Sunteți pe pagina 1din 7

1

Date de paşaport:
1. numele: Cîlcic
2. prenumele: Gheorghe
3. patronimicul: Semion
4. data naşterii: 09 – 09 –1993
5. vîrsta: 9 ani
6. locul naşterii: Comrat
7. reşedinţa: or. Comrat
8. data internării: 08 – 11 – 2002, ora 8-45 – 9-05
9. îndreptare la internare: îndreptat la internare de medicul de familie

Diagnosticul:
1. la îndreptare: exemă
2. la internare: exemă microbiană
3. clinic: exemă microbiană, forma difuză

I. Anamneza bolii ( anamnesis morbi )


Din spusele mamei copilulface erupţii de la vîrsta de o lună, atunci cînd a fost
transferat la alimentaţie artificială.. De la un an erupţiile s-au localizat
preponderent pe membre. Starea pacientului se agravează brusc în perioada rece
al anului.
A. Aparatul respirator.
Bolnavul nu prezintă acuze specifice pentru afecţiunile sistemului respirator.
Tusea, dureri, dispnee nu sunt prezente
B. Aparatul cardiovascular.
Bolnavul nu prezintă acuze specifice pentru afecţiunile sistemului dat.
Edeme nu se observă, durerile sunt absente.
C. Aparatul digestiv.
Bolnavul nu prezintă acuze specifice pentru afecţiunile sistemului dat. Greaţa şi
voma nu sunt prezente. Eructaţii, arsuri, vomă, dureri în abdomen după
spusele mamei lipsesc. Scaunul este rar ( 1 – 2 ori/24 ore ), de consistenţă
moale, defecaţia indoloră.
D. Aparatul urogenital.
Dureri, eritem şi edeme în regiunea lombară lipsesc. Micţiunea are loc rar ( 10 -
12 ori/24 ore ), urina este de culoare galben-deschisă. Edeme ale pleoapelor, feţei,
membrelor inferioare lipsesc. Micţiunea este liberă şi indoloră.
E. Sistemul locomotor.
Din spusele mamei dureri în muşchi, articulaţii, oase lipsesc. Volumul de mişcări
în toate articulaţiile este deplin. Hiperemie, edeme, temperatură locală deasupra
articulaţiilor lipsesc.
2

F. Sistemul endocrin.
Tegumentele fără modificări,ţesutul adipos subcutanat dezvoltat insuficient, însă
dispus proporţional.
G. Sistemul nervos şi organele senzoriale.
Comportamentul copilului este adecvat şi corespunzător vîrstei.

Concluzia privind anamneza bolii: Din datele subiective obţinute de la mamă se


poate presupune existenţa unei exeme alergice, cu asocierea florei microbiene.

II. Anamneza vieţii ( anamnesis vitae ).


Copilul s-a născut de la prima sarcină la termenul de 39 săptămîni. Sarcina a
decurs fără toxicoză ( vomă, edeme, hipertonie, nefropatie, eclampsie ). În a doua
jumătate a sarcinei mama a suferit de o anemie uşoară. În timpul sarcinei
alimentaţia mamei a fost biologic-echilibrată şi diversificată, fără consum excesiv
de sare de bucătărie, condimente, dar a interactionat cu substanţe toxice şi
alergeni alimentari. Mama a născut la termenul de 39 săptămîni, după stimulărea
medicamentoasă. Copilul a strigat imediat după naştere şi a fost imediat aplicat la
sîn. Copilul s-a născut cu greutatea 3950 grame, talia 53 cm. Plaga umbilicală s-a
cicatrizat la ziua a 3-a după naştere. Mama nu poate preciza pierderea fiziologică
în masă a copilului. Copilul a fost externat din maternitate la a 3-a zi cu greutatea
neprecizată. Copilul a început să zîmbească la vîrsta de 2 luni, a început să ţină
capul la sfîrşitul lunii a 2-a de viaţă.. Comportarea copilului este adecvată vîrstei.
Copilul doarme în mediu 8 – 10 ore pe zi, ceea ce corespunde necesităţilor vîrstei.
Copilul a fost alimentat natural timp de o lună, apoi mama fără recomandări sau
indicaţii medicale l-a trecut la alimentaţie artificială, cu „Maliutca”, iar mai
tîrziu cu „Malîş”. În prezent copilul se alimentează insuficient, dezvoltarea fizică
nu corespunde vîrstei.Vaccinoprofilaxia copilului s-a efectuat la termenii
corespunzători şi conform indicaţiilor medicale. În contact cu bolnavi infecţioşi
copilul nu s-a aflat.

III. Anamneza familială.


Mama copilului are 29 ani, tatăl are 29 ani. În anamneză parinţii copilului şi
rudele apropiate nu au suferit de tuberculoză, sifilis, alte boli sexual-transmisibile,
maladii psihice, endocrine, alergice, cît şi boli ale sistemului cardiovascular.
Mama practic nu consumă alcool, tatăl consumă în cantităţi mici, este tabagist,
dar nu fumează în prezenţa copilului.Ambii părinţilucrează în domeniul
construcţiilorcu materiale toxice.

IV. Condiţiile de viaţă.


Mama şi tatăl copilului lucrează în domeniulconstrucţiilor. Familia locuieşte în
casă de tip plan, cu cameră de baie, bucătărie.. Camera copilului este destul de
întunecoasă, nu este umedă, se aeriseşte frecvent. În casă locuiesc doar părinţii cu
copilul. Copilul frecventează şcoala, de el îngrijesc părinţii, starea de sănătate a
lor este bună. Copilul doarme aparte, are suficiente haine.
3
Copilul este spălat zilnic. Regimul zilei este respectat,alimentaţia nu este
suficientă, copilul doarme în mediu cîte 8– 10 ore pe zi.

Concluzie privind anamneza vieţii: Din anamneză se poate trage concluzia că


copilul nu se dezvoltă satisfăcător din punct de vedere fizic, dezvoltarea
neuropsihică este medie. Condiţiile de trai ale familiei sunt satisfăcătoare. Un
moment negativ important este faptul că copilul se află, practic de la naştere, la
alimentaţie artificială.

V. Examenul obiectiv al bolnavului.

Norma Pacientul
Starea generală a bolnavului – Starea generală a bolnavului –
satisfăcătoare,atitudinea– activă. satisfăcătoare,atitudinea– activă.
Conştiinţa bolnavului –clară, Conştiinţa bolnavului – păstrată,
comportamentul la examinarea de comportamentul la examinarea de
lucrătorul medical – adecvată vîrstei. lucrătorul medical – adecvată vîrstei.
Somnul bolnavului – cantitativ – 8– 10 Somnul bolnavului – cantitativ – 8– 10
ore/24 ore (corespunzător vîrstei), ore/24 ore (corespunzător vîrstei),
liniştit. Apetitul în normă. liniştit. Apetitul în normă.
Pielea –roz- pală. Sclerele şi mucoasele Pielea - palidă.Pe pielea gambei drepte
vizibile curate, unghiile la capătul difuz focare de infiltrat cu cruste, cojiţe,
falangelor, puls capilar absent. Pielea vezicule cu eliminări purulente.Sclerele
cu elasticitatea şi turgorul păstrate. şi mucoasele vizibile curate, unghiile la
capătul falangelor, puls capilar absent.
Pielea cu elasticitatea şi turgorul
păstrate.
Ţesutul adipos subcutanat repartizat Ţesutul adipos subcutanat repartizat
uniform, induraţii şi edeme absente. uniform, induraţii şi edeme absente.
Aparatul locomotor: perimetrul Aparatul locomotor: perimetrul
cranian – 52 cm , Fontanela mare, cranian – 52 cm , Fontanela mare,
suturile, fontanela mică şi cele laterale suturile, fontanela mică şi cele laterale
– închise. Cutia toracică fără deformaţii – închise. Cutia toracică fără deformaţii
globale şi locale, coloana vertebrală globale şi locale, coloana vertebrală
fără deformaţii. În toate articulaţiile fără deformaţii. În toate articulaţiile
păstrat volumul deplin de mişcări, păstrat volumul deplin de mişcări,
palpator edemaţiere, temperatură palpator edemaţiere, temperatură
locală, crepitaţii nu se determină. locală, crepitaţii nu se determină.
Sistemul muscular dezvoltat Sistemul muscular dezvoltat
satisfăcător, tonusul şi forţa musculară satisfăcător, tonusul şi forţa musculară
în normă. Ganglionii limfatici în normă. Ganglionii limfatici
( mastoidieni, cervicali, ( mastoidieni, cervicali,
supraclaviculari, subclaviculari, supraclaviculari, subclaviculari,
toracici, axilari, inghinali ) palpator nu toracici, axilari, inghinali ) palpator nu
4
se determină. se determină.
Antropometrie: masa – 26,5 kg.); talia Antropometrie: masa – 25 kg. ( normă
– 135 cm.); perimetru toracic –- 60 cm. – 26,5 kg. ); talia – 134 cm. ( normă –
perimetru cranian – 54 cm. . 135 cm. ); perimetru toracic – 59 cm.
Aprecierea dezvoltării fizice a ( normă - 60 cm. ); perimetru cranian –
copilului: indicele Erisman perimetrul 54 cm. ( normă ). Aprecierea
toracic = ½*talia + 8 cm ; dezvoltării fizice a copilului: indicele
aprecierea după tabelele centile. Erisman perimetrul toracic = ½*talia +
8 cm. ( normă ); aprecierea după
tabelele centile: talia – coridorul 6,
masa – coridorul 4, perimetrul cranian
– coridorul 6, perimetrul toracic –
coridorul 2. Suma - 18. Concluzie:
copil mezosomatic, dezvoltare
armonioasă.
Aparatul respirator: tusea nu este Aparatul respirator: tusea nu este
prezentă. Respiraţie nasală, prezentă. Respiraţie nasală,
participarea aripilor nasului în actul participarea aripilor nasului în actul
respirator - negativ. Respiraţie respirator - negativ. Respiraţie
abdominală, frecvenţa mişcărilor abdominală, frecvenţa mişcărilor
respiratorii 20/min., respiraţie ritmică. respiratorii – 25/min., respiraţie
Cutia toracică simetrică, de ritmică. Cutia toracică simetrică, de
conformaţie normostenică, fără conformaţie astenică, fără deformări
deformări globale sau locale, globale sau locale, elasticitatea cutiei
elasticitatea cutiei toracice păstrată. toracice păstrată. Percuţia comparativă
Percuţia comparativă – timpanit pe – timpanit pe întreaga arie pulmonară;
întreaga arie pulmonară; auscultativ – auscultativ – murmur vezicular pe
murmur vezicular pe întreaga arie întreaga arie pulmonară. Frotaţie
pulmonară. Frotaţie pleurală nu se pleurală nu se determină.
determină.
Aparatul cardiovascular: pulsaţia şi
Aparatul cardiovascular: pulsaţia şi turgescenţa venelor gîtului nu se
turgescenţa venelor gîtului nu se determină. Pulsaţie precordială şi
determină. Pulsaţie precordială şi epigastrală nu se determină. Şocul
epigastrală nu se determină. Şocul apexian vizual şi palpator nu se
apexian vizual şi palpator nu se determină. Pulsul pe ambele artere
determină. Pulsul pe ambele artere radiale egal, tendinţă spre tahicardie,
radiale egal, tendinţă spre tahicardie, aritmie respiratorie, FCC = 86
aritmie respiratorie, FCC 80-85 bătăi/min. Auscultativ pe cord –
bătăi/min. Auscultativ pe cord – zgomotele cardiace accentuate, aritmie
zgomotele cardiace accentuate, aritmie respiratorie. Frotaţie
respiratorie. Frotaţie pleuropericardiacă nu se auscultă.
pleuropericardiacă nu se auscultă. Aparatul digestiv: mucoasa bucală
Aparatul digestiv: mucoasa bucală curată, fără adipozităţi. Istmul
curată, fără adipozităţi. Abdomenul faringian hiperemiat.Abdomenul suplu,
5
suplu, indolor. Abdomenul de indolor. Abdomenul de conformaţie
conformaţie obişnuită, perimetrul obişnuită, perimetrul abdominal – 50
abdominal – 50 cm. Dilatarea venelor cm. Dilatarea venelor peretelui
peretelui abdominal nu se determină, abdominal nu se determină, inelul
inelul umbilical dispus la mijlocul umbilical dispus la mijlocul distanţei
distanţei dintre apendicele xifoid şi dintre apendicele xifoid şi simfiza
simfiza pubiană. Percutor lichid liber pubiană. Percutor lichid liber sau
sau incapsulat în cavitatea abdominală incapsulat în cavitatea abdominală nu
nu se determină. Palpator hernii se determină. Palpator hernii
(umbilicale, inghinale, ale liniei albe ), ( umbilicale, inghinale, ale liniei albe ),
nu se determină. Palpaţia profundă fără nu se determină. Palpaţia profundă fără
particularităţi. Ficatul moale, particularităţi. Ficatul moale,
suprafaţa netedă. Splina palpator nu se suprafaţa netedă. Splina palpator nu se
determină. Auscultativ – garguiment determină. Auscultativ – garguiment
intestinal. Frotaţie peritoneală nu se intestinal. Frotaţie peritoneală nu se
auscultă. Scaunul de consistenţă moale, auscultă. Scaunul de consistenţă moale,
defecaţia indoloră. defecaţia indoloră.
Aparatul urogenital: Edeme pe faţă şi Aparatul urogenital: Edeme pe faţă şi
periorbital lipsesc. La inspecţia regiunii periorbital lipsesc. La inspecţia regiunii
lombare edem, eritem nu se determină. lombare edem, eritem nu se determină.
Palpator - la palparea bimanuală a Palpator - la palparea bimanuală a
rinichilor nu se palpează polii inferiori. rinichilor nu se palpează polii inferiori.
Percutor – simptomul de topotament Percutor – simptomul de topotament
( Jordani ) negativ bilateral. Auscultativ ( Jordani ) negativ bilateral. Auscultativ
sufluri pe rinichi nu se determină. sufluri pe rinichi nu se determină.
Micţiuni libere, nedureroase. Organele Micţiuni libere, nedureroase. Organele
genitale externe în normă. genitale externe în normă.
Sistemul endocrin: Dereglări de Sistemul endocrin: Dereglări de
creştere ( gigantism ) nu se determină. creştere ( gigantism ) nu se determină.
Ţesutul adipos dispus uniform. Glanda Ţesutul adipos dispus uniform. Glanda
tiroidă vizual şi palpator nu se tiroidă vizual şi palpator nu se
determină. determină.

VI. Diagnosticul prezumtiv.


Pe baza datelor anamnestice colectate – se presupune o exemă microbiană.

VII. Explorări paraclinice şi consultaţiile specialiştilor.


1. USG:
Rinichii au contur clar
Drept 85
Stîng 85
Parenchimul 12 mm
Bazinetele D – 9mm, S – 8mm
6
Vezica urinară plină fără particularităţi
2. Analiza generală a sîngelui:
Hb 120
Eritrocite 4,0 1012
IC 0,9
Leucocite 10,5 109
Nesegmentate 10
Segmentate 42
Limfocite 32
Monocite 14
VSH 5
3. Analiza de urină:
Culoarea galbenă – transparentă, reacţia neutră, proteina negativă, epiteliul plat
– 4-5, leucocite 1-2.
VIII. Alimentaţia
Pacientul necesită o alimentaţie complexă, fracţionată ( micşorarea cantităţii de
hrană pentru o priză, dar mărirea numărului de prize ). Se exclud alimentele
alergizante : lapte proaspăt de vacă, fructe citrice, ciocolata, ouă, căpşuni,
produse de cacao, etc. În alimentaţie trebuie prevăzută cantitatea echilibrată de
proteine lipide şi glucide. Deasemenea trebuie compensat aportul de vitamine .
IX. Zilnice.
07-11-2002
Starea pacientului de gravitate medie. Conştiinţa păstrată, poziţia în pat activă..
Pe pielea gambei erupţii sub forma de vezicule cu lichid purulent. Pacientul este
palid. Respiraţia nasală, fără participarea aripilor nasului la actul de respiraţie,
frecvenţa - 26/min.. Percutor – timpanit pe întreaga arie pulmonară, auscultativ –
murmur vezicular. Cordul – zgomotele cardiace accentuate, ritmice, FCC – 85/min

08-11-2002
Starea pacientuluiîn dinamică pozitivă. Conştiinţa păstrată, poziţia în pat activă..
Pe pielea gambei erupţii sub forma de vezicule cu lichid purulent, intensitatea
erupţiilor s-a micşorat. Pacientul este palid. Respiraţia nasală, fără participarea
aripilor nasului la actul de respiraţie, frecvenţa - 28/min.. Percutor – timpanit pe
întreaga arie pulmonară, auscultativ – murmur vezicular. Cordul – zgomotele
cardiace accentuate, ritmice, FCC – 81/min..

X. Tratament.
Se recomandă tratament simptomatic:
 Preparate antibacteriene
 Disensibilizarea organismului
 Detoxicarea organismului

XI. Epicriza.
7
Copilul Cîlcic Gheorghe, internat la ICŞOSMC pe data 08-11-2002 cu erupţii în
regiunea gambei. Obiectiv – starea generală de gravitate medie, tegumentele
palide. Percutor – timpanit pe întreaga arie pulmonară, auscultativ – murmur
vezicular.
Cordul –accentuarea zgomotelor cardiace.

În rezultat a fost montat diagnosticul clinic: exemă microbiană, forma difuză