Elección del tratamiento farmacológico en la hipertensión primaria (esencial)

Autor:
Johannes FE Mann, MD
Editores de sección:
George L Bakris, MD
Norman M Kaplan, MD
Editor secundario:
John P Forman, MD, MSc
Todos los temas se actualizan a medida que las nuevas pruebas que se disponga y de nuestro proceso de
revisión se ha completado.
Revisión de la literatura corriente a través de: septiembre 2016 | Este tema fue actualizada el 29 de Jul
de 2015.

INTRODUCCIÓN - No existe un acuerdo uniforme en cuanto a que los fármacos antihipertensivos se deben
dar para la terapia inicial. Las principales opciones son:

●diuréticos tipo tiazida

●enzima convertidora de la angiotensina (IECA) / inhibidores de la angiotensina II (ARA II bloqueadores de los
receptores)
●Los antagonistas del calcio
●Los bloqueadores beta, que ahora se utilizan con menos frecuencia para la terapia inicial en ausencia de
una indicación específica para su uso

Recomendaciones relativas a la utilización de agentes particulares para el tratamiento inicial de la

hipertensión se presentan aquí. El diagnóstico y la evaluación de la hipertensión, así como una discusión de
la presión arterial objetivo en el tratamiento de la hipertensión, se presentan por separado. (Ver "Descripción
general de la hipertensión en los adultos" y "evaluación inicial del adulto hipertenso" y "¿Qué es la presión
arterial deseada en el tratamiento de la hipertensión?" .)

La eficacia relativa de los medicamentos antihipertensivos - Cada uno de los agentes antihipertensivos
es más o menos igual de eficaces en la reducción de la presión arterial, produciendo una buena respuesta
antihipertensiva de 30 a 50 por ciento de los pacientes ( figura 1 y figura 2 ) [ 1-5 ]. Hay, sin embargo la
variabilidad entre ancho como muchos pacientes responden bien a un fármaco, pero no a otro.Además, hay
algunos parámetros clínicos confiables para predecir las respuestas individuales a un fármaco u
otro. (Ver 'monoterapia inicial " a continuación).

Importancia de la presión alcanzada en la sangre - Meta-análisis publicados en 2008 y 2009, la

declaración de la American Heart Association de 2007, sobre el tratamiento de la presión arterial en la
enfermedad isquémica del corazón, y la Sociedad Europea 2013 de Hipertensión / Europea Sociedad de
Cardiología en el manejo de la hipertensión todo llegó a la conclusión de que la cantidad de reducción de la
presión arterial es el principal determinante de la reducción del riesgo cardiovascular, tanto en pacientes
jóvenes y mayores con hipertensión, no la elección del fármaco antihipertensivo (suponiendo que el paciente
no tiene una indicación de un medicamento en particular, como diltiazem , verapamilo , o un bloqueador beta
para control de la frecuencia en la fibrilación auricular) [ 1,2,6,7 ].

Esta conclusión se basa en el descubrimiento de una serie de grandes ensayos aleatorios que, al mismo nivel
de control de la presión arterial, medicamentos antihipertensivos más ofrecen el mismo grado de protección
cardiovascular. A modo de ejemplo, el CAPPP, STOP-hipertensión-2, NORDIL, UKPDS, y los ensayos
INSIGHT encontró poca diferencia global en los resultados entre los mayores (tales como diuréticos y los
bloqueadores beta) y fármacos antihipertensivos más nuevos (como la enzima convertidora de angiotensina
[ACE] y los bloqueadores del canal de calcio) [ 3,8 ], y el ensayo CAMELOT no encontraron diferencias
significativas en los resultados con amlodipino y enalapril , dos clases de fármacos antihipertensivos más
nuevos [ 9 ]. Conclusiones similares se han alcanzado en los pacientes con mayor riesgo cardiovascular.
Cuando las diferencias en los resultados se han observado en los ensayos que comparan diferentes fármacos
antihipertensivos, la droga que produce mejores resultados tuvo un mejor control de la presión arterial. Como
ejemplos:

●El estudio ASCOT encontró una menor tasa de enfermedad cardiovascular y muerte con un bloqueador del
canal de calcio ( amlodipina ), en comparación con un bloqueador beta ( atenolol ). Sin embargo, los
pacientes en el grupo de amlodipino tenían una presión arterial media significativamente menor al final del
estudio (3/2 mmHg) [ 10 ].
●El ramipril y perindopril producen mejores resultados que el placebo en los ensayos HOPE y EUROPA de
los pacientes con mayor riesgo cardiovascular, pero la presión arterial fue significativamente menor en los
pacientes tratados: 3. 3/1 0,4 mmHg (con una diferencia mayor durante la noche) en HOPE y 5/2 mmHg en
EUROPA [ 11,12 ]. (Ver "objetivo de presión arterial en pacientes con enfermedad cardiovascular o de alto
riesgo" .)
●En el ensayo valor de más de 15.000 pacientes que tenían enfermedad cardiovascular aterosclerótica, ya
sea antes o por lo menos un factor de riesgo cardiovascular, amlodipino produce mejores resultados
que valsartán , sino también a una mayor reducción de la presión arterial [ 13 ]. Cuando 5000 pares fueron
emparejados exactamente para la presión arterial sistólica y otros factores de riesgo, los dos grupos tuvieron
tasas casi idénticas de eventos cardiovasculares [ 14 ].

Se cree que las posibles excepciones a estas conclusiones generales que venir del ensayo ALLHAT de la
monoterapia y del estudio ACCOMPLISH de la terapia combinada.

ALLHAT ensayo - El ensayo ALLHAT asignados aleatoriamente más de 41.000 pacientes hipertensos
(presión arterial media diferentes grupos de 146/84 mmHg) con al menos otro factor de riesgo coronario a uno
de los cuatro regímenes iniciales: clortalidona (12,5 a 25 mg / día), amlodipino , lisinopril , o doxazosina ; el
brazo de doxazosina se terminó prematuramente debido a un mayor riesgo de insuficiencia cardíaca [ 15 ]. En
un seguimiento medio de 4,9 años, el resultado primario (enfermedad coronaria fatal o no fatal infarto de
miocardio) fue la misma en los tres brazos ( figura 3 ) [ 15 ]. Sin embargo, el brazo clortalidona tenía una tasa
significativamente menor de insuficiencia cardíaca que amlodipino y lisinopril ( figura 4 ) y una tasa
significativamente menor de los resultados de enfermedades cardiovasculares combinados de lisinopril
( figura 5 ).

Parece probable que los beneficios observados con clortalidona se deben al menos en parte a un grado más
temprana y mayor de la reducción de la presión arterial, similar a los hallazgos con amlodipino en el ensayo
VALUE descrito en la sección anterior [ 14 ]. Clortalidona se asoció con una pequeña pero significativamente
menor presión sistólica durante el transcurso del estudio que amlodipino o lisinopril (133,9 frente a 134,7 y
135,9 mmHg, respectivamente) y una mayor proporción de pacientes que alcanzó el objetivo de presión
arterial de menos de 140/90 mmHg (68,2 frente a 66,3 y 61,2 por ciento, respectivamente). La diferencia en la
presión arterial sistólica media fue más pronunciada en los dos primeros años (136,4 frente a 137,8 y 139,2
mmHg, respectivamente).

Control de la presión arterial de veinticuatro horas no fue obtenido en ALLHAT, que puede haber sido
importante desde clortalidona es de acción prolongada, mientras que el efecto de lisinopril puede disminuir
hacia el final del día, especialmente en dosis de 10 mg / día . No se puede excluir la posibilidad de que los
beneficios observados con clortalidona en ALLHAT se debe, al menos en parte a la presión de la sangre
alcanzado inferior, que está en consonancia con los resultados de otros ensayos citados en el apartado
anterior.

En cuanto a los datos de otra manera, no hubo diferencias en el criterio principal de valoración entre los tres
grupos tratados ( figura 3 ), a pesar de la presión sanguínea más baja alcanzada con clortalidona .Esto
plantea la posibilidad de que los diuréticos tiazídicos en realidad pueden estar asociados con peores
resultados a la misma presión de la sangre alcanzada. Aunque esto pueda parecer para representar la
manipulación de los datos, es una consideración importante dados los hallazgos en el estudio ACCOMPLISH
en el que el benazepril más hidroclorotiazida se asoció con resultados cardiovasculares peores que
benazepril más amlodipina , a pesar de una tendencia a la baja de la presión arterial promedio de 24 horas en
el grupo de benazepril más hidroclorotiazida. (Ver 'ACCOMPLISH prueba " a continuación).

-Tiazida como frente a los diuréticos tiazídicos - clortalidona y la indapamida , comúnmente utilizado
diuréticos tiazídicos similar, son significativamente más potente que la hidroclorotiazida , un diurético tipo
tiazida de uso común, a niveles de dosis similares [ 16-21 ]. En un meta-análisis de 14 ensayos que
compararon la reducción de la presión arterial con uno de los tres niveles de dosis de hidroclorotiazida (baja,
media, alta) a un nivel de dosis similar de uno de los diuréticos tiazídicos similar, la reducción de la presión
sistólica fue mayor con clortalidona e indapamida (en 3,6 y 5,1 mmHg, respectivamente) [ 16 ].

Esto puede no ser tan importante para la eficacia, ya que la curva dosis-respuesta para los diuréticos
tiazídicos en el tratamiento de la hipertensión primaria (anteriormente conocida como hipertensión "esencial")
es relativamente plana ( figura 6 ) [ 2,22,23 ]. Sin embargo, las complicaciones metabólicas, tales como
hipopotasemia, intolerancia a la glucosa, y el aumento de la hiperuricemia con la dosis (Figura 7 )
[ 2,22,23 ]. En dos ensayos principales de una dosis baja de clortalidona (12,5 a 25 mg / día), se requiere un
tratamiento de hipocalemia en 7 a 8 por ciento de los pacientes [ 15,24 ]. (Ver "El uso de diuréticos de tiazida
en pacientes con hipertensión primaria (esencial)" y "Causas de la hipocalemia en los adultos", en la sección
'Los diuréticos' ).

Una diferencia posiblemente más importante que la potencia es la mayor duración de la acción
de clortalidona y la indapamida (24 o más horas frente a 6 a 12 horas con hidroclorotiazida ) ( tabla 1 ) [ 17-
19 ].Esto puede no afectar la presión arterial en la consulta si el medicamento se toma por la mañana pero
puede dar lugar a una mayor caída de la presión arterial durante la noche con clortalidona en comparación
con la línea base (por ejemplo, -13.5 mm Hg con 12,5 mg / día [fuerza titulado a 25 mg / día ] frente a -6.4 mm
Hg con 25 mg / día [fuerza titulada a 50 mg / día] de hidroclorotiazida en un pequeño ensayo aleatorizado,
cruzado) [ 18 ].

La menor eficacia de hidroclorotiazida durante el día también se demostró en un estudio en el que se realizó
el monitoreo ambulatorio de 24 horas en 228 pacientes con hipertensión primaria [ 25 ]. El descenso medio de
la presión arterial con la monitorización ambulatoria después de cuatro semanas de tratamiento con
hidroclorotiazida 25 mg / día fue significativamente mayor con la presión arterial en comparación con las
mediciones oficina ambulatorio de 24 horas (14,3 frente a 9,5 mmHg).

La eficacia en la prevención de eventos cardiovasculares - No existen ensayos aleatorios que comparan

directamente los resultados cardiovasculares en pacientes hipertensos tratados conhidroclorotiazida (u otros
diuréticos tiazídicos, tales como clorotiazida ) frente a clortalidona (u otros diuréticos tiazida como tales
como la indapamida ). En ausencia de tales ensayos de cabeza a cabeza, una de varias tratamiento (red)
meta-análisis de 21 ensayos que incluyeron aproximadamente 120.000 pacientes se llevó a cabo en el que
los diuréticos tipo tiazida (como hidroclorotiazida) y los diuréticos tiazídicos similar (por ejemplo, clortalidona)
se compararon indirectamente mediante la evaluación de su eficacia contra las drogas de placebo o de
comparación común (por ejemplo, inhibidores de la ECA se compararon con hidroclorotiazida en ANBP2 y
con clortalidona en ALLHAT) [ 26 ]. Después de controlar la presión arterial lograda, tiazida, pero no los
diuréticos tipo tiazida reduce el riesgo de eventos cardiovasculares (riesgo relativo: 0,88; IC del 95%: 0,79 a
0,98) y la insuficiencia cardíaca (riesgo relativo: 0,71; IC del 95%: 0,57 a 0,89). En comparación con los
diuréticos tipo tiazida, diuréticos tiazida como redujeron significativamente el riesgo relativo de eventos
cardiovasculares por ciento e insuficiencia cardíaca 12 por 21 por ciento.

Los resultados de este metanálisis son consistentes con una red de meta-análisis anterior [ 27 ] y con los
datos de observación de la prueba múltiples factores de riesgo de Intervención (MRFIT) [ 28 ]. Entre los
hombres hipertensos en MRFIT de 2392 fueron tratados con clortalidona y 4049 fueron tratados
con hidroclorotiazida . Durante los seis años de seguimiento, los eventos cardiovasculares (definidos como
infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, cirugía de bypass de la arteria coronaria, insuficiencia
cardiaca, hipertrofia ventricular izquierda, enfermedad arterial periférica, o angina de pecho) fueron
significativamente menos frecuentes con clortalidona en comparación con la relación de hidroclorotiazida
(riesgo 0,79 , 95% IC: 0,68 a la 0,92). A través del curso del estudio, los niveles de presión arterial y colesterol
LDL sistólica también fueron más bajos con clortalidona en comparación con hidroclorotiazida.
Por el contrario, otro estudio observacional realizado entre 29,873 adultos mayores (66 años y mayores)
encontraron que la clortalidona no se asoció con un menor riesgo de muerte u hospitalización cardiovascular
(cociente de riesgos 0,93; IC del 95%: 0,81 a 1,06) en comparación con hidroclorotiazida , pero era asociado
con un mayor riesgo de hospitalización por hipopotasemia (cociente de riesgos 3,06; IC del 95%: 2,04 a la
4.58) e hiponatremia (cociente de riesgos 1,68; IC del 95%: 1.24 a 2.28) [ 29 ]. Sin embargo, la evidencia de
ensayos que apoyan la eficacia de dosis bajas de diuréticos tiazídicos en el manejo de la hipertensión viene
sobre todo de aquellos que utilizan la clortalidona, como ALLHAT [ 15 ]. Hay poca o ninguna evidencia prueba
que hidroclorotiazida en monoterapia en una dosis entre 12,5 y 25mg / día reduce los eventos
cardiovasculares [ 30-32 ], y la presión arterial no puede ser tan bien controlada durante la noche [ 18,33 ].

Elección entre los diuréticos tipo tiazida-tiazida como y - Sobre la base de las observaciones anteriores,
nosotros y otros expertos sugieren que los diuréticos tiazídicos similar (como clortalidona , de 12,5 a 25 mg /
día) se prefieren en lugar de los diuréticos tipo tiazida [ 19, 30-32,34,35 ]. Sin embargo, la elección puede
variar con el entorno clínico:

●En la mayoría de los pacientes no tratados previamente con un diurético tiazida, sugerimos 12,5 y 25 mg /
día de clortalidona (ó 1,25 a la 5 mg / día de indapamida ), en lugar de hidroclorotiazida . Sin embargo, entre
los pacientes mayores frágiles que se encuentran a menos de 10 mmHg por encima de la presión arterial
deseada, algunos consideran que una dosis baja de hidroclorotiazida una alternativa razonable.
●Entre los pacientes ya tratados con una dosis baja de hidroclorotiazida , el enfoque óptimo no se ha
definido. Algunos expertos estarían dispuestos a pasar todos los pacientes a la clortalidona oindapamida en
su próxima visita, con la posible excepción de los que controlar su presión arterial en casa y tienen valores por
debajo del objetivo en la primera medición de la mañana.

Vigilancia de la hipopotasemia - Clortalidona produce hipopotasemia que requiere tratamiento en 7 a 8 por

ciento de los pacientes en grandes ensayos clínicos incluyendo ALLHAT y SHEP [ 15,24 ]. Es posible que la
hipopotasemia es más común con clortalidona de hidroclorotiazida [ 20 ], dada su mayor duración de
acción. El uso simultáneo de una dieta baja en sal será tanto contribuir a bajar la presión arterial y reducir el
riesgo de hipopotasemia [ 36,37 ]. (Ver "Causas de la hipocalemia en los adultos", en la sección '' Los
diuréticos ).

El seguimiento del desarrollo de la hipopotasemia está garantizado con todos los diuréticos tiazídicos. En
pacientes estables en una dosis fija de cualquiera clortalidona o hidroclorotiazida , la pérdida de potasio, al
igual que otros líquidos y electrolitos complicaciones inducida por diuréticos, se produce sólo durante las dos
primeras semanas de tratamiento antes de que un nuevo estado de equilibrio se establece ( figura 8 ). Por lo
tanto, un paciente estable con una concentración normal de potasio en suero a las tres semanas no está en
riesgo de hipopotasemia finales a menos que se aumenta la dosis de diurético, extrarrenal potasio pérdidas
aumento, o la ingesta de potasio en la dieta se reduce. (Ver "Principios generales de los trastornos del
equilibrio del agua (hiponatremia e hipernatremia) y el equilibrio de sodio (hipovolemia y edema)", sección "El
estado estacionario" y "Evolución temporal de bucle y complicaciones de electrolitos inducida por diuréticos
tiazídicos" .)

Problemas con los diuréticos tiazídicos similar - Reconocemos que algunos médicos, sobre todo en los
Estados Unidos, han limitado, en su caso, la experiencia con clortalidona o indapamida . Los principios
básicos de supervisión para la hipopotasemia con clortalidona e indapamida son idénticos a aquellos
con hidroclorotiazida , como se describe en la sección anterior.

Hay otras dos limitaciones potenciales asociados con clortalidona :

●No hay 12,5 mg clortalidona tableta. Por lo tanto, comprimidos de 25 mg de clortalidona genéricos necesitan
ser cortados por la mitad.
●En los pacientes que requieren terapia de combinación, las píldoras de combinación fija de
dosis clortalidona con inhibidores de la ECA y bloqueadores de los canales de calcio de acción prolongada no
están disponibles (en contraste con hidroclorotiazida ). Sin embargo, clortalidona (a una dosis de ya sea 12,5
o 25 mg) se encuentra disponible en combinación con azilsartán , un ARB. (Ver "terapia de combinación" más
adelante).
ACCOMPLISH juicio - Sólo un ensayo importante, logre, directamente en comparación combinación
diferente regímenes en pacientes hipertensos que requieren dos fármacos [ 38 ].

El estudio ACCOMPLISH incluidos 11.506 pacientes con hipertensión que estaban en alto riesgo de sufrir un
evento cardiovascular y, a pesar de la terapia antihipertensiva previa en el 97 por ciento (más que requiere
dos o más fármacos), tenían una presión arterial basal media de 145/80 mmHg [ 39 ]. Los pacientes fueron
asignados al azar a la terapia de combinación inicial con benazepril (20 mg / día) más o bienamlodipino (5 mg
/ día) o hidroclorotiazida (12,5 mg / día) . Benazepril se aumentó a 40 mg / día en ambos grupos en un
mes. Si no se alcanzó la presión arterial objetivo, la dosis de amlodipina se aumentó a 10 mg / día y la dosis
de hidroclorotiazida a 25 mg / día .

El criterio de valoración principal fue medida como el tiempo hasta el primer evento, que fue una combinación
de muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular no fatal,
hospitalización por angina de pecho, la reanimación después de la muerte súbita de origen cardíaco o
revascularización coronaria. El ensayo se terminó antes de tiempo por recomendación de la Junta de Control
de Seguridad de Datos en un seguimiento medio de 36 meses, cuando una desventaja importante asociada
al hidroclorotiazida se observó brazo y se superó la regla de parada especificado de antemano.

El punto final primario se logró una frecuencia significativamente menor en el benazepril - amlodipina grupo
(9,6 frente a 11,8 por ciento, razón de riesgo 0,80, IC 95% 0,72-0,90). Sin embargo, en un pre-especificado,
análisis post-hoc, la superioridad de la terapia basada en amlodipino fue más pronunciada en los individuos
no obesos; ambas combinaciones producen resultados similares entre los pacientes obesos [ 40 ].

Benazepril - amlodipina terapia llevado a una reducción similar en el criterio de valoración secundario de
muerte cardiovascular o infarto de miocardio no mortal o ictus (5 frente a 6,3 por ciento, razón de riesgo
0,79). Estos beneficios se incrementaron progresivamente durante la duración del ensayo. El desarrollo de la
enfermedad renal crónica (principalmente definida como duplicación de la creatinina en suero) también fue
menos frecuente con benazepril-amlodipino (2 frente a 3,7 por ciento) [ 41 ].

La presión arterial media fue de oficina ligeramente (alrededor de 1 mmHg), pero significativamente menor en
el benazepril - amlodipina grupo (131. 6/73 0.3 en comparación con 132. 5/74 0,4 mmHg). Sin embargo, a
diferencia de todos los otros grandes ensayos aleatorios que compararon los resultados con diferentes
fármacos antihipertensivos, y que realizando incluido control de la presión arterial durante 24 horas en un
subgrupo de 573 pacientes [ 42 ]. La presión arterial promedio de 24 horas no fue significativamente mayor
(1 6/0 0,3 mmHg) en el grupo de benazepril-amlodipino. Tendencias similares se observaron con la diurna y
las presiones arteriales medias durante la noche.

Por lo tanto, los beneficios clínicos con la benazepril - amlodipina combinación no pueden ser explicados por
un mejor control de la presión arterial. La diferencia en el resultado puede ser explicado en una o ambas de
las dos maneras: hay un efecto beneficioso de benazepril-amlodipino o un efecto adverso de benazepril-
hidroclorotiazida . No hay forma de distinguir entre estas posibilidades. Además, no se sabe si la amlodipina
más benazepril se asocia con mejores resultados que otras combinaciones.

Implicaciones para la práctica - El estudio ACCOMPLISH era grande, bien diseñado, y sin defectos
aparentes. Además, se comparó regímenes de combinación usando las tres clases de fármacos
antihipertensivos que se prefieren para la monoterapia inicial en ausencia de una indicación específica para
una clase de fármacos particular. (Ver 'monoterapia inicial " a continuación y " Las indicaciones para
medicamentos específicos a continuación).

Algunos han sugerido que se requieren ensayos confirmatorios antes de cambiar las recomendaciones de
práctica. Sin embargo, tal información es poco probable que sea disponible para muchos años.

Nosotros y nuestros árbitros sentimos que los resultados de ACCOMPLISH no deben ser ignorados y que
plantean las siguientes preguntas sobre el uso de una acción prolongada ACE inhibidor / ARB y un
bloqueador del canal de calcio de dihidropiridina de acción prolongada (A / DC):
●¿Es la A / dC combinación del régimen preferido en pacientes sin tratamiento previo que requieren dos
fármacos, ya que son más de 20/10 mmHg por encima del objetivo?
●En caso de pacientes que están siendo tratados con la combinación de una ACE inhibidor / ARB y un
diurético de tiazida que están en peligro y le va bien se cambió a A / DC? Aproximadamente el 75 por ciento
de los pacientes en ACCOMPLISH habían sido tratados previamente con dos o más fármacos
antihipertensivos [ 39 ].
●En los pacientes en tratamiento con y después de haber respondido a un diurético de tiazida que requieren
un segundo fármaco antihipertensivo, debe interrumpirse la tiazida y el paciente comenzó el A / DC?
●Qué logra influir en la elección de la monoterapia, con una acción prolongada ACE inhibidor / ARB o un
bloqueador del canal de calcio de dihidropiridina de acción prolongada, siendo preferido de modo que la
segunda clase se puede añadir si el paciente responde, pero no llega a meta con el fármaco inicial ?

Estas cuestiones se discuten a continuación. (Ver "terapia de combinación" a continuación y "Resumen y

recomendaciones" a continuación).

INICIAL MONOTERAPIA - monoterapia inicial tiene éxito en muchos pacientes con hipertensión primaria
leve (antes llamada hipertensión "esencial"). Sin embargo, la terapia con un solo fármaco es improbable que
tengan la presión arterial objetivo en pacientes cuya presión arterial son más de 20/10 mmHg por encima del
objetivo. En estos pacientes, se recomienda la terapia de combinación inicial con los dos fármacos
[ 43 ]. (Ver "terapia de combinación de primera línea" a continuación).

Objetivo de presión arterial se discute en detalle en otra parte. (Ver "¿Qué es la presión arterial deseada en el
tratamiento de la hipertensión?" .)

Principios generales - Cada uno de los agentes antihipertensivos es más o menos igual de eficaces en la
reducción de la presión arterial, produciendo una buena respuesta antihipertensiva en el 30 a 50 por ciento de
los pacientes ( figura 1 y figura 2 ) [ 1-5 ]. Hay, sin embargo la variabilidad entre ancho como muchos
pacientes responden bien a un fármaco, pero no a otro. Hay algunas diferencias previsibles, como los
pacientes negros y los pacientes mayores generalmente responden mejor a la monoterapia con un diurético
tiazida o canal de calcio bloqueador y relativamente mal a una enzima convertidora de la angiotensina (IECA)
o bloqueadores beta ( figura 2 ). (Ver 'La monoterapia con base en la edad y la raza " a continuación).

Además de estas observaciones generales, los siguientes hallazgos se encontraron en un meta-análisis de

ensayos aleatorios [2009 2 ]:

●Definición de la dosis estándar de una clase de fármacos como la dosis de mantenimiento habitual en las
farmacopeas de referencia, la mayor reducción de la presión arterial se observó a una dosis media de serie
con sólo modestamente mayores reducciones en la presión arterial sistólica y diastólica en estándar o dos
veces a la norma dosis. Como ejemplos, el descenso medio de la presión arterial sistólica de más de 24 horas
con media estándar, estándar, y dos dosis estándar fue de 7,1, 9,1 y 10,9 mmHg con datos de todas las
clases combinadas y 7,4, 8,8 y 10,3 mmHg con una tiazida diurético. (Ver 'la dosificación del fármaco y
frecuencia de drogas' a continuación).
●Con los diuréticos tiazídicos, bloqueadores de los canales de calcio y bloqueadores beta, la tasa de efectos
adversos sintomáticos y metabólicas aumenta significativamente con la dosis estándar o dos veces al
estándar en comparación con medias dosis estándar. Hallazgos similares se han observado en otros estudios
( figura 7 ). Por el contrario, hubo una tasa muy baja de efectos secundarios con inhibidores de la ECA y
bloqueadores de los receptores de la angiotensina II (ARA II), sin dependencia de la dosis.

Por lo tanto, después de la dosis inicial, va a dosis más altas producidas en promedio relativamente pequeñas
reducciones adicionales de la presión arterial en el precio de una tasa creciente de efectos adversos. Como
resultado, por lo general limitamos titulación de la dosis a un paso con un fármaco antihipertensivo dado (por
ejemplo, 12,5 a 25 mg de clortalidona y de 5 a 10 mg de amlodipino ).

Estas observaciones sugieren que dos o incluso tres fármacos a dosis medias-estándar podrían tener mayor
eficacia antihipertensiva y menos toxicidad de un fármaco a dosis estándar o doble-estándar y pueden
producir mejores resultados en los pacientes [ 2 ]. Los ensayos aleatorios para validar esta hipótesis no se
han realizado.

Elección del fármaco - Algunos pacientes tienen una indicación de un medicamento específico o
medicamentos que no está relacionada con la hipertensión primaria (por ejemplo, un antagonista del calcio no
dihidropiridínicos o bloqueador beta para control de la frecuencia en los pacientes con fibrilación
auricular). (Ver 'Las indicaciones para medicamentos específicos a continuación).

En ausencia de una indicación específica, hay tres clases principales de fármacos que se han utilizado para la
monoterapia inicial: los diuréticos tiazídicos, de acción prolongada antagonistas del calcio (más a menudo una
dihidropiridina) y los inhibidores de la ECA o ARA II. Cada una de estas clases de fármacos ha sido
igualmente eficaz en ensayos de monoterapia si la presión arterial alcanzado es similar. Los betabloqueantes
se no se utiliza comúnmente para la monoterapia inicial en ausencia de una indicación específica, ya que
pueden tener un efecto adverso sobre algunos resultados cardiovasculares, especialmente en pacientes de
edad avanzada. (Ver 'Las indicaciones para medicamentos específicos a continuación y ' Importancia de la
presión arterial alcanzado ' por encima y ' Betabloqueantes ' abajo.)

Entre los pacientes en los que existe una probabilidad razonable de que requiere un segundo fármaco (por
ejemplo, más de 10/5 mmHg por encima de la meta), algunos médicos que practican de acuerdo a los
resultados del estudio ACCOMPLISH prefieren la terapia inicial con un ACE de acción prolongada inhibidor /
ARB o una de acción prolongada bloqueador de los canales de calcio de dihidropiridina desde la segunda
clase se pueden añadir, si se requiere tratamiento adicional para alcanzar el régimen de combinación
deseada. Como se describe en la siguiente sección, la elección entre estas clases de fármacos pueden verse
influenciados por la edad y la raza. (Ver 'ACCOMPLISH prueba " más arriba).

Esto es diferente de la práctica actual de muchos clínicos. Una dosis baja de hidroclorotiazida (12,5 a un
máximo de 25 mg / día) es ampliamente utilizado y, después de la publicación del ensayo ALLHAT, se
recomienda como monoterapia inicial en la mayoría de los pacientes con hipertensión primaria leve
[ 44,45 ]. Sin embargo, la hidroclorotiazida parece ser menos eficaz y tiene una duración de acción más corta
que la clortalidona , y hay poca, si alguna, evidencia de que una dosis baja de hidroclorotiazida reduce solo
eventos cardiovasculares en comparación con las pruebas con clortalidona. (Ver 'tiazidas como frente a los
diuréticos tipo tiazida' anteriores.)

Por lo tanto, cuando se utiliza un diurético tiazida, nosotros y otros sugieren clortalidona (12,5 a un máximo de
25 mg / día) [ 30,31 ], que produjo los mejores resultados en ALLHAT, no hidroclorotiazida a las mismas
dosis. Clortalidona está probablemente asociado con algo mayores riesgos de hipopotasemia, intolerancia a
la glucosa, y la nueva aparición de diabetes mellitus que la hidroclorotiazida en [ 46 ].

La monoterapia con base en la edad y la raza - La probabilidad de que una buena respuesta se
incrementa cuando dos características clínicas simples, la edad y la raza, son utilizados para determinar el
tratamiento farmacológico. Los siguientes pacientes responden mejor a los diferentes tipos de agentes
antihipertensivos utilizados como monoterapia [ 47,48 ]:

●Los pacientes más jóvenes responden mejor a los IECA o ARA-II y bloqueadores beta. Sin embargo, los
bloqueadores beta son no utilizan comúnmente para la monoterapia inicial en ausencia de una indicación
específica porque parecen ofrecer una protección inferior contra el riesgo de accidente
cerebrovascular. (Ver 'Los bloqueadores beta' de abajo.)

El apoyo a este diferencial de respuesta antihipertensiva en pacientes más jóvenes con el apoyo de un
estudio de 56 jóvenes (22 a 51 años), pacientes hipertensos blancos que fueron tratados en una rotación de
cruce con las cuatro clases principales de fármacos antihipertensivos : inhibidor de la ECA, diuréticos
tiazídicos, de acción prolongada CCB dihidropiridina, y beta bloqueador [ 47 ].Significativamente mayores
respuestas en los dos niveles de presión arterial sistólica y diastólica se observaron con el inhibidor de la ECA
y bloqueadores beta que con la CCB o diurético.
●Los pacientes negros ( figura 2 ) y pacientes de edad avanzada a menudo responden mejor a un diurético
tiazida o bloqueador de los canales de calcio de acción prolongada [ 5,7,49,50 ]. Estas diferentes respuestas
pueden ser al menos parcialmente relacionado con la actividad de la renina plasmática basal (PRA)
[ 51 ]. Hipertensos de edad avanzada y negro por lo general tienen menores valores de DRP que los
pacientes más jóvenes y blancos. Sin embargo, muchos pacientes hipertensos de edad avanzada tienen una
indicación específica para un inhibidor de la ECA o ARA II, incluyendo insuficiencia cardíaca, infarto de
miocardio previo, y la enfermedad renal crónica proteinuria. (Ver "El tratamiento de la hipertensión en los
negros" y "Tratamiento de la hipertensión en el paciente de edad avanzada, hipertensión sistólica aislada
sobre todo" y "Las indicaciones para medicamentos específicos a continuación).

Secuencial monoterapia - En pacientes que pueden ser tratados inicialmente con monoterapia (es decir,
que están a menos de 20/10 mmHg por encima de la presión arterial deseada) y que no responden bien a
una dosis moderada de la terapia antihipertensiva, se recomienda una estrategia de monoterapia
secuencial. Esta recomendación se diferencia del enfoque esbozado por la octava Joint National Committee
(JNC-8); JNC-8 sugirió que empuja el fármaco inicial en estos pacientes a la dosis máxima recomendada o la
adición de un segundo fármaco, en lugar de determinar la eficacia potencial de la monoterapia secuencial
[ 50 ].

Cada uno de los agentes de primera línea recomendado normalizar la presión arterial en el 30 a 50 por ciento
de los pacientes con hipertensión leve ( figura 1 y figura 2 ) [ 1-5 ]. Un paciente que es relativamente
resistente a un fármaco tiene una probabilidad de casi el 50 por ciento de convertirse en normotensos en una
segunda droga [ 52 ]. Por lo tanto, en un paciente que tiene poca o ninguna caída en la presión arterial
después de una dosis adecuada de fármaco 1, el cambio a (en lugar de añadir) de drogas 2 y, si esto no es
efectivo, el cambio a las drogas 3 puede permitir tantos como 60 a 80 por ciento de los pacientes con
hipertensión leve a ser controlada inicialmente con un solo agente [ 47,52 ].

No hay normas estrictas en cuanto a la forma de realizar la monoterapia secuencial. A medida que la dosis se
incrementa con la mayoría de los fármacos antihipertensivos, las atenúa respuesta antihipertensiva y los
efectos secundarios se vuelven más prominentes con la excepción relativa de IECA y ARA II en pacientes con
función renal normal ( figura 9 ) [ 53 ]. Como resultado, por lo general limitamos titulación de la dosis a un
paso con un fármaco dado (por ejemplo, 12,5 a 25 mg de clortalidona y de 5 a 10 mg de amlodipino ). El uso
de dosis más altas puede producir una respuesta de la presión sanguínea menor y más toxicidad que el
cambio a una dosis inicial de un segundo fármaco. (Ver «Principios generales» más arriba).

Este régimen de tratar de encontrar el fármaco al que el paciente es más sensible puede minimizar los efectos
secundarios, maximizar la conformidad del paciente, y es tan eficaz como algunas formas de terapia de
combinación. Sin embargo, con el tiempo, se necesitará más de un fármaco en muchos pacientes que son
controlados inicialmente. En ALLHAT, por ejemplo, la proporción de pacientes tratados con más de un
fármaco aumentó del 26 al 33 por ciento en un año a 40 a 43 por ciento en cinco años [ 15 ]. (Ver "La adición
de un segundo fármaco ' más adelante).

La dosificación del fármaco y frecuencia de drogas - Aunque la terapia de atención escalonada ha hecho
hincapié en que empuja la terapia inicial, según sea necesario, a la dosis máxima recomendada, la parte más
empinada de la curva dosis-respuesta se ven típicamente en dosis más bajas: buenos respondedores
generalmente responden a dosis bajas con pocos efectos secundarios, mientras que dosis más altas
producen más efectos secundarios a menudo con poca reducción adicional de la presión sanguínea ( figura
9 ) [ 2,54 ]. (Ver «Principios generales» más arriba).

Como ejemplos, los pacientes a menudo responden tan bien a 12,5 o 25 mg de hidroclorotiazida (o su
equivalente) por día como lo hacen a 50 mg ( figura 6 ), a 50 mg de atenolol como lo hacen a 100 mg, de 10 a
15 mg de enalapril como lo hacen a 20 o 40 mg, y a 50 mg de losartán como lo hacen a 100 mg [ 22,55-
59 ]. Además de su eficacia, una dosis baja de hidroclorotiazida es menos probable que produzcan las
alteraciones metabólicas que se ven a menudo en dosis más altas ( figura 7 ) [ 22 ]. (Ver "El uso de diuréticos
de tiazida en pacientes con hipertensión primaria (esencial)" .)

La cuestión de la frecuencia de la dosis se refiere a la posible falta de eficacia de 24 horas con fármacos de
acción más corta [ 60-62 ]. Una dosis única diaria con tales fármacos da una respuesta de pico mayor, pero la
presión arterial tiende a volver a los valores basales en las horas tempranas de la mañana, mucho antes de la
siguiente dosis. Esta es una preocupación potencial, ya que una mayor carga de presión arterial todos los
días y la madrugada elevaciones bruscas de la presión arterial puede aumentar el riesgo cardiovascular. Por
lo tanto, se prefieren los fármacos que son de acción más prolongada [ 63]. Dar la mitad de la dosis dos veces
al día es una alternativa que produce un efecto máximo menor, pero una respuesta más sostenida; sin
embargo, el cumplimiento del paciente puede reducirse [ 62,64 ].(Ver "La monitorización ambulatoria de la
presión arterial y el hogar y la hipertensión de bata blanca en los adultos", en la sección "Influencia de la
terapia de la hipertensión ' ).

Las indicaciones para medicamentos específicos - Las recomendaciones generales para la terapia
inicial, deben modificarse en pacientes con enfermedades subyacentes específicos en los que los agentes
específicos podrían ofrecer particular, independiente beneficio del control de la presión arterial ( tabla 2 )
[ 6,44,65 ]. Estas indicaciones incluyen la demostración de que los IECA mejoran los resultados en una serie
de entornos de alto riesgo y que los bloqueadores beta mejoran la supervivencia en pacientes con
insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFER) o un infarto de miocardio previo [ 6 ]. Para
más información sobre los trastornos específicos está disponible en una revisión de temas independientes.

Los inhibidores de la ECA - inhibidores de conversión de la angiotensina enzima (ACE) son la terapia de
primera línea en todos los pacientes con HF o disfunción ventricular izquierda asintomática, en todos los
pacientes que han sufrido un IM con elevación del ST, en pacientes con ST no IM con elevación que han
tenido un infarto anterior, la diabetes o la disfunción sistólica, y en pacientes con enfermedad renal crónica
proteinuria. (Ver "inhibidores de la ECA en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida: El uso
terapéutico" y "Uso de la angiotensina II antagonista de los receptores y el inhibidor neprilisina en la
insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida" y "IECA y bloqueadores de los receptores en el
infarto agudo de miocardio: Recomendaciones para su uso " y " terapia antihipertensiva y la progresión de la
enfermedad renal crónica en adultos no diabéticos " .)

Se ha sugerido que los inhibidores de la ECA y ARBs tienen un efecto cardioprotector independiente de la
reducción en los pacientes en alto riesgo de un evento cardiovascular presión arterial. Sin embargo, como se
mencionó anteriormente y se describe en detalle en otra parte, la evidencia disponible sugiere que la presión
arterial alcanzado, no el fármaco utilizado, es de primordial importancia en este tipo de
pacientes. (Ver 'Importancia de la presión arterial alcanzado " más arriba).

Bloqueadores del receptor de angiotensina II - Las indicaciones específicas para y eficacia de los
bloqueadores de los receptores de angiotensina II (ARA II) son similares a los inhibidores de la ECA.(Ver "El
uso de la angiotensina II antagonista de los receptores y el inhibidor neprilisina en la insuficiencia cardíaca
con fracción de eyección reducida" y "inhibidores del ECA y antagonistas del receptor en el infarto agudo de
miocardio: Recomendaciones para el uso" y "terapia antihipertensiva y la progresión de la enfermedad renal
crónica no diabética en adultos " ).

Hay al menos un escenario en el que los ARA tienen beneficio específico y en el que los ensayos similares no
se han realizado con inhibidores de la ECA: hipertensión grave con ECG evidencia de hipertrofia ventricular
izquierda en LIFE [ 55 ]. Un ARB puede utilizarse en lugar de un inhibidor de ACE en estos pacientes, aunque
es muy probable que un inhibidor de la ACE es igualmente eficaz. No cambiaríamos tal paciente que ya está
recibiendo y tolerar un IECA con un ARA.

Un ARB está especialmente indicada en pacientes que no toleran los inhibidores de la ECA (sobre todo
debido a la tos). (Ver "Las diferencias entre los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y
antagonistas del receptor" .)

Los diuréticos tiazídicos - El diurético de tiazida preferido en pacientes con hipertensión primaria
es clortalidona (12,5 y 25 mg / día) ya que los principales ensayos tales como ALLHAT han mostrado un
beneficio con este régimen. Hay pruebas de poca, o ninguna, que hidroclorotiazida a esta dosis mejora los
resultados cardiovasculares. La hidroclorotiazida es tanto la actuación menos potente y más corta que la
clortalidona. (Ver 'tiazidas como frente a los diuréticos tipo tiazida' arriba y 'monoterapia inicial " más arriba).
Un problema con una dosis baja de clortalidona es que no hay tableta 12,5 mg. Por lo tanto, comprimidos de
25 mg de clortalidona genéricos necesitan ser cortados por la mitad. Además, en los pacientes que requieren
terapia de combinación, las píldoras de combinación de dosis fijas de clortalidona con inhibidores de la ECA y
bloqueadores de los canales de calcio de acción prolongada no están disponibles (en contraste
con hidroclorotiazida ). Sin embargo, clortalidona (a una dosis de ya sea 12,5 o 25 mg) se encuentra
disponible en combinación con azilsartán , un ARB.

Los diuréticos también se deben dar para control de volumen en pacientes con insuficiencia cardíaca o
enfermedad renal crónica, con o sin síndrome nefrótico; esta configuración por lo general requieren diuréticos
de asa. Además, un antagonista de los receptores de mineralocorticoides ( espironolactona o eplerenona )
está indicada en pacientes con IC que se han conservado relativamente función renal y para la prevención o
el tratamiento de la hipopotasemia. (Ver "El uso de antagonistas de los receptores de mineralocorticoides en
la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida" .)

Bloqueadores de los canales de calcio - No hay indicaciones absolutas de los antagonistas del calcio en
pacientes hipertensos. Dihidropiridinas de acción prolongada se utilizan con mayor frecuencia. Al igual que los
bloqueadores beta, los antagonistas del calcio no dihidropiridínicos ( verapamilo , diltiazem ) se pueden
administrar para controlar la frecuencia en pacientes con fibrilación auricular o para el control de la angina de
pecho. Bloqueadores de los canales de calcio también pueden ser preferidos en pacientes con enfermedad
obstructiva de las vías respiratorias. (Ver "El tratamiento de la hipertensión en el asma y la EPOC" .)

Los bloqueadores beta - Un bloqueador beta sin actividad simpaticomimética intrínseca se debe dar
después de un infarto agudo de miocardio y para los pacientes estables con insuficiencia cardíaca o
disfunción ventricular izquierda asintomática (comenzando con dosis muy bajas para minimizar el riesgo y el
grado de empeoramiento inicial de la función del miocardio). El uso de los bloqueadores beta en esta
configuración es en adición a las recomendaciones para los inhibidores de la ECA en estos
trastornos. (Ver "Infarto agudo de miocardio: El papel de la terapia con bloqueadores beta" y "El uso de
bloqueadores beta en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida" .)

Los bloqueadores beta también se dan para control de la frecuencia en los pacientes con fibrilación auricular,
para el control de la angina, y para el control de síntomas en un número de otros trastornos ( tabla 2 ).

En ausencia de tales indicaciones, nosotros y otros (incluyendo el 2014 declaración de la Sociedad

Americana de Hipertensión y la Sociedad Internacional de Hipertensión) recomienda que los bloqueadores
beta no se pueden utilizar como terapia de primera línea, sobre todo en pacientes mayores de 60 años [ 43 ,
46,66-68 ]. En comparación con otros fármacos antihipertensivos en el tratamiento de la hipertensión primaria,
bloqueadores beta (no todos los ensayos usaron atenolol ) puede estar asociada con una menor protección
contra el riesgo de accidente cerebrovascular (especialmente entre los fumadores) [ 68-70 ], y tal vez, con
atenolol, un pequeño aumento de la mortalidad [ 71 ]. Estos efectos se observan principalmente en pacientes
mayores de 60 años [ 70,72,73 ]. Los bloqueadores beta también se asocian con intolerancia a la glucosa y
un aumento del riesgo de diabetes de nueva aparición [ 46 ], con la excepción de vasodilatadores como los
betabloqueantes como el carvedilol y nebivolol [74,75 ]. (Ver "El tratamiento de la hipertensión en pacientes
con diabetes mellitus", apartado de los "bloqueadores beta ' ).

Los bloqueadores alfa - El ensayo ALLHAT antes citada incluyen un doxazosina brazo que fue terminado
prematuramente debido a un aumento significativo del riesgo de insuficiencia cardiaca en comparación
con clortalidona (riesgo relativo 2 después de ajustar para un 3 mmHg por encima de la presión sistólica en al
juicio con doxazosina) señaló durante una análisis intermedio [ 76 ] y una mayor tasa de eventos
cardiovasculares [ 77 ]. Por lo tanto, un bloqueador alfa es no recomendada para la monoterapia inicial, con la
posible excepción de los hombres de más edad con síntomas de prostatismo, sobre todo si no están en alto
riesgo cardiovascular. (Ver "El tratamiento médico de la hiperplasia benigna de próstata" .)

TERAPIA COMBINADA - Hay dos cuestiones relacionadas con la terapia de combinación: el uso como
terapia de primera línea; y la adición de un segundo fármaco cuando la presión arterial objetivo no se
consigue con la monoterapia. La siguiente discusión se asume que el paciente no tiene una indicación para el
uso de fármacos específicos. (Ver 'Las indicaciones para medicamentos específicos de losanteriores.)
Recomendaciones para la terapia de combinación fueron hechas por la Sociedad Europea de Hipertensión /
Europea Sociedad de Cardiología (ESH / ESC), por la octava Joint National Committee (JNC-8), y por las
Sociedades Estadounidenses e Internacionales de Hipertensión (ASH / ISH) [ 7,43,50 ].

Primera línea de terapia de combinación - La administración de dos fármacos como terapia inicial debe
ser considerado cuando la presión arterial es más de 20/10 mmHg por encima de meta, según lo
recomendado por el ESH / ESC, el ASH / ISH, y por algunos miembros del CPN-8 [ 7,43,50 ]. Esta estrategia
puede aumentar la probabilidad de que se dirigen a las presiones sanguíneas se alcanzan en un período de
tiempo razonable. Preparaciones de combinaciones de dosis fijas están disponibles que pueden mejorar el
cumplimiento del paciente, control de la presión arterial y, si ambos medicamentos se administran en dosis
más bajas, reducir los efectos secundarios [ 2,53,78-82 ].

presiones en posición supina y de pie deben medirse antes de la iniciación de la terapia de combinación en
pacientes con mayor riesgo de hipotensión ortostática (postural), tales como los pacientes ancianos y las
personas con diabetes. La hipotensión ortostática se diagnostica cuando, en el plazo de dos a cinco minutos
de situación tranquila, uno o más de lo siguiente está presente:

●Al menos una caída de 20 mmHg en la presión sistólica

●Al menos una caída de 10 mmHg en la presión diastólica
●Los síntomas de hipoperfusión cerebral, tales como mareos

(Ver "Los mecanismos, causas, y la evaluación de la hipotensión ortostática" .)

Con base en los resultados del estudio ACCOMPLISH [ 38 ], se recomienda el uso de una dihidropiridina
bloqueadores canales de calcio de acción prolongada además de un enzima convertidora de angiotensina
(ACE) de acción prolongada inhibidor / ARB (como amlodipina más benazepril tal como se utiliza en
ACCOMPLISH ). Además, en pacientes no obesos ya están siendo tratados con y le va bien en la
combinación de un diurético de tiazida y un inhibidor de la angiotensina de acción prolongada, se sugiere
sustituir el diurético de tiazida con un bloqueador del canal del calcio de dihidropiridina de acción
prolongada. En pacientes obesos, la combinación de un diurético de tiazida y un inhibidor de la angiotensina
de acción prolongada se puede continuar [ 40 ]. (Ver 'ACCOMPLISH prueba " más arriba).

La adición de un segundo fármaco - Como se ha indicado anteriormente, cada uno de los agentes de
primera línea recomendado normalizar la presión arterial hasta en un 30 a 50 por ciento de los pacientes con
hipertensión leve [ 5 ]. En el paciente que es relativamente resistente a un fármaco, tratando secuencialmente
diferentes agentes pueden permitir que del 60 al 80 por ciento de los pacientes con hipertensión leve a ser
controlado inicialmente con un solo agente [ 47,52 ]. Estos temas se discuten en detalle
anteriormente. (Ver 'monoterapia inicial " más arriba).

Por lo general, limitamos titulación de la dosis a un paso con un fármaco dado (por ejemplo, 12,5 a 25 mg
de clortalidona o 5 a 10 mg de amlodipino ). El uso de dosis más altas en general, produce una respuesta de
la presión arterial y menor toxicidad que más de cambiar a una dosis inicial de un segundo fármaco ( figura 9 )
[ 5,53,83 ].

Con el tiempo, se necesitará más de un fármaco en muchos pacientes que son controlados inicialmente. En
ALLHAT, por ejemplo, la proporción de pacientes tratados con más de un fármaco aumentó del 26 al 33 por
ciento en un año a 40 a 43 por ciento en cinco años [ 15 ].

Con base en los resultados del estudio ACCOMPLISH [ 38 ], se sugiere que la terapia combinada consiste en
un bloqueador de acción prolongada canal de calcio de dihidropiridina más un ACE de acción
prolongada inhibidor / ARB (como amlodipina más benazepril ). Por lo tanto, si el paciente está siendo tratado
con uno de los fármacos, añadir la otra. En pacientes que están siendo tratados con un diurético tiazida, se
sugiere suspender la tiazida y el inicio de la terapia de combinación. Aproximadamente el 75 por ciento de los
pacientes en lograr previamente habían sido tratados con dos o más fármacos
antihipertensivos. (Ver 'ACCOMPLISH prueba " más arriba).
Los bloqueadores beta ahora se utilizan con menos frecuencia como terapia inicial, excepto para los
pacientes con otra indicación para su uso. La segunda medicamentos preferidos en los pacientes que son
tratados con un bloqueador beta son un diurético tiazida o un antagonista del calcio dihidropiridina [ 65 ]. Un
bloqueador alfa sería elegido sólo si hay otra razón para su uso, tales como hiperplasia prostática benigna
sintomática.

Un inhibidor de la ECA o ARA II es probable que sea menos eficaz en los pacientes tratados con un
bloqueador beta desde betabloqueantes reducen la secreción de renina y por lo tanto la angiotensina II
formación [ 84 ], y un bloqueador beta deben usarse con precaución en combinación con verapamilo y, en
menor grado de diltiazem . Estos medicamentos pueden potenciar el efecto depresor cardiaco del bloqueador
beta, que posiblemente lleve a exacerbar o bradicardia o bloqueo cardíaco.

BEDTIME CONTRA LA MAÑANA DE DOSIFICACIÓN - La presión arterial nocturna promedio es de

aproximadamente un 15 por ciento más bajos que los valores diurnos. El fallo de la presión arterial a caer por
lo menos un 10 por ciento durante el sueño se llama "nondipping," y es un fuerte predictor de resultados
cardiovasculares adversos que la presión arterial durante el día. (Ver "La monitorización ambulatoria de la
presión arterial y el hogar y la hipertensión de bata blanca en los adultos", en la sección de "presión arterial
nocturna y nondippers ' ).

En algunos estudios, desplazando al menos un medicamento antihipertensivo desde la mañana hasta la tarde
puede restaurar tanto el descenso de la presión arterial nocturna normal [ 85-88 ] y reducir las 24 horas la
presión arterial media [ 89 ]. Sin embargo, un gran ensayo doble ciego encontró ninguna diferencia en el
promedio de 24 horas o la presión arterial nocturna con vespertina frente a la mañana dosificación
de valsartán , y ningún efecto sobre la proporción de inmersión [ 88,90 ].

Además de la reducción de la presión arterial durante la noche, la terapia antihipertensiva nocturna también
puede reducir la incidencia de enfermedades cardiovasculares, como se demostró en un ensayo abierto de
2156 pacientes hipertensos que fueron asignados al azar para tomar todos los medicamentos
antihipertensivos en la mañana o tarde por lo menos uno (nondiuretic) al acostarse [ 91 ]. Al inicio del estudio,
ambos grupos tenían una presión arterial media similar ambulatoria (131/78 frente a 130/79 mmHg) y la
proporción de nondippers (55 frente al 53 por ciento).

Los siguientes resultados se observaron en 5,6 años de seguimiento [ 91 ]:

●La media de la presión arterial ambulatoria se mantuvo similar entre los grupos, y no hubo cambios en la
presión arterial nocturna o la proporción de nondippers en los pacientes que continuaron tomando todos los
medicamentos antihipertensivos en la mañana. Por el contrario, los pacientes asignados a tomar al menos un
medicamento antes de acostarse tuvieron reducciones significativas en la presión arterial nocturna
(de 123/71 a 111/63 mmHg) y la proporción de nondippers (de 53 a 34 por ciento, respectivamente).
●Tomar al menos un medicamento antes de acostarse redujo significativamente la mortalidad por todas las
causas (1,1 frente a 2,6 por ciento) y la incidencia de eventos cardiovasculares totales (2,8 frente a 6,8 por
ciento) y muerte cardiovascular (0,3 frente a 1,3 por ciento).

Observaciones similares se han realizado en pacientes con enfermedad renal crónica. (Ver "Descripción
general de la hipertensión en la enfermedad renal aguda y crónica", en la sección 'beneficio posible de la
terapia nocturna' .)

Serias preocupaciones acerca de este ensayo incluyen su diseño abierto y pequeño número de
eventos. Además, el tamaño del efecto (una reducción del 67 por ciento en el riesgo relativo de infarto de
miocardio, accidente cerebrovascular o muerte cardiovascular) es considerablemente mayor que los
verdaderos efectos de las intervenciones más rigurosamente estudiados. Como ejemplo, el tratamiento de
pacientes hipertensos con medicamentos antihipertensivos reduce el riesgo relativo de acontecimientos
cardiovasculares en un 20 a 40 por ciento [ 1 ]. A condición de que la dosis al acostarse no perjudique el
cumplimiento de la terapia, parece que hay poco desventaja de tomar por lo menos un (nondiuretic)
medicación antihipertensiva en la noche a la espera de datos adicionales para confirmar el beneficio clínico
de la terapia nocturna. (Ver "La adhesión del paciente y el tratamiento de la hipertensión", en la sección
"Características del tratamiento ' .)

Otros ensayos también emplean la terapia nocturna, aunque fueron no diseñados específicamente para
comparar la hora de dormir frente a la dosis de la mañana de la terapia antihipertensiva:

●En el tratamiento con inhibidores de ensayos HOPE y EUROPA, enzima convertidora de angiotensina (ACE)
al acostarse redujo la incidencia de eventos cardiovasculares en comparación con el placebo.(Ver "Objetivo
presión arterial en pacientes con enfermedad cardiovascular o de alto riesgo", en la sección 'ensayos que
demuestren el beneficio' .)
●En el ensayo de convencer, de liberación sostenida verapamilo (al acostarse) tenía no reducir los eventos
cardiovasculares en comparación con cualquiera de hidroclorotiazida o atenolol (determinado por la mañana)
[ 92 ].

INFORMACIÓN PARA PACIENTES - Dia ofrece dos tipos de materiales educativos para el paciente, "lo
básico" y "Más allá de lo básico." Las piezas de la educación del paciente Basics están escritos en un
lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado de lectura, y que responda a las cuatro o cinco preguntas clave que un
paciente podría tener sobre una condición dada. Estos artículos son las mejores para los pacientes que
desean una visión general y que prefieren, materiales de lectura corta y fácil de. Más allá de que el paciente
Fundamentos piezas de educación son más largos, más sofisticado y más detallada. Estos artículos están
escritos en el 10 º a 12 º grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren información en
profundidad y se sienten cómodos con la jerga médica.

Estos son los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le animamos a imprimir
o correo electrónico estos temas a sus pacientes. (También puede localizar artículos de educación del
paciente sobre una variedad de temas mediante la búsqueda en "información del paciente" y la palabra clave
(s) de interés.)

●Conceptos básicos de los temas (ver "La educación del paciente: Medicamentos para la presión arterial alta
(The Basics)" )
●Más allá de los temas Conceptos básicos (véase "La educación del paciente: La hipertensión arterial en
adultos (aparte de las básicas)" y "La educación del paciente: el tratamiento de presión arterial alta en los
adultos (aparte de las básicas)" y "La educación del paciente: La presión arterial alta, la dieta, y el peso
(aparte de las básicas) " )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES - La Asociación Americana del Corazón y la Sociedad Europea

de Hipertensión / Europea Sociedad de Cardiología (ESH / ESC), así como diversos metaanálisis, todos
llegaron a la conclusión de que la cantidad de reducción de la presión arterial es el principal determinante de
la reducción de los cardiovascular riesgo, tanto en pacientes jóvenes y mayores con hipertensión,no la
elección del fármaco antihipertensivo. Esta conclusión también se aplica a los pacientes con mayor riesgo
cardiovascular, como se muestra en los ensayos ALLHAT, el valor y Camelot. (Ver 'Importancia de la presión
arterial alcanzado' arriba y 'ensayo ALLHAT' más arriba).

Sin embargo, esto no se puede aplicar a la terapia de combinación. En el estudio

ACCOMPLISH, amlodipina más benazepril se asoció con una tasa de 20 por ciento menor de eventos
cardiovasculares en comparación con hidroclorotiazida además benazepril, a pesar de la presión arterial de
24 horas ligeramente más altos en el grupo de amlodipino. (Ver 'ACCOMPLISH prueba " más arriba).

Algunos pacientes hipertensos tienen condiciones subyacentes para las que los fármacos antihipertensivos
específicos podrían ofrecer particular, independiente beneficio del control de la presión sanguínea, tales
como diltiazem , verapamilo , o un bloqueador beta para control de la frecuencia en la fibrilación auricular. Las
siguientes recomendaciones no se aplican a este tipo de pacientes. (Ver 'Las indicaciones para
medicamentos específicos de los anteriores.)

Monoterapia - Los pacientes hipertensos que tienen menos de 20/10 mmHg por encima del objetivo
inicialmente pueden ser tratados con monoterapia. Entre estos pacientes que no tienen una indicación de un
medicamento específico, las principales clases de fármacos que se han utilizado para la monoterapia son una
baja dosis de diuréticos de tiazida, que actúan a largo enzima convertidora de angiotensina (ACE) inhibidor /
angiotensina II antagonista de los receptores ( ARB), o un bloqueador del canal de calcio de dihidropiridina de
acción prolongada.

●Dada la preferencia por un ACE inhibidor / ARB más un bloqueadores canales de calcio de dihidropiridina en
pacientes que requieren terapia de combinación, se sugiere el uso de una de estas clases de fármacos como
terapia inicial para que el otro se puede añadir, si es necesario ( Grado 2C ). Si se elige este enfoque, un
ACE inhibidor / ARB puede ser más eficaz en los pacientes más jóvenes, y una dihidropiridina antagonista del
calcio puede ser más eficaz en los pacientes de edad avanzada y negro. (Ver 'monoterapia inicial' arriba y 'La
monoterapia con base en la edad y la raza " más arriba).
●Si se elige un diurético, sugerimos clortalidona o indapamida en lugar de hidroclorotiazida ( Grado
2B ). Algunos médicos, sobre todo en los Estados Unidos, han limitado, en su caso, la experiencia con
clortalidona e indapamida. Los principios básicos de monitorización de hipopotasemia con estos fármacos son
idénticos a aquellos con hidroclorotiazida. (Ver "Elección entre tiazida como y los diuréticos tipo tiazida ' arriba
y ' Problemas con los diuréticos tiazídicos como ' anteriores y ' Vigilancia de la hipocalemia ' más arriba).
●Se recomienda que los pacientes que tienen una mínima o ninguna respuesta al fármaco antihipertensivo
inicial de ser tratados con monoterapia secuencial ( Grado 1B ). (Ver 'monoterapia secuencial'más arriba).

Terapia de combinación

●Entre los pacientes que tienen una presión arterial inicial de más de 20/10 mmHg por encima del objetivo, se
recomienda el tratamiento con la combinación de un ACE de acción prolongada inhibidor / ARB más un
bloqueante de los canales de calcio de dihidropiridina de acción prolongada ( benazepril más amlodipina fue
utilizado en el ACCOMPLISH ensayo) ( Grado 1B ). (Ver 'ACCOMPLISH juicio'arriba y 'terapia de
combinación de primera línea' más arriba).
●Entre los pacientes no obesos que ya están siendo tratados con un IECA inhibidor / ARB más un diurético de
tiazida y han logrado el objetivo de presión arterial, sugerimos detener la tiazida y el cambio a un bloqueador
de acción prolongada del canal de calcio de dihidropiridina ( Grado 2B ). Entre los pacientes obesos, la
combinación de una ACE inhibidor / ARB más un diurético de tiazida puede continuar. Se aconseja la terapia
en pacientes que están bien controlados con combinaciones distintas de una ACE continua inhibidor /
ARB más una tiazida ( Grado 2C ).
●Entre los pacientes que están siendo tratados con un diurético tiazida como monoterapia que han
respondido pero no hayan alcanzado la presión arterial deseada, se sugiere detener la tiazida y el cambio a
un ACE de acción prolongada inhibidor / ARB más un bloqueante de los canales de calcio de dihidropiridina
de acción prolongada ( Grado 2B ).

La hora de dormir frente a la dosis de la mañana

●En los pacientes que requieren tratamiento antihipertensivo, sugerimos que al menos un medicamento (pero
no un diurético) se toma antes de acostarse en lugar de tomar todos los medicamentos en la mañana ( Grado
2C ). (Ver 'La hora de dormir frente a la dosificación por la mañana' más arriba).
El uso de UpToDate está sujeta al Acuerdo de suscripción y de licencia .
Tema 3869 Versión 46.0

GRÁFICOS
respuesta antihipertensiva a diferentes fármacos en los blancos
Las tasas de respuesta al tratamiento con un solo fármaco para la hipertensión en los blancos menores de 60. No
hubo diferencias significativas en la respuesta, excepto que la hidroclorotiazida (HCTZ) parecían ser menos
efectiva. Una respuesta se definió como una presión diastólica por debajo de 90 mmHg al final de la fase de ajuste y
por debajo de 95 mmHg en un año. El patrón de respuesta fue similar, pero la tasa de éxito para cada fármaco se
redujo en cinco a 15 por ciento si la presión objetivo diastólica fueron de menos de 90 mmHg a un año. Había entre
30 y 39 pacientes en cada grupo.
Los datos de Materson, BJ, Reda, DJ, Cushman, WC, et al, N Engl J Med 1993; 328: 914.Corrección y datos adicionales: Am
J Hypertens 1995; 8: 189.
Gráfico 77960 Versión 2.0

respuesta antihipertensiva a distintos fármacos en los negros

Las tasas de respuesta al tratamiento con un solo fármaco para la hipertensión en los negros mayores de 60 años. La
respuesta más elevada se observó con diltiazem e hidroclorotiazida (HCTZ) y la más baja con captopril. Una
respuesta se definió como una presión diastólica por debajo de 90 mmHg al final de la fase de ajuste y por debajo de
95 mmHg en un año. El patrón de respuesta fue similar, pero la tasa de éxito para cada fármaco se redujo en un 5 a
15 por ciento si la presión diastólica objetivo era menor de 90 mm Hg a un año. Había entre 42 y 53 pacientes en
cada grupo.
Los datos de: Materson BJ, Reda DJ, Cushman WC. Departamento de Asuntos de Veteranos monoterapia de estudio de la
hipertensión. Las cifras revisadas y los nuevos datos.Departamento de Asuntos de Veteranos Grupo de Estudio Cooperativo
de agentes antihipertensivos. Am J Hypertens 1995; 8: 189.
Gráfico 65117 Versión 6.0

Elección de la monoterapia antihipertensiva no predice resultados

En el ensayo ALLHAT, las tasas de eventos acumulados para el resultado primario (enfermedad coronaria fatal o
infarto no fatal) de acuerdo con el tratamiento primario con clortalidona, amlodipino o lisinopril. En comparación con
clortalidona, no hubo diferencia significativa con amlodipino (riesgo relativo 0,98) o lisinopril (riesgo relativo 0,99 por
ciento) a una media de 4,9 años.
Los datos de: Los Oficiales de ALLHAT, JAMA 2002; 288: 2981.
Gráfico 82432 Versión 3.0

Amlodipino, lisinopril, y un mayor riesgo de HF

En el ensayo ALLHAT, las tasas de eventos acumulados para el desarrollo de la insuficiencia cardíaca (IC) de acuerdo
con el tratamiento primario con clortalidona, amlodipino o lisinopril. En comparación con clortalidona, hubo aumentos
significativos en la tasa de seis años HF con amlodipino (10,2 frente a 7,7 por ciento, el riesgo relativo 1,38, IC 95 por
ciento 1.25 a 1.52) y lisinopril (8,7 frente a 7,7 por ciento, el riesgo relativo 1,19 IC 95 por ciento 1,07 a 1.31).
Datos de los oficiales de ALLHAT, JAMA 2002; 288: 2981.
Gráfico 68780 Versión 1.0

Lisinopril y un mayor riesgo de accidente cerebrovascular

En el ensayo ALLHAT, las tasas de eventos acumulados para el desarrollo de la carrera de acuerdo con el tratamiento
primario con clortalidona, amlodipino o lisinopril. En comparación con clortalidona, hubo un aumento significativo en
la tasa de seis años de carrera con lisinopril (6,3 frente a 5,6 por ciento, el riesgo relativo 1,15 95 por ciento CI 01/02
a 01/30).
Datos de los oficiales de ALLHAT, JAMA 2002; 288: 2981.
Gráfico 61612 Versión 1.0

dosis-respuesta antihipertensiva a la terapia con tiazidas

respuesta antihipertensiva a Bendrofluazide en relación con la dosis diaria (en mg, se multiplica por 10 para obtener
dosis equivalentes aproximados de hidroclorotiazida). La dosis inicial de 1,25 mg / día disminuye la presión arterial en
comparación con placebo; Sin embargo, las dosis más altas producen poca respuesta antihipertensiva aún más. Cada
grupo de tratamiento contenía aproximadamente 52 pacientes.
Los datos de: Carlsen JE, Kober L, Torp-Pedersen C, Johannsen P. Relación entre la dosis de bendrofluacida, efecto
antihipertensivo, y los efectos bioquímicos adversos.BMJ 1990; 300: 975.
Gráfico 61248 Versión 3.0

Dependencia de la dosis de efectos secundarios provocada por las tiazidas

 Las complicaciones metabólicas inducidas por bendrofluacida en relación con la dosis diaria (multiplicar por 10 para
obtener dosis equivalentes de hidroclorotiazida). El aumento de la dosis llevado a hipopotasemia progresiva y la
hiperuricemia y una mayor probabilidad de una elevación leve en el FBG, todo ello sin una reducción adicional de la
presión arterial sistémica. Cada grupo de tratamiento contenía aproximadamente 52 pacientes.
FBG: glucemia en ayunas.
Los datos de: Carlsen JE, Kober L, Torp-Pedersen C, Johansen P. Relación entre la dosis de bendrofluacida, efecto
antihipertensivo, y los efectos bioquímicos adversos. BMJ 1990; 300: 975.
Gráfico 69912 Versión 3.0

Farmacología de los diuréticos utilizados para tratar la hipertensión

Biodisponibilidad La vida media

(%) (horas)

3-4
Bifásica: 1-2 Inicialmente, entonces ~ 12
Bifásica: Inicialmente ~ 5, a continuación, 6-15

40-60 ¶
Bifásica: Inicialmente ~ 14, luego 25
6-20

1-1.5
variable en la disfunción de órganos y con edema intestinal-pared) 0,5-2
3.5
2-4

Bifásica: Inicialmente 6-9, a continuación, ~ 20

2-4

4-6
1,5 (15) Δ
Los datos mostrados son para administración oral en pacientes con función renal y cardíaco normal.
* Efecto antihipertensivo máximo se observa con dosis bajas después de varias semanas de uso.
¶ suero prolongada vida media de clortalidona no predice completamente la duración del efecto clínico.
Δ La vida media de un metabolito activo, canrenona, es de 15 horas.
Cortesía de los autores con datos adicionales de: Lexicomp en línea. Copyright © 1978-2016 Lexicomp, Inc. Todos los
derechos reservados.
Gráfico 103187 Versión 1.0

El estado estable después de la iniciación de un diurético tiazida

 El sodio y el equilibrio de potasio (ingesta menos excreción) después de la administración de 100 mg de
hidroclorotiazida a tres sujetos normales. saldo negativo persistió durante sólo tres días para el sodio y el potasio
para seis días antes de que un estado de equilibrio se restableció, en el que la ingesta y la excreción eran más o
menos iguales.
Los datos de Maronde RF, Milgrom M, Vlachakis ND, et al. JAMA 1983; 249: 237.
Gráfico 74940 Versión 6.0

relación de dosis entre el efecto terapéutico y la toxicidad con fármacos

antihipertensivos

Las curvas de efecto terapéuticos y tóxicos teóricos de agentes antihipertensivos varían en función de la dosis
administrada. Se muestran los efectos teóricos de un único fármaco administrado en dos dosis diferentes (10 y 20
unidades). A una dosis de 10 unidades, el agente antihipertensivo tiene un efecto mínimo tóxico (A ') y un efecto
terapéutico moderada (A). La duplicación de la dosis, sin embargo, se asocia con efectos tóxicos sustanciales (B '),
pero poco aumento de la eficacia terapéutica (B).
Reproducida de Epstein, M, Bakris, G, Arch Intern Med 1996; 156: 1969.
Gráfico 52852 Versión 1.0

Consideraciones para la individualización de la terapia antihipertensiva

ión Los fármacos antihipertensivos

pendiente de la presión arterial)
IECA o ARA II, bloqueadores beta, diuréticos, antagonistas de la aldosterona *
inhibidor de la ECA, bloqueadores beta, ARB, antagonista de la aldosterona
inhibidor de la ECA o ARA
bloqueador beta, bloqueadores del canal de calcio
bloqueador beta, el calcio no dihidropiridínicos bloqueador de los canales
 bloqueador beta, el calcio no dihidropiridínicos bloqueador de los canales

ndiciones comórbidas
bloqueador alfa
bloqueador beta (noncardioselective)
Bloqueador beta
bloqueador beta, bloqueadores del canal de calcio
diurético tiazida
Dihidropiridina bloqueador de los canales de calcio

inhibidor de la ECA
Bloqueador beta
reserpina
metildopa
inhibidor de la ECA, ARA II, inhibidor de la renina
bloqueador beta, el calcio no dihidropiridínicos bloqueador de los canales

bloqueador beta, alfa-2 agonista centro

Diurético
antagonista de la aldosterona, inhibidores de la ECA, ARA II, inhibidor de la renina
diurético tiazida
inhibidor de la ECA, ARB, o un inhibidor de la renina
ACE: enzima convertidora de angiotensina; ARB: angiotensina bloqueador del receptor.
* Un beneficio de un antagonista de aldosterona se ha demostrado en pacientes con NYHA clase insuficiencia cardíaca III-IV
o disminución de la fracción de eyección ventricular izquierda después de un infarto de miocardio