transseptal

 Ministernotomie sau parţială

 Toracotomie dreaptă pentru reintervenţii
 Foarte rar toracotomie stângă (reintervenţii)

Proceduri chirurgicale

 Insuficienţa mitrală (obiectiv – repararea VM):

- Plastie de valvă mitrală mai frecvent în prolapsul sau ruptura de valvă mitrală posterioară
- Închidere perforaţii
 - Transfer cordaje
- Lărgirea valvei mitrale anterioare
- Anuloplastia
 Înlocuirea valvulară cu prezervarea aparatului subvalvular

COMPLICAŢII POSTOPERATORII PRECOCE

Complicatiile postoperatorii imediate sunt dominate de sângerari, tulburari de ritm si de

conducere, accidente vasculare cerebrale embolice, sindrom de debit cardiac scazut, insuficienţă
renală, pulmonară.

În chirurgia vasculară riscul crescut de complicatii cardiace se datoreaza:

• factorilor de risc comuni atat pentru BC cat si pentru bolile vasculare periferice ( DZ, fumat,
hiperlipidemie)

• simptomatologia BC este deseori mascata de limitarea efortului impusa de varsta, claudicatia

intermitenta sau amandoua.

• chirurgia vasculara deschisa se asociaza fluctuatiilor volumelor intra/extravasculare, ale

presiunii de umplere cardiaca, ale TAS, FC si trombogenitatii.

COMPLICAŢII POSTOPERATORII TARDIVE

 Endocardită de proteză

Reprezintă o complicatie severă, cu consecinţe potential fatale, ce poate apare precoce

sau tardiv postoperator. Are o incidenta de 3-6% din pacientii protezati, cu mortalitate crescuta
intre 20 si 30%. Tratamentul medicamentos se face cu antibiotice Rifampicină+Vancomicină
+Gentamicină.

Indicaţiile tratamentului chirurgical la pacienţii protezaţi valvular sunt:

- Endocardită recentă a valvei protezate (până la 2 luni de la intervenţie)

- Insuficienţă cardiacă şi disfuncţie a valvei protezate.

- Endocardită fungică.

- Endocardită cu stafilococ auriu, fără răspuns la tratamentul antibiotic.

- Infecţie cu bacterii gram negative sau cu răspun slab la tratamentul antibiotic.

- Persistenţa bacteriemiei după 7-10 zile de tratament antibiotic.

- Embolii periferice recurente apărute în ciuda tratamentului administrat.

- Vegetaţii în apropierea protezei valvulare, indiferent de mărimea lor.

 Complicatii ale tratamentului anticoagulant

 Tromboza protezelor valvulare cardiace se intalneste in special la nivelul
protezelor mecanice, determinand din punct de vedere hemodinamic predominant stenoza, mai
rar regurgitare protetica, reprezentand uneori si sursa accidentelor embolice. Incidenţa trombozei
este de aproximativ 0,2% (sub tratament anticoagulant).Cauza tombozei o reprezintă tratamentul
anticoagulant incorect aplicat.
 Disfuncţii ale protezei: -tromboza protezeiobstructivă (masivă) sau neobstructivă
(incompletă)
 Sângerari sau colmatarea valvei
 Embolii cerebrale sau periferice.

Prognostic

Bibliografie

Angelescu N. (sub red.) - Tratat de Patologie Chirurgicala, Ed. Medicala, Bucuresti, vol. I, 2001

Harrison – Principii de Medicina Interna editia 14, Ed.Teora, Bucuresti 2003 (retiparire editia din
2001)

Schwartz – Principiile Chirurgiei, Ed. Teora, Bucuresti, vol. I si II, 2005

http://www.ms.gov.ro/documente/Valvulopatiile%20Anexa%2013_8815_6791.pdf

Curs de chirurgie cardiacă