Tocoliza

Dr. Roxana Matasariu

Tocoliza
— demersul medicului de inhibare a CU in
scopul intarzierii travaliului

— tocoliza realizata cu succes = reducerea

CU la aproximativ 4-6 contractii pe ora
fara a se mai inregistra modificari la
nivelul colului uterin
Tocoliza trebuie indicata de medic in doua
situatii:
— Travaliu prematur – in scopul imbunatatirii
prognosticului fetal, in masura in care intarzierea nasterii
se face in scopul administrarii de corticoizi sau in
vederea transferului mamei catre un centru de gradul II
sau III

— Hipertonia uterina ( tocoliza acuta) in scopul prevenirii

complicatiilor ( SFA, ruptura uterina) sau pentru a
facilita manevra de versiune externa in sarcina la
termen.
Indicatiile si conditiile de initiere a tocolizei

— Se exclud urmatoarele 2 situatii :

- mascarea unei patologii subiacente ( infectia)
- supra – diagnosticarea travaliului prematur
 Indicatiile si conditiile de initiere a tocolizei

— !!! Medicul trebuie sa stabileasca clinic diagnosticul de

travaliu prematur la o gravida cu VG intre 26 – 34 de
saptamani de amenoree in prezenta ambelor
conditii enuntate mai jos:
- CU cu o durata de cel putin 30 de secunde ce apar
de cel putin 4 ori intr-un interval de 20 minute
- modificari de col ( scurtarea si /sau dilatarea
colului)
— Masurarea ecografica transvaginala a
colului
— Determinarea fibronectinei fetale din
fundul de sac vaginal posterior

— !!! Daca fibronectina fetala este

negativa si lungimea colului este
peste 25 mm – NU trebuie instituita
tocoliza
Contraindicatiile tocolizei
— Absolute :
- HTAIS forma severa ( preeclampsie, eclampsie, Sdr.
HELLP)
- moarte fetala in utero
- corioamniotita
- decolare de placenta
- malformatii fetale incompatibile cu viata extrauterina
- metroragie importanta
- SFA diagnosticata ecografic sau prin monitorizare CTG
- sarcina peste 37 saptamani de amenoree
- alergie cunoscuta la tocoliticul ales
Contraindicatiile tocolizei

— Relative :
- travaliu avansat ( col sters; col dilatat > 5 cm)
- boli materne :
HTA materna forma medie
boala cardiaca materna
hipertiroidism matern
diabet zaharat dezechilibrat
 Clasificarea tocoliticelor

— ß2 – simpatomimetice : hexoprenalinum ( Gynipral) ,

terbutalinum, ritodrinum, salbutamol
— Blocanti ai canalelor de calciu : nifedipina,
nicardipina, nitrendipina
— Antagonisti ai receptorilor de oxitocina : atosiban
— Sulfat de magneziu
— Inhibitori ai sintezei de prostaglandine :
indometacin
— Donori de oxid nitric : nitroglicerina
Alegerea tocoliticului

!!! De prima intentie:

- blocanti ai canalelor de calciu ( nifedipinum )
- blocanti ai receptorilor de oxitocina ( atosiban)
- ß2 – simpatomimetice : ( hexoprenalinum)
— !!! Nu se asociaza 2 sau mai multe
tocolitice
— !!! Indometacin supozitoare – terapie
tocolitica alternativa
 Urmarire si monitorizare

— Monitorizare clinica si CTG pana la ameliorarea

contractiilor
— Termometrizare de 4 ori pe zi
— TA, AV si CU :
- la interval de 30 minute ( primele 2-4 ore),
- la interval de 2 ore ( primele 24 ore) ,
- la interval de 6 ore.
— Aparitia si agravarea efectelor adverse specifice
fiecarui tocolitic in parte.
 !!! Daca episodul de INP a fost depasit medicul
poate sa aiba in vedere externarea in
urmatoarele conditii:

— Col scurtat
— Sarcina unica
— Acces facil la spital
— Suport social la domiciliu ( telefon, transport la orice
ora)
— Activitate zilnica limitata
— Complianta buna
 Atosiban-ul ( Tractocile)
flacon 37.5/5ml sau 6.75mg/0.9ml

— Indicatii :
- CU regulate, cu durata de cel putin 30 secunde, cu o
frecventa de ≥ 4 in 30 minute
- dilatatie cervicala de 1 pana la 3 cm si stergere a
colului uterin de ≥ 50%
- varsta ≥ 18 ani
- varsta sarcinii 24-33 saptamani de amenoree
- BCF normale
Atosiban-ul ( Tractocile)
flacon 37.5/5ml sau 6.75mg/0.9ml
— Doza :
- 6.75 mg in bolus iv – 1 min,
- piv de incarcare cu un ritm de 18 mg/ora
(300 mcg atosiban/min) timp de 3 ore,
- piv de intretinere cu un ritm de 6mg/ora
(100 mcg atosiban/min) pana la 48 ore
— Doza totala nu trebuie sa depaseasca 330.75mg
— ≤ 3 repetari ale ciclului terapeutic
 Atosiban-ul ( Tractocile)
Contraindicatii
— VG < 24 saptamani si > 33 saptamani
— Ruptura prematura de membrane < 30 saptamani
— BCF anormale
— Hemoragie uterina
— Eclampsie sau preeclampsie severa
— Suspiciune de infectie intrauterina
— Placenta praevia, deslipire de placenta
— Moarte fetala intrauterina
— Hipersensibilitate cunoscuta la substanta activa
Atosiban-ul ( Tractocile)
Efecte adverse
— Greata
— Cefalee
— Ameteli
— Tahicardie
— Posibila hemoragie in postpartum
— Cantarire beneficiu tocoliza vs corioamniotita la
suspiciunea de membrane rupte
!!! Necesita CTG in timpul administrarii
Nifedipinum

— Tocoliza acuta:
- initial sublingual 10 mg la fiecare 15 min in
prima ora, pana la oprirea contractiilor
— Tocoliza de intretinere:
- 60-160 mg/zi nifedipinum cu eliberare lenta in
functie de prezenta si intensitatea contractiilor uterine
Nifedipinum

A fost asociat cu o sansa mai mare de a nu

se produce nasterea in 48 ore, un risc mai
mic de Sdr. de detresa respiratorie si mai
putine efecte adverse decat beta 2 -
mimeticele
Nifedipinum
Contraindicatii
— Alergie la nifedipin
— Cardiopatii severe ( HTP, tahiaritmie)
— Puls ≥ 120 b/min
— TA < 90mmHg sistolica
— FR > 30/min
— FC > 170/min
— Cefalee agravata
— Voma persistenta
— Durere precordiala / dispnee
Nifedipinum
Contraindicatii
— Concomitenta folosirii :
- salbutamolum –ului, mai ales iv
- MgSO4
- antihipertensivelor
- nitratilor
Nifedipinum
— Interactiuni :
- efectul hipotensor poate fi potentat de
alte antihipertensive
- administrarea simultana a digoxinului
poate creste nivelul plasmatic al acesteia
- sucul de grapefruit administrat
concomitent inhiba metabolismul nifedipinum-ului
determinand concentratii crescute ale acestuia
Nifedipinum
— Efecte adverse :
- tahicardie, palpitatii, hiperemie faciala
- cefalee, ameteli
- greata , varsaturi
!!! Atentie la:
- AV > 120 b/min
- TA sistolica < 90 mmHg
- FR > 30/min
- senzatie de lipsa de aer
- cefalee progresiva
- voma persistenta
- precordialgii
- progresia travaliului
Hexoprenalinum ( Gynipral)
1 fiola = 2 ml = 10 mcg hexoprenalinum

— Tocoliza acuta :
- 10 mcg diluat cu 10ml SF sau solutie
glucozata se administreaza iv timp de 5-10 min.
- in continuare, daca este necesar, se
administreaza prin piv 0,3 mcg/min
Hexoprenalinum ( Gynipral)
1 fiola = 2 ml = 10 mcg hexoprenalinum
— Tocoliza masiva:
- doza de atac 10mcg iv lent, urmata de piv
de 0,3 mcg/min
- piv de 0,3 mcg/min fara doza de atac
!!! 20 pic = 1ml ( 500 ml SF / Glucoza 5%)
25 mcg – 120 pic/min
50 mcg – 60 pic/min
75 mcg – 40 pic/min
100 mcg – 30 pic/min
Hexoprenalinum ( Gynipral)
1 fiola = 2 ml = 10 mcg hexoprenalinum
— Tocoliza pe termen lung :
- 0,075 mcg/min
25 mcg – 30 pic/min
50 mcg – 15 pic/min
 Hexoprenalinum ( Gynipral)
1 fiola = 2 ml = 10 mcg hexoprenalinum

Contraindicatii speciale :
— Hipertiroidism
— Afectiuni cardiace ( aritmii tahicardice, miocardite, stenoza aortica
subvalvulara hipertrofica, defecte de valva mitrala)
— Afectiuni hepatice si renale
— Glaucom cu unghi inchis
 Hexoprenalinum ( Gynipral)
1 fiola = 2 ml = 10 mcg hexoprenalinum

— Interactiuni :
- reduce efectul hipoglicemiant al antidiabeticelor
- agentii antiasmatici - supradozare
- nu cu preparate care contin calciu sau vit D
Hexoprenalinum ( Gynipral)
1 fiola = 2 ml = 10 mcg hexoprenalinum
— Efecte adverse:
- edem pulmonar
- durere precordiala, ischemie miocardica
- hipotensiune, aritmii, IC
- hiperglicemie
- hipopotasemie
- dispnee
- moarte fetala, tahicardie fetala, hipotensiune fetala,
hiperinsulinemie fetala
- greata, varsaturi
- febra
 Terbutalinum

— 1 fiola = 1mg terbutalinum

— 5 fiole in 500 ml sol. glucozata 5%, 10 pic/min
- se creste doza cu cate 10 pic/min la fiecare 20
min – 80 pic/min sau pana la ameliorarea CU
- se mentine doza eficace timp de 12-24 ore ,
apoi se reduce gradual cu cate 10 pic/min pana la
suprimare
 Ritodrinum

— 150 mg ritodrinum in 500 ml Glucoza 5% ( 0,3

mg/ml)
— Doza de start:
- 50mcg/min
- se creste doza cu 50mcg/mi la fiecare 10 min
pana la incetarea CU, pana la aparitia efectelor adverse
sau pana la doza maxima de 350 mcg/min
— Dupa incetarea CU se scade doza cu 50mcg la
fiecare 30 min pana la obtinerea celei mai mici doze
eficiente
Salbutamolum

— 1 fiola de 5 ml = 5mg salbutamolum

— 5 mg de salbutamolum in 100 ml SF = 50
mcg/ml
— Pe injectomat :
- 50 mcg /ml la o rata de perfuzie de 12
ml/ora ( 10mcg/min)
- se creste doza cu 4 ml/ora ( 3,3 mcg/min)
la fiecare 30 min pana la incetarea CU, sau pana
cand pulsul matern = 120b/min, sau max. 36ml/ora
( 30mcg/min)
Indometacinum
( supozitoare = 50 mg)
— 100 mg intrarectal la 12 ore
— 4 supozitoare – de obicei suficiente
— Doza maxima = 400mg in 48 ore
— Interactiuni :
- accentueaza efectele anticoagulantelor
- diminua efectele anticonvulsivantelor,
antiparkinsonienelor, efectul antihipertensiv al beta
– adrenoliticelor, furosemidum, prazosinum -ului
Indometacinum
Contraindicatii :
— Materne:
- tulburari de coagulare sau terapie
trombolitica
- disfunctie hepatica sau renala
- leziuni preexistente gastrointestinale
- alergie
— Fetale :
- VG > 32 saptamani de amenoree
- oligohidramnios preexistent
Indometacinum

— Mai putine efecte adverse decat beta2-

simpatomimetice
— Riscuri pentru fat ( > 32 saptamani):
- inchiderea prematura a canalului
arterial
- vasoconstrictie cerebrala si renala
- enterocolita necrozanta
 Sulfatul de magneziu
1 fiola = 10ml = 1g MgSO4
— Doza de incarcare : 4 g in 100ml sol Ringer lactat - 20min
— Se cresc dozele cu 0,5 g la fiecare 15min – doza max. 4g/ora
sau max 1 CU la 10 min
— Doza maxima- 4g/ora – se poate mentine 48 ore
— Doza terapeutica in sange = 2-3 mmol/L
— Contraindicatii :
alergie b. Adisson
miastenia gravis bloc atrio - ventricular
IR severa leziuni miocardice
deprimare respiratorie hipotensiune arteriala
hepatita
Sulfatul de magneziu
— Scade alura ventriculara
— Poate fi potentat de nifedipinum, iar
administrate impreuna accentueaza blocada
neuromusculara
— Potenteaza efectele hipnoticelor si sedativelor
— Accentueaza efectul toxic al beta – mimeticelor
— !!! Semne de urgenta:
- FR < 16/min
- diureza < 30ml/ora
- trombocitopenie
- BCF anormale
Sulfatul de magneziu

— Semne de intoxicatie:
- scaderea reflexelor osteotendinoase
- sedare, stare confuzionala
- dispnee
- hiperemie faciala, transpiratii
- hipotensiune
- colaps cardio-circulator
- stop cardiac
Sulfatul de magneziu

!!! Se recomanda sa nu se indice de

rutina utilizarea de MgSO4 in scop
tocolitic
Trinitratul de glicerina
( nitroglicerina )
— Sistem transdermic cu eliberare 0,4mg/ora
— Se administreaza inainte 500ml sol Ringer timp
de 30-60 min – se previne efectul hipotensor
— Plasture de 10 mg nitroglicerina aplicat
transdermic cu repetarea dozei la 1 ora daca
CU persista ( doza max.= 20mg /24 ore)
— Contraindicatii:
- IC, hipotensiune posturala, hipertensiune
intracraniana
- glaucom, anemii grave
Trinitratul de glicerina
( nitroglicerina)
— Efecte adverse:
- cefalee
- hipotensiune accentuata
- congestia fetei
- senzatie de sufocare
- slabiciune , ameteli
- greata, varsaturi
!!! Se recomanda sa nu se
administreze medicatie tocolitica de
intretinere, de rutina