Sunteți pe pagina 1din 10

Datele de paşaport

Numele, prenumele,patronimicul: Liţcan Denis Pavel


Sexul: masculin
Data , anul naşterii: 15.10.02
Vîrsta: 1 an, 1 lună
Locul naşterii: Călăraşi
Reşedinţa: Jud. Ungheni, sat.Şipoteni
Data internării: 04.11.02; îndreptare de la medicul de familie.
Diagnosticul: -la îndreptare: bronşită
-la internare: laringotraheită
-clinic: laringotraheită

I. Anamneza bolii

La internarea în staţionar din spusele mamei copilul prezanta


următoarele acuze: tuse uscată, dispnee mixtă. Copilul s-a îmbolnăvit pe
02.11.02. Boala a debutat lent cu intensificarea treptată a tusei şi
dispneei, fără febră. A primit sol.amoxicilină, sirop de pătlagină cu efect
slab pozitiv.

 Aparatul respirator

Copilul prezintă tuse neproductivă care predomină dimineaţa şi


seara,dispnee mixtă moderată cu caracter permanent cu intensificare la
efort. Durere în cutia toracică şi în spate nu prezintă.

 Aparatul cardiovascular

Dispnee moderată. Mama nu precizează durere în regiunea cordului,


senzaţii de oprire a inimii. Edeme nu prezintă.

 Aparatul digestiv

Pofta de mîncare este păstrată.Copilul se alimentează de 4 – 5 ori pe zi.


Scaunul este oformat, de o culoare gălbuie, miros acriu. Defecaţie 1-3
ori în 24 ore. Eructaţii , arsuri , dureri în abdomen nu prezintă.
 Aparatul urogenital

Frecvenţa urinării din spusele mamei este de 20 ori în 24 ore Micţiunea


este liberă şi indoloră. Urina este de culoarea paiului. Dureri în regiunea
lombară, la micţiune, edeme nu prezintă.

 Sistemul locomotor

Mişcările în articulaţii în volum deplin. Dureri în membre, muşchi ,


articulaţii, hiperemie a articulaţiilor nu prezintă.

 Sistemul endocrin

Tegumentele palide cu erupţii punctiforme pe obraji. Transpiraţii


abundente nu prezintă. Ţesutul subcutan este dezvoltat sufficient şi
dispus proporţional.

 Sistemul nervos şi organele senzoriale

Sensibilitatea pielii ests păstrată. Cefalee, ameţeli, dereglări din partea


organelor de simţ, vorbirii nu prezintă. Reacţiile copilului sînt adecvate
şi corespunzător vîrstei.

Concluzie pe anamneza bolii: Datele subiective prezentate de


mamă ne permit a presupune existenţa unei boli respiratorii .

II. Anamneza vieţii copilului de vîrstă fragedă


Este al doilea copil in familie născut de la a cincea graviditate, ultimele
trei fiind avorturi artificiale Graviditatea mamei a decurs cu greţuri
predominant seara în prima jumătate a sarcinii. Mama s-a alimentat ca
de obicei pe parcursul sarcinii, nerespectînd regimul şi particularităţile
alimentaţiei gravidei. A născut la termenul de 39 săptămîni după
stimulare medicamentoasă. Copilul a ţipat deodată, intens. La naştere
copilul avea 3,900 kg, talia 52 cm. Copilul a fost pus la piept imediat.
Cicatrizarea umbilicului s-a produs la a 3 zi. Pierderea fiziologică în
masă a copilului a fost de 100g, mama nu poate preciza cînd ea s-a
restabilit.
Copilul nu a prezentat afecţiuni în perioada de nou-născut. El a fost
externat la a 4 zi cu greutatea neprecizată.
Copilul a adăugat în greutate: în 1 lună- 900gr
În a 2 lună- 1000g
În a 3 lună- 1000gr
A început să ţină capul la luna a 3, a început a zîmbi la luna a 2, copilul
diferenţiază străinii de cunoscuţi, deosebeşte tonusul glasului cu care
maturul se adresează, rîde zgomotos, merge de sinestătător, pronunţă
unele cuvinte.
Copilul este alimenat natural de la naştere şi pînă în prezent după
solicitarea lui. S-a alimentat din ambii sîni. La 5 luni a început a fi
introdus suplimentul. Mama îl hrănea de 3 ori pe zi cu:
-pireu de legume (cartofi, morcov, sfeclă) cu adaugarea cărnii sau
gălbenuşului de ou mărunţite,
-terci consistent din hrişcă, orez,
-chefir, lapte acru, brînză
-fructe şi legume mărunţite apoi la 8 luni fructe proaspete
-supe consistente din legume, borş, ciorbă etc.
Pînă în prezent s-au erupt 8 dinţi cu origine normală.
Copilul deseori face viroze, diateză exudativă. Din spusele mamei a
suportat bronşită de 4 ori începînd cu luna mai. Boala debuta brusc cu
evoluţia lentă a ei.
Vaccinoprofilaxia copilului s-a efectuat la termenii corespunzători şi
conform indicaţiilor medicale.Copilul nu s-a aflat în contact cu bolnavii
infecţioşi.

III. Anamneza familială

Mama are vîrsta de 30 ani, tata 30 ani. Starea sănătăţii părinţilor şi


rudelor apropiate este satisfăcătoare, nu au suferit de boli infecţioase,
tuberculoză, boli venerice, maladii psihice, endocrine, alergice, afecţiuni
cardiovasculare. Mama practic nu consumă alcool, tatăl consumă în
cantităţi mici, este tabagist.
IV. Condiţiile de viaţă
Părinţii copilulului nu lucrează. Familia locuieşte în casă pe pămînt cu
trei camere şi cameră de baie aparte . Locuiesc 4 persoane:
părinţii şi doi copii.Camera este destul de luminoasă, nu este
umedă, se aeriseşte frecvent. Copilul nu frecventează nici o
instituţie pentru copii, de el îngrijesc părinţii. Copilul doarme
împreună cu mama.
Copilul este spălat zilnic. Regimul zilei este respectat, copilul doarme în
mediu cîte 15 – 16 ore pe zi.

Concluzie privind anamneza vieţii: Din anamneză se poate trage


concluzia că copilul se dezvoltă satisfăcător din punct de vedere fizic,
dezvoltarea neuropsihică este medie. Condiţiile de trai ale familiei, cît şi
situaţia că părinţii nu lucrează indică faptul că copilului nu-i pot fi
asigurate pe deplin toate necesităţile.

V Examenul obiectiv al bolnavului.

Starea generală a bolnavului –satisfăcătoare, poziţia în pat – activă.


Conştiinţa bolnavului – păstrată, comportamentul la examinare –
adecvată vîrstei. Somnul bolnavului – cantitativ – 15 – 16 ore/24 ore
(corespunzător vîrstei), liniştit.
Pielea palidă, erupţii alergice pe pielea obrajilor, sclerele şi mucoasele
vizibile curate, unghiile la capătul falangelor, puls capilar absent. Pielea
cu elasticitatea şi turgorul păstrate.
Ţesutul adipos subcutanat repartizat uniform, induraţii şi edeme
absente.
La pacient: În normă:
Aparatul locomotor: perimetrul Aparatul locomotor: perimetrul
cranian – 45 cm, Fontanela mare, cranian – 46 cm, Fontanela mare,
suturile, fontanela mică şi cele suturile, fontanela mică şi cele
laterale – închise. Cutia toracică laterale – închise. Cutia toracică
fără deformaţii globale şi locale, fără deformaţii globale şi locale,
coloana vertebrală fără deformaţii. coloana vertebrală fără deformaţii.
În toate articulaţiile păstrat În toate articulaţiile păstrat
volumul deplin de mişcări, palpator volumul deplin de mişcări, palpator
edemaţiere, temperatură locală, edemaţiere, temperatură locală,
crepitaţii nu se determină. crepitaţii nu se determină.
Sistemul muscular dezvoltat Sistemul muscular dezvoltat
satisfăcător, tonusul şi forţa satisfăcător, tonusul şi forţa
musculară în normă. Ganglionii musculară în normă. Ganglionii
limfatici ( mastoidieni, cervicali, limfatici ( mastoidieni, cervicali,
supraclaviculari, subclaviculari, supraclaviculari, subclaviculari,
toracici, axilari, inghinali ) palpator toracici, axilari, inghinali ) palpator
nu se determină. nu se determină.
Antropometrie: masa – 11kg.; Antropometrie: masa – 10,5 kg.;
talia – 73 cm.; perimetru toracic – talia – 75 cm.; perimetru toracic –
50 cm., perimetru cranian – 48 cm. 48 cm. ; perimetru cranian – 46
Aprecierea dezvoltării fizice a cm. Aprecierea dezvoltării fizice a
copilului: indicele Erisman copilului: indicele Erisman
perimetrul toracic = ½*talia + 15 perimetrul toracic = ½*talia + 10-
cm.; aprecierea după tabelele 12 cm.; aprecierea după tabelele
centile: talia – coridorul 5, masa – centile: talia – coridorul 6, masa –
coridorul 6, perimetrul cranian – coridorul 6, perimetrul cranian –
coridorul 6, perimetrul toracic – coridorul 5, perimetrul toracic –
coridorul 6. Suma - 23. Concluzie: coridorul 6. Suma - 23
copil mezosomatic, dezvoltare
armonioasă corespunzătoare
vîrestei.
Aparatul respirator: tuse Aparatul respirator: lipsa
neproductivă. Respiraţie nasală, tusei, glasul neschimbat. Respiraţie
participarea aripilor nasului în actul nasală, aripile nasului nu participă
respirator. Respiraţie abdominală, în actul respirator. Respiraţie
frecvenţa mişcărilor respiratorii – abdominală, frecvenţa mişcărilor
40/min., respiraţie ritmică. Dispnee respiratorii – 30+35/min., respiraţie
mixtă în repaos. Cutia toracică ritmică. Dispnee absentă. Cutia
simetrică, de conformaţie toracică simetrică, de conformaţie
normostenică, fără deformări normostenică, fără deformări
globale sau locale, elasticitatea globale sau locale, elasticitatea
cutiei toracice păstrată. Percuţia cutiei toracice păstrată. Percuţia
comparativă – timpanit pe întreaga comparativă – timpanit pe întreaga
arie pulmonară; auscultativ – arie pulmonară; auscultativ –
respiraţie aspră, raluri uscate şi respiraţie vezivulară liberă pe
umede difuze pe întreaga arie întreaga arie pulmonară. Zgomote
pulmonară. Frotaţie pleurală nu se supraadăugate nu se depistează.
determină. Frotaţie pleurală nu se determină.
Aparatul cardiovascular: Aparatul cardiovascular:
pulsaţia şi turgescenţa venelor pulsaţia şi turgescenţa venelor
gîtului nu se determină. Pulsaţie gîtului nu se determină. Pulsaţie
precordială şi epigastrală nu se precordială şi epigastrală nu se
determină. Şocul apexian vizual şi determină. Şocul apexian vizual şi
palpator nu se determină. Pulsul pe palpator nu se determină. Pulsul pe
ambele artere radiale egal, FCC = ambele artere radiale egal, FCC =
125 bătăi/min. Auscultativ pe cord 120-125 bătăi/min. Auscultativ pe
– zgomotele cardiace sonore, cord – zgomotele cardiace sonore,
ritmice, fără schimbări, dedublări. ritmice, fără schimbări, dedublări.
Zgomote supraadăugate nu se Zgomote supraadăugate nu se
ausscultă. ausscultă.
Aparatul digestiv: mucoasa Aparatul digestiv: mucoasa
bucală curată, fără adipozităţi. bucală curată, fără adipozităţi.
Abdomenul suplu, indolor. Abdomenul suplu, indolor.
Abdomenul de conformaţie Abdomenul de conformaţie
obişnuită. Dilatarea venelor obişnuită. Dilatarea venelor
peretelui abdominal nu se peretelui abdominal nu se
determină, inelul umbilical dispus determină, inelul umbilical dispus
la mijlocul distanţei dintre la mijlocul distanţei dintre
apendicele xifoid şi simfiza apendicele xifoid şi simfiza
pubiană. Percutor lichid liber sau pubiană. Percutor lichid liber sau
incapsulat în cavitatea abdominală incapsulat în cavitatea abdominală
nu se determină. Palpator hernii nu se determină. Palpator hernii
( umbilicale, inghinale, ale liniei ( umbilicale, inghinale, ale liniei
albe ), nu se determină. Palpaţia albe ), nu se determină. Palpaţia
profundă fără particularităţi. profundă fără particularităţi.
Ficatul moale, suprafaţa netedă. Ficatul moale, suprafaţa netedă.
Splina palpator nu se determină. Splina palpator nu se determină.
Auscultativ – garguiment Auscultativ – garguiment
intestinal. Frotaţie peritoneală nu intestinal. Frotaţie peritoneală nu
se auscultă. Scaunul de consistenţă se auscultă. Scaunul de consistenţă
moale, culoare puţin verzuie, moale, culoare puţin verzuie,
defecaţia indoloră. defecaţia indoloră.
Aparatul urogenital: Edeme Aparatul urogenital: Edeme
pe faţă şi periorbital lipsesc. La pe faţă şi periorbital lipsesc. La
inspecţia regiunii lombare edem, inspecţia regiunii lombare edem,
eritem nu se determină. Palpator – eritem nu se determină. Palpator -
rinichii nu se palpează. Percutor – la palparea bimanuală a rinichilor
simptomul de topotament se palpează polii inferiori. Percutor
( Jordani ) negativ bilateral. – simptomul de topotament
Auscultativ sufluri pe rinichi nu se ( Jordani ) negativ bilateral.
determină. Micţiuni libere, Auscultativ sufluri pe rinichi nu se
nedureroase. Organele genitale determină. Micţiuni libere,
externe în normă. nedureroase. Organele genitale
externe în normă.
Sistemul endocrin: Dereglări de Sistemul endocrin: Dereglări de
creştere ( gigantism ) nu se creştere ( gigantism ) nu se
determină. Ţesutul adipos dispus determină. Ţesutul adipos dispus
uniform. Glanda tiroidă vizual şi uniform. Glanda tiroidă vizual şi
palpator nu se determină. palpator nu se determină.

VI. Diagnosticul prezumtiv.

Pe baza datelor anamnestice colectate – tuse seacă, dispnee mixtă; cît şi


a celor obiective – participarea aripilor nasului, creşterea frecvenţei
respiraţiei, dispnee, auscultativ – respiraţie aspră cu raluri uscate şi
umede se poate presupune diagnoza de laringotraheită.

VII. Explorări paraclinice şi consultaţiile


specialiştilor.
Cu scop diagnostic se indică următoarele:
1. Examen radiologic
2. Analiza generală a sîngelui.
06-11-2002
Hb – 109 g/l
Er – 3,6 mln/ml
IC – 0,9
L – 7,4 mii/ml
Ns – 3
S – 45
Lf – 48
M–4
VSH – 9 mm/oră
3. Analiza generală a urinei.
06-11-2002
Culoarea –galbenă
Transparenţa – transparentă
Reacţia – acidă
Proteine – negativ
Săruri – uraţi
4.Electroencefalogramă
Copilul se află în stare de somn medicamentos, corespunzător f.III-IV.
În regiunea T-P cu iradierea în emisfera opusă se înregistrează o
activitate paroxismală (durata – 1 sec.) patologică rară.

5.Consultaţia neurologului
Copilul prezintă nervozitate. Cînd plînge se înveniţeşte. Status
neurologic fără simptome
Diagnosticul: Traumă craniocerebrală. Hipertensiune intracraniană.

VIII. Zilnice.
11-11-2002
Starea pacientului satisfăcătoare. Acuză tuse productivă, dispnee mixtă.
Conştiinţa păstrată, poziţia în pat activă. Pacientul este palid. Respiraţia
nasală, participarea aripilor nasului la actul de respiraţie, frecvenţa -
35/min. Percutor – timpanit pe întreaga arie pulmonară, auscultativ –
respiraţie aspră, raluri umede fine difuze mai accentuate din dreaptă.
Cordul – zgomotele cardiace ritmice, sonore. FCC – 125/min.

12.11.2002
Starea generală satisfăcătoare cu amelioarare. Tusea mai productivă,
dispnee mixtă. Conştiinţa păstrată, poziţia în pat activă. Pacientul este
roz-pală. Respiraţia nasală, frecvenţa - 30/min. Percutor – timpanit pe
întreaga arie pulmonară, auscultativ – respiraţie aspră, raluri umede fine.
Cordul – zgomotele cardiace ritmice, sonore. FCC – 120/min.

IX. Argumentarea alimentaţiei.


Copilul cu diagnoză de laringotraheită nu necesită o dietă strictă cît doar
limitarea alimentelor alergizante de tipul: citrice, ouă, lapte de vacă,
ciocolată, căpşuni, produse de cacao etc.
Pentru vîrstă de 1an şi o lună necesităţile cotidiene în proteine, lipide,
glucide şi calorii la 1 kgcorp sunt:
 Proteine 4 – 4,5 g
 Lipide 4 – 4,5 g
 Glucide 15 - 16 g
 Kcal 110
Recomandări privind alimentaţia copilului sunt:
 Alăptarea copilului ori de cîte ori solicită
 Hrană de felul următor:
- pireu din legume cu ulei vegetal
- terci consistent (din hrişcă, păsat de ovăz, orez, porumb, griş)
cu unt
- carne, ficat şi peşte (mărunţite sau mărunt tăiate)
- supe consistente din legume, borş, ciorbă cu carne
- chefir, lapte acru, iaurt, brînză, caş
- fructe şi legume proaspete cu precauţie
 Alimentarea copilului de 5 ori/zi
 Administrarea unei cantităţi suficiente de alimente la fiecare
priză alimentară (180-220 ml )