Sunteți pe pagina 1din 5

Management în sănătate

MANAGEMENT CLINIC XVII/1/2013; pp. 28-32

NOUTĂŢI ASUPRA MANAGEMENTULUI


TERAPEUTIC AL TULBURĂRII
OBSESIV‑
OBSESIV‑COMPULSIVE
COMPULSIVE
Scopul acestui articol este de a informa cititorul asupra unui algoritm
Prof. Dr . Lidia Nica UDANGIU - Spitalul Clinic terapeutic medicamentos bazat pe evidenţe, în scopul de a fi utilizat la pacienţii cu
de Urgenţă Al. Obregia Bucureşti, Universitatea de tulburare obsesiv-compulsivă (TOC). Studiile relevante au fost identificate printr-o
Medicină şi Medicină Dentară Titu Maiorescu revizuire cuprinzătoare şi au fost clasificate în funcţie de tipul de pacienţi cercetaţi,
de calitatea design-ului studiului şi în funcţie de invazivitatea, disponibilitatea şi
Dr. Mona MOLDOVAN- CS III, medic primar complexitatea abordării terapeutice. Atunci când sunt ineficiente, încercările
sănătate publică SNSPMPDSB terapeutice de prima linie (cum ar fi inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei
[SSRI] şi venlafaxina) sau terapia cognitiv-comportamentală ar trebui să fie
urmate de alte abordări terapeutice, precum: clomipramină, adăugarea de
antipsihotice sau pindolol, sau folosirea unor doze crescute de SSRI. Aceste
strategii terapeutice ar trebui să fie de folos majorităţii pacienţilor cu TOC.
1. INTRODUCERE Abordări suplimentare includ: clomipramină intravenos, morfină pe cale orală,
Tulburarea obsesiv-compulsivă (TOC) este "strategii medicamentoase eroice", stimularea profundă a creierului şi
caracterizată prin prezenţa de gânduri recurente, neurochirurgia funcţională. Studii independente sunt urgent necesare pentru a
persistente şi nedorite, impulsuri sau imagini ajuta la identificarea celor mai promiţătoare secvenţe terapeutice pentru
(obsesiile) pe care persoana încearcă să le ignore, să le tratamentul TOC.
suprime sau să le neutralizeze cu alte gânduri sau Cuvinte cheie: tulburare obsesiv-compulsivă (TOC), inhibitorii selectivi ai
acţiuni; precum şi prin comportamente repetitive (de recaptării serotoninei [SSRI], terapii complementare pentru tratament TOC.
exemplu: spălarea mâinilor, ordonarea sau verificarea)
sau acte mentale (de exemplu: rostirea de rugăciuni, (SSRI) administraţi în dozele maxime tolerate timp de cel
numărarea sau repetarea cuvintelor în surdină) pe care puţin 10-12 săptămâni ar trebui să constituie strategia
persoana simte nevoia să le efectueze ca răspuns la o obsesie tratamentului de primă linie pentru TOC [5,6]. De fapt, în
sau în conformitate cu normele care trebuie aplicate întocmai ciuda acestui consens bazat pe dovezi în rândul experţilor,
(compulsii). Pentru a îndeplini criteriile de diagnostic pentru îngrijirea psihiatrică primară în TOC trebuie să ramână
TOC, un pacient trebuie să prezinte fie obsesii fie compulsii subiectul unei permanente îmbunătăţiri.
care conduc la anxietate sau stres marcat, sunt consumatoare De exemplu, Blanco şi colaboratorii au analizat datele
de timp (durează mai mult de o oră pe zi), sau interferă în raportate de medici din 1997 şi 1999 cuprinse în studiul de
mod semnificativ cu rutina zilnică, cu funcţionarea reţea al cercetării practice a pacienţilor şi tratamentelor
ocupaţională (sau academică), cu activităţile sociale uzuale psihiatrice, realizat de către Institutul Psihiatric American
sau cu relaţiile sale [1]. de Cercetare şi Educatie (APIRE), şi au descris
Conform studiilor epidemiologice care au utilizat caracteristicile demografice, clinice şi terapeutice a 123 de
Instrumentul Internaţional Compozit de Diagnosticare pacienţi diagnosticaţi cu TOC, trataţi de către un eşantion
(CIDI), drept instrument de diagnosticare, deşi prevalenţa reprezentativ al psihiatrilor nordamericani [7].
pe durata unei luni a TOC este de 0,3-3,1% în populaţia Potrivit Blanco şi colaboratorilor, doar 39,4% dintre
generală [2], incidenţa pe durata unui an este de - 0,2% [3]. pacienţi au primit o doză de SSRI considerată a fi cea mai
S-a susţinut că această discrepanţă poate fi rezultatul unui eficientă pentru TOC, sau le-a fost mărită progresiv doza
număr de factori, precum: nivelurile diferite de competenţă [7]. Prescrierea de benzodiazepine sau antipsihotice a fost
tehnică ale operatorilor de interviu (profesionişti de comună în rândul acestor pacienţi, adesea fără utilizarea
sănătate mintală comparativ cu personalul necalificat), concomitentă a unui SSRI. Concluzii similare, sugerând că
circumstanţele diferite de evaluare (interviuri realizate tratamentul TOC în practica clinică se departează, de
personal faţă de interviuri prin telefon), utilizarea în multe ori, de îngrijirea bazată pe dovezi, au fost raportate,
creştere a mijloacelor de ajutor tehnologic, cum ar fi de asemenea, în alte părţi ale SUA [8,9] şi în Olanda [10].
evaluările asistate de calculator, şi, în sfarşit, Chiar şi în cazul în care majoritatea psihiatrilor începe
caracteristicile intrinseci ale populaţiei aflate în studiu. să prescrie medicaţia actualizată, bazată pe dovezi,
Lăsând la o parte contradicţiile epidemiologice, este tratamentul farmacologic de primă linie pentru TOC (de
clar că, un număr semnificativ de persoane în comunitate exemplu: doze mari de SSRI timp de cel puțin 10-12
suferă de TOC. Atunci când aceste persoane decid să caute săptămâni), 40-60% dintre pacienţi nu ar prezenta un
ajutor profesionist şi să devină pacienţi, adesea TOC a răspuns pozitiv. Deşi definiţia răspunsului terapeutic
ajuns la niveluri de severitate substanţială [4], ceea ce face variază în mod considerabil [11], există o nevoie
corecta lor diagnosticare şi promptitudinea tratamentului stringentă de a oferi clinicienilor informaţii care să îi ajute
de maximă importanţă. să decidă asupra secvenţei optime de tratament.
Un număr de articole recente şi importante a sugerat Obiectivul acestui articol-analiză este dublu.
28 că inhibitorii selectivi de reabsorbţie a serotoninei Primul obiectiv este de a oferi profesioniștilor de
Management în sănătate
XVII/1/2013; pp. 28-32 MANAGEMENT CLINIC

sănătate mintală, în special psihiatrilor, o actualizare utilizarea la adulţi cu TOC, cu excepţia citalopramului şi
privind cele mai sigure şi mai eficiente strategii de escitaiopramului. Deşi unele dintre aceste medicamente nu
tratament disponibile pentru pacienții cu TOC. Al doilea au fost testate printr-o metodă controlată, cu doză fixă,
obiectiv este de a prezenta cititorului un algoritm de pentru a evalua dozele optime (de exemplu, fluvoxamina),
tratament flexibil, bazat pe evidenţe, care poate fi utilizat cele mai multe studii cu SSRI-uri indică faptul că,
în situaţii "reale", ori de câte ori clinicienii se confruntă cu pacienţii ar trebui să fie trataţi cu dozele maxime tolerate
TOC refractară sau rezistentă la tratament. cel puţin 12 săptămâni. Totuşi, există unele dovezi că
Studiile selectate au fost clasificate în funcţie de îmbunătăţiri suplimentare pot să apară chiar după această
următoarele caracteristici: i) tipul de pacienţi înrolaţi în perioadă, astfel încât mai multe ghiduri recomandă
studiul terapeutic (de exemplu: fără istoric terapeutic sau continuarea tratamentului timp de cel puţin 1-2 ani
TOC rezistent la tratament); ii) invazivitatea abordării [23,27,29].
terapeutice: redusă (medicamente orale fără potenţial de Având în vedere numărul tot mai mare de studii care
dependenţă), moderată (intravenos sau oral cu risc de a demonstrează eficacitatea diferitelor SSRI-uri în
produce dependenţă, toleranţă sau reacţii adverse care să tratamentul TOC, este firesc să ne întrebăm care dintre ele
determine renunţarea la terapie) sau crescută (abordări este asociată cu efectul cel mai puternic. Din păcate, există
chirurgicale sau non-chirurgicale care implică proceduri de un deficit de studii comparative între aceste medicamente,
anestezie, precum terapia electroconvulsivantă [ECT], putându-ne baza doar pe rezultatele recenziilor meta-
stimularea profundă a creierului sau neurochirurgia); iii) analitice provenite din studii controlate-placebo. Aceste
design-ul studiului (studii controlate sau alte studii cu design meta-analize sugerează faptul că nu există diferenţe
terapeutic mai putin sofisticat); iv) disponibilitatea abordării semnificative între SSRI-uri, în ceea ce priveşte
terapeutice: pe scară largă (medicaţie orală sau electroşocuri) eficacitatea. Cu toate acestea, având în vedere că acestea
sau limitată (de exemplu, abordări terapeutice care sunt diferă în ceea ce priveşte profilul de tolerabilitate,
oferite doar în centre specializate sau academice, cum ar fi clinicianul poate opta pentru un medicament sau altul.
stimularea profundă a creierului sau neurochirurgia), și v) Unele studii recente au investigat dacă adăugarea unui alt
complexitatea tratamentului: redusă [medicamente pe cale medicament (cum ar fi mirtazapina) la un SSRI, încă de la
orală sau intravenoasă], moderată ["strategii terapeutice începutul tratamentului, ar duce la o îmbunătăţire
eroice", ECT şi stimularea magnetică transcranială (TMS)] suplimentară a simptomelor la pacienţii cu TOC. De
sau ridicată [efectuată numai de către personal specializat, de exemplu, într-un studiu simplu-orb, de 12 săptămâni cu
exemplu stimularea profundă a creierului și neurochirurgia]. citalopram (20 - 80 mg/zi), plus mirtazapina (15 - 30 mg/
Fiecare tip de tratament a fost plasat la nivelul zi) sau citalopram plus placebo, Pailanti și colaboratorii au
corespunzător al algoritmului terapeutic conceput de către raportat că grupul de tratament combinat a prezentat un
autori, în funcţie de caracteristicile enumerate mai sus. Au debut mai precoce al răspunsului şi o atenuare a unor
fost preferate abordările terapeutice cu invazivitate redusă, efecte secundare nedorite găsite în grupul tratat doar cu
eficacitate demonstrată prin studii controlate, disponi- citalopram. Cu toate acestea, nu s-a constatat nici o
bilitate pe scară largă şi complexitate redusă de ad- diferenţă între aceste abordări la sfârşitul a 8 şi respectiv
ministrare. Cu cât prezența mai multor din aceste 12 săptămâni de tratament.
caracteristici, cu atât o anumită strategie terapeutică a fost Au fost efectuate şi alte studii cu scopuri similare
plasată mai aproape de palierele iniţiale ale algoritmului folosind diferite alte medicamente, dar limitări metodologice
terapeutic. serioase au împiedicat interpretarea rezultatelor acestora.
Au fost luate în calcul un total de 1236 de studii De exemplu, Crockett şi colaboratorii au efectuat un
disponibile pe PubMed. Studii suplimentare au fost, de studiu dublu-orb, randomizat, paralel controlat,
asemenea, selectate prin intermediul unor strategii comparând rezultatele asocierii clonazepamului (în doză
alternative de căutare. medie de 2,7 mg/zi) respectiv placebo, în combinaţie cu
sertralina (în doză medie de 95,6 mg/zi), în TOC. Deşi
2. TRATAMENTE DE PRIMA LINIE combinaţia nu a adus un beneficiu mai mare în ceea ce
Tratamentele de primă alegere au cuprins acele priveşte ameliorarea simptomelor TOC, 48% dintre pacienţi
abordări cu eficienţă demonstrată prin studii controlate, pe nu au reuşit să finalizeze tratamentul, iar această rată înaltă de
cele cu invazivitate minoră, cu disponibilitate pe scară renunţare complică interpretarea acestor rezultate. Cu toate
largă şi complexitate minimă de administrare. Aşa cum se acestea, a fost găsit un mic subgrup de pacienţi cu TOC și
mentionează în cele mai multe recenzii recente şi în tulburare de panică drept comorbiditate, la care prescrierea de
ghidurile de tratament farmacologic al TOC, SSRI-urile clonazepam, fie singură fie în combinaţie cu doze mici de
îndeplinesc toate aceste criterii. În prezent, există mai antidepresive non-SSRI, a fost asociată cu rate impresionante
multe studii dublu-orb, controlate cu placebo, ce arată de remitere a simptomelor TOC. În cazul în care
rezultatele pozitive cu fluvoxamină, fluoxetină, sertralină, clonazepamul reprezintă un tratament eficient de prima linie
paroxetină, citalopram şi, mai recent, escitaiopram. Toate în TOC, doza optimă şi tipul corespunzator de TOC pentru
SSRI--urile (precum şi clomipramină) au fost aprobate de tratamentul cu clonazepam rămâne a fi stabilit în studii
către FDA (Food and Drug Administration) pentru viitoare. Într-un studiu dublu-orb controlat cu placebo
de 8 săptămâni, realizat de Noorbala şi colab., 29
Management în sănătate
MANAGEMENT CLINIC XVII/1/2013; pp. 28-32

15 subiecţi au fost repartizaţi aleator unui tratament cu decât în cazul SSRI [12-16]. Cu toate acestea, câteva studii
clomipramină (150 mg/zi), plus nortriptilină (50 mg/zi) şi de comparaţie directă arată că, aceste medicamente sunt
15 pacienţi la clomipramină (150 [mg/zi) plus placebo. echivalente în termeni de eficacitate. Există mai multe
Autorii au constatat o reducere semnificativă a scorurilor teorii pentru a explica această superioritate aparentă,
pe scara obsesiv--compulsivă Yale-Brown (Y-BOCS) cu 2 variind de la proporţia mai mare de răspuns placebo în
săptămâni mai devreme în grupul de tratament combinat, studiile recente cu SSRI, comparativ cu studiile anterioare
în comparaţie cu clomipramina în monoterapie. Cu toate cu clomipramină, la anumite proprietăţi farmacodinamice
acestea, nu este clar ce rezultat s-ar obţine în cazul în care ale clomipraminei (de exemplu, efectul de inhibiţie al
am compara grupul cu tratamentul combinat, cu un al noradrenalinei de recaptare al principalului său metabolit:
treilea grup de pacienţi trataţi cu 200 mg/zi de desmethylclomipramine, sau activitatea de blocare a
clomipramină. dopaminei).
Deşi o serie de studii de caz, o serie de cazuri şi de Din păcate, autorii articolului sunt de părere că
studii de comparare activă au sugerat că venlafaxina, un profilul efectelor secundare, care rezultă din efectele
inhibitor al recaptării scrotoninei şi noradrenalinei (SNRI), anticolinergice (constipaţie, vedere înceţoşată, gură uscată
ar putea ajuta pacienţii cu TOC, singurul studiu dublu-orb şi somnolenţă), antihistaminergice (creştere în greutate şi
controlat cu placebo publicat asupra eficienţei venlafaxinei somnolenţă) şi anti-adrenergice (ameţeli şi reducerea
în TOC nu a reuşit să adune diferenţe semnificative tensiunii arteriale) ale clomipraminei, fac din aceasta un
statistic între medicamentul activ şi placebo la sfârşitul a 8 tratament de linia a doua, părere care este împărtăşită de
săptămâni. Interpretarea acestei constatări este limitată de mai multe studii [25,29].
durata scurtă a tratamentului şi este posibil ca tendinţa Au fost publicate cel putin 10 studii dublu-orb
statistică ce favorizează venlafaxina la sfârşitul a 8 controlate cu placebo de suplimentare cu antipsihotice la
săptămâni să ajungă semnificativă dacă pacienţii ar fi pacienții cu TOC rezistentă la tratament, inclusiv studii
trataţi perioade mai lungi de timp (de exemplu, 12 cu haloperidol, risperidonă, olanzapină şi quetiapină.
săptămâni). Unele recenzii recente, meta-analitice, ale acestor studii
[19-21] sugerează că antipsihoticele pot fi utile în aceste
3. TRATAMENTE DE LINIA A DOUA cazuri. Studiile realizate de Bloch și colab. [19] şi de
Tratamente de linia a doua în TOC sunt similare cu cele Skapinakis şi colab. [20] se suprapun în mare măsură, cu
de prima linie în ceea ce priveşte evidenţa terapeutică, excepţia studiului simplu-orb controlat cu placebo
invazivitatea, disponibilitatea şi complexitatea de efectuat cu quetiapină de Atmaca şi colab., care a fost
administrare. Cu toate acestea, aceste strategii terapeutice au inclus numai în a doua recenzie. Aceste două meta-
fost testate la pacienţii cu TOC rezistent la tratament [spre analize au găsit dovezi ce susţin eficacitatea risperidonei
exemplu, persoanele la care nu s-a reuşit o reducere mai şi a haloperidolului [19,20], mai ales atunci când sunt
mare de 35% (sau 25%, conform unor autori) pe scara obse- administrate în doze mai mari [20] pentru mai mult de 8
siv-compulsivă Yale-Brown (Y-BOCS)] şi o îmbunătăţire săptămâni [20], la pacienţii cu ticuri [19,20] şi/sau cu
finală a CGI<2 după cel puţin un studiu efectuat cu un SSRI. grad mai mare de rezistenţă la SSRI [19,20]. Doar o
Deşi clomipramina, antipsihoticele, pindololul şi dozele mari treime din pacienţii cu TOC rezistentă la tratament au
de SSRI sunt prezentate ca alternative care pot fi angajate în prezentat un răspuns semnificativ la suplimentarea cu
această etapă de tratament, autorii acestui articol sunt de tratament antipsihotic. Capacitatea mai mare de blocare a
părere că majoritatea studiilor cu rezultate pozitive, dispo- receptorilor D2 realizată de risperidona şi haloperidol ar
nibile în acest moment, favorizează primele două opţiuni. putea explica superioritatea efectelor lor.
Clomipramina, antidepresivul triciclic, este medica- Pe de altă parte, Fineberg și colab. şi-au concentrat
mentul cel mai studiat în tratamentul pacienţilor cu TOC. analiza pe cele trei studii randomizate dublu-orb,
Cele mai multe predicţii făcute de Fernandez-Cordoba și controlat cu placebo, a quetiapinei la pacienţii cu TOC
Lopez-lbor cu aproape 40 de ani în urmă, s-au dovedit a fi rezistentă la tratament [21]. Desi aceşti autori au susţinut
adevărate, conform studiilor şi experienţei clinice. De că quetiapina a fost superioară faţă de placebo, au
exemplu, Fernandez-Cordoba şi Lopez-lbor au subliniat recunoscut că nu au putut fi convinşi cu privire la
faptul că: i) tratamentul TOC necesită doze mari de eficacitatea acesteia.
clomipramină (până la 300 mg/zi) pentru perioade mai
lungi de timp; ii) eficacitatea clomipraminei era mai mare 4. TRATAMENTE DE LINIA A TREIA
decât a altor tratamente disponibile la acel moment Deşi tratamentele de linia a treia cuprind, de
(independent de prezenţa depresiei drept comorbiditate); asemenea, strategii cu dovezi solide de eficacitate
iii) utilizarea acestui medicament a dus la îmbunătăţirea provenite din studii controlate, de disponibilitate pe scară
limitată a simptomelor; şi iv) întreruperea tratamentului largă şi de complexitate redusă în utilizare, acestea sunt fie
determină de obicei o agravare precoce a simptomelor. mai invazive (clomipramina intravenos), fie asociate cu
Potrivit mai multor cercetări meta-analitice a unor alte riscuri substanţiale, cum ar fi dezvoltarea dependenţei,
studii controlate dublu-orb, efectuate la pacienţii cu TOC, apariţia toleranţei sau a unor efecte adverse ce impun
dimensiunea efectului clomipraminei a fost mai mare retragerea (morfina pe cale orală). În plus, spre
30
Management în sănătate
XVII/1/2013; pp. 28-32 MANAGEMENT CLINIC

deosebire de prima şi de a doua linie de tratament, aceste 5. TRATAMENTE DE LINIA A PATRA


abordări terapeutice sunt rareori folosite în practica clinică În acest stadiu, tratamentul a inclus acele abordări
de zi cu zi, şi este puţin probabil că acestea vor fi incluse terapeutice testate doar la pacienţii cu TOC rezistent la
în ghidurile de tratament în viitorul apropiat. tratament. Intervenţiile de linia a patra cuprind: i)
Într-un studiu dublu-orb controlat cu placebo, Fallon şi alternativele mai puţin invazive şi non-complexe care, în
colab. au distribuit aleator pacienţii cu TOC rezistent la ciuda faptului că sunt disponibile pe scară largă, nu sunt
clomipramină, fie la efectuarea a 14 perfuzii zilnice de susţinute de studii clinice controlate (de exemplu, aşa-
până la 250 de mg. Clomipramină, fie la administrarea de numitele "strategii terapeutice eroice"); ii) alternativele
placebo. Nu s-au efectuat perfuzii în cursul weekend- mai puţin invazive şi moderat complexe care, în ciuda
urilor. Efectele terapeutice au fost observate după 4 faptului că sunt susţinute de studii controlate, nu sunt
săptămâni de tratament: >21% (6 din 28) dintre pacienţii disponibile pe scară largă (de exemplu: TMS - stimularea
trataţi cu clomipramină au răspuns (în conformitate cu CGI magnetică transcranială); şi iii) alternative mai invazive şi
[Clinical Global Impression Scale]), comparativ cu 0% (0 moderat complexe care, în ciuda faptului că sunt
din 23) dintre pacienții trataţi cu placebo. Efectele disponibile pe scară largă, nu sunt susţinute de studiile
clomipraminei intravenoase au fost investigate în clinice controlate, de exemplu, ECT. Aceste tratamente au
continuare de către Koran şi colab, care au randomizat fost grupate în acest stadiu, deoarece fiecare dintre ele
pacienţii cu TOC rezistentă, fie unei terapii de încărcare prezintă cel puţin un dezavantaj major.
puls (până la 200 mg/zi în ziua 2), fie unei creşteri treptate Combinaţiile de medicamente care, în ciuda faptului că
a dozelor intravenoase de clomipramină (până la 200 mg/ au fost raportate a fi eficace în studiile deschise, nu le-a fost
zi, în ziua 14), urmate de administrarea de clomipramină evaluată eficacitatea şi siguranţa în mod sistematic, în
orală, până la împlinirea a 6 luni de tratament. Cu toate că condiţii controlate, sunt denumite în continuare "strategii
primul grup a înregistrat o ameliorare semnificativă după 6 terapeutice eroice". Deși aceste strategii terapeutice eroice
săptămâni, nu a fost observată o diferenţă semnificativă pe sunt, probabil, mai frecvent utilizate de medici decât
termen lung. clomipramina intravenoasă şi morfină pe cale orală care şi-
Koran și colab. au investigat dacă clomipramina în au dovedit eficacitatea, acestea au fost considerate
terapie de puls-încărcare intravenoasă a fost mai eficace tratamente de linia a patra din cauza calităţii slabe a
decât clomipramina orală puls-încărcată în randul evidenţelor privind utilizarea lor. Aceste combinaţii de
pacienţilor cu TOC obişnuită, şi în cea rezistentă la medicamente constau, în general, dintr-o SSRI, venlafaxina
tratament. Deşi în primul grup clomipramina puls- sau clomipramină plus un medicament cu o acţiune pe un alt
încărcată intravenos a fost superioară clomipraminei sistem neurotransmiţător, incluzând diferiţi receptori
puls-încărcate oral, în cel de-al doilea grup nu a dovedit dopaminergici (amilsulpiridul, serotoninergici (clomi
vreun beneficiu suplimentar. Prin urmare, deşi există pramina, triptofanul, triptanii, fenfluramina, și perospirona,
unele dovezi că clomipramina intravenoasă poate fi utilă noradrenergici (reboxetina), glutamatergici (riluzola,
pacienţilor cu TOC rezistent la tratament, se pare că memantina, lamotrigina și topiramatul), GABAergici
strategia de puls-încărcare intravenoasă nu este (valproatul) şi nicotinici (guma de nicotină), sau canale
semnificativ superioară uneia de puls-încărcare orală. ionice (carbabamazepina şi oxcarbazepina). Monoterapia cu
Aceiaşi autori au atribuit în mod aleator 23 de venlafaxină în doze mari, o strategie similară bazată pe
pacienţi cu TOC rezistentă la cel puţin două SSRI-uri, în interesarea unui neurotransmiţător suplimentar non-
trei grupuri ce au urmat o terapie de 2 săptămâni în care serotoninergic (de exemplu, sistemul noradrenergic) a fost,
s-a administrat, o dată pe săptămână, morfină pe cale de asemenea, folosită cu succes în studiile deschise.
orală, lorazepam și placebo. În acest studiu, 30% dintre Într-un studiu recent, Dell'Osso și colab. au evaluat
pacienţi au răspuns la morfină pe cale orală, 17% la utilitatea TEC şi TMS la pacienţii cu TOC rezistent la
lorazepam şi 0% la placebo. Autorii au speculat că tratament. Ei au găsit utilă folosirea TEC la pacienţii cu
efectele terapeutice ale morfinei ar putea fi datorate: i) TOC rezistent la tratament în 5 rapoarte de cazuri izolate și
suprimării receptor-mediate a inhibării GABA-ergice şi într-o singură prezentare a unei serii de 32 de pacienţi [80].
optimizării consecutive a disponibilului de serotonină Cu toate acestea, autorii au pus la îndoială eficacitatea
din striatum și globus palidus sau ii) reducerii nivelului TEC la aceşti pacienţi bazându-se pe: i) lipsa de înţeles a
glutamatului la nivelul cortexului medial prefrontal. Cele unui control dublu-orb; ii) numărul redus de pacienţi
mai semnificative efecte adverse includ: sedarea, trataţi; iii) posibilitatea unor omisiuni la publicare
ameţelile, greaţa şi oboseala. Deşi autorii nu au (rapoartele negative de caz nu ar fi fost publicate); şi iv)
înregistrat efecte euforice la niciunul dintre subiecţi, faptul că, TEC ar reduce simptomele TOC prin tratarea
durata limitată a studiului ar fi putut preveni astfel de comorbidităţilor TOC (de exemplu: schizofrenia, depresia
complicaţii. Prin urmare, merită a fi mai mult studiate și sindromul Tourette).
medicamente cu potenţial mai redus de a da dependenţă Deşi a fost acordată o mare atenţie utilizării stimulării
decât morfina, cum ar fi metadona, un m-agonist, magnetice transcraniale în afecţiunile neuropsihiatrice,
precum şi buprenorfina, un agonist/antagonist al există un deficit semnificativ de studii clinice privind
receptorilor m. această strategie terapeutică în TOC.
31
Management în sănătate
MANAGEMENT CLINIC XVII/1/2013; pp. 28-32

Concluziile lor sunt inconsistente, probabil din cauza ce priveşte designul studiilor, durata tratamentului, locul
numărului mic de pacienţi înscrişi și varietăţii mari în ceea de stimulare şi alţi parametri.
Bibliografie
1. American Psychiatric Association - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Washington. DC: American Psychiatric Association: 2000,
2. EISEN, J.L., MANCEBO, M.A., PINTO, A. et al.- Impact of obsessive-compulsive disorder on quality of life. Compr Psychiatry. 47 (4) :270-275., 2006,
3. FONTENELLE, L.F., HASLER, G. -The analytical epidemiology of obsessive-compulsive disorder: Risk factors and correlates. Prog Neutopcychopharmacol
Biol Psychiatry.:32(1):1-15., 2008,
4. SKOOG, G., SKOOG, I.- A 40-year follow-up of patients with obsessive-compulsive disorder [see comments]. Arch Gen Psvchiatrv. 56(2):121-127., 1999,
5. MENZIES, L., CHAMBERLAIN, S.R., LAIRD, A.R., THELEN, S.M., SAHAKIAN, B.J., BULLMORE, E.T. -Integrating evidence from neuroimaging and
neu-ropsychological studies of obsessive-compulsive disorder: The orbitofronto-striatal model revisited. Neurosci Biohehav Rev.:32(3):525-549., 2008,
6. MAIA, T.V., COONEY, R.E., PETERSON, B.S.,- The neural bases of obsessive-compulsive disorder in children and adults. Des Psvchopathol.:20(4): 1251-
1283., 2008,
7. SHIH, R.A., BELMONTE, P.L., ZANDI, P.P.- A review of the evidence from family, twin and adoption studies for a genetic contribution to adult psychiatric
disorders. ha Rev Psychiatry.:16(4):260-283., 2004,
8. GELLER, D.A., WIELAND, N., CAREY, K.et al. -Perinatal factors affecting expression of obsessive compulsive disorder in children and adolescents. J Child
Adolesc Psvchopharmacol.:18(4): 373-379., 2008,
9. BOULOUGOURIS, V., CHAMBERLAIN, S.R., ROBBINS, T.W. -Cross-species models of OCD spectrum disorders. Psychiatry Rev. :30:170(I): 15-21., 2009,
10.FINEBERG, N.A., GALE, T.M. -Evidence-based pharmacotherapy of obsessive-compulsive disorder. Int J Neuropszvchopharmacol:8(1):107-129., 2005,
11.PIGOTT, T.A., SEAY, S.M. -A review of the efficacy of selective serotonin reuptake inhibitors in obsessive-compulsive disorder, J Clin Psychiatry.:60(21:101
106)., 1999,
12.TOLIN, D., ABRAMOWITZ, J.S., DIEFENHACH, G.J.,-Defining response in clinical trials for obsessive-compulsive disorder: A signal detection analysis of
the Yale-Brown obsessive compulsive scale, J Clin Psychiatry.66(12 ):1549-1557., 2005,
13.SOOMRO, G.M., ALTMAN, D., RAJAGOPAL, S., OAKLEY-BROWNE, M. -Selective serotonin re-uptake inhibitors (SSRIs) versus placebo for obsessive
compulsive disorder (OCD). Cochrane Database Syst Rev.23(1): C D001765., 2008,
14.ZAIDER, T.I., HEIMBERG, R.G., FRESCO, D.M., SCHNEIER, F.R., LIEBOWITZ, M.R. -Evaluation of the clinical global impression scale among
individuals with social anxiety disorder. Psychol Med. 33(4):61 1-622., 2003,
15.LOPEZ-IBOR, J.J. Jr., SAIZ, J., COTTRAUX, J. et al.-Double-blind comparison of fluoxetine yersus clomipramine in the treatment of obsessiye compulsiye
disorder. Eur Neurps ychopharmacol.6(2):111-118, 1996,
16.KORAN, I.M., McELROY, S.L., DAYIDSON, J.R., RASMUSSEN, S.A., HOLLANDER, E., lENIKE, M.A.,- Fluvoxamine versus clomipramine for obsessive-
compulsive disorder: A double-blind comparison. J Clin Psychopharmacol.:16(2 ):121-129., 1996,
17.MUNDO, E., ROUILLON, F., FIGUERA, M.L., STIGLER, M.,-Fluvoxamine in obsessive-compulsive disorder: Similar efficacy but superior tolerability in
comparison with clomipramine. Hum Psychopharmacol. 16(6):461-468.,2001,
18.GARTLEHNER, G., THIEDA, P.,- Hansen RA, et al. -Comparatiye risk for harms of second-generation antidepressants: A systematic reyiew and meta-
analysis. Drug Saf. 3 l( l0):851-865., 2008,
19.CHEETA, S., SCHIFANO, F., OYEFESO, A., WEBB, L., GHODSE, A.H.- Antidepressant-related deaths and antidepressant prescriptions in England and
Wales, 1998--2000. Br J Psychiatry.:184:41-47, 2004,
20.BARBEY, .T., ROOSE, S.P.,-SSRI safety in overdose. J Clin Psychiatry.,59 Suppl 15:42-48., 1998,
21.HEMERYCK, A., BELPAIRE, F.M.,- Selective serotonin reuptake inhibitors and cytochrome P-450 mediated drug-drug interactions: An update. Curr Drug
Metuh.3(1 ):13., 2002,
22.SPINA, E., SANTORO, Y., D'ARRIGO, C.,- Clinically relevant pharmacokinetic drug interactions with second-generation antidepressants: An update. Clin
Ther. 30(7):1206-1227., 2008,
23.GILLMAN, P.K.,- Tricyclic antidepressant pharmacology and thera-peutic drug interactions updated. Br.J.Pharmacol.,151 (6): 737-748., 2007,
24.HOLLANDER, E., ALLEN, A., STEINER, M., et al.- Acute and long-term treatment and prevention of relapse of obsessive-compulsive disorder with
paroxetine. JC/in Psychiatry.64(9):l 1 13 -1121., 2003,
25.STEIN, D.J., ANDERSEN, E.W., TONNOIR, B, FINEBERG, N.,- Escitalopram in obsessive-compulsive disorder: A randomized placebo-controlled.
paroxetine-referenced fixed-dose. 24-week study. Curr Med Res Opin.:23(4):701-71 I., 2007,
26.NINAN, P.T., KORAN, L.M., KIEV, A. et al.-High-dose sertraline strategy for nonresponders to acute treatment for obsessive-compulsive disorder: A
multicenter double-blind trial. JC/in Psychiatry., 67(1):15-22., 2006,
27.MARCH, J.S., FRANCES, A., KAHN, D.A., CARPENTER, D., editors.- The Expert Consensus Guideline Series: Treatment of obsessive-compulsive disorder.
J Clin Psych;58 Suppl, 1997,
28.STEIN, D.J., IPSER, I.C., BALDWIN, D.S., BANDELOW, B.,- Treatment of obsessive-compulsive disorder. CNS Spear;12(2 Suppl 3):28-35., 2007,
29.PALLANTI, S., HOLLANDER, E., BIENSTOCK, C., et al.-Treatment non-response in OCD: Methodological issues and operational definitions. Int J
Neuropsychopharmacol. 5(2): 181-191., 2002,
30.RABINOWITZ, I., BARUCH, Y., BARAK, Y.,- High-dose escitalopram for the treatment ofobsessive-compulsive disorder. Int Clin Psychopharmacol., 23
(1):49-53., 2008,
31.McDOUGLE, C.J., GOODMAN, W.K., LECKMAN, J.F., LEE, N.C., HENINGER, G.R., PRICE, L.H.,- Haloperidol addition in fluvoxamine-refractory
obsessive-compulsive disorder. A double-blind placebo-controlled study in patients with and without tics. Arch Gen Psychiatry.,51(4):302-308., 1994,
32.McDOUGLE, C.J., EPPERSON, C.N., PELTON, G.H., WASYLINK, S., PRICE, L.H.- A double-blind. placebo-controlled study of risperidone addition in
serotonin reuptake inhibitor-refractory obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry,57(8):794-801., 2000,
33.ERZEGOVESI, S., GUGLIELMO, E., SILIPRANDI, F., BELLODI,L.,- Low-dose risperidone augmentation of fluvoxamine treatment in obsessive-compulsive
disorder: A double-blind, placebo-controlled study. Eur Neuropsychopharmacol., 15 (1):69-74., 2005,
34.ATMACA, M., KULOGLU, M., TEZCAN, E., GECICI, O.,- Quetiapine augmentation in patients with treatment resistant obsessive-compulsive disorder: A
single-blind placebo-controlled study. Int Clin Psychopharmacol.17 (3):l 15-119., 2002,
35.MATSUNAGA, H., NAGATA, T., HAYASHIDA, K., OHYA, K., KIRIIKE, N., STEIN, D.J.,- A long-term trial of the effectiveness and safety of atypical
antipsychotic agents in augmenting SSRI-refractory obsessive-compulsive disorder. JClin Psychiatry.,: 0(6):863-868., 2009,
36.SEEDAT, S., STEIN, D.J.,- Inositol augmentation of serotonin reuptake inhibitors in treatment-refractory obsessive-compulsive disorder: An open trial. Int Clin
Psychopharmacol, 14(6):353-356., 1999,
37.KORAN, L.M., ABOUJAOUDE, E., BULLOCK, K.D., FRANZ, B., GAMEl, N., ELLIOTT, M.,- Double-blind treatment with oral morphine in treatment-
resistant obsessive-compulsive disorder. JClin Psychiatry,66(3):353-359, 2005,
38.MULA, M., PINI, S., CASSANO, G.B.,- The role ofanticonvulsant drugs in anxiety disorders: A critical review of the evidence., JClin Psychopharnacol., 27
(3):263-272.,2007,
39.McDOUGLE, C.J., GOODMAN, W.K.,- Leckman JF, et al. limited therapeutic effect of addition of buspirone in Iluvoxamine-refractory obsessive-compulsive
disorder. Am J Psvchiatry, 150(4 ):647-649, 1993,
40.TYE Si. FRYE, M.A., LEE, K.H.,- Disrupting disordered neurocircuitry: Treating refractory psychiatric illness with neuromodulation. Mayo Clin Proc.
32 84(6):522-532, 2009.