Potocolos Inc Definitivo 2011

República de Colombia
PROTOCOLOS DE MANEJO
DEL PACIENTE
CON CÁNCER
Ministerio de la Protección Social

Instituto Nacional de Cancerología
METODOLOGÍA CÁNCER DE CÁNCER DE CÁNCER DE CÁNCER DE GLIOBLASTOMA CÁNCER DE MELANOMA CÁNCER DE CÁNCER DE
MAMA CUELLO DEL ÚTERO OVARIO PULMÓN DE CÉLULA MULTIFORME TIROIDES CUTÁNEO PRÓSTATA ESTÓMAGO
NO PEQUEÑA
DEL PACIENTE
CON CÁNCER
METODOLOGÍA
CÁNCER DE
MAMA
CUELLO DEL ÚTERO
CÁNCER DE
CÁNCER DE
OVARIO
PULMÓN DE CÉLULA
NO PEQUEÑA
CÁNCER DE
GLIOBLASTOMA
MULTIFORME
CÁNCER DE
TIROIDES
MELANOMA
CUTÁNEO
©Instituto Nacional de Cancerología

CÁNCER DE
PRÓSTATA
ISBN 978-958-98496-9-9
Prohibida la reproducción parcial o total bajo cualquier forma.
Esta obra es propiedad registrada del Instituto Nacional de Cancerología.
Impreso por Legis S.A.

CÁNCER DE
ESTÓMAGO
Bogotá - Colombia
PRÓLOGO
El cáncer es un problema universal. Sin contar el cáncer de piel (no melanoma), cuatro de cada
diez personas en países desarrollados, y entre una y dos de cada diez personas en naciones en
vía de desarrollo, tendrá este diagnóstico antes de llegar a los 75 años, tanto así, que cada día
mueren aproximadamente 20.700 personas por esta enfermedad. Las tendencias del mundo
occidental y ahora en los países con entorno socioeconómico más desfavorable, en donde las
condiciones de vida han generado cambios en los valores sociales y en los hábitos, muestran
un incremento notable de este flagelo.
Los esfuerzos son innumerables desde la perspectiva de la biología molecular, la investigación

clínica y la organización de los servicios de salud. No obstante, a pesar de los múltiples frentes
de trabajo para combatir esta condición, las cifras son alarmantes. Colombia no está al margen
de esta tragedia; predicciones basadas en la incidencia de la enfermedad y en las estructuras
poblacionales, indican que para el año 2030 tendremos alrededor de 125.000 casos nuevos de
cáncer por año y 76.000 muertes (excepto piel), lo que representa el doble de la carga actual.
El cáncer de piel es el diagnóstico de tumor maligno mas frecuente; sin embargo, debido a
que su baja letalidad (alta prevalencia) dificulta la identificación de casos nuevos, no tenemos
mayores registros del mismo ni en el país ni el mundo. Entre las restantes neoplasias malignas,
Colombia ha observado un incremento importante en el cáncer de próstata al punto que hoy
es el de mayor incidencia aún reuniendo ambos sexos, sin que conozcamos que tanto co-
rresponde a sobrediagnóstico. Esta tendencia se presenta para la mayoría de tumores y muy
pocos como el cáncer de estómago o el cáncer de cuello uterino muestran un descenso en la
incidencia. El hecho de tener múltiples enfermedades caracterizadas por el comportamiento
diferencial de acuerdo con el órgano afectado, y por imponer retos distintos como los tienen
los tumores sólidos y las neoplasias hematológicas, los tumores en adultos y la enfermedad en
niños, entre otros, incrementa de forma sensible la complejidad y la magnitud del problema
que nos ocupa.
El Instituto Nacional de Cancerología ha avanzado de forma significativa en la recopilación de

información que permite describir en detalle la situación, y simultáneamente ha promovido
el desarrollo de acciones desde la perspectiva de la salud pública para mejorar las acciones
de prevención y de detección temprana. Sin embargo, hoy se sabe que la prevención solo im-
pacta una tercera parte de la carga de enfermedad, lo que implica que la mayoría del cáncer,
según la evidencia actual, debe ser intervenido desde los servicios de salud, en donde el acce-
so a un tratamiento adecuado juega un papel crucial para reducir la mortalidad, lo que puede
ocurrir hasta en una tercera parte del total de casos si se liga a un diagnóstico oportuno, o para
favorecer adecuadas condiciones de vida en los sobrevivientes.
Nuestra Institución ha sido durante más de 75 años un centro de alta complejidad en el trata-
miento de la enfermedad y ha incorporado de manera continua los avances tecnológicos en
Instituto Nacional de Cancerología ESE

2 PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CÁNCER
el tema. Esta condición lo constituye en punto de referencia no solo en términos asistenciales

sino también en el ámbito científico alrededor del tratamiento del cáncer en Colombia. En
cumplimiento de nuestra misión, hemos publicado pautas de manejo del paciente con cáncer
previamente, pero la intensa actividad investigativa y la cada vez mayor complejidad de los
tratamientos ameritan un trabajo de mayor vigor tanto en su rigurosidad científica como en
la frecuencia de las revisiones, con el fin de depurar el enorme volumen de literatura médica
en este campo.
El efecto de tales condiciones es claro: los datos sobre la dinámica de los servicios oncológicos
en nuestro país muestran que no existe relación consistente de los perfiles epidemiológicos y
las necesidades de los pacientes con los tratamientos suministrados. Tal falta de coherencia se
traduce en una ingente inversión de recursos por parte de nuestro sistema de salud, que no
encuentra respuesta en las tendencias de mortalidad como ya fue anotado.
En medio de tal maremagno se encuentra el equipo clínico en cabeza del médico especialista
en disciplinas oncológicas, que debe atender y responder a las necesidades del paciente. Como
en todas las ciencias de la salud, en el terreno de la oncología es conocido y aceptado que cada
persona constituye un universo en donde se combinan diferentes aspectos de lo biológico y lo
sicosocial, y que como tal, su abordaje adecuado exige la interacción de múltiples actores y dis-
ciplinas; pero además de la multidisciplinariedad, existen un sinnúmero de factores que afectan
el juicio terapéutico y que tornan todavía mas difícil la toma de decisiones.
En este escenario resulta imperativa la búsqueda de mecanismos que sin coartar el ejercicio
médico y la individualidad de los pacientes, permitan sustentar el actuar profesional en una
base racional y ordenada. Quizás, ante la complejidad del ser humano, de su salud y del fenó-
meno del cáncer, nunca tendremos una toma de decisiones predeterminada y es posible que
siempre sea necesaria la combinación de arte y ciencia, de experiencia y evidencia. Sin embar-
go, la no menor complejidad de los sistemas de salud y los servicios oncológicos necesita de
una mayor estandarización en el abordaje terapéutico de las enfermedades neoplásicas que
posibilite un uso más eficiente de los recursos y promueva una mayor equidad para pacientes
y familias.
Por ello, las conductas médicas deben ser resultado de procesos de concertación científica y
acuerdos entre actores, donde prevalezca la ética médica. Los protocolos de manejo del pa-
ciente con cáncer surgen como alternativa acordada a la luz de la evidencia científica, de la ex-
periencia de los especialistas en este tema y de la colaboración de equipos multidisciplinarios.
Los protocolos no pretenden entonces ser una camisa de fuerza; por el contrario, se espera
constituyan una herramienta que facilite la toma de decisiones poniendo de manifiesto las
opciones indicadas y recreando el ambiente académico y científico desde el cual surgieron.
El Instituto Nacional de Cancerología se complace en poner a disposición del cuerpo médico y

demás profesionales de la salud comprometidos con la atención del paciente oncológico, una
nueva versión de los protocolos institucionales para el tratamiento del cáncer. En esta opor-
República de Colombia - Ministerio de la Protección Social

Prólogo 3
tunidad se ha hecho un esfuerzo por presentar un documento ágil, con un formato que nos
permitirá su mejoramiento continuo en la medida en que perfeccionemos las metodologías
de elaboración, surja nueva evidencia, se realicen nuevos ejercicios de revisión y síntesis, o se
adelanten evaluaciones de nuevas tecnologías.
La connotación y el impacto de este documento en el desarrollo de la actividad de atención

médica ganan preponderancia por su figura reguladora, que a su vez facilita la auditoría mé-
dica y el seguimiento de buenas prácticas clínicas. Esto, como se expresó, no elimina la toma
de decisiones basada en consideraciones adicionales por parte del paciente, su cuidador y su
núcleo familiar; pero si permitirá a nuestros servicios y a todos aquellos que decidan adoptar
las recomendaciones, una mayor racionalidad y por ende un mejor uso de los recursos te-
rapéuticos en cáncer. En esa medida esperamos que esta nueva contribución constituya un
avance significativo en la senda por el control del cáncer en Colombia.
Carlos Vicente Rada Escobar

Director General

PÁGINA DE RESERVA PARA ACTUALIZACIONES

5
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Ministerio de la Protección Social
Instituto Nacional de Cancerología
Protocolos de Manejo del Paciente con Cáncer
CONTENIDO
Metodología..................................................................................................................................................... 11
Protocolo de manejo del paciente con cáncer de mama PMC 1 .................................................. 31
Protocolo de manejo del paciente con cáncer de cuello del útero PMC 2................................ 85
Protocolo de manejo del paciente con cáncer de ovario PMC 3 .................................................. 121
Protocolo de manejo del paciente con cáncer de pulmón de célula no pequeña PMC 4... 165
Protocolo de manejo del paciente con astrocitoma anaplásico / glioblastoma

multiforme PMC 5 .......................................................................................................................................... 203
Protocolo de manejo del paciente con cáncer de tiroides PMC 6 ................................................ 237
Protocolo de manejo del paciente con melanoma cutáneo PMC 7. ............................................ 273
Protocolo de manejo del paciente con cáncer de próstata PMC 8 .............................................. 313
Protocolo de manejo del paciente con cáncer de estómago PMC 9 ........................................... 351

6 a 10 PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CÁNCER

NO PEQUEÑA
DEL PACIENTE
CON CÁNCER
METODOLOGÍA
CÁNCER DE CÁNCER DE MELANOMA CÁNCER DE GLIOBLASTOMA CÁNCER DE CÁNCER DE CÁNCER DE CÁNCER DE METODOLOGÍA
ESTÓMAGO PRÓSTATA CUTÁNEO TIROIDES MULTIFORME PULMÓN DE CÉLULA OVARIO CUELLO DEL ÚTERO MAMA
NO PEQUEÑA
METODOLOGÍA
El trabajo descrito a continuación es resul- cada protocolo está relacionado con aspec-
tado de la revisión de guías de práctica clí- tos técnico-científicos de la condición onco-
nica, la perspectiva de los profesionales y lógica (evidencia científica calificada), con las
las necesidades institucionales para cumplir disposiciones descritas en el plan obligatorio
requisitos normativos propios de la certifi- de salud (POS) y con el conocimiento, exper-
cación, de la habilitación y de la acredita- ticia y trayectoria del grupo en cada tema;
ción en salud de nuestra institución. En la por ende, los protocolos no abordan aspec-
elaboración de los protocolos participaron tos relativos a la economía de la salud, pero
los grupos asistenciales y la oficina asesora el resultado de estudios o evaluaciones tec-
de calidad. nológicas adyacentes podrán alimentar en el
futuro los documentos.
El diseño y desarrollo de los protocolos im-
plica su revisión bienal, con participación de I. Ruta metodológica
grupos multidisciplinarios de manejo y con la
integración de la Subdirección de Atención El proceso comienza con la definición de te-
Médica y de la Subdirección de Investigacio- mas prioritarios, continúa con la definición
nes. No obstante, los protocolos podrán ser del grupo elaborador (líder metodológico,
modificados como producto de ejercicios grupo clínico base y grupo multidisciplina-
institucionales sobrevinientes, tales como la rio), la revisión de literatura, la construcción
elaboración de guías de práctica clínica o la de los diagramas de flujo de cada protocolo,
evaluación de tecnologías. la validación del documento por los expertos
extrainstitucionales y la consolidación del
Los usuarios de los protocolos serán los documento.
profesionales de la salud involucrados en la
atención del paciente oncológico, así como La socialización de los temas trabajado se
los tomadores de decisiones dentro del sis- realiza mediante de la intranet y el portal de
tema general de seguridad social en salud Internet institucional, indicando quiénes son
(SGSSS) y las organizaciones de la sociedad susceptibles de participar. Los temas selec-
civil. La población blanco sobre la que se cionados se asignan al líder metodológico,
aplicarán los protocolos de manejo serán los quien entrena en aspectos técnicos del pro-
pacientes con diagnóstico oncológico en el ceso a los integrantes del grupo elaborador
INC y en aquellas instituciones que deseen que así lo requieran.
adoptar nuestras indicaciones.
Cada líder clínico, con su grupo base, plasmó
La lógica de atención en salud a los pacientes los temas o puntos críticos de discusión so-
oncológicos de las instituciones de esta ín- bre el tópico designado, evaluando la aplica-
dole deberá ajustarse a la ruta descrita en los bilidad de las recomendaciones de las guías
diagramas de flujo de los protocolos resul- revisadas en la práctica clínica tanto en la ins-
tantes. El manejo del cáncer desarrollado en titución como en el SGSSS.

A. Grupos participantes en la elabora- cicios de concertación y en la calificación de

ción de protocolos evidencia, además de aportar su experiencia
sobre el tema.
Se definieron grupos multidisciplinarios con
la participación de diferentes áreas del INC. Para cada protocolo se identificó un par te-
Fue designado un líder metodológico, quien mático extrainstitucional con el fin de tener
diseñó la estrategia de trabajo y, además, un proceso permanente de retroalimenta-
convocó y asignó funciones a cada partici- ción durante el desarrollo de los protocolos.
pante en el proceso de elaboración docu- Tales pares temáticos pertenecen a un grupo
mental. de reconocidos expertos y fueron seleccio-
nados por el grupo clínico institucional de
En todos los casos el líder clínico correspon- acuerdo su condición de liderazgo en el tema
dió a un médico especialista en áreas onco- del protocolo correspondiente, pero mante-
lógicas considerado cabeza visible en el as- nidos en anonimato hasta la aprobación del
pecto temático relacionado con el protocolo documento definitivo. El par temático ex-
correspondiente. Los líderes clínicos fueron terno revisó los documentos, evaluándolos
elegidos por los grupos asistenciales y reci- frente a la evidencia disponible para el tema
bieron aprobación institucional. El líder me- y verificando si las preguntas definidas para
todológico correspondió a un médico con desarrollo del protocolo fueron respondidas
formación epidemiológica y experiencia en en el documento. Adicionalmente, formuló
la búsqueda de evidencia y elaboración de preguntas diferentes cuando así lo consideró
protocolos de tratamiento. pertinente.
Alrededor del líder clínico trabajaron los Se definió, además, un grupo revisor externo
grupos clínicos base, correspondientes a los que participó en un ejercicio de validación
integrantes de la clínica o del grupo clínico de contenidos en una reunión abierta que
que lidera el tratamiento del tipo de cáncer utilizó métodos de consenso. Este grupo
abordado por el protocolo. Estos grupos tuvo características igualmente multidisci-
participaron en reuniones internas (institu- plinarias, y también se buscó la participación
cionales) deliberativas sobre la construcción de diferentes actores del sistema, como son
del documento. En las reuniones se revisaron el Ministerio de la Protección Social, empre-
todas las guías de práctica clínica halladas, sas promotoras de salud (EPS), instituciones
calificándolas con el instrumento AGREE. Las prestadoras de servicios de salud (IPS), facul-
decisiones finales se tomaron por concerta- tades de medicina, sociedades científicas, re-
ción dentro del grupo. presentantes de los usuarios del INC y otras
organizaciones de la sociedad civil. Durante
Adicionalmente se conformó un grupo mul- el foro este grupo participó en una discusión
tidisciplinario integrado por el grupo clínico activa del documento, y cabe anotar que
base y por representantes de otros grupos cada protocolo tuvo una sesión indepen-
clínicos o de servicios institucionales partici- diente con un grupo específico de actores
pantes en el tratamiento de los tipos de cán- determinados según los requerimientos téc-
cer respectivos. Este grupo participó en ejer- nicos de cada protocolo en particular.

Metodología 13
B. Etapas de elaboración Los talleres de grupo focal tuvieron participa-

ción del grupo multidisciplinario de manejo
1. Elaboración y selección de preguntas (cirujano oncólogo, oncólogo clínico, radio-
clínicas terapeuta oncólogo, fisiatra, médico nuclear,
Se elaboraron preguntas específicas en cada radiólogo, entre otros) de la patología onco-
tema oncológico, que surgieron de la prác- lógica de cada protocolo, cuyos integrantes
tica clínica, obtenidas mediante distintas debatieron cada pregunta y luego votaron
estrategias de encuesta (sondeo telefónico, por las posibles opciones de resultado, basa-
encuesta electrónica) o aportadas por profe- dos en la mejor evidencia científica presen-
sionales de la salud en cada área de la onco- tada y en los acuerdos adquiridos durante el
logía o sus afines, de índole intra o extrains- taller. La preparación, ejecución y consolida-
titucional. Así, estas preguntas están basadas ción de cada taller tardó aproximadamente
en las dudas o interrogantes que resultan en tres meses.
la práctica clínica oncológica.
Las votaciones permitieron agrupar la re-
Se construyó entonces un banco de pregun- puesta del acuerdo para cada pregunta.
tas que fueron recibidas y consolidadas por
el líder metodológico. Éste y el líder clínico 3. Construcción de diagramas de flujo
del tema identificaron todas las preguntas
La información obtenida de la concertación
elaboradas y consideraron la validez de con-
en cada taller de grupo focal, sirve de fuente
tenido y de constructo de cada una. Todas
para diseñar cada diagrama. Éstos son elabo-
fueron elaboradas de forma simple y abar-
rados por el líder metodológico, el líder clínico
caron aspectos de promoción, clasificación,
y su grupo de base o asistencial institucional,
diagnóstico, estadificación de la enfermedad,
de forma independiente para cada protocolo.
tipos o variantes histológicas, opciones tera-
Además, fueron generados a manera de ma-
péuticas médicas y quirúrgicas, seguimiento
pas mentales y como diagramas de flujo, en
y aspectos relacionados con la rehabilitación
los cuales se inicia la ruta desde el diagnóstico
y el cuidado paliativo que cada paciente re-
(por su sospecha o por impresión diagnóstica
quiere para el manejo de su patología onco-
al ingresar a la institución), dado que son pro-
lógica. Así la perspectiva global y la deno-
tocolos de patologías oncológicas.
minación de cada protocolo están basadas
en cada patología oncológica. Este proceso
Estos diagramas son confrontados en varias
tardó aproximadamente tres meses.
sesiones de discusión según la necesidad
2. Validación de preguntas de cada grupo. Los documentos elaborados
por el grupo asistencial institucional de base
Mediante un taller de grupo focal todas las completo y en pleno son llevados por el líder
preguntas elaboradas se llevaron a la discu- clínico a un nuevo taller de grupo focal que
sión y concertación, luego fueron calificadas tiene trascendencia multidisciplinaria. Esta
y su puntuación consolidada. Esta eviden- etapa tarda aproximadamente cuatro meses;
cia científica se almacenó para construir los no obstante. puede ser modificada a lo largo
diagramas de flujo de cada protocolo. de la construcción de cada protocolo.

3.1. Soporte de la evidencia científica científico. Todas las fuentes fueron de

acceso gratuito.
3.1.1. Búsqueda bibliográfica
6. Los términos MeSH de cada patología
La búsqueda de la evidencia científica se rea- oncológica serán: cáncer, el nombre o
lizó en Internet a través de: MedLine, Excerp- denominación de cada patología o su
ta Médica, Índice Médico Español, Cochrane sustitutivo. Ejemplo: cáncer de cuello
Library y, especialmente, grupos que hacen uterino o de cérvix. Según la etapa del
o compilan guías de práctica clínica y grupos manejo, los otros términos incluyen:
de desarrollo investigativo oncológico de evaluación, diagnóstico, manejo, trata-
índole académico o científico en particular, miento, seguimiento, opciones terapéu-
además de la bibliografía opaca (o gris) en ticas, rehabilitación, soporte o cuidado
buscadores como Google y del intercambio paliativo.
directo de información con expertos en el
tema. Criterios de exclusión:
1. Idiomas distintos al inglés, español o

En todos los casos se tuvieron en cuenta los
francés.
siguientes criterios de inclusión y exclusión.
2. Artículos de revisión sistemática, meta-
Criterios de inclusión: nálisis o informes de casos, ensayos clí-
1. Literatura científica que incluya proto- nicos y artículos descriptivos.
colos y guías de práctica clínica en cada 3. Artículos sin relevancia en el ámbito clí-
una de las patologías. Otros tipos de nico.
fuentes sólo serán para anexos o para el
contenido de las generalidades en cada 4. Evaluaciones económicas en salud.
protocolo.
5. Artículos declarados obsoletos por el lí-
2. Información en bases de datos electró- der clínico.
nicas.
3.1.2. Obtención y evaluación de la infor-
3. Rango de búsqueda: últimos cinco años mación obtenida
(o diez años si no hay literatura de este
tipo al respecto). El líder metodológico y al menos un inves-
tigador en cada grupo asistencial realizan
4. Idiomas: inglés, español y francés.
la búsqueda electrónica de forma indepen-
5. Fuentes de información: PubMed, Me- diente. Se documenta: fecha de inicio y fina-
dLine, Excerpta Médica, Índice Médico lización de la recolección de la información,
Español, Cochrane Library, Science Di- fecha de publicación, origen y su calificación
rect, Nature, Lilacs, Hinary, Ovid., grupos con la plantilla AGREE o la que el grupo con-
que hacen o compilan guías de práctica sidere en su momento. Se verifican ambos
clínica y grupos de desarrollo investiga- resultados y se crea una tabla documental
tivo oncológico de índole académico o unificada.

Metodología 15
3.1.3. Clasificación de la evidencia de los otros artículos que alimentaron los concep-
protocolos y guías de práctica clínica se- tos básicos y las clasificaciones y que sirvie-
leccionadas ron de fuente de cada protocolo de manejo.
En caso de que la recomendación convertida
Se usó para cada protocolo de manejo la in- en indicación no tenga evidencia científica,
formación original de cada fuente, en rela- se usó como referencia el acuerdo del con-
ción con el nivel de evidencia y el grado de senso realizado institucional o interinstitu-
recomendación. Así como no son homologa- cionalmente, para lo cual aplicó el nivel 4
bles las escalas de graduación de la eviden- de evidencia y un grado de recomendación
cia de cada fuente, el lector deberá tener en D. Esto implicó, entonces, la perspectiva del
cuenta que no siempre son comparables; no acuerdo del grupo a la realidad nacional y al
obstante, siempre fue usada la evidencia me- SGSSS. El tiempo estimado de esta revisión
jor calificada en cada caso. y de la entrega de este primer borrador de
diagramas de flujo para cada protocolo fue
Cuando la indicación dada no tenía referen- de tres meses, con un margen de prórroga
cia en la literatura científica de una fuente de dos semanas, que fue solicitado vía co-
consultada, se estableció como nivel de re- rreo electrónica, de forma verbal o por carta
ferencia el de consenso o recomendación física, sólo en casos justificados por el líder
de expertos, basados en los acuerdos de los clínico y el líder metodológico. Este proceso
consensos institucionales e interinstituciona- fue simultáneo para todos los grupos insti-
les. Cada documento fue evaluado por al me- tucionales que trabajaron en protocolos de
nos tres calificadores, y los resultados fueron manejo, para lo cual los profesionales de la
tabulados y consolidados de forma unificada salud programaron de forma periódica esta
para cada protocolo, donde se describe el ni- actividad.
vel de evidencia y el grado de recomendación
de cada juicio, formulación o recomendación 5. Concertación Institucional. Diseño, im-
clínica dada, para ser convertida en indica- plementación y ejecución de talleres de
ción clínica; es decir, en la creación de cada grupos focales
protocolo. Esta etapa puede durar de tres a
seis meses para cada protocolo y varía según Con el uso de la técnica de grupo focal, se
la evidencia obtenida en cada búsqueda. obtuvo información pertinente para elabo-
rar y validar de los diagramas hechos por
4. Construcción del diagrama de flujo de cada grupo de base con el líder clínico y el
manejo líder metodológico. En esos talleres se con-
centraron los representantes de cada uno de
La información contenida en cada protocolo los grupos clínicos (multidisciplinarios insti-
de evidencia científica surgió de las fuentes tucionales) que intervinieron en la atención
calificadas e incluidas. En el caso de las guías, de cada condición y se plasmaron acuerdos
aquéllas calificadas como recomendada o sobre las conductas de manejo que se des-
muy recomendada, o en los protocolos in- cribieron en cada protocolo. Este taller para
cluidos a conveniencia (líder clínico, metodo- cada protocolo se realizó anualmente y es de
lógico y su grupo, consenso no formal) o de índole multidisciplinaria, pues en este esce-

nario académico se agotaron todas las pre- guimiento, rehabilitación, cuidado paliativo
guntas o dudas razonables en cada materia. y soporte del paciente con cada tipo de cán-
cer del respectivo protocolo. Como anexos
La reunión finalizó con la revisión y aproba- se incluyeron apartes propios de cada grupo
ción de cada documento borrador y el in- donde se aclaran algunos conceptos clave
forme del grupo focal. Este fue considerado en el manejo de la enfermedad o condición.
el primer documento borrador institucional Luego cada protocolo tiene la declaración
elaborado con estructura similar para todos de conflicto de intereses y, por último, la bi-
los protocolos, e incluyó promoción (si era bliografía que soporta todas las indicaciones
aplicable), evaluación, diagnóstico (clínico, contenidas en cada documento.
paraclínico o quirúrgico), diferentes opcio-
nes terapéuticas alopáticas, rehabilitación y La planeación y la ejecución de cada taller de
soporte paliativo. grupo focal (seguidos en fechas) tardaron de
tres a cinco meses.
Así, luego de esta reunión cada documento
borrador debió contener: título del proto- 6. Concertación extrainstitucional. Dise-
colo, código institucional del consecutivo ño, implementación y ejecución de confe-
según el número de protocolos elaborados, rencia de consenso o panel de expertos
versión del protocolo, año de elaboración
y vigencia, contenido temático, nombre de Se convocó a distintas instituciones académi-
participantes en la elaboración y de otros cas, reguladoras y políticas, entre otras, y se
tipos de participaciones, institución a la que creó un escenario multidisciplinario público
representa cada participante, área de traba- de discusión de los involucrados. Los exper-
jo donde se desarrolla. Además, se incluyó tos temáticos externos acudieron luego de la
la justificación del protocolo, su población lectura, revisión, análisis y comentarios del
objeto y la población de usuarios, las siglas documento, enviado con un mes de antela-
usadas, la definición de la condición onco- ción. Estos expertos fueron profesionales de
lógica y la caracterización del problema de la salud o afines, con trayectoria de relevan-
salud mundialmente (historia natural y epi- cia en la práctica clínica en el tema, reconoci-
demiología), en Colombia y en la institución. miento público en la materia y disponibilidad
También, el nombre oficial de la patología, para participar voluntariamente y con efica-
su clasificación histopatológica internacional cia, con pluralidad en su procedencia acadé-
y la clasificación TNM o la que el grupo con- mica, territorial y de género.
sidere, además del código de la clasificación
internacional de patologías oncológicas (CIE Esta convocatoria fue pública, y de los can-
3 oncológico) y su nombre en la Clasificación didatos elegibles como posibles expertos
Internacional de Enfermedades (CIE-10). participó aquel, con el que acordamos par-
ticipación voluntaria para cada protocolo.
Posteriormente se incluyeron todos los Éstos expertos fueron sugeridos por otros
diagramas de flujo enfocados en el proceso similares en esta área y declararon trabajar
de atención, en relación con las actividades con objetividad, independencia, rigor profe-
de evaluación, diagnóstico, tratamiento, se- sional y confidencialidad.

Metodología 17
El panel fue llevado a cabo mediante rondas rrección de estilo de cada texto. Dichas eva-
de preguntas; luego de discutir y acordar sus luaciones fueron realizadas antes de la pu-
respuestas se procedió a modificar el bo- blicación definitiva y oficial del documento.
rrador de cada protocolo. Se discutieron los Para cada protocolo se requirió el consenti-
temas que mostraban una evidencia débil; miento del grupo elaborador de cada docu-
aquéllos con evidencia fuerte no fueron cam- mento. Esta etapa tardó ocho meses.
biados. Luego de concluir el panel se envió a
todos sus miembros una copia del informe 8. Seguimiento y actualización
para ser revisado.
La actualización de cada tema será bienal,
En cada panel participaron, además de los siguiendo la misma ruta descrita. Pueden
panelistas, el moderador y organizador del surgir nuevos temas de protocolos según las
panel y el relator. El moderador fue general- necesidades institucionales; en cada actuali-
mente un experto en el tema, y el relator, una zación deberán participar los mismos grupos
persona independiente del tema tratado. elaboradores.
Ambos participaron con la lectura de cada
pregunta y el diligenciamiento de cada res- En relación con el seguimiento de los proto-
puesta, incluso con sus discusiones. Se pla- colos, el grupo clínico-asistencial que elaboró
nearon y ejecutaron paneles por cada tema el protocolo y el grupo de calidad crearon la
en bloques de cuatro horas continuas de tra- estrategia para su evaluación y auditoría de
bajo por cada protocolo. Dado el número de historia clínica, para lo cual generaron indi-
protocolos trabajados, esta concertación tar- cadores de proceso y resultado enfocados en
dó una semana. Toda la producción de esta la verificación de adherencia a los mismos. Se
etapa de trabajo se unificó en un solo docu- consideró que otros aspectos de evaluación
mento elaborado por el líder metodológico y relacionados con la efectividad clínica de los
revisado tanto por el líder clínico y como por protocolos y con su eficacia, impacto y eficien-
el experto extrainstitucional de cada tema de cia, deberán ser evaluados según las necesida-
protocolo. des de investigación que puedan surgir.
La planeación y ejecución de esta etapa tar- El análisis del comportamiento de esos indi-
dó de tres a cinco meses. cadores creados, permitirá al grupo de cali-
dad analizar el impacto en salud que tiene
7. Evaluación por comités institucionales esta herramienta, y sus resultados permitirán
diseñar y ejecutar planes de mejora institu-
Cada documento producto de las dos etapas cionales.
de concertación (institucional y extrainstitu-
cional) fue revisado y evaluado por el Comité María Bernarda Alcalá Mercado
Editorial, y posteriormente se efectuó la co- Lider metodológico

Referencias
1. República de Colombia. Resolución 001439 7. República de Colombia. Instituto Nacional de

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las condiciones que deben cumplir los presta- DF. Improving clinical practice using decision
dores de servicios de salud para habilitar sus support systems: a systematic review of rando-
servicios e implementar el componente de mized controlled trials to identify system fea-
auditoría para el mejoramiento de la calidad tures critical to success. BMJ 2005;330:765-8.
de la atención y se dictan otras disposiciones. 10. Koppel R, Metlay JP, Cohen A, Abaluck B, Loca-
Bogotá; 2006. lio AR, Kimmel SE, et al. Role of computerized
3. República de Colombia. Ministerio de la Pro- physician order entry systems in facilitating
tección Social. Resolución 001445 de 2006 (8 medication errors. JAMA. 2005; 293:1197-203.
de mayo). Funciones de la entidad acreditado- 11. Sim I, Gorman P, Greenes RA, Haynes RB, Ka-
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Metodología 19
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NO PEQUEÑA
DEL PACIENTE
CON CÁNCER
CÁNCER DE MAMA
NO PEQUEÑA
CÁNCER DE MAMA
Diciembre de 2009-Diciembre de 2011. PMC 01
NOMBRE Y NÚMERO: Protocolo de manejo del paciente con cáncer de mama. Versión 1-2009-2011.
Actualizado noviembre del 2010.
JUSTIFICACIÓN DEL PROTOCOLO: Docu- trenamiento o graduados, de índole específi-

mento creado para unificar criterios de ma- ca, tomadores de decisión clínica, hacedores
nejo de ésta condición oncológica usando de política pública, reguladores de normati-
diagramas de flujo que orientan, de forma se- vidad en esta área, promotores y proveedo-
cuencial, lógica y organizada, el abordaje de res de salud.
manejo de esta condición clínica oncológica.
POBLACIÓN DE IMPACTO DIRECTO: Pa-
OBJETIVOS: Unificar criterios de manejo y
cientes de cualquier género o edad, de ubi-
proveer la ruta crítica de abordaje del cáncer
cación en el territorio colombiano, pertene-
de mama en aspectos de evaluación, diag-
cientes o no al sistema de seguridad social
nóstico, tratamiento, seguimiento, rehabili-
en salud colombiano, con diagnóstico his-
tación y cuidado paliativo, a la luz de la evi-
tológico-patológico confirmado de cáncer
dencia científica actual, las condiciones del
de mama.
Sistema General de Seguridad Social en Sa-
lud colombiano (SGSSS), y de conceptos de
INSTITUCION QUE ELABORA: Instituto Na-
expertos temáticos de índole nacional y de
cional de Cancerología ESE,Colombia.
pacientes con esta condición.
POBLACIÓN DE USUARIOS: Médicos y pro- ENTIDAD FINANCIADORA: Instituto Nacio-

fesionales especialistas afines al tema, en en- nal de Cancerología ESE, Colombia.
GLOSARIO DE SIGLAS:
RE Receptor de estrógenos.
RP Receptor de progestágenos.
HER2 Receptor del gen Her2/neu.
RM Imagen de resonancia magnética o resonancia magnética.
PET Tomografía por emisión de positrones.
PET/CT Tomografía por emisión de positrones/Tomografía computarizada.
R. de tórax Radiografía del tórax.
BACAF Biopsia por aspiración con aguja fina.
LDH Láctico deshidrogenasa.
IMRT (inglés) Radioterapia de intensidad modulada.
Gy Gray unidad de medida en radiación.
ECOG Escala funcional del paciente oncológico.
Estado, estadío, estadio Situación en la que está o puede estar.
TENS Terapia neural eléctrica.
GNRH Hormona estimulante gonodatrófica.

PARTICIPANTES
INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA ESE

GRUPO ELABORADOR DEL PROTOCOLO DISCRIMINADO POR ACTIVIDADES
CALIFICACIÓN DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
Dr. Fernando Perry Perry Clínica de Seno y Tejidos Blandos, líder clínico
Dra. María Bernarda Alcalá Mercado Grupo Asesor Calidad, líder metodológico
Dr. Carlos Andrés Ossa Gómez Especialista en entrenamiento, Clínica de Seno y
Tejidos Blandos
DISEÑO Y ELABORACIÓN DE ESTRUCTURA DEL PROTOCOLO Y LOS DIAGRAMAS

DE FLUJO Y PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CÁNCER
Dra. María Bernarda Alcalá Mercado Calidad, líder metodológico
CONCERTACIÓN INSTITUCIONAL-GRUPO FOCAL
Dr. Fernando Perry Perry Líder clínico, Clínica de Seno y Tejidos Blandos
Dr. Javier Ángel Aristizabal Clínica de Seno y Tejidos Blandos
Dra. Sandra Díaz Casas Clínica de Seno y Tejidos Blandos
Dr. Carlos Alfonso Duarte Torres Clínica de Seno y Tejidos Blandos
Dr. Oscar Armando Garcia Clínica de Seno y Tejidos Blandos
Dr. Luis Hernán Guzmán Abi-saab Clínica de Seno y Tejidos Blandos
Dra. María Claudia Ramirez Clínica de Seno y Tejidos Blandos
Dr. Oscar Mesa Botero Patología
Dr. Felipe Torres Silva Radioterapia
Dra. Martha Lucía Dulcey Cuellar Rehabilitación
Dr. Jesús Oswaldo Sanchez Oncología Clínica
Dr. Carlos Hernán Rodríguez Clínica de Dolor y Cuidado Paliativo
Dr. Alejandro Duque Clínica de Cirugía Plástica Oncológica
Dra. María Cristina Lopez Asmus Clínica de Cirugia Plástica Oncológica
Dra. María Bernarda Alcalá Mercado Médico Nuclear, moderador del grupo focal,
líder metodológico de protocolos de manejo del
paciente con cáncer, Grupo Asesor de Gestión de
la Calidad
Dr. Carlos Andrés Ossa Gómez Relator del grupo focal, especialista en entrena-
miento, Clínica de Seno y Tejidos Blandos

Cáncer de mama 33
OTRAS PARTICIPACIONES
RADIOTERAPIA
Dra. Rosalba Ospino Peña Radioterapeuta oncólogo

Dra. Martha Cotes Mestre Radioterapeuta oncólogo
Dra. Clara Inés Serrano Falla Radioterapeuta oncólogo
Dr. Felipe Torres Silva Radioterapeuta oncólogo
Dr. Juan Carlos Arbeláez Echeverry Radioterapeuta oncólogo
DOLOR Y CUIDADO PALIATIVO
Carlos Hernán Rodríguez Martínez Fisiatra, Esp. en dolor y cuidado paliativo,

intervencionista del dolor
María Helena Restrepo Restrepo Oncóloga clínica, Esp. en dolor y cuidado
paliativo
Claudia Agámez Insignares Médico familiar, Esp. en dolor y cuidado paliativo
Juan Carlos Mafla Anestesiólogo, Esp. en dolor y cuidado paliativo
Fabián Arenas Leal Esp. en medicina física y rehabilitación
CONCERTACIÓN INTER-INSTITUCIONAL-NACIONAL
Dr. Jose Joaquin Caicedo Mallarino Cirujano mastólogo, Clínica del Country, Bogotá
Presidente de la Asociación Colombiana de
Mastología
Dr. Fernando Herazo Maya Cirujano mastólogo, Hospital Pablo Tobón Uribe,
Medellín
Dr. Luis Fernando Viaña Cirujano mastólogo, Hospital Universitario,
Cartagena
Dr. Justo Pastor Olaya Cirujano mastólogo, Hospital Universitario, Neiva
Dr. Fernando Perry Perry Cirujano mastólogo, Instituto Nacional de
Cancerología ESE, Colombia
Dr. Javier Ángel Aristizabal Cirujano mastólogo, Instituto Nacional de
Dra. Sandra Díaz Casas Cirujano mastólogo, Instituto Nacional de
Dr. Carlos Alfonso Duarte Torres Cirujano mastólogo, Instituto Nacional de
Dr. Oscar Armando García Cirujano mastólogo, Instituto Nacional de

Dr. Luis Hernán Guzmán Abi-saab Cirujano mastólogo, Instituto Nacional de

Dra. María Claudia Ramirez Cirujano mastólogo, Instituto Nacional de
Dra. María Cristina López Asmus Cirujano plástico, Instituto Nacional de
Cancerologia ESE, Colombia
COORDINACIÓN DE LA CONCERTACIÓN INTER-INSTITUCIONAL

-PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CÁNCER
Dra. María Bernarda Alcalá Mercado Médico Nuclear, Gestión de la Calidad, líder
metodológico, Instituto Nacional de
AGRADECIMIENTOS
Dr. Gabriel Bernal Fernández Esp. en entrenamiento, Clínica de Seno y Tejidos

Blandos
Dra. Ana Isabel Orduz Galvis Esp. en entrenamiento, Clínica de Seno y Tejidos
Blandos
Dr. Carlos Andrés Ossa Gómez Esp. en entrenamiento, Clínica de Seno y Tejidos
Blandos
Dr. Sebastián Quintero C. Esp. en entrenamiento, Clínica de Seno y Tejidos
Blandos
Dr. Edgar Vergara Dagobeth Esp. en entrenamiento, Clínica de Seno y Tejidos
Blandos
Dra. Marion Piñeros Petersen Médico, magíster en Salud Pública, revisión epi-
demiológica, Instituto Nacional de Cancerología
ESE, Colombia
Dr. Luis Eduardo Cartagena Salazar Médico, magíster en Salud Pública, Oficina de
Gestión de la Calidad, revisión de conceptos del
enfoque de calidad, Instituto Nacional de

Cáncer de mama 37
CÓDIGO INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES

ONCOLÓGICAS- CIE 3- ONCOLÓGICO: C50
CÓDIGO CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES - CIE -10:
Tumor maligno del pezón y la C500 DEFINICIÓN: El cáncer de mama es una en-
areola mamaria fermedad clonal, hormonodependiente, que
Tumor maligno de la proción cen- C501 se sucede por proliferacion desordenada e in-
tral de la mama controlada de las células de revestimiento de
Tumor maligno del cuadrante su- C502 los ductos o lóbulos de la glándula mamaria.
perior interno de la mama
EPIDEMIOLOGÍA (1-5, 8): El cáncer de mama
Tumor maligno del cuadrante in- C503
es considerado el tumor más habitual en
ferior interno de la mama
mujeres en todo el mundo, con 1.383.000
Tumor maligno del cuadrante su- C504
casos nuevos estimados cada año, lo que
perior externo de la mama
corresponde al 23% de todos los cánceres
Tumor maligno del cuadrante in- C505
en mujeres, y al 10,8% del total de cáncer (1).
ferior externo de la mama
La incidencia es mayor en países industriali-
Tumor maligno de la prolonga- C506
zados, y las tasas de incidencia varían entre
ción axilar de la mama
19,3 por 100.000 en África y 89,9 por 100.000
Lesión de sitios contiguos de la C508
en Europa.
mama
Tumor maligno de la mama, parte C509
En las Américas la incidencia por región es
no especficiada
mayor en Norteamérica, con tasas de 76,7
Otros carcinomas in situ de la D057
por 100.000 mujeres, pues en Suramérica
mama
las tasas de incidencia son de 47 por cada
Carcinoma in situ de la mama, D059 100.000 mujeres. La tasa de incidencia
parte no especificada estimada para Colombia en 2008 fue de
Tumor de comportamiento incier- D486 31,2 por 100.000 mujeres, con 6.650 casos
to o desconocido de la mama nuevos anuales. De acuerdo con la infor-
Historia personal de tumor malig- Z853 mación del DANE, en 2006 se reportaron
no de la mama 1.909 defunciones por cáncer de mama en
Colombia, por lo cual esta afección ocupa
la segunda causa de mortalidad por cáncer
en mujeres. Las estadísticas del Instituto
Nacional de Cancerología ESE para el año
2008 muestran 640 casos nuevos de cáncer
de mama (4).

CLASIFICACIÓN TNM (6): (American Joint Committee on Cancer, 6th edition):
TUMOR PRIMARIO (T)
TX Tumor primario que no puede ser evaluado

T0 Sin evidencia de tumor primario
Tis Carcinoma in situ
Tis (DCIS) Carcinoma ductal in situ
Tis (LCIS) Carcinoma lobulillar in situ
Tis (Paget´s) Enfermedad de Paget del pezón, sin tumor
T1 Tumor de 2 cm o menos en su mayor dimensión
T1mic Microinvasion de 0,1 cm o menos en su mayor dimensión
T1a Tumor <0,1 cm, pero no <0,5 cm en su mayor dimensión
T1b Tumor <0,5 cm, pero no <1 cm en su mayor dimensión
T1c Tumor <1 cm, pero no <2 cm en su mayor dimensión
T2 Tumor <2 cm, pero no <5 cm en su mayor dimensión
T3 Tumor <5 cm en su mayor dimensión
T4 Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a: a) pared toracica; b)
piel,únicamente como se describe a continuacion:
T4a Extensión a la pared torácica, sin incluir el músculo pectoral
T4b Edema (incluyendo piel de naranja o ulceración de la piel de la mama o la
piel de los ganglios satelites confinados a la misma mama
T4c Ambos T4a y T4b
T4d Carcinoma Inflamatorio
GÁNGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES (N)
Clínica
NX Ganglios linfáticos regionales que no pueden ser evaluados (por ejem-
plo, aquéllos previamente removidos)
N0 Sin metástasis a los ganglios linfáticos regionales
N1 Metástasis movibles a los ganglios linfáticos axilares ipsilaterales

Cáncer de mama 39
N2 Metástasis en los ganglios linfáticos axilares ipsilaterales fijos o adheri-

dos, o clínicamente aparentes*; ganglios mamarios internos ipsilaterales
en la ausencia de evidencia clínica de metástasis a los ganglios linfáticos
axilares
N2a Metástasis en los ganglios linfáticos axilares ipsilaterales fijos a una o
(adherido ) a cualquier otra estructura
N2b Metástasis únicamente en apariencia clínica* a los ganglios mamarios
internos ipsilaterales, y en la ausencia de evidencia clínica de metásta-
sis a los ganglios axilares
N3 Metástasis en los ganglios linfáticos infraclaviculares ipsilaterales, con
o sin compromiso de ganglios axilares, o clínicamente aparentes*;
ganglios linfáticos mamarios internos ipsilaterales, y en evidencia clí-
nica presente de ganglios axilares metastásicos o metástasis en los
ganglios supraclaviculares ipsilaterales, con o sin compromiso axilar o
de los ganglios mamarios internos
N3a Metástasis en los ganglios linfáticos infraclaviculares ipsilaterales
N3b Metástasis en los ganglios linfáticos mamarios internos ipsilaterales y
los ganglios axilares
N3c Metástasis en los ganglios linfáticos supraclaviculares ipsilaterales
Patológica (pN) a
pNX Ganglios linfáticos regionales que no pueden ser evaluados (ejm. re-
movidos previamente, o no removidos para estudios de patologia)
pN0 Sin ganglios linfáticos regionales metastásicos histológicamente, sin
examen adicional para tumor de células aisladas (ITC)
pN0(i–) Sin ganglios linfáticos regionales metastásicos histológicamente, in-
munohistoquímica negativos
pN0(i+) Sin ganglios linfáticos regionales metastásicos histológicamente, in-
munohistoquímica positivos, sin grupos IHC <0,2 mm
pN0(mol–) Sin ganglios linfáticos regionales metastásicos histológicamente; con-
clusiones moleculares negativas (RT¬PCR)b
pN0(mol+) Sin ganglios linfáticos regionales metastásicos histológicamente; con-
clusiones moleculares positivas (RT¬PCR)b
pN1 Metástasis en 1 a 3 ganglios linfáticos axilares, o en ganglios mamarios
internos, con enfermedad microscópica detectada por disección de
ganglio centinela, pero no clínicamente evidentes**
* Clínicamente aparente es definido como detectado por estudios de imaginología (excluyendo linfoscintigrafia) o examen
clínico visiblemente por macroscopía patológica.
** No clínicamente evidentes es definido como no detectados por estudios de imágenes (excluyendo linfoscintigrafía)
o por examen clínico.

pN1mi Micrometástasis (<0,2 mm; ninguno <2,0 mm)

pN1a Metástasis en 1 a 3 ganglios linfáticos axilares
pN1b Metástasis en ganglios mamarios internos, con enfermedad micros-
cópica detectada por disección de ganglio centinela, pero no clínica-
mente evidentes**
pN1c Metástasis en 1 a 3 ganglios linfatico-axilares y en ganglios linfáticos
mamarios internos, con enfermedad microscópica detectada por di-
sección de ganglio centinela, pero no clínicamente evidentes** (si está
asociado a más de 3 ganglios axilares positivos los nódulos mamarios
internos son clasificados como pN3b, al reflejar el incremento de carga
del tumor)
pN2 Metástasis en 4 a 9 ganglios linfáticos axilares, o clínicamente eviden-
tes*; ganglios internos mamarios en la ausencia de metástasis en los
ganglios axilares
pN2a Metástasis en 4 a 9 ganglios linfáticos axilares (al menos un deposito
de tumor <2,0 mm)
pN2b Metástasis clínicamente evidente*; ganglios linfáticos mamarios inter-
nos en la ausencia de metástasis en los ganglios axilares
pN3 Metástasis en 10 o más nódulos linfáticos axilares, o en nódulos in-
fraclaviculares, o clínicamente evidentes*; nódulos mamarios internos
ipsilaterales en la presencia de 1 o más ganglios axilares positivos; o
en más de 3 ganglios axilares con microscopía clínica metastásica ne-
gativa en los ganglios mamarios internos; o en los ganglios linfáticos
supraclaviculares ipsilaterales
pN3a Metástasis en 10 o más ganglios axilares (al menos un tumor de depo-
sito <2,0 mm), o metástasis a los ganglios linfáticos infraclaviculares
pN3b Metástasis clínicamente evidentes*; ganglios linfáticos mamarios inter-
nos ipsilaterales en la presencia de 1 o más ganglios axilares positivos,
o en más de 3 ganglios axilares y en los ganglios mamarios internos,
con enfermedad microscópica detectada por disección de ganglio
centinela, pero no clínicamente evidente**
pN3c Metástasis en los ganglios linfáticos supraclaviculares ipsilaterales
METÁSTASIS A DISTANCIA (M)

MX Metástasis a distancia que no pueden ser evaluadas
M0 Sin metástasis a distancia
M1 Metástasis a distancia
* Clínicamente aparente es definido como detectado por estudios de imaginología (excluyendo linfoscintigrafia) o examen
clínico visiblemente por macroscopía patológica.
** No clínicamente evidentes es definido como no detectados por estudios de imágenes (excluyendo linfoscintigrafía)
o por examen clínico.

Cáncer de mama 41
CLASIFICACIÓN POR ESTADOS - ESTADIFICACIÓN TNM
0 Tis N0 M0
I T1* N0 M0
IIA T0 N1 M0
T1* N1 M0
T2 N0 M0
IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
IIIA T0 N2 M0
T1* N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
IIIB T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
III C Cualquier T N3 M0
IV Cualquier T Cualquier N M1


EVALUACIÓN - DIAGNOSTICO - CLASIFICACIÓN POR ESTADOS
Historia clínica y examen físico (categoría 2b) (9)

CARCINOMA DUCTAL IN SITU (9, 13, 14) Mamografía diagnóstica bilateral (categoría 2a)9 con o sin ultrasonido (ecografía) de la mama
Estudio histo-patológico, incluida la inmunohistoquímica
Revisión de la patología (categoría 2a) (9) como segunda opinión en casos considerados y en centro especializado
Carcinoma ductal in situ (DCIS, en inglés) Estudio de receptores del tumor (RE/RP) (categoría 1) (9)
Estado 0 Tis, N0, M0 Resonancia magnética nuclear cuando esté indicada (véase tabla de indicaciones)
TRATAMIENTO PRIMARIO
Cirugía conservadora sin linfadenectomía, más radioterapia a la mama (categoría 1) (9) y ganglio centinela cuando esté indicado (tipo comedo, alto grado
nuclear o alto grado histológico, tamaño < 2 cm, microinfiltración y sospecha de microinfiltración)
o
Mastectomía total con biopsia de ganglio centinela (el uso de ganglio centinela está indicado, y debe ser realizado por equipo entrenado y de acuerdo con la
disponibilidad tecnológica) (categoría 1), con o sin reconstrucción (categoría 1) (9)
Opcional: mastectomía simple ampliada (como último recurso) (categoría 4c)
Condiciones especiales:
Considerar omisión de radioterapia en carcinoma in situ para pacientes mayores de 70 años, tumores de bajo riesgo >6 mm (lesión) y márgenes quirúrgicos
<5 mm (categoría 2A)
Cáncer de mama
TRATAMIENTO SECUNDARIO
RECEPTORES HORMONALES POSITIVOS
Hormonoterapia: tamoxifeno por 5 años después de cirugía conservadora-radioterapia o mastectomía, para disminuir riesgo de cáncer de
mama ipsilateral (categoría 1) y en mama contralateral (categoría 2B) (9, 11, 15)
La quimioterapia no está indicada en cáncer in situ
SEGUIMIENTO
Historia clínica y examen físico cada 6-12 meses por 5 años. Continuar igual cada año (categoría 2a) (9)
Mamografía cada año (categoría 2a) (9). Iniciar a partir del primer año post- cirugía – radioterapia
Monitorear efectos de tamoxifeno, si lo recibe (categoría 2a) (9)

45
EVALUACIÓN - DIAGNOSTICO - CLASIFICACIÓN POR ESTADOS
46
CÁNCER DE MAMA INVASOR (9, 11-15)
Estadificación
Estado I (T1, N0, M0),
Estado IIA (T0-1, N1, M0, T2, N0, M0),
Estado IIB (T2, N1, M0- T3, N0, M0) y
Estado IIIA (T3 N1 M0)
Realización de historia clínica y examen físico. Cuadro hemático completo, pruebas de función hepática, fosfatasa alcalina, mamografía diagnóstica bilateral, ultrasonido de mama y axila, estudio de receptores
hormonales RE/RP y estudio HER2 (categoría 2a) (9,11). Si es necesario revisión de patología (en caso de duda diagnóstica)
Otros exámenes para estudio de enfermedad a distancia: estado I, de acuerdo con los síntomas o signos específicos. En estados llA-IIB- lllA (T3, N1, M0) considerar: gamagrafía ósea corporal total (categoría *Ver anexo indicaciones de
2a). TC abomino ± pélvico, ecografía abdominal total, radiografía del tórax Resonancia magnética
Perfiles de expresión genética de acuerdo con el riesgo*, BRCA1- BRCA2 (categoría 2B); véase anexo, RM de la mama bilateral (*)
Nota: Estudio de Ki – 67 opcional (categoría 4c) (25)
TRATAMIENTO
Opciones de tratamiento primario

TRATAMIENTO RADIOTERAPÉUTICO PRIMARIO TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PRIMARIO TRATAMIENTO SISTÉMICO PRIMARIO Según la respuesta con la
Toda paciente después de cirugía conservadora debe recibir Cirugía conservadora con estadificación axilar quirúrgica (ganglio centinela o Tratamiento de elección: quimioterapia neoadyuvante con antraciclinas neoadyuvancia, considerar
radioterapia vaciamiento ganglionar axilar (categoría 1) +/- taxanos (véase anexo de esquemas de quimioterapia) (categoría 1). el tipo de manejo quirúrgico
Véanse esquemas en la página siguiente o Considerar esquemas con 9 semanas de trastuzumab si es HER
Mastectomía total con estadificación axilar quirúrgica o mastectomía radical 2 positivo) en pacientes que no sean candidatas para cirugía
modificada, con o sin reconstrucción conservadora inicial (categoría 2a)
Véase anexo de contraindicaciones de cirugía conservadora Considerar hormonoterapia neoadyuvante con Inhibidor de aromatasa
en pacientes postmenopáusicas con alta expresión de receptores
hormonales; preferiblemente, en pacientes <60 años o que tengan
contraindicación para recibir quimioterapia (categoría 2b)
PROTOCOLOS DE MANEJO DEL PACIENTE CON CÁNCER
TERAPIA SISTÉMICA ADYUVANTE

Terapia sistémica adyuvante de acuerdo con la evaluación de riesgo.
Bajo riesgo: Hormonoterapia
Riesgo intermedio: Considerar perfiles de expresión genética, o decisión en junta multidisciplinaria.
Alto riesgo: Considerar o completar esquema con antraciclinas +/- taxanos, (véanse esquemas de quimioterapia) (categoria1)
Completar un año de trastuzumab en pacientes HER 2 positivo (categoría 1).
Estudios de perfil genético tumoral: considere su uso si está disponible e indicado*
TRATAMIENTO
CÁNCER DE MAMA INVASOR —CONTINUACIÓN— (Radioterapia) (9, 11, 20-24)
Decisión de Cirugía
Cirugía conservadora y estadificación axilar quirúrgica Mastectomía total y estadificación axilar quirúrgica o mastectomía radical modificada, con o sin reconstrucción
Compromiso ganglionar Compromiso ganglionar
Ganglios axilares Ganglios axilares (-) Ganglios axilares (-) Ganglios axilares (-)
1-3 ganglios (+) 4 ganglios axilares (+) 4 Ganglios Axilares (+) 1-3 Ganglios Axilares (+)
negativo Tumor mayor de 5cm o Tumor menor o igual a Tumor menor o igual a
márgenes (+) 5cm y margen menor ó 5cm y márgenes mayores
igual a 1 mm a 1 mm
Radioterapia a toda la Radioterapia a toda Radioterapia a toda Radioterapia a la De acuerdo con los Radioterapia a la pared Radioterapia a la pared No radioterapia de rutina:
mama con refuerzo (con la mama con refuerzo la mama con refuerzo pared torácica + factores de riesgo, torácica. torácica considerarla en pacientes
fotones braquiterapia o (fotones, braquiterapia, (fotones, braquiterapia, área supraclavicular considerar fuertemente Considerar radioterapia con: uno o más de los
con electrones) al lecho o electrones) al lecho o electrones) al lecho (categoría 1). Considerar radioterapia a la al área supraclavicular siguientes factores de
Cáncer de mama
tumoral. tumoral (categoría 1) tumoral (categoría 1) radioterapia a los pared torácica + área (categoría 2B) riesgo: premenopáusica,
Radioterapia: puede Considerar radioterapia Radioterapia al ganglios de la mamaria supraclavicular (categoría invasión linfovascular,
Considerar radioterapia
darse concomitante con al área supraclavicular área supraclavicular interna (categoría 3) 1) alto grado de receptores
a los ganglios de
quimioterapia (CMF) (categoría 2B) (categoría 1). Considerar Considerar radioterapia la mamaria interna hormonales negativos
(categoría 2B) o luego de Considerar radioterapia radioterapia a los sobre la cadena mamaria (categoría 3).
quimioterapia, cuando a los ganglios ganglios de la mamaria interna (categoría 3)
Considerar refuerzo sobre
esté indicada de la mamaria interna (categoría 3).
el margen positivo o
Considerar radioterapia interna (categoría 3) Radioterapia: puede
cercano
intraoperatoria en junta Radioterapia: puede darse concomitantemente
de radioterapia darse concomitantemente con CMF (categoría 2B)
con CMF (categoría 2B) o luego de quimioterapia,
o luego de quimioterapia, cuando esté indicada
cuando esté indicada
SEGUIMIENTO
Historia clínica y examen físico cada 6-12 meses por 5 años; luego, cada año (categoría 2a) (9)
Mamografía cada año (categoría 2a) (9). Comenzar a partir del primer año post-cirugía- radioterapia
Seguimiento por equipo multidisciplinario de manejo

47
48
EVALUACION -DIAGNOSTICO- CLASIFICACION POR ESTADOSI
CÁNCER DE MAMA LOCALMENTE AVANZADO NO INFLAMATORIO (9, 16)
Estadificación
Estado IIIA
T0, N2, M0-, T1, N2, M0-, T2, N2, M0-, T3, N2, M0-
Estado IIIB
T4, N0, M0-, T4, N1, M0-, T4, N2, M0
Estado lll C
Cualquier T, N3, M0
Historia clínica y examen físico; cuadro hemático completo; pruebas de función hepática; pruebas de función renal; mamografía diagnóstica bilateral; ultrasonido de
mama y axilar; revisión de patología, si es necesario; estudio de receptores hormonales Re/Rp; estudio HER2 (categoría 2A); Ki 67, opcional.
Exámenes de extensión: Gammagrafía ósea corporal total (categoría 2A); ecografía abdominal total; radiografía del tórax; TAC abdominopélvico, si es necesario; RM
de la mama bilateral, de acuerdo con indicaciones (*)
Otros exámenes paraclínicos o imaginológicos, de acuerdo con los signos y síntomas
Considerar opciones terapéuticas
Quimioterapia neoadyuvante (considerar quimioterapia con antraciclinas +/- Considerar hormonoterapia neoadyuvante con inhibidor de aromatasa en

taxanos si no existe contraindicación (categoría 1). Considerar trastuzuamb si pacientes postmenopáusicas con alta expresión de receptores hormonales;
es Her2+ por 9 semanas preferiblemente, en pacientes <60 años, o que tengan contraindicación para
recibir quimioterapia (categoría 2B)
Respuesta Respuesta
Responde No responde Responde No responde

Ver opciones de manejo del cáncer de mama localmente avanzado —continuación—

TRATAMIENTO LOCORREGIONAL
CÁNCER DE MAMA LOCALMENTE AVANZADO NO INFLAMATORIO —CONTINUACIÓN—
Sí responde Respuesta No responde
Terapia adicional Progresión sistémica

Quimioterapia de segunda línea o Radioterapia
o ambas (Categoría 2A)
No responde Manejo como Estado IV

Responde
Cirugía conservadora + vaciamiento axilar + radioterapia a toda la mama, + ganglios Considerar mastectomía de rescate +/- colgajos de
supraclaviculares, + refuerzo sobre lecho tumoral (categoría 2A) (9) cobertura + vaciamiento axilar + /- radioterapia si
o no se ha realizado previamente
Mastectomía total + vaciamiento axilar + radioterapia (pared torácica, ganglios supraclaviculares)
Si hay compromiso de ganglios en cadena mamaria interna, considerar radioterapia (categoría 3) (14)
Considerar reconstrucción mamaria inmediata o diferida; o cobertura torácica, a criterio del equipo
multidisciplinario
Cáncer de mama
TRATAMIENTO SISTÉMICO
Continuar tratamiento adyuvante sistémico (quimioterapia y hormonoterapia)
En pacientes RH+, continuar tratamiento hormonal de acuerdo con el anexo
Véase anexo
En pacientes HER 2 (+), completar un año de trastuzumab (categoría 1)
SEGUIMIENTO Ver otros esquemas de

Historia clínica y examen físico cada 6-12 meses por 5 años. Luego continuar cada año (categoría 2a) (9) quimioterapia, otros
Monitorear efectos de tamoxifeno, si lo recibe (categoría 2a) (9) tratamientos, seguimiento,
Mamografía cada 1 año (categoría 2a) (9). Comenzar a partir de un año post-cirugía-radioterapia rehabilitación, cuidado paliativo

49
50
EVALUACIÓN
ENFERMEDAD METASTÁSICA/RECURRENCIA LOCAL (9, 10, 14, 19)
ESTADIFICACIÓN
Reevaluar con estudios de extensión; si es presentación inicial, estadificar la enfermedad
Historia clínica y examen físico (categoría 2B), cuadro hemático completo; pruebas de función hepática y renal, radiografía de tórax, mamografía diagnóstica
bilateral, ultrasonido hepático, ultrasonido mamario y axilar, antes del inicio de terapia sistémica, determinar RE/RP y Her2. Revisión de patología, si es necesario
Estudios adicionales según síntomas y signos: RM de la mama; rastreo óseo corporal total (categoría 2b); tomografía computarizada de abdomen o pélvica, o
ultrasonido abdominopélvico
Recurrencia local Recurrencia Recurrencia sistémica
TRATAMIENTO LOCORREGIONAL
Decisión Decisión terapéutica

terapéutica de acuerdo al tipo
de tratamiento inicial

Tratamiento inicial Tratamiento inicial Tratamiento inicial con Cada paciente debe ser valorada individualmente. No Si hay enfermedad sistémica controlada, considerar
con mastectomía y con mastectomía sin cirugía conservadora + existe un tratamiento estándar. manejo de tumor primario o metastasectomía
radioterapia radioterapia radioterapia Considerar tres grupos de tratamiento: (Categoría III) (19)
– Hormonoterapia Considerar radioterapia según indicación
– Quimioterapia (+/- HT)
Resección quirúrgica, si es posible, + Resección quirúrgica, si es Mastectomía total + vaciamiento – Trastuzumab +/-. Quimioterapia (en Her-2
vaciamiento axilar, si no se ha realizado técnicamente posible + radioterapia axilar, si no se ha realizado (categoría positivas) (categoría IIa) (9)
(categoría IIa) a todo el tórax, si es posible, + IIA) (9, 19) Considerar radioterapia con finalidad paliativa
Considerar radioterapia en junta vaciamiento axilar, si no se ha Considerar radioterapia en junta
multidisciplinaria realizado (categoría IIA) multidisciplinaria
Considerar terapia sistémica (categoría IIA) (19)
SEGUIMIENTO
Historia clínica y examen físico cada 4 meses los dos primeros años. Seguir cada 6- 12 meses hasta completar 5 años. Luego continuar cada año (categoría 2a) (9)
Mamografía cada 1 año (categoría 2a) (9)
TRATAMIENTO HORMONAL
HORMONOTERAPIA ADYUVANTE
(en pacientes con receptor hormonal positivo)
Evaluar estado hormonal actual
*Si durante el tratamiento del paciente premenopáusico

se convierte en paciente menopáusico, considerar Premenopáusica* Postmenopáusica*
diagrama de flujo para paciente postmenopáusica
En paciente con Decisión

ganglios negativos
En paciente de alto riesgo

En paciente con 1-3 En paciente con más
que haya completado 5
ganglios positivos de 4 ganglios positivos
años con tamoxifeno
Tamoxifeno por 5 Tamoxifeno Tamoxifeno por Inhibidor de aromatasa Considerar terapia

años (categoría 1) por 5 años 2-3 años por 5 años (categoría 1) extendida
En paciente de alto riesgo (>4 ganglios Inhibidor de

comprometidos y <40 años) adicionar aromatasa hasta
análogos de la GNRH por 2-3 años completar 5 años
Cáncer de mama
(categoría 2B) (categoría 1)
De acuerdo con respuesta y evolución, considerar otras opciones terapéuticas
SEGUIMIENTO
Historia clínica y examen físico cada 6-12 meses por 5 años. Continuar cada año (categoría 2a) (9)
Monitorear efectos de tamoxifeno o de inhibidores de aromatasa (categoría 2a) (9)

51
52
TRATAMIENTO HORMONAL
Para la selección de la Hormonoterapia (HT) debe cumplir, preferentemente, todos los siguientes criterios:
– Receptores de estrógenos o progesterona (+)
– Localización de las metástasis: piel, tejidos blandos, huesos, ganglios y nódulos pulmonares
HORMONOTERAPIA (HT) EN ENFERMEDAD
METASTÁSICA* (11,14,16) – Intervalo libre de enfermedad largo (ILE) (Un ILE largo es factor predictivo de respuesta a la hormonoterapia)
Según la respuesta a la primera maniobra hormonal se puede predecir la respuesta a una segunda línea
Evaluar estado
Premenopausia hormonal actual Postmenopausia
Tamoxifeno, si no ha recibido hormonoterapia previa, o si lo Primera línea:

En pacientes con evidencia de destrucción ósea documentada
descontinuó por más de 12 meses + ablación ovárica (cirugía- Inhibidor de aromatasa de tercera generación (anastrazol-letrozol-
está indicado el uso de bifosfonatos, para disminución del
análogos Gnhrh) (categoría IB) o Inhibidor de aromatasa de exemestano) si no lo ha recibido previamente (categoría IIA)
riesgo de eventos óseos (categoría IA) y para el tratamiento de la
tercera generación (anastrazol-letrozol-exemestano) + ablación *Letrozol demostró superioridad en supervivencia global a 2 años
hipercalcemia maligna
ovárica concomitante (categoría 2B) Tamoxifeno aceptable como primera línea en casos seleccionados
Respuesta o estabilización Respuesta

o estabilización clínica
o paraclínica
SÍ No
No o Evento adverso grave SÍ
Continuar manejo Considerar nueva línea de Segunda línea: Continuar manejo

por tiempo hormonoterapia (máximo hasta tercera Inhibidor de aromatasa de tercera generación (anastrazol-letrozol-exemestano), si no lo ha recibido por tiempo
indefinido línea, si no hay respuesta) previamente (categoría IIA); en caso contrario, considerar (exemestano, fulvestrant) indefinido

Progresión de la enfermedad Tercera línea: progestágenos
*En caso de documentarse recaída visceral la paciente debe ir

Quimioterapia
inicialmente a manejo con quimioterapia
SEGUIMIENTO
Historia clínica y examen físico de acuerdo con la evolución y ciclos de quimioterapia u otros tratamientos instaurados
Monitorear efectos de tamoxifeno e inhibidores de aromatasa (categoría 2A) (9)

TRATAMIENTO RECONSTRUCCIÓN MAMARIA
Indicaciones de reconstrucción mamaria
Tipo de cirugía
Cirugía conservadora Cirugía no conservadora
Con indicación de radioterapia Sin radioterapia Radioterapia Sin radioterapia
Si permite cierre primario Si no permite cierre primario
Reconstrucción tardía Reconstrucción inmediata Reconstrucción tardía Considere colgajo músculo cutáneo Reconstrucción inmediata
Colgajos locales Colgajo músculo cutáneo de cobertura +/- injerto
Colgajo músculo cutáneo Colgajo músculo cutáneo + implante
Colgajo músculo cutáneo + implante
Cáncer de mama
Ver más de indicaciones en anexos
SEGUIMIENTO
Historia clínica y examen físico de acuerdo con la evolución clínica, y de acuerdo con los hallazgos en el control oncológico, clínico y quirúrgico.

53
54
REHABILITACIÓN-EVALUACIÓN, MANEJO
Y TRATAMIENTOS (42-51)
Evaluación por fisiatra
Pre-quirúrgico. Promoción y prevención (educación continuada, talleres) (categoría 2C).

Post-quirúrgico. Diagnóstico etiológico clínico funcional
Evaluación de disfunción musculoesquelética previa (2)
Limitación en hombro, dolor post-mastectomía, compromiso de sistema nervioso periférico

TRATAMIENTO
Incompetencia de pared abdominal post-TRAM, incompetencia dorsal ancho
Intervención de equipo multidisciplinario: promoción y prevención, educación al paciente, la Linfedema
familia y los cuidadores (categoría 2C)
Diagnóstico diferencial: Trombosis venosa
SALUD MENTAL TERAPIA TERAPIA

FISIATRA NUTRICIONISTA FISIOTERAPIA
PSIQUIATRA OCUPACIONAL RESPIRATORIA
Contraindicados: Infiltraciones, Farmacológica: Apoyo psicosocial y por Evaluación Linfedema: combinación de técnicas Cuidados en el miembro Mejor soporte y cuidado
acupuntura y electromiografía analgésicos, antidepresivos, psiquiatría nutricionista. por personal calificado (categoría 3D) afectado al realizar sus Instaurar medidas y soporte, de
de aguja: en extremidad con anticonvulsivantes, antibióticos Recuperación Terapia descongestiva compleja actividades básicas cotidianas y acuerdo con las indicaciones
linfedema celulitis (categoría 3D) nutricional (categoría 4D) de la vida diaria médicas

No recomendados: diuréticos Vendaje multicapa (categoría 1D) Maximizar la independencia Verificar causas de disnea o
(categoría 4B) y benzopironas Mantener la funcionalidad en su dificultad respiratoria. Manejo
Bomba de presión neumática
(categoría 1D) desempeño ocupacional de disnea de origen tumoral o
intermitente.
No farmacológica: formulación Adaptación de aditamentos y no tumoral
Disfunción de hombro: ejercicios
de prenda de compresión, prótesis cosmética de mama
(categoria1A).
cabestrillo (categoría 4D)
Dolor pos-mastectomía:
desensibilización pericicatrizal.
Ejercicios aeróbicos (categoria1A)
Incompetencia de pared abdominal:
ejercicios isométricos, corrección
postural (categoría 4D)
Contraindicados: Ejercicios con brazo

de palanca largo, Ejercicios pendulares,
medios físicos.
SEGUIMIENTO
Seguimiento clínico e imaginológico, con historia clínica y examen físico y otros paraclínicos, por solicitud del profesional, de acuerdo con su especialidad, con la evolución clínica y con los hallazgos en su consulta de control.
El seguimiento siempre se realiza por equipo multidisciplinario de manejo, dando indicaciones al paciente, al cuidador y al núcleo familiar de su condición, evolución y conductas, de acuerdo con la pertinencia.
REHABILITACIÓN EN CÁNCER AVANZADO
Evaluación por fisiatra y equipo multidisciplinario de rehabilitación oncológica
Evaluar síndromes y síntomas
Metástasis óseas: Evaluación por fisiatra. Imágenes diagnosticas: radiografía, Compresión medular: Urgencia oncológica-manejo multidisciplinario (neurocirugía, Síndrome de fatiga crónica
resonancia magnética, escanografia y gammagrafía ósea. Diagnóstico diferencial radioterapia, fisiatría, radiología, urología, psiquiatría y salud mental) Evaluación por fisiatra
con osteoartrosis, artritis y osteoporosis Evaluación con resonancia magnética Síntomas y signos
Signos y síntomas de alarma agudos-instaurar tratamiento en menos de 72 horas Diagnóstico diferencial con desequilibrio hidroelectrolítico, anemia, enfermedades
de iniciados los síntomas neuromusculares, fibromialgia
Fisiatra: manejo farmacológico de dolor y de esfínteres; medidas antitrombosis Precauciones: Columna inestable
Radioterapia paliativa, según indicación clínica
venosa profunda; formulación de ortesis y silla de ruedas Contraindicación: Fractura patológica no tratada
Fisiatra: formulación de ortesis y ayudas externas; manejo farmacológico del dolor Apoyo por psicología y psiquiatría
y osteopenia
Terapia física: movilización en bloque, cuidados de la piel, potencialización de
Apoyo por psicología y psiquiatría musculatura residual, movilizaciones pasivas
Terapia física: Medidas no farmacológicas para dolor (TENS), entrenamiento en Medidas no farmacológica para dolor (TENS); entrenamiento en locomoción Intervención no farmacológica: Reacondicionamiento físico
marcha con ayudas externas, ejercicios isométricos, control postural, profilaxis de Terapia ocupacional: maximizar la independencia en actividades básicas
fracturas patológicas Terapia física: Ejercicio aeróbico categoría IA
cotidianas, adaptaciones en el ambiente
Terapia ocupacional: Priorización de actividades, técnicas de conservación de
Terapia ocupacional: cuidados óseos en sus actividades básicas cotidianas, Actividades de apoyo psicosocial energía, adaptaciones al ambiente para satisfacer las necesidades; actividades
adaptaciones en el ambiente y actividades de apoyo psicosocial
Cáncer de mama
Precauciones: Columna inestable. Contraindicación: Fractura patológica no tratada lúdicas
Seguimiento grupo interdisciplinario cada 2 meses
Recuperó No recuperó Empeoramiento clínico
Educación autoadministrada Reiniciar ciclo de manejo. Disminuir factores de riesgo. Nueva valoración por el equipo de manejo
Ensayos clínicos en centros de referencia
Seguimiento clínico e imaginológico, con historia clínica y examen físico y otros paraclínicos, por solicitud del profesional, de acuerdo con su especialidad, con la evolución clínica y con los hallazgos en su consulta de control
Siempre el seguimiento se realiza por equipo multidisciplinario de manejo, dando indicaciones al paciente, cuidador y núcleo familiar de su condición, evolución y conductas, de acuerdo a la pertinencia
Ver cuidado paliativo

55
CUIDADO PALIATIVO
56 a 60
SOPORTE ONCOLÓGICO-DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS ( 52, 53)
Evaluación e intervención por Equipo multidisciplinario funcional. Evalúe y maneje: problemas o síntomas físicos, Médicos, otros profesionales de la salud, paciente, cuidador,
emocionales, sociales, y espirituales núcleo familiar
Atención integral, interdisciplinar, ética y humana, para Intervención dónde: en centro especializado; la podrán realizar los profesionales especializados, según la Sus objetivos son: mejorar la calidad de vida; integrar al
pacientes con enfermedades crónicas y degenerativas en disponibilidad tratamiento al enfermo y su familia; mantener el estado
cualquier fase de su enfermedad. Considera las dimensiones funcional y facilitar el manejo ambulatorio; facilitar el proceso
que son constitutivas de la persona humana: física, sicológica, de adaptación a la enfermedad; permitir la aceptación y
socio-familiar, espiritual-existencial comprensión de tratamientos no curativos; lograr consenso
Los cuidados paliativos constituyen un método de atención Intervención cuándo: desde el diagnóstico de la enfermedad, en tratamiento oncológico con objetivo curativo, en con el enfermo y su familia en lo referente al tratamiento por
que mejora la calidad de vida de pacientes y familias al tratamiento oncológico con objetivo paliativo, en enfermedad avanzada-progresiva, y en la muerte seguir
afrontar los problemas asociados a enfermedades incurables
mediante la prevención y alivio del sufrimiento por medio
de la identificación temprana e impecable evaluación y
tratamiento del dolor y otros problemas, físicos, psicológicos Tipos de atención:
y espirituales Ambulatorio o consulta externa (médico especialista o subespecialista en Dolor y Cuidados Paliativos)
Hospital día (médico especialista en Dolor y Cuidados Paliativos)
Hospitalización alta complejidad (médico especialista o subespecialista en Dolor y Cuidados Paliativos)
Hospitalización de baja complejidad, Unidad de Crónicos, hóspice (internista, médico familiar, médico general)
Programa de atención, asistencial u hospitalización domiciliaria, hóspice (internista, médico familiar, médico general)
En general, la atención tendrá soporte en todo el equipo multidisciplinario de Dolor y Cuidados Paliativos

Intervención por dimensiones
Dimensión Biológica: Evaluación y control de síntomas Dimensión emocional: Información, comunicación, apoyo Dimensión socio familiar: Paciente - cuidador - núcleo Dimensión espiritual: Sentido de vida y trascendencia,
físicos: dolor, astenia, anorexia-caquexia, náusea y vómito, emocional, impacto de la enfermedad, trastorno de familiar. Identificación de factores de riesgo, vulnerabilidad historia y biografía de vida, valores y creencias, valoración
disnea, tos, estreñimiento, diarrea, insomnio, xerostomía, adaptación, ansiedad , depresión, apoyo en el duelo a social, claudicación familiar, movilización redes de apoyo, individualizada, apoyo espiritual y religioso acorde a las
síndromes neurológicos, delirium, signos y síntomas de familia, otros. Grupo multidisciplinario - Salud Mental cuidado a cuidadores. Grupos trabajo social - Enfermería creencias del paciente. Reconocimiento y respeto a la
cavidad oral y piel. Grupo Dolor y Cuidados Paliativos - Voluntariado dignidad, a la autonomía e integralidad de la vida humana.
Grupo multidisciplinario
Ver criterios de enfermedad terminal:

• Presencia de enfermedad avanzada, progresiva e incurable
• Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento
• Presencia de múltiples problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales o cambiantes
• Pronóstico de vida inferior a 6 meses
REINICIAR CICLO DE ATENCIÓN

Cáncer de mama 61
ANEXOS
INTERVENCIÓN CLÍNICA-TERAPIA adyuvante con tamoxifeno por 2-3 años, y

HORMONAL (HT) : luego cambiar a un inhibidor de aromatasa
(anastrazol o exemestano), hasta completar 5
La hormonoterapia está indicada en pacien- años de tratamiento. Recomendación grado
tes con receptor hormonal positivo. Reduce A. Nivel de evidencia 1+ (10).
el riesgo de recaída y la mortalidad por cán-
cer de mama en un 50% y un 28%, respec- En pacientes postmenopáusicas con ganglios
tivamente. Este beneficio es independiente positivos que ya han iniciado tratamiento
de la edad, del estado ganglionar, del estado hormonal adyuvante con tamoxifeno, cam-
menopáusico y del uso o no de quimiotera- biar a un inhibidor de aromatasa (anastrazol
pia (categoría IA). o exemestano) luego de 2-3 años de tamoxi-
feno. Recomendación grado A. Nivel de evi-
El tamoxifeno reduce proporcionalmente el dencia 1 + (10).
riesgo de recaída en un 46% y en un 25% el
de mortalidad, en cáncer de mama en gan- En pacientes post-menopáusicas con ganglios
glios positivos y con RH+. Ello se traduce en positivos, quienes hayan completado 5 años
una reducción absoluta de la mortalidad a 10 de tratamiento hormonal adyuvante con ta-
años de un 10,9% (categoría IA). moxifeno, continuar el tratamiento hormonal
adyuvante con un inhibidor de aromatasa (le-
El tamoxifeno reduce proporcionalmente el trozol) por 5 años más. Recomendación grado
riesgo de recaída en un 43% y el de morta- A. Nivel de evidencia 1 + (10).
lidad en un 28%, en pacientes con ganglios
negativos y con RH+. Ello se traduce en una En mujeres post-menopáusicas con cáncer de
reducción absoluta de la mortalidad a 10 mama receptor hormonal positivo con con-
años de un 5,6% (1) (categoría IA). traindicación para recibir tamoxifeno (cáncer
de endometrio, trombosis venosa profunda,
Hormonoterapia adyuvante en premeno- tromboembolismo pulmonar, etc.) el trata-
pausia: tamoxifeno por 5 años. Análogos de miento hormonal adyuvante recomendado
la GNRH indicada en mujeres >40 años, de es un inhibidor de aromatasa (anastrazol o
alto riesgo; mejora la supervivencia global y letrozol) por 5 años. Recomendación grado
la recaída loco-regional (categoria IA). A. Nivel de evidencia 1++ (10).
En pacientes postmenopáusicas con más de
cuatro ganglios positivos iniciar tratamiento Consideraciones especiales
hormonal adyuvante con un inhibidor de (recomendación de expertos)
aromatasa (anastrazol o letrozol), hasta com-
pletar 5 años. Recomendación grado A. Nivel 1. Documentar la recaída local o a distancia.
de evidencia 1+ (10).
2. Elección de terapia endocrina indivi-
En pacientes postmenopáusicas con 1-3 gan- dualizada, según el perfil de riesgo, la
glios positivos, iniciar tratamiento hormonal comorbilidad y la biología tumoral.

3. Si es posible, nueva biopsia, para tipifi- La cirugía conservadora más radioterapia en

car el tumor (RE/RP, Her2-Neu). los Estados iniciales del cáncer de mama tie-
ne la misma tasa de supervivencia global que
4. La evaluación a la respuesta con terapia la mastectomía para éste.
endocrina se recomienda luego de 3
meses de instaurada. Estado clínico, aunque con una mayor tasa
de recidivas locales (categoría IB) (14).
La existencia de márgenes microscópicamen-
INTERVENCIÓN IMAGINOLOGÍA te afectados aumenta el número de recidivas
locales, pero no modifica la supervivencia
(*) Indicaciones resonancia magnética (RM)
global (categoría III) (14).
en cáncer de mama (9, 13, 15, 18).
Aspectos técnicos: La RM deberá ser de tipo Contraindicaciones de la cirugía conservado-

dinámica y con medio de contraste; deberá ra (categoría 2A) (9, 11).
ser realizada por personal entrenado (radió-
logo y técnico) en imágenes de mama, con Absolutas:
apoyo de equipo de trabajo multidisciplina- 1. Radioterapia previa a la mama o a la pa-
rio. Debe tener biopsia guiada por resonan- red torácica.
cia, equipo con programa informático para 2. Microcalcificaciones difusas de aparien-
mama (software) (<1,5 teslas) y antena dedi- cia maligna (componente intraductal
cada a mama. extenso).
3. Paciente con ca de mama durante el pri-
Indicaciones clínicas y aplicaciones: mer trimestre del embarazo.
1. Paciente con carcinoma oculto con com- 4. Cáncer de mama inflamatorio.

promiso axilar y mamografía negativa 5. Tumores multicéntricos.
(categoría 2a).
Relativas:
2. Paciente con diagnóstico de cáncer de
mama con mamas densas, que precluye 1. Tumores <3-4 cm o con mala relación
la evaluación completa de la extensión seno-tumor, cuando la quimioterapia
de la enfermedad por mamografía o por neoadyuvante no fue considerada.
ultrasonido (categoría 2a). 2. Deseo expreso del paciente.
3. Enfermedad activa del tejido conectivo
que comprometa la piel (especialmente,
INTERVENCIÓN-CIRUGÍA
escleroderma, colagenosis o lupus erite-
En los tumores >3 cm, o con buena relación matoso sistémico).
seno-tumor se aconseja realizar cirugía con- 4. Tumores <5 cm (categoría 2b).
servadora (CC) asociada a radioterapia local 5. Márgenes quirúrgicos positivos luego
(categoría IA) (14). de una resección inicial.

Cáncer de mama 63
INTERVENCIÓN-INDICACIONES DEL paciente; quienes tengan senos que se

GANGLIO CENTINELA (categoría 2A) (9, salgan de estas normas requerirán pro-
11, 17) cedimientos adicionales de simetriza-
ción en un segundo tiempo, tanto de la
Indicaciones de ganglio centinela: mama tratada como de la contralateral.
1. Pacientes con tumores únicos y >3 cm. La reconstrucción del complejo areola-
2. Pacientes con axila clínicamente nega- pezón también hace parte de los proce-
tiva. dimientos reconstructivos de la pacien-
te con antecedente de cáncer mamario.
Contraindicaciones de ganglio centinela: 3. El seno puede ser reconstruido en el

1. Ganglio axilar palpable. mismo tiempo quirúrgico de la mas-
2. Tumores <3 cm (T2-T4). tectomía y a ello se le denominara re-
construcción inmediata, o en un tiempo
3. Tumores multicéntricos o en pacientes
posterior a la mastectomía a lo cual se le
con cirugía axilar previa.
denominará tardía.
4. Luego de cirugía reconstructiva o de im-
plante mamario.
4. Todas las mastectomías tienen probabi-
5. Durante el embarazo o durante la lac- lidad de recaída, pero se ha demostrado
tancia materna. que la mastectomía preservadora de
6. Luego de quimioterapia neoadyuvante, piel tiene índices de recaídas similares
por fuera de un estudio clínico (catego- a los de la mastectomía radical modifi-
ría 2B) (9,11) cada. Este procedimiento debe ser deci-
sión del grupo de cirujanos mastólogos,
quienes definirán los manejos comple-
INTERVENCIÓN CIRUGÍA PLÁSTICA Y mentarios para disminuir recaídas, y así
RECONSTRUCTIVA-PRINCIPIOS DE LA mismo, serán estos los que decidan la
RECONSTRUCCIÓN MAMARIA EN EL pertinencia de resecar o dejar el com-
MANEJO DE CÁNCER DE MAMA (26-37) plejo areola-pezón.
1. La reconstrucción mamaria, tanto inme-

5. Cuando se requiera radioterapia com-
diata como diferida, no interfiere con el
plementaria será de elección la recons-
pronóstico oncológico del paciente (ca-
trucción mamaria con colgajo músculo-
tegoría IIa).
cutáneo.
2. El seno puede ser reconstruido durante
el tratamiento del cáncer, con colgajos, 6. La técnica de la reconstrucción mama-
expansores o implantes, o con la técnica ria tendrá como base el examen físico
de mamoplastia oncológica que incluya de las pacientes, las cirugías previas, el
el concepto de simetrización. La recons- índice de masa corporal, la ocupación, y
trucción mamaria deberá devolver un la historia de tabaquismo y de gestacio-
seno de dimensiones normales para la nes, con lo cual se le sugeriría la técnica

quirúrgica reconstructiva. Estas técnicas — La poliquimioterapia con antraciclinas

disponen de varios recursos, como son: es superior a los regímenes tipo CMF
técnicas de mamoplastia, pedículo su- (categoría IA-recomendación A).
perior o inferior; colgajos musculares o
musculocutáneos (sean libres o pedicu- — Tratamientos cortos con antraciclinas
lados); o implantes, como expansores, (AC por 4 ciclos) equivalen a 6 ciclos de
prótesis o expansor-prótesis, los cuales CMF.
pueden ser combinados con la utiliza-
ción de colgajos musculares o músculo- — No se conoce la combinación óptima
cutáneos. ni la duración de los regímenes exactos
con antraciclinas. Las evidencias apun-
tan a la superioridad de 6 ciclos FAC/FEC
INTERVENCIÓN- INDICACIONES sobre los esquemas CMF, aunque con
DE RADIOTERAPIA (38) un pequeño riesgo añadido de cardio-
toxicidad y leucemogénesis (categoría
La radioterapia podrá ser utilizada con técni- IA/A).
ca convencional, conformacional, IMRT o ra-
dioterapia intraoperatoria, según indicación — No existe beneficio demostrado atribui-
médica del oncólogo radioterapeuta o los ble a dosis de doxorrubicina por encima
protocolos específicos del grupo de radiote- de los 60 mg/m2 cada 21 días (categoría
rapia. Ib).
— No existe beneficio demostrado atribui-

INTERVENCIÓN ONCOLÓGICA CLÍNICA- ble a dosis de ciclofosfamida por encima
RECOMENDACIONES GENERALES DE de los 600 mg/m2 cada 21 días.
QUIMIOTERAPIA (9, 13, 14, 19)
— La adición de taxanos a las antraciclinas
Estados I -III en pacientes con ganglios positivos in-
crementa la supervivencia libre de enfer-
Quimioterapia adyuvante. Conceptos gene- medad y la supervivencia global, frente a
rales: esquemas con sólo antraciclinas.
— La poliquimioterapia es de elección — Varios estudios retrospectivos apuntan

frente a la monoterapia (categoría IA- al beneficio de utilizar antraciclinas fren-
recomendación A) (9, 11, 14). te a no antraciclinas en pacientes con
tumores que sobreexpresan el oncogén
— No existen evidencias de nivel I sobre el Her-2.
beneficio de la quimioterapia adyuvan-
te en mujeres <70 años. — Existen en la literatura estudios con
trastuzumab adyuvante durante un año
— La duración del tratamiento no debe ser que demuestran, con un seguimiento
<6 meses (categoría IB-recomendación medio de 2 años, una reducción del ries-
A) (9, 14). go relativo de recaída del 42%, por lo

Cáncer de mama 65
que actualmente se debe considerar el — Tumores cuyo tamaño oscile entre 1-2 cm
tratamiento en pacientes con cáncer de serán susceptibles de quimioterapia o de
mama Her-2 por IHQ o FISH + tras qui- hormonoterapia, en función de otros fac-
mioterapia adyuvante. tores de riesgo adicional que se detecten
en la evaluación de la paciente.
— En caso de indicación de quimioterapia
y de hormonoterapia es recomendable — El esquema de quimioterapia recomen-
la administración secuencial de esta úl- dado será CMF, AC, FAC, FEC. La elección
tima (categoría IB/A). de un régimen u otro, depende espe-
cialmente de la comorbilidad asociada.
— No existe evidencia sólida demostrada
sobre el papel de la intensificación de Ganglios positivos
dosis mediante la escalada con el uso
— Presupone beneficio para el uso de la
de soporte autólogo de progenitores de
quimioterapia adyuvante. La elección
sangre periférica.
de un régimen se debe hacer en función
Ganglios negativos de la comorbilidad.
— La combinación de antraciclinas y taxa-

— No hay datos que avalen el uso de qui-
nos es la referencia actual en tratamien-
mioterapia adyuvante en las mujeres
to adyuvante del cáncer de mama con
con factores pronósticos favorables, el
axila positiva (categoría 1B).
llamado grupo de bajo riesgo, que re-
úne todas estas condiciones: tumor >2 — La adición de paclitaxel y de docetaxel
cm, receptores hormonales positivos, incrementa la supervivencia libre de
grado 1 y ki 67 >15%; se puede omitir la enfermedad y la supervivencia global,
quimioterapia y considerar manejo hor- frente a esquemas con antraciclinas
monal. (cuatro ciclos de AC y seis ciclos de FAC),
con una reducción del riesgo de muer-
— Los cánceres de mama con axila negati-
te del 19 % y del 30%, respectivamente
va de mayor riesgo o consideradas como
(14).
grupo de alto riesgo: tumor ≥2 cm o gra-
do 2-3 o receptores hormonales negati-
vos, y ki67 <30% se benefician del trata-
miento con quimioterapia adyuvante.

Estado III
Se seguirán mismas recomendaciones de Estado temprano con ganglios (+) (ductal, Lobulillar,
mixto, metaplásico).
RH positivos y HER2 (+): Tumor <1 cm: evaluación en junta multidisciplinaria, para defi-
nir adyuvancia.
Tumor >1 cm: adyuvancia con terapia endocrina + quimioterapia
+ trastuzumab.
Ganglios positivos (metástasis <2mm): adyuvancia con terapia en-
docrina + quimioterapia + trastuzumab.
RH positivos y HER2 (-): Tumor 0,6-1 cm, moderadamente o mal diferenciado, o de ca-
racterísticas desfavorables.
Tumor >1 cm: considerar perfil genético tumoral (2B); no dis-
ponible: adyuvancia terapia endocrina +/ - adyuvancia quimio-
terapia (categoría 1). Si el perfil genético tumoral disponible:
manejo según riesgo (bajo, moderado, intermedio) (2B).
Ganglios positivos: adyuvancia con terapia endocrina y qui-
mioterapia (categoría 1).
RH negativos y HER2 (+): Tumor <1cm: evaluación en junta multidisciplinaria, para defi-
nir adyuvancia.
Tumor >1 cm: adyuvancia quimioterapia (categoría 1) + Trastu-
zumab (Categoría 1)
Ganglios positivos (metástasis <2mm): adyuvancia quimiotera-
pia + trastuzumab (categoría 1).
RH negativos y HER2 (-) Tumor 0,6-1 cm: evaluación en junta multidisciplinaria, para de-
finir adyuvancia.
Tumor >1 cm: adyuvancia quimioterapia (categoría 1).
Ganglios positivos (metástasis <2 mm): adyuvancia quimioterapia
(categoría 1).
INDICACIONES 2. El único tratamiento estándar con nivel

-CÁNCER DE MAMA TRIPLE de evidencia 1 es el uso de un régimen
NEGATIVO O BASAL LIKE basado en taxanos como quimioterapia
(RECEPTOR HORMONAL NEGATIVO, HER2 de primera línea, en pacientes que pro-
NEGATIVO) gresan con las antraciclinas.
1. Los pacientes con cáncer de mama tri- 3. No hay una aproximación estándar para
ple negativos son candidatos para qui- pacientes que requieren segunda línea
mioterapia citotóxica. de quimioterapia, pues no hay datos

Cáncer de mama 67
que soporten la superioridad de un es- 1. Pacientes ancianas, con enfermedad

quema sobre el otro. cardiaca: el régimen sin antraciclinas es
el apropiado (CMF) (categoría Ia) (9,14).
4. La duración de cada régimen y número
de regímenes debe ser definido de ma-
nera individual. 2. Uso de taxanos se limita a paciente de
alto riesgo (IIb)
5. La continuación más allá de una terce-
ra línea de quimioterapia puede estar
3. El beneficio del empleo de trastuzumab
justificada en pacientes con buena clase
es en pacientes con sobreexpresión
funcional y respuesta a la quimioterapia
HER2/neu (IHQ) o amplificación del gen
previa.
(FISH). No hay soporte para su empleo
6. La quimioterapia en dosis altas no debe en tumores >1 cm o axila negativa. La
ser propuesta. duración recomendada es por un año.
Se administra asociado a taxanos, no
concomitante con antraciclinas. En pa-
INTERVENCIÓN ONCOLÓGICA CLÍNICA
cientes con FEVI <50 % se debe suspen-
Regímenes de quimioterapia: der la terapia.
ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA
ESQUEMAS SIN TRASTUZUMAB

REGÍMENES ADYUVANTES
AC SEGUIDO PACLITAXEL Doxorubicina/ciclofosfamida más paclitaxel semanal
SEMANAL
AC Doxorubicina/ciclofosfamida
AC -DOCETAXEL C/ 3 SEM Doxorubicina/ciclofosfamida más docetaxel cada 3 semanas
TC Docetaxel/ciclofosfamida
FAC/CAF Fluorouracilo/doxorubicina/ciclofosfamida
FEC/CEF Ciclofosfamida/epirubicina/fluorouracilo
CMF Ciclofosfamida/metrotexate/fluorouracilo
AC - PACLITAXEL C/3 SEM Doxorubicina /ciclofosfamida más paclitaxel cada 3 semanas
EC Epirubicina/ciclofosfamida
FEC/DOC - ETAXEL Fluorouracilo/epirubicina/ciclofosfamida-docetaxel
FEC/PACLITAXEL SEMANAL Fluorouracilo/epirrubicina/ciclofosfamida- paclitaxelsemanal

REGÍMENES QUE CONTIENEN TRASTUZUMAB

REGÍMENES DE ADYUVANCIA
AC –T + TRASTUZUMAB Doxorubicina/ciclofosfamida-paclitaxel+trastuzumab;
varios esquemas
AC –DOCETAXEL+ Doxorubicina/ciclofosfamida-docetaxel+trastuzumab
TRASTUZUMAB
QUIMIOTERAPIA SEGUIDA POR TRASTUZUMAB SECUENCIALMENTE
TCH Docetaxel/carboplatino/trastuzumab
NEOADYUVANCIA
T+ TRASTUZUMAB Paclitaxel+trastuzumab-ciclofosfamida/epirubicina/fluo-
CEF+TRASTUZUMAB rouracilo+ Trastuzumab
TRASTUZUMAB + (AT-T-CMF) Trastuzumab+(doxorrubicina/paclitaxel- ciclofosfamida/me-
totrexate/fluorouracilo)
FACTORES PARA CONSIDERAR EN EVALUACIÓN DEL RIESGO

Y DECISIÓN TERAPÉUTICA EN ENFERMEDAD METASTÁSICA
FACTORES RELACIONADOS CON LA ENFER- FACTORES RELACIONADOS CON EL PACIENTE
MEDAD
INTERVALO LIBRE DE ENFERMEDAD PREFERENCIAS DEL PACIENTE
TERAPIAS PREVIAS Y RESPUESTA EDAD BIOLÓGICA
FACTORES BIOLÓGICOS (RECEPTOR ESTADO DE MENOPAUSIA
HORMONAL, HER2)
CARGA TUMORAL (NÚMERO Y SITIO DE COMORBILIDADES/ESTADO FUNCIONAL
METÁSTASIS)
NECESIDAD DE RÁPIDO CONTROL DE FACTORES SOCIOECONÓMICOS Y FACTORES
SÍNTOMAS /ENFERMEDAD PSICOSOCIALES

Cáncer de mama 69
REGÍMENES CON ANTRACÍCLICOS

Doxorubicina/ciclofosfamida o epirubicina/ciclofosfamida
Fluorouracilo/doxorubicina/ciclofosfamida
Fluorouracilo/epirubicina/ciclofosfamida
Monoterapia con doxorrubicina, o epirrubicina, o doxorrubicina liposomal
REGÍMENES CON TAXANOS

Paclitaxel monoterapia semanal
Docetaxel monoterapia semanal cada 3 semanas
Doxorubicina/taxano (docetaxel/paclitaxel )
Epirubicina/taxano (paclitaxel o docetaxel)
Docetaxel/capecitabina
Paclitaxel/gemcitabina
Paclitaxel/vinorelbine
Paclitaxel/carboplatino
REGÍMENES NO ANTRACÍCLICOS
CMF ciclofosfamida/metotrexate/fluorouracilo
Combinaciones con cisplatino (PE cisplatino/fluorouracilo)
Capecitabine+/-vinorelbine
Vinorelbine+/-gemcitabine
Gemcitabine
Ciclofosfamida oral+/-metotrexate oral
REGÍMENES CON TRASTUZUMAB

Paclitaxel, o docetaxel, o vinorelbine, o capecitabine
Paclitaxel +/-carboplatino
REGÍMENES PARA EXPUESTOS A TRASTUZUMAB

Trastuzumab + otro agente de primera línea
Lapatinib + capecitabine
Trastuzumab-lapatinib
NUEVOS AGENTES
Ixabepilona
Bevacizumab

Índice pronóstico de Van Nuys modificado

Tamaño tumoral Menor o igual a 15 mm Entre 16 y 40 mm Mayo o igual a 40 mm
Márgenes quirúr- <10 mm Entre 1 y 10 mm >1 mm
gicos
Clasificación pato- Bajo grado, sin necrosis Bajo grado, con Alto grado
lógica necrosis
Edad Mayor o igual a 60 Entre 40 y 59 años >40 años
años
Recomendaciones tomadas de la Guía NCCN-ESMO
INDICACIONES ACTUALES BRCA 1-2 EN PACIENTES CA DE MAMA
● Tres o más casos de cáncer de mama o cáncer de ovario en la familia, al menos uno en
paciente >50 años
● Dos casos de cáncer de mama en mujer >40 años
● Cáncer de mama en hombre y cáncer de mama en una mujer de aparición a edad temprana
● Cáncer de mama y cáncer de ovario en la misma paciente (nivel de evidencia IV/grado de
recomendación C)
DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERESES: No se declararon conflictos de intereses en la elaboración

de este protocolo.

Cáncer de mama 75
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NO PEQUEÑA
CÁNCER DE CUELLO DEL ÚTERO

DEL PACIENTE
CON CÁNCER
NO PEQUEÑA
CÁNCER DE CUELLO DEL ÚTERO
Diciembre de 2009-Diciembre de 2011- Código PMC-02
NOMBRE Y NÚMERO: Protocolo de manejo de la paciente con cáncer de cuello del útero.
Versión 1 2009-2011. Actualizado noviembre del 2010.
JUSTIFICACIÓN DEL PROTOCOLO: Docu- POBLACIÓN DE USUARIOS: Profesionales

mento creado para unificar criterios de ma- de la salud en entrenamiento o graduados,
nejo de ésta condición oncológica usando tomadores de decisión clínica, hacedores de
diagramas de flujo que orientan, de forma se- política pública y reguladores de normativi-
cuencial, lógica y organizada, el abordaje de dad en esta área.
manejo de esta condición clínica oncológica.
OBJETIVOS: Unificar criterios de manejo y POBLACIÓN DE IMPACTO DIRECTO: Pa-
proveer la ruta crítica de abordaje del cáncer cientes de género femenino de cualquier
de cuello del útero en los aspectos clínicos, de edad, de ubicación en el territorio colom-
diagnóstico, de tratamiento, de seguimiento, biano, pertenecientes o no al SGSSS y con
de rehabilitación y de cuidado paliativo, a la alta sospecha diagnóstica o con diagnós-
luz de la evidencia científica actual, de las con- tico confirmado de cáncer de cuello del
diciones del Sistema General de Seguridad útero.
Social en Salud (SGSSS) colombiano, y de con-
ceptos de expertos temáticos de índole nacio- INSTITUCIÓN QUE ELABORA: Instituto Na-
nal y de pacientes con esta condición. cional de Cancerología ESE, Colombia.
GLOSARIO DE SIGLAS:
RM: Imagen de resonancia magnética o resonancia magnética.

PET: Tomografía por emisión de positrones.
PET/CT: Tomografía por emisión de positrones/Tomografía computarizada.
R. de tórax: Radiografía del tórax.
BACAF: Biopsia por aspiración con aguja fina.
LDH: Láctico deshidrogenasa.
IMRT (inglés): Radioterapia de intensidad modulada.
Gy: Gray unidad de medida en radiación.
ECOG: Escala funcional del paciente oncológico.

PARTICIPANTES

GRUPO DE ELABORACIÓN DEL PROTOCOLO POR ACTIVIDADES ESPECÍFICAS.
Dr. Jesús Antonio Acosta Peñaloza Clínica de ginecología oncológica, líder clínico
Dra. Lina María Trujillo Sánchez Clínica de ginecología oncológica
Dr. Oscar Suescún Garay Clínica de ginecología oncológica
Dra. Mónica Medina Clínica de ginecología oncológica
Dr. Carlos Fernando Bonilla Clínica de ginecología oncológica
Dr. Mauricio González Castañeda Clínica de ginecología oncológica
Dr. Joaquín Gustavo Luna Rios Clínica de ginecología oncológica
Dra. María Bernarda Alcalá Mercado Gestión de la calidad, líder metodológico
DISEÑO Y ELABORACIÓN DE ESTRUCTURA, CONTENIDO Y DIAGRAMAS DE FLUJO-

Dra. María Bernarda Alcalá Mercado Líder metodológico
Dra. Rosario Albis Feliz Gastroenteróloga oncóloga
Dr. Ricardo Oliveros Wilches Gastroenterólogo oncólogo
Dr. Mauricio González Castañeda Ginecólogo oncólogo
Dr. Carlos Hernán Rodríguez Fisiatra, clínica de cuidados paliativos
Dra. Clara Inés Serrano Falla Radioterapeuta
Dra. Gloria Hurtado Grimaldi Radióloga oncóloga
Dr. Alfonso Lozano Radiólogo oncólogo
Dr. Germán Barbosa Patólogo oncólogo
Dr. Juan Diego Monsalve Fisiatra, clínica de rehabilitación
Dra. Liliana Stella Gómez Medina Fisioterapéuta, clínica de rehabilitación
Dra. María Bernarda Alcalá Mercado. Médico nuclear, gestión de la calidad, líder meto-
dológico del grupo focal de protocolos de mane-
jo del paciente con cáncer, moderador, relator

Cáncer de cuello del útero 87
RADIOTERAPIA
Dra. Rosalba Ospino Peña Radioterapéuta oncólogo

Dra. Martha Cotes Mestre Radioterapéuta oncólogo
Dra. Clara Inés Serrano Falla Radioterapéuta oncólogo
Dr. Felipe Torres Silva Radioterapéuta oncólogo
Dr. Juan Carlos Arbeláez Echeverry Radioterapéuta oncólogo
ONCOLOGÍA CLÍNICA
Eduardo Rojas Andrade Médico oncólogo clínico

Alejandro Garrido Serrano Médico oncólogo clínico
Carlos Eduardo Bonilla González Médico oncólogo clínico
Carlos Hernán Rodríguez Martínez Fisiatra, Esp. en dolor y cuidado paliativo,

intervencionista dolor
paliativo
Fabián Arenas Leal Médico, Esp. en medicina física y rehabilitación
CONCERTACIÓN INTER-INSTITUCIONAL NACIONAL
Dr. Oswaldo Sierra Ruiz Ginecólogo oncólogo

Presidente de la Sociedad Colombiana de Cáncer
Dr. Andrés Velásquez Gavilanes Ginecólogo oncólogo
Profesor Universidad del Rosario
Dr. Rogelio Camacho Echeverry Fisiatra
Sociedad Colombiana de Medicina Física y Reha-
bilitación
Dr. Jesús Javier Bejarano Beltrán Médico auditor
Representante Convida EPS
Dr. Jesús Antonio Acosta Peñaloza Ginecólogo oncológo

Dra. Lina María Trujillo Sánchez Ginecólogo oncológo

Dra. Mónica Medina Restrepo Ginecólogo oncológo
Dr. Juan Diego Avendaño García Ginecólogo oncológo
Dr. Carlos Fernando Bonilla Ginecólogo oncológo
Dr. Joaquín Luna Rios Ginecólogo oncológo
Dr. Mauricio González Castañeda. Ginecólogo oncológo
Dr. Germán Barbosa Patólogo oncológo
Dr. Javier Cifuentes Quin Radioterapeuta
Dra. Martha Lucía Dulcey Cuéllar Fisiatra
Dra. Amanda Ruiz Fisioterapeuta
PÚBLICO
Estudiantes (14) de: Universidad de Cartagena, Universidad del Rosario, Fundación Universita-
ria de Ciencias de la Salud, Universidad Nacional de Colombia.
COORDINACIÓN CONCERTACIÓN INTER-INSTITUCIONAL

Dra. María Bernarda Alcalá Mercado Médico nuclear, líder metodológico


AGRADECIMIENTOS
Dr. Luis Eduardo Cartagena Salazar Médico magíster en salud pública, oficina de
gestión de la calidad
Revisión de conceptos del enfoque de calidad,
Dra. Marion Piñeros Petersen Médico magíster en salud pública, Oficina de
Salud Pública, Revisión epidemiología
APOYO LOGÍSTICO
Srta. Diana Rico Calidad

Dr. Alexander Carreño Dueñas Investigación Clínica


ONCOLÓGICAS CIE -3 ONCOLÓGICO: C53
CÓDIGO INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES Nº 10 (CIE-10):
C530 Tumor maligno del endocérvix La enfermedad en Estados tempranos es

C531 Tumor maligno del exocérvix asintomática y sólo en Estados localmente
C538 Lesión de sitios contiguos al cue- avanzados produce manifestaciones como
llo del útero sangrado anormal, flujo y dolor pélvico. Al
C539 Tumor maligno del cuello del úte- examen se manifiesta como una lesión exo-
ro, sin otra especificación fítica, ulcerada y en algunos casos como un
D067 Carcinoma in situ de otras partes tumor de crecimiento endofítico. La principal
especificadas del cuello del útero vía de diseminación es por vecindad y por vía
D069 Carcinoma in situ del cuello del linfática.
útero, parte no especificada
EPIDEMIOLOGÍA: El cáncer de cuello del
útero es un problema de salud pública im-
DEFINICIÓN: Es una neoplasia maligna origi- portante en países en vía de desarrollo (has-
nada en las células del cuello del útero (exo- ta el 80% de los casos diagnosticados) (1,2).
cervix, endocervix o ambas). También se le En 2008 se presentaron cerca de 530.000 ca-
conoce como cáncer cervical. sos nuevos en el mundo, y cerca de 275.000
muertes. A nivel mundial ocupa el segundo
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD: lugar en frecuencia dentro de los tumores
Dado que existen células cervicales del tipo ginecológicos, después del cáncer de endo-
escamoso y del tipo glandular, los cánceres metrio (2).
de dicha zona pueden ser, principalmente,
de estos dos tipos histológicos. Sin embargo, La enfermedad se mantiene en nuestro me-
también se desarrollan otros tipos de cáncer, dio con una alta incidencia y una alta tasa
como son melanoma, sarcoma, y linfoma. De de mortalidad; así, para Colombia se estima
forma general y en relación con su distribu- que se presentan 4.736 casos nuevos de cán-
ción por frecuencia, es más común el carci- cer de cuello del útero al año. Aun cuando la
noma de células escamosas o epidermoide, tendencia en la tasa de mortalidad muestra
el cual representa entre 80% y 90% de los un leve descenso durante los últimos años, el
casos; los demás corresponden en su mayo- cáncer de cuello del útero constituye la pri-
ría a adenocarcinomas y menos frecuente al mera causa de muerte por cáncer en mujeres
carcinoma mixto (adenoescamoso). Gene- con cerca de 2.000 muertes anuales; lo que
ralmente las lesiones se originan en la unión representa un 13% de la mortalidad global
escamo columnar y evolucionan a partir de por cáncer. En 2008 se presentaron 641 ca-
una lesión precursora, denominada lesión in- sos nuevos de cáncer de cuello del útero en
traepitelial o carcinoma in situ. nuestro país (3, 4, 5).

Existe evidencia en relación con sus factores 1. TUMORES EPITELIALES

de riesgo, de que la persistencia de la infec-
Tumores escamoso y precursores
ción por ciertos tipos de Virus del Papiloma
Humano (VPH) (oncogénicos), actúa como 8070/3 Carcinoma de células escamosas,
causa necesaria para la presencia de la ma- no especificado de otra manera
yoría de las lesiones premalignas y malignas 8071/3 Carcinoma de células escamosas
del cuello del útero. De esta asociación se ha queratinizante
llegado a conocer que existen más de 100 8072/3 Carcinoma de células escamosas
tipos de genotipos de VPH, de los cuales al no-queratinizante
menos 15 pueden causar el cáncer de cue- 8083/3 Carcinoma de células escamosas
llo del útero y dentro de los cuales el VPH basaloide
tipos 16 y 18 causan, aproximadamente, el 8051/3 Carcinoma de células escamosas
70% de los cánceres de cuello del útero en verrucoso
el mundo(6). 8052/3 Carcinoma de células escamosas
papilar
8082/3 Carcinoma de células escamosas
La aparición de la vacuna contra los principa-
parecido al linfoepitelioma
les tipos oncogénicos del VPH y la mejoría en
técnicas y programas de tamización deberán
escamo-transicional
ser evaluadas a largo plazo, para determinar
su verdadero impacto.
microinvasivo
Por otra parte, hay otros factores de riesgo Tumores glandulares y precursores
implicados en esta enfermedad, entre los
cuales se incluyen el tabaquismo, el uso pro- 8140/3 Adenocarcinoma
longado de anticonceptivos orales, el inicio 8480/3 Adenocarcinoma mucinoso
temprano de las relaciones sexuales, el nú- 84/82/3 Adenocarcinoma mucinoso
mero de compañeros sexuales, y la multipa- endocervical
ridad. El factor de riesgo relacionado con el 8144/3 Adenocarcinomamucinoso intes-
estrato socioeconómico bajo (factor de ries- tinal
go más importante) se vincula a esta multi- 8490/3 Adenocarcinoma mucinoso de
causalidad, por la variable acceso, y de forma células en anillo de sello 8480/3
específica, relacionada con los programas de Adenocarcimoma mucinoso de
tamización para prevención de la enferme- desviación mínima8262/3 Ade-
dad. (2) nocarcinoma mucinoso villoglan-
dular
8380/3 Adenocarcinoma endometroide
CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA: Se identi- 8310/3 Adenocarcinoma de células
fican diferentes tipos histológicos de cáncer claras
de cuello del útero que describen a conti- 8441/3 Adenocarcinoma seroso
nuación según la Organización Mundial de la 9110/3 Adenocarcinoma mesonéfrico
Salud (2009): 8140/3 Adenocarcinoma precozmente
invasivo

Otros tumores epiteliales 4. TUMORES MELANOCÍTICOS
8560/3 Carcinoma adenoescamoso 8720/3 Melanoma maligno

8015/3 Adenocarcinoma variante de cé-
lulas vítreas
8200/3 Carcinoma adenoide quístico 5. TUMORES MISCELÁNEOS O VARIOS
8098/3 Carcinoma adenoide basal
Tumores del tipo de células germinales
Tumores neuroendocrinos
8240/3 Carcinoide 9071/3 Tumor del saco vitelino

8249/3 Carcinoide atípico 9084/0 Quiste dermoide
8041/3 Carcinoma de células pequeñas 9080/0 Teratoma quístico maduro
8013/3 Carcinoma neuroendocrino de
grandes células 6. TUMORES LINFOIDES
8020/3 Carcinoma indiferenciado Y HEMATOPOYETICOS
2. TUMORES MESENQUIMATOSOS Linfoma maligno ( tipo específico)

Y OTRAS CONDICIONES SIMILARES Leucemia ( tipo específico)
8890/3 Leiomiosarcoma
8139/3 Sarcoma del estroma endome- 7. TUMORES SECUNDARIOS
troide, de grado bajo
Fuente: OMS, 2009.
8805/3 Sarcoma endocervical indiferen-
ciado
CLASIFICACIÓN POR ESTADOS: La clasifi-
8910/3 Sarcomo botrioides
cación del cáncer de cuello es clínica, a ex-
9581/3 Sarcoma alveolar de la parte
cepción de los estados IA1 y IA 2, para los
blanda
cuales se utiliza una clasificación anatomo-
9120/3 Angiosarcoma
patológica.
9540/3 Tumor maligno de la vaina ner-
viosa periférica La clasificación clínica actualmente acepta-
da, es definida por la Federación Internacio-
3. TUMORES MIXTOS EPITELIALES nal de Ginecología y Obstetricia (FIGO), y se
Y MESENQUIMALES detalla a continuación.
8980/3 Carcinosarcoma (carcinoma ma-

ligno mixto müelleriano; carcino-
ma metaplásico metastásico)
8933/3 Adenosarcoma
8960/3 Tumor de Wilms

ESTADIFICACIÓN DE LA FEDERACIÓN INTERNACIONAL DE GINECOLOGÍA

Y OBSTETRICIA PARA CARCINOMA DE CUELLO DEL ÚTERO.
VERSIÓN REVISADA 2009
ESTADO I Estado IIA: Sin afección parametrial eviden-

te. La invasión puede afectar los dos tercios
Carcinoma limitado estrictamente al cuello superiores de la vagina.
del útero (la extensión al cuerpo no debe ser
tenida en cuenta). Estado IIA1: Lesión clínicamente visible menor
o igual a 4,0 cm en dimensión mayor.
Estado IA: Cáncer invasor diagnosticado úni-
camente por microscopía. Profundidad de Estado IIA2: Lesión clínicamente visible mayor
la invasión menor o igual a 5 mm, extensión a 4,0 cm en dimensión mayor.
mayor (horizontal o plana) de menos de 7
Estado IIB: Lesión con obvia invasión para-
mm.
metrial.
Estado IA1: Invasión estromal medida que no
supera los 3,0 mm de profundidad, y no su-
ESTADO III
pera una extensión de 7,0 mm de diámetro.
Tumor se extiende hacia la pared pélvica o
Estado IA2: Invasión estromal medida entre involucra el tercio inferior de la vagina, o cau-
3,0 mm y 5,0 mm de profundidad, y no supe- sa hidronefrosis o riñón no funcionante. En
ra una extensión 7,0 mm de diámetro. el examen rectal todas la zonas están com-
prometidas por el cáncer entre el tumor y la
Estado IB: Lesión clínicamente visible limita- pared pelviana.
da al cuello del útero, o cánceres pre-clínicos
mayores al Estado IA2. Toda lesión macroscó- Estado IIIA: Tumor que se extiende e involu-
picamente visible aun con una invasión su- cra el tercio inferior de la vagina, sin exten-
perficial corresponde a un cáncer Estado IB. sión a la pared pélvica.
Estado IB1: Lesión clínicamente visible menor Estado IIIB: Tumor que se extiende a la pa-
o igual a 4,0 cm en dimensión mayor. red pélvica, o causa hidronefrosis o riñón no
funcionante.
Estado IB2: Lesión clínicamente visible mayor
a 4,0 cm en dimensión mayor.
ESTADO IV
ESTADO II Carcinoma cervical que se extiende más allá

de la pelvis verdadera, o invade la mucosa
Carcinoma cervical que invade hasta el utero, de la vejiga o la del recto (comprobado por
pero sin alcanzar la pared pélvica o el tercio biopsia). El edema bulloso no permite calsifi-
inferior de la vagina. car a la paciente en Estado IV.

Estado IVA: Extensión del tumor a los órga- Fuente: FIGO COMMITTEE ON GYNECOLOGIC
nos pelvicos adyacentes. ONCOLOGY. Revised FIGO staging for carci-
noma of the vulva, cervix, and endometrium.
FIGO definitions of staging. International
Estado IVB: Extensión del tumor a los órga- Journal of Gynecology and Obstetrics 105
nos distantes. (2009): 103-104.

EVALUACIÓN
LESIÓN INFILTRANTE INICIAL

Historia clínica y laboratorios
(Cuadro hemático completo, plaquetas, pruebas de función renal en Estados mayor o igual a IB2)
Biopsia de cuello del útero
Revisión de patología proveniente de institución externa
Conización diagnóstica, si está indicada
Imágenes diagnósticas: Radiografía del tórax, ecografía abdominal o pélvica. Tomografia computarizada-resonancia magnética (contrastados)
abdominopélvicos
LOCALMENTE AVANZADO (ESTADO IB2- IVA)
Igual a la evaluación de una lesión infiltrante inicial, más exámenes opcionales (cistoscopia-proctoscopia en estados similares o mayores a IB2,
con sospecha de compromiso)
CLASIFICACIÓN
Estados clínicos
Estado IA1 Estado IA2 Estados IB1, IIA1 Estados IB2, IIA2 Estados IIB, IIIA, IIIB, IVA Estado IVB Diagnóstico incidental
post histerectomía simple
Cáncer de cuello del útero
Ver tratamiento primario

99
100
Estados clínicos
Estado IA1 Estado IA2 Estados IA2 con invasión Estados IB2, IIA2 Estados IIB, IIIA, IIIB, IVA Estado IVB Diagnóstico incidental
linfovascular, IB1, IIA1 post-histerectomía simple
Histerectomía Histerectomía Histerectomía radical, Radioterapia pélvica Clasificación quirúrgica Terapia sistémica
Extrafascial . (Alternativa radical modificada y linfadenectomía y quimioterapia o imaginológica individualizada
braquiterapia en caso de y linfadenectomía pélvica y biopsia concurrente con Considerar radioterapia
no ser quirúrgico) pélvica ± biopsia ganglionar paraaórtica cisplatino y braquiterapia; individualizada
Si hay deseo de ganglionar paraaórtica inframesentérica o histerectomía radical y Cuidado paliativo
fertilidad: Conización inframesentérica; (categoría 1); linfadenectomía pélvica y
Si hay invasión linfática o braquiterapia o radioterapia pélvica y biopsia ganglionar para-
o vascular: y radioterapia braquiterapia (cuando aórtica inframesentérica
Histerectomía pélvica (cuando hay hay contraindicación por (categoría 2B) (en casos
Abdominal Ampliada y contraindicación por riesgo quirúrgico) seleccionados en junta);
riesgo quirúrgico)

Linfadenectomía pélvica Si hay deseo de fertilidad o radioterapia pélvica
(categoría 2B) Si hay deseo de fertilidad: en lesiones de 2 cms o y quimioterapia
traquelectomía radical y menos: traquelectomía concomitante con
linfadenectomía pélvica ± radical (Estado IB1) y cisplatino y braquiterapia.
biopsia ganglionar para- linfadenectomía pélvica Histerectomía adyuvante
aórtica inframesentérica y biopsia ganglionar (categoría 3), como
para-aórtica opción de junta médica
inframesentérica. multidisciplinaria
Ver manejo para estados Ver hallazgo incidental post-

Ver Tratamiento adyuvante. localmente avanzados histerectomía simple
Ver Seguimiento
TRATAMIENTO EN ESTADOS
LOCALMENTE AVANZADOS (IB2 A IVA)
Evaluar compromiso ganglionar.
Clasificación quirúrgica (linfadenectomía extraperitoneal

o laparoscópica), o por imágenes diagnósticas.
Compromiso ganglionar
Ganglios negativos Ganglios positivos
Tipo de ganglios
Pélvicos (+) Pélvicos (+)

Para-aórticos (-) Para-aórticos (+)
por imágenes o por imágenes o
por patologia por patologia
Radioterapia pélvica y Radioterapia pélvica y braquiterapia +/- Linfadenectomía retroperitoneal para-aórtica citoreductora y
braquiterapia +/- quimioterapia quimioterapia con cisplatino (categoría 1). radioterapia de campo extendido a ganglios para-aórticos, con o sin
con cisplatino (categoría 1). Considerar linfadenectomía para-aórtica quimioterapia que contenga cisplatino, o
en casos seleccionados por junta Radioterapia de campo extendido a ganglios para-aórticos, con o sin
multidisciplinaria. quimioterapia que contenga cisplatino
En caso de metástasis a distancia, terapia sistémica individualizada
Considerar radioterapia intraoperatoria en casos seleccionados
Ver Seguimiento

101
TRATAMIENTO ADYUVANTE
102
CLASIFICAR SEGÚN HALLAZGOS POST QUIRÚRGICOS

(evaluar factores de riesgo: bordes de sección positivo, compromiso de más del 50% del estroma cervical, invasión linfovascular, compromiso ganglionar, o conteo ganglionar insuficiente)
Compromiso ganglionar Compromiso ganglionar

Otros factores de riesgo
Ganglios linfáticos negativos Ganglios linfáticos pélvicos Ganglios para-aórticos En junta multidisciplinaria, evaluar factores de riesgo:
sin factores de riesgo positivos para metástasis. positivos para metástasis bordes de sección positivo, compromiso de más del
50% por la lesión, invasión linfovascular
Clasificar extensión
Sin evidencia de Evidencia de

metástasis a distancia metástasis a distancia

Radioterapia: teleterapia y braquiterapia Radioterapia extendida a campos para-aórticos, Confirmación Radioterapia (categoría 1) - Quimioterapia
vaginal (categoría 1) y quimioterapia concurrente con cisplatino y histológica- biopsia. concomitante con cisplatino (categoría
Quimioterapia concomitante con cisplatino radioterapia pélvica ± braquiterapia vaginal. 2B) ± braquiterapia vaginal
(categoría 2B) Considerar radioterapia intraoperatoria
Ver manejo Estados IVB

Ver Seguimiento
HALLAZGO INCIDENTAL
Post histerectomía simple (1 - 6)
Historia clínica y examen físico completo. Paraclínicos bioquímicos: cuadro hemático completo, recuento de plaquetas
Imaginológicos: radiografía del tórax posteroanterior y lateral. Exámenes opcionales para estado IB1: PET / CT, tomografía computarizada
o resonancia magnética con contraste. Estudios de función renal de acuerdo con el caso clínico. Opcional, en estados IB2, cistoscopia /
proctoscopia. Revisión de patología. Informe anatomo-patológico de acuerdo con los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS)
Ver Evaluación clínica y paraclínica. Solicitar estudios no realizados
Homologar Estados clínicos
Estado IA1, sin invasión Estados IA1, con invasión

linfovascular linfovascular, IA2, IB1, IB2.
Hallazgos postquirúrgicos
Márgenes postquirúrgicos positivos, Márgenes postquirúrgicos negativos

o residuo tumoral macroscópico e Imágenes negativas
Compromiso
ganglionar en imágenes
Radioterapia pélvica y braquiterapia, o completar
Imágenes positivas para Imágenes negativas para parametrectomía y linfadenectomía ± muestreo
enfermedad ganglionar. enfermedad ganglionar. ganglionar para-aórtico inframesentérica en casos
seleccionados en junta multidisciplinaria
Considerar reducción quirúrgica de volumen tumoral Radioterapia pélvica con o sin radioterapia para-aórtica
en ganglios voluminosos comprometidos y braquiterapia vaginal ± quimioterapia que incluya
Quimioradiación y posible radioterapia intraoperatoria cisplatino
Ver Seguimiento, Rehabilitación, Cuidado Paliativo.

103
104
SEGUIMIENTO CLÍNICO-IMAGINOLÓGICO
(1 - 6)
Evaluación de seguimiento
de rutina
CLÍNICA PARACLÍNICA
Se realizará por equipo multidisciplinario de manejo Evaluación paraclínica: Solicitar y revisar citología vaginal en cada consulta
Evaluación médica clínica específica (médico especialista- ginecología médica especializada (ginecología oncológica)
oncológica) periódica cada 4 meses por 2 años; luego cada 6 meses hasta Solicitar y revisar imágenes diagnósticas (ecografía abdomino-pélvica, TC.
completar 5 años; y luego anual de por vida. Evaluación médica por otros abdomino-pélvico, resonancia magnética, PET/CT, de acuerdo con criterio
grupos: Oncología clínica, radioterapia, rehabilitación, cuidados paliativos, de clínico). Solicitar y revisar radiografìa anual del tórax
acuerdo con la intervención en el abordaje terapéutico de la enfermedad Otros paraclínicos se solicitarán de acuerdo con signos o síntomas
Evaluar recaída
Hallazgos
para determinar recaída

o persistencia.
NO SÍ
Continuar seguimiento: seguir controles descritos, por médico entrenado y Ver Tratamiento de persistencia o recaída
en institución idónea. Rehabilitación (enfoque preventivo o de intervención,
de acuerdo con las limitaciones potenciales o reales de cada paciente),
Cuidados paliativos (sintomático específico, de acuerdo con el estado de
cada paciente). Evaluar otros factores de riesgo para otras neoplasias

TRATAMIENTO DE PERSISTENCIA O RECAÍDA
PERSISTENCIA O RECAÍDA PRESENTES

Confirmación histopatológica. Completar estudios de extensión: radiografía del tórax, TC. abdomino-pélvico contrastado, PET/ CT. Exploración quirúrgica en casos seleccionados
Extensión
Recurrencia pélvica Recurrencia extrapélvica
Radioterapia previa Compromiso
No; o recaída por fuera del

SÍ Aislado Múltiple
campo tratado previamente
Enfermedad central Resecabilidad
SÍ NO NO SÍ
Radioterapia pélvica Exanteración pélvica ± Exanteración pélvica Radioterapia Quimioterapia Otros equipos médicos
definitiva + braquiterapia radioterapia intraoperatoria o resección con radioterapia intraoperatoria o resección Soporte paliativo e intervenciones de
+/- quimioterapia (RTIOP) o intraoperatoria para márgenes cercanos o radioterapia sobre manejo quirúrgico
concurrente basada en Histerectomía radical o o positivos el lecho tumoral + específico, según el
platino quimioterapia concurrente caso
Braquiterapia o radioterapia en el área tumoral con o
sin quimioterapia (basada en platino) o quimioterapia adyuvante
Estas opciones serán para
pacientes cuidadosamente o quimioterapia sistémica, soporte
seleccionadas en junta paliativo
multidisciplinaria o ensayo clínico en centro de referencia
Si aún hay persistencia o recurrencia: radioterapia o quimioterapia adjuvante (opcionales). Suspender radioterapia y quimioterapia a criterio clínico. Rehabilitación, soporte paliativo o ensayo clínico en centro de referencia.

105
REHABILITACIÓN
106
por su enfermedad o por sus tratamientos (7, 8, 9, 12)
Evaluación de fisiatra y equipo multidisciplinario de manejo. Historia clínica, paraclínica bioquímica-imaginológica por fisiatra y demás profesionales especializados: Fisioterapia, terapia ocupacional, psicología,
psiquiatría, enfermería, entre otros, de acuerdo con los síntomas o signos por los cuales es enviado a evaluación. Paciente nuevo o en tratamiento de su enfermedad primaria oncológica
Linfedema por signos y sintomas, causados por: Infiltración, radioterapia o vaciamiento pélvico; paracllínicos: Hacer diagnostico diferencial por causas de edema. Indicar paraclínicos de acuerdo a sus hallazgos clínicos
Incontinencia por signos y síntomas causados por cirugía; paraclínicos: urodinamia
Plejopatía por síntomas y signos, causados por la enfermedad o su tratamiento; paraclinioos: RM y electrodiagnóstico
Contraindicaciones de intervención: trombosis venosa profunda no tratada, linfangitis aguda, celulitis
Tratamiento
Evaluación específica por fisiatra Evaluación por fisioterapia Evaluación por terapeuta ocupacional
Específico farmacológico para plejopatía: Opiodes débiles, En Linfedema: Ejercicios aeróbicos (categoria1A), vendaje multicapa En linfedema: Maximizar la independencia, mantener la
analgésicos, antiemético, laxantes (categoría 1D), bomba de presión neumática intermitente, combinación funcionalidad en su desempeño ocupacional. Manejo
Antibióticos en celulitis (categoría 3D) de técnicas y personal calificado (categoría 3D), terapia descongestiva de tiempo libre en hospitalización prolongada por terapia
No indicados: Diuréticos y benzopironas (categoría 1D) compleja de la extremidad (categoría 4D). Precauciones en el manejo ocuopacional
Manejo no farmacológico: Formulación de prenda de compre- de linfedema: Dehiscencia de sutura, alteración de piel, anemia, En Plejopatía: Cuidados al realizar actividades básicas
sión (medias), ortesis (categoría 4D), apoyo psicosocial y trombocitopenia, metástasis cotidianas, mejorar independencia y funcionalidad en el
psiquiatría, evaluación nutricionista (categoría 3D) En plejopatía: Manejo no farmacológico de dolor, TENS; posicionamiento desempeño ocupacional (categoría 4D), adaptaciones al

Contraindicados: Infiltraciones, acupuntura y electromiografia de miembro inferior, desensibilización, ejercicios de miembro inferior ambiente, si lo requiere (categoría 4D)
de aguja en extremidad con linfedema Precaución: Alteración de la sensibilidad. Contraindicaciones: Dolor
no controlado, ejercicios con brazo de palanca largo, medios físicos,
trombosis venosa profunda no tratada (categoría 4D)
Seguimiento por equipo multidisciplianrio de rehabilitación; observación e intervención activa con controles cada 2 meses de forma general y seguimiento específico, de acuerdo con la evolución de cada paciente
Recupera Respuesta Empeora

Educación autoadministrada al paciente, su cuidador y su núcleo familiar No recupera Nueva valoración por medico tratante, e intervención por el equipo de
rehabilitación, según los hallazgos
Reinicia ciclo de manejo; disminuir factores de riesgo; ensayos clínicos en centro de referencia
Ver Cuidado-soporte paliativo

CUIDADO PALIATIVO
SOPORTE ONCOLÓGICO-DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS (13, 14)


107

ANEXOS
Principios del manejo por rehabilitación cuidador y su núcleo familiar, en el acompa-

y su equipo multidisciplinario (7, 8, 9) ñamiento y soporte, desde el inicio del ma-
1. Factores de riesgo: pacientes con linfe- nejo de la enfermedad.
dema o en riesgo de éste deben tener
acceso a información apropiada desde La información deberá ser suministrada por
el inicio del manejo de la enfermedad un profesional con entrenamiento adecuado
(educación) (categoría D), y la informa- en el manejo de la patología y sus complica-
ción deberá ser suministrada por un ciones. En conjunto ambos (paciente y profe-
profesional con entrenamiento adecua- sional) analizaran las perspectivas y opciones
do en el manejo de la patología y de sus terapéuticas.
complicaciones.
2. Diagnóstico:
2. Diagnóstico:
a. Revisión de la paciente; debe incluir Considere y Evalúe principios éticos
identificación y registro de linfedema
de la extremidad inferior (categoría D). Incluya Consentimiento informado y desis-
b. Pacientes con síntomas sugestivos de timiento de opciones terapéuticas de la en-
linfedema deben ser remitidos tempra- fermedad, condiciones paraneoplásicas ó los
namente a rehabilitación (categoría D). síntomas de ambas condiciones.
3. Tratamiento:
3. Tratamiento:
a. Edema severo o pobremente controla-
do: se les debe ofrecer drenaje linfático
Involucre a la paciente, a su núcleo familiar y
manual con un profesional entrenado
cuidador en cada una de las etapas del ma-
(categoría D).
nejo de la enfermedad, sus condiciones aso-
b. Uso temprano y apropiado de terapia ciadas, sus complicaciones o ambas.
antibiótica: es recomendada para pa-
cientes con celulitis (categoría D). El proceso de atención deberá ser visto y pro-
4. Pacientes con linfedema deben ser en- visto como un continuo para la paciente.
trenados en automanejo por un profe-
sional calificado (categoría D). Las opciones terapéuticas con sus consen-
timientos o sus desistimientos, deberán ser
incluidos en este proceso de atención
Principios generales del manejo del
paciente oncologico, por el equipo
La visión de cada paciente será holística, in-
multidisciplinario de manejo de la
tegral como ser humano, involucrando el
enfermedad o sus complicaciones (7, 8, 9):
apoyo espiritual que requiera.
1. Evaluación:
Cada paciente será evaluada, tratado y segui- 4. El manejo de la paciente deberá involu-
do de forma individual, con la inclusión de su crar a todos los actores del proceso de

atención, quienes podrán intervenir si- Terapias de primera línea-agentes

multáneamente, y siempre en relación a en combinaciones
los criterios de calidad de la atención.
Carboplatino/paclitaxel: repetir cada 3 sema-
nas, hasta progresión o toxicidad inacepta-
Intervención oncológia clínica (1, 2, 9-11) ble. Vigilar náusea-vómito, neurotoxicidad,
ototoxicidad, nefrotoxicidad, hipomagnase-
mia y mielosupresión. Usar uroprotección.
Esquemas de quimioterapia cuando la
condición indica quimiorradioterapia Cisplatino+ifosfamida: repetir cada 3 sema-
concomitante nas, hasta progresión o toxicidad inacepta-
ble. Vigilar náusea-vómito, neurotoxicidad,
Cisplatino: 40mgs/m2 semanal por 6 sema-
ototoxicidad, nefrotoxicidad, hipomagna-
nas (dosis absoluta máxima de 70 mgs se-
semia y mielosupresión. Usar uroprotec-
manal).
ción.
Esquemas de quimioterapia para enfer-
Carboplatino+ifosfamida: repetir cada 4 se-
medad recurrente o metastásica (todas las
manas, hasta progresión o toxicidad inacep-
opciones son categoría 2A, excepto si apare-
table. Como terapia adyuvante, secuencia
ce otra especificación).
con radioterapia. Vigilar náusea-vómito, neu-
rotoxicidad, ototoxicidad, nefrotoxicidad, hi-
Terapias de primera línea- pomagnasemia y mielosupresión. Usar uro-
agentes únicos protección.
Cisplatino (con radioterapia). Concurrente Cisplatino+paclitaxel+ifosfamida (TIP): repe-

(ver esquema anterior). Repetir ciclos sema- tir cada 3 semanas, hasta progresión o toxici-
nales por 6 semanas. Vigilar náusea-vómito, dad inaceptable. Vigilar náusea-vómito, neu-
neurotoxicidad, ototoxicidad, nefrotoxicidad, rotoxicidad, ototoxicidad, nefrotoxicidad,
hipomagnasemia y mielosupresión. hipomagnasemia y mielosupresión. Usar
uroprotección.
Cisplatino (agente único). Repetir ciclos cada
21-28 días. Vigilar mielosupresión, trombo- Cisplatino+paclitaxel: repetir cada 3 sema-
citopenia, náusea-vómito, neurotoxicidad, nas, hasta progresión o toxicidad inacepta-
ototoxicidad, nefrotoxicidad, hipomagnase- ble. Estado IV, recurrencia o persistencia de
mia y alopecia. la enfermedad. Vigilar náusea-vómito, neu-
rotoxicidad, ototoxicidad, nefrotoxicidad, hi-
Irinotecan (agente único). Dosis por 3 sema- pomagnasemia y mielosupresión.
nas consecutivas; luego, una semana de des-
canso. Vigilar neutropenia, diarrea, trombo- Cisplatino+vinorelbine: repetir cada 4 sema-
citopenia, anemia, alopecia, náusea-vómito. nas, hasta progresión o toxicidad inacepta-
ble. Vigilar náusea-vómito, neurotoxicidad,
Otras opciones: carboplatino, paclitaxel, to- ototoxicidad, nefrotoxicidad, hipomagnase-
potecan (categoría 2B). mia, mielosupresión.

Otros: Terapias de segunda línea

Docetaxel ( categoría 2B)
Quimiorradioterapia concomitante
Ifosfamida ( categoría 2B)
(Categoría 2a)
Vinorelbine ( categoría 2B)
Cisplatino con o sin 5-fluorouracilo (5FU):
repetir cada semana o cada 3 semanas, de- Irinotecan ( categoría 2B)
pendiendo el esquema, hasta progresión o Epirrubicina ( categoría 2B)
toxicidad inaceptable. Vigilar náusea-vómito,
neurotoxicidad, ototoxicidad, nefrotoxicidad, Mitomicina ( categoría 2B)
hipomagnasemia y mielosupresión. 5-Fluouracilo ( categoría 2B)
DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERESES: Dr. Alejandro Garrido Serrano, declara participación en

congresos, viajes y otros.
Dr. Carlos Eduardo Bonilla, recibe patrocinio para congresos internacionales, nacionales de laboratorios far-
macéuticos Roche y Merck, cenas y actividades académicas con Laboratorios Roche, Merck y Pffizer.
Dra. Lina María Trujillo, declara ser investigadora del proyecto de la vacuna para VPH-Merck.
Dr. Jesús Antonio Acosta, declara participación en la Investigación de la vacuna VPH.

BIBLIOGRAFÍA
REVISIÓN EPIDEMIOLÓGICA platinum/based chemoterpy and radiation.

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espanol. paña http://www.msc.es/organizacion/sns/
planCalidadSNS/pdf/excelencia/cuidadospa-
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locally advanced cervical cancer: Concurrente trategiaCuidadosPaliativos.pdf.

NO PEQUEÑA
DEL PACIENTE
CON CÁNCER
CÁNCER DE OVARIO
NO PEQUEÑA
CÁNCER DE OVARIO
NOMBRE Y NÚMERO: Protocolo de manejo de la paciente con cáncer de ovario. Versión 1-2009-2011.
Actualizado noviembre del 2010.

nejo de ésta condición oncológica usando tomadores de decisión clínica, hacedores de
diagramas de flujo que orientan, de forma política pública y reguladores de normativi-
secuencial, lógica y organizada, el abordaje dad en esta área.
de manejo de esta condición clínica oncoló-
gica. POBLACIÓN DE IMPACTO DIRECTO: pa-
cientes de género femenino de cualquier
edad, de ubicación en el territorio colombia-
no, pertenecientes o no al sistema de segu-
proveer la ruta crítica de abordaje del cán-
ridad social en salud colombiano y con alta
cer de ovario en aspectos de evaluación,
sospecha diagnóstica, o con diagnóstico his-
riesgo, diagnóstico, tratamiento, segui-
tológico-patológico de cáncer de ovario.
miento, rehabilitación y cuidado paliativo;
también, a la luz de la evidencia científica INSTITUCIÓN QUE ELABORA: Instituto Na-
actual, las condiciones del Sistema General cional de Cancerología ESE, Colombia.
de Seguridad Social en Salud colombiano
(SGSSS), y conceptos de expertos temáticos INSTITUCIÓN QUE FINANCIA LA ELABO-
de índole nacional y de pacientes con esta RACIÓN: Instituto Nacional de Cancerología
condición. ESE, Colombia.
GLOSARIO DE SIGLAS:

LDH Láctico deshidrogenesa.

PARTICIPANTES

GRUPO DE ELABORACIÓN DEL PROTOCOLO POR ACTIVIDADES ESPECÍFICAS
Dra. Lina María Trujillo Sánchez Clínica de ginecología oncológica
Dr. Oscar Suescún Garay Clínica de ginecología oncológica
Dra. Mónica Medina Clínica de ginecología oncológica
Dr. Carlos Fernando Bonilla Clínica de ginecología oncológica
Dr. Mauricio González Castañeda Clínica de ginecología oncológica
Dr. Joaquín Gustavo Luna Rios Clínica de ginecología oncológica
Dra. María Bernarda Alcalá Mercado Gestión de la calidad, líder metodológico

PROTOCOLOS DE MANEJO CLÍNICO DEL PACIENTE CON CÁNCER
CONCERTACIÓN INTERNA-GRUPO FOCAL
Dra. Rosario Albis Feliz Gastroenteróloga oncóloga
Dr. Ricardo Oliveros Wilches Gastroenterólogo oncólogo
Dr. Mauricio González Castañeda Ginecólogo oncólogo
Dr. Carlos Hernán Rodríguez Fisiatra, clínica de cuidados paliativos
Dr. Juan Diego Monsalve Fisiatra, clínica de rehabilitación
Dra. Liliana Stella Gómez Medina Fisioterapéuta, clínica de rehabilitación
Dra. María Bernarda Alcalá M. Médico nuclear, gestión de la calidad, líder meto-
dológico del grupo focal de protocolos de mane-
jo del paciente con cáncer, moderador, relator

Cáncer de ovario 123
RADIOTERAPIA
Dra. Rosalba Ospino Peña Radioterapéuta oncólogo

Dra. Martha Cotes Mestre Radioterapéuta oncólogo
Dra. Clara Inés Serrano Falla Radioterapéuta oncólogo
Dr. Felipe Torres Silva Radioterapéuta oncólogo
Dr. Juan Carlos Arbeláez Echeverry Radioterapéuta oncólogo
ONCOLOGÍA CLÍNICA
Eduardo Rojas Andrade Médico oncólogo clínico

Alejandro Garrido Serrano Médico oncólogo clínico
Carlos Eduardo Bonilla González Médico oncólogo clínico
Carlos Hernán Rodríguez Martínez Fisiatra, especialista en dolor y cuidado paliativo,

paliativo
Fabián Arenas Leal Médico Esp. en medicina física y rehabilitación

EXPERTOS DE INSTITUCIONES EXTERNAS
Dr. Oswaldo Sierra Ruiz Ginecólogo oncólogo

Presidente de la Sociedad Colombiana de Cáncer
Dr. Andrés Velásquez Gavilanes Ginecólogo oncólogo
Profesor Universidad del Rosario
Dr. Rogelio Camacho Echeverry Fisiatra
Sociedad Colombiana de Medicina Física y Reha-
bilitación
Dr. Jesús Javier Bejarano Beltrán Médico auditor
Representante Convida EPS

EXPERTOS INSTITUCIONALES
Dr. Jesús Antonio Acosta Peñaloza Ginecólogo oncológo

Dra. Lina María Trujillo Sánchez Ginecólogo oncológo
Dra. Mónica Medina Restrepo Ginecólogo oncológo
Dr. Juan Diego Avendaño García Ginecólogo oncológo
Dr. Carlos Fernando Bonilla Ginecólogo oncológo
Dr. Joaquín Luna Rios Ginecólogo oncológo
Dr. Mauricio González C. Ginecólogo oncológo
Dr. Germán Barbosa Patólogo oncológo
Dr. Javier Cifuentes Quin Radioterapeuta
Dra. Martha Lucía Dulcey Cuéllar Fisiatra
Dra. Amanda Ruiz Fisioterapeuta
PÚBLICO
Estudiantes (14) de: Universidad de Cartagena, Universidad del Rosario, Fundación Universita-
ria de Ciencias de la Salud, Universidad Nacional de Colombia.
COORDINACIÓN CONCERTACIÓN INTERINSTITUCIONAL

-PROTOCOLOS DE MANEJO CLÍNICO DEL PACIENTE CON CÁNCER
Dra. María Bernarda Alcalá Mercado Médico nuclear, líder metodológico


AGRADECIMIENTOS
Dr. Luis Eduardo Cartagena Salazar Médico magíster en salud pública, oficina de
gestión de la calidad, revisión de conceptos del
enfoque de calidad, Instituto Nacional de Cance-
rología ESE
Dra. Marion Piñeros Petersen Médico magíster en salud pública, Oficina de
Salud Pública, Revisión epidemiología
APOYO LOGÍSTICO
Srta. Diana Rico Calidad

Dr. Alexander Carreño Dueñas Investigación Clínica

CÓDIGO INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS

CIE 3-ONCOLÓGICO: C56
C56X Tumor maligno del ovario La tasa de incidencia en los Estados Unidos
en 2008 fue de 8,8 por 100.000 mujeres. En
C796 Tumor maligno secundario del Colombia se estiman 1.457 casos nuevos
ovario anuales, lo que corresponde a una tasa de
D391 Tumor de comportamiento incier- incidencia de 6,8 por 100.000 mujeres(1). La
to o desconocido del ovario tasa de incidencia (ajustada por edad) en
Cali para el periodo 1998-2002 fue de 9,5 por
100.000 mujeres. En términos de la morta-
DEFINICIÓN: El cáncer de ovario (EOC en in- lidad se presentaron 654 muertes por esta
glés) es una neoplasia maligna, caracterizada causa en 2006, lo que representa una tasa
por ser una enfermedad clonal, que surge de ajustada por edad de 3,2 por 100.000 muje-
una sola célula en más de 90% de los casos. res. En el Instituto Nacional de Cancerología
ESE durante 2008 se presentaron 90 casos
HISTORIA NATURAL: Su origen puede ser nuevos(3). Los tumores malignos de ovario
en las células del epitelio, del estroma (de so- ocurren a cualquier edad; para mujeres me-
porte y especializado), de las células germi- nores de 20 años los tumores de células ger-
nales, o incluso puede ser sitio de metástasis minales constituyen la mayoría de los casos,
de otros tejidos, como: endometrio, tracto mientras que los tumores epiteliales son más
gastrointestinal, mama, tiroides, y trastornos frecuentes en mujeres mayores de 50 años.
linfoproliferativos. Aproximadamente el 23% de los cánceres gi-
necológicos son de origen ovárico, y el 47%
EPIDEMIOLOGÍA: El cáncer de ovario ocupa de todas las muertes son por esta causa.
el sexto lugar entre las neoplasias malignas
que afectan a la mujer. Es la causa más fre- Se han asociado algunos factores de riesgo
cuente de muerte por neoplasias ginecoló- de tipo ambiental como la dieta rica en gra-
gicas malignas. Su incidencia es mayor en sa animal, tabaco, exposición a productos
países industrializados (Estados Unidos y Co- químicos como polvos de talco en la región
munidad Europea). perineal; otros factores de riesgo genéticos y
familiares como la amplificación y la sobre-
En todo el mundo se estiman alrededor de expresión de los oncogenes HER 2 / Neu, y
225.484 casos nuevos anuales de cáncer de c-myc, al igual que la supresión del gen p53;
ovario, para una tasa de incidencia de 6,3 ca- y familiares relacionados con tumores here-
sos nuevos por 100.00 mujeres. El cáncer de ditarios, factores hormonales como la nulipa-
ovario representa cerca del 5% de los casos ridad el síndrome de ovario poliquístico, y a
nuevos de cáncer en mujeres en el mundo. tratamientos con inductores de la ovulación.

Su sintomatología es variada, pudiendo ir I. TUMORES EPITELIALES DEL OVARIO:

desde el caso asintomático con diagnóstico A. TUMORES SEROSOS
incidental por imágenes o quirúrgico, hasta
1. BENIGNOS
síntomas inespecíficos relacionados con el
tracto gastrointestinal y genitourinario. a) Cistoadenoma seroso
b) Adenofibroma y cistoadenofibroma.
Algunos factores hereditarios están implica- c) Adenofibroma y cistoadenofibroma se-
dos aproximadamente en el 5-10% de todos roso proliferante
los cánceres de ovario, con la identificaciòn
de al menos dos síndromes asociados a esta 2. MALIGNOS
patología, como son el síndrome del cáncer a) Carcinoma seroso de bajo potencial de
de mama-ovario ligado a mutación de genes malignidad (de malignidad borderline)
BRCA1 y BRCA2, el síndrome de Lynch que in- b) Carcinoma seroso
cluye cáncer de colon, mama y endometrio; c) Adenofibroma y cistoadenofibroma se-
entre otros. roso maligno
En general, los tumores epiteliales constitu- B. TUMORES MUCINOSOS

yen aproximadamente el 80% de todos los 1. BENIGNOS
tumores ováricos malignos, y presentandose a) Cistoadenoma mucinoso
de forma habitual en mujeres peri y posme-
b) Adenofibroma y cistoadenofibroma
nopáusicas, aunque su mayor incidencia está
mucinoso
en nulíparas e infértiles. La bilateralidad es
más frecuente en estos tumores que en cual- c) Adenofibroma y cistoadenofibroma
quiera de los otros grupos histológicos. mucinoso maligno
2. MALIGNOS
CLASIFICACIÓN DE LOS TUMORES a) Carcinoma mucinoso de bajo potencial de
OVÁRICOS (OMS) malignidad (de malignidad borderline)
b) Carcinoma mucinoso
I Tumores epiteliales c) Adenofibroma y cistoadenofibroma
II Tumores de los cordones sexua- mucinoso maligno
les primitivos
III Tumores de las células germi- C. TUMORES ENDOMETRIOIDES
nales
1. TUMOR ENDOMETRIOIDE TÍPICO
IV Tumores de los cordones sexua-
les y de las células germinales a. BENIGNOS
V Tumores ováricos no específicos I. Adenofibroma y cistoadenofibroma be-
VI Tumores ováricos secundarios nigno endometrioide
II. Adenofibroma y cistoadenofibroma en-
dometrioide proliferante

b. MALIGNOS: 2. MALIGNO
I. Carcinoma endometrioide de bajo po- a. Tumor de Brenner de bajo potencial de
tencial de malignidad (malignidad bor- malignidad (de malignidad borderline)
derline)
b. Tumor de Brenner maligno
II. Carcinoma endometrioide
E. CARCINOMA NO CLASIFICABLE
2. TUMOR MESODÉRMICO MIXTO (MÜLLE-
RIANO)
a. BENIGNO
CARCINOMA DE BAJO POTENCIAL DE MA-
I. Adenofibroma LIGNIDAD (de malignidad borderline): El tér-
mino malignidad borderline es ambiguo y
b. MALIGNO
ha dado origen a interpretaciones erróneas
I. Adenosarcoma acerca de la naturaleza de esos tumores. Es
II. Tumor homólogo mesodérmico mixto preferible emplear la dominación carcinoma
(mülleriano) de bajo potencial de malignidad, que estaría
III. Tumor heterólogo mesodérmico mixto de acuerdo con la clasificación de la OMS.
(mülleriano) Son tumores malignos, si bien su comporta-
miento es mucho menos agresivo que el de
3. TUMOR DE CÉLULAS CLARAS los carcinomas francos. Existen elementos
a. BENIGNO morfológicos, tanto macroscópicos como
I. Adenofibroma y cistoadenofibroma de microscópicos, que describen detalladamen-
células claras te las características de estos tumores.
II. Adenofibroma y cistoadenofibroma
proliferante de células claras
II. TUMORES ESTROMALES DE LOS COR-
b. MALIGNO
DONES SEXUALES PRIMITIVOS: Estos tu-
I. Carcinoma de células claras de bajo po- mores constituyen aproximadamente el 8%
tencial de malignidad (de malignidad de todos los tumores ováricos, y se clasifican
borderline) de la siguiente manera:
II. Carcinoma de células claras
D. TUMOR DE BRENNER A. TUMOR DE CÉLULAS GRANULOSA

1. BENIGNO 1. TUMOR DE CÉLULAS DE LA GRANULO-
a. Tumor de Brenner típico SA
b. Tumor de Brenner metaplásico a. De tipo Adulto
c. Tumor de Brenner proliferante b. De tipo juvenil

2. TUMORES DEL GRUPO TECOMA CLASIFICACIÓN POR ESTADOS

a. Tecoma
Clasificación internacional de la International
¡. Típico
Federation of Gynecology and Obstetricts
¡¡. Luteinizado —FIGO—, 1986. Categoría /Estados FIGO.
b. Fibroma-fibrosarcoma
¡. Fibroma
Estado I: Tumor limitado a los ovarios
¡¡. Fibroma celular
– Ia: El tumor afecta a un solo ovario y no hay
¡¡¡. Fibrosarcoma
ascitis. No existe tumor en la superficie exter-
c. Tumor estromal con elementos meno- na; cápsula íntegra.
res de los cordones sexuales
– Ib: El tumor afecta a ambos ovarios y no hay
d. Tumor estromal esclerosante
ascitis. No existe tumor en la superficie exter-
e. Inclasificable na; cápsula íntegra.
– Ic: El tumor afecta a uno o ambos ovarios,
B. TUMOR DE CÉLULAS DE SERTOLI
con tumor en la superficie, o con cápsula
1. TUMOR DE CÉLULAS DE SERTOLI rota, o con ascitis conteniendo células malig-
nas o con lavado peritoneal positivo.
2. TUMOR DE CÉLULAS DE LEYDIG
Estado II: Tumor en uno o ambos ovarios
3. TUMOR DE CÉLULAS DE SERTOLI-LE- con extensión pélvica
YDIG
– IIa: Extensión o metástasis al útero o las
a. Bien diferenciado trompas.
b. De diferenciación Intermedia – IIb: Extensión a otros tejidos pélvicos.
c. Poco diferenciado – IIc: Tumor IIa o IIb con tumor en la superfi-
d. Con elementos heterólogos cie, o con cápsula rota o con ascitis que con-
tiene células malignas, o con lavado perito-
neal positivo.
C. GINANDROBLASTOMA
Estado III: Tumor en uno o ambos ovarios, con
D. TUMOR DE LOS CORDONES SEXUALES implantes fuera de la pelvis o los ganglios
CON TÚBULOS ANULARES retroperitoneales, o inguinales positivos.
Metástasis superficiales hepáticas. Tumor
E. INCLASIFICABLE limitado a la pelvis menor, pero con exten-
sión histológicamente comprobada al
Robert H. Joung, M. D. and Robert e Scully,
intestino delgado o epiplón
M .D. Sex Cord-Stromal, Steroid cell and other
Ovarian Tumors. In Blaustein’s Pathology of – IIIa: Tumor en uno o ambos ovarios, con im-
the Female Tract. Edition Springer-Verlag. plantes microscópicos en la superficie perito-
New york, 1989. O. M. S 2009. neal abdominal, con ganglios negativos.

– IIIb: Tumor en uno o ambos ovarios con Estado IV: Tumor en uno o ambos ovarios,
implantes neoplásicos en la superficie pe- con metástasis a distancia. Si existe
ritoneal que no excedan de 2 cm; ganglios derrame pleural debe ser citológicamente
negativos. positivo. Metástasis hepáticas intrapa-
renquimatosas
– IIIc: Implantes en abdomen de más de 2 cm,
o ganglios retroperitoneales o inguinales po-
sitivos.

CÁNCER DE OVARIO-GENERAL PARA TODOS LOS TIPOS HISTOLÓGICOS
EVALUACIÓN
Ruta diagnóstica
DIAGNÓSTICO POR MASA PÉLVICA CLÍNICA O POR IMÁGENES (1-6, 10-16) DIAGNÓSTICO POST-QUIRÚRGICO
Diagnóstico de masa pélvica palpable o sospecha de masa pélvica por síntomas: Sensación de aumento del
abdomen, dolor pélvico o abdominal, dificultad para comer o sensación de plenitud gástrica, síntomas urinarios
(urgencia o frecuencia urinaria). Síntomas generales inespecíficos
Hallazgos al examen físico: Ascitis, distensión abdominal, masa palpable
EVALUACIÓN CLÍNICA Y PARACLÍNICA (1-6, 10-16)

Historia familiar de cáncer de ovario, de colon, de mama o de endometrio
Examen físico completo
Paraclínicos: Imaginología: Ultrasonido trasnvaginal, TC. abdomino-pélvico, ultrasonido abdomino-pélvico,
Cáncer de ovario
resonancia abdomino-pélvica contrastada (todos estos, a criterio clínico). Radiografía del tórax (PA y lateral)
Sanguíneo: Marcadores tumorales de acuerdo con criterio clínico
Otros paraclínicos: Hemograma completo, pruebas de función hepática (transaminasas, fosfatasa alcalina),
pruebas de función renal (creatinina, BUN). Albúmina y proteínas totales
Biopsia de endometrio cuando esté clínicamente indicada
Revisión institucional de muestras de patología
Evaluación endoscópica gastrointestinal: Si hay síntomas (dispepsia, cambios en el hábito intestinal),
antecedentes familiares de cáncer gástrico o de colon en primer grado de consanguinidad, o sospecha de
compromiso por imágenes, cuando se haga solicitud de paraclìnicos deberá incluir resumen de historia clínica,
o, al menos, la impresión diagnóstica por la cual se solicita el examen

135
CÁNCER DE OVARIO-TUMOR EPITELIAL DE OVARIO
136
PRINCIPIOS DE LA CIRUGÍA PRIMARIA (1-6, 10-16)

Laparotomía exploratoria. Ante alta sospecha de cáncer, la incisión de abordaje será mediana; la vía laparoscópica puede ser utilizada en casos
seleccionados.Citologías peritoneales (cinco en total, incluidas: pélvica, goteras parietocólicas y cúpulas diafragmáticas)
Inventario completo de cavidad abdomino-pélvica y retroperitoneal
Biopsia por congelación de tumor de ovario (si el diagnóstico cambia la conducta quirúrgica)
Histerectomía abdominal total (HAT)
Salpingo-ooforectomía bilateral (SOB)
Linfadenectomía pélvica y para-aórtica
Omentectomía
Apendicectomía (Tumor mucinoso o compromiso macroscópico)
Manejo conservador según deseo de fertilidad: Salpingo-ooforectomía unilateral (SOU) en estados clínicos 1A a 1C, más todo el procedimiento clasificatorio
adicional en estados clínicos 1A a 1C de tumores bien diferenciados o de tipo germinal. Considerar en junta multidisciplinaria los beneficios del manejo
conservador en tumores mal diferenciados y enfermedad extraovárica
La cirugía primaria debe garantizar la máxima citorreducción, incluyendo la participación de otras especialidades quirúrgicas. La descripción quirúrgica
debe incluir obligatoriamente: Calidad de la citorreducción, y descripción topográfica y volumétrica de tumor residual

Cirugía de intervalo, previa confirmación histológica o citológica, en casos clínicos con tumores irresecables o no candidatos para tratamiento quirúrgico
primario
Ver estadificación
Ver Manejo por Estados clínicos y seguimiento

DIAGNÓSTICO POST-QUIRÚRGICO
(1-6, 10-16)
Diagnóstico por cirugía previa o por biopsia positiva. Verificar si la paciente tiene estudios pre-quirúrgicos
completos. Revisar patología en la institución (clasificación histológica, según criterios O MS)
Verificar, por historia clínica, si la cirugía fue completa o incompleta
Cirugía oncológica y Tipo de procedimiento Cirugía previa no oncológica

estadificación adecuada o estadificación incompleta
Evaluar resecabilidad y comorbilidades (junta

multidisciplinaria con imágenes diagnósticas)
Apta para cirugía
SÍ No
Cáncer de ovario
Laparoscopia o laparotomía Comorbilidad o irresecabilidad
Resecabilidad Evaluar resultado de patología y Estado

clínico
Resecable Irresecable Quimioterapia neoadyuvante (3 ciclos)
Cirugía de intervalo
Quimioterapia 3 ciclos
Citorreducción primaria
Evaluar resultados de patología

Clasificación por estados clínicos
Clasificar por Estados clínicos, y ver manejo respectivo

137
138
MANEJOS COMPLEMENTARIOS
CLASIFICACIÓN QUIRÚRGICA (1-6, 10-16)
Estadificación
ESTADO IA O IB ESTADO IC ESTADOS II-IV
Grados
Grado 1 Grado 2 Grado 3

Seguimiento Seguimiento o Paclitaxel con Quimioterapia intravenosa paclitaxel-carboplatino, por 6-8 ciclos (categoría 1)
(categoría 1) quimioterapia carboplatino por 3-6 Considerar quimioterapia intraperitoneal en caso de citorreducción óptima
adyuvante (paclitaxel ciclos* (categoría 1)
con carboplatino por Considerar completar cirugía posterior a 3-6 ciclos (cirugía de intervalo),
3-6 ciclos) (categoría 1) seguida por quimioterapia postoperatoria, en pacientes seleccionadas
Ver Respuesta de Tumor epitelial de Ovario

CONTINUACIÓN DE MANEJOS
COMPLEMENTARIOS
RESPUESTA
Tipo de respuesta
Respuesta completa o sin Respuesta incompleta o

evidencia de recaída con evidencia de recaída
Presencia de enfermedad
Persistencia o progresión Recaída

Cáncer de ovario
Recaída clínica Recaída serológica
Radiografía del tórax, TAC toraco-abdomino-pélvico, IRM, o Evaluación clínica con o sin PET/CT, cuando esté
PET/CT, cuando esté clínicamente indicado (categoría 2B) clínicamente indicado (categoría 2B)
Ver Seguimiento, recaída clínica imaginológica o persistencia de enfermedad

139
140
SEGUIMIENTO PARA TODOS

LOS TUMORES
Visita médica a ginecólogo oncólogo cada 2-4 meses, por 2 años

Seguir cada 6 meses por 3 años; luego, seguir anualmente por el resto de su vida, o si hay síntomas
En cada visita, realizar o solicitar: historia clínica y examen físico, incluyendo examen pélvico, solicitud y verificación de paraclínicos
Paraclínicos para solicitar: marcadores tumorales pertinentes
Cuadro hemático completo, bioquímica sanguínea, cuando estén clínicamente indicados
Radiografía del tórax, TC toraco-abdomino-pélvico, RM o PET/CT; todos, cuando estén clínicamente indicados (categoría 2B)
Ecografía abdominal total si está clínicamente indicada (categoría 4)
Asistir a médico especialista
Evolución
Sin evidencia de Hay evidencia de

recaída clínica o recaída clínica o

imaginológica imaginológica
Dar indicaciones al paciente de no descuidar controles Ver: RECAÍDA CLÍNICA- IMAGINOLÓGICA O

y acudir oportunamente al médico. PERSISTENCIA DE ENFERMEDAD (1-6, 10-16)
Educación en autocuidado
Soporte y referencia a otras especialidades médicas,
cuando la condición del paciente así lo requiera
Apilca a otros tumores de ovario

RECAÍDA CLÍNICA- IMAGINOLÓGICA O PERSISTENCIA

DE ENFERMEDAD (1-6, 10-16)
Hay evidencia de recaída clínica o imaginológica
Tipo de recaída
Recaída serológica Recaída imaginológica o clínica
Evaluación con imágenes diagnósticas (radiografía

del tórax, posteroanterior y lateral, ultrasonido pélvico, Progresión o enfermedad Remisión completa y Remisión completa y Recurrencia focal o
T. A. C. abdomino-pélvico, ultrasonido abdomino- estable durante la recaída antes de 6 meses, recaída entre 6-12 meses, enfermedad focal de
pélvico, resonancia abdomino-pélvica contrastada, quimioterapia primaria después de terminar después de terminar la bajo volumen, después
PET/CT; de acuerdo a acriterios clínico la quimioterapia; o quimioterapia de 6 meses libre de
estados clínicos II, III y enfermedad
IV con respuesta parcial,
incluyendo evaluación
Cáncer de ovario
quirúrgica o, incluso,
enfermedad microscópica
Posponer tratamiento hasta confirmar recaída, según Protocolo de Quimioterapia de recu- Considerar citorreducción Considere citorreducción
evaluación en junta multidisciplinaria. Ver tratamiento investigación rrencia; o seguimiento secundaria (categoría 2B) secundaria y quimioterapia
de acuerdo con hallazgos o cuidados (categoría 2B); o cuidado más quimioterapia con con combinación de
paliativos o terapia paliativo combinación de platinos platinos o quimioterapia
de recurrencia (categoría 1) o quimioterapia de segunda línea
segunda línea
Seguimiento clínico y paraclínico-imaginológico. En recaída, ver esquemas de quimioterapia
Ver recaída clínica imaginológica o persistencia de enfermedad

141
CÁNCER DE OVARIO-TUMORES DE OVARIO DE BAJO GRADO DE MALIGNIDAD (BORDERLINE)
142
EVALUACIÓN
DIAGNÓSTICO (1-6, 10-16)
VER DIAGNÓSTICO POR MASA PÉLVICA CLÍNICA Y EVALUACIÓN DIAGNÓSTICO POSTQUIRÚRGICO INTRA O EXTRAINSTITUCIONAL
CLÍNICA Y PARACLÍNICA, PRINCIPIOS DE LA CIRUGÍA PRIMARIA Revisión institucional de las muestras de patología
TIPO HISTOLÓGICO TIPO DE CIRUGÍA
Lesión de bajo potencial Cirugía previa completa Cirugía

Cáncer epitelial
de malignidad previa incompleta
de ovario
Estado I-IV Presencia de enfermedad Sin presencia de

Ver cáncer epitelial
residual; analizar deseo enfermedad residual;
de ovario
de fertilidad analizar deseo de fertilidad

Deseo de fertilidad
Implantes
SÍ No
Cirugía conservadora de Histerectomía abdominal total más salpingoooforectomía Sin implantes, o implantes
Cirugía de Con implantes peritoneales
fertilidad más estadificación bilateral más omentectomía más apendicetomía (tumores peritoneales no
citorreducción invasivos- previos
adecuada mucinosos) más resección de implantes peritoneales. invasivos- previos
Considerar Tratamiento con Cirugía de reestadificación.

quimioterapia adyuvante Conducta, según hallazgos
como para cáncer epitelial y deseo de fertilidad
de ovario (categoría 2B)
Ver Tratamiento complementario y seguimiento, para TUMOR BORDERLINE o para cáncer epitelial de ovario, según caso
CÁNCER DE OVARIO-TUMORES DE OVARIO DE BAJO GRADO DE MALIGNIDAD (BORDERLINE)
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
Y SEGUIMIENTO
Implantes
Implantes peritoneales invasivos. Valorar

Implantes peritoneales no invasivos
grado de diferenciación histológica
Cirugía de reestadificación. Conducta, Considerar quimioterapia adyuvante

según hallazgos y deseo de fertilidad (categoría 2B)
Seguimiento: Visita médica a ginecólogo oncólogo cada 6 meses, por 5 años; seguir controles médicos anuales por el resto de su vida,
o si hay síntomas
Cada visita incluye: Historia clínica, historia familiar y examen físico, incluidos examen pélvico, solicitud y verificación de paraclínicos
Paraclínicos: CA-125, u otros marcadores tumorales en cada visita, si están elevados inicialmente
Cuadro hemático completo; bioquímica sanguínea, cuando esté indicado. Ecografía abdominal total cuando esté indicada, para pacientes
con cirugía conservadora de fertilidad. Después de completar la fertilidad en pacientes a quienes se les realizó cirugía conservadora,
Cáncer de ovario
considerar la posibilidad de completar cirugía, de acuerdo con: edad, periodo libre de enfermedad y grado histológico (categoría 2B)
Si hay recaída clínica, hacer evaluación quirúrgica y citorreducción apropiada. Si existen

implantes peritoneales invasivos, realizar manejo como tumor epitelial maligno
Ver recaída clínica imaginológica ó persistencia de enfermedad
Ver seguimiento para todos los tumores de ovario

143
CÁNCER DE OVARIO-CÁNCER DE CÉLULAS GERMINALES
144
EVALUACIÓN
DIAGNÓSTICO
(1-6, 10-16)
DIAGNÓSTICO POR MASA PÉLVICA CLÍNICA DIAGNÓSTICO POST-QUIRÚRGICO INTRA

Y EVALUACIÓN CLÍNICA Y PARACLÍNICA O EXTRAINSTITUCIONAL.
PRINCIPIOS DE LA CIRUGÍA PRIMARIA Revisión institucional de las muestras de patología
Sin cirugía previa
Evaluar deseo de fertilidad, cirugía de estadificación

y citorreducción

Ver tratamiento primario para cáncer de células germinales
CÁNCER DE OVARIO-CÁNCER DE CÉLULAS GERMINALES
Evaluar resultados de patología-Clasificación por Estados clínicos
Estados clínicos
Tumores de células germinales Estado I

Otros estados-otros tipos histológicos
disgerminoma-teratoma inmaduro grado 1
Respuesta
Quimioterapia (bleomicina, etopósido, platino) Marcadores elevados. Tumor residual confirmado
Tumor residual en imágenes con marcadores

Cáncer de ovario
normales
Cirugía o seguimiento
Definir en junta multidisciplinaria de manejo:
considerar cirugía, quimioterapia (paclitaxel,
Respuesta ifosfamida, cisplatino) o alta dosis de
quimioterapia (categoría 2B), o seguimiento
a todos cuidados y soporte paliativo (equipo
Teratoma benigno Tumor residual multidisciplinario)
Ver seguimiento clínico, paraclínico e imaginológico para todos

145
CÁNCER DE OVARIO-ESTROMAL GONADAL
146
EVALUACIÓN
DIAGNÓSTICO
(1-6, 10-16)
DIAGNÓSTICO POR MASA PÉLVICA CLÍNICA DIAGNÓSTICO POST-QUIRÚRGICO INTRA

Y EVALUACIÓN CLÍNICA Y PARACLÍNICA O EXTRA-INSTITUCIONAL
(Ver abordaje inicial de cáncer epitelial de ovario) Revisión institucional de las muestras de patología
Sin cirugía previa Con cirugía previa
Estado IA a IC, con deseo de fertilidad Casos restantes

CÁNCER DE OVARIO-ESTROMAL GONADAL
Tipo de cirugía
Cirugía conservadora con estadificación completa Cirugía citorreductora completa (linfadenectomía

(linfadenectomía selectiva en casos de sospecha selectiva en casos de sospecha de compromiso
de compromiso ganglionar) ganglionar)
Evaluar resultados de patología-Clasificación por Estados clínicos
Estados clínicos
ESTADO I ESTADO I
Cáncer de ovario
ESTADOS II a IV
Tumor de bajo riesgo Tumor de alto riesgo (IC tumor mal diferenciado)
Seguimiento clínico, paraclínicos e maginológico Quimioterapia basada en platinos o radioterapia

Considerar quimioterapia basada en platinos o en enfermedad localizada (ambas, categoría 2B)
radioterapia (todos, categoría 2B)
Recaída
Citorreducción secundaria o quimioterapia de segunda línea, o protocolo de investigación clínica
Ver seguimiento clínico, paraclínico e imaginológico para todos

147
CÁNCER DE OVARIO-TODOS
148
REHABILITACIÓN
REHABILITACIÓN DE COMPLICACIONES POR CÁNCER DE OVARIO O SUS TRATAMIENTOS (15, 16)
Evaluación por fisiatra
DIAGNÓSTICO
Linfedema Plexopatía lumbosacra
Por infiltración o radioterapia

Por infiltración, radioterapia o vaciamiento pélvico
Diagnóstico: EMG, IRM

Tratamiento: fisioterapia, aditamentos (ortesis)
Evaluación por fisioterapia Riesgo: Pacientes con linfedema, o en riesgo de éste deben tener acceso a información apropiada (educación)
Linfedema: Terapia descongestiva compleja (categoría 4D) (categoría 4D).La información deberá serles suministrada por un profesional con entrenamiento adecuado
Vendaje multicapa (categoría 1D) (categoría 4D)
Bomba de presión neumática intermitente Diagnóstico: Revisión de la paciente debe incluir identificación y registro de linfedema de la extremidad inferior
Ejercicios de miembro inferior (categoría 1A) (categoría 4D). Pacientes con síntomas sugestivos de linfedema deben ser remitidos a rehabilitación en forma
Combinación de técnicas siempre por personal calificado (categoría 3D) temprana (categoría 4D)
Tratamiento: Si hay edema severo o pobremente controlado, se les debe ofrecer drenaje linfático manual con
un profesional entrenado (categoría 4D). El uso temprano y apropiado de terapia antibiótica es recomendado
para pacientes con celulitis (categoría 4D). Pacientes con linfedema deben ser entrenados en automanejo por
un profesional calificado (categoría 4D)
Ver Cuidado paliativo

CUIDADO PALIATIVO
Cáncer de ovario


149

ANEXOS
Intervención ginecológica-oncológica- debe asegurar la máxima citorreducción tu-

quirúrgica-precisiones quirúrgicas (1, 2, moral en la medida de lo posible, con el fin de
6, 15, 16) dejar en total menos de 1 cm de enfermedad
residual; 5) la citorreducción óptima puede
Inmediatamente se aborda la cavidad abdo- incluir linfadenectomía pélvica radical, resec-
minal, se realiza la aspiración de la ascitis, y ción intestinal, raspadura del diafragma, ras-
del líquido peritoneal producto del lavado padura peritoneal y esplenectomía.
peritoneal; ello, con el fin de realizar citolo-
gías de estas muestras biológicas. Si existen Para estados tempranos de la enfermedad,
adherencias a estructuras o entre sí en los te- considerar las técnicas de abordaje laparos-
jidos, ello deberá ser descrito en el informe cópico sólo si el procedimiento es hecho por
del procedimiento quirúrgico. Igualmente, un ginecólogo oncólogo experimentado en
todas las superficies peritoneales, sospecho- esta técnica y para este tipo de pacientes. A
sas o no, deberán ser visualizadas y biopsia- su vez, tener en cuenta que esta técnica será
das, así como otras estructuras sospechosas. usada en: 1) algunos casos seleccionados en
Dicha biopsia incluirá la pelvis, las goteras Estado IA; 2) para cirugía reclasificatoria; 3)
parietocólicas derecha e izquierda y las su- para valoración de posibilidad de citorreduc-
perficies de los hemidiafragmas derecho e ción primaria vs. neoadyuvancia; 4) para pa-
izquierdo; hacer citología de los diafragmas cientes con enfermedad aparente en estados
o de cualquier estructura sospechosa, para tempranos o tumores de bajo riesgo (tumo-
tinción de Papanicolaou. res de células germinales o tumores de bajo
potencial maligno, estados tempranos de
En casos particulares, como pacientes sin un tumor epitelial, o tumores estromales del
evidencia de enfermedad en la pelvis o de cordón sexual; en quienes deseen preservar
nódulos tumorales de menos de 2 cm, debe la fertilidad se deberán preservar el útero y el
realizarse linfadenectomía pélvica-periaór- ovario contralateral al tumor.
tica bilateral, y siempre hasta el nivel de las
venas renales. El esfuerzo quirúrgico procede La cirugía comprensiva de estadificación inclu-
al dejar menos de 1 cm de tumor en circuns- ye: 1) para descartar enfermedad oculta en es-
tancias apropiadas. tados avanzados; 2) tumor primario mucinoso
invasivo del ovario, el cual es raro, pero indica
La citorreducción quirúrgica, que está indica- evaluación minuciosa del tracto gastrointesti-
da para todos los estados de la enfermedad, nal superior e inferior, para descartar un pri-
incluirá: 1) disección de toda la masa, si es mario gastrointestinal oculto con metástasis
posible; en caso de estar encapsulada, será re- ováricas; 3) apendicetomía, indicada en todas
movida intacta, en lo posible; 2) histerectomía las pacientes con tumores mucinosos y tumo-
total, salpingectomía bilateral y ooforectomía res epiteliales malignos, pues en ellos existe
bilateral, omentectomía; 3) resección de los alto compromiso oculto de este órgano; 4) pa-
ganglios linfáticos sospechosos o aumenta- cientes con bajo volumen residual postquirúr-
dos, si es posible; 4) cada abordaje quirúrgico gico en caso de cáncer epitelial invasivo o de

cáncer peritoneal son posibles candidatos a Es preciso su uso como manejo paliativo de
quimioterapia intraperitoneal; en tal caso de- las zonas metastásicas posteriormente a las
berá colocarse el catéter para este fin desde la otras opciones terapéuticas, tanto para el
primera cirugía realizada. cáncer de tipo epitelial como para los otros
tipos histológicos. En tal caso, la radioterapia
También a estos pacientes se les ofrecerán podrá ser utilizada con técnica convencional,
otros procedimientos quirúrgicos, acordes conformacional, radioterapia de intensidad
a los hallazgos clínicos —paracentesis, tora- modulada (IRMT) o radioterapia intraopera-
centesis/pleurodesis/videotoracoscopia asis- toria, según indicación médica del oncólogo
tida, nefrostomía/stent ureteral/ derivaciones radioterapeuta o los protocolos específicos
ureterointestinales, derivación quirúrgica de del grupo de radioterapia.
obstrucción intestinal, tubos o derivaciones
quirúrgicas para alimentación enteral-gas-
trostomía-stents intestinales— y derivaciones INTERVENCIÓN-ONCOLOGÍA CLÍNICA: En
o accesos vascular/stents, así como catéteres toda paciente que progrese en su enferme-
de drenaje peritoneal o pleural, y los que dad, aun cuando se le den dos quimiotera-
ameriten según el manejo de la enfermedad pias consecutivas y no exista evidencia de
o sus complicaciones, así como según el so- beneficio (clínico o paraclínico), disminuye la
porte paliativo que se requiera. posibilidad de que se beneficie de esquemas
de quimioterapia adicionales. Así, en pacien-
Radioterapia oncológica (1, 2, 6, 15, 16) tes que recaen después de 6 meses de tra-
tamiento sólo se debe continuar dando qui-
No hay indicaciones primarias de radiotera- mioterapia si el tumor muestra sensibilidad a
pia en pacientes con este tipo de tumores. esquemas con platino.
DECLARACION DE CONFLICTOS DE INTERESES: Dr. Alejandro Garrido Serrano, declara participación en

congresos, viajes y otros.
Dr. Carlos Eduardo Bonilla, recibe patrocinio para congresos internacionales, nacionales de laboratorios far-
macéuticos Roche y Merck, cenas y actividades académicas con Laboratorios Roche, Merck y Pffizer.

Esquemas terapéuticos de quimioterapia por tipo histológico

del cáncer de ovario (1-14 Ver conceptos en diagramas de flujo)
Cáncer epitelial Tumor de células Tumor del estroma
de ovario germinales de ovario ovárico
Combinaciones con platino Quimioterapia de alta dosis Docetaxel
Carboplatino/paclitaxel (cate- Cisplatino/etoposide Paclitaxel
goría 1) (si es sensible a platino) Docetaxel Paclitaxel/ifosfamida
Carboplatino/docetaxel Docetaxel/carboplatino Paclitaxel/carboplatino
Carboplatino/gemcitabina (si es Paclitaxel Tamoxifeno
sensible a platino) Cisplatino/
Paclitaxel/ifosfamida VAC (vincristina, dactino-
gemcitabinaPreferido
Paclitaxel/carboplatino micina a ciclofosfamida)
Paclitaxel 175 mg/m2 infusión
por 3 horas, y carboplatino AUC Paclitaxel/gemcitabina
5,0-7,5, dados cada 3 semanas, VIP (etoposide, ifosfamida,
por 6 ciclos (categoría1). cisplatino)
VeIP (vinblastine, ifosfamida,
Alternativos
cisplatino)
1. Docetaxel 60-75 mg/m2 infu-
VAC (vincristina, dactinomi-
sión por 1 hora, y carboplatino
cina, ciclofosfamida)
AUC 5-6 cada 3 semanas, por 6
ciclos (considerar neuropatías- TIP (paclitaxel/ifosfamida/
neurotoxicidad) (categoría 1). cisplatino)
2. Día 1: paclitaxel 135 mg/m2
IV, 24 horas de infusión el día 1;
cisplatino 100 mg/m2 Intraperi-
toneal.
Día 2: paclitaxel 135 mg/m2 IV
infusión día; paclitaxel 60 mg/
m2 intraperitoneal.
Día 8 (máximo de superficie
corporal de 2,0 m2): repetir
cada 3 semanas, por 6 ciclos
(categoría 1)
Infusión interaperitoneal de
cisplatino: está asociada a leu-
copenia, infección, fatiga, y do-
lor. Evaluar complicaciones del
catéter, náusea, vómitos, y las
comorbilidades del paciente.
Continúa en la pág. 158

Cont. Esquemas terapéuticos de quimioterapia por tipo histológico del cáncer de ovario. Viene de la pág. 157
Terapias únicas con platino Minimizar toxicidad con eto- Para recaída se prefie-
Cisplatino, carboplatino, oxali- pósido: 3 cursos de etopósi- re BEP, o regímenes con
platino do/cisplatino paclitaxel/carboplatino,
Terapias únicas no platino pero también pueden ser
Esquema BEP usados docetaxel/carbo-
Taxanos: docetaxel, paclitaxel
platino).
semanal (opción en resistencia Regímenes preferidos
a platinos) Bleomicina 30 unidades por
Etoposide oral (eficacia similar al semana (evaluar prueba de
platino del 27%, en pacientes re- función pulmonar)
sistentes a platino, y del 35%, en Etopósido 100mg/m2/día
pacientes sensibles a platino) por 1-5 días
Doxorubicina liposomal (efica- Cisplatino 20 mg/m2/día por
cia similar al platino en el 26%) 1-5 días
Topotecan (eficacia similar al Total 3 ciclos (categoría 2B)
platino en el 20%) Total 4 ciclos (categoría 3
Gemcitabina (eficacia similar al
platino en el 19%)
Pemetrexed
Altretamine
Bevacizumab (opción en resis-
tencia a platinos)
Capecitabine (opción en resis-
tencia a platinos)
Agentes alquilantes: ciclofos-
famida, melfalán
Otros
Altetramina (tasa de respuesta
del 14%)
Ifosfamida (tasa de respuesta
del 12%)
Irinotecan
Vinorelbine (eficacia similar al
platino en el 20%)
Hormonoterapia: (cuando no hay Hormonoterapia por tipo Hormonoterapia: Leuproli-
tolerancia a las otras opciones) histológico del cáncer de de puede ser usado como
Inhibidores de aromatasa (anas- ovario: No descrita opción de terapia hormo-
trozole, letrozole, exemestane) nal a los tumores de célu-
megestrol acetato, tamoxifeno, las de la granulosa, en vez
leuprolide. de citorreducción, si hay
comorbilidades.

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action: WHO guide for effective programmes; trategiaCuidadosPaliativos.pdf.

NO PEQUEÑA
CÁNCER DE PULMÓN DE CÉLULA NO PEQUEÑA

DEL PACIENTE
CON CÁNCER
NO PEQUEÑA
CÁNCER DE PULMÓN DE CÉLULA NO PEQUEÑA
Diciembre de 2009-Diciembre de 2011. Código PMC-04
NOMBRE Y NÚMERO: Protocolo de manejo del paciente con cáncer de pulmón de célula no pequeña.
Versión 1-2009-2011. Actualizado noviembre del 2010.

nejo de ésta condición oncológica usando de índole general o específica (neumólogos,
diagramas de flujo que orientan, de forma cirujanos de tórax, oncólogos y radiotera-
secuencial, lógica y organizada, el abordaje peutas, entre otros), tomadores de decisión
de manejo de esta enfermedad oncológica. clínica, hacedores de política pública y regu-
ladores de normatividad en esta área.
proveer la ruta crítica de abordaje del cáncer POBLACIÓN DE IMPACTO DIRECTO: Pacien-
de pulmón de célula no pequeña en aspec- tes de cualquier género o edad, de ubicación
tos de evaluación, diagnóstico, tratamien- en el territorio Colombiano, pertenecientes
to, seguimiento, rehabilitación y cuidado o no al sistema de seguridad social en salud
paliativo, a la luz de la evidencia científica colombiano y con alta sospecha diagnóstica
actual, las condiciones del Sistema General o con diagnóstico histológico-patológico de
de Seguridad Social en Salud colombiano cáncer de pulmón de célula no pequeña.
(SGSSS), y de conceptos de expertos temá-
ticos de índole nacional y de pacientes con INSTITUCIÓN QUE ELABORA: Instituto Na-
esta condición. cional de Cancerología ESE, Colombia.
GLOSARIO DE SIGLAS:

cGy Centigray.

PARTICIPANTES
Dr. Rafael José Beltrán Jiménez Clínica de Tórax, líder clínico
Dr. Miguel Ricardo Buitrago Clínica de Tórax
Dr. Plutarco García-Herreros Clínica de Tórax
Dr. Edgar Alberto Sánchez Morales Clínica de Tórax
Dr. Alfredo Saavedra Rodríguez Clínica de Tórax
Dra. María Bernarda Alcalá Mercado- Gestión de la Calidad, líder metodológico


Dr. Plutarco García-Herreros Neumología
Dr. Germán Barbosa Patología
Dr. Fernando Mejía Imaginología
Dr. Juan Carlos Arbeláez Echeverry Radioterapia
Dr. Jesús Oswaldo Sánchez Oncología clínica
Dr. Carlos Hernán Rodríguez Cuidado Paliativo
Dr. Alexander Carreño Dueñas Investigación clínica, moderador, relator
Dra. María Bernarda Alcalá Mercado Médico nuclear, Gestión de la Calidad, líder
metodológico del grupo focal de protocolos
de manejo del paciente con cáncer
ONCOLOGÍA CLÍNICA
Dr. Ricardo Bruges Maya Oncólogo clínico
RADIOTERAPIA

Cáncer de pulmón de célula no pequeña 167
Carlos Hernán Rodríguez Martínez Fisiatra, Esp. en Dolor y Cuidado Paliativo, inter-
vencionista del dolor
María Helena Restrepo Restrepo Oncóloga clínica, Esp. en Dolor y Cuidado Palia-
tivo
Claudia Agámez Insignares Médico familiar, Esp. en Dolor y Cuidado Paliativo
Juan Carlos Mafla Anestesiólogo, Esp. en Dolor y Cuidado Paliativo
Dr. Pedro Chaparro Neumólogo, Hospital Santa Clara. Bogotá

Dr. Rafael Beltrán Jiménez Cirujano de tórax, Instituto Nacional de Cancero-
logía ESE
Dr. Plutarco García-Herreros Neumólogo, Instituto Nacional de Cancerología
ESE
Dr. Germán Barbosa Patólogo, oncólogo, Instituto Nacional de Cance-
rología ESE
Dr. Fernando Mejía Gutiérrez de Piñeres Radiólogo, Instituto Nacional de Cancerología
ESE
Dr. Edgar Alberto Sánchez Morales Neumólogo, Instituto Nacional de Cancerología
ESE
Dr. Alfredo Saavedra Rodríguez Neumólogo, Instituto Nacional de Cancerología
ESE
Dr. Juan Carlos Arbeláez Echeverry Radioterapeuta, oncólogo, Instituto Nacional de
Cancerología ESE
Dr. Jesús Oswaldo Sánchez Internista, oncólogo clínico, epidemiólogo, Insti-
tuto Nacional de Cancerología ESE
Dr. Carlos Hernán Rodríguez Fisiatra del dolor, Instituto Nacional de Cancero-
logía ESE
Dra. María José López Mora Medicina Interna
Dra. Andrea Catherine González Torres Neumología

Dra. María Bernarda Alcalá Mercado Médico nuclear, Oficina de Gestión de la Calidad,
líder metodológico, Instituto Nacional de
Cancerología ESE

AGRADECIMIENTOS
Dr. Luis Eduardo Cartagena Salazar Médico magíster en salud pública, Oficina de
Gestión de la Calidad, revisión de conceptos,
enfoque de calidad, Instituto Nacional de
Cancerología, ESE
Dra. Marion Piñeros Petersen Médico magíster en salud pública, Grupo Área
de Salud Pública, revisión Epidemiología, Institu-
to Nacional de Cancerología ESE
Dr. Alexander Carreño Dueñas Relator, epidemiólogo, Investigación clínica,

CÓDIGO DE ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS-CIE 3-ONCOLÓGICO: C34
CÓDIGO INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES-CIE-10:
Tumor maligno del lóbulo supe- C341 EPIDEMIOLOGÍA

rior, bronquio o púlmón
Tumor maligno del lóbulo medio, C342 El cáncer de pulmón ha sido el cáncer más
bronquio o púlmón frecuente en el mundo durante varias déca-
Tumor maligno del lóbulo infe- C343 das. Para 2008 se estimaron en todo el mun-
rior, bronquio o púlmón do 1.610.000 casos nuevos, lo que representa
Lesión de sitios contiguos a los C348 el 12,7% del total de casos nuevos de cáncer
bronquios y al pulmón (sin incluir cáncer de piel). Las tasas más altas
Tumor maligno de los bronquios C349 se estiman para Norteamérica. En Estados
o del pulmón, parte no especifi- Unidos para 2008 se estimaron 215,000 casos
cada nuevos de cáncer de pulmón, con 161.841
Tumor maligno secundario del C780 defunciones (1). Las tasas de incidencia han
pulmón disminuido de manera significativa en los
Carcinoma in situ de bronquio o D022 hombres: de un máximo de 102,1 casos
de pulmón por 100.000 en 1984 a 73,2 casos por cada
Tumor de comportamiento incier- D381 100.000 en 2005. En las mujeres la tasa se ha
to o desconocido de la tráquea, mantenido estable.
de los bronquios y del pulmón
En Colombia se estiman 2.697 casos nuevos
DEFINICIÓN: El término cáncer de pul-
anuales en hombres, y 1.772 en mujeres, con
món se utiliza para los tumores derivados
tasas de incidencia de 16,3 casos nuevos por
del epitelio de las vías respiratorias infe-
100.000 hombres y 8,6 casos nuevos por
riores (bronquios y alvéolos). Cuatro tipos
100.000 mujeres (1).
principales de células forman el 88% de to-
dos las neoplasias primarias de pulmón,
de acuerdo con la clasificación de la OMS Estos En Colombia para 2006 el DANE registró
son: el carcinoma escamoso o epidermoide 3.807 defunciones, con predominio en hom-
(con todas sus variantes), el adenocarcinoma bres sobre mujeres. En el Instituto Nacional
(incluido el bronquioloalveolar), y el carcinoma de Cancerología ESE, de Colombia, se pre-
de células grandes (también llamado anaplási- sentaron en 2008 101 casos nuevos de cáncer
co de células grandes). Todos estos son deno- de pulmón (2).
minados cáncer de pulmón de célula no pe-
queña. El otro grupo incluido en la clasificación El cáncer de pulmón es clasificado clínica-
de la OMS corresponde al carcinoma de células mente como de células pequeñas (14%), y de
pequeñas, con todas sus variantes. Este último células no pequeñas (85%), para efectos de
no será objeto del presente protocolo. tratamiento.

CLASIFICACIÓN POR TUMOR, NÓDULO, METÁSTASIS (TNM).

American Joint Committee on Cancer, (6ª edición) (3).
Tumor primario (T)
T0 No hay evidencia de tumor primario.

TX Tumor primario que no puede ser evaluado, o tumor certificado por la presen-
cia de células malignas en el esputo o lavado bronquial, pero no visualizado
por imágenes o broncoscopia
TIS Carcinoma in situ.
T1 Tumor <3 cm en su diámetro mayor, rodeado por pulmón o pleura visceral, sin
evidencia broncoscópica de invasión más proximal del bronquio lobar (no en
bronquio principal).
T2 Tumor con cualquiera de los siguientes características de tamaño o exten-
sión:
● >3 cm en su diámetro mayor
● compromiso de bronquio principal, a >2 cm distal de la carina
● invasión de pleura visceral
asociado a atelectasia o neumonitis obstructiva extendida al hilio, pero que no com-
promete el pulmón entero
T3 Tumor de cualquier tamaño que invade directamente cualquiera de los si-
guientes sitios:
● pared torácica (incluyendo tumores del sulcus superior)
● diafragma
● pleura mediastinal
● pericardio parietal
tumor en bronquio principal a <2 cm distal de la carina, pero sin compromiso de ésta;
o atelectasia asociada, o neumonitis obstructiva del pulmón entero
T4 Tumor de cualquier tamaño que invade cualquiera de los siguientes estruc-
turas:
● mediastino
● corazón
● grandes vasos
● tráquea
● esófago
● cuerpos vertebrales
● carina
tumor con derrame pleural o pericárdico maligno, o con nódulos(s) tumoral(es) satélite(s)
dentro del lóbulo tumoral primario del pulmón.

Ganglios linfáticos regionales (N)
NX Ganglios linfáticos regionales que no pueden ser evaluados

N0 Sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
N1 Metástasis en ganglios linfáticos peribronquiales ipsilaterales o hiliares ipsila-
terales, y compromiso de ganglios intrapulmonares por extensión directa del
tumor primario.
N2 Metástasis a ganglio(s) linfáticos ipsilaterales mediastinales o subcarinales.
N3 Metástasis a ganglio(s) linfáticos mediastinales contralaterales, hiliares contra-
laterales, escalenos ipsilaterales o contralaterales, o supraclaviculares.
Metástasis a distancia (M)
MX Presencia de metástasis a distancia que no pueden ser evaluadas.

M0 Sin metástasis a distancia.
M1 Metástasis a distancia presentes.
a. La mayoría de los derrames pleurales asociados a cáncer de pulmón son debidos al tu-
mor. Sin embargo, en algunos pacientes con múltiples exámenes citopatológicos negati-
vos de derrames pleurales no sanguinolentos, no exudativos o pericárdicos, en los que el
juicio clínico dicta que no están relacionados con el tumor, el derrame debería ser exclui-
do como elemento de estadificación de la enfermedad del paciente como T1, T2, o T3.
b. Los nódulos tumorales metastásicos alejados del lóbulo tumoral primario del pulmón
son clasificados como M1.
Estadificación de grupo
T N M NOTA: Existe una nueva definición de T.N.M.
Estado para el cáncer de pulmón de célula no pe-
Carcinoma TX N0 M0 queña, propuesta por IASLC (International
oculto Association for Studies of Lung Cancer): po-
0 Tis N0 M0 dría tener extensión a los cánceres de célula
IA T1 N0 M0
pequeña y carcinoides.
IB T2 N0 M0
IIA T1 N1 M0 Esta nueva clasificación no se implementará
IIB T2 N1 M0
en esta versión, pero se anexará para infor-
T3 N0 M0
IIIA T1 N2 M0 mación del lector la versión 7ª, que se actua-
T2 N2 M0 lizará en la siguiente revisión de este proto-
T3 N1 M0 colo (Ver anexo) (108).
T3 N2 M0
IIIB Cualquier T N3 M0
T4 Cualquier N M0
IV Cualquier T Cualquier N M1

Escala de actividad del grupo oncológico Estado de Actividad de Karnofsky (109)

cooperativo del este (ECOG) y estado de
actividad de Karnofsky (109) 100% - Normal; sin quejas; sin evidencias de
enfermedad.
Estado de Actividad 90% - Capaz de realizar las actividades nor-
de la escala ECOG (109) males; signos o síntomas sin importancia de
la enfermedad.
0 Completamente activo, capaz de reali-
zar toda actividad previa a la enferme- 80% - Actividad normal con esfuerzo; algu-
dad sin restricciones. nos signos o síntomas de la enfermedad.
70% - Se cuida de sí mismo, incapaz de rea-
1 Restringido en la actividad física enérgi-
lizar actividades normales o de realizar un
ca, pero está en régimen ambulatorio y
trabajo activo.
es capaz de realizar el trabajo de natu-
raleza ligera o sedentaria (como trabajo 60% - Necesita asistencia ocasional, pero es
de la casa ligero, o trabajo de oficina). capaz de cuidarse de la mayoría de necesida-
des personales.
2 En régimen ambulatorio y capaz de cui-
50% - Necesita asistencia considerable y cui-
dar de sí mismo, pero incapaz de realizar
dado médico frecuente.
ninguna actividad de trabajo. Tiene que
quedarse encamado durante < 50% de 40% - Incapacitado gravemente; hospitaliza-
las horas de vigilia. ción indicada ;aunque la muerte no sea inmi-
nente .
3 Capacidad limitada de cuidar de sí mis-
30% - Incapacitado gravemente; hospitaliza-
mo, confinado a la cama o una silla du-
ción necesaria; necesita tratamiento de so-
rante más del 50% de las horas de vigilia.
porte activo.
4 Totalmente incapaz. No puede cuidar 20% - Muy enfermo; hospitalización necesa-
de sí mismo. Totalmente confinado a la ria; necesita tratamiento de soporte activo.
cama o una silla.
10% - Moribundo, proceso mortal progresan-
5 Muerto. do rápidamente.
0% - Muerto.
Correlación entre ambas escalas: (109)
Valor de Karnofsky de 100 - 90% corresponde a ECOG 0


EVALUACIÓN
SOSPECHA CLÍNICA O PARA CLÍNICA DE CÁNCER DE PULMÓN O DE METÁSTASIS A DISTANCIA DE PROBABLE ORIGEN PULMONAR O Paraclínicos:
MANIFESTACIONES PARANEOPLÁSICAS DE LA ENFERMEDAD (4,5) Radiografía del tórax (postero-anterior y lateral)
(categoría 3D) (5); específicamente, en EPOC con
pérdida de peso (categoría 4D) (5)
TC contrastada del tórax, extendida a abdomen
superior (categoría 1+ D) (5)
Sospecha clínica de cáncer de pulmón de célula no pequeña (categoría 1C) (4) Opcional: resonancia magnética (RM) del tórax
Síntomas generales: astenia, adinamia, pérdida no explicada de peso (categoría 3D) (5) (si hay alergia a medios de
contraste, sospecha de compromiso vascular, riñón
Síntomas respiratorios: tos, hemoptisis, disfonía, disnea, dolor torácico, dolores osteoarticulares Todas las opciones terapéuticas
único o insuficiencia renal)
serán consultadas con el paciente, su
Signos generales clínicos: matidez torácica, masa en cuello o tórax, y los relacionados con síndromes paraneoplásicos, hipocratismo digital. Laboratorios: cuadro hemático, química sanguínea, núcleo familiar o su cuidador, para ser
Síndrome de vena cava superior, síndrome de Horner, síndrome de Pancoast fosfatasa alcalina, glicemia, creatinina, nitrógeno instauradas o no
Paciente de alto riesgo (tabaquismo, edad >35 años, antecedentes familiares de cáncer, exposición ocupacional) o Sospecha imaginológica uréico en sangre y según condición clínica.
(categoría 1C) (1) (Nódulo, masa pulmonar, atelectasia, neumonía de resolución lenta, derrame pleural, ensanchamiento mediastinal, hilios mal Educación al paciente: Cesación de factores de
definidos) riesgo ocupacionales y de tabaquismo desde el inicio
del abordaje del paciente (categoría 2A) (4)
DIAGNÓSTICO
Diagnósico: clínico, imaginológico, histopatológico
Revisión de muestras de patología
Confirmación histopatológica por grupo de expertos con coloraciones habituales e inmunohistoquímica
Citología de esputo (categoría 1C) (4)
Estudio genético en casos de cáncer heredofamiliar (categoría 4) (10)
Fibrobroncoscopia con lavado, cepillado y biopsias bronquiales y transbronquiales (categoría IC) (4)
Biopsia aspirativa con aguja fina (BACAF) de nódulos y masas (categoría IC) (4)
Cáncer de pulmón de célula no pequeña
Biopsia con aguja cortante (categoría 4) (10)

Toracentesis diagnóstica (Categoría IC) (4)
Biopsia abierta de ganglio o masa sospechosos (categoría 4) (10)
Evaluación de oncogenes: K-RAS y EGFR, en caso de adenocarcinoma (categoría 4) (10)
Tomografía por emisión de positrones /Tomografía computarizada (PET/CT)
Toracoscopia, mediastinoscopia, mediastinotomía, toracotomía (todos estos, categoría IC, en su orden (4, 5, 9, 10)
Cada examen será solicitado a criterio clínico y según la disponibilidad de cada institución de salud
Ver Estadificación

177
178
CLASIFICACIÓN ESTADIFICACIÓN
ESTADIFICACIÓN (4, 5, 6)
Evaluación clínica (categoría 2+C) (2): profesional especializado
Paraclínica:
• TC de tórax contrastado y extendido al abdomen superior (categoría IB) (4)
• RM del tórax (para tumor de Pancoast y alérgicos a medios de contraste) (categoría IB) (4)
• RM cerebral en adenocarcinomas (categoría 2+C) (5), o tumores indiferenciados, o sospecha de metástasis cerebrales (categoría 4) (4)
• Gamagrafía ósea corporal total en adenocarcinoma, o cualquiera con sospecha de metástasis óseas (categoría IB) (4)
• Ultrasonido, o TC, o RM, todos de abdomen, para sospecha de metástasis hepáticas; cualquiera de ellos puede ser usado (categoría 2+C) (5)
• Perfil bioquímico indicado, más RM o TC contrastado de abdomen, para sospecha de metástasis adrenales (categoría 2++B) (5)
• PET/CT (categoría 2+C) (5); indicado en caso de pacientes con cáncer potencialmente quirúrgico (estados clínicos I, II, III). No se recomienda en nódulos pulmonares <8 mm, ni en diagnostico de adenocarcinoma bronquioloalveolar puro, ni en tumores
carcinoides ni en estados avanzados con enfermedad metastásica clínicamente evidente
Si el PET/CT es positivo, dependiendo de la ubicación anatómica y de la disponibilidad de tecnología, se realizará cualquiera de los siguientes (categoría IB) (4):
• Ultrasonido endoscópico con biopsia transbronquial con aguja (EBUS) (categoría IC) (4) cuando se disponga
• Biopsia por aspiración con aguja fina, guiada bajo tomografía axial computarizada (TAC) (categoría IC) (4)
• Mediastinotomía (categoría IB) (4)
• Mediastinoscopia (categoría IB) (4)
• Toracoscopia (categoría 2+C) (5)
Espécimen para estudio histopatológico producto de biopsia, o de BACAF, o de resección (parcial o total de la lesión) hará diagnóstico para metástasis pulmonares (categoría 2+C) (5)
ESTADIFICACIÓN T. N. M. DE CADA PACIENTE

ESTADOS susceptibles de resección quirúrgica: ESTADOS NO susceptibles de resección quirúrgica:
IA, IB, IIA, IIB, o IIIA (T3N1M0) (categoría IA) (4) Decisión quirúrgica
IIIA (N2), IIIB, IV, o denominados irresecables
Evaluar el estado general del paciente, comorbilidades y paraclínicos prequirúrgicos, operabilidad

Evaluación anestésica
Pruebas de función pulmonar: Ver otras opciones terapéuticas
Curva de flujo/Volumen pre y post broncodilatador (categoría IC) (4)
Difusión pulmonar de CO
Gases arteriales
Gamagrafía pulmonar de perfusión con cálculo VEF-1 predicho postoperatorio
Prueba integrada de ejercicio cardiopulmonar-consumo máximo de oxígeno en ejercicio (categoría IC) (4)
Electrocardiograma
Ecocardiograma
Índice de Karnofsky o ECOG
Apto para cirugía Apto para cirugía No apto para cirugía
Ver manejo
MANEJO: INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA
Apto para cirugía Apto para cirugía No apto para cirugía, o no susceptible de resección quirúrgica, o no aceptación de la cirugía por el paciente
Opciones quirúrgicas (en estados I y II en categoría ONCOLOGÍA CLÍNICA. (Ver anexos)

3D) (5), de acuerdo con los hallazgos Quimioterapia: estadios IIIB y IV, en combinaciones que contengan platino deberán ser considerados para todos estos pacientes que no tienen opción de resección curativa o de radioterapia radical,
Lobectomía-bilobectomía (categoría 3D) (5) y que, además, pueden y desean recibir quimioterapia (categoría 1+A) (5)
Neumonectomía (categoría IA) (7) En estadios avanzados no se excederá de cuatro ciclos, a menos que la condición del paciente amerite o tolere la medicación (categoría 1+A) (5)
Resecciones en manguito (categoría 4) (10) Primera línea. (Ver anexos)
Resecciones menores: segmentectomía anatómica Segunda línea: docetaxel será el medicamento de elección en los esquemas de segunda línea en pacientes con buen estado. Evaluación de Karnosky (categoría 1+A) (5)
y cuña pulmonar; en pacientes con baja reserva Tercera línea. (Ver anexos)
funcional respiratoria
El uso rutinario de factores de crecimiento no está recomendado, sino sólo en casos seleccionados a criterio clínico (categoría 1+A) (4)
Vaciamiento ganglionar El equipo de oncología clínica (médico especialista y enfermera) deberá estar entrenado en este tipo de pacientes, para prescribir, preparar, administrar la quimioterapia y manejar sus complicaciones,
Neumonectomía extendida (pericardio, pared y el hospital donde se le administre deberá tener las áreas dispuestas para tal fin y para el manejo de las emergencias que puedan ocurrir (categoría 4D) (5)
torácica, columna, etc.) Quimioterapia adyuvante: no está recomendada en pacientes que van a ser llevados a cirugía curativa, a menos que haga parte de un ensayo clínico (categoría 1+A) (5)
Vías de abordaje: Quimioterapia adyuvante: deberá ser considerada evaluando, siempre junto al paciente, riesgo-beneficio, toxicidad (categoría 1++A) (5)
Toracotomía (categoría 3D) (5) Quimioterapia adyuvante o neoadyuvante para pacientes que serán llevados a radioterapia radical siempre será administrada en esquemas con combinaciones basadas en platinos (categoría
1++A) (5)
Videotoracoscopia (categoría IB) (4)
Quimioterapia concurrente con radioterapia radical será indicada en pacientes con enfermedad localmente avanzada con buen estado funcional (categoría 1++) (5)
RADIOTERAPIA
Radioterapia (tele y braquiterapia) —idealmente, concomitante con quimioterapia—
Radioterapia en estadios I y II no aptos para cirugía (categoría 2++B) (5)
Radioterapia radical en estadios III (categoría 1+B) (5)
Radioterapia hiperfraccionada o acelerada en estadios III (categoría 1++A) (5)
Radioterapia adyuvante no deberá indicarse en pacientes que completaron su resección tumoral por la vía quirúrgica, a menos que hagan parte de un protocolo de investigación clínica (categoría
1++A) (5)
Radioterapia paliativa (régimen acorde con el caso y a criterio del radioterapeuta) para manejo de síntomas, o para cáncer de pulmón localmente avanzado (categoría 1+A) (5), será de preferencia
externa respecto a la braquiterapia (categoría 1-) (5)

Radioterapia local después de la resección de metástasis cerebrales por cáncer de pulmón (categoría 1+B) (5)
Radioterapia paliativa en metástasis sintomáticas (categoría 1+A) (5)
OTRAS TERAPIAS
Terapias intervencionistas en la vía aérea: Stent, electrocirugía, láser, embolización arterial, crioterapia (todas estas son categoría 1A) (4), braquiterapia, terapia fotodinámica (aún no disponible en
Colombia) (categoría 2+D) (5)
Rehabilitación pulmonar (oxígeno, terapia broncodilatadora, terapia respiratoria, y psicología, soporte, terapia ocupacional)
Ingreso a programa de cesación de tabaco
Cuidado y soporte paliativo
Verificar recurrencia clínica, paraclínica o imaginológica, con confirmación histopatológica, hasta donde sea posible

179
MANEJO RECAÍDA (4, 9, 10)
180
Tipo de recaída
Obstrucción de la vía aérea; verificar y ofrecer opciones

terapéuticas (láser, stent, electrocirugía, crioterapia, RECAÍDA LOCAL O REGIONAL RECAÍDA A DISTANCIA
terapia fotodinámica, braquiterapia, teleterapia)
Resecabilidad-operabilidad Resecabilidad-operabilidad
Es resecable y operable No resecable o no operable Es resecable y operable No resecable o no operable
Resección quirúrgica completa, si es posible Manejo Localizado e individual Metástasis solitarias con Metástasis diseminadas
Radioterapia externa Compromiso mediastinal, síndrome de primario controlado
vena cava superior (radioterapia externa y
quimioterapia (categorìa 1+B2), stent en vena
cava superior (categorìa 1+B2), Síntomas localizados-manejo localizado e
hemoptisis severa (radioterapia externa, Cerebrales (categoría 1+B4):
individual. Paliativo- radioterapia externa
braquiterapia, láser, terapia fotodinámica, resección local+ radioterapia
Metástasis cerebrales difusas: radioterapia

electrocirugía, embolización arterial, cirugía) +cirugía estereotáxica
externa paliativa
Suprarrenales; confirmación histológica:
resección de la lesión Metástasis meníngeas: esteroides
Pulmón contralateral: manejo como Metástasis óseas: de acuerdo con los
segundo primario. Ver todo el diagrama de hallazgos, requieren manejo por equipo de
abordaje y manejo desde el inicio rehabilitación y cuidado paliativo de forma
conjunta
Considerar terapia con bifosfonatos y otras
opciones alternativas
No enfermedad diseminada Enfermedad diseminada
Observación o quimioterapia sistémica.

Manejo local Ver Metástasis diseminadas Indicar y ver opciones de quimioterapia de primera, segunda y tercera líneas
Ver seguimiento, rehabilitacion, cuidado paliativo

SEGUIMIENTO
De acuerdo con los síntomas, evaluación clínica paraclínica e imaginológica, en relación con la evolución del paciente (categoría 4) (10)
Control postquirúrgico cada 3 meses el primer año, y cada 6 meses el segundo año; después, cada año, indefinido (categoría 4) (10)
Control clínico neumológico cada 2 meses el primer año, y luego cada 3 meses en forma indefinida, o según como sea necesario, de acuerdo con su comorbilidad (categoría 4) (4)
El seguimiento se hará en hospital especializado (categoría 4D) (5), con enfermera especializada (categoría 4B) (5)
Pacientes en terapia paliativa o que ya la han terminado deberán ser evaluados y seguidos por: oncólogo clínico, Grupo de Cuidados Paliativos y neumólogo (categoría 4D) (5)
La comunicación efectiva entre el médico y el paciente y su núcleo familiar deberá ser directa, e incluirá aspectos de: calidad de vida, herramientas de evaluación de su estado clínico e información general; la información deberá ser clara, siempre con el
soporte y la presencia de su familia o de su cuidador, para resolver las preguntas del paciente. Se recomienda hacer listas de preguntas sobre dudas o temas relacionados (categoría 1+A) (5)
Todos los pacientes deberán tener acceso real a ser manejados por el Grupo de Soporte Paliativo (categoría 1+A) (5), e incluso, con soporte, si desea morir en casa (categoría 1+A) (5)
Soporte paliativo sintomático, y de acuerdo con la evolución clínica (categoría 4D) (5)
REHABILITACIÓN
REHABILITACIÓN DEL PACIENTE ONCOLÓGICO POR POSTOPERATORIO DE TUMORES PULMONAR O POSTERIOR A CIRUGÍA DEL TÓRAX, RADIOTERAPIA, U OTRAS INTERVENCIONES (7,9,10).
Evaluación equipo multidisciplinario funcional (categoría 1B), cuidado Médico Neumólogo, terapeuta respiratoria, terapeuta física, ocupacional, salud
hospitalario y de soporte temprano al alta mental, enfermera y trabajadora social
Diagnóstico clínico-etiológico funcional
Educación: paciente, familia, cuidadores y equipo interdisciplinario Intervención en centro especializado (categoría 1a) la podrán realizar los Prevención del deterioro funcional, pérdida de independencia en actividades
(categoría 1D) profesionales especializados, según la disponibilidad diarias, limitaciones (categoría 1C)
Seguimiento por equipo interdisciplinario de rehabilitación, salud mental,

Seguimiento cuidado paliativo, con control cada 2 meses por el equipo de manejo, según
su evolución y síntomas
Empeoramiento Decisión Recuperó
Nuevo ciclo de evaluación por equipo médico multidisciplinario No recuperó Educación autoadministrada al paciente, al cuidador, al núcleo familiar
Reiniciar ciclo de manejo; Disminuir factores de riesgo.
Ver cuidado paliativo

181
CUIDADO PALIATIVO

182 a 186



ANEXOS
INTERVENCIÓN ONCOLOGÍA CLÍNICA- — Carboplatino más gemcitabine: carbo-

ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA platino 5 auc mg/ml/min día 1, gem-
citabine 1200 mg/m2 días 1 y 8 cada 3
Esquemas en primera línea de cáncer de semanas (25-28)
pulmón
— Cisplatino más premetrexed: cisplatino
— Carboplatino más paclitaxel: paclitaxel 75 mg/m2 día 1 más premetrexed 500
225 mg/m2 infusión de 3 horas más mg/m2 día 1 esquema de 21 días (29)
carboplatino AUC 6 mg/ml/min día 1
— Cisplatino más irinotecan: cisplatino
esquema de 21 días, paclitaxel 175 mg/
80mg/m2 día 1, irinotecan 60 mg/m2
m2 infusión de 3 horas más carboplati-
días 1, 8, 15 cada 4 semanas (19-30)
no AUC 6 mg/ml/min día 1 esquema de
21 días ((11-14) — Carboplatino más premetrexed: carbo-
platino auc 5mg/ml/min día 1 preme-
— Carboplatino AUC 2mg/ml/min más pa- trexed 500 mg/m2 cada 21 días (31)
clitaxel 100 mg/m2 semanal (15)
— Carboplatino más vinorelbine: carboplati-
— Cisplatino más etpósido: cisplatino 100 no auc 4 mg/ml/min día 1 más vinorelbine
mg/m2 día 1 más etpósido 100 mg /m2 25mg/m2 día 1 esquema de 21 días (32)
días 1 a 3 cada 21 días (16-17)
Esquemas con Bevacizumab
— Cisplatino más vinorelbine: cisplatino en primera línea
100 mg/m2 día1 más vinorelbine 25 mg/
m2 días 1, 8,15, 22 cada 21 días (18-19) (Sólo en pacientes con variedad de adeno-
carcinoma, con el adecuado escala funcional
— Cisplatino más paclitaxel: cisplatino 75 (PS), sin historia de hemoptisis, previa presen-
mg/m2 día 1 más paclitaxel 135 mg/m2 tación en junta del servicio de oncología):
día 1 cada 21 días (20)
— Cisplatino 80 mg /m2 día 1 más gemci-
— Cisplatino más docetaxel: cisplatino 75 tabine 1250 mg/m2 día 1 y 8 más bevaci-
mg/m2 más docetaxel 75 mg/m2 cada zumab 15 mg /kilo día 1 esquema de 21
21 días (21-22) días (33-35)
— Paclitaxel 200 mg /m2 más carbopblati-

— Carboplatino más docetaxel: carboplati-
no 6 x auc más bevacizumba 15 mg/kilo
no auc 6 mg/ml/min día 1 más docetaxel
día 1 esquema de 21 días (36,37)
75 mg/m2 cada 21 días (21-22)
— Cisplatino más gemcitabine: cisplatino Esqemas con Cetuximab en primera línea

100 mg/m2 día 1 más gemcitabine 1000
mg/m2 días 1, 8, 15, esquema cada 28 (Sólo en pacientes con variedad de adeno-
días (23-25) carcinoma, con el adecuado estado general,

previa presentación en junta del servicio de — Gemcitabine más paclitaxel: gemcitabi-

oncología) ne 1.000 mg/m2 días 1,8 más paclitaxel
200 mg/m2 día 1 cada 3 semanas (28-49)
— Cisplatino 80 mg/m2 día 1 vinorelbine
25 mg/m2/días 1 y 8 cetuximab 400 mg — Paclitaxel más vinorelbine: paclitaxel
/m2 día 1 seguido de 250 mg/m2 sema- 135 mg/m2 día 1, vinorelbine 25 mg/m2
nal esquemas de 21 días (38-40) día 1 cada 2 semanas (50)
— Gemcitabine más vinorelbine: gemcita-

Terapias de Mantenimiento bine 1.000 mg/m2 días 1,8 más vinorel-
en primera línea (29, 33-46) bine 25 mg/m2 días 1,8 cada 3 semanas
(51-53)
(sólo en pacientes con variedad de adenocar-
cinoma, con el adecuado status performance, — Erlotinib: 150 mg día (pacientes con sta-
sin historia de hemoptisis, previa presenta- tus performance ECOG 2 o mayor, con
ción en junta del servicio de oncología): comorbilidad que contraindique inicio
de platino o con mutaciones de EGFR
— Bevacizumab: 15 mg /kilo cada 21 días
demostradas) (44)
después de 4-6 ciclos de terapia de
combinación quimioterapia, hasta pro- Todo paciente que reciba una tercera línea
gresión (33-37) de tratamiento debe presentarse en junta de
Oncología para evaluar el real beneficio de la
— Cetuximab: 250 mg/m2 semanal des-
intervención.
pués de 4-6 ciclos de terapia de combi-
nación con quimioterapia, hasta progre-
sión (38-40) En pacientes ancianos con limitado
estado (performance) (44, 54, 55)
— Premetrexed: 500 mg/m2 cada 21 días
después de 4-6 ciclos de terapia de Vinorelbine monoagente o docetaxel mo-
combinación con derivados de platino, noagente
hasta progresión (29)
— Vinorelbine 25-30 mg/m2 en días 1 y 8
— Erlotinib: 150 mg día, después de terapia of cada 21 días (54)
de combinación con bevacizumab solo
o asociado a éste (en pacientes con do- — Docetaxel 60 mg/m2 día 1 esquema de
cumentación de la mutación de E. G. F. 21 días (55)
R.)(44-46)
— Erlotinib: 150 mg día (pacientes con sta-
tus performance ECOG 2 o mayor, con
Opciones de tratamiento en pacientes comorbilidad que contraindique inicio
que no puedan recibir platinos de platino o con mutaciones de EGFR
demostradas) (44)
— Gemcitabine más docetaxel: gemcitabi-
ne 1.000 mg/m2 días 1,8 más docetaxel ELVIS y WJTOG 9904 en los siguientes esque-
85 mg/m2 día 8 cada 3 semanas (47-48) mas (evidencia IB)

Esquemas de segunda línea — CDDP 80 mg/m2 cada 21 días más vino-

de tratamiento. (44, 56-64) relbine 4 mg/m2 semanal hasta el día
43, y posteriormente, cada 2 semanas,
— Docetaxel monoagente en dosis de 75 por 4 ciclos (69)
mg/m2 día 1 esquema de 21 días
— El estudio CALGB 9633 no favorece a
— Premetrexed dosis de 500 mg/m2 día 1
largo plazo los esquemas de combina-
esquema de 21 días
ción con carboplatino (HR 0,83, 95% CI
0.64-1.08) en términos de beneficios en
— Gemcitabine 1.000-1.250 mg/m2 días 1,
supervivencia global; la dosis propuesta
8, 15 o días 1 y 8 en esquema de 28 o 21
de paclitaxel en este estudio fue de 200
días
mg/m2, y la de carboplatino, de 6 por
— Vinorelbine 25-30 mg/m2 en días 1 y 8 AUC. Debe dejarse como opción para
de cada 21 días pacientes que no toleren el tratamiento
con CDDP (77-78)
— Erlotinib 150 mg día (variedades de ade-
nocarcinoma) (evidencia Ib)
Esquemas de quimiorradioterapia
— Paclitaxel en dosis de 175 mg/m2 cada concomitante neoadyuvante (-): (79-105)
21 días o 80 mg/m2 semanal (tiene evi-
dencia IIa) 1. Quimiorradioterapia concomitante con
radioterapia:
Continuación de esquemas de
quimioterapia — Cisplatino 50 mg/m2 días 1, 8, 29 y 36
etopósido 50mg/m2 días 1 a 5 y 29 al 33,
Esquemas de adyuvancia (-): (65-78) concomitante con radioterapia (dosis
total 61 Gy)
— Vinorelbine 30 mg/m2 día semanal por
16 semanas más CDDP 100 mg/m2 día 1, — Cisplatino 100 mg/m2 días 1,29 más vin-
por cuatro ciclos (66) blastina 5 mg/m2 semanal por 5 sema-
nas, concomitante con la radioterapia
— Vinorelbine 25 mg/m2 semanal por 16
60 Gy
semanas más CDDP 50mg/m2 días 1 y 8
cada 4 semanas, por cuatro ciclos (67)
— Cisplatino 100 mg/m2 días 1,29 más vin-
— Vinorelbine 25-30 mg/m2 días 1 y 8 más blastina 5 mg/m2 semanal días 1, 8, 15,
CDDP 75-80 mg día 1 ciclos de 21 días, 22, 29 más radioterapia con 60Gy
por 4 ciclos (68)
— Paclitaxel 45-50 mg/m2 semanal infu-
— CDDP 100 mg/m2 día 1 más etopósido sión de 1 hora más carboplatino AUc 2
100 mg/m2 días 1 a 3 ciclos de 28 días, mg/ml/min semanal más radioterapia
por 4 ciclos (69) 63 Gy

2. Concurrente quimiorradioterapia segui- dioterapia concomitante 63 GY, seguido

da de radioterapia: de paclitaxel 200 mg/m2 más carbopla-
tino AUC 6 mg/ml/min, cada 21 días, por
— Cisplatino 50 mg/m2 días 1, 8, 29, 36 más 2 ciclos.
etopósido 50 mg/m2 días 1 a 5 y 29 al
33, concomitante con radioterapia dosis Intervención-indicaciones
de 61Gy, seguido de etopósido 50 mg/ de radioterapia (38)
m2 por dos ciclos, o dos ciclos de doce-
taxel 75 mg/m2 cada 21 días, por 3 dosis La radioterapia podrá ser utilizada con téc-
iniciados 4 a 6 semanas después de la nica convencional, conformacional, de in-
radioterapia tensidad modulada (IMRT) o radioterapia
intraoperatoria, según indicación médica del
— Paclitaxel 45-50 mg/m2 semanal más oncólogo radioterapeuta o los protocolos es-
carboplatino AUC 2 mg/ml/min, más ra- pecíficos del grupo de Radioterapia.
Nueva clasificación TNM del cáncer de pulmón

7ª edición (IASLC-International Association for Study on Lung Cancer)
Cambios comparativos entre la 6ª y 7ª edición de la Clasificación TNM de los tumores malig-

nos.
T definiciones 6 ª ed. descriptor 7 ª ed. descriptor

Los tumores <2 cms. T1 T1a
Los tumores de >2 cm y <3 cms. T1 T1b
Los tumores >3 cm y < 5 cm. T2 T2a
Tumores >5 cm y <7 cms. T2 T2b
Tumores >7 cms. T2 T3
Nódulo(s) separados en el lóbulo principal. T4 T3
Nódulo(s) separados en un lóbulo ipsilateral M1 T4
diferente.
Derrame pericárdico maligno. T4 M1a
Derrame pleural maligno. T4 M1a
DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES: Dr. Alfredo Saavedra, declara recibir visitas médicas de la-
boratorios farmacéuticos.

BIBLIOGRAFÍA
1. Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C, 11. Langer CJ, Leighton JC, Comis RL, et al. Pacli-
Parkin DM. GLOBOCAN 2008, Cancer Inciden- taxel and carboplatin in combination in the
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NO PEQUEÑA
OLIGODENDROGLIOMA ANAPLÁSICO/
GLIOBLASTOMA MULTIFORME
ASTROCITOMA ANAPLÁSICO/
DEL PACIENTE
CON CÁNCER
NO PEQUEÑA
ASTROCITOMA ANAPLÁSICO/ OLIGODENDROGLIOMA
ANAPLÁSICO/GLIOBLASTOMA MULTIFORME
Diciembre 2009- Diciembre 2011- Código PMC-05
NOMBRE Y NÚMERO: Protocolo de manejo del paciente con cáncer de astrocitoma
anaplásico/oligodendroglioma anaplásico/glioblastoma multiforme.

nejo de ésta condición oncológica usando de índole general o específica, tomadores de
diagramas de flujo, que orientan, de forma decisión clínica, hacedores de política pública,
secuencial, lógica y organizada, el abordaje reguladores de normatividad en esta área.
gica. POBLACIÓN DE IMPACTO DIRECTO: Pacien-
tes de cualquier género o edad, de ubicación
OBJETIVOS: Unificar criterios y proveer la en el territorio colombiano, pertenecientes o
ruta crítica de manejo del paciente con astro- no al sistema de seguridad social en salud co-
citoma anaplásico/oligodendroglioma ana- lombiano, con antecedente o diagnóstico ima-
plásico/glioblastoma multiforme, en aspec- ginológico-histológico-patológico de astro-
tos de: evaluación, diagnóstico, tratamiento, citoma anaplásico/oligodendroglioma ana-
seguimiento, rehabilitación y cuidado palia- plásico/glioblastoma multiforme.
tivo, a la luz de la evidencia científica actual,
de las condiciones del Sistema General de INSTITUCIÓN QUE ELABORA: Instituto Na-
Seguridad Social en Salud colombiano (SGS cional de Cancerología ESE, Colombia.
SS), y de los conceptos de expertos temáti-
cos de índole nacional y de los pacientes con ENTIDAD FINANCIADORA: Instituto Nacio-
esta condición. nal de Cancerología ESE, Colombia.
GLOSARIO DE SIGLAS:

RM con espectroscopia Imagen de resonancia con técnicas adicionales.
cGy Centigray.

PARTICIPANTES

Dr. Gonzalo Javier Melo Clínica de Neurooncología.

Dra. María Bernarda Alcalá Mercado Grupo Asesor de Calidad, líder metodológico
DISEÑO Y ELABORACIÓN DE ESTRUCTURA DEL PROTOCOLO Y DIAGRAMAS DE FLUJO
Dra. María Bernarda Alcalá Mercado Líder metodológico, Grupo Asesor de Calidad
Dr. Pedro José Penagos Líder clínico, Clínica de Neurooncología-Neuro-

cirugía
Dr. Gonzalo Javier Melo Clínica de Neurooncología-Neurocirugía
Dr. Camilo Zubieta Valderrama Clínica de Neurooncología-Neurocirugía
Dr. Alfonso Lozano Imaginología - Radiología
Dra. Gloria Hurtado Grimaldi Imaginología - Radiología
Dra. María Bernarda Alcalá Mercado Médico nuclear, líder metodológico, moderador
grupo focal, Grupo de Gestión de la Calidad,
Líder metodológico de protocolos de manejo del
paciente con cáncer
ONCOLOGÍA CLÍNICA
Dr. Néstor Llinás Quintero Oncología Clínica
RADIOTERAPIA ONCOLÓGICA

Astrocitoma Anaplásico/ Oligodendroglioma anaplásico/Glioblastoma multiforme 205
Carlos Hernán Rodríguez Martínez Fisiatra, Esp. en Dolor y Cuidado Paliativo,

María Helena Restrepo Restrepo Oncóloga clínica, Esp. en Dolor y Cuidado
Paliativo
Dr. Fernando González Trujillo Neurólogo, oncólogo

Dra. María del Carmen Vallejo Fisiatra, Hospital Simón Bolívar, Sociedad
Científica de Medicina Física y Rehabilitación
Dr. Pedro José Penagos González Neurocirujano, Instituto Nacional de
Cancerología ESE
Dr. Gonzalo Javier Melo Neurológo, oncólogo, Instituto Nacional de
Cancerología ESE
Dr. Camilo Zubieta Valderrama Neurocirujano, Instituto Nacional de
Cancerología ESE
Dr. Alfonso Lozano Radiólogo, Institutto Nacional de Cancerología
ESE
Dr. Fabián Enrique Neira Escobar Radiólogo, Instituto Nacional de Cancerología
ESE
Dr. Juan Carlos Arbeláez Radioterapeuta, Instituto Nacional de
Cancerología ESE
Dr. Juan Diego Monsalve Fisiatra, Rehabilitación, Instituto Nacional de
Cancerología ESE
Dra. María del Pilar Rodríguez Fonoaudióloga, Rehabilitación, Instituto
Nacional de Cancerología ESE
Dra. Olga Inés Bedoya Solórzano Fonoaudióloga, Rehabilitación, Instituto
Dra. María Bernarda Alcalá Mercado Médico Nuclear, Grupo de Calidad, Instituto

Dra. María Bernarda Alcalá Mercado Médico Nuclear, Grupo de Calidad, líder metodo-
lógico, Instituto Nacional de Cancerología ESE

AGRADECIMIENTOS
Gestión de la Calidad, revisión de conceptos del
enfoque de calidad, Instituto Nacional de Cance-
rología ESE
Dr. Alexander Carreño Dueñas Epidemiólogo, investigación clínica, Instituto
Nacional de Cancerología ESE, por la elabora-
ción del informe de grupo focal de concertación
institucional


ONCOLÓGICAS-CIE 3-ONCOLÓGICO: 9440
CÓDIGO - CIE 10
Tumor maligno del cerebro, ex- C710 pero más habitualmente se presenta de novo,
cepto lóbulos y ventrículos sin manifestación de un precursor menos
Tumor maligno del lóbulo frontal C711 maligno.
Tumor maligno del lóbulo tem- C712
poral Sus otras denominaciones son astrocitoma
grado IV o glioblastoma.
Tumor maligno del lóbulo occi- C713
pital
Tumor maligno del encéfalo, par- C719
HISTORIA NATURAL: En relación con la
te no especificada
histología este tumor es un glioma celular
Tumor maligno del sistema ner- C729 anaplásico compuesto por células tumora-
vioso central, sin otra especifica- les astrocíticas, escasamente diferenciadas,
ción generalmente pleomórficas, con atipia nu-
Tumor de comportamiento in- D437 clear marcada y actividad mitótica enérgica.
cierto o desconocido de otras En su proceso de transformación tumoral el
partes especificadas del sistema glioblastoma secundario es el término em-
nervioso central pleado para describir un glioblastoma que se
Tumor de comportamiento in- D439 desarrolló a partir de un astrocitoma difuso o
cierto o desconocido del sistema de un astrocitoma anaplásico.
nervioso central, sitio no especi-
ficado Las dos variantes histológicas incluyen: glio-
blastoma de células gigantes y gliosarcoma.
DEFINICIÓN: El glioblastoma multiforme El primero se ha relacionado con anomalías
(grado IV de la Organización Mundial de la genéticas más específicas que cualquier otra
Salud) es un tipo de tumor maligno de cre- neoplasia astrocítica, pero ninguna es espe-
cimiento rápido originado en el sistema ner- cífica de éste.
vioso central, y que se forma a partir del teji-
La amplificación del receptor del factor de
do glial (de sostén) del cerebro y la médula
crecimiento epidérmico se observa en prácti-
espinal. Generalmente, el glioblastoma mul-
camente el 40% de los glioblastomas prima-
tiforme se presenta en población de adultos
rios, pero es raro en los glioblastomas secun-
y afecta más al cerebro que a la médula es-
darios; las mutaciones del gen PTEN son más
pinal; de hecho, afecta principalmente a los
usuales en los glioblastomas primarios, y en
hemisferios cerebrales.
estos se observan hasta en un 45%. Otras al-
Desde el punto de vista de su historia natural, teraciones observadas son las cromosómicas,
este tumor se presenta a partir de un astroci- de las cuales las más habituales son la pérdi-
toma difuso o de un astrocitoma anaplásico, da de la heterocigosidad del cromosoma 10 y

la pérdida de toda una copia del cromosoma ble, y se halla entre las neoplasias humanas
10, y, específicamente, en el síndrome de Tur- malignas más agresivas, con una mediana
cot de tipo 1, relacionado con reparaciones de supervivencia global inferior a un año,
no compatibles, se observan glioblastomas. en pacientes con glioblastoma primario, aun
Por otra parte, la mutación del gen PTEN se cuando para su tratamiento se incluya a un
relaciona con mal pronóstico en un subcon- equipo multidisciplinario conformado por
junto de pacientes con gliomas. neurocirujanos, radioterapeutas, oncólogos,
neurólogos, patólogos, fisiatras, y neurorra-
diólogos.
EPIDEMIOLOGÍA (1-5): El glioblastoma es el
tumor cerebral más asiduo, y representa casi
del 12% al 15% de todos los tumores cerebra- CLASIFICACIÓN POR ESTADOS - TNM: No
les, y del 50% al 60% de todos los tumores existe para este tipo de tumores.
astrocíticos. El pico de incidencia se presenta
entre los 45 y los 70 años, con una tasa de 2 a CLASIFICACIÓN POR GRADOS HISTOPA-
3 casos por cada 100.000 habitantes. TOLÓGICOS DE MALIGNIDAD: Según la Or-
ganización Mundial de la Salud (OMS) (2):
Para 2009 se han estimado 22,070 nuevos
casos de neoplasias primarias del sistema La clasificación por grados de la OMS para
nervioso en Estados Unidos, todos los cuales los tumores del sistema nervioso central es-
serán responsables de, aproximadamente, tablece una escala con el fin de determinar
12.980 defunciones en ese país. la malignidad, según las características his-
tológicas del tumor. Dentro de esta escala
No existen estadísticas nacionales en Colom- de graduación se incluye al glioblastoma
bia acerca de esta patología; sin embargo, los multiforme como de alto grado de malig-
registros del Instituto Nacional de Cancero- nidad.
logía ESE dan cuenta de 23 fallecimientos en
2008 y 66 nuevos casos diagnosticados en Los grados histológicos según la OMS son los
2007. siguientes:
La incidencia se ha visto aumentada en un BAJO GRADO DE MALIGNIDAD: El grado I,

1,2% por año durante las últimas 3 décadas; o astrocitoma pilocítico, incluye lesiones de
especialmente, en adultos jóvenes. Compa- bajo potencial proliferativo, naturaleza nor-
rativamente con otros tipos de neoplasias del malmente discreta y posibilidad de curación
sistema nervioso central, la enfermedad me- al cabo de la resección quirúrgica sola.
tastásica a esta zona ocurre más a menudo,
con una incidencia aproximada de 10 veces BAJO GRADO DE MALIGNIDAD: El grado II, o
más que los tumores primarios del cerebro. astrocitoma difuso (de bajo grado), incluye
lesiones que, por lo general, son infiltrantes
El glioblastoma multiforme es considerado y de baja actividad mitótica; presentan recaí-
un tumor de aparición usual en adultos, es das a menudo, y muchos de ellos avanzan a
altamente invasivo y virtualmente incura- grados más altos de malignidad.

ALTO GRADO DE MALIGNIDAD: El grado III, ALTO GRADO DE MALIGNIDAD: El grado IV,
o astrocitomas anaplásicos, incluye lesiones o glioblastoma multiforme, incluye lesiones
de malignidad histológica probada, en ge- que presentan elevada actividad mitótica,
neral, en forma de actividad mitótica, capa- necrosis e hiperplasia endotelial; siempre
cidad de infiltración claramente expresada presentan recaída local o multicéntricas, y
y anaplasia. ocasionalmente, siembras leptomeníngeas.


EVALUACIÓN (1, 3, 6, 8, 16, 20, 21)
Examen físico completo; énfasis en estado neurológico y funcional. Tenga en cuenta

edad, comorbilidades, escala funcional del paciente
Revisión de imágenes diagnósticas o solicitud de nuevas imágenes, según consideración
del médico tratante
Si existe antecedente de cirugía neurológica previa, hacer revisión de muestras de
patología en centro de referencia
Informe anatomopatológico nuevo o de revisión, según criterios de la OMS
Diagnóstico
Revisión:
Historia clínica
DIAGNÓSTICO POR PRESENTACIÓN POR DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO
Imágenes diagnósticas
CLÍNICA O IMAGINOLÓGICA PREVIO (1-16)
Informe anatomo-patológico
Informe de paraclínicos
Evaluación por médico especialista; preferiblemente, en junta multidisiciplinaria de

neuro-oncología para planear conducta
Ver TRATAMIENTO PRIMARIO

Astrocitoma Anaplásico/ Oligodendroglioma anaplásico/Glioblastoma multiforme

215
216
(1, 3, 4, 5, 6, 8, 9, 20, 21)
Resección Quirúrgica
Resección radical Resección parcial o biopsia, según tumor

residual
Biopsia estereotáxica o biopsia abierta o

resección subtotal
Ver tipos histológicos Confirmación histológica definitiva post-quirúrgica

Verificación de estado de la lesión con imágenes post-
quirúrgicas inmediatas
Ver Tratamiento complementario (Radioterapia, quimioterapia)

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
(1, 2, 3, 16, 20, 21)
Revisión de muestras anatomo-patológicas de

Diagnóstico confirmado de la patología
pacientes externos, o informe anatomo-patológico
oncológica del protocolo (1-16)
(informe de la OMS) de cirugía de primera vez
Tipos histo-patológicos
Oligodendroglioma anaplásico (OA)

Astrocitoma anaplásico (AA) Glioblastoma multiforme (GM)
Oligoastrocitoma anaplásico (OAA)
Iniciar tratamientos complementarios de consolidación

Radioterapia externa fraccionada más quimioterapia (oral, endovenosa o local, según la disponibilidad) para astrocitoma anaplásico (categoría 2B) y para
oligodendroglioma anapásico (categoría 1)
Otros tipos de tumor o tratamientos, evaluar opciones en junta médica multidisciplinaria
Residuo o recaída en el control clínico e imaginológico en su control post-quirúrgico
Tratamiento de rescate Evaluar edad y escala funcional
Nueva intervención quirúrgica

Quimioterapia de segunda línea
Nueva radioterapia (externa o radiocirugía)
Observación
Ver Seguimiento

217
SEGUIMIENTO
218
(1, 3, 16, 18, 20, 21)
Control postoperatorio clínico y con imágenes (resonancia magnética con medio de contraste) post-quirúrgicas inmediatas para verificación
de resección / residuo tumoral
Control clínico post-quirúrgico y confirmación con informe histo-patológico

Opciones de resultado histo-patológico: astrocitoma anaplásico, oligodendroglioma anaplásico, glioblastoma multiforme o patología mixta
de estos
Seguimiento clínico imaginológico cada 2-4 meses por 2-3 años y según evolución clínica
Control postoperatorio clínico e imaginológico (resonancia magnética con medio de contraste) de 2 a 6 semanas después de la radioterapia
Evaluar posible residuo o recaída en el control clínico e imaginológico en su control post-quirúrgico tardío

En caso afirmativo (residuo o recaída), ver opciones de manejo
Seguimiento clínico por profesionales y médicos especialistas-equipo multidisciplinario simultáneo, de acuerdo con los requerimientos
Control imaginológico: resonancia magnética con medio de contraste (RM)* en el post-operatorio o según evolución clínica
Periodicidad de imágenes: 2-6 semanas después de radioterapia, luego cada 3 meses o según evolución clínica por 2-3 años
* Tomografía Computarizada con medio de contraste en caso de no poseer la primera opción
Ver Residuo o Recaída, ver Rehabilitación, ver Soporte Oncológico-cuidado paliativo

RESIDUO O RECURRENCIA TUMORAL
(1, 3, 4, 5, 10, 11-21)
Viabilidad tumoral con SPECT-MIBI-99mTc-otros agentes, o

Confirmar recaída versus radionecrosis con paraclínicos
PET/CT, o resonancia magnética con espectroscopia
Recaída
Sí No Ver Seguimiento y control
Local Difusa o múltiple
Resecabilidad
Resecable No resecable
Resección Mejor cuidado de soporte paliativo de acuerdo con su estado funcional, o Quimioterapia sistémica
Terapias complementarias:
Considerar nueva radioterapia externa (categoría 2B)
Radiocirugía
Quimioterapia sistémica. Ver esquemas de quimioterapia
Ensayo clínico en centro de referencia
Rehabilitación (Ver esquema), Soporte de salud mental
Decisión
No recurrencia Recurrencia
No mayor tratamiento. Ver seguimiento; observación periódica Mejor cuidado paliativo de acuerdo con los síntomas,
por equipo multidisciplinario (categoría 1A) abordaje holístico

219
REHABILITACIÓN (11-21, 30)
220
EN POST-OPERATORIO DE TUMORES CEREBRALES O POSTERIOR A RADIOTERAPIA (16-20)
Médico fisiatra, terapeuta física, ocupacional,

Evaluación por equipo multidisciplinario funcional (categoría 1B); cuidado hospitalario y de soporte temprano al alta fonoaudiología, salud mental, enfermera y
trabajadora social
Diagnóstico clínico-etiológico funcional, de acuerdo con la Clasificación Internacional de la Funcionalidad
Limitación o discapacidad (física, cognoscitiva, visual, auditiva, lenguaje, deglución, motricidad, propiocepción, equilibrio, esfínteres, sexual)
Diagnóstico de alteración mental, psicológica o de sus actividades de la vida diaria
Educación: paciente, familia, cuidadores y equipo Intervención en centro especializado (categoría 1a); la podrán Prevención del deterioro funcional, pérdida de independencia
interdisciplinario (categoría 1D) realizar los profesionales especializados, según la disponibilidad en actividades diarias, limitaciones (categoría 1C)
Intervención médica Intervención de Terapeuta físico Intervención de Fonoaudiología Intervención Terapeuta ocupacional
Entrenamiento en tareas específicas (categoría 1B) Evaluación audiológica Actividades para mejorar procesos cognoscitivos
Evaluación por fisiatra del déficit funcional,
Movilización temprana (categoría 1B) (categoría 1A)
y manejo de limitaciones con intervención Manejo de lenguaje compresivo y expresivo
Maximizar independencia y funcionalidad en el
farmacológica, aditamentos, y ortesis Estimulación eléctrica (categoría 1B) (categoría 1B)
desempeño en actividades de la vida diaria
Entrenamiento en marcha con ayudas externas

Evaluación y apoyo de psiquiatría y Manejo de alteraciones de la deglución Reeducación sensitivo-motora
psicología Movimiento (categoría 1B) Actividades vocacionales (categoría 1A)
Evaluación y apoyo de neuropsicología Prevención de úlceras de presión (categoría 1D) Diseño ortesis (categoría 1A)
Seguimiento. Disminuir factores de riesgo.
Educación autoadministrada al paciente, al Equipo interdisciplinario de manejo cada 2 meses, por el

Recuperación Decisión Empeoramiento clínico
cuidador y a su núcleo familiar equipo de manejo, según su evolución y síntomas
No recuperó
Nueva valoración por equipo médico multidisciplinario tratante
Reiniciar ciclo de manejo
Ver Intervención cuidado paliativo

CUIDADO PALIATIVO



221

ANEXOS
Intervención neurología oncológica Esquema 2-temozolamida: 150-200 mg/m2/

(3, 8, 9): día por 5 dias cada 28 días. Vigilar náuseas/
vómitos, neutropenia, trombocitopenia.
Quimioterapia intratecal en caso de existir
infiltración leptomeníngea, según esquema En adyuvancia, luego de la fase de quimi-
de quimioterapia y de acuerdo a la evolu- radioterapia concomitante, podrán darse
ción clínica y a los resultados del laboratorio desde 6 hasta 12 ciclos de temozolamida de
del líquido cefalorraquídeo (citología y cito- acuerdo al criterio clínico y evolución del pa-
químico). ciente.
Intervención grupo radioterapia (30)

Tratamiento recurrente (3, 8, 9):
La radioterapia podrá ser utilizada con técni-
ca convencional, conformacional, de inten- Temozolamida: 200 mg/m2/días vo días 1 a 5
sidad modulada, estereotáxica fraccionada cada 28 días hasta la progresión. (22)
o radiocirugía, según indicación médica del Irinotecán: 125 mg/m2 iv (340 mg/m2 en pa-
oncólogo radioterapeuta o protocolos espe- cientes que toman anticonvulsivantes induc-
cíficos del grupo de radioterapia. tores) más bevacizumab 10 mg/kg iv cada 2
semanas, en pacientes resistentes a temozo-
Intervención grupo oncología clínica lamida o que progresan a esta. Vigilar neu-
(3, 8, 9): tropenia, náuseas/vómitos, diarrea tardía.
(25 - 27)
ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA: Todos los es-
quemas de quimioterapia; se darán de acuer- Irinotecán más bevacizumab: dosis 1 día. Re-
do con criterio clínico, previa evaluación de petir cada 3 semanas. Vigilar neutropenia,
escala funcional de Karnosky (≥70%). náuseas/vómitos, diarrea tardía (26, 27).
Bevacizumab: 10 mg/kg iv cada 2 semanas.

Tratamiento adyuvante (3, 8, 9):
(28, 29)
Temozolamida en esquema concomitante
con radioterapia:
En recurrencia se dará quimioterapia de for-
Esquema 1-temozolamida: RT concomitante ma indefinida hasta máxima tolerancia, toxi-
a temozolamida 75 mg/m2/día vo por 6 se- cidad severa o progresión de enfermedad.
manas, seguido por 6 ciclos de temozolami-
da 150-200 mg/m2/días, vo, días 1 a 5 cada 28 Nota: Esquemas nuevos serán incluidos en
días. Vigilar náuseas/vómitos, neutropenia, ensayos clínicos que deberán ser realizados y
trombocitopenia. (22, 23, 24) evaluados en centros de referencia.
DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES: Dr. Camilo Zubieta Vega, declara intereses científicos.

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institute of canada clinical trials group. effects 31. Palliative Care. (Cancer control: knowledge
of radiotherapy with concomitant and adju- into action: WHO guide for effective progra-
vant temozolomide versus radiotherapy alone mmes; module 5.) World Health Organization.
on survival in glioblastoma in a randomised II.Series., ISBN 92 4 154734 5 (NLM classifica-
phase iii study: 5-year analysis of the eortc-ncic tion: QZ 266) © World Health Organization
trial. lancet oncol 2009; 10: 459–66. 2007.
24. Stupp r, tonn j-c, brada m and pentherouda- 32. Estrategia en Cuidados Paliativos del Sistema
kis g, on behalf of the esmo guidelines wor- Nacional de Salud. SANIDAD 2007, Madrid Es-
king group. high-grade malignant glioma: paña http://www.msc.es/organizacion/sns/
esmo clinical practice guidelines for diagnosis, planCalidadSNS/pdf/excelencia/cuidadospa-
treatment and follow-up. ann oncol 2010; 21 liativos-diabetes/CUIDADOS_PALIATIVOS/es-
(s5): v190–v193. trategiaCuidadosPaliativos.pdf.


NO PEQUEÑA
DEL PACIENTE
CON CÁNCER
CÁNCER DE TIROIDES
NO PEQUEÑA
CÁNCER DIFERENCIADO DE TIROIDES
Diciembre 2009-Diciembre 2011-Código PMC-06
NOMBRE Y NÚMERO: Protocolo de manejo del paciente con cáncer diferenciado de tiroides.

nejo de ésta condición oncológica usando de índole general o específica, tomadores de
diagramas de flujo, que orientan, de forma decisión clínica, hacedores de política pública,
secuencial, lógica y organizada, el abordaje reguladores de normatividad en esta área.
gica. POBLACIÓN DE IMPACTO DIRECTO: Pacien-
OBJETIVOS: Unificar criterios de manejo y en el territorio colombiano, pertenecientes
proveer la ruta crítica de abordaje del cán- o no al sistema de seguridad social en salud
cer diferenciado de tiroides, en aspectos de colombiano y con alta sospecha diagnóstica
evaluación, riesgo, diagnóstico, tratamiento, o con diagnóstico histológico-patológico de
seguimiento, rehabilitación y cuidado paliati- cáncer diferenciado de tiroides.
vo, a la luz de la evidencia científica actual, de
las condiciones del Sistema General de Segu- INSTITUCIÓN QUE ELABORA: Instituto Na-
ridad Social en Salud Colombiano (SGSSS), y cional de Cancerología ESE, Colombia.
de los conceptos de expertos temáticos de
índole nacional y de los pacientes con esta ENTIDAD FINANCIADORA: Instituto Nacio-
condición. nal de Cancerología ESE, Colombia.
GLOSARIO DE SIGLAS:
TSH Hormona estimulante del tiroides.

Tg Tiroglobulina.
Ac-Anti Tg Anticuerpos anti tiroglobulina.
rhTSH TSH recombinante humana.
TC Tomografía computarizada.
TSHL TSH liberada.
PET/CT Tomografía por emisión de positrones / Tomografía computarizada.

PARTICIPANTES
CONCERTACIÓN INSTITUCIONAL
Dra. Gloria Garavito González Endocrinología, líder clínica
Dr. Luis Felipe Fierro Maya Endocrinología
Dr. Leonardo Javier Rojas Melo Endocrinología
Dr. Enrique Cadena Piñeros Cirugía de Cabeza y Cuello
Dr. Alfredo Romero Patología
Dra. Gloria Hurtado Grimaldi Imaginología
Dr. Álvaro E. Calderón Moncayo Medicina Nuclear
Dra. Olga I. Bedoya Solórzano Fonoaudiología, Rehabilitación
Dra. María del Pilar Rodríguez Fonoaudiología, Rehabilitación
Dra. María Bernarda Alcalá Mercado- Gestión de la Calidad, líder metodológica

Dra. María Bernarda Alcalá Mercado Médico nuclear, Líder metodológica de protoco-
los de manejo del paciente con cáncer
CONCERTACIÓN INTERNA GRUPO FOCAL

Dra. Gloria Garavito González Endocrinóloga, líder clínica
Dr. Enrique Cadena Piñeros Cirujano de cabeza y cuello
Dr. Álvaro E. Calderón Moncayo Médico nuclear
Dra. Olga I. Bedoya Fonoaudióloga
Dr. Guillermo León Moderador y relator del grupo focal, Subdirec-
ción de Atención Médica y Docencia
metodológica del Grupo Focal de Protocolos de
Manejo del Paciente con Cáncer
RADIOTERAPIA
Dra. Martha Cotes Mestre Radioterapeuta oncóloga

Cáncer diferenciado de tiroides 239
Carlos Hernán Rodríguez Martínez Fisiatra, Esp. en Dolor y Cuidado Paliativo,

María Helena Restrepo Restrepo Oncóloga clínica, Esp. en Dolor y Cuidado
Paliativo
ENDOCRINOLOGÍA
Dra. Gloria Garavito González Endocrinóloga, revisiones finales

Dr. Felipe Fierro Maya Endocrinólogo, revisiones finales
CONCERTACIÓN INTER-INSTITUCIONAL-NACIONAL
Dr. Luis Fernando Dorado Medicina Interna, Endocrinología, Asocación

Colombiana de Endocrinología, Bogotá
Dra. Maria Patricia Reyes Medicina Interna, Endocrinología, Asocación
Colombiana de Endocrinología, Bogotá
Dra. María del Carmen Vallejo Medicina Física y Rehabilitación, Sociedad
Colombiana de Medicina Física y Rehabilitación,
Bogotá
Dra. María Eugenia López Fonoaudiología, IMBANACO
Dra. Diana Rivera Fonoaudiología, práctica privada, Bogotá
Dra. Gladys Combariza Fonoaudiología, práctica privada, Bogotá
Dr. Luis Felipe Fierro Maya Endocrinología, Instituto Nacional de Cancerolo-
gía ESE
Dr. Leonardo Javier Rojas Melo Endocrinología, Instituto Nacional de Cancerolo-
gía ESE
Dr. Enrique Cadena Piñeros Cirugía de Cabeza y Cuello, Instituto Nacional de
Cancerología ESE
Dr. Alfredo Romero Patología, Instituto Nacional de Cancerología
ESE
Dr. Álvaro E. Calderón Moncayo Medicina Nuclear, Instituto Nacional de Cancero-
logía ESE
Dra. Olga I. Bedoya Solórzano Fonoaudiología, Rehabilitación, Instituto Nacio-
nal de Cancerología ESE
Dra. María del Pilar Rodríguez Fonoaudiología, Rehabilitación, Instituto Nacio-
nal de Cancerología ESE

Dr. Fernando Mejía Piñeres Radiología Oncológica, Instituto Nacional de

Cancerología ESE
Dra. Ingrid Stephens Endocrinología, estudiante en rotación, Instituto
Dr. Mauricio Arenas Endocrinología, estudiante en rotación, Instituto
Dra. Amanda Ruíz Fisioterapia, Rehabilitación, Instituto Nacional de
Cancerología ESE
Dra. Astrid Herrera Fisioterapia, Rehabilitación, Instituto Nacional de
Cancerología ESE
Dra. Alejandra Sofía Urrego Terapia Ocupacional, Rehabilitación, Instituto

Dra. María Bernarda Alcalá Mercado Medicina Nuclear, Gestión de la Calidad, líder
metodológica, Instituto Nacional de
Cancerología ESE
AGRADECIMIENTOS
Dr. Luis Eduardo Cartagena Salazar Oficina de Gestión de la Calidad, Instituto Nacio-
nal de Cancerología ESE, revisión del Enfoque de
Calidad
Dra. Marion Piñeros Petersen Oficina Salud Pública, Instituto Nacional de Can-
cerología ESE, revisión epidemiológica
APOYO LOGÍSTICO
Jefe Gloria J. Quiñones Relatora, enfermera, Gestión de la Calidad, Insti-

tuto Nacional de Cancerología ESE
Ingeniera Narda Eliana Viasus Moderadora, ingeniera industrial, Gestión de
la Calidad, Instituto Nacional de Cancerología
ESE
Dr. Alexander Carreño Dueñas Epidemiólogo, Instituto Nacional de Cancerolo-
gía ESE


ONCOLÓGICAS-CIE 3-ONCOLÓGICO: C73
C73X Tumor maligno de la glándula ti- – Esclerosante difusa

roides. – Oxifílica (oncocítica)
D093 Carcinoma in situ de la glándula – Células altas
tiroides y de otras glándulas endo-
crinas – Células columnares
– Macrofolicular (bocio-like)
– Warthin-like-células altas ricas en estro-
DEFINICIÓN: El cáncer epitelial de tiroides es
ma (linfoide)
una neoplasia maligna originada en las célu-
las foliculares o parafoliculares de la glándula – Cribiforme-morular
tiroides. El cáncer de tiroides originado en las – Sólida
células foliculares puede ser clasificado en: – Fascitis nodular-like
Diferenciado (comprendidos los papilares y
los foliculares) y mal diferenciados. La ma- – Estroma lipomatoso
yoría (80%) corresponden a papilares, que,
en general, tienen buen pronóstico, son tra- 2. Carcinoma folicular
tables y a menudo, curables. Dentro de los A. Subtipos
mal diferenciados cabe mencionar el insular – Minimamente invasivo
(pobremente diferenciado) y el indiferencia-
– Extensamente invasivo
do (anaplásico). Tanto el carcinoma papilar
como el folicular pueden presentar desdife- B. Variantes histológicas
renciación (1). – Convencional
– Oncocítico (células de hurtle)
CLASIFICACIÓN POR TIPOS – Célula clara
HISTOLÓGICOS (1)
3. Carcinoma pobremente diferenciado
1. Carcinoma papilar (insular)
Variantes
– Clásico o convencional 4. Carcinoma indiferenciado (anaplásico)
– Microtumor Variantes:
– Microcarcinoma – Osteoclástica
– Encapsulado – Paucicelular
– Folicular – Linfoepitelioma-like

5. Carcinoma escamocelular EPIDEMIOLOGIA
6. Carcinoma mucoepidermoide El cáncer de la glándula tiroides, aunque

poco habitual, es la enfermedad maligna
7. Carcinoma mucoepidermoide escle- más común del sistema endocrino (1).
rosante con eosinofilia
En todo el mundo se estiman alrededor de
8. Carcinoma mucinoso 212.000 casos nuevos anuales de cáncer de
tiroides, para una tasa de incidencia de 3,1
9. Carcinoma medular por 100.000 (2).
Variantes:
En Colombia se estiman 2.000 casos nuevos
– Clásico anuales, de los cuales 1.821 son en mujeres.
– Papilar o pseudopapilar La tasa de incidencia en mujeres es de 7,9 por
– Glandular 100.000 mujeres. En 2006 se registraron en el
país 208 muertes por esta causa (2).
– Célula gigante
– Célula fusocelular En el Instituto Nacional de Cancerología ESE
– Célula pequeña o neuroblastoma-like se presentaron 271 casos nuevos durante
2008, de los cuales el 92% correspondió a
– Paraganglioma-like
carcinoma diferenciado (3).
– Oncocítico
Entre 2003 y 2007 hubo en el Instituto Nacio-
– Célula clara
nal de Cancerología ESE 1.145 casos nuevos,
– Angiosarcoma-like que fueron clasificados por su tipo histopa-
– Escamocelular tológico en relación con la frecuencia, en:
– Productor de melanina papilar (88%), folicular (3%), medular (3%),
de células de Hürtle (1%), anaplásicos (1%) y
– Amficrino
otros, o no clasificados (4%) (4).
10. Mixto: carcinoma de céluals folicula-
En el Instituto Nacional de Cancerología ESE
res más medular
se encontraron nódulos tiroideos en el 35,9%
11. Settle: tumor fusocelular tiroideo con de 1.000 autopsias realizadas, de los cuales
diferenciación timo-like el 20% fueron malignos (5). En autopsias ru-
tinarias se encuentran microcarcinomas tiroi-
12. Castle: carcinoma con diferenciación deos en el 5% al 36% de adultos; son raros en
timo-like los niños (6).

CLASIFICACIÓN SEGÚN EL RIESGO DE RE- Alto riesgo

CAÍDA. La estratificación de los pacientes se (Cualquiera de los siguientes)
hará según el riesgo de recaída, así:
<15 o >45 años de edad
Bajo riesgo Tumor primario >4 cm
(< T2 sin invasión local N0 M0) Extensión a los tejidos vecinos
Entre 15 y 45 años de edad Compromiso de ambos lóbulos tiroideos

Compromiso ganglionar
Compromiso unilateral de la tiroides
Metástasis a distancia
Tumor primario <4 cm
Variante histológica agresiva*
Sin extensión a los tejidos vecinos
Angioinvasión, atipia o necrosis tumoral
Sin compromiso ganglionar
Compromiso de la cápsula tiroidea.
Sin metástasis a distancia
*Para el carcinoma papilar: Variedad Esclero-
Sin variante histológica agresiva* sante difusa, de células altas, folicular difusa,
sólida, trabecular y desdiferenciado. Para el
carcinoma folicular: la extensión de la in-
vasión.
Fuente: Modificado de Mazzaferri E, Kloos R.

Current Approaches to Primary Therapy for
Papillary and follicular Thyroid Cancer, J Clin
Endocrinol Metab 2001;86: 1447-63 (7).


EVALUACIÓN DEL NÓDULO
TIROIDEO
Es adecuado para interpretación si contiene al

Biopsia por aspiración con aguja fina (BACAF) del nódulo tiroideo (sugerido bajo visión ecográfica) menos 6 grupos de celulares, y en cada grupo,
más de 10 células (recomendación A) (8)
Resultados de la BACAF
Lesión atípica Sospechoso

Benigno No diagnóstico de significado Neoplasia folicular Maligno
de malignidad
indeterminado
Seguimiento con nueva ecografía de tiroides y BACAF

Subclasificar
en 6-18 meses (recomendación A) (8, 9)
Sólido, o quístico con Repetir BACAF, guiado por

Quístico
componente sólido Ecografía, luego de 3 meses
Resultado de Ecografía
y BACAF Realizar Aspirado completo, Repetir BACAF guiada por
guiado por ecografía ecografía, luego de 3 meses
Benigno Si crece más del 20% o Repetir Ecografía y

Resultado de Resultado de
presenta características aspirado completo, luego
ecográficas sospechosas de 3 meses BACAF BACAF
o factores de riesgo
(radioterapia en cuello, Otro
historia familiar) resultado.
Repetir Ecografía luego Lesión atípica de
de 3 meses No diagnóstico Ver opciones significado indeterminado
Cáncer diferenciado de tiroides
Reincidencia
Opcional: gamagrafía de
tiroides con 99mTc
Lesión caliente Lesión fría o tibia
Considerar Considerar Hemitiroidectomía

Seguimiento clínico Hemitiroidectomía Seguimiento clínico Tiroidectomía total y vaciamiento
hemitiroidectomía hemitiroidectomía (recomendación B)
(recomendación A) (8, 9) (recomendación B) (8, 9) (recomendación C) (12) central (recomendación A) (8-11)
(recomendación C) (8, 9) (recomendación D) (10) (8, 9, 12)
Ver: intervención en cada tipo histopatológico

249
TRATAMIENTO
250
CARCINOMA PAPILAR
Vía del diagnóstico
Diagnosticado por BACAF Diagnosticado por cirugía previa
Evaluar y analizar informe histopatológico
Tamaño tumoral mayor 1 cm

Tamaño tumoral menor 1 cm
Metástasis ganglionar
Bordes comprometidos Sin metástasis ganglionar
Infiltración a cápsula tiroidea Tipo histológico no agresivo
Invasión vascular arterial o venosa Tumor unifocal
Tipo histológico agresivo Bordes negativos
Historia familiar Sin invasión capsular
Antecedente de radioterapia en el cuello Ausencia de invasión vascular
Evalúe lóbulo contralateral y cadenas

Ecografía + BACAF, para evaluar cadenas ganglionares (recomendación B) (11, 12)

ganglionares por ecografía + BACAF
Laringoscopia o nasofibrolaringoscopia, para evaluar movilidad de cuerdas vocales (recomendación B) (11, 12) (recomendación B) (11)
Tomografía computarizada contrastada de cuello, si hay síntomas de infiltración (recomendación B) (12)
Verificar hallazgos
Verificar hallazgos
Hallazgos (+) Hallazgos (-)

Enfermedad no resecable
Enfermedad resecable
Seguimiento clínico:
Mantener TSH normal baja
(recomendación B) (12)
Tiroidectomía total (recomendación A) (8, 11, 12) y vaciamiento central (recomendación B) (11, 12) Ecografía anual por 2 años
Realizar vaciamiento lateral modificado en caso de ganglios comprometidos (recomendación B) (8, 11, 12) (recomendación B) (12)
Ver: Manejo de enfermedad persistente, Recaída Ver: Yodoterapia, y Seguimiento clínico

TRATAMIENTO
CARCINOMA FOLICULAR y CARCINOMA DE CÉLULAS DE HURTLE
Diagnosticado en pieza quirúrgica (cirugía previa)
Evaluar informe histopatológico
Tamaño mayor 1 cm Tamaño menor a 1 cm

Ampliamente invasivo Mínimamente invasivo
Compromiso de cápsula tiroidea No compromiso de capsula tiroides
Metástasis ganglionar. No metástasis ganglionar
Ecografía + BACAF, para evaluar cadenas ganglionares (recomendación B) (11, 12)

Laringoscopia o nasofibrolaringoscopia, para evaluar movilidad de cuerdas vocales (recomendación B) (11, 12) Evalúe lóbulo contralateral y cadenas ganglionares por ecografía y BACAF
Tomografía computarizada contrastada de cuello, si hay síntomas de infiltración (recomendación B) (12)
Verificar hallazgos Verifique hallazgos
Enfermedad no resecable Enfermedad resecable Hallazgos (+) Hallazgos (-)

Seguimiento clínico:
Completar tiroidectomía total (recomendación A) (8, 11, 12) Mantener TSH normal baja
Vaciamiento central en todos los casos de carcinoma de células de Hurtle (recomendación B) (12) y en (recomendación B) (12)
los casos de ganglios comprometidos en el carcinoma folicular (recomendación B) (11, 12) Ecografía anual por 2 años
Vaciamiento lateral modificado en caso de ganglios comprometidos (recomendación B) (8, 11, 12).
Ver: Manejo de enfermedad persistente, Recaída Ver: Yodoterapia, y Seguimiento clínico

251
252
PREPARACIÓN PARA YODOTERAPIA
Medición de tiroglobulina (Tg) con TSH mayor 30uUI/ml (mediante

Evaluación a las 4-6 semanas del postoperatorio retiro de LT4 o con rH-TSH)
Resultado de tiroglobulina
Tiroglobulina mayor 69 ng/ml con TSH mayor 30 uUI/ml Tg menor 69 ng/ml con TSH mayor 30uUI/ml
Imágenes diagnosticas: Sospechar enfermedad residual o metástasis; solicitar

Ecografía de cuello, tomografía computarizada de tórax Imágenes. (recomendación B) (13)
Verifique hallazgos
Hallazgos (+) Hallazgos (-)

Clasificar al paciente según riesgo de recaída (7)
Ver: Manejo de persistencia tumoral Ver: Yodoterapia, y Seguimiento clínico

YODOTERAPIA Y SEGUIMIENTO CLÍNICO
Clasificación según riesgo de recaída (7)
BAJO RIESGO DE RECAÍDA ALTO RIESGO DE RECAÍDA
Ablación con 30 mCi I-131 y rastreo corporal total post yodoterapia (TSH-L, o rhTSH*); (recomendación B) (11, 12)
Terapia de supresión de TSH con LT4
Control a los 3 meses post yodoterapia Medición de TSH y T4L: Verificar nivel de TSH entre 0,1 y 0,5 uUI/ml; (recomendación B) (8, 11, 12)
Control a los 6 meses post yodoterapia Realizar paraclínicos: TSH, Tg, Ac- Anti-Tg, ecografía de cuello/ BACAF
Hallazgos
Eco/ BACAF (-) y Tg <2ng/ml con TSH suprimida Eco/BACAF (-) y Tg >2ng/ml con TSH suprimida BACAF (+)
Realice Imágenes para localizar enfermedad
Hallazgos
(-) (+)
Ver evaluación a los 12 meses post yodoterapia Ver: Tratamiento de persistencia-Recaída Ver siguiente cuadro

253
254
YODOTERAPIA Y SEGUIMIENTO CLÍNICO
Clasificación según riesgo de recaída (7)
BAJO RIESGO DE RECAÍDA ALTO RIESGO DE RECAÍDA
Ablación con 100 mCi I-131 y rastreo corporal total post yodoterapia (TSH-L o rhTSH*); (recomendación B) (11, 12)
Terapia de supresión de TSH con LT4
Medición de TSH y T4L: Verificar nivel de TSH entre 0,01 y 0,1 uUI/ml; (recomendación B) (8, 11, 12) Control a los 3 meses post yodoterapia
Realice paraclínicos: TSH, Tg, Ac- Anti-Tg, ecografía cuello - BACAF Control a los 6 meses post yodoterapia

Hallazgos
BACAF (+) Ecografía/BACAF (-) y Tg >2ng/ml con TSH suprimida Ecografía/BACAF (-) y Tg <2ng/ml con TSH suprimida
Realizar imágenes para localizar enfermedad
Hallazgos
(+) (-)
Ver cuadro anterior Ver: Tratamiento de persistencia-Recaída Ver evaluación a los 12 meses post yodoterapia
SEGUIMIENTO
Evaluación a los 12 meses post yodoterapia
Realizar medición Tg y Ac-Anti Tg con TSH-L o rh-TSH.

En los pacientes de alto riesgo realizar rastreo corporal total con Yodo-131 con 3-5mCi. (rastreo I-131 10mci en todos los pacientes Si los Acs-Anti-Tg están elevados)
Clasificación del paciente según resultados
Libre de enfermedad (11) Tiroglobulina no Interpretable (11): Tiroglobulina en rango no seguro (11) Tiroglobulina elevada (11):
Tg<2 ng/ml y Ac. Anti Tg (-) Ac. Anti TGB (+) y Tg <2 ng / ml Tg: 2-5 ng/ml ( con rhTSH) Tg>5 ng/ml con rhTSH o Tg>10 con TSH -L
Tg: 2-10 ng/ml (con TSH-L) Independiente de valor de Ac Anti Tg
Seguimiento clínico con medición de TSH, Tg, Ac- Anti- Terapia de supresión de TSH: Terapia de supresión de TSH:
Tg, Ecografía de cuello / BACAF: Bajo riesgo: Entre 0,1 y 0,5uUI/ml Bajo riesgo: entre 0,1 y 0,5uUI/ml
– Cada 6 meses, hasta el segundo año Alto riesgo: Entre 0.01 y 0,1uui/ml Alto riesgo: entre 0.01 y 0,1uui/ml
– Anual, hasta el quinto año (recomendación B) (11, 12) (recomendación B) (11, 12)
– Cada 3 años, posteriormente;
(recomendación B) (8, 11, 12) Realizar ecografía de cuello y TC de tórax Control en 6 meses con:
En caso de elevación de Tg o hallazgos en ecografía/BACAF; Nota: El rastreo corporal con I-131 mencionado debe realizarse Medición de Tg con TSH suprimida; ver tendencia
ver: Manejo de recaída con 10mCi; (recomendación D) (10) Ecografía de cuello
Terapia de supresión de TSH con levotiroxina:
– En pacientes de alto riesgo: Mantener TSH entre 0,01 y Hallazgos Hallazgos
0,1uUI/ml hasta el quinto año, y luego, entre 0,1 y 0,5 uUI/ml;
(recomendación C) (8, 11, 12)
– En pacientes de bajo riesgo: Mantener TSH entre 0,1 y Ecografía / BACAF Tg >2, con ecografía Tg <2, con ecografía
Imágenes (-) Imágenes (+)
0,5uUI/ml hasta el quinto año, y luego, en rango normal-baja (+) de cuello (-) de cuello (-)
(TSH 0,3 – 2 uUI/ml); (recomendación C) (8, 11)

Control cada 6 meses con ecografía de cuello-
BACAF, TSH, Tg y Ac-Anti-Tg. TC de tórax cada año. Imágenes para Localizar
Evaluar tendencia de anticuerpos en el tiempo con
TSH suprimida, hasta cuando se hagan negativos; (+) (-)
reclasificar según Tg
Liberación a los 12 meses

No requiere nuevos rastreos de bajas dosis de Yodo-131
Ver: Recaída o persistencia tumoral Clasificar según nivel de Tg y Ac-anti-Tg; Manejo, según Ver: cuadro siguiente página
como corresponda

255
SEGUIMIENTO
256
Evaluación a los 12 meses post yodoterapia
Realizar medición Tg y Ac-Anti Tg con TSH-L o rh-TSH.

En los pacientes de alto riesgo realizar rastreo corporal total con yodo -131 con 3 – 5mCi. (rastreo I-131 10mci en todos los pacientes si los Acs-Anti-Tg están elevados)
Clasificación del paciente según resultados
Tiroglobulina en rango no seguro (11): Tiroglobulina elevada (11):

Libre de enfermedad (11) Tiroglobulina no Interpretable (11):
Tg: 2-5 ng/ml ( con rhTSH) Tg>5 ng/ml con rhTSH o Tg>10 con TSH -L
Tg<2 ng/ml y Ac. Anti Tg (-) Ac. Anti TGB (+) y Tg <2 ng / ml Tg: 2-10 ng/ml (con TSH-L) Independiente de valor de Ac Anti Tg
Realizar TC de tórax
TC positivo TC sin hallazgos

Estudios para localizar enfermedad, según disponibilidad y experiencia:
– Terapia empírica y rastreo con yodo- 131 100mCi
– Tomografía por emisión de positrones (PET-CT) con FDG
Localización de enfermedad
Sí No
– Control clínico semestral con Ecografía de cuello/BACAF, TSH, Tg, Acs – Anti-Tg
– TC de Tórax contrastado Anual
– Mantener supresión de TSH <0,1uUI/ml
– Realizar medición anual de Tg con TSH-L o rh-TSH, siempre y cuando la Tg con TSH suprimida sea menor
de 2ng/ml Reclasifique según resultados
Ver cuadro página anterior Ver: Recaída o persistencia tumoral

RECAÍDA O PERSISTENCIA
TUMORAL
Evidencia de enfermedad por imágenes diagnósticas en cuello o a distancia.

En cuello se requiere confirmación con BACAF
Resecabilidad
No resecable Potencialmente resecable
Persistencia-recaída en cuello (12): Resección quirúrgica en centro especializado (12)

Lesiones centrales: – Intención curativa
– Intentar resección para evitar obstrucción de vía aérea – Intención paliativa
– Considerar radioterapia
Siempre dar el mejor soporte paliativo
Lesiones laterales:
– Vigilancia-seguimiento estrecho
Enfermedad metastásica a pulmón:
– Tratamiento con Yodo-131 si es yodocaptante. Considerar uso de dosimetría
Enfermedad metastásica al sistema nervioso central
Tratamiento con yodo-131 con rhTSH y profilaxis con esteroides, si es yodocaptante
Considerar radioterapia profilaxis con corticoides
Enfermedad metastásica a hueso
– Cirugía de estabilización, según como corresponda
– Radioterapia ósea localizada

– Terapia con radioyodo, si es yodocaptante
– Terapia con bifosfonatos
– Embolización de metástasis
Enfermedad metastásica a otros sitios extracervicales
– Tratamiento con yodo-131 si es yodocaptante. Considerar uso de dosimetría
En todos los casos de enfermedad extracervical en progresión no yodocaptante considerar inclusión en ensayos clínicos,
en centro de referencia oncológico
Siempre dar el mejor soporte paliativo
Ver: Cuidado paliativo

257
258
REHABILITACIÓN GENERAL (9,13-15)
Evaluación por fisiatra: Síntomas dolor cervicobraquial, alteración en la voz y en la deglución, limitación funcional
Diagnóstico etiológico, clínico y funcional
Evaluar:
Dolor somático y neuropático
Fibromialgia
Disfonía
Limitación en los movimientos del cuello
Limitación en los movimientos del hombro y la escápula
Compromiso del nervio espinal accesorio
Intervención por equipo multidisciplinario: Fisiatría, fonoaudiología, terapia respiratoria, fisioterapia, terapia ocupacional
Precauciones: Herida abierta, seroma, hematoma, alteración hemodinámica, electrolítica y de la piel, existencia de metástasis, anemia, trombocitopenia
Intervención médica farmacológica: Analgésicos, opioides débiles, antidepresivos, anticonvulsivantes, antieméticos, laxantes. No farmacológica: Ortesis
Objetivos: Mejorar arcos de movimiento de cuello y hombro, con ejercicio aeróbico, TENS, estimulo eléctrico

Contraindicados: Medios físicos, ejercicios pendulares y con brazo de palanca largo, dolor no controlado
Realizar actividades básicas cotidianas, desempeño ocupacional
Evaluación de respuesta realizar intervención hasta obtener recuperación funcional en la medida de los posible.
Seguimiento por equipo multidisciplinario descrito cada 2 meses.

Ver: Alteraciones de la voz, de la deglución, y cuidado paliativo cuando se requiera

REHABILITACIÓN INTERVENCIÓN FONOAUDIOLÓGICA
MANEJO DE AFONÍAS-DISFONÍAS (9,12-15)
Historia clínica, evaluación clínica y paraclínica de la voz
Etapa de la enfermedad
PREQUIRÚRGICO POSTQUIRÚRGICO
Evaluación Evaluación
Educación al núcleo familiar, paciente y cuidador por Fonoaudiología Alteración en la deglución (disfagia-afagia)
Antes de ser intervenido quirúrgicamente Tratamiento: Coordinar la respiración para deglutir, control de apneas, condicionar competencia glótica para la deglución
(Recomendación C) (12). Ver diagrama de flujo para disfagia (recomendación A) (9)
Evaluar función de voz y dar indicaciones Alteración en la voz (disfonía-afonía)
Instruir con cartilla educativa institucional (recomendación B) (9) Tratamiento: Evaluación clínica en intervención sobre la respiración, comportamiento muscular extralaríngeo, examen subjetivo
Análisis computarizado gráfico y perceptual computarizado de la voz y del habla (recomendación B) (12) de la voz en sus cualidades y modalidades (recomendación C) (12); recomendación *1B
Evaluación del uso de vía aérea alta, entrenamiento en el uso de la vía aérea alta (recomendación C) (13) Intervención preventiva: Alteración en la respiración (disnea)
Pautas de higiene vocal. Educación al equipo multidisciplinario de manejo (recomendación C) (12) Tratamiento: No uso de vía aérea superior, indicación de traqueostomía (recomendación C) (12)
Según aplicabilidad del caso
Ver protocolo de disfagia
Recomendación *1A
Intervención por Fonoaudiología 2 semanas post cirugía (recomendación C) (12). Evaluación: Análisis computarizado gráfico y
perceptual del habla y la voz (recomendación A) (12)
Parálisis de pliegues vocales

Tipo de parálisis
Unilateral
Bilateral
Posición medial Posición paramediana En abducción En abducción En aducción
Técnicas de facilitación respiratoria en función Estrategias compensatorias: Facilitación para la respiración en función de la fonación, facilitación Ver parálisis de pliegue vocal unilateral en Relajación general-diferencial (de estructuras
de la fonación. Técnicas de facilitación para muscular diferencial estimulante y facilitación fonatoria. Primero se trabaja con pliegue vocal paralizado; si abducción. Intensificar técnicas de facilitación orofaciales y laringo-faríngeas). Si hay uso de
características vocales: Modalidades (inicio, no hay mejoría se trabaja con el sano. Pautas de higiene vocal, presión de escudo tiroideo, competencia en intensidad horaria, competencia glótica y vía aérea superior, se trabaja iniciación fácil de
cuerpo, filatura). Pautas de higiene vocal glótica, contrarresistencia, estimulación cócleo-recurrecncial y emisión de sub o supratonales según contrarresistencia. Pautas de higiene vocal voz. Pautas de higiene vocal (recomendación
(recomendación C) (12). valoración y sexo. Los ejercicios de competencia glótica y contrarresistencia dependen de la edad, el (recomendación C) (12). C) (12).
sexo y estado físico, las secuelas de hipotiroidismo y las de hipocalcemia. (recomendación C) (12).

259
REHABILITACIÓN INTERVENCIÓN FONOAUDIOLÓGICA-MANEJO DE DISFAGIA/AFAGIA
260
Historia clínica, evaluación clínica y paraclínica

PACIENTE PROVENIENTE DE CABEZA Y CUELLO, O DE FISIATRÍA
de la deglución
Evaluación Riesgo de disfagia secundario a lesión neurológica congénita, adquirida, enfermedad neuromuscular degenerativa
Riesgo de disfagia secundario a neoplasia
o alteración sensorial oncológica
Promoción y prevención. Educación al paciente, cuidador y familia, por Fonoaudiología,

Riesgo de disfagia secundario al tratamiento de la neoplasia
antes del tratamiento (recomendación C) (11)
Evaluación por equipo multidisciplinario, de acuerdo con la condición oncológica
EVALUACIÓN FONOAUDIOLÓGICA: Pre y post tratamiento médico (recomendación B) (9)
Traqueostomía No traqueostomía
Evaluación clínica: Historia clínica, medicación, vía de alimentación, dispositivos de la vía aérea (recomendación B) (9)
Uso de vía aérea Intervención en el paciente: Instrucción de coordinación respiración-deglución; control postural, control motor oral, sensibilidad oral y faríngea, evaluación de
superiores y control de secreciones cinturón escapular, auscultación cervical (recomendación C) (12)
(recomendación C) (12)
Monitorización de pulso oximetría (recomendación A) ( 9) y técnica de los 5 dedos (recomendación B) (9)
Pruebas objetivas complementarias: Evaluación de la deglución bajo fluoroscopia (cine o video deglución) por fonoaudióloga y radiólogo con entrenamiento
específico en el tema (recomendación A) (9), evaluación de la deglución con endoscopia flexible por cirujano de cabeza y cuello (otorrinolaringólogo) junto a
fonoaudióloga; ambos, entrenados en el tema específico (recomendación A) (9)

No Sí
Entrenamiento para uso de vía aérea superior y Considerar estado de alerta y sensibilidad orofacial (recomendación C) (12)
Evaluación clínica y prueba de deglución con colorante
terapia de deglución no nutritiva para control de
azul. (recomendación B) (9) Educación al núcleo familiar, paciente y cuidador (recomendación B) (9-12), control de xerostomía y
secreciones. (recomendación C) (12)
mucositis (recomendación C) (12)
Si no es candidato a vía oral (por inconsciencia, ventilación mecánica, prueba de deglución con
Vía alterna de alimentación. Educación al núcleo Resultado de la prueba colorante azul positiva): Terapia de deglución no nutritiva y vía de alimentación alterna (recomendación
familiar, al paciente y al cuidador antes, durante y C) (12)
después del tratamiento médico (recomendación
C) (12) Si es candidato a vía oral, realizar inducción miofacial (fonoaudióloga entrenada) (recomendación
Positiva Negativa C) (11),vía oral asistida, terapia de deglución nutritiva según consistencias alimenticias autorizadas,
estrategias compensatorias y facilitadoras, control postural durante la alimentación (recomendación
A) (9); considerar estado de alerta, y sensibilidad orofacial y faríngea (recomendación C) (12).
Disfagia Sí
Condiciones adversas: Dehiscencia de suturas,
fístula (recomendación C) (12) No
CUIDADO PALIATIVO



261

ANEXOS
Endocrinología Intervención-indicaciones
de radioterapia (14)
El uso rhTSH es obligatorio si:
– TSH no se eleva por hipopituitarismo o me- La radioterapia podrá ser utilizada con téc-
tástasis funcionantes (8) nica convencional, conformacional, de in-
tensidad modulada (IMRT), o radioterapia
– Trastorno psiquiátrico, falla renal, falla car-
Intraoperatoria, según indicación médica del
díaca o alteración respiratoria (recomenda-
oncólogo radioterapeuta o los protocolos es-
ción C) (8)
pecíficos del grupo de radioterapia.
Considerar su uso en:
– Índice de Karnofsky menor o igual a 60
– Mayores de 65 años (recomendación D)
DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES: Dr. Leonardo Javier Rojas Melo ha recibido patrocinio para
viajes y asistencia a congresos, y ha sido conferencistas sobre cáncer de tiroides para laboratorios Genzyme.
Dra. Gloria Garavito ha recibido patrocinio para asistencia a congresos y ha sido conferencista sobre cáncer
de tiroides para laboratorios Genzyme.

BIBLIOGRAFÍA
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NO PEQUEÑA
DEL PACIENTE
CON CÁNCER
MELANOMA CUTÁNEO
NO PEQUEÑA
MELANOMA CUTÁNEO
Diciembre de 2009-Diciembre de 2011 Código PMC-07
NOMBRE Y NÚMERO: Protocolo de manejo del paciente con melanoma cutáneo.


mento creado para unificar criterios de mane- de la salud de índole general o específica,
jo de éste tumor maligno usando diagramas tomadores de decisión clínica, hacedores de
de flujo, que orientan, de forma secuencial, política pública, reguladores de normativi-
lógica y organizada, el abordaje de esta con- dad en esta área.
dición oncológica. POBLACIÓN DE IMPACTO DIRECTO: Pacien-
tes de cualquier género y cualquier edad, de
OBJETIVOS: Unificar criterios de manejo y ubicación en el territorio colombiano, perte-
proveer la ruta crítica de abordaje del me- necientes o no al sistema de seguridad social
lanoma en aspectos de evaluación, riesgo, en salud colombiano y con alta sospecha
diagnóstico, tratamiento, seguimiento, re- diagnóstica o con diagnóstico histológico-
habilitación y cuidado paliativo, a la luz de la patológico de melanoma.
evidencia científica actual, de las condiciones
INSTITUCIÓN QUE ELABORA: Instituto Na-
del Sistema General de Seguridad Social en
cional de Cancerología ESE, Colombia.
Salud colombiano (SGSSS), y de los concep-
tos de expertos temáticos de índole nacional INSTITUCIÓN FINANCIADORA: Instituto Na-
y de pacientes con esta condición. cional de Cancerología ESE, Colombia.
GLOSARIO DE SIGLAS:

LDH Láctico deshidrogenasa.
CIRUGíA DE MOHS Técnica quirúrgica indicada en tipos de melanoma con extensión
subclínica importante (léntigo maligno, léntigo maligno melanoma,
melanoma acral lentiginoso y en áreas donde se requiere la preserva-
ción de tejidos, como en regiones periorificiales, genitales y dedos.

PARTICIPANTES

GRUPO DE ELABORACIÓN DEL PROTOCOLO DISCRIMINADO POR ACTIVIDADES
Dr. Carlos Alfonso Duarte Torres Clinica de Seno y Tejidos Blandos, líder clínico
Dr. Álvaro Enrique Acosta Madiedo de Hart Clínica de Piel
Dr. Xavier Rueda Cadena Clínica de Piel
Dra. María Bernarda Alcalá Mercado Gestión de la Calidad, líder metodológico

CONCERTACIÓN INTERNA INSTITUCIONAL-GRUPO FOCAL
Dr. Álvaro Enrique Acosta Madiedo de Hart Dermatólogo oncólogo, Clínica de Piel
Dr. Xavier Rueda Cadena Dermatólogo oncólogo, Clínica de Piel
Dra. Sandra Díaz Casas Cirujana oncóloga, Clínica de Seno y Tejidos
Blandos
Dra. María Claudia Ramírez Flórez Cirujana oncóloga, Clínica de Seno y Tejidos
Blandos
Dra. Martha Lucía Dulcey Cuellar Fisiatra, Rehabilitación
Dr. Jesús Oswaldo Sánchez Oncólogo clínico, Oncología Clínica
Dr. Carlos Hernán Rodríguez Fisiatra, Cuidado Paliativo
Dra. María Bernarda Alcalá Mercado Médica nuclear, Gestión de la Calidad, líder
metodológico del grupo focal de protocolos de
manejo del paciente con cáncer
Dra. Ana Isabel Orduz Galvis Especialista en entrenamiento, Cínica de Seno y
Tejidos Blandos del Instituto Nacional de Cance-
rología ESE, Colombia, relatora del grupo focal
ONCOLOGÍA CLÍNICA
Dr. Néstor Llinás Quintero Oncólogo clínico

Melanoma Cutáneo 275
RADIOTERAPIA

Carlos Hernán Rodríguez Martínez Fisiatra Esp. Dolor y Cuidado Paliativo,
María Helena Restrepo Restrepo Oncóloga clínica, Esp. Dolor y Cuidado Paliativo
Claudia Agámez Insignares Médico familiar, Esp. Dolor y Cuidado Paliativo
Juan Carlos Mafla Anestesiólogo, Esp. Dolor y Cuidado Paliativo
Fabián Arenas Leal Médico, Esp. Medicina física y rehabilitación

Dr. Juan Carlos Zambrano Bürgl Cirujano Plástico, P. U. Javeriana, Hospital
Universitario San Ignacio, Bogotá, D.C.
Dr. Álvaro Enrique Acosta Madiedo de Hart Dermatólogo oncólogo, Instituto Nacional de
Cancerología ESE
Dr. Xavier Rueda Cadena Dermatólogo oncólogo, Instituto Nacional de
Cancerología ESE
Dr. Jesús Javier Bejarano Beltrán Médico auditor, representante de Convida EPS
Dr. Eduardo Fierro Abella Profesor Asociado, Universidad Nacional de
Colombia, Dermatología
Dra. María Claudia Ramírez Cirujana oncóloga, Instituto Nacional de
Cancerología ESE
Dr. Carlos Alfonso Duarte Torres Cirujano mastólogo, Instituto Nacional de
Cancerología ESE
Dra. Mariam Rolón Dermatopatóloga oncóloga, Instituto Nacional
de Cancerología ESE
Dr. Luis Eduardo Cartagena Salazar Asesor de la Oficina Gestión de la Calidad,
Dr. Juan Carlos Arbeláez Echeverry Radioterapeuta, Instituto Nacional de
Cancerología ESE
Dr. Juan Diego Monsalve Fisiatra, Instituto Nacional de Cancerología
ESE
Dra. Astrid Herrera Fisioterapeuta, Instituto Nacional de
Cancerología ESE
Dra. Amanda Ruiz Fisioterapeuta, Instituto Nacional de
Cancerología ESE


Dra. María Bernarda Alcalá Mercado Médico nuclear, líder metodológico, Instituto
AGRADECIMIENTOS
Gestión de la Calidad, Revisión de conceptos,
enfoque de Calidad. INC. ESE
Dra. Marion Piñeros Petersen Médico magíster en salud pública, Grupo Área
de Salud Pública, revisión epidemiología INC.
ESE
APOYO LOGÍSTICO
Grupo de Mercadeo Instituto Nacional de Cancerología ESE

Grupo de Bienestar-Eventos Instituto Nacional de Cancerología ESE
Oficina Asesora Gestión de la Calidad Instituto Nacional de Cancerología ESE


ONCOLÓGICAS CIE3 ONCOLÓGICO: C41, C44
CÓDIGO INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES CIE -10
DEFINICIÓN: El melanoma es un tumor ma-

Melanoma In situ auricular D032
ligno que se origina a partir de los melano-
Melanoma in situ cuero cabelludo D034 citos. Los melanocitos en el desarrollo em-
Melanoma in situ de la cara D033 brionario migran desde la cresta neural hasta
diversos tejidos, para producir melanina. Por
Melanoma in situ de sitio no espe- D039 esta razón el melanoma puede presentarse
cificado en otros sitios que no sean la piel. A diferen-
Melanoma in situ del labio D030 cia de otros tipos de cáncer cutáneo, el me-
lanoma tiene marcada tendencia a producir
Melanoma in situ del miembro in- D037 metástasis linfáticas o hemáticas; en ocasio-
ferior nes, precozmente. Para su diagnóstico se
Melanoma in situ del miembro su- D036 deben tener en cuenta las siguientes carac-
perior terísticas clínicas, según la regla del A. B. C. D.
E.: A: Asimetría; B: Bordes irregulares; C: Color
Melanoma in situ de del párpado D031
caracterizado por diferentes tonalidades de
Melanoma in situ del tronco D035 pigmento; D: Diámetro mayor de 6 mm; E:
Evolución.
Melanoma maligno auricular C432
Melanoma maligno de cuero ca- C434 EPIDEMIOLOGIA: En todo el mundo se es-
belludo-cuello timan alrededor de 200.000 casos nuevos
anuales de melanoma cutáneo, para una
Melanoma maligno de la cara C433
tasa de incidencia de 2,8 casos nuevos por
Melanoma maligno de sitio no es- C439 100.000. En Colombia se estiman 855 casos
pecificado nuevos anuales, lo que corresponde a una
tasa de incidencia de 2,2 por 100.000 (1). En
Melanoma maligno de sitios con- C438
2006 se registraron 200 muertes por esta
tiguos
casua en Colombia (2). En el Instituto Na-
Melanoma maligno de labio C430 cional de Cancerología ESE durante 2008 se
Melanoma maligno del miembro C437 presentaron 93 casos nuevos de melanoma
inferior de piel (3). Su incidencia y su mortalidad han
ido aumentando de forma progresiva du-
Melanoma maligno del miembro C436 rante las últimas décadas. El porcentaje de
superior enfermos que desarrollarán metástasis de-
Melanoma maligno del párpado C431 pende, en gran medida, del espesor tumo-
ral. Por tal motivo, una detección temprana
Melanoma maligno del tronco C435 y un tratamiento precoz son fundamenta-

les, ya que en las fases iniciales se consiguen les de la salud y a la población general son
porcentajes de curación cercanos al 90%. Se esenciales (SEER). La estandarización sobre
ha demostrado la importancia de la predis- las opciones de manejo y la colaboración de
posición genética y de la exposición solar equipo multidisciplinario en el diagnóstico
en su desarrollo. Las alteraciones genéticas y tratamiento son aspectos por mejorar en
se han comprobado en genes localizados el sistema de salud. El registro poblacional
en los cromosomas 1, 6, 7 y 9. No obstante, de Cali, Colombia, muestra que las tasas de
la exposición solar es un factor importante, incidencia específicas de melanomas por
que puede ser manejado a través de cam- género, y ajustadas por edad, entre 1962 y
pañas de prevención. La incidencia de este 2000, son de 3,5 para el periodo 1998-2002
melanoma aumenta claramente tanto por la en hombres, y de 2,9 en mujeres (4). El nú-
mejoría de las técnicas de diagnóstico como mero de casos nuevos en el Instituto Nacio-
por el envejecimiento de la población y, fun- nal de Cancerología ESE en el promedio his-
damentalmente, por la mayor exposición tórico es de 100 pacientes/año (3).
de ésta a la radiación solar. Este incremento
en la incidencia no se corresponde con un NOTA: Este protocolo sólo aborda el mela-
aumento proporcional en la mortalidad, lo noma cutáneo, por su frecuencia estadística
cual se asocia a un diagnóstico más precoz mundial. En un futuro, con mayor desarrollo
y a una intervención oportuna. Por ello, la documental, se incluirán los otros sitios ana-
información y educación a los profesiona- tómicos.

CLASIFICACIÓN TNM (5)

(American Joint Committee of Cancer —AJCC—, séptima edición)
TNM Sistema de Estadificación para Melanoma
Tumor Primario (T)
TX Tumor primario que no puede ser evaluado (por ejemplo, biopsia por curetaje
o melanoma en regresión severa).
T0 No hay evidencia de tumor primario.
Tis Melanoma in situ.
T1* Melanoma ≤ 1,0 mm en grosor, con o sin ulceración*
T1a melanoma ≤ 1,0 mm en grosor, sin ulceración y actividad mitótica < 1 mi-
tosis/mm2 (Clark II - III).
T1b melanoma ≤ 1,0 mm en grosor, con ulceración o actividad mitótica ≥ 1

mitosis/mm2 (Clark IV - V).
T2 Melanoma 1,01-2,0 mm en grosor, con o sin ulceración.
T2a melanoma 1,01-2,0 mm en grosor, sin ulceración.
T2b melanoma 1,01-2,0 mm en grosor, con ulceración.
T3 Melanoma 2,01-4,0 mm en grosor, con o sin ulceración.
T3a melanoma 2,01-4,0 mm en grosor, sin ulceración.
T3b melanoma 2,01-4,0 mm en grosor, con ulceración.
T4 Melanoma > 4,0 mm en grosor, con o sin ulceración.
T4a melanoma > 4,0 mm en grosor, sin ulceración.
T4b melanoma > 4,0 mm en grosor, con ulceración.
* T1: Si la actividad mitótica no fuera posible de determinar, se puede utilizar el nivel

de invasión (Clark).
● T1a melanoma ≤ 1.0 mm en grosor, sin ulceración y nivel II o III.
● T1b melanoma ≤ 1.0 mm en grosor, con ulceración o nivel IV o V.

NX Ganglio linfático que no puede ser evaluado (ejemplo: ganglios previamente

removidos por otro motivo).
N0 No hay detección de metástasis en ganglio linfático regional.
N1 Metástasis en un ganglio linfático.
N1a micrometástasis**
N1b macrometástasis***
N2 Metástasis en dos o tres ganglios linfáticos regionales, o metástasis satélite o
en tránsito sin metástasis ganglionar.
N2a micrometástasis**
N2b macrometástasis***
N2c metástasis satélite o en tránsito, sin compromiso ganglionar.
N3 Metástasis en cuatro o más ganglios linfáticos regionales, o conglomerado gan-
glionar, o metástasis en tránsito con metástasis en ganglio linfático regional.
**Micrometástasis: son diagnosticadas después de la biopsia del ganglio centinela y
linfadenectomía (si se practica).
***Macrometástasis: se definen como adenopatías detectables a la clínica y confir-
madas por linfadenectomía terapéutica o cuando un ganglio linfático muestra exten-
sión extracapsular macroscópica.
MX Metástasis a distancia, que no puede ser evaluada.

M0 No hay evidencia de metástasis a distancia.
M1 Metástasis a distancia.
M1a metástasis a piel, tejido celular subcutáneo, o ganglios linfáticos distan-
tes, deshidrogenasa láctica (LDH) normal.
M1b metástasis a pulmón, LDH normal.
M1c metástasis a otros órganos viscerales con LDH normal o metástasis a dis-
tancia en cualquier ubicación con LDH elevada.
NOTAS
1. Inmunohistoquímica: en la 7ª edición se permite utilizarla. Debe incluir al menos un mar-
cador específico para melanoma (ejemplo: HMB-45, Melan-a, MART-1).
2. El límite de 0.2mm para definir el ganglio positivo no existe en la 7ª edición.
3. Si la LDH está elevada, se recomienda un segundo dato confirmatorio.
4. El ganglio centinela se recomienda para el manejo del paciente, pero es indispensable
para incluir pacientes en ensayos clínicos.

Estadificación clínica (5) Estadificación histopatológica (6)
Estado 0 Tis N0 M0 Estado 0 Tis N0 M0

Estado IA T1a N0 M0 Estado IA T1a N0 M0
Estado IB T1b N0 M0 Estado IB T1b N0 M0
T2a N0 M0 T2a N0 M0
Estado IIA T2b N0 M0 Estado IIA T2b N0 M0
T3a N0 M0 T3a N0 M0
Estado IIB T3b N0 M0 Estado IIB T3b N0 M0
T4a N0 M0 T4a N0 M0
Estado IIC T4b N0 M0 Estado IIC T4b N0 M0
Estado III Cualquier T N1 M0 Estado IIIA T1-4a N1a M0
Cualquier T N2 M0 T1-4a N2a M0
Cualquier T N3 M0 Estado IIIB T1-4b N1a M0
Estado IV Cualquier T Cualquier N M1 T1-4b N2a M0
T1-4a N1b M0
NOTA: La estadificación clínica incluye mi-
cro-estadificación del melanoma primario T1-4a N2b M0
y evaluación clínica / radiológica de las me- T1-4a N2c M0
tástasis. Por convención, se debe usar des-
Estado IIIC T1-4b N1b M0
pués de escisión completa del melanoma
primario con evaluación clínica de metásta- T1-4b N2b M0
sis regional y a distancia. La satelitosis o la
T1-4b N2c M0
metástasis en tránsito tienen mejor pronós-
tico que la metástasis ganglionar regional; Cualquier T N3 M0
sin embargo, siguen en Estado IIIB. Melano-
Estado IV Cualquier T Cualquier N M1
ma metastásico sin primario conocido en
ganglio/piel/tejido celular subcutáneo se
clasifica en el Estado III (5). NOTA: La estadificación histopatológica in-
cluye micro-estadificación del melanoma
primario e información patológica de los
ganglios linfáticos después de linfadenec-
tomía parcial o completa (si se practica). La
estadificación Estado 0 y el Estado IA son la
excepción: no requieren evaluación patoló-
gica de los ganglios linfáticos.

Clasificación por Tipo histopatológico (6)
Melanoma de extensión superficial

Melanoma nodular
Melanoma léntigo maligno
Melanoma léntiginoso acral
Melanoma lentiginoso de las mucosas
Melanoma desmoplásico/neurotrópico
Melanoma originado en nevus azul maligno
Melanoma originado en nevus congénito gi-
gante pigmentado
Melanoma en niños
Melanoma nevoide
Melanoma persistente
Melanoma no clasificado
NOTA: Algunas de las variantes histológicas

en algún momento pueden tener la presen-
cia de melanoma in situ.

DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO CLÍNICO (7, 8, 9)

Lesión altamente sospechosa, o con diagnóstico por confirmar de melanoma
Biopsia o revisión de patología en la institución; preferiblemente, por dermatopatólogo o patólogo-oncólogo
Tipo de biopsia
Confirmatoria No confirmatoria
En caso de no poderse repetir la biopsia, o de mala pre-
servación del material que impida el diagnóstico definitivo
histopatológico y ante una sospecha clínica alta se sugiere
Melanoma confirmado por patología. Informar los siguientes parámetros: Repetir biopsia considerar la posibilidad de tratamiento primario de la
enfermedad, con el consentimiento del paciente
Grosor de Breslow
Ulceración
Actividad mitótica (número de mitosis por mm2) (categoría 2B) Verificar Informe de
Nivel de Clark para lesiones menores o iguales a 1 mm hallazgos
Microsatelitosis
Regresión
Infiltrado linfocitario
Melanoma Cutáneo
Invasión linfovascular
Invasión perineural
Subtipo histológico
ESTADIFICACIÓN
Evaluación clínica completa con énfasis en la piel y en el área ganglionar locorregional
Evaluar factores de riesgo:
Antecedentes familiares y personales de melanoma
Fototipo I y II/Fenotipo claro
Nevus atípicos
Historia de exposición solar
Clasificar el estadio clínico
Solicitar estudios de extensión de acuerdo con el estadio clínico
Ver manejo por Estados

291
ESTADO CLÍNICO 0 - (Melanoma in situ)
292
No Decisión quirúrgica Si
Radioterapia Cirugía convencional o Cirugía Micrográfica de Mohs o

variaciones al Mohs
Ver seguimiento
ESTADO CLÍNICO I (IA-IB) (8, 9, 11)
EVALUACIÓN
Tumor menor o igual a 1mm, con o sin factores de mal pronóstico (ulceración, actividad mitótica elevada /mm2) o tumor entre 1,01 y 2mm, sin factores de mal pronóstico
Exámenes de rutina: Radiografía de tórax (R. de Tórax)
Según criterio clínico: deshidrogenasa láctica (LDH), ecografía abdominal total, tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (RM)
Otros paraclínicos, de acuerdo con las comorbilidades propias de cada paciente
Considerar biopsia de ganglio centinela con el paciente, en estadio IB

Decisión quirúrgica
Extirpación local amplia (categoría 1) Extirpación local amplia (categoría 1)

Ver anexo de cirugía. Ver anexo de cirugía + Ganglio centinela*
Resultados
Ganglio centinela positivo Ganglio centinela negativo
Ver Estado III
*En el estudio Histopatológico de ganglio centinela no Ver seguimiento

se recomienda el estudio por congelación
ESTADO CLÍNICO II (IIA, IIB, IIC)
(7 - 12)
EVALUACIÓN
Tumores entre 1,01 y 2mm con factores de mal pronóstico o tumores > 2mm, independientemente de los factores de riesgo
Exámenes de rutina: R. de tórax
Según criterio clínico: LDH, ecografía abdominal total, TC, RM
Otros paraclínicos, de acuerdo con las comorbilidades propias de cada paciente
Considerar biopsia de ganglio centinela con el paciente
Extirpación local amplia (categoría 1), más ganglio centinela (considerar con el paciente)
Resultados de patología
Ganglio centinela negativo Ganglio centinela positivo

Melanoma Cutáneo
Clasifique
por Estados
Estados IIA, IIB, IIC Estados IIB, IIC Estado lll
OTRAS OPCIONES TERAPÉUTICAS OTRAS OPCIONES TERAPÉUTICAS OTRAS OPCIONES TERAPÉUTICAS

Observación o ensayo clínico en centro de referencia Interferón alfa, previa junta multidisciplinaria de manejo Ver manejo Estados III.
(categoría 2B)
Ver seguimiento

293
ESTADO CLÍNICO III
294
(7-12)
Melanoma de cualquier grosor + compromiso ganglionar o metástasis en tránsito.
Clasificar por estadios
Estado III Estado III Estado III Estado III

(Ganglio centinela positivo) (Ganglio(s) clinicamente positivo(s)) Lesiones en tránsito, sin ganglios Lesiones en tránsito, con ganglios
micrometástasis ganglionar) clínicamente positivos clínicamente positivos
TRATAMIENTO TRATAMIENTO TRATAMIENTO TRATAMIENTO

Considerar imágenes de base para estadificación y evaluación Biopsia aspirado con aguja fina (BACAF), Biopsia abierta Biopsia de piel de la metástasis en tránsito Biopsia de piel de la metástasis en tránsito
clínica (categoría 2B) del ganglio linfático en caso de BACAF (-) y alta sospecha Ganglio centinela (considerar con el paciente) BACAF del ganglio comprometido o biopsia del
R. de tórax, LDH, ecografía hepática si el centro posee la clínica, considerar ganglio centinela Considerar imágenes de base para estadificación, ganglio linfático. En caso de BACAF (-) y alta
experiencia en esta área, TC contrastado ± PET/CT, RM. R. de tórax, LDH, TC contrastado ± PET/CT, RM según evaluación clínica específica sospecha clínica considerar ganglio centinela
R. de tórax, LDH, TC contrastado ± PET/CT, RM R. de tórax, LDH, TC contrastado ± PET/CT, RM
TC abdomino-pélvico, si existe compromiso de ganglios
inguino-pélvicos TC abdomino-pélvico, si las metástasis en tránsito están TC abdomino-pélvico, si existe compromiso de ganglios

localizadas en miembros inferiores inguino-pélvicos
Extirpación local amplia del tumor primario (categoría 1) Extirpación local amplia del tumor primario (categoría 2B)
COMPLEMENTARIOS y disección completa de ganglios linfáticos de la cadena En caso de ganglio centinela positivo o BACAF positivo, realizar disección completa
comprometida de ganglios linfáticos (categoría 2B)
Para metástasis en tránsito: Infusión /perfusión hipertérmica (categoría 2B)
Otras:
Observación; o ensayo clínico en centro de referencia; Ensayo clínico en centro de referencia
o interferón alfa (categoría 2B) en decisión por junta
Disección ganglionar linfática Observación; o ensayo clínico o inyección intralesional (BCG, Interferón Intralesional) (categoría 2B)
multidisciplinaria, de manera conjunta con el paciente
de la cadena comprometida. en centro de referencia; o Considerar radioterapia para compromiso regional de 4 o o terapia de ablación local (categoría 2B)
interferón alfa (categoría 2B); más ganglios comprometidos o extensión extracapsular o radioterapia (categoría 2B)
decisión en junta multidisci- (categoría 2B) o terapia sistémica
plinaria, de manera conjunta o terapia tópica (Imiquimod) (categoría 2B)
con el paciente
o criocirugía.
Ver seguimiento.
Pacientes con metástasis a distancia
ESTADO CLÍNICO IV
(7, 8, 10, 11)
EVALUACIÓN
Confirmación histopatológica (BACAF si es posible o biopsia de la metástasis), LDH, R. de tórax o TC de tórax contrastado, TC abdomino-pélvico contrastado
± PET/CT, RM cerebral (categoría 2B) o TC cerebral contrastado
Resecabilidad
Enfermedad metastásica resecable Enfermedad metastásica no resecable
Decidir opción Decidir terapia

terapéutica según sitio de la metástasis
Resección quirúrgica Observación; o terapia sistémica; o ensayo clínico en centro Con metástasis Sin metástasis
de referencia; luego repetir imágenes diagnósticas. cerebrales cerebrales
Melanoma Cutáneo
Repetir imágenes
según evolución.
Negativo para otras Positivo para otras Dependiendo del estadio clínico considerar: Dependiendo del estadio clínico considerar:
metástasis metástasis. Observación Observación
o ensayo clínico en centro de referencia o ensayo clínico en centro de referencia (categoría 2B)
o resección paliativa o dacarbazina (categoría 2B)
o radioterapia externa
o temozolamida (categoría 2B) o temozolamida (categoría 2B)
Resección quirúrgica o terapia sistémica o biológica (alta dosis de interleukina-2) (categoría 2B)
o quimioterapia
o bioquimioterapia de combinación (categoría 2B)
Observar; o ensayo clínico en centro de referencia; ó Ver tratamiento para enfermedad

interferón alfa (categoría 2B) metastásica no resecable
Ver seguimiento.

295
SEGUIMIENTO (8, 9, 12 - 14)
296
SEGUIMIENTO POR ESTADOS CLÍNICOS
Clasificar por estadios
Estado 0 in situ Estadio IA Estados IB -IV
Control del melanoma primario por especialista Control del melanoma primario por especialista entrenado Control del melanoma primario por especialista entrenado
entrenado Historia y examen físico con énfasis sobre ganglios y piel cada 3-12 Historia y examen físico con énfasis sobre ganglios y piel cada 3-6
Al menos un examen de piel anual de por vida meses por 5 años; luego anualmente o cuando esté clínicamente meses por 2 años; cada 3-12 meses hasta completar 5 años; luego al
que incluya lupa y dermatoscopio indicado menos una vez anual de por vida
Según criterio clínico, realizar fotografía Al menos un examen de piel anual de por vida que incluya lupa y Al menos un examen de piel anual de por vida que incluya lupa y
corporal total o fotografía dermatoscópica total dermatoscopio dermatoscopio
computarizada Según criterio clínico, realizar fotografía corporal total o fotografía Según criterio clínico, realizar fotografía corporal total o fotografía
Educación del paciente y pareja en autoexamen dermatoscópica total computarizada (o ambas) dermatoscópica total computarizada
de piel al menos una vez mensual Educación del paciente y pareja en autoexamen de piel al menos Educación del paciente y pareja en autoexamen de piel al menos una
1vez mensual vez mensual
Los paraclínicos bioquímicos y las imágenes diagnósticas serán Los paraclínicos bioquímicos y las imágenes diagnósticas serán
solicitadas a criterio clínico solicitadas según criterio clínico
En caso de recurrencia se requiere evaluación diagnóstica completa

Evolución-clasificar por estadios clínicos
Enfermedad estable Enfermedad persistente o verdadera Metástasis en tránsito. Recaída ganglionar Recaída a distancia
recurrencia en cicatriz local
Seguir en control oncológico. Biopsia representativa para confirmación Biopsia representativa o BACAF BACAF o biopsia, LDH, radiografía o TC de tórax
Evaluar estudios de extensión Evaluar signos y síntomas específicos (categoría 2B), contrastado, TC abdomino-pélvico contrastado,
según criterio clínico considerar paraclínicos e imágenes PET/CT cuando esté clínicamente indicado, RM
para estadificar cerebral o TC Cerebral contrastado (Categoría 2B)
Ver Recaída, rehabilitación y cuidado paliativo

TRATAMIENTO RECAÍDA LOCAL
O GANGLIONAR
Defina y clasifique tipo de recaída

(7, 8, 10-13)
RECAÍDA LOCAL RECAÍDA GANGLIONAR
Clasifique
estadio Verificar antecedentes de
resección previa
Ampliación quirúrgica Ver Manejo estadio III Con resección previa Sin resección previa
Considerar con el paciente mapeo de ganglio
centinela / biopsia.
Verificar
resecabilidad actual
Tratamiento de acuerdo con su estadio especifico.
Resecable No resecable Linfadenectomía completa

o enfermedad sistémica asociada
Melanoma Cutáneo
Resección local amplia
Observación Terapia sistémica

o ensayo clínico en centro de referencia o radioterapia
o interferón alfa (categoría 2B) en decisión por o ensayo clínico en centro de referencia.
junta multidisciplinaria, de manera conjunta
con el paciente
Considerar radioterapia para compromiso
regional de 4 o más ganglios comprometidos o
extensión extracapsular (categoría 2B)
Ver Seguimiento, rehabilitación y cuidado paliativo

297
REHABILITACIÓN
298
La rehabilitación se hará de acuerdo a si existe compromiso o no de las

Evaluación por fisiatra (diagnóstico funcional) (7, 8, 13, 14) extremidades o miembros afectados. La rehabilitación estará enfocada al
autocuidado, y en la limitación de la zona(s)
Diagnóstico y evaluación del compromiso
Linfedema por infiltración, radioterapia o vaciamiento ganglionar Limitación de los movimientos de la extremidad (alteración de la marcha),
amputación, dolor (somático, de origen osteomuscular, neuropático). Disfunción en actividades básicas cotidianas y alteraciones cognitivas.
Diagnóstico diferencial: otras causas de edema.
INTERVENCIÓN DE EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO DE MANEJO DE REHABILITACIÓN

Precauciones en la prescripción del ejercicio, dehiscencia de suturas, alteración hemodinámica y de la piel, anemia, trombocitopenia, metástasis
Contraindicaciones en el manejo del linfedema: Trombosis venosa profunda no tratada, linfangitis aguda, celulitis
Intervención de acuerdo con la competencia
Evaluación por Médico Fisiatra: Evaluación por fisioterapia: Evaluación terapeuta ocupacional:
Farmacológica: Opioides dediles, analgésicos, antiemético, laxantes Intervención: Terapia descongestiva compleja de la extremidad (categoría 1D), Maximizar la independencia, mantener la funcionalidad en su desempeño
Antibiótico: Celulitis categoría 3 contraindicados: diuréticos y benzopironas Vendaje multicapa (categoría 1D), bomba de presión neumática intermitente, ocupacional

(categoría 1D) ejercicios aeróbicos (categoria1A), combinación de técnicas (categoría Manejo de tiempo libre en hospitalización prolongada (categoría 4D).
No farmacológica: Formulación de prenda de compresión (medias), plantillas, 3D); recurso humano entrenado y calificado. Entrenamiento en marcha o
prótesis, ortesis, aditamentos externos (categoría 4D), apoyo psicosocial y ayudas externas. Si hay alteración de los movimientos de la extremidad:
psiquiatría realizar mantenimiento y mejora de arcos de movimiento de la extremidad,
Contraindicados: Infiltraciones, acupuntura, y electromiografía de aguja: en desensibilización del muñón, educación en vendaje (categoría 4D)
extremidad con linfedema
Seguimiento por equipo multidisciplinario de rehabilitación. Observación e intervención activa, con controles cada 2 meses, de forma general y seguimiento específico, de acuerdo con la evolución de cada paciente
Nueva valoración por médico tratante, e intervención por el equipo de

Educación autoadministrada al paciente, su cuidador y su núcleo familiar Recupera Respuesta Empeora

rehabilitación, de acuerdo con los hallazgos
No recupera
Reinicia ciclo de atención específico. Ver cuidado paliativo

CUIDADO PALIATIVO
Melanoma Cutáneo


299

ANEXOS
INTERVENCIÓN ONCOLOGÍA CLÍNICA de conservación de piel (MOHS y varian-

tes).
Terapia sistémica melanoma
avanzado o metastásico (7-14) 2. El margen quirúrgico puede ser modifi-
cado de acuerdo con la localización ana-
Quimioterapia de primera línea tómica (ejemplo, rostro). Debe tenerse
Dacarbacina (categoría 2B). Terapia de en cuenta que la resección de la lesión
elección. tumoral puede implicar otros procedi-
mientos quirúrgicos, dependiendo de
Temozolomida (categoría 2B). Medicamento la localización y de la magnitud de la
estándar para metástasis cerebrales. lesión (amputación).
Quimioterapia de segunda línea 3. Cuando el melanoma es invasor se rea-

liza resección en profundidad hasta la
Alta dosis de interleukina-2 (categoría 2B). fascia, sin incluirla.
Dacarbazine, o combinaciones que conten-
gan temozolomida, sea como poliquimiote- 4. Si los márgenes de resección son positi-
rapia o como bioquimioterapia (incluyendo vos se debe reintervenir.
cisplatino y vinblastina, con o sin interleuki-
na-2, interferon alfa) (categoría2B). 5. El estudio anatomopatológico por con-
Paclitaxel (categoría 2B). gelación no está indicado en piel ni en
ganglios linfáticos.
Paclitaxel/cisplatin (categoría 2B).
Paclitaxel/carboplatin (categoría 2B). Márgenes quirúrgicos sugeridos dependien-
do del grosor de la lesión tumoral.
OTRAS OPCIONES: Ensayos clínicos.
Margen
Grosor Tumoral
INTERVENCIÓN-CIRUGÍA (7-10) Recomendado
In situ 0,5 cm
1. Para melanomas in situ grandes, léntigos
malignos, léntigos malignos melanoma, ≤ 1,0 mm 1,0 cm (categoría 1)
melanomas acrales lentiginosos in situ
1,01 - 2 mm 1 - 2 cm (categoría 1)
pueden necesitarse márgenes mayo-
res de 0,5 cm (se sugieren márgenes de 2,01 - 4 mm 2,0 cm (categoría 1)
1cm); es preferible considerar técnicas
> 4 mm 2,0 cm
de control microscópico de márgenes y

INTERVENCIÓN CIRUGÍA presencia de comorbilidad que contra-

DE MOHS EN MELANOMA (7) indique cirugía primaria; la dosis debe
ser de hipofraccionamiento, o de frac-
Indicada en melanomas con extensión sub-
cionamiento convencional de 60-70 Gy.
clínica importante, tales como: léntigo malig-
no, léntigo maligno melanoma y melanoma 2. Radioterapia complementaria: Radiote-
acral lentiginoso, y en áreas donde se requie- rapia adyuvante sobre cadenas ganglio-
re ahorro de tejidos, como regiones periorifi- nares, indicada en cuatro o más ganglios
ciales, genitales y dedos. comprometidos por tumor, compromi-
El MOHS por congelación para melanoma, es so mayor de 3 cm, extensión extracap-
muy difícil de realizar e interpretar; por ello se sular o compromiso de tejidos blandos.
recomienda el MOHS por parafina, que per- También en el tumor primario, si hay re-
mite examinar la citología de los melanocitos siduo tumoral postquirúrgico (paciente
en forma óptima. En las instituciones donde no apto para re-intervención quirúrgi-
no existe la posibilidad de realizar MOHS se ca). Considerar tratamiento en variantes
deben examinar los márgenes quirúrgicos de histológica en los tipos desmoplásico y
forma exhaustiva y en comunicación directa neurotrópico; y en invasión perineural.
cirujano-patólogo.
3. Radioterapia paliativa: en metástasis ce-
rebrales sintomáticas, compresión me-
PERFUSIÓN AISLADA dular y compromiso óseo.
DE EXTREMIDAD (7, 8)
4. En recurrencia posterior a la cirugía de
La perfusión aislada es un procedimiento
rescate.
que permite aplicar dosis de agentes quimio-
terapéuticos en una extremidad, en concen- Técnicas de radioterapia y fraccionamientos:
traciones de 25 a 30 veces superiores a las
de una quimioterapia convencional. Por ello 1. Para conglomerado ganglionar mayor
permite procedimientos oncológicos de me- de 3 cm, dosis de 30-35 Gy en fracciones
nor morbilidad, incluyendo el salvamento de de 5Gy por sesión, 30-36 Gy en fraccio-
extremidades. En melanoma se utiliza para 2 nes de 3 Gy por fracción ó fracciona-
situaciones: metástasis en tránsito masivas, miento convencional de 2 Gy/día hasta
y compromiso extenso del tumor primario 60-70 Gy, dependiendo del residuo tu-
de la extremidad. Esta intervención requiere moral.
control médico entre los 2 y 3 meses siguien-
tes al procedimiento, para evaluar respuesta 2. En enfermedad microscópica: Dosis
del tumor y definir conducta terapéutica. convencional de 2Gy/día hasta 60-66
Gy; y en enfermedad macroscópica, do-
sis convencional de 2Gy/día, hasta 66-
INTERVENCIÓN-RADIOTERAPIA (7-14) 70Gy.
Indicaciones:
3. En enfermedad metastásica: Dosis por
1. Radioterapia exclusiva con intención cu- dolor, ulceración, sangrado. Tipo hi-
rativa: Tumor primario irresecable o en pofraccionamiento de 5Gy hasta dosis

de 30-35 Gy; en compresión medular: NOTA: La radioterapia podrá ser utilizada

hipofraccionamiento de 5Gy, hasta lle- con técnica convencional, conformacio-
gar a 30Gy; en metástasis cerebrales: nal, radioterapia de intensidad modulada
dependiendo de la escala funcional del (I.M.R.T.), o radioterapia intraoperatoria, se-
pacientes oncológico (E.C.O.G.), de 5 se- gún indicación médica del oncólogo radio-
siones de 400cGy, 4 de 500cGy o 10 de terapeuta, o protocolo específico del grupo
300cGy. de radioterapia.
DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES: Dr. Xavier Rueda Cadena y Dr. Álvaro Enrique Acosta Ma-
diedo de Hart, han recibido patrocinio de laboratorios Schering para asistir a congresos de cáncer, y están
interesados en publicar sobre Melanoma.

BIBLIOGRAFÍA
1. Ferlay J, Shin HR, Bray F, et al. GLOBOCAN 2008, 9. NICE. Guidelines for Melanoma. 2005.
Cancer Incidence and Mortality Worldwide:
IARC Cancer Base No. 10 [Internet]. Lyon, France: 10. Instituto Nacional de Cáncer de los Estados Uni-
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2010. Disponible en: http://globocan.iarc.fr. noma; 2008.

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Colombia: an emerging problem. Cancer 2004;
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mmes; module 5.) World Health Organization.
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lines Revision Working Party. Clinical Practice 16. Estrategia en Cuidados Paliativos del Sistema
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Australia and Australia cancer Network, Sidney planCalidadSNS/pdf/excelencia/cuidadospa-
and New Zealand Guidelines Group, Welling- liativos-diabetes/CUIDADOS_PALIATIVOS/es-
ton; 2009. trategiaCuidadosPaliativos.pdf.

NO PEQUEÑA
DEL PACIENTE
CON CÁNCER
CÁNCER DE PRÓSTATA
NO PEQUEÑA
CÁNCER DE PRÓSTATA
Diciembre de 2009- Diciembre de 2011. Código PMC-08
NOMBRE Y NÚMERO: Protocolo de manejo del paciente con cáncer de Próstata.

JUSTIFICACIÓN DEL PROTOCOLO: Do- POBLACIÓN DE USUARIOS: Profesionales

cumento creado para unificar criterios de de la salud, de índole general o específica,
manejo sobre éste tumor maligno usando tomadores de decisión clínica, hacedores de
diagramas de flujo, que orientan, de forma política pública, reguladores de normativi-
secuencial, lógica y organizada, el abordaje dad en esta área.
gica. POBLACIÓN DE IMPACTO DIRECTO: Hom-
bres mayores de 40 años, ubicados en el te-
OBJETIVOS: Unificar criterios de manejo y rritorio colombiano, pertenecientes o no al
proveer la ruta crítica de abordaje del cáncer sistema de seguridad social en salud colom-
de próstata en aspectos de evaluación, riesgo, biano, y con alta sospecha diagnóstica o con
diagnóstico, tratamiento, seguimiento, rehabi- diagnóstico de cáncer de próstata.
litación y cuidado paliativo, a la luz de la mejor
evidencia científica disponible, de las condicio- INSTITUCIÓN QUE ELABORA: Instituto Na-
nes del Sistema General de Seguridad Social cional de Cancerología ESE, Colombia.
en Salud colombiano (SGSSS), de conceptos de
expertos temáticos de índole nacional y de pa- INSTITUCIÓN FINANCIADORA: Instituto
cientes con esta condición. Nacional de Cancerología ESE, Colombia.
GLOSARIO DE SIGLAS:
PSA Antígeno prostático específico.

PIN Neoplasia intraepitelial prostática.
ASAP Proliferación acinar atípica.
c Clasificación clínica para los TNM.
p Clasificación patológica para los TNM.
RTE Radioterapia externa.
RTE 3-D Radioterapia externa tridimensional.
IGRT Radioterapia guiada por imágenes.
TC Tomografía computarizada.
IK Índice de Karnofsky.
TENS Terapia neural eléctrica transcutánea.

PARTICIPANTES

GRUPO DE ELABORACIÓN DEL PROTOCOLO POR ACTIVIDADES ESPECÍFICAS-
Dr. Rodolfo Varela Ramírez Clínica de Urología, líder clínico

Dra. María Bernarda Alcalá Mercado Gestión de la Calidad, líder metodológica
Dr. Jorge Forero Clínica de Urología
Dr. Byron López de mesa Clínica de Urología
Dr. Rafael Vargas Clínica de Urologia
Dr. Ricardo López Clínica de Urología

Dra. María Bernarda Alcalá Mercado Líder metodológica
CONCERTACIÓN INSTITUCIONAL
-GRUPO FOCAL
Dr. Carlos Hernán Rodríguez Fisiatra, Clínica de Cuidados Paliativos

Dra. Clara Inés Serrano Falla Radioterapeuta oncóloga
Dr. Juan Diego Monsalve Fisiatra, Clínica de Rehabilitación
Dra. Liliana Stella Gómez Medina Fisioterapeuta, Clínica de Rehabilitación
metodológica del Grupo Focal de Protocolos de
manejo del paciente con cáncer, moderadora,
relatora
RADIOTERAPIA
Dra. Rosalba Ospino Peña Radioterapeuta Oncóloga

Dra. Martha Cotes Mestre Radioterapeuta Oncóloga
Dra. Clara Inés Serrano Falla Radioterapeuta Oncóloga
Dr. Felipe Torres Silva Radioterapeuta Oncólogo
Dr. Juan Carlos Arbeláez Echeverry Radioterapeuta Oncólogo

Cáncer de próstata 315
ONCOLOGÍA CLÍNICA
Dr. Ricardo Brugés Maya Oncología Clínica
Dr. Carlos Hernán Rodríguez Martínez Fisiatra, Esp. en Dolor y Cuidado Paliativo,
Dra. María Helena Restrepo Restrepo Oncóloga clínica, Esp. en Dolor y Cuidado
Paliativo
Dra. Claudia Agámez Insignares Médico familiar, Esp. en Dolor y Cuidado Paliativo
Dr. Juan Carlos Mafla Anestesiólogo, Esp. en Dolor y Cuidado Paliativo
Dr. Fabián Arenas Leal Médico, Esp. en medicina física y rehabilitación.

Dr. Rogelio Camacho Echeverry Fisiatra, Asociación Colombiana de Fisiatría y
Rehabilitación
Dra. Diana Cortés Correa Médico, Grupo de Gestión del Riesgo,
Organización SANITAS
Dr. Jesús Javier Bejarano Beltrán Médico, auditor, representante de CONVIDA
EPS
Dra. Rosalba Ospino Peña Radioterapeuta oncóloga, Instituto Nacional de
Cancerología ESE
Dr. Rodolfo Varela Ramírez Urólogo oncólogo, Instituto Nacional de
Cancerología ESE
Dr. Oscar Messa Botero Patólogo oncólogo, Instituto Nacional de
Cancerología ESE
Dr. Fernando Mejía Piñeres Radiólogo oncólogo, Instituto Nacional de
Cancerología ESE
Dr. Juan Diego Monsalve Fisiatra, Rehabilitación, Instituto Nacional de
Cancerología ESE
Dra. Lyla Cifuentes Fisioterapeuta, Rehabilitación, Instituto Nacional
Dra. Astrid Herrera Fisioterapeuta, Rehabilitación, Instituto Nacional
COORDINACIÓN DE CONCERTACIÓN INTER-INSTITUCIONAL

Dra. María Bernarda Alcalá Mercado Médico Nuclear, Gestión de la Calidad, líder
metodológica, Instituto Nacional de
Cancerología ESE

AGRADECIMIENTOS
Dr. Luis Eduardo Cartagena Salazar Médico magíster en Salud Pública, Grupo de
Gestión de la Calidad, Revisión de conceptos del
Enfoque de Calidad, Instituto Nacional de Cance-
rología ESE
Dra. Marion Piñeros Petersen Médico magíster en Salud Pública, Grupo del
Área de Salud Pública, Revisión Epidemiología,
Dr. Alexander Carreño Dueñas Investigacion Clínica, Instituto Nacional de
Cancerología ESE, Grupo de Mercadeo, Instituto
Grupo de Eventos Instituto Nacional de Cancerología ESE
Oficina Asesora de Gestión de la Calidad Instituto Nacional de Cancerología ESE


ONCOLÓGICAS-CIE-3 ONCOLÓGICO: C61
CÓDIGO INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES-CIE-10:
EPIDEMIOLOGÍA: El cáncer de próstata

Tumor maligno de la próstata C61X
es el tipo de cáncer diagnosticado más a
Carcinoma in situ de la próstata D075 menudo en hombres, y está considerado
Tumor de comportamiento incier- D400 como la segunda causa de muerte en hom-
to o desconocido de la próstata bres; por razones que se desconocen en
la actualidad, las tasas de incidencia son
significativamente más elevadas en ameri-
DEFINICIÓN: El cáncer de próstata es un tu- canos afrodescendientes que en hombres
mor maligno que se origina a partir de las cé- blancos. Datos de la Asociación Americana
lulas epiteliales glandulares de la próstata. de Cáncer (American Cancer Association)
han estimado que para 2009 se diagnosti-
carían 192.000 nuevos casos y se produci-
CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA: rían 27.360 muertes por esta causa.
Tipos histológicos:
Las estadísticas nacionales de mortalidad
El principal tipo histológico es el adenocar- de 2005 mostraron que el cáncer de prós-
cinoma, que comprende más del 95% de los tata ocupó el quinto puesto entre todos
casos. Otros tipos histológicos son: los tipos de cáncer, con 2.277 defunciones;
mientras tanto, los registros institucionales
— Tumor urotelial
mostraron que para 2008 se registraron 57
— Tumor escamoso defunciones, por lo cual fue la octava cau-
— Tumor de células basales sa de muerte por cáncer en la Institución.
Registros del Instituto Nacional de Can-
— Carcinoma de células pequeñas cerología mostraron que durante 2007 se
— Sarcoma estromal diagnosticaron 386 nuevos casos, por lo
cual ocupa el cuarto puesto en incidencia
— Rabdomiosarcoma
dentro de las neoplasias.
— Linfoma

CLASIFICACIÓN POR ESTADOS (TNM) N —Ganglios regionales—
T —Tumor primario— Nx Ganglios regionales no determinados

Tx Tumor no determinado N0 No hay metástasis a ganglios regio-
T0 No hay evidencia de tumor nales
T1 Tumor clínicamente inaparente (no N1 Presencia de metástasis a ganglios re-

palpable ni visible por imágenes) gionales
T1a Tumor incidental en la patología en el

5%, o menos, del material resecado M —Metástasis a distancia—
T1b Tumor incidental en la patología en Mx Metástasis que no pueden ser deter-

más del 5% del tejido resecado minadas
M0 No hay metástasis
T1c Tumor identificado por biopsia con
aguja (por ejemplo, por una elevación M1 Presencia de metástasis
del antígeno específico de próstata) M1a Metástasis a ganglios no regionales
T2 Tumor confinado a la próstata M1b Metástasis a hueso
T2a Tumor que invade menos de la mitad
M1c Metástasis a otros sitios
de un lóbulo
T2b Tumor que invade más de la mitad de
un solo lóbulo
T2c Tumor que invade ambos lóbulos
T3 Tumor que se extiende por fuera de
la cápsula prostática
T3a Extensión extra capsular (unilateral o
bilateral)
T3b Tumor que invade las vesículas semi-
nales
T4 Tumor que está fijo o invade estruc-
turas adyacentes

DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Hombre con antígeno prostático específico (PSA) >4,0 ng /ml, o tacto rectal
anormal, o ambos anormales
Biopsia prostática guiada por ecografía transrectal (8-12 muestras) (grado de

recomendación C) (1). Ver: Biopsia
Resultados de patología
Adenocarcinoma No adenocarcinoma
La estadificación local se basa en el tacto rectal, el grado del tumor y el Otros resultados
nivel de PSA (recomendación C) (1)
La gamagrafía ósea no está indicada en forma absoluta en pacientes
sin síntomas esqueléticos si el PSA < 20ng/ml, y son bien o
moderadamente diferenciados (recomendación B) (1) Neoplasia intraepitelial Negativa
Proliferación acinar atípica
prostática de alto grado
(ASAP)
(PIN)
CLASIFICACIÓN
Cáncer de próstata
Si persiste PSA <4,0 ng/ml o el tacto

Repetir biopsia rectal es anormal, o ambos anormales
RIESGO BAJO: RIESGO INTERMEDIO: RIESGO ALTO:

– PSA <10ng/ml – PSA 10-20 ng/ml – PSA >20 ng/ml o Ver: Resultados
– Gleason <7 – Gleason 7 – Gleason >7 o de patología.
– <T2b – T2b – >T2b Tomar conductas
Ver: Intervención de acuerdo con el riesgo

323
INTERVENCIÓN
324
DE ACUERDO CON EL RIESGO
CLASIFICAR EL RIESGO
RIESGO BAJO RIESGO INTERMEDIO ESTADIFICACIÓN RIESGO ALTO

– PSA <10 ng/ml – PSA 10-20 ng/ml Gamagrafía ósea: – PSA >20 ng/ml
– Gleason <7 – Gleason 7 – Con sintomatología esquelética – Gleason >7
– <T2b – T2b – Con PSA >10 ng/ml – >T2b
– Ausencia de metástasis En alto riesgo, opcional: TC
abdominopélvico
DECISIÓN TERAPÉUTICA DECISIÓN TERAPÉUTICA DECISIÓN TERAPÉUTICA
Manejo expectante Prostatectomía radical RTE 3-D o IMRT Prostatectomía RTE 3-D o IMRT Tratamiento paliativo
Prostatectomía radical Braquiterapia de baja
Radioterapia-RTE 3-D y linfadenectomía Con hormonoterapia radical+ con hormonoterapia
Recomendación B (2) (II) (2) tasa (III) (categoría
o IMRT (III) (2) pélvica bilateral (III) neoadyuvante (3 linfadenectomía Neo, concurrente,
2a) (3)

Recomendación D (2) (2) (II) (2) pélvica bilateral adyuvante (I) (2)
meses) y concurrente
(III) (2) (II) (2)
Hormonoterapia
(III) (2)
Ver: Tratamientos complementarios, recaída, rehabilitación y cuidado paliativo

DIAGNÓSTICO-ESTADIFICACIÓN
TUMOR LOCALIZADO - cT3 Nx M0
DECISIÓN TERAPÉUTICA
PRECISIONES:
Radioterapia Prostatectomía radical+ – Radioterapia Externa: Neoadyuvancia por 3 meses y adyuvancia por 2-3 años como mínimo
linfadenectomía iliaca bilateral – Prostatectomía radical: No se recomienda la adyuvancia hormonal
En tumores localmente avanzados se requiere siempre linfadenectomía
Ver evolución y seguimiento

Confirmar estadificación
p T3 N0 M0
Evaluar en controles clínicos

con resultados de PSA
Resultados de PSA Resultados de patología

PSA <1,5 ng/ml PSA >1,5ng/ml Márgenes positivos
TRATAMIENTO TRATAMIENTO TRATAMIENTO

Radioterapia de salvamento Observación - Hormonoterapia (II) Observación - Radioterapia
Ver: Tratamientos complementarios, Oncología clínica, Radioterapia, Rehabilitación, Cuidado paliativo

325
DIAGNÓSTICO- ESTADIFICACIÓN
326
TUMOR LOCALMENTE AVANZADO, ESTADO T3a HASTA T4
Evaluar Estado y extensión del tumor, de acuerdo con las comorbilidades

de cada paciente, de forma individual. Realizar gamagrafía ósea,
y, eventualmente, TC abdominopélvico o linfadenectomía pélvica
bilateral
Clasificar compromiso
Tumor correspondiente a Estados T3b - T4 N0 M0 Compromiso metastásico ganglionar o sistémico
Clasificación del compromiso
TRATAMIENTO
Prostatectomía radical + linfadenectomía pélvica bilateral (posible tratamiento adicional
hormonal) Tumor correspondiente a cualquier Tx N1 M0 Tumor correspondiente a cualquier Tx Nx M1
Radioterapia externa (RTE) 3-D o radioterapia de intensidad modulada (IMRT) + hormonoterapia
neoadyuvante, concurrente + hormonoterapia adyuvante

Verificar opción terapéutica
Observación: Menos de 2 ganglios positivos y

Hormonoterapia (I) (2)
densidad ganglionar <15%
SEGUIMIENTO
Evaluación clínica con observación, con PSA cada 3-4 meses, por 2 años
Todas las indicaciones dadas están basadas en recomendaciones de las referencias.
Siempre se indicó el más alto nivel de evidencia y grado de recomendación a la luz de TRATAMIENTO DE LA RECAÍDA
la documentación más actualizada, dado que los niveles de evidencia y grados de reco-
mendación no siempre son homologables. PRECISIÓN: La documentación de la recaída local con biopsia de próstata casi nunca
DETECTADA LA RECAÍDA se requiere antes de iniciar un tratamiento adicional (recomendación B)1
DECISIÓN TERAPÉUTICA
(MOMENTO DE LA RECAÍDA)
Posterior a prostatectomía radical Posterior a radioterapia
DIAGNÓSTICO DIAGNOSTICO
Dos elevaciones consecutivas de PSA sobre 0,2 ng / ml (recomendación B) (1) Elevación de 2 ng/ml por encima del nadir (recomendación B) 1
Tiempo de recaída Tiempo de recaída
ANTES DE 2 AÑOS DESPUÉS DE 2 AÑOS Duplicación de PSA en menos de 10 meses Duplicación de PSA en más de 10 meses
Duplicación de PSA en menos de 10 meses Duplicación de PSA en más de 10 meses PSA >10 ng/ml PSA <10 ng/ml biopsia prostática positiva
GLEASON >7 GLEASON <7
>pT2c <pT2c
PSA inicial >20 ng/ml PSA inicial <20 ng/ml
PSA <1,5 ng /ml

Márgenes positivos
TRATAMIENTO TRATAMIENTO TRATAMIENTO TRATAMIENTO

Hormonoterapia (recomendación D) (2) Radioterapia externa pélvica de rescate (con Hormonoterapia (recomendación B) (2) Prostatectomía radical* de rescate (recomendación C) (1)
PSA<1,5ng/ml) (recomendación B) (1) Hormonoterapia u observación
Observación (recomendación B) 1
*Prostatectomía radical de rescate: con PSA <10, cT1-2,
GLEASON <7, expectativa de vida >10 años
SEGUIMIENTO
Evaluación clínica periódica con PSA (recomendación D) (2) cada 3-4 meses durante los 2 primeros años; posteriormente, cada 6 meses el tercer
año, y después, en forma anual (recomendación B) (1). Se debe realizar hasta al menos 15 años (recomendación D) (2)
Ver: Oncología clínica (para evaluación, opciones terapéuticas y seguimiento), Radioterapia (para
evaluación, opciones terapéuticas y seguimiento), Rehabilitación y Cuidado paliativo

327
TRATAMIENTO DE LA RECAÍDA
328
EN HORMONOTERAPIA
PRECISIONES:
Tratamiento de primera línea: Se recomienda castración o bicalutamida 150mg/día (recomendación A) (2)
La documentación radiológica (TC, RM o gamagrafía ósea) en recaída bioquímica para la detección de metástasis puede ser omitida
HORMONOTERAPIA con PSA < 30 ng/ml (recomendación C) (1), a menos que haya sintomatología ósea (recomendación B) (1)
Añadir antiandrógeno a la castración en terapia inicial mejora levemente la supervivencia total, pero aumenta los efectos adversos y
los costos, y disminuye la calidad de vida (evidencia 1a) (1)
Enfermedad metastásica o recaída de PSA y posible enfermedad sistémica o ganglios positivos La disminución del PSA en >50% tiene mejor resultado que en <50% (evidencia 1 a) (1)
En pacientes sintomáticos la evolución se puede determinar por la mejoría de los síntomas (evidencia 1b) (1)
La hormonoterapia inmediata reduce las complicaciones y la progresión (evidencia 1b) (1)
La terapia intermitente sólo está avalada en protocolos de investigación (evidencia 3) (1)
TRATAMIENTO
Estroncio y samario son recomendados con metástasis ósea, y con dolor que requiera analgesia (recomendación A) (4)
Orquidectomía bilateral, análogo de la LHRH, dietilestilbestrol, bicalutamida 150 mg/diarios, terapia intermitente
El seguimiento del paciente con metástasis se debe realizar cada 3-6 meses con PSA, tacto rectal e historia clínica, y, adicionalmente,
pueden realizarse hemoglobina, creatinina y fosfatasa alcalina, así como gamagrafía ósea (recomendación C) (1)
Elevación de PSA
Confirmar niveles de castración
Terapia antiandrogénica

Elevación de PSA
Suspender antiandrógeno (recomendación B) (1)

Cambios de antiandrógeno
Estrógenos
Ketoconazol+corticoide
Docetaxel+prednisona (o estramustina) (recomendación A) (1). Ver: Esquemas de quimioterapia
OTRAS OPCIONES TERAPÉUTICAS

Manejo sintomático del dolor óseo
Radioterapia externa según indicación clínica (recomendación A) (3)
Estroncio-89 (recomendación A) (2)
Ac zoledrónico (sólo casos seleccionados con dolores óseos y metástasis) (recomendación A) (1)
Ver: Rehabilitación, Cuidado paliativo

REHABILITACIÓN Evaluación por fisiatra. Diagnostico etiológico, clínico y funcional (Clasificación Internacional de Funcionalidad)
Educación al paciente, cuidador y a

su núcleo familiar categoría 2C (2).
Linfedema por infiltración, radioterapia o vaciamiento Metástasis óseas-
Alteración funcional Precauciones: Columna inestable.
pélvico, diagnostico diferencial: causas de edema compresión medular
Contraindicación: Fractura patológica
no tratada
Equipo multidisciplinario Plejopatía lumbosacra.

Evaluación de síntomas y signos.
Manejo de dolor, náuseas, emesis. Formular ortesis y
Intervención ayudas externas. Paraclínicos: Resonancia magnética Tipo de compromiso
y electrodiagnóstico en casos seleccionados
Precauciones en el Fisiatra: Terapia ocupacional: Fisioterapia. Fisioterapia Terapia ocupacional. Metástasis óseas: Compresión
manejo del linfedema: Cuidados al realizar Evaluación por fisiatra medular: Urgencia
Farmacológico para Maximizar la Terapia descongestiva T. E. N. S. para manejo
actividades básicas Imágenes diagnosticas: Oncológica-manejo
Dehiscencia de dolor, emesis, infección independencia. compleja de la adyuvante del dolor,
cotidianas. Mejorar Radiografía, resonancia multidisciplinario:
suturas, alteración (categoría 3) (5). Mantener la extremidad (categoría posicionamiento del
independencia y magnética, escanografía Neurocirugía,
hemodinámica y No usar diuréticos ni funcionalidad en 4d) (4,5) miembro inferior,
funcionalidad en y gamagrafía ósea radioterapia, fisiatría,
de piel, anemia, benzopironas (categoría su desempeño Vendaje multicapa desensibilización,
el desempeño radiología, urología,
trombocitopenia, 1d) (4,5) ocupacional (categoría 1d) (4,5) ejercicios. Diagnostico diferencial:
ocupacional (categoría psiquiatría y salud
metástasis Manejo del tiempo Precaución: Alteración Osteoartrosis, artritis y
Formulación de prenda Bomba de presión 4d) (7). mental
ganglionares. libre en hospitalización de la sensibilidad. osteoporosis
de compresión, ortesis neumática intermitente. Imágenes diagnósticas:
Contraindicaciones: (categoría 4d) (13) prolongada (categoría Ejercicios aeróbicos Contraindicaciones: Resonancia magnética.
trombosis venosa 4d) (7) (categoria1a) (4). Dolor no controlado,
Apoyo psicosocial y Casos agudos:
profunda no tratada, Combinación de ejercicios con brazo de
psiquiatría Tratamiento a menos de
linfangitis aguda, técnicas, personal palanca largo, medios
celulitis Evaluación nutricionista 72 horas de iniciados
calificado (categoría físicos, trombosis
(categoría 3d) los síntomas.
3d) (4,5) venosa profunda no
Contraindicados: tratada (categoría 4) (7) Iniciar manejo hormonal

Infiltraciones, inmediato para
acupuntura, y castración, en pacientes
electromiografía de no tratados
aguja: en extremidad
con linfedema.
Fisiatra: Fisiatra:
Formulación de ortesis y ayudas externas; manejo Manejo farmacológico de dolor y de esfínteres,
Seguimiento grupo interdisciplinario cada 2 meses
farmacológico de dolor y osteopenia medidas antitrombosis venosa profunda,
Apoyo de psicología y psiquiatría. Terapia física: formulación de ortesis y silla de ruedas,
Educación Profilaxis de fracturas patológicas (educación, reeducación de esfínteres, apoyo de psicología
Recuperó Respuesta Empeoramiento clínico evaluación por ortopedia y radioterapia). y psiquiatría. Terapia física: movilización en
autoadministrada
Medidas no farmacológicas para dolor (TENS), bloque, cuidados de la piel, potencialización de
entrenamiento en marcha con ayudas externas, musculatura residual, movilizaciones pasivas,
Nueva valoración por ejercicios isométricos, control postural TENS, entrenamiento en locomoción. Terapia
No recuperó ocupacional: Maximizar la independencia en
médico tratante Terapia ocupacional: Cuidados óseos en sus
actividades básicas cotidianas, adaptaciones en el actividades básicas cotidianas, adaptaciones en
ambiente y actividades de apoyo psicosocial el ambiente y actividades de apoyo psicosocial
Reiniciar ciclo de manejo, disminuir factores de riesgo, evaluara inclusión en Ensayos clínicos en centro de referencia

329
CUIDADO PALIATIVO

330 a 336
Intervención cuándo: desde el diagnóstico de la enfermedad, en tratamiento oncológico con objetivo curativo, en con el enfermo y su familia en lo referente al tratamiento por
Los cuidados paliativos constituyen un método de atención
tratamiento oncológico con objetivo paliativo, en enfermedad avanzada-progresiva, y en la muerte seguir
que mejora la calidad de vida de pacientes y familias al
de la identificación temprana e impecable evaluación y Tipos de atención:
tratamiento del dolor y otros problemas, físicos, psicológicos Ambulatorio o consulta externa (médico especialista o subespecialista en Dolor y Cuidados Paliativos)
y espirituales

Dimensión Biológica: Evaluación y control de síntomas Dimensión socio familiar: Paciente - cuidador - núcleo
físicos: dolor, astenia, anorexia-caquexia, náusea y vómito, Dimensión emocional: Información, comunicación, apoyo Dimensión espiritual: Sentido de vida y trascendencia,
familiar. Identificación de factores de riesgo, vulnerabilidad
disnea, tos, estreñimiento, diarrea, insomnio, xerostomía, emocional, impacto de la enfermedad, trastorno de historia y biografía de vida, valores y creencias, valoración
social, claudicación familiar, movilización redes de apoyo,
síndromes neurológicos, delirium, signos y síntomas de adaptación, ansiedad , depresión, apoyo en el duelo a individualizada, apoyo espiritual y religioso acorde a las
cuidado a cuidadores. Grupos trabajo social - Enfermería
cavidad oral y piel. Grupo Dolor y Cuidados Paliativos familia, otros. Grupo multidisciplinario - Salud Mental creencias del paciente. Reconocimiento y respeto a la
- Voluntariado
dignidad, a la autonomía e integralidad de la vida humana.


ANEXOS
PREVENCIÓN Y TAMIZACIÓN Se recomienda realizar biopsias con un míni-

EN CÁNCER DE PRÓSTATA mo de 10 muestras, dirigidas lateralmente, o,
eventualmente, con mayor número de mues-
Se ha documentado que el estilo de vida tras, cuando las glándulas son más grandes
puede influir en el riesgo de desarrollar cán- (grado de recomendación B) (1).
cer de próstata (nivel de evidencia 3-4) (1).
No se recomienda tomar biopsias de la zona
Hasta el momento no hay evidencia cla- de transición en la primera biopsia, debido a
ra de que la tamización poblacional o de la baja tasa de detección adicional (grado de
oportunidad sea efectiva para disminuir la recomendación C).
mortalidad por cáncer de próstata (nivel de
evidencia 1b) (1). Se debe repetir la biopsia en casos de indi-
cación persistente (PSA anormal, tacto rectal
El Instituto Nacional de Cancerología realizó, anormal o sospecha de tumor prostático en
en conjunto con la Sociedad Colombiana de la patología de la biopsia previa) (grado de
Urología, un consenso de expertos en agos- recomendación B) (1).
to de 2008, y en él se decidió que se puede
realizar una tamización de oportunidad para No hay claridad sobre el número de biopsias
cáncer de próstata cada año a partir de los 50 adicionales máximas posibles (grado de re-
años de edad, mediante examen digital rec- comendación C) (1).
tal y antígeno específico de próstata (nivel de
evidencia 4). Si el resultado patológico bióptico informa
un Gleason score <6 se requiere la revisión de
Se pueden usar estos exámenes de forma esta patología por parte de un experto (gra-
adicional en pacientes bien informados para do de recomendación D) (2).
el diagnóstico temprano (nivel de evidencia
3) (1).
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
BIOPSIA DE PRÓSTATA El tratamiento con intención curativa puede

realizarse mediante una prostatectomía radi-
Se debe realizar mediante una guía de eco- cal, que consiste en la extracción quirúrgica
grafía transrectal. Se puede brindar una de la totalidad de la próstata y las vesículas
anestesia periprostática o una analgesia para seminales. Se puede realizar por vía retropú-
realizar la biopsia (grado de recomendación bica, transperineal, laparoscópica o robótica,
A) (1). según la experticia del cirujano (recomenda-
ción B) (2). Puede efectuarse en conjunto con
La biopsia de próstata sólo está indicada si su la linfadenectomía pélvica. La linfadenec-
realización va a afectar el manejo adicional tomía se puede evitar en pacientes de bajo
del paciente (recomendación grado C). riesgo (recomendación C) (2). Pacientes con

riesgo intermedio o alto tienen más del 10% TRATAMIENTO PALIATIVO

de posibilidad de compromiso ganglionar
metastásico, y tiene que realizárseles una lin- Se usa en enfermedad metastásica sistémi-
fadenectomía pélvica. ca o ganglionar, en enfermedad localmente
avanzada, en recaída bioquímica o clínica
La única forma de estadificación segura de después de tratamientos con intención cura-
los ganglios linfáticos se realiza mediante la tiva o en pacientes con expectativa de vida
linfadenectomía (recomendación B) (1). corta. El tratamiento de primera línea es la
castración quirúrgica o farmacológica (reco-
Se puede realizar la conservación de haces mendación A) (2). En pacientes asintomáticos
neurovasculares cuando los hallazgos in- y enfermedad sistémica la hormonoterapia
traoperatorios lo permitan (Recomendación puede ofrecerse de forma inmediata o dife-
D)2. rida (recomendación B) (2).
HORMONOTERAPIA COMPLEMENTARIA A
INTERVENCIÓN-RADIOTERAPIA
TRATAMIENTO CURATIVO
Radioterapia externa
En pacientes de bajo y riesgo intermedio
● Técnicas que deben ser empleadas: 3D
que van a ser llevados a prostatectomía ra-
conformada o radioterapia de intensi-
dical está contraindicada la hormonoterapia
dad modulada (IMRT). Es recomendable
neoadyuvante (recomendación B) (2), así
el uso de radioterapia guiada por imá-
como la adyuvante (recomendación A) (2).
genes (IGRT).
Si es de bajo riesgo y se piensa en realizar RTE ● En los pacientes con cáncer de alto ries-
no requiere hormonoterapia neoadyuvante go se considerara irradiación de campos
(recomendación A) (2), ni adyuvante (reco- pélvicos, y siempre debe acompañarse
mendación B) (2). de hormonoterapia neoadyuvante, con-
comitante y adyuvante (categoría 1).
En los casos de tumores de alto riesgo o lo-
calmente avanzados debe administrarse hor- ● Considerar radioterapia en ganglios pél-
monoterapia neoadyuvante (recomendación vicos, en pacientes con cáncer de riesgo
A) (2), que debe ser de al menos 3 meses (re- intermedio.
comendación C) (2). Braquiterapia
En casos de tumores localmente avanza- ● La braquiterapia con implante perma-

dos y de alto riesgo que van a ser llevados a nente (baja tasa de dosis) como mono-
RTE, adicionalmente a la terapia hormonal- terapia está indicada para pacientes con
neoadyuvante y concurrente, es necesario cánceres de bajo riesgo. Para canceres
efectuar una hormonoterapia adyuvante (re- de riesgo intermedio y alto, considerar
comendación A) (2) durante alrededor de 2-3 una combinación de radioterapia exter-
años (recomendación D) (2). na y braquiterapia de alta tasa de dosis
como refuerzo.

● En pacientes con volumen prostático esquema de 28 días tiene un nivel de

<50 cc es recomendable hormonotera- evidencia (IIB) (beneficios en términos
pia previa al tratamiento de radioterapia de disminución de PSA y supervivencia
externa o de braquiterapia. global) (17).
● La dosimetría postimplante debe ser 5. Docetaxel 30 mg/m2 más epirrubicina

utilizada para documentar la calidad del 30 mg/m2 semanal, con revaloración
procedimiento. de enfermedad a las 12 semanas, tiene
un nivel de evidencia (IIB) (beneficios en
INTERVENCIÓN ONCOLOGÍA CLÍNICA términos de supervivencia global, tiem-
po a la progresión, disminución de PSA
ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA y disminución del dolor (18).
SISTÉMICA
6. Docetaxel 60mg/m2 más carboplatino
1. Docetaxel en dosis de 60 mg /m2 día 1 AUC 4 cada 21 días nivel de evidencia
más estramustine 280 mg vía oral días (IIB) (beneficios en términos de super-
1-15 esquema de 21 días, o docetaxel 30 vivencia global y disminución de PSA)
mg/m2 días 1, 8, 15, 22, 29, más predni- (19).
solona 5 mg BID tiene evidencia (IB); los
7. Mitoxantrone en dosis de 12 mg/m2 día
estudios que avalan la intervención son
1 más prednisolona 10 mg día esquema
el TAX 327 y el SWOG 99-16 (beneficios
de 21 días tiene un nivel de evidencia
en términos de tasa de respuesta del
(IC) (beneficios en términos de control
PSA, supervivencia global y libre de pro-
del dolor, tiempo a la progresión y sin
gresión) (12,13).
beneficios de respuesta en disminución
2. El esquema de docetaxel más predniso- de PSA o supervivencia global) (20-22).
lona es mejor tolerado que el esquema 8. Mitoxantrone en dosis de 14 mg/m2 día
en combinación con estramustine, y las 1 más hidrocortisona en dosis de 40 mg
tasas de eventos adversos son también día esquema de 21 días tiene un nivel de
mucho menores en términos de toxici- evidencia (IC) (beneficios en términos
dad grado III neurológica, cardiovascu- de disminución de PSA, control del do-
lar y gastrointestinal. lor, tiempo a la progresión sin beneficios
3. Docetaxel 25 mg/m2 días 1 y 8 más vino- de supervivencia global) (22).
relbine 20/mg m2 días 1 y 8 esquema de 9. Paclitaxel semanal 80mg/m2, curso de
21 días tiene un nivel de evidencia (IIC) 6 semanas con descanso de 2 semanas.
(beneficios en términos de disminución Nivel de evidencia (IIB) (beneficios en tér-
de PSA, y muy discutibles tasas de res- minos de supervivencia global, tasas de
puesta de la enfermedad, sin beneficios respuesta y disminución de PSA) (23).
en términos de supervivencia, tiempo a
la progresión y control del dolor) (14-16). 10. Los regímenes de combinación de tres
drogas (TEC, TEE, CVD, KAVE) fueron
4. Docetaxel 35 mg/m2 semanal días 1, 8,15 evaluados en el estudio Epub 2007, del
más capecitabine 625 mg BID días 5 a 18 30 de octubre; el nivel de evidencia es

(IIC) (25) (beneficios en términos de su- 4 Totalmente incapaz. No puede cuidar

pervivencia global, tiempo a la progre- de sí mismo. Totalmente confinado a la
sión). Dada la agresividad de la terapia, cama o una silla.
sólo puede considerarse en pacientes
5 Muerto.
con IK <70, sin comorbilidades impor-
tantes, y sopesando claramente el ries-
Estado de Actividad de Karnofsky (26)
go del beneficio sobre la toxicidad del
tratamiento. No hay estudios Fase III 100% - Normal; sin quejas; sin evidencias de
para ninguna de estas combinaciones. enfermedad.
11. El mantenimiento de la terapia hormonal
90% - Capaz de realizar las actividades nor-
durante la quimioterapia tiene un nivel
males; signos o síntomas sin importancia de
de evidencia (IIC), ya que para algunos
la enfermedad.
estudios con docetaxel ésta se dejó; sin
embargo, se aclara que se suspendieron 80% - Actividad normal con esfuerzo; algu-
terapias antiandrógenos, y sólo se man- nos signos o síntomas de la enfermedad.
tuvo tratamiento con análogos.
70% - Se cuida de sí mismo, incapaz de rea-
Escala de actividad del grupo oncológico lizar actividades normales o de realizar un
cooperativo del este (ECOG) y estado de trabajo activo.
actividad de Karnofsky (26)
60% - Necesita asistencia ocasional, pero es
capaz de cuidarse de la mayoría de necesida-
Estado de Actividad de la escala ECOG (26)
des personales.
0 Completamente activo, capaz de reali-
zar toda actividad previa a la enferme- 50% - Necesita asistencia considerable y cui-
dad sin restricciones. dado médico frecuente.
1 Restringido en la actividad física enérgi- 40% - Incapacitado gravemente; hospitaliza-
ca, pero está en régimen ambulatorio y ción indicada ;aunque la muerte no sea inmi-
es capaz de realizar el trabajo de natu- nente .
raleza ligera o sedentaria (como trabajo
de la casa ligero, o trabajo de oficina). 30% - Incapacitado gravemente; hospitaliza-
ción necesaria; necesita tratamiento de so-
2 En régimen ambulatorio y capaz de cui-
porte activo.
dar de sí mismo, pero incapaz de realizar
ninguna actividad de trabajo. Tiene que 20% - Muy enfermo; hospitalización necesa-
quedarse encamado durante < 50% de ria; necesita tratamiento de soporte activo.
las horas de vigilia.
10% - Moribundo, proceso mortal progresan-
3 Capacidad limitada de cuidar de sí mis- do rápidamente.
mo, confinado a la cama o una silla du-
rante más del 50% de las horas de vigilia. 0% - Muerto.
DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESEs: No se declararon conflictos en este protocolo.

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NO PEQUEÑA
DEL PACIENTE
CÁNCER DE ESTÓMAGO
CON CÁNCER
NO PEQUEÑA
CÁNCER DE ESTÓMAGO
NOMBRE Y NÚMERO: Protocolo de manejo del paciente con cáncer de estómago.

Versión 1- 2009-2011. Actualizado noviembre del 2010.
JUSTIFICACION DEL PROTOCOLO: Docu- de índole general o específica, tomadores

mento creado para unificar criterios de ma- de decisión clínica, hacedores de política pú-
nejo en ésta condición oncológica usando blica, reguladores de normatividad en esta
diagramas de flujo, que orientan, de forma se- área.
cuencial, lógica y organizada, el abordaje de
manejo de esta condición clínica oncológica. POBLACIÓN DE IMPACTO DIRECTO: Pacien-
en el territorio colombiano, pertenecientes
proveer la ruta crítica de abordaje del cán-
o no al sistema de seguridad social en salud
cer de estómago en aspectos de evaluación,
colombiano y con alta sospecha diagnóstica,
riesgo, diagnóstico, tratamiento, seguimien-
o con diagnóstico histológico-patológico de
to, rehabilitación y cuidado paliativo, a la luz
cáncer de estómago.
de la evidencia científica actual, las condicio-
nes del Sistema General de Seguridad Social
en Salud colombiano (SGSSS), y de conceptos INSTITUCIÓN QUE ELABORA: Instituto Na-
de expertos temáticos de índole nacional y cional de Cancerología ESE, Colombia.
de pacientes con esta condición.
INSTITUCIÓN QUE FINANCIA LA ELABO-
POBLACIÓN DE USUARIOS: Profesionales RACIÓN: Instituto Nacional de Cancerología
de la salud en entrenamiento o graduados, ESE, Colombia.
GLOSARIO DE SIGLAS:

USE Ultraendosonografía endoscópica.
REM Resección mucosa endoscópica.

PARTICIPANTES

Dr. Ricardo Oliveros Wilches Clínica de Gastroenterología Oncológica, líder

clínico
Dra. Rosario Albis Feliz Clínica de Gastroenterología Oncológica
Dra. María Bernarda Alcalá Mercado Gestión de la Calidad, líder metodológico

CONCERTACIÓN INTERNA INSTITUCIONAL-GRUPO FOCAL
Dr. Ricardo Iliveros Wilches Líder clínico, Clínica de Gastroenterología Onco-

lógica
Dra. Rosario Albis Feliz Clínica de Gastroenterología Oncológica
Dra. Clara Inés Serrano Falla Radioterapeuta, Radioterapia
Dr. Juan Diego Monsalve Fisiatra, Clínica de Rehabilitación
Dr. Jesús Antonio Acosta Peñaloza Ginecólogo oncólogo, Clínica de Ginecología
Oncológica
Dr. Mauricio González C. Ginecólogo oncólogo, Clínica de Ginecología
Oncológica
Dr. Carlos Hernán Rodríguez Fisiatra, Clínica de Cuidados Paliativos
Dra. Liliana Stella Gómez Medina Fisioterapeuta, Clínica de Rehabilitación
Dra. María Bernarda Alcalá Mercado Gestión de la Calidad, líder metodológica del
Grupo Focal de Protocolos de Manejo del
Paciente con Cáncer, moderadora, relatora

Cáncer de estómago 353
Dr. Néstor Eduardo Llinás Quintero Oncólogo clínico

Dr. Jesús Oswaldo Sánchez Oncólogo clínico
Dr. Eduardo Rojas Andrade Oncólogo clínico
Dr. Carlos Bonilla González Oncólogo clínico
Dr. Ricardo Elías Bruges Maya Oncólogo clínico
RADIOTERAPIA
Dra. Rosalba Ospino Peña Radioterapeuta oncóloga

Dra. Martha Cotes Mestre Radioterapeuta oncóloga
Dra. Clara Inés Serrano Falla Radioterapeuta oncóloga
Dr. Felipe torres Silva Radioterapeuta oncólogo
Dr. Carlos Hernán Rodríguez Martínez Fisiatra, Esp. en Dolor y Cuidado Paliativo,
Dra. María Helena Restrepo Restrepo Oncóloga clínica, Esp. en Dolor y Cuidado
Paliativo
Dra. Claudia Agámez Insignares Médico familiar, Esp. en Dolor y Cuidado Paliativo
Dr. Juan Carlos Mafla Anestesiólogo, Esp. en Dolor y Cuidado Paliativo
Dr. Fabián Arenas Leal Médico, Esp. en Medicina Física y Rehabilitación

Dr. Ricardo Oliveros Wilches Cirujano, gastroenterológo oncólogo, Instituto
Dra. Rosario Albis Feliz Cirujana, gastroenterológa oncóloga, Instituto
Dr. Rogelio Camacho Echeverry Fisiatra, Asociación Colombiana de Fisiatría y
Rehabilitación, Clínica Teletón
Dr. José Valbuena R. Cirujano, gastroenterológo oncólogo, práctica
privada
Dr. Oscar Guevara Cruz Cirujano, gastroenterológo oncólogo, hepatólo-
go, Instituto Nacional de Cancerología ESE
Dr. Jesús Javier Bejarano Beltrán Médico auditor, EPS CONVIDA
Dra. Diana Cortés Correa Médico, Gestión del Riesgo, Organización
SANITAS

Dr. Fernando Mejía Radiólogo oncólogo, Instituto Nacional de

Cancerología ESE
Dr. Germán Barbosa Patólogo oncólogo, Instituto Nacional de
Cancerología ESE
Dr. Juan Diego Monsalve Fisiatra, Instituto Nacional de Cancerología ESE
Dra. Liliana Stella Gómez Medina Fisioterapeuta, Instituto Nacional de
Cancerología ESE
Dra. Astrid Herrera Fisioterapeuta, Instituto Nacional de
Cancerología ESE

Dra. María Bernarda Alcalá Mercado Médico nuclear, Calidad, líder metodológico,
AGRADECIMIENTOS
Grupo de Mercadeo Instituto Nacional de Cancerología ESE

Grupo de Eventos Instituto Nacional de Cancerología ESE, en la pro-
gramación de las actividades con los eventos de
concertación institucional e interinstitucional
Oficina Asesora de Gestión de la Calidad Instituto Nacional de Cancerología ESE, en las
actividades de la concertación interinstitucional


ONCOLÓGICAS Nº 3 (CIE-3-ONCOLÓGICO): C-16
CÓDIGO INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES Nº 10 (CIE 10):
Tumor maligno del cardias C160 Los términos tubular, papilar y mucinoso se
Tumor maligno del fundus gástrico C161 asignan a los diversos tipos de adenocarcino-
mas intestinales. Por otra parte, los cánceres
Tumor maligno del cuerpo gástrico C162
adenoescamosos se presentan rara vez.
Tumor maligno del antro pilórico C163
Tumor maligno del píloro C164 Los adenocarcinomas difusos son indiferen-
Tumor maligno de la curvatura C165 ciados o pobremente diferenciados, y care-
menor del estómago, sin otra es- cen de formación glandular. Clínicamente,
pecificación los adenocarcinomas difusos pueden dar
Tumor maligno de la curvatura C166 lugar a la infiltración de la pared gástrica (es
mayor del estomago, sin otra es- decir, linitis plástica).
pecificación
Lesion de sitios contiguos al estó- C168 Algunos tumores pueden tener característi-
mago cas mezcladas de tipos intestinales y difusos.
Tumor maligno del estómago, C169
parte no especificada EPIDEMIOLOGÍA: Existe una tendencia
Carcinoma in situ del estómago D002 mundial hacia la disminución de nuevos
casos de cáncer de estomago; las tasas de
DEFINICIÓN: El adenocarcinoma gástrico es incidencia son más elevadas en países asiá-
una neoplasia maligna que se origina, en la ticos, y son bajas en Europa. Así mismo, en
mayoría de los casos, a partir de las células Estados Unidos las tasas de incidencia han
glandulares del tejido gástrico. Su ubicación venido disminuyendo desde 1950; para 2009
anatómica varía: se lo puede encontrar des- se han estimado 21.130 nuevos casos y 10.620
de la unión cardioesofágica hasta el píloro. defunciones por esta causa. Segun Globocan
Su alta incidencia y prevalencia la convierten 2008 (1), este tumor ocupa el cuarto lugar en-
en una de las principales causas de muerte tre todos los cánceres en hombres, y el quin-
por cáncer en nuestro país. to en mujeres, con una incidencia global de
14,1 por 100.000 habitantes y una mortlidad
CLASIFICACIÓN: Hay dos tipos principales de 10,3 por 100.000.
de adenocarcinoma gástrico:
Algunos factores de riesgo han sido aso-
● Intestinal ciados a la aparición de la enfermedad; por
● Difuso ejemplo, el tabaquismo, antecedentes fami-
liares, bajo nivel socioeconómico, exposición
Los adenocarcinomas intestinales son bien a Helicobacter pylori, factores dietarios, facto-
diferenciados, y las células tienden a organi- res ambientales como la exposición a asbes-
zarse en estructuras tubulares o glandulares. tos, y consumo de carne roja (2).

Esta neoplasia maligna es una de las princi- lo cual fue la cuarta causa; mientras tanto,
pales causas de muerte por cáncer en nues- para 2005 las neoplasias agrupadas mostra-
tro país, con bajas tasas de supervivencia a ron que el tumor maligno del estómago re-
5 años, por la falta de diagnósticos tempra- gistró 4.540 defunciones, en una relación de
nos, lo cual es diferente de lo que sucede en 1,5 hombres a 1 es, según fuentes del DANE
Japón. En relación con la incidencia, ésta ha (3). Los registros del Instituto Nacional de
disminuido durante los últimos años, y ello Cancerología (INC-ESE) (4) para 2008 regis-
podría deberse a múltiples cambios; entre traron 140 defunciones por cáncer de estó-
otros, a mejores niveles de vida, erradica- mago. En cuanto a la distribución de nuevos
ción de Helicobacter pylori, mejores hábitos casos de cáncer, para 2007 se confirmaron en
alimenticios y mayor acceso a los servicios el INC-ESE 380 nuevos casos, por lo cual esta
de salud. Durante 2006 la mortalidad por dolencia ocupó la quinta causa. Actualmente
neoplasias malignas de órganos digestivos y el tratamiento incluye cirugía, quimioterapia
peritoneales fue de 10.375 defunciones, por y radioterapia.

CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA-PATOLÓGICA:
La clasificación TNM, del Comité Estadounidense Conjunto Sobre el Cáncer (AJCC) (5).
Tumor primario (T)
TX: Tumor primario que no puede evaluarse

T0: No hay indicios de tumor primario
Tis: Carcinoma in situ: tumor intraepitelial, sin penetración de la lámina propia
T1: Tumor que invade la lámina propia o la submucosa
T2: Tumor que invade la muscularis propia o la subserosa
T2a: Tumor que invade la muscularis propia
T2b: Tumor que invade la subserosa
T3: Tumor que penetra la serosa (peritoneo visceral) sin invadir las estructuras
adyacentes
T4: Tumor que invade las estructuras adyacentes
NX: Ganglios linfáticos regionales que no pueden evaluarse

N0: No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales
N1: Metástasis en 1-6 ganglios linfáticos regionales
N2: Metástasis en 7-15 ganglios linfáticos regionales
N3: Metástasis en más de 15 ganglios linfáticos regionales
MX: Metástasis a distancia, que no puede evaluarse

M0 No hay metástasis a distancia
M1: Metástasis a distancia

Agrupación por Estados del American Joint Comitte of Cancer (AJCC) (5),
sexta edición:
Estado 0 Tis, N0, M0

Estado IA T1, N0, M0
Estado IB T1, N1, M0
T2a/b, N0, M0
Estado II T1, N2, M0
T2a/b, N1, M0
T3, N0, M0
Estado IIIA T2a/b, N2, M0
T3 N1, M0
T4 N0, M0
Estado IIIB T3, N2, M0
T4, N1-3, M0
T1-3, N3, M0
Estado IV Cualquier T o N con M1

NOTA: Todas las indicaciones son categoría 2a, a menos
PREVENCIÓN PRIMARIA (6-17) que se indique otro nivel o recomendación específico.
PREVENCIÓN PRIMARIA-FACTORES DE RIESGO

Infección en estómago por Helicobacter pylori
Metaplasia intestinal como hallazgo endoscópico-biopsia
Género masculino
Tabaquismo
Nutrición (aumento en el consumo de nitratos, disminución en el consumo de frutas y verduras (nivel de evidencia 2++)
Desnutrición
Billroth II previo
Atrofia Gástrica como hallazgo endoscopia-biopsia
Pólipos adenomatosos gástricos
Antecedentes familiares de cáncer de estómago
Edad avanzada
Factores de riesgo
Ausentes Presentes
PREVENCION SECUNDARIA (6-17) Endoscopia de vías digestivas

Zona geográfica de alta pevalencia altas y biopsia
Fotofluorografía (nivel 2++, grado B); no reproducible por fuera de Japón
Cáncer de estómago
Pepsinógeno (categoría 2)
Prueba o test de Helicobacter pylori (categoría 2) Ver resultados de patología
Endoscopia de vías digestivas altas (categoría 2)
Endoscopia de vias digestivas altas y biopsia
Resultados ENDOSCOPIA
ENDOSCOPIA Cáncer
endoscópicos Hallazgos positivos
Hallazgos negativos
SEGUIMIENTO Displasia
Seguimiento poblacional
Ver seguimiento clínico, paraclínico, imaginológico Ver manejo de displasia

367
NOTA: Todas las indicaciones son categoría 2a, a menos 368
que se indique otro nivel o recomendación específico.
DIAGNÓSTICO POR ENDOSCOPIA (6-17)
Displasia Asegurar erradicación de Helicobacter pylori
Grado de la
Displasia de bajo grado Displasia de alto grado
displasia
Visibilidad Factores
de la lesión pronóstico
Lesión no visible Lesión visible Espécimen obtenido de forma Fragmentada

Presencia de factores de buen pronóstico
o factores de mal pronóstico
Endoscopia de vías digestivas altas- Resección endoscópica

biopsia en 3 meses, por un año Cromoendoscopia, Definir cirugía o seguimiento clínico cercano
Ultraendosonografía endoscópica (USE) (cada 3 meses) en junta multidisciplinaria
Resultados
Resección Endoscópica Mucosa (REM) - Factores Ver: seguimiento
Negativa pronósticos
Displasia de alto grado

Endoscopia de Vías Dígestivas Altas / Biopsia en
Ver: Displasia de alto grado
3 meses por un año el primer año, luego cada 6
meses el segundo año, luego una vez por año
Resultados de
EVDA
Negativa Positiva Factores de mal pronóstico por patología,

dada por la presencia de uno o más de
estos: células en anillo de sello, infiltración
Ver: Tratamientos complementarios, seguimiento clínico, paraclínico, imaginológico Ver: Resección Endoscópica Mucosa o definir vascular, o perineural, mala diferenciación
Resección quirúrgica, en junta multidisciplinaria celular. La presencia de estos factores
define le necesidad de cirugía, radioterapia o
quimioterapia al tratamiento inicial
DIAGNÓSTICO POR ENDOSCOPIA (6-17) que se indique otro nivel o recomendación específico.
Cáncer
Paciente nuevo por síntomas Tipo de paciente Diagnóstico previo de cáncer
Evaluación: Historia clínica y examen físico

Síntomas: Hematemesis, disfagia, vómito recurrente, anorexia, Revisión de patología previa.
Endoscopia de vías digestivas altas-biopsia-
pérdida de peso, pérdida de sangre (recomendación 1c) Endoscopia de vías digestivas altas-biopsia-
estudio histopatológico
Factores asociados: Obesidad, historia familiar estudio histopatológico
Ver: Prevención primaria
Diagnóstico confirmado de cáncer de estómago
ESTADIFICACIÓN
EVALUACIÓN POR EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO DE MANEJO EN JUNTA QUIRÚRGICA

Con: paraclínicos bioquímicos como cuadro hemático completo, perfil hepático, alanino amino transferasa (ALT), aspartato amino transferasa (AST);
fosfatasa alcalina, bilirrubinas diferenciales, tiempo de protrombina (TP), tiempo parcial de tromboplastina (TPT), albúmina, glicemia
Evaluación de comorbilidades
Radiografía simple del tórax
Ultrasonografía endoscópica (USE) (recomendación B (1+))
Tomografía Computarizada de abdomen contrastado (recomendación B 2++)
Resonancia magnética (recomendación C (2++))
Laparoscopia (recomendación B (2++)),
PET/CT-No hay evidencia para su indicación en esta etapa
Ver: Manejo por Estados clínicos, seguimiento, rehabilitación y cuidado paliativo

369
ESTADIFICACIÓN que se indique otro nivel o recomendación específico.
ESTADIFICACIÓN: ESTADOS I, II
T1 N0 Estados clínicos T1 N1, T2a/b N0-1, T3 N0
Comorbilidades
Verificar factores pronósticos, ultrasonografía
endoscópica (USE) No comorbilidad Comorbilidad
Gastrectomía total o subtotal, de acuerdo a Resección endoscópica mucosa (REM), o

Resecable por endoscopia de vías digestivas localización con linfadenectomía, con mínimo paliación de síntomas existentes
altas, por profesional calificado, con 15 ganglios. No se recomienda resección
volumen adecuado de pacientes y en centro rutinaria de bazo y páncreas (grado de
de referencia en este tipo de patologías recomendación B, nivel de evidencia 1+).
(recomendación B; nivel de evidencia II) Profesional calificado, con volumen adecuado
Recomendación 2C de pacientes, en centro de referencia en este
tipo de patologías

Resultados de patología: Estado definitivo Resultados de patología: Estado definitivo
Estados clínicos Tratamientos complementarios-

adyuvancia
Factores de mal pronóstico Resección completa, Resección incompleta, No adyuvancia Adyuvancia; esquema de Mc Donald
por patología. Presencia de factores de pronóstico factores de pronóstico
uno o más de estos: Células

en anillo de sello, infiltración
Ver: Seguimiento
vascular o perineural, mala Ver: Cirugía
diferenciación celular Ver: Seguimiento Ver: Seguimiento
Evaluación por grupos multidisciplinarios de manejo

Ver: Tratamientos complementarios, seguimiento, rehabilitación y cuidado paliativo
ESTADIFICACIÓN (7-19) que se indique otro nivel o recomendación específico.
ESTADIFICACION: ESTADO III Laparoscopia opcional (recomendación grado B)
No es potencialmente resecable o existen comorbilidades que

Si es potencialmente resecable Resecabilidad
impiden manejo quirúrgico
Metástasis (+) Evaluar metástasis Metástasis (-) Ver manejo por Estados
Valoración: Estado nutricional

y comorbilidad
Estado nutricional: albúmina <3 y Adecuado Estado nutricional, sin

pérdida de peso >10% comorbilidad Neoadyuvancia en estudios clínicos, o decisión del
grupo multidisciplinario; principalmente, en tumores
proximales o de la unión esofagogástrica (nivel de
Laparoscopia (categoría 2B) Cirugía: Gastrectomía total o subtotal, con evidencia I, recomendación A). Tumores T3-4 o N+
resección ganglionar (recomendación 1a) M0, resecables. Esquema de tratamiento MAGIC
Hallazgos- resultados
Resultado de patología definitivo
Lesión localmente avanzada No carcinomatosis. Lesión potencialmente resecable

o carcinomatosis Estadificación definitiva o
post-operatoria T1-4 N0+/M0
Estado nutricional: Dar nutrición perioperatoria mínimo 8 días.
Ver: ESTADO IV Evaluación y manejo por equipo de soporte nutricional
Quimioterapia y radioterapia adyuvante (nivel No adyuvancia
de evidencia II grado de recomendación B);
Ver: Paliación. Mejor soporte Ver: Cirugía Esquema de Mc Donald
paliativo
Seguimiento por grupos multidisciplinarios de manejo. Ver: Tratamientos complementarios, Rehabilitación y cuidado paliativo

371
ESTADIFICACIÓN (7-19) que se indique otro nivel o recomendación específico.
ESTADIFICACIÓN: ESTADOS III Y IV Laparoscopia opcional (recomendación grado B)
Resecabilidad
Ver: Manejo estado III No es potencialmente resecable.

Valoración escala de Karnosky
Decisión
Neoadyuvancia (nivel de evidencia ESTADO IV: Stent en obstrucción está indicado

III; recomendación B) – Paliación: Si hay obstrucción, colocar para dar calidad de vida, a pesar de
stent; si hay sangrado, argón, radioterapia, la morbimortalidad aceptada de la
manejo de síntomas enfermedad misma (nivel de evidencia
Reestadificación y valoración por – Quimioterapia paliativa 2+; grado de recomendación B)
junta multidisciplinaria

Decisión
Cirugía Manejo paliativo como Estado IV
Seguimiento por grupos multidisciplinarios de manejo

Ver: Tratamientos complementarios, Rehabilitación y cidado aliativo

SEGUIMIENTO (7-21) que se indique otro nivel o recomendación específico.
EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO DE MANEJO Y SEGUIMIENTO
Evaluación de seguimiento
Resección quirúrgica Resección endoscópica
Evaluación clínica de seguimiento cada 3 meses con examen físico, paraclínicos

bioquímicos o imaginológicos, de acuerdo con criterio médico
De rutina cada 6 meses: Tomografía computarizada contrastada de abdomen,
endoscopia de vías digestivas altas (categoría 4d) (18) En resección mucosa: Endoscopia de vías digestivas altas
cada 3 meses el primer año; luego, cada 6 meses, por 5
EVDA cada año, hasta los 5 años; luego, de acuerdo con los síntomas, si la sobrevida años (categoría 4d)
lo permite
Resultado de seguimiento
Evaluación en junta multidisciplinaria
Evaluación de nueva cirugía Evaluación de nueva quimioterapia Evaluación de cuidados paliativos
Ver: Seguimiento

373
COMPLICACIONES (20, 21) que se indique otro nivel o recomendación específico.
Evaluar probables complicaciones
Pre-operatorias Post-operatorias
Médicas Quirúrgicas
Manejo de Dehiscencia de
Malnutrición Sangrado Perforación Sangrado
comorbilidades anastomosis
Manejo con Manejo con Manejo con

Manejo Manejo Manejo Manejo Manejo
suplementos nutrición nutrición
endoscópico quirúrgico endoscópico quirúrgico
nutricionales enteral parenteral

Endoscopia de Cirugía
vías digestivas
altas (EVDA)-
colocación de
stent
Manejo por equipo multidisciplinario, de acuerdo con las condiciones del paciente
Ver: Rehabilitación y cuidado paliativo

REHABILITACIÓN ESPECÍFICA (20, 21) que se indique otro nivel o recomendación específico.
FATIGA RELACIONADA CON EL CÁNCER
Paraclinicos: Evaluación e intervención temprana por equipo Identificación y manejo factores contribuyentes:
– Química sanguínea-imágenes diagnósticas multidisciplinario y de rehabilitación: medicina – Dolor
Farmacológico: física y rehabilitación, terapeuta física y terapeuta – Anemia
– Manejo de anemia ocupacional (categoría 2a) – Estrés emocional
– Para el sueño – Alteración del sueño
– Náuseas y estreñimiento (categoría 2a) – Desnutrición
– Desequilibrio hidroelectrolitico
– Inactividad física
No farmacológica – Infección
– Alteraciones hemodinámicas
– Enfermedades neuromusculares
– Disfunción endocrina
– Efectos adversos medicamentosos
Educación: Paciente, cuidadores, equipo de – Sedación
tratamiento (categoría 2a)
– Apoyo de psiquiatría y psicosocial: (categoría

Tratamiento activo y sobreviviente: 1a), terapia cognoscitiva comportamental, manejo
Decisión
Terapia física: de estrés, relajación, restaurar atención del grupo
– Mejorar y mantener actividad categoria1* soporte

– Ejercicio aeróbico (categoría 1A) (1) – Evaluación y apoyo nutricional
Terapia ocupacional: Final de la vida: – Manejo del sueño (categoría 2a)
– Equilibrio y priorización de actividades, técnicas Optimizar el nivel de actividad. Técnicas de
de conservación de energía, adaptaciones conservación de energía,
al ambiente para satisfacer las necesidades, apoyo espiritual
actividades lúdicas (categoría 2a) (1) (categoría 2a) (1)
Precauciones:
Inmunosupresión, anemia, trombocitopenia, fiebre
(categoría 4)
Ver: Cuidado paliativo y anexos

375
CUIDADO PALIATIVO
que se indique otro nivel o recomendación específico.

376 a 380



ANEXOS
Intervención de gastroenterología QT con 5-FU 400 mg/m2+leucovorin 20 mg/

m2 días 1 a 4 de la primera semana de RT, y
El grupo multidisciplinario de manejo debe días 1 a 3 de la quinta semana de RT.
realizar revisión periódica de la literatura en
el tema y actualización médica, y tomar deci- 1 mes después de terminada la RT:
siones en juntas multidisciplinarias de mane- 2 ciclos de QT con 5-FU 425 mg/m2+leucovorin
jo cuando la condición lo indique; así mismo, 20 mg/m2 días 1 a 5 cada 4 semanas.
realizar evaluación periódica de indicadores
de proceso y de resultados sobre las activi- Esquemas de quimioterapia en tumores T4 o
dades y procedimientos institucionales del N3M0 irresecables; se consideran opciones
grupo de manejo. Actividaddes en pro de la aceptables:
mejora contínua. CF: Cisplatino 100 mg/m2 día 1+5-FU 1000
mg/m2/día infusión continua días 1 a 4, cada
El recurso humano debe ser calificado; la in- 28 días (22)
tervención debe realizarse en centro de refe-
rencia DCF: Docetaxel 75 mg/m2 día 1+cisplatino
75 mg/m2 día 1+5-FU 750 mg/m2/día en in-
fusión continua días 1 a 5, cada 21 días, so-
Intervención de oncología clínica portado con factor estimulante de colonias
granulocíticas (23).
Esquema de quimioterapia perioperatoria
para cáncer gástrico resecable (MAGIC) ECF: 5-FU 200 mg/m2/día infusión continua
(18): por 3 semanas+cisplatino 60 mg/m2 día
1+epirrubicina 50 mg/m2 día 1, cada 21 días.
QT (ECF) neoadyuvante por tres ciclos, segui-
do de resección quirúrgica curativa, y poste- Esquemas de quimioterapia en enfermedad
riormente, quimioterapia adyuvante por tres metastásica y recurrente:
ciclos. EOX: Epirrubicina 50 mg/m2 día 1+oxaliplatino
130 mg/m2 día 1+Capecitabina 625 mg/m2
5-FU 200 mg/m2/día infusión continua
VO BID continuo, cada 21 días (24).
por 3 semanas+cisplatino 60 mg/m2 día
1+epirrubicina 50 mg/m2 día 1, cada 21 días. ECF
Esquema de quimioterapia adyuvante (MAC- DCF

DONALD) (19)
CF
1er ciclo 5-FU 425 mg/m2+leucovorin 20 mg/ Oxaliplatino+5-FU, o capecitabina
m2 días 1 a 5.
5-FU+leucovorin, o capecitabina
Fase concomitante RT/QT a partir del día 28:
Quimioterapia+trastuzumab (para tumores
RT con 4500cGy por 5 semanas. HER2 positivo) (7)

Intervención-indicaciones dioterapia intraoperatoria, según indicación

de radioterapia médica del oncólogo radioterapeuta o los
protocolos específicos del grupo de Radio-
La radioterapia podrá ser utilizada con técni-
terapia.
ca convencional, conformacional, IMRT o ra-
DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES: No se declararon conflictos en la elaboración de este pro-

tocolo.

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