Ortopedie curs 5

FRACTURILE SCAPULEI

La nivelul scapulei apar de obicei 2 tipuri de fracturi:

1) De col scapular:
- La 1.5-2 cm fata de marginea glenei, se produc prin lovituri dinspre anterior sau
posterior asupra umarului, fractura este angrenata deoarece glena care se lateste ca
o cupa este situata pe baza de tesut osos spongios astfel incat aceste fracturi nu
ajung sa fie cominutive, ci este doar o deplasare angulara cu deschiderea unghiului
posterior( in cazului impactului anterior).
- In general aceasta angulare nu depaseste 150, ceea ce face ca ulterior biomecanica
umarului sa nu influentata. O angulare mai mare ar putea impune reducerea care
este foarte dificila.
- Nu se fac eforturi mari pentru reducerea fracturii, iar simptomele sunt sterse, apar
cele de probabilitate, se descopera frecvent radiografic.
- Reducerea se face prin abord deschis si osteosinteza simpla.
2) Fractura corpului/lamei scapulei
- Situatie foarte rara.
- Scapula nu este implicata in prea multe miscari, doar in abductie mare, ea fiind o
baza, un punct de sprijin.
- De obicei se fractureaza spina scapulei dar poate avea de suferit si corpul scapulei,
se fractureaza in bucati care nu se deplaseaza,datorita musculaturii din zona care
contentioneaza fragmentele aderand la ele.
- Tablou clinic discret, cu durere in punct fix si echimoza.
- Apare frecvent in politraumatism.
- Aceasta fractura se descopera frecvent radiologic. Bucatile sunt contentionate de
planurile musculare supra si subscapulare.
- Fracturile scapulare se imobilizeaza cu bandaj Desault, nu sunt dificil de tratat.

FRACTURA COLULUI CHIRURGICAL HUMERAL

*col chirurgical = portiune de sub capul humeral;

* col anatomic = zona care bordeaza capul humeral;

Fractura este pe lista celor favorizate de osteoporoza, cu frecventa mare, a doua dupa fracturile de
sold. Pacientii care au avut o astfel fractura au o predispozitie mai mare de a face aceeasi fractura.

Fracturile sunt de 2 feluri:

 1. Angrenate – cele 2 fragmente raman in contact dar este posibil ca ele sa aiba o angulare fie
in abductie (mai frecvent, arunca cotul in afara), fie in adductie.
- Fractura prin abductie nu aduce modificari majore functionalitatii umarului si
bratului, dar daca depaseste 150 trebuie corectata.
2. Cu deplasare – diafiza se orienteaza de obicei intern fata de capul humeral si devine un
pericol datorita marginilor ascutite pt elementele axilei ( in special pentru artera axilara).
- Obligatoriu sa fie tratata!!!
- Exista cazuri si cu luxarea capului humeral – luxatia se petrece prima si apoi fractura.
Se formeaza astfel un complex patologic ( fractura de col chirurgical+ luxatie de cap
humeral).

CLINIC

- Exista toate semnele si simptomele de probabilitate la nivelul umarului;

- Semne de luxatie scapulo- humerala recenta – umar patrat-
- In fractura cu abductie exista o gatuitura la nivelul deltoidului, aparand ca o cuta
subdeltoidiana („lovitura de topor”).
- Vom completa examinarea clinica prin verificarea miscarilor ( poate avea ca si
complicatie pareza de nerv radial),se verifica miscarile degetelor si a pulsului distal
pentru a vedea daca nu exista compresiuni nervoase sau vasculare care trebuiesc
mentionate dinainte, pentru a nu fi acuzati ca au aparut in urma manevrelor.
- In fracturile cu deplasare prin incalecare se va observa si o scurtare aparenta a
membrului (2-4cm) , la masurarea acestuia datorita ascensionarii diafizei.
- Fracturile cu abductie cu angulare sub 15% se poate reduce usor. Se fixeaza pumnul
in axila pacientului si se apasa pe cot pt a veni spre corp, se va indrepta unghiul
format in focarul de fractura - manevra Bohler.

 Explorarea radiologica
- Confirma fractura si tipul acesteia.
- Radiografia de umar de fata, in ortostatism/clinistatism , ne arata detalii care vor fi
utile pentru decizia terapeutica.

Fracturile prin incalecare nu se pot trata conservator, in cazul in care operatia este
contraindicata se recurge la un gips cu atarnare. Fracturile de obicei se opereaza deoarece este
foarte greu de obtinut o pozitionare corecta. Abordul se face anterior prin santul delto-pectoral. Se
face prin abord deschis si rar cu brose.

- Se deschide focarul, plasam diafiza sub extremitatea superioara a humerusului apoi

le fixam fie prin placi scurte cu suruburi, fie prin agrafe metalice ( mai frecvent), un
capat se fixeaza in extremitatea superioara a humerusului si celalalt in diafiza.
- Postoperator se face imobilizarea in bandaj Desault timp de 4-6 saptamani, avand
posibilitatea de a scoate imobilizarea si de a face miscari mici, uneori pasive, pentru a
mai readuce la viata articulatia si pentru a inlatura depozitele de fibrina ce apar la
locul inflamatiei.
FRACTURA DE DIAFIZA HUMERALA

Diafiza are un aspect cilindric,unde se intalneste 1/3 medie cu cea distala, mai jos de sntul de
torsiune,diafiza incepe sa se aplatizeze si sa se evazeze, ajungand sa se transforme intr-o structura
triunghiulara, fiind numita metafiza inferioara/ „paleta humerala”.

2 zone slabe:

1) Santul de torsiune ( fracturile de tip spiroid, care iau drept linie de dezvoltare exact
santul de torsiune);
2) Zona de trecere de la structura cilindrica la zona aplatizata ( se formeaza 2 coloane cu o
lama osoasa mai putin rezistenta la mijloc- sistemul trabecular al osului prezinta
imperfectiuni, variatii, care nu sunt in favoarea realizarii unei rezistente biomecanice
bune);

In 2/3 superioare ale diafizei in partea cilindrica se afla punctul nevralgic, la unirea 1/3
superioare cu 1/3 medie deoarce aici se afla nervul radial. Uneori nervul nu este lezat direct, ci printr-
un calus masiv care apasa pe nerv sau sindromul de blocare a nervului radial. Initial nervul se
comporta ca la o neuroapraxie, apoi evolueaza spre leziuni mai grave.

- Zona este foarte periculoasa pentru fracturi deoarece pot fi asociate cu leziuni ale
nervului radial in 15-20% din cazuri.

Fracctura de diafiza se comporta ca orice alta fractura de os lung, in general cu deplasare,

poate fi transversala ( apanajul traumei directe) dar mult mai frecvent este oblica sau spiroida
(apanajul presiunii/torsiunii).

- Spre deosebire alte oase, fractura transversala este considerata cea mai instabila,
deoarece exista o forta musculara care tinde sa produca o incalecare a fragmentelor
osoase dar in acelasi timp, contracarata de greutatea membrului de sub fractura,
deplasarea este putin relevanta si se observa o tendinta la deplasare laterala.
- Fragmentele trebuie sa vina in contact cel putin 60% din suprafata de sectiune, sub
acest nivel consolidaea este incerta si se realizeaza mai greu.
- Fractura oblica are suprafata de sectiune care arata ca o elipsa, daca sunt respectate
conditiile, consolideaza fara gres si fara operatie.
- Fracturile oblice si spiroide au si ele un grad de instabilitate, au doua tipuri de
deplasare, prin incalecare si prin angulare.

Semne si simptome de probabilitate pozitive si cele de siguranta: cracmente, mobilitate

redusa (nu se recomanda efectuarea de manevre), lipsa de transmitere a miscarilor.

Tratament:

1. Conservator – in fracturile transversale singura pozitie in care bratul poate fi pus este cea de
abductie a bratului la 600 si anteductie la 900, cu un aparat gipsat toracobrahial, timp de 2-3
luni.
 Pentru fracturile oblice sau spiroide exista gips de atarnare (Caldwell), gipsul nu este unul de
imobilizare, merge pana la jumatatea bratului, cotul flectat la 90grade, de cot se prinde o
greutate de 1kg si mana se prinde de gat. Acest gips, datorita greutatii atasate la cot, nu
permite fragmentului inferior sa fie tras de musculatura sa produca deplasare; iar odata cu
cotul asezat la 900, fragmentul inferior vine la intalnire cu fragmentul superior. Timp de 4-5
saptamani.

2. Chirurgical – fie in focar inchis cu o tija in canalul medular (metoda buna daca este in jumatatea
superioara a humerusului), fie in focar deschis cu placa cu suruburi.

*****orice fractura care prezinta semne asociate de disfunctie neurologica a nv radial:

1. Va fi tratata chirurgical
2. Va fi tratata chirurgical numai in focar deschis cu placa cu suruburi

Imobilizarea postop se face cu atela de gips humero-palmara in epolet, asociata cu un bandaj Dessou.
Dupa stabilizarea (dupa 3 sapt) fracturii o putem inlocui cu o orteza pt umar. Saptamanal se scoate
imobilizarea pt a face miscari ale cotului, umarului si mainii.

FRACTURILE DE PALETA HUMERALA

Fracturile care se petrec la acest nivel pot deveni grave datorita consecintele biomecanice.

Tipuri:

Fracturile diacondiliene, in zona metafizara, deobicei cu angulare. Usor de fixat.

Fracturi in T sau Y (intre condili si deasupra lor).

Principii de trat:

1. Refacerea cat mai anatomica a suprafetelor articulare

2. Reconectarea epifizei recontruite la diafia prin mijloace de implat sigure care sa permita
recuperarea precoce (miscarea cotului)

Semne: de traumatism de probabilitate, impotenta functionala, cracmente

Tratament

1. Conservator – doar la copil.

2. Chirurgical – se repozitioneaza si se fixeaza cu 2 brose in X cei 2 condili si diafiza.

Imobilizare: - cu atela