GOBIERNO DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES

XV TORNEOS DEPORTIVOS INTERESCOLARES MASIVOS 2008

PLANILLA DE INSCRIPCIÓN DE ATLETISMO

ESTABLECIMIENTO: D.E. N° REGIÓN:

Domicilio: Tel.:
DIVISIÓN: SEXO:
Fecha
PRUEBAS APELLIDO Y NOMBRES D. N. I.
Nacimiento
Velocidad

Medio Fondo

Salto en
largo

Lanzamiento
de bala

Posta

Prof.Cronometrista……………………… TE.. Part………………../mail:.

Prof.A Cargo……………………TE.. Part………………./mail:..............

Prof.suplente :……………………TE.. Part………………./mail:..............

Dejo constancia que los datos que anteceden son exactos, que las certificaciones de salud y las
autorizaciones del padre, madre o tutor para participar en los Torneos Interescolares Masivos quedan
archivadas en el establecimiento, que poseen concepto BUENO como mínimo y que ninguno de los alumnos
participantes está registrado en Federación y/o Asociación de Atletismo, dicha constancia obra como
Declaración Jurada.

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Firma y sello del/a Jefe del Departamento Sello del Firma y sello del
SECRETARIO/A EDUCACIÓN FÍSICA Establecimiento RECTOR/A