Paso

Qué
Definición del Problema

Problema(s) Accidente de Corcorde, pérdida de vidas, ruptura de llanta

Accidente del Concorde Concorde estrellado
En Julio 25, 2000 uno de los aviones supersónicos Concorde
se estrelló cerca a París, Francia, muriendo todas las 109
Cuándo Fecha Julio 25, 2000 Mapa de Causas personas a bordo así como 4 en tierra. Una de las llantas del
avión se desintegró durante el despegue, rompiendo una
Hora 16:45 celda de combustible. El combustible se derramó en las
Dónde Ubiación Francia, Paris, Aeropuerto Chales de Gaulle, Pista 26R Paso entradas de los motores 1 y 2, impidiendo el flujo de aire y
Se estrelló contra hotel cerca al aeropuerto (Gonesse) apagándolos. El piloto trató de volar en círculos y aterrizar,
2 Análisis Mapa de Causas | 3 Por qué pero, la aeronave no pudo permanecer en vuelo con sólo dos
Impacto a las Metas de sus cuatro motores funcionando.
Seguridad 113 fatalidades: 100 pasajeros (todos), 9 de tripulación y 4 en tierra
Propiedad Pérdida del avión $125,000,000
Celda de
Frecuencia Primer Concorde perdido en 40.000 vuelos (900.000 hrs) Impacto en 113 Concorde
combustible
Seguridad fatalidades estrellado
rota

Vista Genral del Concorde

™
Plantilla Mapa de Causas
Esta página entera fue creada usando la Plantilla
Mapa de CausasTM en Microsoft Excel. Descargue
Mapa de Causas | 8 Por qué su copia gratuita de esta plantilla para análisis
causa raíz y vea uno de nuestros videos de
entrenamiento en www.thinkreliability.com.
El Concorde se estrelló porque no
Había 100 pasajeros y 9 miembros Cuando el neumático se Una pieza de desechos que se
había suficiente empuje para Microsoft Office Excel 2003
de la tripulación a bordo. Fue un desintegró una pieza golpeó la encontró en la pista después del
mantenerlo en alto. El avión
vuelo chárter que se dirigía a Nueva parte inferior del ala en la celda accidente del Concorde coincidía
necesita 3 de sus 4 motores en el Microsoft Office Excel 2007
York como parte de un crucero de de combustible. Una onda de con la línea de corte en un trozo
despegue, pero, sólo los dos
16 días a Suramérica. choque en el interior del tanque de la cubierta del neumático que Microsoft Office Excel 2010
Cause Mapping es un enfoque visual basado en sistemas que se enfoca motores en el lado derecho estaban
causó una ruptura en la parte estalló. Los elementos que
en las relaciones fundamentales causa-efecto respaldadas con versión 1 funcionando. El calor del fuego, que
delantera del tanque. El tanque constituyen una amenaza para la
evidencia. Cause Mapping crea un diálogo visual para mejorar la forma no se muestra en este nivel de Microsoft Office y Excel son marcas registradas de Microsoft Corporation
no se rompió donde en la integridad de la aeronave que se
en que las personas analizan, documentan, comunican y solucionan detalle, también afectó las
ubicación donde el neumático conoce como residuos de objetos
problemas. superficies de control del ala
golpeó. extraños (FOD).
izquierda. Escombro
109 estaba
Impacto en
fatalidades
Cause Mapping ® Seguridad
en aeronave
Celda de Llanta
orientado en su
perfil
Evidencia: Pruebas de
Solución de Problemas • Investigación de Incidentes • Análisis Causa Raíz • Mitigación Concorde Pérdida de 2 Escombros laboratorio mostraron que la
combustible desintegrada orientación del metal en su
de Riesgos estrellado motores en la pista
rota explotada perfil era requerido para
versión 2 punzar llanta.

Impacto en 4 fatalidades
Paso 1 Problema ¿Qué es el Problema? Seguridad en hotel
Prueba de
neumáticos
Impacto a las Metas La ruptura en el tanque 5 era sólo cortados por
ligeramente delante de las tomas de los La pista 26R es x pies de ancho. Los banda metálica
Fuerza
motores 1 y 2 en el lado izquierdo de la escombros no sólo estuvieron en
4 personas en tierra murieron aplicada a la
aeronave. Los dos motores la pista, sino que también
cuando el Concorde se estrelló llanta
Paso 2 Análisis ¿Por qué ocurrió? contra un hotel ubicado cerca al
experimentaron un apagón a causa del
combustible que entraba en las tomas.
estuvieron en el camino de la
llanta. La pieza de restos de metal
Causas y Evidencia aeropuerto. también tuvo que estar situada Llanta rueda Tira de titanio
El combustible vertido por el tanque 5
sobre desgastada en
se había encendido también. con su borde en la forma precisa la pista
escombro
para cortar el neumático.
Evidencia: Velocidad rotacional Evidencia: Tira de metal

Paso 3 Soluciones ¿Qué se hará?

de la llanta de 75 m/s al
momento en que escombro la
golpea. Reporte BEA.
encontrada en pista encaja
con aeronave que
despegó previamente
Acciones Específicas
Evidencia: Línea de corte
mostrada en llanta dañada del
Concorde encontrada en pista

Perfil inusual
versión 3
de despegue
Mapa de Causas | 20 Por qué Solución: Especificar tipo
de reparación permisible y
Solución: Aumentar establecer número de
Pérdida de fuerza de contención en relaminaciones permitidas
sustentación llantas y límite de falla por
punción
109 Combustible Múltiple
Impacto en fatalidades en Pérdida de Celda de Llanta Solution: Aumentar
relaminación
en entrada, factor de servicio de las
Seguridad aeronave motores combustible desintegrada, de las llantas
flujo de aire llantas de 2X a 4X
Concorde 1y2 ahogado
rota estallada
se estrelló Resistencia
Paso contra hotel de la llanta
Impacto en 4 fatalidades
3 Soluciones Seguridad en hotel
Evidencia: A partir de los
problemas en los años 70's,
Temperatura
Resaltes
más alta de lo
el factor de servicio había
normal para la
excesivos en
sido cambiado a 2X llanta dañada
llanta
No. Causa Acción Responsable Fecha Límite
Afiche Mapa de Causas Concorde
Especificar tipo de reparación
Múltiple Impacto en Pérdida de Un análisis detallado del accidente del Concorde
1 permisible y establecer número de Propiedad aeronave con 120 preguntas Por qué y las soluciones
relaminación de las llantas
relaminaciones permitidas recomendadas del reporte de la BEA. Un caso de
Aumentar factor de servicio de las Incapaz de estudio útil para revisar con su grupo el manejo
2 Resistencia de la llanta Concorde
llantas de 2X a 4X en el aire
abortar el de los riesgos.
despegue Ordénelo en www.thinkreliability.com
Aumentar fuerza de contención en (20" x 36")
3 Llanta desintegrada, estallada llantas y límite de falla por punción
Solución:
Entrenamiento • Facilitación • Consultoría • Acompañamiento
Efecto Causa
Evidencia:

Houston, Texas 281-412-7766 www.thinkreliability.com

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