Código: SSOMA-FT-43

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

Revisión: 00
Fecha: 08/09/2017
INDUCCIÓN DE SEGURIDAD HOMBRE NUEVO
Página: 1/2

OBRA:

NOMBRES Y APELLIDOS: EMPRESA:

HORA INICIO: HORA FIN: FECHA:

La orientación de inducción Hombre Nuevo durará dos horas. Tiempo durante el cual el presentador dejará en claro todos los
ítem listados y usted con su firma certificará que ha comprendido cada tema expuesto. Finalmente, queda comprometido al fiel
cumplimiento de las reglas y medidas de prevención que se detallarán.

ITEM FIRMA
1. Introducción, bienvenida y presentación
2. Legislación Nacional en Seguridad
3. Difusión y explicación de la Política de Seguridad, Salud y Medio Ambiente.
4. Organigrama del Proyecto
5. Obligación de los trabajadores
6. Plan de Seguridad de la Obra
7. Plan de Respuesta ante Emergencias
8. Procedimientos de Trabajo
9. Análisis de Seguridad de Trabajo (A.S.T)
10. Reunión de inicio de jornada
11. Equipos de Protección Personal y Colectiva
12. Orden y limpieza en las zonas de trabajo
13. Identificación de Peligros y Evaluación de Riesgos
14. Acto y Condición subestándar
15. Accidente, Incidente y Enfermedad Ocupacional
16. Causas de los accidentes e incidentes
17. Investigación y Reporte de Accidentes e Incidentes
18. Primeros Auxilios

NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA

EXPOSITOR:
 Código: SSOMA-FT-43
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
Revisión: 00
Fecha: 08/09/2017
INDUCCIÓN DE SEGURIDAD HOMBRE NUEVO
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DECLARACION JURADA

Los datos proporcionados en esta ficha son importantes, en el caso de una eventualidad, por lo que se le solicita llenarlos con veracidad y con
la mayor seriedad del caso.

DATOS PERSONALES

NOMBRE S Y APELLIDOS :

EMPRESA EMPLEADORA :

FECHA PROBABLE DE INGRESO A OBRA :

DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD :

GRUPO/ FACTOR SANGUINEO :

TIENE ALERGIAS A ALGUN MEDICAMENTO O ALIMENTO:

PADECE ALGUNA ENFERMEDAD :

PADECE ALGUNA DOLENCIA :

TIENE ALGUNA FOBIA :

DIRECCIÓN DE VIVIENDA :

DISTRITO-PROVINCIA-DEPARTAMENTO:

TELÉFONOS (ACTUALES):

EN CASO DE UNA EVENTUALIDAD

PERSONA A COMUNICAR :

PARENTEZCO :

TELÉFONOS:

COMPROMISO

Me comprometo a cumplir las normas de seguridad y salud en el trabajo, establecidas en la obra. Cooperaré, participaré y velaré por el
cuidado integral de mi salud física y mental para el bienestar de mi familia; así como por el de mis compañeros durante el desarrollo de
nuestro trabajo, aunándome al objetivo común de terminar la construcción de la Obra con éxito.

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FIRMA DEL TRABAJADOR