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NEUMONÍA EN EL

PACIENTE CON VIH


CURSO NACIONAL DE ACTUALIZACIÓN
URGENCIAS MEDICAS. MANEJO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO.
CUERPO MÉDICO HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA I.
DR. CARLOS ARANDA ALVAREZ
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS. HOSPITAL EMERGENCIAS
GRAU
ABRIL 2016
Las complicaciones pulmonares en los Estados Unidos y Europa

La epidemia del VIH en los Estados Unidos y Europa Occidental ha cambiado


enormemente con la introducción del ART combinado, y con estos cambios, la
epidemiología de la enfermedad pulmonar . También se ha desplazado dos causas
importantes de morbilidad históricamente y de mortalidad, el PCP y la tuberculosis,
han disminuido como se sabe por estadística. Dos centros principales de VIH, San
Francisco General Hospital y el University College de Londres, también han visto
disminuir los números de los casos de PCP y la tuberculosis en los últimos años. La
enfermedad neumocócica invasiva también se redujo en la población infectada por el
VIH después de la introducción de la vacuna neumocócica. El Staphylococcus aureus
resistente a la meticilina (MRSA) adquirido de la comunidad es una enfermedad que
se ha vuelto más común, y se debate si la infección por MRSA se debe considerar
como otra infección oportunista. Aunque no hay evidencia que el MRSA es más
común o más grave en el VIH, se han producido brotes en la comunidad de MRSA
entre hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, y la portación nasal de
MRSA es más común en las personas infectadas de VIH y se relaciona con recuentos
de células CD4
INFECCIONES OPORTUNISTAS: NEUMONIA
BACTERIANAS
Las infecciones de las vías respiratorias siguen siendo una causa importante de morbilidad
y la mortalidad entre las personas infectadas por el VIH. Después de la introducción del
ART, la incidencia de neumonías asociadas al VIH ha disminuido, y la neumonía bacteriana
ha reemplazado PCP como la neumonía más frecuente relacionado con el VIH en los
Estados Unidos. Aunque la proporción relativa de las neumonías secundarias a neumonía
bacteriana ha aumentado, la ART se ha relacionado con una disminución significativa en la
incidencia absoluta de bacterias neumonía. La ART y el trimetoprim-sulfametoxazol
utilizado para la profilaxis de PCP se han asociado con la disminución de riesgo de
neumonía bacteriana, mientras que un CD4 con bajo recuento de células T y el hábito de
fumar se ha asociado con aumento.
El S. pneumoniae es la más frecuente etiología de la neumonía bacteriana asociada al VIH
y la incidencia de bacteriemia se incrementa en infectados por el VIH. Entre las personas
con neumonía neumocócica bacteriémica, la infección por VIH se asocia con un aumento
de la mortalidad. Las guías actuales recomiendan la vacuna antineumocócica para las
personas infectadas por el VIH, especialmente en personas con CD4 con cuenta celular con
más de 200 células / ml en los cuales el desarrollo de anticuerpos protectores puede ser
más probable
Neumonías Bacterianas
La incidencia de infecciones bacterianas en los pacientes VIH ha disminuido en los últimos años
gracias al tratamiento de alta eficacia. Suelen aparecer en fases de profunda inmunosupresión y
presentan tasas de bacteriemia y de recidiva elevadas, no siendo rara la coinfección con otros
patógenos. Estas bacterias proceden casi siempre del tracto respiratorio o digestivo, o bien se
relacionan con la manipulación yatrógena o con prácticas de riesgo como el uso de drogas por vía
parenteral.
NEUMOCOCO
El neumococo puede causar infección en cualquier momento de la infección por VIH aunque es
más frecuente a medida que progresa la inmunosupresión, tratándose de la primera causa
de neumonía bacteriana.
TRATAMIENTO
El tratamiento empírico se debe realizar con cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona 2
gr./dia i.v.) o quinolonas de tercera generación que se podrá sustituir al conocer el antibiograma.
PRONÓSTICO
El pronóstico es similar a la población VIH negativa pero la tasa de recidiva es unas seis veces
superior durante los primeros 6 meses después de la primera infección
Tuberculosis

A nivel mundial, la tuberculosis es la neumonía dominante asociada al VIH, y se


estima que un tercio de la población mundial está infectada con
Mycobacterium tuberculosis. personas infectadas por el VIH con una prueba
positiva para infección latente y/o síntomas o signos de TB debe descartarse
para la enfermedad activa. El tratamiento de la infección latente de TB en
infectados por el VIH individuos se recomienda fuertemente dada la alta tasa
de progresión desde latente para la TB activa. El tratamiento preferido
régimen es de 9 meses de isoniazida y la piridoxina
Neumonías Fúngicas

Los hongos siguen siendo una causa importante de neumonía asociada al VIH. Pneumocystis,
Cryptococcus, Histoplasma, y Coccidioides son las etiologías más frecuentes, pero
Blastomyces, Aspergillus y Penicillium también se producen. Criptococosis se produce en
etapas avanzadas de la infección por VIH. Cryptococcus neoformans es la habitual especie
patógena en los pacientes infectados por el VIH en EUU. La enfermedad criptocócica en
pacientes VIH más a menudo se presentan con meningitis, con fiebre, pérdida de peso, dolor
de cabeza, y la confusión. La neumonía es menos frecuente. Pruebas séricas del antígeno
criptocócico pueden ser útiles en el diagnóstico y el organismo es fácilmente cultivado a partir
de secreciones respiratorias, sangre, y fluido cerebroespinal. Fluconazol o itraconazol son
recomendados para el tratamiento inicial de neumonía leve, y el amphotericin B más
flucitosina se recomienda para la neumonía grave, meningitis o enfermedad diseminada.
Histoplasmosis ocurre en personas con cuenta bajas de CD4 .
Histoplasma

Histoplasmosis ocurre en personas con cuenta de células T CD4 menos


de 50 células / ml. Histoplasma capsulatum var. capsulatum predomina.
Las personas con histoplasmosis infectados por el VIH
presentan la enfermedad diseminada con fiebre, pérdida de peso, y
síntomas respiratorios. La radiografía de tórax revela a menudo
reticulonodular infiltrados dfusos. La prueba de antígeno de Histoplasma en orina
y el examen microscópico de las muestras respiratorias teñidas
son los pilares del diagnóstico. La anfotericina B (y liposomal
anfotericina liposomal para aquellos con insuficiencia renal) se recomienda
para el tratamiento inicial.
Pneumocystis Pneumonia
Aunque su incidencia ha disminuido en la era de ART, PCP sigue siendo un frecuente
definidor en el diagnóstico de SIDA. La mortalidad PCP ha mejorado en el curso de la
epidemia del SIDA. La broncoscopia con BAL sigue siendo el procedimiento estándar
de oro para el diagnóstico de PCP, pero las pruebas no invasivas que utilizan lavados
orofaríngeos combinado con reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y mediciones
de S-adenosilmetionina en plasma parecen ser a la vez pruebas sensibles y específicas
para PCP. Desafortunadamente,ninguna de estas pruebas está ampliamente
disponible clínicamente.
Trimetoprim-sulfametoxazol es la primera línea recomendado para el tratamiento de
la PCP, y una revisión sistemática informa que clindamicina más primaquina es un
efectiva régimen de segunda línea. Se ha expresado preocupación sobre el potencial
de desarrollo de la resistencia a los medicamentos trimetoprim-sulfametoxazol en la
forma de mutaciones, estas sólo se han observado en Pneumocystis humana y no en
Pneumocystis aislado de mamíferos no humanos.
Los factores de riesgo para desarrollar una infección por P.Jiroveci son: CD4< 200,
un % de CD4 inferior a 15, una viremia elevada o haber presentado episodios previos,
candidiasis oral, neumonías bacterianas recurrente. Ocasionalmente se puede
aparecer como la presentación de un síndrome de reconstitución inmune.
La vía de transmisión de P. jiroveci no está del todo clara, aunque parece ser
respiratoria en los primeros años de la vida. Aproximadamente el 75% de la población
se encuentra infectada en la edad pediátrica. La infección primaria cursaría de forma
asintomática y el germen permanecería en un estado latente hasta que el paciente
llegase a una situación de inmunosupresión. Sin embargo, se contemplan también
otras hipótesis. Se han descrito brotes de P. jiroveci en unidades de Oncología y entre
pacientes VIH+, sugiriendo la posibilidad de transmisión persona-persona.
Si no se obtiene respuesta favorable en una semana siempre se deberá pensar en
descartar una infección pulmonar concomitante: citomegalovirus, tuberculosis, etc.
Se valorará según la gravedad del cuadro, establecer tratamiento empírico a la espera
de resultados.
Aspectos históricos del Pneumocystis

A principios del siglo XX, Chagas identificó nuevos organismos en el tejido pulmonar
de cobayos infectados ton Trypanosoma cruzi. En 1910, Antonio Carini observó
microorganismos morfológicamente similares a los descritos por Chagas en
pulmones de ratas infectadas con Trypanosoma lewisi , definiéndolos como un nuevo
tipo de Trypanosoma. Sin embargo, fue en 1912 cuando Delanoe y Delanoe
reprodujeron el trabajo de Carini, ratificando la presencia de un nuevo
microorganismo al cual le nombraron Pneumocystis por su tropismo hacia el tejido
pulmonar y carinii en honor a quien previamente lo identificó. No obstante, en 1976
Frenkel identificó diferencias fenotípicas entre diversas especies de Pneumocystis,
proponiendo por primera vez que la especie capaz de generar un proceso infeccioso en
el ser humano debía ser nombrado como Pneumocystis jirovecii (P. jirovecii) en honor a
los hallazgos informados previamente por Jirovec.
La nomenclatura no tuvo la aceptación esperada. Se sabe ahora que el subtipo carinii
afecta ratas inmunodeprimidas y el jirovecii afecta a humanos
Epidemiologia
Epidemiologia
Terapia empírica frente al diagnóstico definitivo
de neumonías asociadas a VIH

Cada una de las neumonías asociadas al VIH tiene una característica clínica y
presentación radiográfica, y un enfoque empírico en estos casos puede ser justificado.
Muchos de los argumentos a favor y contra del tratamiento empírico de la neumonía
asociada al VIH tienen involucrado a la PCP en la medida en que el Pneumocystis, a
diferencia de otros significativos patógenos respiratorios, no pueden ser cultivados, y
el oro estándar de diagnóstico de la PCP se basa en la broncoscopia, un
procedimiento invasivo y caro. No hay un acuerdo universal sobre el mejor enfoque
para la gestión de sospecha de PCP, con algunos abogando por el diagnóstico
definitivo y otros argumentando para terapia empírica.
Gracias

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