Princípios da Videolaparoscopia para os profissionais de Enfermagem

videolaparoscopia (VDL) é um procedimento cirúrgico minimamente invasivo que tem como

objetivo investigar e tratar doenças através de incisões pequenas, geralmente entre 0,5 e 01 cm.
Isso é possível com o auxílio de portais denominados trocateres, no qual é inserido uma ótica
(laparoscópio) acoplada a uma câmera para visualizar as estruturas desejadas, e por meio de
instrumentos delicados como pinças é possível manipulá-las. Com a finalidade de se obter um
campo de trabalho, utiliza-se o gás dióxido de carbono (CO2) para distender a cavidade abdominal
(peritoneal) formando o pneumoperitônio.

O procedimento cirúrgico realizado por videolaparoscopia permite o tratamento de diversas

patologias com segurança e com o mínimo de trauma para o paciente, dentre os benefícios estão:

 Menor período de internação: o paciente permanece internado no hospital por menos de

24 horas. Não havendo nenhuma intercorrência no pós-operatório, pode ser liberado para
alta após aceitação da dieta.
 Menor risco de infecção: o trauma da incisão e manipulação dos tecidos é muito pequeno
comparado à cirurgia convencional, o que facilita o processo de cicatrização. Sendo o
período de internação menor, também diminui o risco de infecções hospitalares ou outras
complicações.
 Restabelecimento rápido: o paciente recupera-se rapidamente, ao contrário das cirurgias
convencionais.
 Cicatrização com melhor estética: as incisões são de 0,5 cm a 1,0 cm em locais
estratégicos, o que viabiliza uma estética melhor para o paciente.

Observação: para realizar cirurgias laparoscópicas é necessária anestesia geral. Logo, pacientes
com contraindicação a este tipo de anestesia não devem realizar o procedimento. Entre outras
poucas contraindicações relativas à laparoscopia incluem: múltiplas cirurgias abdominais (por
aumentar a dificuldade técnica devido a aderências), alto risco anestésico, DPOC (doença
pulmonar obstrutiva crônica) severa, dentre outras.

A elevada eficácia da videolaparoscopia a torna atrativa, no sentido de que sua utilização contribui
para diminuir os custos hospitalares, não apenas na economia de exames radiológicos, mas
encurtando do tempo de hospitalização, reduzindo muito o gasto de manutenção do paciente no
ambiente hospitalar.

Histórico
Apesar dos princípios da técnica laparoscópica estarem descritos desde a época de Hipócrates, que
utilizava ar para visualização dos segmentos distais do intestino, a primeira laparoscopia
experimental foi realizada em 1901. Neste ano, o alemão Georg Kelling visualizou a cavidade
abdominal de um cão, auxiliado pela insuflação de ar e de um cistoscópio.

Em 1911, Bertram Bernheim, realizou a primeira laparoscopia nos Estados Unidos, denominando
o procedimento de organoscopia. O húngaro Janos Veress, em 1938, desenvolveu uma agulha que
até os dias de hoje é utilizada para realização do pneumoperitônio denominada agulha de Veress.
Kurt Semm, ginecologista alemão, em 1966 inventou o insuflador automático, possibilitando
controle mais adequado da pressão intra-abdominal durante os procedimentos laparoscópicos. A
pressão intra-abdominal considerada dentro dos parâmetros de segurança é de 10 a 16 mmHg com
o trocater de Hasson sob visão direta. Já para a agulha de Veress a medida está entre 6 a 8 mmHg.

Durante os anos 70, os ginecologistas americanos adicionaram a laparoscopia às suas atividades

diárias, popularizando o método.

A biópsia hepática foi o primeiro procedimento a ser realizado pela cirurgia geral, em 1982. Na
década de 80 foram realizadas as primeiras apendicectomias e colecistectomias
videolaparoscópicas, por Kurt Semm (1983) e Phillipe Mouret (1987).

A urologia deu seus primeiros passos na laparoscopia quando em 1990 Griffith relatou os
primeiros casos de linfadenectomias para pacientes com câncer de próstata e em junho de 1990 o
Dr. Clayman, na Universidade de Washington, ultrapassou as barreiras, realizando a primeira
nefrectomia laparoscópica.

Em 1992, a colecistectomia laparoscópica foi considerada o procedimento padrão para tratamento

da colelitíase. Em 1994 foi desenvolvido um braço robótico para segurar a câmera, dispensando
um dos auxiliares do cirurgião e em 1996 foi realizada a primeira cirurgia laparoscópica à
distância (telecirurgia).

Princípios técnicos da cirurgia

Procede-se as mesmas técnicas das cirurgias convencionais, iniciando-se com a anestesia geral,
posicionamento do paciente à mesa cirúrgica de acordo a cirurgia a ser realizada. As possíveis
variações de posição do paciente, da equipe e do equipamento são muitas, dependendo não só da
experiência acumulada, mas também da patologia e do número de auxiliares.

Como regra, deve-se dispensar atenção rigorosa ao correto posicionamento do paciente,

protegendo áreas de contato e fixando-o na mesa operatória com cinta apropriada. Inicia-se a
antissepsia, distribuição dos campos cirúrgicos e conexão dos cabos aos aparelhos do rack de
vídeo.

O armário de laparoscopia deve ser colocado em frente ao cirurgião, distante cerca de 60 cm da

mesa operatória e abrigar essencialmente o monitor, o aparelho de insuflação, a fonte de luz, a
câmera e o sistema de gravação e de documentação do procedimento.
Rack de vídeo (imagem particular)

A primeira etapa é a realização do pneumoperitônio, por meio da punção do primeiro trocater ou

agulha de Veress, este é o momento crucial porque o paciente pode apresentar alterações
fisiológicas importantes como:

 aumento da pressão venosa central devido ao aumento da pressão intra-abdominal;

 taquicardia;
 aumento do débito cardíaco e da pressão arterial média;
 acidose metabólica e respiratória - o gás carbônico (CO2) pode causar aumento do pCO2 e
diminuição do pH arterial;
 pneumotórax e enfisema subcutâneo;
 embolização pelo CO2 é a complicação mais grave e fatal, felizmente é muito rara.

Após obter a pressão necessária iniciam-se as punções auxiliares, geralmente mais três portais são
utilizados. A seguir, inicia-se o ato operatório.

Cirurgia videolaparoscópica – disposição do rack

Equipamentos e materiais utilizados

O procedimento videolaparoscópico é realizado basicamente através da captação das imagens dos
órgãos intra-abdominais por um sistema óptico que, por sua vez, é conectado a uma fonte de luz e
a uma microcâmera que reproduz as imagens com fidelidade em um monitor de vídeo pelo qual o
cirurgião e a equipe se guiam para a realização do ato cirúrgico.

Imagem intracavitária - fígado e vesícula biliar

Sistema de reprodução da imagem:

Sistema óptico laparoscópico: Ótica - é o primeiro instrumento de captação da imagem e é

constituído de um sistema de lentes cilíndricas separados por câmaras de ar que transmitem a
imagem até a ocular. Existem óticas de 5 mm e de 10 mm, podendo a extremidade de captação da
imagem ter angulações diversas (de 0 a 120 graus) sendo as mais usadas em laparoscopia as de 0 e
de 30 graus.

Óticas de diversos diâmetros

Videocâmera - a evolução da videotecnologia aplicada à laparoscopia permitiu que o cirurgião

acompanhe o campo operatório por um monitor de vídeo, os auxiliares tenham a possibilidade de
participar ativamente do procedimento, e as imagens possam ser arquivadas em vídeo para
documentação. Quase todas as videocâmeras existentes na atualidade baseiam-se no sistema CCD
(charge-coupled device: mecanismo de carga acoplado) ou chip. Normalmente estas unidades
contêm de 150.000 a 400.000 pixels e, quanto maior a quantidade, maior é a definição da imagem.
A resolução destas câmeras é de cerca de 400 linhas por campo.

Existem câmeras com três CCD (3 chips) nas quais a luz incide em um prisma e se divide em três
componentes cromáticos básicos (RGB - Red-Green-Blue) que são captados, cada um por um
CCD específico. Com isso, a definição da imagem chega a 600 a 700 linhas por campo. São ainda
de bastante interesse na atualidade os sistemas 3D (tridimensionais) em que 2 câmeras separadas
compõem a imagem como se fora o olho D e E humano, o que, com o auxílio de dispositivos
especiais (óculos 3D) melhora sensivelmente a noção de profundidade que praticamente inexiste
nos sistemas convencionais de reprodução de imagem.
Câmera com endocoupler e gravação em pendrive

Sistema de conexão ótica/câmera - é composto de um sistema de lentes que, em alguns

equipamentos permite alterar a distância focal e permite recursos como o "zoom".

Endocoupler

Fonte de Luz - usada para iluminar a cavidade peritoneal por meio da conexão com o
laparoscópio por cabo que pode ser de fibra ótica ou de cristais líquidos. A fonte ideal deve ter:

 Potência adequada para permitir uma boa qualidade de imagem.

 Regulagem automática da intensidade de luz quando conectada à câmera.
 Possibilidade de conexão de uma segunda lâmpada para uso em casos de falha ou
"queima" da lâmpada principal.

Existem três tipos principais de fontes de luz para este fim: halógenas, HTI, xenônio.

Cabo de transmissão de luz - serve para conduzir a luz da fonte até a ótica e pode ser de fibra
ótica, que tem menor diâmetro, é mais frágil e retém mais luz com consequente perda parcial
durante a transmissão; ou ainda de cristal líquido, que tem um diâmetro um pouco maior,
transmite melhor a luz com menor perda e é menos frágil, sendo assim considerado o mais
adequado para uso com as fontes de Xenon.

Fonte de luz com cabo de fibra ótica

Monitor de vídeo - um bom monitor deve proporcionar uma reprodução fiel das imagens e uma
boa resolução das mesmas de acordo com o número de linhas. Devem ter pelo menos 450 linhas e
resolução (superior aos aparelhos de TV domésticos usuais) para produzir imagens com nitidez.
As câmeras 3D referidas anteriormente necessitam monitor especial para a reprodução das
imagens geradas. O mais importante é manter uma boa relação entre a câmera usada e o monitor
uma vez que não adianta associar uma câmera com três chips a um monitor com resolução baixa
em termos de número de linhas e vice-versa.

Monitor de vídeo

Opção de gravação - existem ainda outros equipamentos que compõem o sistema, porém, são
usados unicamente com o intuito de registrar as imagens, seja por vídeo ou por fotografia.
Atualmente existem equipamentos que permitem gravar em pendrive. Estes equipamentos, embora
não sejam indispensáveis à realização dos procedimentos, são de importância fundamental, uma
vez que com eles se pode reavaliar, estudar, transmitir as imagens no caso de procedimentos
menos comuns a profissionais com menos experiência e mesmo utilizá-los no que diz respeito aos
aspectos legais uma vez que são o registro exato do que ocorreu durante o procedimento.

Realização do pneumoperitônio
O pneumoperitônio é um passo essencial para a realização dos procedimentos laparoscópicos
como mencionado no início do texto. Outros gases como o ar atmosférico, O2 e óxido nitroso já
foram testados, porém, apresentaram problemas quanto ao uso em laparoscopia por serem
inflamáveis e por causarem embolia gasosa. Por ser isento ou menos propenso a estas
complicações, o CO2 é o preferido e o mais usado na atualidade. Cria-se com a insuflação um
espaço real entre a parede abdominal e os órgãos intracavitários permitindo uma visualização
adequada dos mesmos e o manuseio do instrumental na realização dos procedimentos. As agulhas,
assim como os trocateres usados em laparoscopia têm um mecanismo de proteção na ponta com o
intuito de evitar ou mesmo de diminuir os riscos de lesão aos órgãos intracavitários.
Insufladores - os insufladores, aparelhos usados para a injeção de gás na cavidade e consequente
produção do pneumoperitônio, são todos dotados de mecanismo pressórico com válvula de
segurança e alarme sonoro, permitindo se adequar a pressão ideal de trabalho dentro da cavidade
peritoneal. Os modelos diferenciam entre si basicamente por terem sistemas de manutenção da
pressão intracavitária e insuflação diferentes, variando desde o mecânico/automático até o
eletrônico sendo capaz de injetar de 30 a 40 litros de gás por minuto na cavidade, o que facilita
muito algumas manobras de aspiração de secreções e lavagem da cavidade sem haver perda do
pneumoperitônio.

Insuflador com filtro e mangueira de duas vias

INSTRUMENTAL CIRÚRGICO
Instrumental básico - é necessário instrumental básico para pequena cirurgia para o início e fim
do procedimento, além de disponível na sala operatória instrumental para laparotomia. Isto se
aplica a todos os procedimentos laparoscópicos uma vez que existe a possibilidade da necessidade
de uso imediato do mesmo em casos de emergência que não puderam ser resolvidos pela VDL,
pinças e acessórios com cabo longo dotados de empunhadura, desenhados para a realização dos
procedimentos videolaparoscópicos. Todos existem no mercado sob a forma reesterilizável
(material permanente) e sob a forma descartável, tendo também aplicação em procedimentos
abdominais abertos como cirurgias vídeo-assistidas em que as imagens de vídeo são associadas
aos procedimentos com laparotomia em regiões de difícil acesso.
Instrumentais básicos e de videolaparoscopia

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
A videolaparoscopia exige treinamento específico da equipe, material adequado para sua
realização e um ambiente tecnológico preciso. O conhecimento do equipamento, instrumentos e a
organização da sala operatória são fundamentais para uma perfeita intervenção laparoscópica e
diminui custos. Antes do início da intervenção, a equipe de enfermagem é responsável por revisar
atentamente os instrumentos e particularmente o sistema de insuflação, o reservatório de CO2
(torpedo), assim como os sistemas de eletro-coagulação e aspiração/irrigação, o equipamento de
vídeo/gravação e a fonte luminosa. Durante a cirurgia, conecta os cabos aos equipamentos e
acompanha os parâmetros estabelecidos pelo cirurgião, podendo ainda instrumentar o
procedimento.

A equipe de enfermagem é encarregada ainda da limpeza, esterilização e manutenção dos

materiais e devem ser treinadas de modo especial, considerando o custo e a delicadeza dos
instrumentos endoscópicos. Os instrumentos esterilizáveis devem ser desmontados, lavados
manualmente ou em lavadora ultrassônica para canulados, cada pequeno espaço deve ser
enxaguado com jato de água e secado com ar comprimido. Após a limpeza são montados e
acondicionados em caixas para esterilização.

O sistema mais usado e mais barato é a esterilização em autoclave. Infelizmente lentes e

instrumentos com partes em plástico não podem ser esterilizados em autoclave a não ser que sejam
autoclaváveis. No caso de instrumentais expressamente fabricados e comercializáveis como
autoclaváveis usa-se ciclos de 121ºC por 20 min ou 134ºC por 7 min.

Conclusão
A laparoscopia sem dúvida trouxe subsídios importantes e fundamentais para o desenvolvimento e
difusão da cirurgia por videolaparoscopia. Aproveitando hoje a experiência e os equipamentos
modernos da cirurgia videolaparoscópica, o seu emprego diagnóstico tem contribuído ainda mais
para ampliar os horizontes do método. Assim, pode-se concluir que a laparoscopia tem seu lugar
bem definido no arsenal da área da saúde. É um método moderno, de baixo custo, seguro e eficaz,
de fácil execução, contribuindo para o diagnóstico das doenças intra-abdominais e otimizando as
medidas terapêuticas.
REFERÊNCIAS

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