1

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

« N. Testemiţeanu »
Catedra Pediatrie – Semiologie şi Puericultură

Şeful cursului : d.h.m, prof. Univ. Holban Ala

Foaie de observaţie clinică

Conducătorul grupei : Conf.univ. Caraman Teodor
Curator: Brinza Serghei

Grupa 1409 anul 2007

Facultatea : Medicină Generală

Controlat de ________________________________
 2

Date de paşaport:
1. numele: Sclifos
2. prenumele: Maxim
3. patronimicul: Igor
4. data naşterii: 16.02.99
5. vîrsta: 8 ani 6 luni
6. reşedinţa: Botanica b-l. Traian 1/1 ap. 69
7. data internării: 4.09.07

Diagnosticul:
1. la îndreptare: bronşită acută obstructiva, astm bronsic.
2. la internare: IRA- faringita acuta, bronsita obstructiva cu componenta
astmatica, bronhopneumonie?.
3. clinic: bronşită acută obstructivă, bronhopneumonie pe dreapta S4, cu
reactia pleurei interlobare.

I. Anamneza bolii ( anamnesis morbi )

Pacientul este bolnav de 2 zile cu febra 38,2°C, suferă de tuse neproductivă
chinuitoare cu o durată scurtă de aproximativ 2-3 săptămini, seara cu intensificări,
dispnee moderată, inapetenţă, transpiratii profuze. Putin se remarca o congestie a
pometilor (semnul Jackaud). Incipient a avut o stare subfebrilă care a durat 3 zile,
frison solemn, junghi toracic, cefalee, starea generala alterata, ulterior boala a
evoluat subacut, fără febră şi dereglarea somnului. S-a intors cu 3 zile in urma de la
mare. S-a adresat la medicul de familie, ce a decis sa fie trimis in stationar.A fost
transportat cu urgenta la spital. Matusa refuza internarea si a plecat acasa la 16:00.
La ora 18:00 solicita repetat ambulanta. A fost transportat in stationar. Pe tot
parcursul evoluţiei bolii a avut nasul înfundat şi secret seros şi sero-mucos din
cavitatea nazală (obstructie nazala) apetit diminuat. A primit tratament ambulator
cu sirop . Face frecvent bronsite obstructive, bronhopneumonie.
A. Aparatul respirator.
Pacientul suferă de tuse seacă, preponderent seara, de aproximativ două săptămâni,
care în ultimul timp s-a intensificat; dispneea este de intensitate moderată,
permanentă, cu intensificare la efort.
Scăldatului excesiv care i-a provocat o hipotermie cu scăderea capacităţii de
apărare a sistemului imun, ar putea sta la baza procesului patologic. Anamnestic s-
a depistat că pacientul suferă periodic de amigdalite acute, faringite, bronsite si
pneumonie. Prezenţa focarelor de infecţie in organism menţin poarta de intrare
deschisă pentru o reinfectare a aparatului respirator, precum şi se poate de observat
prin dezvoltarea periodica a pneumoniilor acute. Nu este exclusă prezenţa
sinusitelor din cauza deformităţii septului nazal, pacientul acuzând respiraţie
nazală perturbată aproape în permanenţă. Pacientul prezinta o usoara tahipnee
 3
peste 40 respiratii pe minut, tiraj intercostal, geamat tuse, uneori respiratie
superficiala.

B. Aparatul cardiovascular.
Dispnee moderată, cu caracter permanent, cu intensificare la efort. Dureri în
regiunea precordială absente, palpitaţii sau senzaţii de oprire a cordului la fel
absente. Edemele (pleoapelor, feţei, membrelor inferioare ) lipsesc.
C. Aparatul digestiv.
Bolnavul nu prezintă acuze specifice pentru afecţiunile sistemului dat. Greaţa şi
voma nu sunt prezente. Eructaţii, arsuri, vomă, dureri în abdomen după
spusele pacientului lipsesc. Scaunul este normal ( 1 – 2 ori/24 ore ), de
consistenţă moale, defecaţia indoloră.
D. Aparatul urogenital.
Dureri, eritem şi edeme în regiunea lombară lipsesc. Frecvenţa micţiunilor e de 10
- 12 ori/24 ore. Urina este de culoare galben-închisă. Edeme ale pleoapelor, feţei,
membrelor inferioare lipsesc. Micţiunea este liberă şi indoloră.
E. Sistemul locomotor.
Dureri în muşchi, articulaţii, oase lipsesc. Volumul de mişcări în toate articulaţiile
este deplin. Hiperemie, edeme, temperatură locală deasupra articulaţiilor lipsesc.
F. Sistemul endocrin.
Tegumentele fără modificări, ţesutul adipos subcutanat dezvoltat insuficient, însă
dispus proporţional, lucru normal pentru vârsta pacientului.
G. Sistemul nervos şi organele senzoriale.
Comportamentul pacientului este adecvat şi corespunzător vârstei.

Concluzia privind anamneza bolii: Din datele subiective obţinute de la pacient se

poate presupune existenţa unei boli acute a sistemului respirator.

II. Anamneza vieţii ( anamnesis vitae ).

Este al 2 copil in familie, surioara Nastea de 19 ani. Copilul s-a dezvoltat normal
până în prezent. Parametrii corpului corespund normei perioadei de dezvoltare la
care se afla.Materiile preferate: matematica si ed. fizica. Din fragedă copilărie este
afectat frecvent de viroze respiratorii (7-8 ori pe an) cu bronşite acute.
Vaccinoprofilaxia copilului s-a efectuat la termenii corespunzători şi conform
indicaţiilor medicale. În contact cu bolnavi infecţioşi copilul nu s-a aflat.

III. Anamneza familială.

Tata- Igor Sclifos 43 de ani, lucreaza taximetrist 1422.
Mama- Elena Sclifos 39 de ani lucreaza in or. Moscova.
În anamneză parinţii copilului şi rudele apropiate nu au suferit de tuberculoză,
sifilis, alte boli sexual-transmisibile, alcoolism, maladii psihice, endocrine,
alergice, cît şi boli ale sistemului cardiovascular.
 4

IV. Condiţiile de viaţă.

Familia locuieşte in apartament cu 2 camere, cu cameră de baie, bucătărie. Camera
pacientului este destul de luminoasa, nu este umedă, se aeriseşte frecvent. În casă
locuiesc bunica, matusa, tatal cu copilul. Pacientul frecventează scoala generala, de
el îngrijeste bunica si părinţii, starea de sănătate a lor este bună. Pacientul doarme
aparte, are suficiente haine.
Pacientul este spălat zilnic. Regimul zilei este respectat, alimentaţia este suficientă,
doarme în mediu câte 8– 10 ore pe zi.

Concluzie privind anamneza vieţii: Din anamneză se poate trage concluzia că

copilul se dezvoltă satisfăcător din punct de vedere fizic, dezvoltarea neuropsihică
este buna. Are condiţiile necesare pentru a se dezvolta normal, ceea ce şi face.

V. Examenul obiectiv al bolnavului.

Starea generală a bolnavului – de gravitate medie, poziţia în pat – activă.
Conştiinţa bolnavului – păstrată, comportamentul la examinarea de lucrătorul
medical – adecvată vârstei. Somnul bolnavului – cantitativ – 8– 10 ore/24 ore
(corespunzător vârstei), liniştit. Apetitul foarte bun în ultimele zile, la început puţin
scăzut.
Pielea roză-pala, fără cianoză, erupţii alergice nu sânt, sclerele şi mucoasele
vizibile curate, unghiile la capătul falangelor taiate, puls capilar absent. Pielea cu
elasticitatea şi turgorul păstrate.
Ţesutul adipos subcutanat repartizat uniform, induraţii şi edeme absente.
Aparatul locomotor: Tip astenic. Cutia toracică fără deformaţii globale şi locale,
coloana vertebrală puţin deformată spre stinga, scolioză uşoară. Umerii uşor
asimetrici cel stâng mai jos decât cel drept. În toate articulaţiile păstrat volumul
deplin de mişcări, palpator edemaţiere, temperatură locală, crepitaţii nu se
determină.
Sistemul muscular dezvoltat satisfăcător, tonusul şi forţa musculară în normă.
Ganglionii limfatici ( mastoidieni, cervicali, supraclaviculari, subclaviculari,
toracici, axilari, inghinali ) palpator nu se determină.
Antropometrie: masa- 23.5 kg. talia –132 cm. perimetru toracic – 56 cm.
perimetru cranian – 52 cm. Aprecierea dezvoltării fizice a copilului: indicele
Erisman perimetrul toracic = ½*talia + 8 cm. ( normă ); aprecierea după tabelele
centile: talia – coridorul 4, masa – coridorul 4, perimetrul cranian – coridorul 5,
perimetrul toracic – coridorul 4. Suma - 13. Concluzie: copil mezosomatic,
dezvoltare armonioasă.
Aparatul respirator: tuse neproductivă, preponderent de seară. Respiraţie naso-
bucală, participarea aripilor nasului în actul respirator. Respiraţie abdominală,
frecvenţa mişcărilor respiratorii – 30/min., respiraţie ritmică. Dispnee în repaos, cu
intensificare la efort. Cutia toracică simetrică, de conformaţie astenică, fără
deformări globale sau locale, elasticitatea cutiei toracice păstrată. Percuţia
comparativă – sunet timpanic pe întreaga arie pulmonară cu diminuare pe partea
 5
dreapta inferioară, auscultativ – respiraţie aspră, raluri uscate, fine pe întreaga arie
pulmonară mai aspre in partea inferioara
Aparatul cardiovascular: pulsaţia şi turgescenţa venelor gîtului nu se determină.
Pulsaţie precordială şi epigastrală nu se determină. Şocul apexian vizual şi palpator
nu se determină. Pulsul pe ambele artere radiale egal, tendinţă spre tahicardie, FCC
= 87 bătăi/min. Auscultativ pe cord – zgomotele cardiace accentuate, suflu
funcţional sistolic pe apex. Frotaţie pleuropericardiacă nu se auscultă.
Aparatul digestiv: mucoasa bucală curată, fără adipozităţi. Istmul faringian
hiperemiat.Abdomenul suplu, indolor. Abdomenul de conformaţie obişnuită,
perimetrul abdominal – 47 cm. Dilatarea venelor peretelui abdominal nu se
determină, inelul ombilical dispus la mijlocul distanţei dintre apendicele xifoid şi
simfiza pubiană. Percutor lichid liber sau încapsulat în cavitatea abdominală nu se
determină. Palpator hernii ( ombilicale, inghinale, ale liniei albe ), nu se determină.
Palpaţia profundă fără particularităţi. Ficatul +1 – 1,5 cm, moale, suprafaţa netedă.
Splina palpator nu se determină. Auscultativ – garguiment intestinal. Frotaţie
peritoneală nu se auscultă. Scaunul de consistenţă moale, defecaţia indoloră.
Aparatul urogenital: Edeme pe faţă şi periorbital lipsesc. La inspecţia regiunii
lombare edem, eritem nu se determină. Palpator - la palparea bimanuală a
rinichilor se palpează polii inferiori. Percutor – simptomul de tapotament
( Giordani ) negativ bilateral. Auscultativ sufluri pe rinichi nu se determină.
Micţiuni libere, nedureroase. Organele genitale externe în normă.
Sistemul endocrin: Dereglări de creştere ( gigantism ) nu se determină. Ţesutul
adipos dispus uniform. Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se determină.

VI. Diagnosticul prezumtiv.

Pe baza datelor anamnestice colectate – tuse seacă, dispnee, dureri in regiunea
matităţii drepte pe cimpul pulmonar al proiecţiei segmentului 4; cît şi a celor
obiective – participarea aripilor nasului, creşterea frecvenţei respiraţiei, dispnee,
percutor – sunet timpanic, submatitate şi matitate; auscultativ – respiraţie aspră cu
raluri uscate, istmul faringian hiperemiat se poate presupune o infecţie respiratorie
acută cu afectarea arborelui traheobronşic cu sindrom obstructiv şi dezvoltare de
bronhopneumonie mai ales pe dreapta inferior unde se aude foarte bine frotaţia
pleurală.

VII. Explorări paraclinice şi consultaţiile specialiştilor.

Cu scop diagnostic se indică următoarele:
1. Examen radiologic:
Radiografia de ansamblu a cutiei toracice.
Câmpurile pulmonare mărite, desenul pulmonar diminuat. Diafragmul nemodificat.
Cordul în picătură. Conturul apexului cordului iregulat. Infero-medial- transparenţă
pulmonară, aderenţă pleuro-pulmonară. Sinusuri libere.
Radiografia cutiei toracice în incidenţă laterală dreaptă.
 6
Câmpurile pulmonare transparente, plămânii aeraţi, hilurile pulmonare de bună
structură, cordul în normă. Sinusurile libere. Desenul pulmonar în normă.
Bronsita cronica, pneumonie S-4 pe dreapta cu reactia pleurei interlobare.
Calcularea indicelui cardiotoracic.
ICT=(2,3+3,8/12,2)*100=50 ( normă ).
2. Analiza generală a sîngelui.
10.09.07
Hb – 149 g/l
Er – 4,8 mln/ml
IC – 0,94
L – 6,2 mii/ml
Ns – 5
S – 54
E–3
Lf – 32
M–6
VSH – 9 mm/oră
Concluzie: Parametri normali a formulei sanguine. Uşoara limfocitoză şi
monocitopenie.

3. Analiza generală a urinei.

5.09.07
Cantitatea – 100,0 ml.
Culoarea – galben
Transparenţa – transparentă
Densitatea-1025
Reacţia – acida
Proteine – negativ
Glucoza – negativ
Epiteliu plat – 5-6 în c/v
Epiteliu renal – 1-2 în c/v
Leucocite- 3-4
Concluzie: Analiza urinei se află în limitele normei.
4. Consultaţia ORl
03-12-03
Diagnosticul: Deviaţia septului nazal. Se recomandă tratament chirurgical cu
plastie de sept nazal.

VIII. Diagnosticul diferential

Se vor lua in discutie:
Pneumoniile virale- in care caracteristica este discrepanta dintre sindromul fizicsi
cel functional respirator.
Bronsiolita edematoasa-mai greu de diferentiat de bronhopneumonie. Diagnosticul
este sugerat la examenul radiologic, care reflecta elemente nodulare confluiente
caracteristice.
 7
Laringotraheobronsita acuta maligna, cu tablou grav, dominat de dispnee mixta,
dar in care componenta laringiana (stridorul si tirajul suprasternalsuperior ) sunt
evidente.
Stafilococia pleuro-pulmonara urmareste secventialitatea evolutiva caracteristica
(stadiul de pneumonie interstitiala, abcedat, pleuretic, bulos extensiv0.
Pneumonia pneumococica- semne functionale mai discrete, absenta sindromului
toxiinfectios si evolutia bolii transeaza diagnosticul.
TBC pulmonar- este exclus prin contextul epidimiologic, intradermoreactia la PPD
pozitiva, prezenta bacilului Coch in sputa, absenta cicatricei BCG.
Deci pe baza datelor anamnestice colectate – tuse seacă, dispnee, dureri în
regiunea matităţii drepte pe cîmpul pulmonar al proiecţiei segmentului 4; cît şi a
celor obiective – participarea aripilor nasului, creşterea frecvenţei respiraţiei,
dispnee, percutor – sunet timpanic, submatitate şi matitate; auscultativ – respiraţie
aspră cu raluri uscate, istmul faringian hiperemiat, cît şi a investigaţiilor paraclinice
– limfocitoză, monocitopenie, investigaţiilor radiologice şi a diagnosticului ORL-
istului se montează următorul diagnostic clinic: bronşită acută obstructivă,
bronhopneumonie pe dreapta S4, cu reactia pleurei interlobare.
Zilnice.
12.09.07
Starea pacientului de gravitate medie. Conştiinţa păstrată, poziţia în pat activă.
Pacientul este palid, cu cianoză periorală. Tusa uscata, respiraţia nasală,
participarea aripilor nasului la actul de respiraţie, frecvenţa - 20/min., dispnee
uşoară în repaos, cu intensificare la efort. Percutor – sunet timpanic pe întreaga arie
pulmonară, submatitate şi matitate in parţile inferioare pulmonare auscultativ –
respiraţie aspră, raluri uscate mici, frotaţie pleurală pe dreapta. Cordul – zgomotele
cardiace atenuate, ritmice, FCC – 82/min, temperatura corpului 37,1, Nr. de
respiratii-30/min.

IX. Tratament.
Se recomandă tratament simptomatic şi etiologic:
 Preparate antibacteriene (cefazolina 1g de 3 ori pe zi intramuscular; pentru a
combate infecţia bacteriană care a provocat procesul infecţios a ţesutului
pulmonar şi a pleurei)
 Mucolitice (Lasolvan (ambroxol); pentru a lichefia secretul bronşic şi a
diminua factorul iritant şi declanşator a tusei. Pentru drenarea eficientă a
arborelui bronşic.)
 Spasmolitice (salbutamol pentru a înlătura factorul obstructiv a arborelui
bronşic)
 Detoxicarea organismului (multe lichide pentru a mari cantitatea de lichide
eliminate şi a dizolva toxinele)

X. Argumentarea alimentaţiei.
Pacientul are nevoie de substanţe nutritive pentru a-şi restabili rezervele şi a-
şi mari imunitatea. Are nevoie şi primeşte alimente de calitate bogat
 8
vitaminizate şi cu valoare energetica şi biologică înalta. Manîncă de cîte ori
are nevoie - in mediu 5-6 ori pe zi, masa 15.

XI. Epicriza.
Pacientul Sclifos Maxim, internat la SCM Nr 1, Chişinău pe data 4.09.07 cu
următoarele acuze: tuse seacă, dispnee, stare subfebrilă. Obiectiv – starea generală
de gravitate medie, tegumentele palide, dispnee. Percutor – sunet timpanic pe
întreaga arie pulmonară, auscultativ – respiraţie aspră, raluri uscate, frotaţii
pleurale.
Cordul – tahicardie, diminuarea zgomotelor cardiace. Cu scop de precizare a
diagnosticului s-au efectuat următoarele investigaţii: Vezi mai sus ↑

În rezultat a fost montat diagnosticul clinic: bronşită acută obstructivă,

bronhopneumonie pe dreapta S4, cu reactia pleurei interlobare .Pe data de 14-09-
07 starea pacientului a revenit la normal .

Prognosticul pentru viaţă: Pozitiv

Prognosticul pentru activitate: Pozitiv