Sunteți pe pagina 1din 17

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

”Nicolae Testemiţanu ”

Departamentul Pediatrie

Director Departament dr.hab., prof.univ. Nineli Revenco

Conducătorul grupei, conf. univ. Cenusa Florin

Foaie de observaţie clinică


Copilul (N P): Goroh Valeriu
Diagnosticul clinic:
Diagnosticul principal: Bronhopneumonie bilaterala IR I-II
Diagnostice secundare (complicaţii): Hepatopatie toxica nespecifica.
Începutul curaţiei (data) : 28. 08.2015
Finisarea curaţiei (data): 11.09.2015
Curator: Cenusa Florin , grupa M1103

Chişinău 2015
Date informative
1.Numele,prenumele bolnavei: Goroh Valeriu;
2.Data nasterii: 07.12.2014;
3.Virsta implinita: 9 luni;
4.Sexul:masculin;
5.Ocupatia: absenta;
5.Locul de trai: r.Ialoveni, s.Topala;
6.Data internarii: 28.08.2015, ora 14:20;
7.Diagnosticul de trimitere: I.R.A. Bronsita acuta obstructiva.
Bronhopneumonie pe dreapta;
8.Diagnosticul la internare: Bronhopneumonie bilaterala IR I-II;
9.Diagnosticul clinic la externare:

I. ANAMNEZA BOLII

1. Acuze la internare

Pacientul acuza:
-dispnee,respiratie dificila, somn nelinistit,febra pina la 38*C, fatigabilitate,
cianoza periorala, rinoree seroasa ;
-respiratie aspra, tegumentele palide;

2. Istoricul actualei boli

Din spusele mamei pacientului simptomele bolii au debutat la data de 15 august


2015, atunci a aparut rinoree, respiratie ingreunata,scaderea poftei de
mincare,febra 37,5*C, somn nelinistit . Pacientul a fost indreptat catre IMSP
CMC. Se interneaza in sectia de pneumologie pentru diagnostic si tratament.

II. ANAMNEZA VIETII

1. Anamneza obstetricală (date despre perioada perinatală):


 Copil născut de la prima sarcina, prima nastere;
 Virsta parintilor: mama 28 ani, tata 30 ani( la momentul conceptiei).
 Sarcina a fost planificata. A evoluat fara toxicoza. Careva patologii pe
perioada sarcinii nu a suportat.
 Pe parcursul sarcinii gravida nu a efectuat efort fizic intens, s-a alimentat
corect.
 Evoluția naşterii: nastere naturala, la 38 saptamini.
 Perioada neonatală:
Masa copilului 3200g, lungimea 52 cm.
Icter neonatal si pierdere fiziologica in greutate mama nu a observat;
traume perinatale nu a suportat;
externati din maternitate a 3-a zi, vaccinoprofilaxia HepB-0 si BCG-1 in
maternitate;
cordonul ombilical a căzut la 4-5 zi, cicatrizarea ombilicală la 6 zile;
timpul de expunere la sîn a copilului - imediat după naştere; a supt puternic.
Nu a suportat patologii în această perioadă.

2. Dezvoltarea fizică a copilului:


Copilul a adăugat în greutate: in 1-a lună- 700 gr
in a 2-a lună- 800 gr
in a 3-a lună- 700 gr
La 0.9 ani copilul cîntareste 9 kg, talia 49 cm.
Perimetrul cranian 44 cm. Perimetrul toracic 47 cm.
IMC= 0.9/ 2,75 = 0.32 ( corespunde culuarului percentilic 25 – 50)
( Conform masei dupa virsta baiatul se incadreaza in culuarul de percentile 25 –
50, talia conform virstei se incadreaza in culuarul de percentile 25 – 50, ceea ce
indica o dezvoltare fizica armonioasa )
IS= 1,05
IP= 0,87 (copil distrofic grad. I)
IN= o,83 ( copil distrofic grad. I)
A început să ţină capul de la 2 luni.La 6 luni se rostogoleşte de pe o parte pe alta.
Primul dinte a erupt la varsta de 6 luni.
3. Dezvoltarea neuro-psihică a copilului:
A început a fixa cu privirea la luna a 2-a, la 5 luni cunostea membrii familiei si
deosebea strainii. Primul cuvint a fost rostit la varsta de 8.5 luni.

Alimentaţia copilului.
Copilul a fost alimentat exclusiv la sin pina la virsta de 6 luni, cand a inceput
diversificarea cu pireuri de legume, introduse treptat in alimentatie, apoi terciuri.
Copilul a tolerat bine diversificarea. In prezent copilul are un regim alimentar
echilibrat. Consuma cantitate suficienta de fructe, legume, lactate si carne.
4. Vaccinoprofilaxia.

Vaccinoprofilaxia copilului: s-au efectuat toate vaccinurile la termenii


corespunzători şi conform calendarului de vaccinari.

5. Vitamina D:
Copilul primeste Vitamina D la momentul de fata.

6. Patologii suportate:
Pneumonie. Bronsita.Hepatopatie toxica nespecifica

7. Antecedentele eredo-colaterale . Anamneza alergologică.


Tatal: 29 ani- sanatos
Mama: 31 ani- sanatoasa.
Din spusele pacientei, tatal este fumator.
Alergii – neaga.

8. Condiţiile de trai: satisfăcătoare.


Mama nu lucreaza.Tatal este sofer.

Concluzie privind anamneza vieţii:


Din anamneză putem conluziona că baiatul are o dezvoltare fizica armonioasa,
dezvoltarea neuropsihică corespunde vîrstei unui copil.
Alimentatia si conditiile de trai satisfacatoare, vaccinarea la termen, asigura o
imunitate buna a copilului.

III. Examenul obiectiv al bolnavului la momentul


curatiei
Starea generală: gravitate medie, conform maladiei de baza.
Conştiinţa : clară.
Facies : non-suferindă.
Pozitia : activă, comunicabila.
Somnul bolnavului –suficient varstei, linistit, 11– 13 ore pe zi, profund, linistit.
Pofta de mincare : prezenta.
Pielea : palida, curata.
Pilozitatea : normala, confrom virstei.
Unghiile: au o formă obişnuită cu lipsa dereglărilor trofice.
Sclerele şi mucoasele vizibile curate, non-icterice, fără depuneri.
Ţesutul adipos subcutanat : repartizat uniform.
Plica subcutanata = aproximativ 1.0 cm
Antropometrie:
Masa=9 kg
Talia =49 cm
IMC= 13
conform tabelelor de percentile talia si masa se afla in intervalul de percentile 25-
50 ceea ce indica o crestere corespunzatoare varstei de 9 luni.
Edeme: absente.
Ganglioni limfatici: mobili, neaderenti la tesuturile adiacente, indolori la palpare.
Temperatura in fosele axilare: 36,6C
Temperatura periferica: extremitatile sunt calde.
Sistemul osteo-articular:
Determinarea formei şi mărimii capului: capul este simetric
contralateral,caracterizat prin normocefalie. În regiunea feţei nu s-au detectat
locuri dureroase, sau deformaţii.
Perimetrul cranian – 44 cm.
Forma cutiei toracice : este obişnuită. Perimetrul toracic – 47 cm.
Deformaţiile coloanei vertebrale : cifoza, lordoza, scolioza lipsesc.
Deformarea membrelor în formă de „X” , forma de „O”, de sabie – nu se determină.
Articulatiile: miscari ample, libere, fara particularitati patologice.
Sistemul muscular dezvoltat satisfăcător, simetric. Tonusul muscular în
normă.Puterea musculară – 5 puncte. Dureri la palparea superficiala nu se
determina.

Aparatul Respirator
Acuze dispnee, rinoree.
Inspectie :
Respiratia: nazala libera.
respiratie de tip mixt, ritmică , amplitudine obisnuită.
FR = 36 r/ min
Vocea: neschimbata.
Cutia toracica : cilindrică , fosetele supra- si infraclaviculare nu sunt pronuntate.
Deformari ale toracelui nu se observa. Ambele hemitorace participă simetric în
actul respirației. Mișcările respiratorii sunt moderate, aritmice. Retracții,
proeminări –absente. ,,Scapulae alatae’’ nu au fost identificate.
Palpatia :
Cutia toracică rezistentă ,elastică , puncte sau zone dureroase –absente.
Freamatul vocal se transmite pe regiuni simetrice ale cutiei toracice.
Percutia :
Percutia comparativă : sunet clar pulmonar bilateral în regiuni simetrice a cutiei
toracice.

Percutia topografica :

Limitele pulmonare apexiene


Dreapta Stînga
Anterior 3 cm superior de 3 cm superior de
claviculă claviculă
Posterior Procesul spinal VII Procesul spinal VII
Cîmpul Kronig 4 cm 4 cm

Dreapta Stînga
Parasternală V -
Medioclaviculară VI -
Axilară anterioară VII VII
Axilară medie VIII VIII
Axilară posterioară IX IX
Scapulară X X
Paravertebrală XI XI

Excursia plaminilor pe linia axilară medie:


Dreapta Stînga
4 cm 4 cm

Auscultația:
Se determina respitratie aspra,raluri crepitante bilaterale.
Zgomote respiratorii supraadaugate – respiratie zgomotoasa.

Aparatul Cardiovascular
Acuze: lipsesc
Inspecţie
Starea vaselor sangvine ale gîtului: pulsaţie patologică a arterelor carotide absenta,
turgescenta venelor absenta,dilatari venoase absente. Pulsul venos negativ.
Inspecţia regiunii precordiale: bombare precordială - absentă.
Şocul apexian nu e vizibil. Şocul cardiac lipseşte.
Palpaţie
La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng V, cu 1,5 cm lateral
de linia medioclaviculară stanga. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm²,
amplitudine, puterea şi rezistenţa în normă.
Şocul cardiac nu se determină.

Percuţie
Limita relativă:
Dreaptă Spaţiul IV intercostal,cu 1 cm
lateral de marginea dreaptă a
strenului
Stîngă Spaţiul V intercostal pe de linia
medioclaviculară stîngă
Superioară Coasta III

Auscultaţie
Zgomotele cardiace în punctele de auscultaţie sunt sonore, ritmice , sufluri
absente.
FCC- 96 b/ min

Investigarea vaselor sangvine


La palpare se determină pulsul pe arterele radiale, femurale, poplitee,
dorsalis pedis şi tibialis posterior. Pulsul la artera radiala este simetric, amplu,
ritmic, frecventa 110/min ;
Pe arterele carotide nu se auscultă suflu.
Tensiunea arterială: braţul stîng 94/50mm Hg/; braţul drept 94/50 mm Hg.

Aparatul Digestiv
Acuze nu prezinta.
Inspectia
Cavitatea bucală –mucoasa umeda, de culoare roz, fără ulceraţii, fără depuneri
albicioase.
Istmul faringean intact. Amigdalele palatine culoare roza. Limba de culoare roz
fara depuneri. Dinti sanatosi. Formula dentara:

Gingiile de culoare roză, fără ulceraţii sau porţiuni necrotizate, fără hemoragii.
Abdomen– forma obişnuită, simetric, participă în actul de respiraţie.
Palpaţia superficială
La palparea superficială a abdomenului nu prezinta dureri si/sau semne de
contractura abdominală.
Palpaţia profundă după Obrazţov – Strajesco
Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa netedă, indolor.
Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă.
Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă.
Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil.
Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil.
Semnele Lepen, Ortner, Murphi, Mussi, Boas, Kehr – negative.
Palparea stomacului indolora.
Punctele pancreasului (semnul Grott, Dejardin, Meyo-Robson) negative.
Percuție
La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În
cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.
Auscultație
La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se
auscultă.
Pancreasul
Palpator nu se determină,durere in regiunea proiectiei sale absenta.
Splina
Inspecţia
Nu se determină proeminenţă în hipocondrul drept.
Percuţia
Dimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 6 cm, transversală aproximativ 3
cm.
Palpaţia
Palpator splina nu se determina.
Ficatul şi vezica biliară
Inspecţia
Proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se
determină.
Percuţia
Dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 2 – 6 cm; între punctul 3 şi
3 – 7cm; între punctul 3 şi 4 – 6 cm.
Palpaţia
Ficatul se palpeaza la nivelul rebordului costal drept, depaseste cu un 1 cm. Nu
este marit. Marginea inferioara este netedă,moale, rotungită,elastică.
Auscultaţia
La auscultaţie suflu nu se determină.
Scaunul este regulat, oformat, fara produse patologice.

Sistemul Reno-urinar

Acuze lipsesc.
Inspecția
Nu este prezentă tumefiere sau hiperemie a pielii in regiunea lombara.

Palparea
Rinichii neaccesibili palpăriii in clino-, ortostatism si dupa procedeul Israel .
Palparea regiunii suprapubiene si pe traiectul ureterelor –nedureroasă. Palparea
vezicii urinare –vezica urinară plină, indolora.

Percuția
Semnul de tapotament Giordani : negativ bilateral.

Auscultația
Suflu la nivelul arterelor renale nu se depistează.

Diureza – ziua de 5-7 ori, nicturie absenta.


Urina: de culoare galbena, transparentă, fara produse patologice.

Sistemul Nervos
Semnele meningiene si de elongatie- absente.
La examinarea sensibilitatii superficiale (tactila, dureroasă, termică), profunde
(mio-artro-kinetica, dermolexia, de localizare si presiune) si stereognozia - nu se
identificat semne de afectare.
Dureri pe parcursul nervilor periferici nu se determină.
Modificări din partea nervilor cranieni : nu se atesta.
Reflexele osteotendinoase- normotonice. Reflexe patologice absente.
La examenul sistemului nervos vegetativ-dermografism alb.
Pacientul se orienteza in timp si spatiu.
Functia cerebeloasa-proba Romberg, indice-nas, indice-indice – negative, nistagm,
tremor - abs.
Examinarea analizatorului vizual-motilitatea globilor pastrata in toate directiile,
nistagmusul si strabism lipseste, reactiile fotopupilare directe si indirecte –
normale la ambii ochi.
Sensibilitatea tactila, dureroasă, senzitivă, termică, gustativa sunt prezente.
Functia auditiva in norma.

Sistemul endocrin
Acuze din partea sistemului endocrin nu prezintă.

Inspecţia
Dezvoltarea fizică e completă. Acromegalia, faţa “în lună plină”, exoftalmie–
absente. Simptomele Groefe, Moebius, Stelewag–negative.

Palpare
Glanda tiroidă nu e mărită. Suprafaţa netedă, consistenţa moale.

Auscultaţie
Deasupra glandei tiroide nu se auscultă zgomote, sufluri.

IV. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV

Conform acuzelor
- dispnee, respiratie dificila, somn nelinistit, febra pina la 38*C, fatigabilitate,
cianoza periorala, rinoree seroasa, respiratie aspra, tegumentele palide.

In baza istoricului vietii

Din anamneză se poate trage concluzia că baiatul se dezvoltă rapid, armonios din
punct de vedere fizic, dezvoltarea neuropsihică corespunde vîrstei .
Alimentatia si conditiile de trai favorabile, vaccinarea la termen, asigura o
imunitate buna a copilului. Insa prezenta focarelor de infectie (bronhopneumonie
bilaterala), scad reactivitatea organismului.
Totodata dezvoltarea aparitia repetata a problemelor respiratorii, in antecedente
pneumonie , in prezent bronhopneumonie pot duce la slabirea aparatului respirator
cu cronicizare ulterioara sau aparitia a noi afectiuni pulmonare.
La examenul obiectiv pe sisteme - Zgomotele cardiace în punctele de auscultaţie
sunt sonore, ritmice .FCC- 110 b/ min.Pulsul pe artera radială - 110 / min, plin ,
rezistenta- moderată, forma- înalt. Deficit de puls nu se determină.Tensiunea
arterială: braţul stîng 94/50mm Hg/;braţul drept 94/50 mm Hg.

Diagnosticul prezumtiv :

Bronhopneumonie bilaterala.
Pentru confirmarea si completarea diagnosticului prezumtiv este necesar de a fi
efectuate urmatoarele investigatii:

V. EXPLORARI PARACLINICE
1. AGS
2. AGU- leucocite, eritrocite, proteine, culoarea (cu scopul de screening a unor
comorbiditati).Hematurie micro/macroscopica?
3. Analiza biochimica a singelui :
Sdr. Citoliza- ALT,AST
Sdr. Colestatic- Bilirubina totala(conjugata,neconjugata), Colesterolul,
Trigliceridele, Fosfataza alcalina,
Sdr. Hepatopriv- proteina totala, indicele protrombinei, albuminele serice,
fibrinogenul.
Glucoza, ureea, creatinina(cu scop de screening)
Proteina C-reactiva(proces inflamator).
4. Ionograma ( Fe,Na, K, Cl,)- tulburarile electrolitice pot conduce la dereglari de
ritm cardiac.
5. ECG – pentru a identifica tulburarile de ritm cardiac si prezenta semnelor de
patologie organica a cordului.
6. Oximetria –pentru determinarea concentratiei de gaze in singe
7. USG –organele cavitatii abdominale

VI. REZULTATELE INVESTIGATIILOR EFECTUATE


1. Analiza generală a sîngelui: (28.08.2015) la internare
Hemoglobina 124 g/l
Eritrocite 3,9 x1012/l
Hematocrit 37
Trombocite 200 x 109/l
Leucocite 14.1x109/l
Neutrofile nesegmentate 7
Segmentate 55
Eozinofile 0
Limfocite 35
Monocite 3%
VSH - 14 mm/oră

Concluzie :28.08.2015 nivelul marit al limfocitelorsi VSH-ul crescut ne releva


despre prezenta unui focar de inflamatie.

2. Analiza generală a urinei: (28.08.2015)


Cantitatea: 100 ml
Culoarea: galbenă
Transparentă
Densitatea relativă: 1018
Reacţia : acidă
Proteina: negativă
Concluzie : modificari patologice lipsesc.

3. Analiza biochimică a sîngelui: (28.08.2006)


Proteina –C- reactiva – 43.8 g/l
Uree -3.0 mmol/l
Creatinina 28.9 U/l
Bil. Tot. -5.9 U/l
-ind. -3.8
-dir. -2.5
Glu.-4.0 mmol/l
ALAT – 57 U/l
ASAT-48 U/l
Concluzie : Proteina C reactiva confirma prezenta focarelor de inflamatie.

4.Ionograma – Ca - 0.64 mmol/l


K - 4.8 mmol/l
Na - 144 mmol/l
Cl -104 mmol/l
Concluzie : in limitele normei

5.ECG - Ritm sinusal regulat. Axa electrica a cordului verticala. Tulburari de


conductibilitate nu se atesta.
6.Oximetria
p CO2- 35.9 mmHg
p O2 -60.8 mmHg
Sat. O2 91.7 %
O2Hb-89.2%
CO2Hb -1.4%
MetHb- 1.5%
7.USG organelor interne:
Ficat LD-90mm Lst 36mm V.Porta 4mm ecogenitate crescuta,concluzia
specialistului-hepatomegalie proces inflamator in ficat.
Concluzie: lichid liber în abdomen nu a fost depistat.

VII. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

Diagnosticul diferenţial cu alte afectiuni respiratorii:


• Bronsita obstructiva;
• Bronsita acuta;
• Pneumonie comunitara;.
I. Caracteristicile bronsite obstructive:
• Semnele de guturai infecţios din debut asociază o tuse uscată cu evoluţie clasică;
• Copilul devine agitat periodic, are apetit capricios;
• Sindromul febril poate fi determinat de etiologia virală a procesului infecţios;
• Stetoacustic se constată un expir prelungit, raluri uscate sibilante difuze,
wheezing-ul cu predominarea componentului exudativ în bronhii se auscultă și
raluri buloase mari, medii și unice de calibru mic.
II. Caracteristicile bronsite acute:
• Rinofaringită acută cu rinoree seroasă și strănut;
• Reducerea apetitului, subfebrilitate, uneori febră la 38-39°C;
• Dispneea expiratorie cu wheezing, agitaţie, tuse spastică;
• Accelerarea importantă a frecvenţei respiratori, care face difi cilă alimentaţia
sugarului;
• 70-80 respiraţii/minut, tiraj intercostal și tirajul toracelui, retracţie xifoidiană;
• Expir prelungit, geamăt expirator, acrocianoză;
• Obiectiv - sistemului pulmonar relevă o cutie toracică distinsă emfi zematos;
• Percutor se determină o hipersonoritate;
• Ascultativ se percepe diminuarea murmurului vezicular, expirul este prelungit,
șuierător.
III. Caracteristicile pneumoniei comunitare:
• Obstrucţie nazală, secreţii nazofaringiene;
• Scăderea apetitului, asocierea sindromului febril (38-39°C);
• Agitaţie, urmată de somnolenţă, uneori febra poate induce convulsii, apar
episoade de vomă;
• Respiraţie accelerată, tahipnee, în formele severe – expir scurt cu geamăt;
• Tirajul cutiei toracice, tiraj subcostal și tiraj intercostal;
• Bătăi preinspiratorii ale aripilor nazale, mișcări de piston al capului, tuse;
• Auscultativ - raluri crepitante localizate, asociate deseori cu raluri bronșice
buloase.

VIII. DIAGNOSTIC CLINIC


Pe baza diagnosticului prezumptiv, diagnosticului diferenţial şi a examenului
paraclinic se stabileşte diagnosticul clinic:

Bronhopneumonie bilaterala IR I-II ,hepatopatie toxica nespecifica.

IX. RECOMANDARI
I.Generale
1.Regimul zilei
- Somn 11-13 ore
- Plimbări la aer curat 2-3 ore pe zi
- Excluderea factorilor stresanti, suprasolicitarii fizice si psihoemotionale.

2.Dieta
- raţională, cu cantităţi echilibrate de proteine, glucide şi
limitarea moderată a lipidelor;
-alimentarea trebuie să fie administrata la cererea copilului ;
-prânzuri mici şi frecvente;
-evitarea condimentelor, salatelor, crudităţilor, băuturilor reci, cafea, ceai tare.

II. Terapie medicamentoasă

 Măsurile generale
- pentru un copil cu afectarea căilor respiratorii este necesară evitarea inhalării
fumului de
ţigară, care irită căile respiratorii
- este recomandată spălarea frecventă pe mâini
- aerisirea încăperilor
- copilul necesită regim la pat şi o încăpere separată
- regim hidric adecvat cu utilizarea cantităţilor mici şi frecvente a lichidelor, pentru
a evita
oboseala copilului. Dacă copilul nu va primi lichide suficient se va dezvolta
deshidratarea.
- copilul poate avea dificultăţi la alimentaţie, de aceea propuneţi-i hrană în volum
mai mic şi mai frecvent.
- evitaţi contactul cu alţi copiii
 Tratamentul bronhopneumoniei:
Tratament Simptomatic :
Solutie Ambroxol 0,75% 40 ml
D.S. Inhalator. Cite 2 ml de 2 ori pe zi timp de 5 zile.
Grupa de medicamente : mucolitice. Stimuleaza secretia bronhopulmonara,
micsoreaza viscozitatea sputei.
Tratament antibacterian :
Amoxicilina 0,25 N 10
D.S. Per os. Cite 1 comprimat de 2 ori pe zi timp de 7 zile.
Grupa de medicamente : Antibiotice semisintetice din grupa penicilinelor cu
spectru larg de actiune. Efect bactericid asupra florei G+ si G -.

X. EVOLUTIA ZILNICA

28.08.2015 Starea generală a pacientului este de gravitate medie. Poziţia activă.


Conştiinţa clară.
Acuze:respiratie dificila, frecventa, rinoree, tuse umeda, dispnee, scaderea poftei de
mincare , somn nelinistit, febra 37,5*C.
Obiectiv:
Tegumentele şi mucoasele vizibile sunt curate,roz- pale.Respiratia nazala dificila,
frecventa 38 resp/min. Auscultativ in plamini respiratie aspra, raluri crepitante
bilateral.Zgomote cardiace sonore, ritmice. FCC 110 contractii pe minut. TA
108/62 mmHg. Abdomenul moale, indolor la palpare. Ficatul +1,5 cm sub rebordul
costal drept, splina la nivelul rebodrului costal sting. Mictiile sunt libere, indolore.
Recomandatie:Continuarea tratamentului prescris(conform schemei sus
mentionate).

29.09.2015 Starea generala a copilului – gravitate medie.


Acuze:respiratie dificila, frecventa, rinoree, tuse umeda, dispnee, scaderea poftei de
mincare , somn nelinistit, febra 37,8*C.
Obiectiv:
Tegumentele şi mucoasele vizibile sunt curate,roz- pale.Respiratia nazala dificila,
frecventa 36 resp/min. Auscultativ in plamini respiratie aspra, raluri crepitante
bilateral.Zgomote cardiace sonore, ritmice. FCC 106 contractii pe minut. TA
101/58 mmHg. Abdomenul moale, indolor la palpare. Mictiile sunt libere,
indolore.
Recomandatie:Continuarea tratamentului prescris(conform schemei sus
mentionate).

X. EPICRIZA
Pacientul Goroh Valeriu 9 luni. Domiciliată in or. Chisinau, str. Cuza Voda 19/4, ap
1, a fost internat pe 28.08.2015 la 14:30 in sectia Pneumologie pediatrica IMSP CNC
cu urmatoarele acuze :
 febra pina la 38*C,respiratie dificila, somn nelinistit, fatigabilitate, cianoza
periorala, rinoree seroasa ;
 respiratie aspra, tegumentele palide.
Se considera bolnav de la data de 26 august 2015, atunci a aparut febra si rinoree .
Pacientul s-a adresat catre medicului din IMSP CMC. La moment pacientul se afla
în sec.Pneumologie pediatrica IMSP CMC pentru diagnostic si tratament ulterior.
Au fost efectuate urmatoarele investigatii:

1. Analiza generală a sîngelui: (28.08.2015) la internare


Hemoglobina 124 g/l
Eritrocite 3,9 x1012/l
Hematocrit 37
Trombocite 200 x 109/l
Leucocite 14.1x109/l
Neutrofile nesegmentate 7
Segmentate 55
Eozinofile 0
Limfocite 35
Monocite 3%
VSH - 14 mm/oră

Concluzie:28.08.2015 nivelul marit al limfocitelorsi VSH-ul crescut ne releva


despre prezenta unui focar de inflamatie.

3. Analiza biochimică a sîngelui: (28.08.2006)


Proteina –C- reactiva – 43.8 g/l
Uree -3.0 mmol/l
Creatinina 28.9 U/l
Bil. Tot. -5.9 U/l
-ind. -3.8
-dir. -2.5
Glu.-4.0 mmol/l
ALAT – 57 U/l
ASAT-48 U/l
Concluzie : Proteina C reactiva crescuta ne confirma iarasi prezenta unui proces
inflamator in organism.

7.USG organelor interne:


Ficat LD-90mm Lst 36mm V.Porta 4mm ecogenitate crescuta,concluzia
specialistului-hepatomegalie proces inflamator in ficat.
Pe baza diagnosticului prezumptiv, diagnosticului diferenţial şi a examenului
paraclinic se stabileşte diagnosticul clinic:

Bronhopneumonie bilaterala IR I-II ,hepatopatie toxica nespecifica.

Pacientului sa recomandat urmatorul regim,au fost administrate urmatoarele


medicamente
1.Regimul zilei
- Somn 11-13 ore
- Plimbări la aer curat 2-3 ore pe zi
- Excluderea factorilor stresanti, suprasolicitarii fizice si psihoemotionale.

2.Dieta
- raţională, cu cantităţi echilibrate de proteine, glucide şi
limitarea moderată a lipidelor;
-alimentarea trebuie să fie administrata la cererea copilului ;
-prânzuri mici şi frecvente;
-evitarea condimentelor, salatelor, crudităţilor, băuturilor reci, cafea, ceai tare.

II. Terapie medicamentoasă


Tratament Simptomatic :
Solutie Ambroxol 0,75% 40 ml
D.S. Inhalator. Cite 2 ml de 2 ori pe zi timp de 5 zile.
Grupa de medicamente : mucolitice. Stimuleaza secretia bronhopulmonara,
micsoreaza viscozitatea sputei.
Tratament antibacterian :
Amoxicilina 0,25 N 10
D.S. Per os. Cite 1 comprimat de 2 ori pe zi timp de 7 zile.
Grupa de medicamente : Antibiotice semisintetice din grupa penicilinelor cu
spectru larg de actiune. Efect bactericid asupra florei G+ si G -.

XI. PROGNOSTIC
Prognosticul pentru pacientă este favorabil atît pentru viaţă cât şi pentru activitate.

http://library.usmf.md/old/ebooks.php?key=b36

S-ar putea să vă placă și