Sunteți pe pagina 1din 26

ASUHAN KEPERAWATAN HIDROSEFALUS

PADA An. A DI RUANG ANAK LT.1


RSUP Dr KARIADI SEMARANG

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktek Stase Anak

Disususn Oleh :

SITI NUR KHASANAH

1708548

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA

SEMARANG

2018
ASUHAN KEPERAWATAN HIDROSEFALUS
PADA An. A DI RUANG ANAK LT.1
RSUP Dr KARIADI SEMARANG

Nama mahasiswa : Siti Nur Khasanah


Nim : 1708548
Tempat Praktek : Ruang Anak Lt.1

I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan hari Senin Tanggal 21 Mei 2018 jam 22.00 di Ruang Anak Lt.1
Rumah Sakit RSUP Dr Kariadi semarang secara alloanamnesa dan autoanamnesa

1. IDENTITAS
1. Identitas klien
Nama : An. A
Umur : 5 tahun 9 bulan
Jenis Kelamin : Laki- laki
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia
Pendidikan : belum sekolah
Alamat : Pati
No CM : C389XX
Dx. Medis : hidrosefalus post VP Shunt
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 01 Mei 2018 jam 14.30
2. Identitas penanggungjawab
Nama : Ny. E
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Pati
Hubungan dengan Pasien : Orangtua (Ibu)
2. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Klien mengatakan nyeri kepala
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluarga mengatakan sebelum masuk Rumah Sakit klien ±3 hari mengalami kejang,
dengan durasi ±10 menit, keluarga mengatakan saat klien kejang klien tidak sadarkan
diri, keluarga juga mengatakan selain mengalami kejang klien juga mengatakan nyeri
pada kepala, muntah, demam, kemudian klien dibawa ke poli RS pati dan dirawat
inap di RS pati selama 3 hari, setelah itu anak mengalami kejang-kejang lagi dengan
durasi ± 5 menit dsertai dengan tangan kaku, setelah itu klien dirujuk ke Rumah sakit
Dr.Kariadi. Klien masuk IGD rumah sakit Dr. Kariadi pada tanggal 01 Mei 2018 ,
setelah itu klien dipindahkan keruang anak Lt.1. saat dilakukan pengkajian pada
tanggal 21 Mei 2018 klien mengatakan nyeri pada kepala,nyeri hilang timbul,nyeri
seperti ditusuk, skala nyeri 3, badan lemas, HR : 104 x/mnt , RR : 23 x/mnt,
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga mengatakan Sebelumnya klien pernah dirawat di RS dan keluarga
mengatakan klien mempunyai penyakit yang dideritanya sejak klien berusi 4 bulan,
klien pernah melakukan operasi 2x pada bulan April dan bulan Mei
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga mengatakan dalam keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit
menurun seperti diabetes, hipertensi , jantung ,dll

3. PERSEPSI DAN HARAPAN KELUARGA SEHUBUNGAN DENGAN SAKIT


ANAK
1. Mengapa keluarga datang ke RS ?
 Keluarga membawa anaknya ke RS karena anaknya selama ±3 hari mengalami
kejang disertai dengan muntah, nyeri pada kepala, demam
2. Bagaimana persepsi keluarga tentang sakit anaknya ?
 Orang tua takut bila anaknya mengalami sakit yang lebih parah, maka dari itu
langsung dibawa kerumah sakit, Anak tidak mau makan, dan anak tampak
lemas.
3. Harapan apa yang keluarga inginkan selama anak dirawat di RS ?
 Keluarga berharap anakanya kembali normal setelah dibawa kerumah sakit
4. Anak tinggal dengan siapa?
 Keluarga mengatakan anak tinggal bersama kedua orangtua
5. Siapa orang yang terpenting bagi anak ?
 Kedua orangtua
.
4. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS
1. Kenyamanan istirahat tidur
a. Kenyamanan
1) Apakah terjadi gangguan kenyamanan selama sakit ?
 Selama sakit klien sering terbangun saat tidur.
2) Apakah yang telah keluarga lakukan untuk mengatasi tidak kenyamanan ?
 Keluarga mencoba mengatasinya dengan menenangkan klien
b. Istirahat tidur
1) Bagaiamana kebiasaan tidur anak sebelum sakit ? jelaskan waktu, lama,
kualitas tidur ?
 Sebelum sakit pasien tidak ada gangguan tidur, tidur normal 10-11 jam
perharinya.
2) Adakah gangguan istirahat tidur selama sakit ?
 Selama sakit pasien sering terbangun, tidur 5-6 jam
2. Hygiene personal
a. Bagaimana kebiasaan anak/ keluarga dalam memenuhi kebersihan diri: mandi,
gososk gigi, kuku, cuci tangan sebelum makan , ? jelaskan
 Anak mandi 2x sehari dengan dibantu ibunya , kuku anak bersih, kulit
bersih,
b. Apakah ada bahan kimia atau sejenisnya yang digunakan untuk perawatan diri ?
 anak mandi dengan sabun khusus anak dan keramas setiap 2 hari sekali
c. Bagaimana cara ibu membersihkan daerah perineal setelah BAB ?
 Ibu pasien membersihkan daerah perineal setelah BAB dengan kapas yang
dibasahi dengan air hangat dan menggunakan tissue basah
d. Bagaimanakah cara membersihkan botol/ dot untuk PASI ?
 Ibu pasien membersihkan botol dengan merendam botol dengan air hangat
3. Keselamatan
a. Pergerakan
 Keluarga klien mengatakan tidak ada kesulitan dalam menggerakkan
anggota badannya
b. Penglihatana
 Keluarga mengatakan tidak ada gangguan dalam penglihatan, klien dapat
melihat dengan normal
c. Pendengaran
 Keluarga mengatakan tidak ada gangguan dalam pendengaran , klien masih
bisa mendengarkan dengan normal
d. Cairan
1) Apakah ada perbedaan jumlah cairan yang diminum selama sakit ?
 Ibu mengatakan tidak ada perubahan minum pada klien selama sakit
2) Minuman apa yang disukai?
 Klien setiap hari minum susu
3) Minuman apa yang tidak disukai ?
 Klien mengatakan tidak ada minuman yang tidak disukai ,
4) Apakah anak masih minum ASI / PASI ? jelaskan
 Klien sudah tidak minum ASI
5) Apakah anak mempunyai kebiasaan minum kopi/ soda/ yang lain ?
 Ibu mengatakan ketika dirumah terkadang klien minta minum teh ,
tetaapi tidak setiap hari
6) Adakah pengeluaran keringat yang berlebihan ? bila ada kapan dan
bagaimana cara mengatasinya
 Tidak ada pengeluaran keringat yang berlebih
7) Adakah sumber perdarahan ?
 Tidak terdapat perdarahan dan keluarga mengatakan klien tidak pernah
mengalami perdarahan
8) Apakah saat ini sedang menstruasi / khitan ?
 Saat ini klien belum di khitan
e. Nutrisi
1) Adakah keluahan : mual , muntah, bila ya, kapan, frekuensi, dan bagaimana
cara mengatasinya ?
 Klien mengatakan mual dan muntah pada saat makan ibu mengatakan
pada saat diberi makan klien masih muntah dengan frekuensi ± 100 cc.
2) Apakah sakit menimbulkan perubahan cara makan anak? Bila ya, jelaskan
 Ibu mengatakan An.A tidak nafsu makan, klien makan tapi hanya
sedikit , kemudian muntah
3) Makanan apa yang disukai anak ?
 Keluarga mengatakan An.A menyukai makanan-makanan yang manis,
seperti coklat, permen,
4) Apakah ada makanan pantangan untuk anak ? bila ya, jelaskan
 Keluarga mengatakan tidak ada makanan pantangan untuk klien , klien
makanan apapun yang diberikan rumah sakit
5) Makanan yang bagaimana yang penting bagi anak ?
 Klien makan mkanan yang didapat dari rumah sakit
6) Apakah anak melakukan diit khusus ? bila ya, jelaskan
 Klien tidak melakukan diit khusus, klien mendapatkan diit lunak dari
rumah sakit
7) Apakah ada masalah dengan diit tersebut? bila ya, jelaskan
 Tidak ada
8) Pemenuhan kebutuhan nutrisi sehari-hari : contoh menu dalam 24 jam
Pagi : nasi lunak, sayur, lauk , buah
Siang : nasi lunak, sayur, lauk , buah
Sore : nasi lunak, sayur, lauk , buah
Makanan selingan diantara waktu makan : keluarga mengatakan anak suka
makan makanan ringan yang manis-manis,
9) Apakah anak mengkonsumsi makanan tambahan (food suplement) ? bila ya,
jelaskan
 Keluarga mengatakan klien tidak ada makanan tambahan seperti vitamin
atau suplement
f. Gaya hidup/ pola asuh
1) Apakah dalam keluarga ada yang mempunyai kebiasaan merokok ? jika ya
berapa banyak dalam sehari ?
 Keluarga mengatakan dalam keluarga terutama ayahnya tidak merokok
2) Apakah anak mempunyai kebiasaan makan makanan cepat saji (junk food),
makan lalapan dll?
 Ibu mengatakan An.A jarang makan makanan cepat saji, dan ibu juga
jarang menyiapkan makanan cepat saji, ibu selalu masak setiap hari
dirumah untuk makan keluarganya.
3) Apakah anak mempunyai kebiasaan melakukan exercise (olahraga) ? jika ya
berapa kali dalam seminggu ?
 Ibu mengatakan An. A jarang melakukan olahraga.
g. Eliminasi
1) BAB
a) Adakah keluhan dalam BAB ? bila ada apa dan bagaimana cara
mengatasinya ?
 Keluarga mengatakan klien tidak ada keluhan dalam BAB,
b) Kebiasaan BAB sebelum dan saat sakit
 Sebelum sakit : Ibu mengatakan An. A sehari BAB 1x teratur pada
pagi hari
 Saat sakit : Ibu mengatakan An.A sehari BAB 1x tetapi tidak setiap
pagi, kadang juga pada sore hari
c) Adakah kebiasaan menggunakan pencahar ? bila iya jelaskan jenis dan
frekuensi penggunaan
 Keluarga mengatakan klien tidak pernah mempunyai kebiasaan
menggunakan pencahar

2) BAK
1) Adakah keluhan dalam BAK ? bila ada, apa dan bagaimana cara
mengatasinya ?
 Klien mengatakan tidak sakit ketika BAK dan tidak ada keluhan
pada saat BAK
2) Kebiasaan BAK sebelum dan sesudah sakit ?
 Sebelum sakit : Ibu mengatakan An.A ketika BAK 6x dalam
sehari
 Saat sakit : Ibu mengatakan An. A BAK 5x dalam sehari dengan
frekuensi 300 cc / 7 jam , BAK warna kuning tidak keruh , bau
khas
h. Oksigenasi
1) Adakah keluhan sesak nafas,? Bila ya, kapan dan bagaimana cara
mengatasinya ?
 Klien mengatakan tidak sesak nafas dan klien tidak terpasang selang
oksigen
i. Seksualitas
1) Bagaimana persepsi anak tentang identitas seksual ?
 Klien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang laki-laki
2) Bagaimana cara anak mengekpresikan perkembangan seksual ?
 Klien memahami dan belum mengerti tentang mengekpresikan
perkembangan seksual
3) Adakah gangguan dalam menstruasi / khitan ?
 Saat ini klien belum di khitan
j. Konsep diri
1) Bagaimanakah konsep diri (harga diri, indentitas diri, gambaran diri, ideal
diri, persepsi diri ) anak ?
 Klien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang anak laki-laki dari
kedua orangtuanya.

5. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN ANAK


Kelahir Ggn. Cara Masalah Penolong Masalah Keadaan
an ke - kehamilan persalinan persalinan persalinan bayi anak
Ke- 1 Tidak ada Spontan Tidak ada Bidan Tidak Sehat
ada
6. GENOGRAM

7. PEMERIKSAAN FISIK ( Head To Toe)


1. Antropometri
a. TB : 105 cm
b. BB sebelum sakit : 20 kg
c. BB saat ini : 16 kg
d. Lingkar lengan : 13.5 cm
2. Keadaan umum : lemah
3. Kuku, kulit : bersih, Turgor kulit elastis, teraba hangat, capillary refil < 3 detik
4. Kepala : rambut hitam, bersih, terdapat luka post op
5. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
6. Thorax
Paru-paru
 Inspeksi : pengembangan paru kanan dan kiri seimbang
 Palpasi : tidak ada massa , tidak terdapat nyeri tekan pada dada
 Perkusi : sonor
 Auskultasi : vesikuler, tidak ada suara tambahan
Jantung
 Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, ictus cordis teraba di ICS 5 mid
clavikula sinistra
 Perkusi : pekak
 Auskultasi : bunyi jantung 1 (lub) dan 2 (dup) , normal
7. Abdomen
 Inspeksi : Perut simetris , terlihat tidak ada pembesaran perut
 Palpasi : Tidak ada massa , tidak terdapat nyeri tekan
 Perkusi : Tympani
 Auskultasi : Peristaltic usus 10 x/menit
8. Punggung : Tidak ada kelainan bentuk punggung, bersih, tidak ada luka/lesi
dekubitus
9. Urogenital : Bersih , normal, tidak ada kelainan
10. Ekstermitas :
a. Ektremitas superior (tangan)
Dextra (kanan) : Tidak terdapat edema
Sinistra ( kiri) : Tidak terdapat edema, dapat bergerak dengan bebas
b. Ektremitas inferior (kaki)
Dextra (kanan) : Tidak terdapat edema, dapat bergerak , tidak ada keterbatasan
bergerak
Sinistra ( kiri) : Tidak terdapat edema, dapat bergerak , tidak ada keterbatasan
bergerak
5 5

5 5

11. Status nutrisi ( z score )


TB : 105 cm
BB : 16 kg
Umur : 5 tahun 9 bulan = 69 bulan

𝐵𝐵 𝑎𝑛𝑎𝑘 − 𝑀𝑒𝑑𝑖𝑎𝑛
𝑊𝐴𝑍 =
𝑆𝐷 𝑙𝑜𝑤
16 − 20,2
=
2,3
4,2
= −
2,3
= − 1,82 (normal ) > + 2 SD : Berat badan lebih (Gizi lebih)
−2 s/d +2 SD : Berat Badan Normal (Gizi normal)
−3 s/d -2 SD : Berat badan Rendah ( Gizi kurang)
< −3 SD : Berat badan sangat rendah (Gizi buruk)

𝑇𝑖𝑛𝑔𝑔𝑖 𝑏𝑎𝑑𝑎𝑛 𝑎𝑛𝑎𝑘 − 𝑀𝑒𝑑𝑖𝑎𝑛


𝐻𝐴𝑍 =
𝑆𝐷 𝑙𝑜𝑤
105 − 114,6
=
4,8
9,6
= −
4,8
= − 2 (normal) > + 2 SD : Jangkung
−2 s/d +2 SD : Normal
−3 s/d -2 SD : Pendek
< −3 SD : Sangat pendek

𝐵𝐵 𝑎𝑛𝑎𝑘 − 𝑀𝑒𝑑𝑖𝑎𝑛
𝑊𝐻𝑍 =
𝑆𝐷 𝑙𝑜𝑤
16 − 17,1
=
1,5
1,1
=−
1,5
= − 0,73 (normal) > + 2 SD : Gemuk
−2 s/d +2 SD : Normal
−3 s/d -2 SD : Kurus
< −3 SD : Sangat kurus

8. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan LABORATORIUM
Pemeriksaan pada Tanggal 14 Mei 2018 jam 02 : 53
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan Ket
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12.7 gr/dL 10.50 – 15.00
Hematokrit 37.1 % 36 – 44
Eritrosit 4.7 10^6 / uL 3 – 5.4
MCH 27.1 pg 23.00 – 31.00
MCV 79.3 fL 77 – 101
MCHC 34.2 g/dL 29.00 – 36.00
Leukosit 17.5 10^3 / uL 5 – 14.5 H
Trombosit 648 10^3 / uL 150 – 400
RDW 13.2 % 11.60 – 14.80
MPV 7.8 fL 4.00 – 11.00

KIMIA KLINIK
Glukosa sewaktu 79 mg / dL 80 – 160
ureum 36 mg / dL 15 – 39 L
kreatinin 0,8 mg / dL 0.60 – 1.30
calcium 2,3 mmol / L 2.12 – 2.52

Elektrolit
Natrium 134 mmol / L 136 – 145 L
Kalium 4.2 mmol / L 3.5 – 5.1
Chlorida 103 mmol / L 98 – 107

Pemeriksaan pada tanggal 14 Mei 2018 jam: 23.30


Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan Ket
KOAGULASI
Thrombin time
Thrombin time 20.20 Detik 14.7 – 21.7
Thrombin time kontrol 18.6 Detik
Plasma prothrombin time (PPT)
Waktu protombin 16.4 Detik 9.4 – 11.3 H
PPT kontrol 11.2 Detik
Partial thromboplastin time (PTTK)
Waktu thromboplastin 46.2 Detik 27.7 – 40.2 H
APTT kontrol 29 Detik
Titer fibrinogen / fibrinogen 273.9 mg / dL 154.3 – 329.9
kuantitatif

Pemeriksaan pada tanggal 18 Mei 2018 jam : 16.02


Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan Ket
SEKRESI-EKSRESI
Yeast cell 0.00 /uL 0.0 – 25.0
Bakteri 4.3 /uL 0.0 – 100.0
Sperma 0.0 /uL 0.00 – 3.00
Kepekatan 5.5 mS/ cm 3.00 – 27.00

Pemeriksaan pada tanggal 18 Mei 2018 jam : 14.40


Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan Ket
URINE LENGKAP
+ ANALYZER
Warna Kuning muda
Kejernihan Jernih
Berat jenis 1.010 1.003 – 1.025
Ph 7 4.8 – 7.4
Protein NEG mg/ dl NEG
Reduksi NEG mg/ dl NEG
Urobilinogen NEG mg/ dl NEG
Bilirubin NEG mg/ dl NEG
Aseton NEG mg/ dl NEG
Nitrit NEG NEG
Sedimen
Epitel 1.1 / uL 0.0 – 40.0
Epitel tubulus 0.2 / uL 0.0 – 6.0
Lekosit 0.8 / uL 0.0 – 20.0
Eritrosit 1.1 / uL 0.0 – 25.0
Kristal 0.0 / uL 0.0 – 10.0
Silinder 0.00 / uL 0.0 – 0.5
PATHOLOGI
Granula Kasar NEG / LPK NEG
Granula Halus NEG / LPK NEG
Silinder Hialin 0.00 / uL 0.00 – 1.20
Silinder Epitel NEG / LPK NEG
Silinder Eritosit NEG / LPK NEG
Silinder Lekosit NEG / LPK NEG
Mucus 0.00 / uL 0.00 – 0.50

2. Pemeriksaan RADIOLOGI
PEMERIKSAAN : MSCT KEPALA DENGAN KONTRAS
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 14 Mei 2018 jam : 14.30
KLINIS : PASCA KEJANG PENURUNAN KESADARAN ,
DD/PENINGKATAN TIK, HIDROSEFALUS POST REPAIR VP SHUNT
KESAN :
 Intracerebri haemorrhage pada lobus parietal kiri ( volume ±7.15
cc)
 Intraventrikuler haemorrhage
 Tampak tanda peningkatan tekanan intrakranial
 Gambaran hidrocephalus komunikan, relatif sama
 Masih tampak kalsifikasi pada periventikuler lateral kanan dan
lobus temporal kiri
3. Tanda-tanda vital

No Jenis Tanggal dan waktu pemeriksaan


pemeriksaan Tgl 17 April 2018 Tgl 18 April 2018 Tgl 19 April 2018
Pagi Sore Pagi Sore Pagi Sore
2 Suhu (°C) 37,1 36,7 36,9 36,3 36,1 36,5
3 RR (x/menit) 23 22 22 25 24 23
4 Nadi (x/menit) 103 109 104 104 106 108

4. Program Therapy
No NamaObat Dosis Rute Indikasi
1. INFUS
 D5 ½ 7 tpm Intra vena
2. INJEKSI / ORAL
 Manitol 20% 80 ml/ 12 jam Intra vena u/ pembentukan urine oleh ginjal
 Ceftriaxone 800 mg / 12jam Intra vena Antibiotik
 Omeprazole 10 g/ 24jam PO u/ asam lambung
 Asetazolamid 200 g/ 8jam PO u/ anti kejang
 Asam valproat 2 ml / 8jam PO u/ kejang
 Vit B6 10 mg/ 8jam PO vitamin
 Paracetamol 250 g/ 8jam PO Analgesik
 Lactulosa syrup 1 cth / 8 jam PO u/ konstipasi
II. ANALISA DATA
No Hari/tanggal Data Fokus Problem Etiologi
jam
1 Senin, DS : Penurunan Peningkatan
21 Mei 2018  Klien mengatakan sakit pada kapasitas adaptif intrakranial
22.00 kepala intrakranial
DO :
 Klien tampak lemah
 Hasil radiologi menunjukkan:
 tampak tanda peningkatan
tekanan intrakranial
 Terdapat gambaran
hidrocephalus komunikan
 Intracerebri haemorrhage
pada lobus parietal kiri (
volume ±7.15 cc)
N : 104 x/mnt
RR :23 x/mnt
S : 37,1 oC
2 Senin, DS : Ketidakseimban Kurang
21 Mei 2018  Klien mengatakan tidak mau gan nutrisi asupan
22.00 makan kurang dari makanan
DO: kebutuhan
 Anak tampak lemas
 mual
 setelah makan muntah
 makan tidak habis 1 porsi ,
hanya ½ porsi
N : 104 x/mnt
RR :23 x/mnt
S : 37,1 oC
A : BB awal : 20 kg
BB saat ini : 16 kg
TB : 105 cm
LILA : 13,5 cm
B : Hemoglobin : 12.7 gr/dL
Hematokrit : 37.1 %
C : Keadaan umum : lemah
GCS : E4 V5 M6 = 15
D : klien diit lunak, klien makan ½
porsi,

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial b.d Peningkatan intrakranial
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d Kurang asupan makanan

IV. INTERVENSI

Hari / tanggal Dx. Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi (NIC) Ttd
Kep (NOC)
Senin, I Setelah dilakukan tindakan NIC : Manajemen edema
asuhan keperawatan selama serebral
21 Mei 2018
7x24 jam, diharapkan masalah 1. Monitor adanya
22.00 Penurunan kapasitas adaptif kebingungan , perubahan Nur.K
intrakranial dapat teratasi pikiran , keluhan pusing,
dengan criteria hasil : pingsan
2. Monitor status pernapasan
NOC : Perfusi Jaringan :
: frekuensi , irama,
Serebral
3. Berikan anti kejang sesuai
Dibuktikan dengan : kebutuhan
4. Berikan pelunak feses
 Tidak ada Tekanan
5. Posisikan tinggi kepala
intrakranial
tempat tidur 30 derajat
 Tidak mengalami Sakit
atau lebih
kepala
6. Batasi cairan
 Tidak Muntah
7. Monitor hasil lab : urine ,
 Tidak Demam natrium , kalium
 Tidak mengalami 8. Monitor intake dan output
Penurunan tingkat 9. Pertahankan suhu normal
kesadaran 10. Berikan diuretik

Senin, II Setelah dilakukan tindakan NIC :Manajemen nutrisi


asuhan keperawatan selama 1. Identifikasi adanya alergi
21 Mei 2018
7x24 jam, diharapkan masalah makanan
22.00 Ketidakseimbangan nutrisi 2. Tentukan jumlah kalori Nur.K
kurang dari kebutuhan dapat dan jenis nutrisi yang
teratasi dengan criteria hasil : dibutuhkan
3. Atur diit yang diperlukan
NOC : Status Nutrisi : Asupan
4. Ciptakan lingkungan yang
Makanan & Cairan
optimal pada saat
Dibuktikan dengan : mengkonsumsi makan
5. Lakukan atau bantu
 asupan makanan secara
pasien terkait perawatan
oral
mulut
 asupan cairan secara oral
6. Sajikan makanan dengan
NOC : Status Nutrisi :
cara yang menarik
asupan Nutrisi
7. Anjurkan keluarga
 asupan kalori
membawa makanan
 asupan protein
kesukaan klien
 asupan karbohidrat
8. Monitor kalori dan asupan
 asupan vitamin
makanan
 asupan serat

V. IMPLEMENTASI

Dx. Kep Hari IMPLEMENTASI RESPON Ttd


/TANGGAL
JAM
I Senin, Memberikan obat pelunak DS : klien bersedia minum obat
feses : lactulosa 1 cth DO : klien mendapatkan terapi
21 Mei 2018
lactulosa 1 sendok teh setiap 8
21.00 jam Nur.K

Memberikan obat anti DS : klien bersedia diberikan


I 21.15 kejang : obat
 Asetazolamid 200 g DO : klien mendapatkan terapi
 Asam valproat 2 ml anti kejang setiap 8 jam yaitu
adetazolamid 200 g dan asam
valporat 2 ml

I Monitor adanya DS : klien mengatakan kepala


21.25
kebingungan , perubahan pusing
pikiran , keluhan pusing, DO : terdapat luka post op pada
pingsan kepala

I Posisikan kepala DS : -
tinggi
22.00
tempat tidur 30 derajat DO : klien tampak nyaman saat
atau lebih tidur dengan posisi tempat tidur
ditinggikan

membatasi cairan yang


22.15
I masuk DS : keluarga menagatakan
klien minum hanya sedikit

DO : klien minum susu ± 150


cc, klien terpasang infus D5 ½
dengan 5 tpm

Identifikasi adanya alergi


22.30
II makanan
DS : keluarga mengatakan klien
tidak ada alergi makanan
DO : klien makan dan minum
sesuai yang didapat dari rumah
sakit
Tentukan jumlah kalori
23.00 dan jenis nutrisi yang
II dibutuhkan DS : -

DO : klien mendapatka diit


lunak dan klien makan yang
disediakan rumah sakit
Memberikan obat pagi :
05.00  Asetazolamid 200 g
I  Asam valproat 2 ml DS : -
 Vit B6 10 mg
DO : klien meminum obat yang
 Paracetamol 250 g
diberikan
 Lactulosa syrup 1 cth

Monitor status pernapasan


05.20
: frekuensi , irama
I DS : klien mengatakan tidak
sesak nafas

DO : klien tidak terpasang O2 ,


RR : 22 x/mnt dengan irama
Anjurkan keluarga teratur
06.25
membawa makanan
II
kesukaan klien
DS : klien mengatakan suka
makan makanan yang manis
dan suka makan ayam
Lakukan atau bantu pasien DO : -
06.40
terkait perawatan mulut
II

DS : klien mengatakan sehari


gosok gigi 2x
Monitor hasil lab : urine ,
07.00 DO : -
natrium , kalium
I
DS : -

DO :

II Selasa, Ciptakan lingkungan yang DS : keluarga mengatakan klien


optimal pada saat ketikan sehabis makan masih
22 Mei 2018
mengkonsumsi makan muntah
21.00 DO : Nur.K

I 21.15 Memberikan obat pelunak DS : keluarga mengatakan klien


feses : lactulosa 1 cth BAB lancar sehari 1x
DO : -

II 21.40 Memberikan obat anti DS : klien mengatakan mau


kejang : minum obat
 Asetazolamid 200 g DO : klie mendapatkan terapi
 Asam valproat 2 ml anti kejang setiap 8 jam

I 21.50 Anjurkan keluarga DS : keluarga mengatakan


membawa makanan bahwa sudah dibawakan
kesukaan klien makanan kesukaan klien tapi
klien masih susah untuk makan
DO : -

I 22.00 Monitor intake dan output DS : ibu mengatakan klien


makan ½ porsi, minum sehari
600 ml
DO : klien terpasang infus D5
½ dengan 5 tpm
Memberikan obat pagi :
II 22.10  Asetazolamid 200 g DS : -
 Asam valproat 2 ml DO : klien mendapatkan terapi
 Vit B6 10 mg anti kejang, vitamin , analgetik,

 Paracetamol 250 g untuk mengencerkan feses


setiap 8 jam
 Lactulosa syrup 1 cth

monitor status pernapasan


: frekuensi , irama
I 22.35 DS : klien mengatakan tidak
sesak nafas
DO : RR = 22 x/mnt dengan
irama teratur
Lakukan atau bantu pasien
terkait perawatan mulut
I 23.00 DS : klien mengatakan gosok
gihi 2x setiap pagi dan sore
DO : -
Monitor kalori dan asupan
makanan
II 04.45 DS : ibu klien mengatakan klien
makan ½ porsi , minum susu
100 cc / 8jam
DO : klien tampak lemah
ditempat tidur

I Kamis, Memberikan obat siang : DS : -


24 Mei 2018  Asetazolamid 200 g DO : klien mendapatkan terapi
14.00  Asam valproat 2 ml anti kejang, vitamin , analgetik,

 Vit B6 10 mg untuk mengencerkan feses Nur.K


setiap 8 jam
 Paracetamol 250 g
 Lactulosa syrup 1 cth
 Omeprazole 10 gr
 Manitol 20% : 80 ml

Ciptakan lingkungan yang


DS : -
optimal pada saat
II 15.20 DO : klien makan diatas tempat
mengkonsumsi makan tidur ,

Monitor intake dan output


I 16.30 DS : klien minum sehari 700 ml
,minum ssu yang dapat dari
rumah sakit dan minum air
putih
DO : klien terpasang infua D5
½ dengan 5 tpm

I 16.50 Pertahankan suhu normal DS : keluarga mengatakan anak


tidak demam
DO : suhu badan = 36.7 °C

Monitor status pernapasan


I 17.00 DS : klien mengatakan tidak
: frekuensi , irama,
sesak
DO : RR = 24 x/mnt , irama
reguler

I 17.10 Sajikan makanan dengan DS : -


cara yang menarik DO : klien hanya makan yang
diberikan oleh rumah sakit yang
sudah diatur diitnya

Monitor kalori dan asupan DS : ibu mengatakan klien


II 18.00 makanan sudah mau makan walaupun
hanya habis ½ porsi
DO : -
II 18.30 Monitor adanya DS : klien mengatakan tidak
kebingungan , perubahan pusing, tidak sakit kepala, dan
pikiran , keluhan pusing, tidak bingung
DO : klien tampak tenang ,
pingsan tidak meringis kesakitan

VI. EVALUASI

Hari/ tanggal Dx. EVALUASI Ttd


Jam Kep
Senin, I S : klien mengatakan kepala pusing, minum hanya sedikit, tidak
21 Mei 2018 sesak nafas
07.00 O : terdapat luka post op pada kepala , klien minum sehari 600 ml,
klien terpasang infua D5 ½ dengan 5 tpm , klien Nur.K
mendapatkan terapi lactulosa 1 sendok teh setiap 8 jam, klien
mendapatkan terapi anti kejang setiap 8 jam yaitu
adetazolamid 200 g dan asam valporat 2 ml
N : 109 x/mnt ,
RR : 22 x/mnt
S : 36.7 oC
A : Masalah penurunan kapasitas adaptif intrakranial b.d
peningkatan intrakranial belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 Monitor status pernapasan : frekuensi , irama,
 Berikan anti kejang sesuai kebutuhan
 Berikan pelunak feses
 Posisikan tinggi kepala tempat tidur 30 derajat atau lebih
 Batasi cairan
 Monitor hasil lab : urine , natrium , kalium
 Monitor intake dan output
 Pertahankan suhu normal
 Berikan diuretik

Senin, II S : keluarga mengatakan klien masih tidak nafsu makan , keluarga


21 Mei 2018 mengatakan
07.00 O : klien terpasang O2 3L/ mnt nasal kanul , klien terpasang DC
dengan urine yang dikeluarkan sebanyak 550cc/ 7jam , klien Nur.K
terpasang selang NGT
N : 109 x/mnt ,
RR : 22 x/mnt
S : 36.7 oC
A : Masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d
kurang asupan makanan
P : lanjutkan intervensi
 Tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang
dibutuhkan
 Atur diit yang diperlukan
 Ciptakan lingkungan yang optimal pada saat
mengkonsumsi makan
 Lakukan atau bantu pasien terkait perawatan mulut
 Sajikan makanan dengan cara yang menarik
 Anjurkan keluarga membawa makanan kesukaan klien
 Monitor kalori dan asupan makanan
Selasa, I S : klien mengatakan sesak nafas, badan lemasm tidak pusing ,
22 Mei 2018 nyeri pada pinggang ,
07.00 O : klien terpasang O2 nasal kanul 3L/mnt , terpasang infus RL 20
tpm pada tangan kiri, klien tampak lemas, dana pasien teraba
angak panas
TD : 120/80 mmHg,
N : 75x/mnt ,
RR : 24 x/mnt
S : 37,8 oC
A :Masalah penurunan kapasitas adaptif intrakranial b.d
peningkatan intrakranial belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 Monitor status pernapasan : frekuensi , irama,
 Berikan anti kejang sesuai kebutuhan
 Berikan pelunak feses
 Posisikan tinggi kepala tempat tidur 30 derajat atau lebih
 Batasi cairan
 Monitor intake dan output
 Pertahankan suhu normal
 Berikan diuretik

Selasa, II S : klien mengatakan badan lemas, nyeri pada pinggang, sesak


22 Mei 2018 nafas
07.00 O : klien tampak lemah, terpasang infus RL dengan 8 tpm , klien
mendapatkan terapi injeksi ceftriaxone 2gr/ 24 jam , klien Nur.K
terpasang O2 3L/mnt
A : Masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d
kurang asupan makanan
P : lanjutkan intervensi
 Atur diit yang diperlukan
 Ciptakan lingkungan yang optimal pada saat
mengkonsumsi makan
 Lakukan atau bantu pasien terkait perawatan mulut
 Sajikan makanan dengan cara yang menarik
 Anjurkan keluarga membawa makanan kesukaan klien
 Monitor kalori dan asupan makanan
Kamis, I S : Klien mengatakan bisa tidur , sesak nafas, lemas,
24 Mei 2018 O : klien tampak lemas , klien tidur 6-8 jam , klien terpasang O2
07.00 3L/ mnt , semua aktivitas dibantu dengan keluarga, klien makan diit
cair , klien terpasang NGT , minum susu sebanyak 150 cc Nur.K
A :Masalah penurunan kapasitas adaptif intrakranial b.d
peningkatan intrakranial belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 Monitor status pernapasan : frekuensi , irama,
 Berikan anti kejang sesuai kebutuhan
 Berikan pelunak feses
 Posisikan tinggi kepala tempat tidur 30 derajat atau lebih
 Batasi cairan
 Monitor intake dan output
 Pertahankan suhu normal
 Berikan diuretik

Kamis, II S : klien mengatakan sesak nafas ,


24 Mei 2018 O : klien tampak bersih, klien terpasang selang NGT , mendapat
21.00 diit cair dengan 150cc susu/ 8 jam , RR = 25 x/mnt , klien
terpasang selang DC, pengeluaran urine sebanyak 650 cc/ 7jam
A : Masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d
kurang asupan makanan
P : lanjutkan intervensi
 Ciptakan lingkungan yang optimal pada saat
mengkonsumsi makan
 Lakukan atau bantu pasien terkait perawatan mulut
 Sajikan makanan dengan cara yang menarik
 Anjurkan keluarga membawa makanan kesukaan klien
 Monitor kalori dan asupan makanan

S-ar putea să vă placă și

  • LP Dan SP Resiko Bunuh Diri
    LP Dan SP Resiko Bunuh Diri
    Document12 pagini
    LP Dan SP Resiko Bunuh Diri
    Nur Khasanah
    Încă nu există evaluări
  • BAB I Askep Kelompok
    BAB I Askep Kelompok
    Document2 pagini
    BAB I Askep Kelompok
    Nur Khasanah
    Încă nu există evaluări
  • Leaflet DM
    Leaflet DM
    Document3 pagini
    Leaflet DM
    Nur Khasanah
    Încă nu există evaluări
  • Fishbone
    Fishbone
    Document1 pagină
    Fishbone
    Nur Khasanah
    Încă nu există evaluări
  • Abstrak 3
    Abstrak 3
    Document2 pagini
    Abstrak 3
    Nur Khasanah
    Încă nu există evaluări
  • Abstrak 3
    Abstrak 3
    Document2 pagini
    Abstrak 3
    Nur Khasanah
    Încă nu există evaluări
  • Abstrak 1
    Abstrak 1
    Document2 pagini
    Abstrak 1
    Nur Khasanah
    Încă nu există evaluări
  • Abstrak 2
    Abstrak 2
    Document2 pagini
    Abstrak 2
    Nur Khasanah
    Încă nu există evaluări
  • Abstrak 1
    Abstrak 1
    Document2 pagini
    Abstrak 1
    Nur Khasanah
    Încă nu există evaluări