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CLASSIFICAÇÃO E
DIAGNÓSTICO
Juliana Maia
04/10/11
OSTEOPOROSE: CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO
INTRODUÇÃO
• É um distúrbio osteometabólico caracterizado pela diminuição
da densidade mineral óssea (DMO), com deterioração da
microarquitetura óssea, levando a um aumento da fragilidade
esquelética e do risco de fraturas.
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA:
• A prevalência de osteoporose e incidência de fraturas variam de acordo
com o sexo e a raça.
• A partir dos 50 anos, 30% das mulheres e 13% dos homens poderão sofrer
algum tipo de fratura por osteoporose ao longo da vida.
FISIOPATOLOGIA
• Baixa massa óssea e fragilidade esquelética em adultos podem ser resultado
de: - Baixo pico de massa óssea no início da idade adulta
- Excesso de perda de massa óssea na vida adulta, ou ambos.
PICO DE MASSA ÓSSEA:
• Cerca de 70% a 80% é geneticamente determinado.
• Muitos fatores não genéticos contribuem, como nutrição (ex: cálcio, fosfato,
proteínas e vitamina D) e hormônios envolvidos no crescimento e puberdade.
REMODELAÇÃO
• Uma vez que pico de massa óssea do adulto é atingido, inicia-se o processo de
remodelação óssea (o osso velho é substituído por osso novo).
• A remodelação é regida pela ação de:
- Osteoclastos: reabsorvem osso velho
- Osteoblastos: produzem osso novo.
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OSTEOPOROSE: CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO
FISIOPATOLOGIA
• O recrutamento e a atividade dessas células, dependem da participação sistêmica
de hormônios e citocinas local.
• Recentemente, surgiram como princ. reguladores locais da remodelação óssea: o
receptor ativador do fator nuclear-kb (RANK), seu ligante RANKL, e a
osteoprotegerina (OPG).
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OSTEOPOROSE: CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO
FISIOPATOLOGIA
• Juntamente com a perda de massa óssea devido à menopausa ou
envelhecimento, há também mudanças na qualidade óssea.
• Muitos fatores podem influenciar na taxa de perda óssea e no risco de
fraturas, como: nutrição, vitamina D, exercícios, tabagismo e a presença de
outras doenças e uso de medicamentos.
VITAMINA D:
• Em particular, deficiência de vitamina D (isolada ou associada à desnutrição
generalizada) = quase uma epidemia em todo o mundo.
• Mesmo a deficiência de vitamina D leve/moderada reduz absorção de cálcio e
pode levar a aumento de reabsorção óssea mediada por PTH.
• A def. vit. D também provoca diminuição da força muscular e equilíbrio,
levando a um aumento do risco de queda.
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OSTEOPOROSE: CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO
FATORES DE RISCO
• História familiar • Desnutrição
– Presente em 60-70% das mulheres com
osteoporose
• Nutricionais
–
• Idade Baixa ingestão de Ca e VitD
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OSTEOPOROSE: CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO
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OSTEOPOROSE: CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO
FATORES DE RISCO
FRAX
• Usa o sexo, idade, IMC, fratura prévia, uso prolongado de glicocorticóide,
artrite reumatóide (ou causas secundárias de osteoporose), tabagismo,
ingestão de álcool (> 3 unidades/dia) e (opcionalmente) a densidade
mineral óssea de o colo do fêmur.
• FRAX com densidade mineral óssea é melhor que FRAX sem densidade
mineral óssea ou densidade mineral óssea sozinha.
2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada - CMAJ 2010.
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OSTEOPOROSE: CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO
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OSTEOPOROSE: CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO
CLASSIFICAÇÃO
• OSTEOPOROSE PRIMÁRIA
– Pós-menopausa
– Senil
– Idiopática
– Juvenil idiopática
• OSTEOPOROSE SECUNDÁRIA
CLASSIFICAÇÃO
• OSTEOPOROSE PRIMÁRIA
– Pós-menopausa Reabsorção óssea excessiva e diminuição
– Senil da formação como consequência da
deficiência estrogênica.
– Idiopática
– Juvenil idiopática
• OSTEOPOROSE SECUNDÁRIA
CLASSIFICAÇÃO
• OSTEOPOROSE PRIMÁRIA
– Pós-menopausa - Após 70 anos em ambos os sexos.
- Diminuição da formação óssea
– Senil (falência dos osteoblastos) e da
– Idiopática produção renal de 1,25-OHD, além de
diminuição da absorção intestinal de
– Juvenil idiopática cálcio e elevação do PTH
• OSTEOPOROSE SECUNDÁRIA
CLASSIFICAÇÃO
• OSTEOPOROSE PRIMÁRIA
- Patogenia incerta
– Pós-menopausa
• Anormalidades na função de
– Senil osteoblastos
• Diminuição de IGF-1
– Idiopática • Deficiência estrogênica subclínica
- Mulheres na pré-menopausa e homens
– Juvenil idiopática
jovens (idade média 35a).
- ♀=♂. Caucasianos > outras raças.
- Geralmente múltiplas fraturas
- História familiar de osteoporose é comum
• OSTEOPOROSE SECUNDÁRIA
CLASSIFICAÇÃO
• OSTEOPOROSE PRIMÁRIA
– Pós-menopausa - Condição incomum
– Senil - Ocorre na puberdade
- Em geral, é autolimitada
– Idiopática - Observa-se compressão vertebral,
biconcavidade, colapsos vertebrais e
– Juvenil idiopática fraturas metafisárias
• OSTEOPOROSE SECUNDÁRIA
OSTEOPOROSE SECUNDÁRIA
• CAUSAS SECUNDÁRIAS
FATORES DE RISCO
• CAUSAS SECUNDÁRIAS
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OSTEOPOROSE: CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO
OSTEOPOROSE SECUNDÁRIA
• GLICOCORTICÓIDE
2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada - CMAJ
________________________________________________________________________________________________________________________ 2010.
OSTEOPOROSE: CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO
OSTEOPOROSE EM HOMENS
• 1/3 de todas as fraturas de fêmur
no mundo ocorrem em homens.
• Freqüentemente associado
a causas secundárias.
• 40% idiopática.
OSTEOPOROSE EM HOMENS
OSTEOPOROSE EM HOMENS
INVESTIGAR CAUSAS SECUNDÁRIAS
DIAGNÓSTICO
ANAMNESE
• Sexo / Idade / Raça
• Co-morbidades (AR, DPOC, DM, Def. de GH, hiperpara, etc.)
• Hábitos de vida (álcool, tabagismo e cafeína).
• Exercício – sedentarismo x excesso
• Menarca e menopausa
• Medicações
• Dieta
• História familiar
• Dor toraco-lombar aguda ou crônica.
• Relato de diminuição de estatura.
DIAGNÓSTICO
• EXAME FÍSICO
• Fundamentais na avaliação física de pctes
com osteoporose:
– estatura;
– peso corporal;
– hipercifose dorsal;
– outras deformidades esqueléticas;
– sinais físicos de doenças associadas à osteoporose.
DIAGNÓSTICO
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
• Avaliação mínima para todos os pacientes:
– Hemograma completo + VHS;
– Bioquímida: cálcio (corrigido pela albumina), fósforo, fosfatase
alcalina, transaminases, eletroforese de proteínas e creatinina
plasmáticas;
– Função tireoideana
– Calciúria de 24 horas;
– Sumário de urina.
DIAGNÓSTICO
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
• Se a história médica e os achados do exame físico sugerirem causas
secundárias de perda óssea, avaliações laboratoriais adicionais podem ser
necessárias:
– PTH
– 25-hidroxivitamina D
– Teste de supressão com dexametasona overnight
– Mielograma
– Testosterona em homens
– Ferro e Ferritina (se suspeita de hemocromatose)
– Anticorpos antigliadina e antiendomísio e Bx de intestino delgado
– Bx óssea
– Marcadores de reabsorção óssea
DIAGNÓSTICO
• MARCADORES DE REMODELAÇÃO ÓSSEA
• Fornecem uma avaliação dinâmica da atividade do esqueleto.
• Marcadores de formação:
– Fosfatase alcalina
– Osteocalcina
– Pró-peptídeos do colágeno tipo I
• Marcadores de reabsorção:
– NTX (N-telopeptídeo)
– CTX (C-telopeptídeo)
– Piridinolinas
– Hidroxiprolina
– Fosfatase ácida tartaro-resistente
DIAGNÓSTICO
• MARCADORES DE REMODELAÇÃO ÓSSEA
• Não podem ser usados para diagnosticar osteoporose
• Porém os níveis elevados podem prever as taxas mais rápidas de perda óssea em
grupos de pacientes e ser associados com aumento de risco de fratura
independente da DMO na menopausa e em mulheres idosas.
• Sua aplicação na prática clínica ainda é limitada.
• Utilidade:
– Prever risco de fraturas
– Monitoramento de tratamento (Aderência / Falha/Resposta)
• Respondem rapidamente à intervenção terapêutica, e as mudanças nos
marcadores têm sido associadas com a resposta óssea ao tto e ↓risco de
fraturas.
Rev. Bras. Reumatol. – Vol 42 – nº 6 – Nov/Dez 2002
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OSTEOPOROSE: CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
• RADIOGRAFIAS
• Indicado para o diagnóstico das fraturas.
– É necessária perda de 30-40% da massa óssea para que a dça seja detectada
por Rx.
• São úteis para o diagnóstico diferencial de outras doenças que possam acometer o
osso (mieloma múltiplo, osteomalácia e metastases ósseas)
DIAGNÓSTICO
• OSTEOPOROSE
DÇA ÓSTEO-METABÓLICA → ↓ FORÇA ÓSSEA
DENSIDADE QUALIDADE
MINERAL ÓSSEA + ÓSSEA
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OSTEOPOROSE: CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
DENSIDADE MINERAL ÓSSEA
• Medição da DMO pela DXA é o padrão ouro para diagnóstico
não invasivo de osteoporose
– DXA – absorciometria por raio X com dupla energia
• Grande Limitação: Não avalia a Qualidade óssea
DIAGNÓSTICO
• DENSITOMETRIA ÓSSEA - Interpretação
• 1. Valores absolutos
– DMO em gramas de mineral por cm2 de área de osso (g/cm2)
– Úteis para monitorar mudanças da DMO ao longo do tempo;
DIAGNÓSTICO
• DENSITOMETRIA ÓSSEA - Situações especiais
• Homens ( >20 anos)
– ♂ > 65 anos → classificação da OMS (osteoporose = T-scores < -2,5).
– ♂ 50-65 anos → T-score pode ser usados (osteoporose = T-score < -2,5 + outros
fatores de risco para fratura).
– ♂ < 50 anos → diagnóst. não deve ser feito com base na densitometria por si só.
Special report on the official positions of the Int. Society for Clinical Densitometry -
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Osteoporos Int (2004) 15: 779–784
OSTEOPOROSE: CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
• DENSITOMETRIA ÓSSEA - Situações especiais
• Crianças (♂ ou ♀ < 20 anos)
– Z-scores deve ser utilizado
– DMO por si só não deve ser usado para definir osteoporose.
– ‘’baixa densidade óssea para idade cronológica’’ → Z-score < -2,0 DP.
– Locais preferidos para medição são coluna e corpo total.
– O valor da DMO para predizer fraturas em crianças é não bem determinado.
Special report on the official positions of the Int. Society for Clinical Densitometry -
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Osteoporos Int (2004) 15: 779–784
OSTEOPOROSE: CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
• DENSITOMETRIA ÓSSEA – Considerações
• Medir a DMO na coluna PA e quadril em todos os pacientes.
• DMO de antebraço deve ser medido se:
– quadril e / ou coluna não pode ser medido ou interpretadas;
– hiperparatireoidismo;
– Pacientes muito obesas (acima do limite de peso para a tabela DXA).
• Artefatos:
• Zipper, botões, calcificações da Ao, elevam a DMO.
• Idosos: osteófitos – medida do quadril é mais precisa.
• Gordura em excesso pode falsamente elevar a DMO.
• A escoliose acentuada pode reduzir falsamente a DMO.
Special report on the official positions of the Int. Society for Clinical Densitometry
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Osteoporos Int (2004) 15: 779–784
OSTEOPOROSE: CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
• USG ÓSSEA
• Mede a velocidade de propagação e a atenuação do som em calcâneo,
estabelecendo um índice que expressa provavelmente a “resistência óssea”.
• Foi idealizada há vários anos, porém sua exatidão, suas limitações, artefatos e
problemas técnicos permanecem desconhecidas.
DIAGNÓSTICO
• TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA QUANTITATIVA (TCQ)
• Mede a DMO volumétrica (DMOv) em mg/cm3, utilizando um software especial
em uma máquina padrão de tomografia.
• Pode ser utilizada para monitorar DMO da coluna em pctes com alterações
estruturais dos elementos posteriores da coluna (ex: osteoartrite)
DIAGNÓSTICO
• QUALIDADE ÓSSEA
• Apesar da indiscutível importância da densitometria óssea no diagnóstico de
osteoporose, sua avaliação isolada é insuficiente para acessar o risco de fratura e
eficácia do tto.
• O conceito de qualidade óssea vem sendo amplamente utilizado para justificar a
ocorrência de eventos clínicos não explicados pela avaliação da densidade óssea
• Qualidade óssea compreende a composição e a estrutura óssea, que contribuem
para a sua força, independente de sua densidade.
• A qualidade óssea é responsável por 20-40% da resistência óssea.
• Vários fatores interagem para compor a qualidade óssea:
• Turnover ósseo; Geometria; Microarquitetura; Mineralização; Componente da
matriz óssea e mineral; Microagressões.
DIAGNÓSTICO
• QUALIDADE ÓSSEA
• No indivíduo com osteoporose, existe um nº aumentado de unidades ativas e mais
osso é reabsorvido do que formado.
DIAGNÓSTICO
• ANÁLISE DA QUALIDADE ÓSSEA
• Não invasivo: - Tomografia periférica computadorizada
- Tomografia periférica computadorizada de alta resolução
– Avaliam microarquitetura do osso trabecular e cortical do rádio e tíbia
– Imagem em 3D e de alta resolução