Sunteți pe pagina 1din 39

LAPORAN MANAJEMEN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. F DENGAN GASTROENTERITIS DI


RUANG AYUB 3 RUMAH SAKIT ROEMANI MUHAMMADIYAH
SEMARANG

DISUSUN OLEH :

ERVINA WULANDARI (G3A017I84)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2018
Masuk Rumah Sakit : 23-07-2018 (jam 12.58)
Tanggal Pengkajian : 23-07-2018 (jam 16.00)
A. Identitas Klien dan Keluarga
1. Identitas Klien
Nama : An. F
Usia : 2 Tahun
No. RM : 49-81-13
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Semarang
Diagnosa Medis : Gastroenteritis
Kelas/Ruangan : II/Ayub 3 Bed 315
DPJP : dr. Tri Kartika M.Si.Med, Sp.A
Jaminan : BPJS PBI
2. Indentitas Penaggung Jawab
Nama : Ny. D
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Semarang
Hubungan Dengan Klien : Ibu

B. Resume Asuhan Keperawatan


Ibu pasien mengatakan anaknya dirumah muntah 2 hari, diare ada
lendir sering sejak kemarin, karena ibunya panik kemudian membawa
anaknya ke rumah sakit. Pasien tiba di IGD jam 12.58. Hasil pemeriksaan
fisik di IGD bb 10,5kg, nadi 94x/menit, pernapasan 20x/menit, suhu 37,8oC,
kesadaran composmentis gcs 15. Terapi yang di dapatkan pasien diruangan
saat pengkajian yaitu infus RL 14 tpm, cefotaxim 300mg/8jam,
dexamethasone 2mg/12jam, ondansetron 2mg/12jam, paracetamol 1cth/8jam,
lacto b 1 cth /12jam, zink pro 5ml/24jam. Hasil pemeriksaan laboratorium
hematologi pada tanggal 23 – 07 - 2018 hemaglobin 13,7 g/dl, lekosit 10100
/mm3, hematokrit 38.6 %, trombosit 362000 /mm3, eritrosit 5.04 juta/mm3.
Hasil pemeriksaan laboratorium faeces pada tanggal 23 – 07 – 2018 warna:
kuning, konsistensi: lembek, darah: negatif, lendir : negatif, telur cacing :
negatif, amoeba : negatif, lekosit : 1-2 / LPB, eritrosit : 2-5 /LPB, sisa
makanan : positif, jamur : negative, lain – lain : sudan +

Analisa Data
Data Fokus Problem Etiologi
Subyektif Resiko kekurangan Kehilangan cairan
- Ibu pasien mengatakan volume cairan (output yang
anaknya dirumah berlebihan)
muntah 2 hari, diare
ada lendir sering sejak
kemarin
Obyektif
- KU lemah
- Kesadaran
composmentis
- Suhu 37,10 C
- Pernafasan 28 x/menit
- Nadi 98 x/menit
- Akral hangat
Intervensi
Tujuan dan keriteria hasil intervensi
Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tanda-tanda vital
keperawatan selama 3x24 jam 2. Anjurkan memberi minum
diharapkan fluid balance, hydration, yang banyak
nutritional status : food and fluid, 3. Monitor ouput
intake dengan kriteria hasil : 4. Monitor status hidrasi
- Mempertahankan urine output (kelembapan membra
sesuai dengan usia dan BB mukosa bibir dan nadi
- Tekanan darah, nadi, suhu adekuat)
tubuh dalam batas normal 5. Monitor status nutrisi
- Tidak ada tanda-tanda
dehidrasi
- Elastisitas turgor kulit baik,
membrane mukosa bibir
lembab

Implementasi
Tanggal Jam Implementasi
16-07-2018 11.00 - Mengkaji tanda-tanda vital
S: ibu pasien mengatakan bersedia anaknya untuk
di periksa
O: suhu 37,00 C, nadi 98 x/menit, pernafasan 30
x/menit
11.20 - Menganjurkan ibu memberi minum yang banyak
kepada anaknya
S: ibu pasien mengatakan anaknya selalu di beri
minum yang banyak, sekali minum 1 botol susu
habis
O:-
12.00 - Memonitor output pasien
S: ibu pasien mengatakan anaknya sudah bab 4x
cair dan sudah tidak muntah
O:-
12.15 - Memonitor status hidrasi
S: ibu pasien mengatakan bersedia anaknya untuk
di periksa
O: membran mukosa bibir anak lembab, nadi
adekuat
12.20 - Monitor status nutrisi
S: ibu pasien mengatakan anak makan sudah habis
¼ porsi
O:-
17-07-2018 16.00 - Mengkaji tanda-tanda vital
S: ibu pasien mengatakan bersedia anaknya untuk
di periksa
O: suhu 36,60 C, nadi 100 x/menit, pernafasan 32
x/menit
17.00 - Menganjurkan ibu memberi minum yang banyak
kepada anaknya
S: ibu pasien mengatakan anaknya selalu di beri
minum yang banyak, sekali minum 1 botol susu
habis
O:-
17.30 - Memonitor output pasien
S: ibu pasien mengatakan anaknya sudah bab 2x
cair ada ampas
O:-
18.00 - Memonitor status hidrasi
S: ibu pasien mengatakan bersedia anaknya untuk
di periksa
- O: membran mukosa bibir anak lembab, nadi
adekuat
19.00 - Monitor status nutrisi
S : ibu mengatakan anak makan sudah habis ½
porsi
O:-
18-07-2018 16.00 - Mengkaji tanda-tanda vital
S: ibu pasien mengatakan bersedia anaknya untuk
di periksa
O: suhu 36,50 C, nadi 110 x/menit, pernafasan 34
x/menit
17.00 - Menganjurkan ibu memberi minum yang banyak
kepada anaknya
S: ibu pasien mengatakan anaknya selalu di beri
minum yang banyak, sekali minum 1 botol susu
habis
O:-
18.00 - Memonitor output pasien
S: ibu pasien mengatakan anaknya sudah bab 2x
lembek
O:-
19.00 - Memonitor status hidrasi
S: ibu pasien mengatakan bersedia anaknya untuk
di periksa
O: membran mukosa bibir anak lembab, nadi
adekuat
19.30 - Monitor status nutrisi
S: ibu mengatakan anak makan sudah habis 1
porsi
O:-

Evaluasi
16-7-2018 S: ibu pasien mengatakan anaknya diare 4x cair dan sudah
14.00 tidak muntah
O: suhu 37,00 C, nadi 98 x/menit, pernafasan 30 x/menit,
membrane mukosa bibir lembab, nadi adekuat
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Anjurkan memberi minum yang banyak
3. Monitor ouput
4. Monitor status hidrasi (kelembapan membra mukosa
bibir dan nadi adekuat)
5. Monitor status nutrisi
17-7-2018 S: ibu pasien mengatakan anaknya diare 2x cair ampas
21.00 O: suhu 36,60 C, nadi 100 x/menit, pernafasan 30 x/menit,
membrane mukosa bibir lembab, nadi adekuat
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Anjurkan memberi minum yang banyak
3. Monitor ouput
4. Monitor status hidrasi (kelembapan membra mukosa
bibir dan nadi adekuat)
5. Monitor status nutrisi
18-7-2018 S: ibu pasien mengatakan anaknya diare 2x lembek
21.00 O: suhu 36,50 C, nadi 110 x/menit, pernafasan 34 x/menit,
membrane mukosa bibir lembab, nadi adekuat
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Anjurkan memberi minum yang banyak
3. Monitor ouput
4. Monitor status hidrasi (kelembapan membra mukosa
bibir dan nadi adekuat)
5. Monitor status nutrisi

C. Pengelolaan Pasien
1. Penerimaan Pasien Baru
Pasien datang dari IGD ditempatkan di ruang Ayyub 3 dengan nomor
bed 318 diantar oleh kurir dan keluarganya menggunakan kursi roda pada
jam 21.30 WIB. Pasien di antar oleh kurir karena level transfer pasien
yaitu derajat 0 ( pasien yang dapat terpenuhi kebutuhannya dengan ruang
rawat biasa dan hemodinamik stabil ). Di ruang Ayyub 3 klien telah
diterima oleh perawat penanggung jawab. Berdasarkan data yang
disampaikan oleh petugas dari IGD klien datang ke rumah sakit dengan
keluhan diare, muntah setiap kali makan. Ketika datang terlihat keadaan
umum klien sedang dengan kesadaran composmentis dengan skore GCS
15 (E4M6V5) . Klien terpasang infus, BB : 6,8 kg, TB : 70 cm, S : 37,1oC,
RR : 28x/mnt, SPO : 98% Saat di IGD pasien mendapat tindakan
pemasangan infus RL 10 tpm dan mendapat terapi dexamethasone
1mg/8jam.
Petugas IGD kemudian mengantarkan pasien ke ruang perawatan dan
memberikan dokumentasi rekam medis kepada perawat penanggung
jawab. Sistem penerimaan pasien disertai dengan menyertakan lembar
formulir pindah antar ruang dimana dalam formulir tersebut terdapat poin-
poin seperti ruang rawat asal, disini pasien berasal dari IGD , ruang rawat
tujuan yaitu ruang Ayyub 3.
Proses penyerahan atau transfer pasien telah dilakukan secara detail
dan terperinci. komunikasi yang digunakan ketika transfer pasien yaitu
menggunakan SBAR (Situation, Backgroud, Assesment,
Recommendation). Dimana situasion berisi identifikasi data pasien dengan
jelas termasuk keluarga pasien dan nomor telpon yang dapat dihubungi
untuk mencari informasi sehubungan dengan keadaan pasien. Background
berisi tentang riwayat kesehatan pasien, tes, atau perawatan yang telah
dilakukan, atau perubahan kondisi pasien dari kondisi sebelumnya.
Assessment menjelaskan kentang kondisi pasien saat ini. Recommendation
mendiskusikan rencana perawatan selanjutnya. Keluarga dimintai tanda
tangan di lembar edukasi.

Berikut ini hasil pendokumentasian komunikasi SBAR oleh perawat pada


saat transfer pasien :

a. S: Nama An.F, umur 8 bulan, DPJP yaitu dr. Tri Kartika,


M.Si.Med,Sp.A dengan diagnosa medis gastroenteritis, masuk
pada tanggal 15 Juli 2018 dengan keluhan demam sejak 1 hari
yang, diare lebih dari 5x, muntah setiap kali makan, KU : lemas,
kesadaran composmentis, GCS 15 TTV : S: 37,10C, RR 28x/mnt,
spo2 98%, BB : 6,8 kg TB 70 cm.
b. B: perawat IGD menelpon perawat ruang ayub 3 memberitahukan
pasien baru, pasien merupakan DPJP dr. Tri Kartika,
M.Si.Med,Sp.A
c. A: KU : lemah
resiko kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan (output
yang berlebihan)
d. R: resiko kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan (output
yang berlebihan)
Intervensi yang dilakukan
- Monitor TTV
- Pemasangan infus
- Pemberian terapi cairan RL 10tpm

Intervensi lanjutan

- Monitor TTV
- Monitor intake dan output
- Anjurkan memberikan minum untuk mengurangi
resiko dehidrasi
- Kolaborasi dengan dokter pemberian terapi obat
selanjutnya
2. Proses Orientasi Ruangan Pada Pasien
PPJP memberikan orientasi kepada keluarga An. F mengenai ruang
perawatan di ruang Ayub 3. Perawat menunjukkan pada keluarga tata
letak ruangan, letak kamar mandi, penggunaan tombol jika memerlukan
bantuan perawat, menjelaskan tentang pentingnya untuk melakukan cuci
tangan serta lokasi cuci tangan yang tersedia, menunjukkan ruang perawat
jika memiliki keperluan untuk menemui perawat serta bagaimana cara
cara untuk menghubungi perawat jika tidak ada di ruang perawat. Perawat
menjeaskan keterangan tentang gelang identitas , tanda warna kuning yang
ada di gelang, jam besuk pasien, pelayanan gizi, serta tindakan yang akan
di lakukan pada pasien, dan kapan berkonsultasi dengan dokter DPJP.
Perawat menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penggunaan bed,
pemasangan pengaman tempat tidur agar mengurani terjadinya resiko
jatuh pada pasien dan kemudian keluarga penanggung jawab pasien
diminta untuk menandatangani lembar bukti bahwa keluarga telah
mendpatkan orientasi dari perawat. PPJP juga menjelaskan mengenai hak
dan kewajiban pasien atau keluarga, cuci tanga yang benar dan di jelaskan
juga penggunaan handscrab dengan panduan instruksi cuci tangan yaitu 5
moment cuci tangan.
Adapun hak-hak pasien adalah sebagai berikut :
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku di rumah sakit
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa
diskriminasi
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu, sesuai dengan
standar profesi dan standar prosedur operasional
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materi
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginan
dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang diderita kepada
dokter lain yang mempunyai Surat Ijin Praktik (SIP) baik di
dalam, maupun luar Rumah Sakit
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit dan data-data
medisnya
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosa dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan medis; alternatif tindakan,
resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis
terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya
pengobatan
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau sesuai kepercayaan
yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama
dalam perawatan di rumah sakit
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan rumah sakit
terhadap dirinya
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan
agama dan kepercayaan yang dianutnya
17. Menggugat dan/atau menuntut rumah sakit apabila rumah sakit
diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar
baik secara perdata ataupun pidana
18. Mengeluhkan pelayanan rumah sakit yang tidak sesuai dengan
standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.

Selain mendapatkan haknya dirumah sakit, pasien memiliki kewajiban


antara lain :
1. Pasien dan keluarganya berkewajiban mentaati segala peraturan
dan tata tertib yang berlaku di rumah sakit
2. Pasien menggunakan fasilitas rumah sakit dengan
penuh tanggung jawab.
3. Pasien menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak
tenaga kesehatan dan petugas lainnya yang bekerja di rumah
sakit.
4. Pasien berkewajiban memberikan informasi yang jujur, lengkap
dan akurat sesuai kemampuan dan pengetahuannya tentang
masalah kesehatannya.
5. Pasien berkewajiban memberikan informasi mengenai
kemampuan finansial dan jaminan kesehatan yang dimilikinya.
6. Pasien berkewajiban mematuhi rencana terapi yang
direkomendasikan oleh tenaga kesehatan di rumah sakit dan
disetujui oleh pasien yang bersangkutan setelah mendapatkan
penjelasan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
7. Pasien menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya
untuk menolak rencana terapi yang direkomendasikan oleh
tenaga kesehatan dan/ atau tidak mematuhi petunjuk yang
diberikan oleh tenaga kesehatan dalam rangka
penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya.
8. Pasien berkewajiban memberikan imbalan jasa atas pelayanan
yang diterima.

Berikut tata tertib pasien, penunggu dan pengunjung rawat inap Rumah
Sakit Roemani Muhammadiyah Semarang :
Waktu berkunjung :
a. Pagi pukul: 10.00 - 12.00 WIB
b. Sore pukul: 16.30 - 19.00 WIB
1. Diluar waktu tersebut wajib lapor ke security dan mendapatkan
persetujuan dari perawat yang sedang bertugas.
2. Pasien, penunggu, dan pengunjung harus menjaga ketenangan dan
kebersihan di lingkungan Rumah Sakit serta mentaati segala
peraturan yang berlaku di RS Roemani Muhammadiyah
Semarang.
3. Selama dirawat pasien dilarang meninggalkan ruang perawatan
kecuali seijin perawat ruangan. Rumah Sakit tidak bertangguang
jawab apabila pasien meninggalkan Rumah Sakit tanpa seijin
pihak Rumah sakit.
4. Semua pasien yang dirawat akan mendapatkan kartu tunggu
sebanyak I (satu) kartu tunggu untuk setiap pasien. kartu tunggu
tersebut harus dikenakan pada saat menunggu pasien dan
dikembalikan ke perawat ruangan saat pasien diperbolehkan
pulang.
5. Khusus pasien yang dirawat di ICU penunggu tidak
diperkenankan menunggu didalam kamar pasien.
6. Penunggu/ keluarga tidak diperkenankan membawa peralatan
tidur, senjata tajam, peralatan elektronika atau benda lain yang
tidak berhubungan lnagsung dengan proses kesembuhan pasien.
7. Selama menunggu, pasien penunggu dan pengunjung tidak
diperkenankan:
a. Duduk dan tidur di tempat tidur pasien.
b. Berada didalam kamr tidur pasien saat dilakukan tindakan atau
saat kamar pasien sedang dibersihkan.
c. Mencuci dan menjemur pakaian didalam kamar pasien.
8. Pasien, penunggu dan pengunjung tidak diperkenankan merokok
dilingkungan Rumah Sakit.
9. Anak dibawah usia 12 tahun dihimbau untuk tidak masuk ke
dalam ruang perawatan.
10. Untuk saling menghargai keleluasaan pribadi,disarankan pasien
wanita dan anak-anak ditunggu oleh penunggu.
3. Tingkat Ketergantungan Pasien
Table ketergantungan pasien (Barthel Index)
Index 0 1 2 3 Keterangan
Makan, Minum  0 : Tidak Mampu
1 : Dibantu
2 : Mandiri
Mandi  0 : Tergantung Orang Lain
1 : Mandiri
Perawatan Diri  0 : Tergantung Orang Lain
(grooming) 1 : Mandiri
Berpakaian (dressing)  0 : Tidak Mampu
1 : Dibantu
2 : Mandiri
BAB (bladder)  0 : Inkontinensia (tidak
teratur/perlu enma)
1 : kadang inkontinensia
(sekali seminggu)
2 : Kontinensia (teratur)
BAK (Bowel)  0 : Inkontinensia (pakai
kateter/terkontrol)
1 : kadang inkontinensia
(maks 1 x 24 jam)
2 : Kontinensia (teratur)
Transfer  0 : Tidak mampu
1 : Butuh bantuan alat dan
orang
2 : Butuh Bantuan Kecil
3 : Mandiri
Mobilitas  0 : Imobile
1 : Menggunakan Kursi
Roda
2 : Berjalan dengan
bantuan 1 orang
3 : Mandiri
Penggunaan Toilet  0 : Tergantung bantuan
orang lain
1 : Membutuhkan bantuan
tapi beberapa hal
dilakukan sendiri
2 : Mandiri
Naik Turun Tangga  0 : Tidak mampu
1 : Membutuhkan Bantuan
2 : Mandiri
Total Score 5 Ketergantungan berat

Interprestasi hasil Barthel Index :


20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan ringan
9-11 : Ketergantungan sedang
5-8 : Ketergantungan berat
0-4 : Ketergantungan total
Berdasarkan hasil pengkajian barthel index, An. F dari hari pertama
sampai kedua didapatkan skor 5 yang termasuk dalam kategori
ketergantungan berat. Untuk pasien rawat inap, menurut Douglas (1984)
standar waktu pelayanan pasien rawat inap dengan kebutuhan perawatan total
memerlukan waktu : 1-2 jam/24 jam. Sehingga jumlah kebutuhan tenaga
perawat yang dibutuhkan klien per shift-nya adalah:

𝑗𝑚𝑙.𝑗𝑎𝑚 𝑝𝑒𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡𝑎𝑛 2
= 7 = 0,28 = 1 perawat
𝑗𝑎𝑚 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎/𝑠ℎ𝑖𝑓𝑡

1 orang pasien dengan ketergantungan ringan dalam 1 shift kerja


membutuh kan 1 orang perawat, jadi dalam 24 jam di butuhkan 3 orang
perawat dalam 1 pasien.

4. Prinsip Pasien Safety


Menurat IPSG (International Patient Safety Goals) terdapat 6 sasaran
keselamatan pasien, yaitu identifikasi pasien, komunikasi efektif,
penggunaan obat, ketepatan operasi, resiko infeksi dan resiko jatuh.
Perawatan yang didapatkan oleh pasien sudah melakukan 6 prinsip patient
safety.
I. Identifikasi pasien
Identifikasi pasien dilakukan pertama kali oleh petugas IGD. An. F
telah terpasang gelang pengenal yang berisi identitas utama klien yaitu
Nama, No. Rekam Medis. Setiap kali sebelum pemberian tindakan
pelayanan seperti pemberian obat (oral/iv), perawat selalu
mengidentifikasi identitas pasien dengan mencocokan nama, dan no.
Rekam medis pasien dengan tindakan yang diperoleh.
II. Komunikasi efektif
Komunikasi efektif selalu digunakan oleh perawat ketika
berkomunikasi pada pasien atau keluarga, pada rekan sejawat ataupun
pada tenaga kesehatan lainnya. Komunikasi efektif digunakan untuk
mengurangi resiko kesalah fahaman yang mungkin dapat terjadi
sewaktu-waktu.
Perawat berkomunikasi langsung maupun tidak langsung
dengan rekan sejawat menggunakan dengan metode SBAR.
Komunikasi secara lisan melalui telepon menggunakan metode Tulis,
Baca, Konfirmasi, yang ditandai dengan stempel T-B-K dan divalidasi
oleh penerima perintah dan pemberi perintah di rekam medis pasien.
Perihal yang disampaikan dengan menggunakan metode SBAR
diantaranya situassion seperti nama pasien, umur, diagnose medis dan
tanggal masuk serta dijelaskan secara singkat masalah kesehatan
pasien atau keluhan utama. Background berisi riwayat alergi dan obat-
obatan termasuk cairan infus yang digunakan, menjelaskan hasil
pemenksaan yang mendukung dan pemeriksaan laboratorium serta
menjelaskan informasi klinik yang mendukung. Assesment berisi
menjelaskan secara lengkap hasil pengkajian pasien terkini, seperti
vital sign, status mental, status emosional, kondisi kulit, saturasi
oksigen dll serta menyatakan kemungkinan masalah, seperti gangguan
pencernaan, risiko infeksi, gangguan sistem termoregulasi dll.
Recommendation berisi berupa mengusulkan dokter untuk datang
melihat pasien dan memastikan jam kedatangan dokter serta
menanyakan pada dokter langkah selanjutnya yang akan dilakukan.
Pada klien An. F telah dilakukan komunikasi SBAR dengan baik pada
saat operan shift, transfer pasien, dan komunikasi dengan dokter.
Berikut adalah salah satu contoh komunikasi efektif yang perawat
lakukan pada saat operan jaga:
1. S : Nama An F, umur 2 tahun, DPJP yaitu dr. Tri Kartika,
M.Si.Med,Sp.A. Kondisi klien pasien diare 4x cair, muntah
setiap kali makan, suhu 37,10C, pernafasan 28x/ menit, nadi 98
x/menit, akral hangat.
2. B : perawatan hari 2 dengan diagnosa medis gastroenteritis
pasien riwayat diare 2 hari, BB 6,8 kg, TB 70 cm, Hasil
pemeriksaan laboratorium hemoglobin 10,8 gr/dl, hematocrit
33,2 %, lekosit 17900 /mm3, trombosit H 485000/mm3, RDW
11,1 %
3. A : KU lemah, Resiko kekurangan volume cairan berhubungan
dengan kehilangan cairan (output yang berlebihan)
4. R :
Lanjutkan intervensi
- Memonitor output pasien
- Memonitor tanda-tanda vital pasien
- Memberi edukasi kepada keluarga untuk memberi
minum yang banyak kepada pasien untuk mencegah
dehidrasi
- Makan sedikit tapi sering
- Injeksi cefepime 200mg/12jam, ondansentron
1mg/8jam, dexametas 1mg/12jam, obat oral
paracetamol 3-4cth/8jam, lacto B ½ set/24jam, zink ½
cth/24 jam.
III. Penggunaan High Alert Medication (HAM)
Penggunaan obat yang dilakukan oleh perawat sudah
menggunakan prinsip 7 benar yaitu benar pasien, benar obat, benar
dosis, benar cara pemberian, benar waktu pemberian, benar indikasi,
benar dokumentasi. Akan tetapi ada beberapa obat yang harus
diwaspadai. Obat-obatan yang perlu diwaspadai adalah obat-obatan
yang termasuk sejumlah besar kesalahan dan/atau kejadian sentinel;
obat-obatan yang bila terjadi sesuatu yang tak diinginkan risikonya
lebih tinggi, begitu pula obat-obatan yang mirip bentuk/bunyi dan
namanya. Rumah sakit menyusun kebijakan dan/atau prosedur untuk
mengidentifikasi obat-obatan yang patut diwaspadai apa saja yang
dimiliki rumah sakit berdasarkan data yang ada. Kebijakan dan/atau
prosedur juga menetapkan bagian mana saja secara klinis memang
memerlukan elektrolit konsentrat sesuai bukti dan praktik profesional
yang ada. Obat-obatan yang perlu diwaspadi yang sudah tercantum
dalam prosedur pemberian obat di RS Roemani Muhammdiyah
Semarang yaitu terdapat daftar obat LASA (Look A Like Sound A
Like) dan High Allert.
a. Sound A Like

Amlodipine Nifedipin

Ceftriaxone CEFOtaxim

Chlorpropamide CHLORPROmazine

Ciprofloxacin levoFLOXACIN

Depakote DEPAkene

EPhinefRINE EPhedRINE

Farmalat FARMAsal

Farmo.ten noperTEN

FlamiCORT pulmiCORT

GlibenklaMIDE GLImepiriDE

GLUCObay GLUCOphage

KeTOPAIN TOPAIN
LanzoPRAZOLE Omeprazole
LisinoPRIL capTROPIL
MeloXICAM piroXICAM
METamiZOLE METronidaZOLE
NuCEF SoCEF
PIRoxiCAM PIRacetAM
PromeDEX sofraDEX
TaxeGRAM TetaGAM
TraMADOL priMADOL
ValSARTAN irbeSARTAN
VENtolin FENtayl
b. Look A Like
Aqua Pro inj MgSO4inj
Meylon inj Dextrose inj
Ranitidine inj Stesolid inj
Furosemide inj Ketorolac inj
Aminofilin inj Alinamin inj
Ventolin nebules Flixocide nebules
ISDN tab Furosemide tab
Ondansentron Ondansentron inj
novel
Analsik kaplet Amoxan kapsul
Cendo Natacen Cendo polynel
Cendo xitrol MD Cindo polidex MD
Humalog mix Humalog insulin
insulin

c. High Alert Medication


Epinefrin
Midazolam 5 mg
Midazolam 15 mg
Selama dirawat dirumah sakit, An. F tidak mendapatkan obat – obatan
HAM

IV. Safety surgery


Pada An. F tidak mendapatkan tindakan pembedahan.
V. Pencegahan infeksi
Pencegahan infeksi pada RS Roemani Muhammdiyah
Semarang dengan menerapkan 5 moment dan 6 langkah cuci tangan.
Pencegahan infeksi pada pasien dengan menggunakan cuci tangan.
Cuci tangan tidak hanya diterapkan pada petugas kesehatan akan tetapi
pada klien dan juga keluarga klien. Di RS Roemani Muhammdiyah
Semarang mengggunakan 2 cara cuci tangan yaitu dengan cara
menggunakan handwash dan handscrab. Petugas kesehatan memakai
APD ketika melakukan tindakan pearawatan kepada pasien sebagai
sarana untuk mencegah infeksi. Selain itu RS Roemani Muhammdiyah
Semarang juga menerapkan pemilahan sampah medis dan non medis.
Sampah medis atau infeksius dibuang pada kantong sampah khusus
berwarna kuning dan sampah non medis dibuang pada kantong
sampah berwarna hitam. Sedangkan sampah spuit dan ampui dibuang
pada safety box.
VI. Pencegahan Pasien Jatuh
Resiko jatuh di ruangan dicegah dengan memperhatikan
tempat tidur pasien seperti menegakkan pembatas tempat tidur,
penggunaan gelang tangan yang digunakan oleh pasien, rekam medik
pasien. memonitor lingkungan sekitar kamar mandi untuk selalu
dibersihkan oleh petugas cleaning service agar tidak menyebabkan
risiko jatuh atau terpeleset.
Pencegahan pasien jatuh pasien jatuh dilakukan dengan
mengidentifikasi pasien dengan menggunakan Humty Dumpty untuk
mengukur resiko jatuh pada klien, berikut ini penilaian resiko jatuh
pada An. F dengan skor dibawah ini :

Parameter Kriteria Nilai Skor


Usia < 3 tahun 4 
3-7 tahun 3
7-13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
Jenis kelamin Laki-laki 2 
Perempuan 1
Diagnosis Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi 3 
(diagnosis respiratorik,
dehidrasi, anemia, anoreksia,
sinkop, pusing, dll)
Gangguan perilaku/psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Gangguan Tidak menyadari keterbatasan 3
kognitif lainnya
Lupa akan keterbatasan 2 
Orientasi baik terhadap diri 1
sendiri
Faktor lingkungan Riwayat jatuh/bayi diletakkan 4
di tempat tidur dewasa
Pasien menggunakan alat 3
bantu/bayi diletakkan dalam
tempat tidur bayi/perabotan
rumah
Pasien diletakkan pada 2 
tempat tidur
Area diluar rumah sakit 1
Pembedahan/seda Dalam 24 jam 3
si/anastesi
Dalam 48 jam 2
>48 jam Atau tidak menjalani 1 
pembedahan, sedasi, anastesi
Penggunaan Penggunaan multiple : 3
medika mentosa sedative, obat hypnosis,
barbiturate, fenotiazi,
antidepresan, pencahar,
diuretic, narkose
Penggunaan salah satu obat 2
diatas
Penggunaan medikasi 1 
lainnya/tidak ada medikasi
Jumlah Skor 15
Humpty Dumpty

Skor assessment resiko jatuh ( skor minimum 7, skor maksimum 23)

Skor 7-11 : Resiko rendah

Sor ≥ 12 : Resiko tinggi


Berdasarkan hasil pengkajian resiko jatuh pada An. F didapatkan hasil
skore 15 (resiko tinggi)

Intervensi untuk mengatasi resiko jatuh pasien :

1. Menganjurkan ibu pasien selalu menemani pasien.


2. Menganjurkan ibu pasien selalu menutup side rail bed pasien.
3. Memberi tanda resiko jatuh di bed pasien dan gelang pasien.
4. Menjauhkan pasien dari benda-benda yang berbahaya

5. Prinsip Pengelolaan Pencegahan Infeksi Pada Pasien


Pengelolaan pencegahan infeksi bertujuan untuk menciptakan lingkungan
yang bersih aman dan nyaman sehingga dapat meminimalkan atau mencegah
terjadinya transmisi mikroorganisme dari lingkungan ke pasien, petugas,
pengunjung serta masyarakat sekitar rumah sakit dan fasilitas kesehatan
sehirigga infeksi nosokomial dan kecelakaan kerja dapat dicegah. Prinsip
pengelolaan pencegahan infeksi seperti cuci tangan dan pemakaian APD (Alat
Pelindung Diri) di ruangan sudah cukup baik, hal ini terlihat pada setiap kali
melakukan tindakan. Perawat selalu melakukan cuci tangan baik sebelum
maupun sesudah kontak dengan pasien maupun kontak dengan lingkungan
pasien, baik mencuci tangan dengan menggunakan cairan antiseptik maupun
cuci tangan dengan menggunakan sabun dan air yang mengalir.

Pencegahan infeksi pada RS Roemani Semarang dengan menerapkan 5


moment dan 6 langkah cuci tangan. Pencegahan infeksi pada pasien dengan
menggunakan cuci tangan. Cuci tangan tidak hanya diterapkan pada petugas
kesehatan akan tetapi pada klien dan juga keluarga klien. Selain cuci tangan,
terdapat pencegahan infeksi dengan cara menggunakan masker dan handscoon.
Penggunaan masker dan sarung tangan atau handscoon diwajibkan setiap kali
melakukan tindakan kepada pasien, terutama pada pasien yang memiliki
penyakit menular seperti HIV/AIDS, TBC, Hepatitis, SARS ataupun lainnya.
Resiko peningkatan infeksi akan semakin tinggi jika pengelolaan pencegahan
infeksi tidak terlaksana dengan baik. Dalam hal ini tindakan perawat dalam
melakukan pengelolaan pencegahan infeksi di ruangan sudah cukup baik,
sehingga resiko untuk penularan atau peningkatan infeksi di ruang dapat
diturunkan.

Selain itu RS Roemani Semarang juga menerapkan pemilahan sampah medis


dan non medis. Sampah medis atau infeksius dibuang pada kantong sampah
khusus berwarna kuning dan sampah non medis dibuang pada kantong sampah
berwarna hitam. Sedangkan sampah spuit dan ampul dibuang pada safety box.

6. Kebutuhan Perawatan Pasien

Tindakan Jenis tindakan keperawatan


Hari/
keperawatan yang Tidak
tanggal Langsung Kolaborasi
dilaksanakan langsung

Melakukan operan
15 menit
jaga

Orientasi pasien
5 menit
baru

16 Juli Memberikan
2018 edukasi tentang
5 menit
cuci tangan 6
langkah

Melakukan
5 menit
pemeriksaan TTV
Injeksi perhari 3 menit

Menulis laporan
10 menit
kondisi klien

Melakukan operan
15 menit
jaga

Total 58 menit

Melakukan operan
15 menit
jaga

Menanyakan
5 menit
keluhan

Melakukan
17 Juli 5 menit
pemeriksaan TTV
2018

Injeksi perhari 3menit

Menulis laporan
10 menit
kondisi klien

Melakukan operan
15 menit
jaga

Total 48 menit

Melakukan operan
18 Juli 15 menit
jaga
2018
Menanyakan 5 menit
keluhan

Melakukan
5 menit
pemeriksaan TTV

Injeksi perhari 3 menit

Menulis laporan
10 menit
kondisi klien

Melakukan operan
15 menit
jaga

Total 53 menit

Rekap waktu tindakan keperawatan yang dilakukan :

Waktu tindakan keperawatan yang


Hari perawatan Jadwal sift
dilaksanakan

1 Pagi 58 menit

2 Sore 48 menit

3 Sore 53 menit

Dari rekap tindakan keperawatan selama 3 hari perawatan klien yaitu


shift pagi 1 kali dan shift sore 2 kali masing-masing memiliki waktu rata-rata
50 menit waktu yang dibutuhkan klien untuk mendapatkan perawatan.

Rekap waktu tindakan keperawatan yang dilakukan


Hari perawatan Jadwal shif Waktu tindakan keperawatan yang
dilakukan
1 Pagi 58 menit
2 Sore 48 menit
3 Sore 53 menit

7. Kebutuhan SDM
Untuk kebutuhan SDM An. F dengan tingkat ketergantungan minimal
yaitu,
Jumlah Klasifikasi pasien
Pasien
Minimal
Pagi Siang Malam
1 0,17 x 1 = 0, 17 0,14 x 1 = 0,14 (1) 0,07 x 1 = 0,07 (1)
(1) orang orang orang

8. Kebutuhan Logistik Pasien


No Tindakan Logistik Tanggal total
15/7/18 16/7/18 17/7/18 18/7/18
1 Biaya Biaya administrasi 1 1
Administrasi rawat inap
2 Biaya visite Visite dr. Tri 1 1 1 3
kartika
M.Si.Med,Sp.A
3 Laboratorium Faces rutin 1 1
Biaya - Injeksi per hari 1 1 1 1 4
tindakan - Asuhan 1 1 1 1 4
keperawatan/hari
- Advise 1 1
dokter/telepon
4 Biaya obat- - Alkoho swab 11 3 3 17
obatan onemad
- Dispo 3cc onmad 11 3 3 17
- Cefepime 1gr 1 1 3
injeksi (box/2
vial)
- Ondansentron 2 2
4mg injeksi
- Dexamethasone 2 2 2 6
inj berno
- Lacto B Sachet 1 2 2 1 6
- Paracetamol 1 1
syirup
- RL 500ml infus 2 2 4
- Washlap Towel 1 1 1 3
- Zinc pro syrup 1 1
bpjs
5 Biaya kamar - Tempat tidur 1 1 1 1 4
- AC
- Meja
- Kursi
- Sprei
- Bantal
- Sarung bantal
- Selimut
- Tiang infus
- Tempat sampah
- Handscrab
- Wastafel
- Lemari
- Kamar mandi
6 Administrasi Biaya administrasi 1 1
Materai 1 1

No Tindakan Logistik Total Harga Total


peggunaan satuan biaya
1 Biaya Biaya 1 50.000 50.000
Administrasi administrasi
rawat inap
2 Biaya visite Visite dr. Tri 3 30.000 90.000
Kartika,
M.Si.Med,Sp.A
3 Laboratorium Faces rutin 1 42.000 42.000
Biaya - Injeksi per hari 4 10.000 40.000
tindakan - Asuhan 4 10.000 40.000
keperawatan/ha
ri
- Advise
dokter/telepon 1 30.00 30.000
4 Biaya obat- - Alkoho swab 17 5.925 100.725
obatan onemad
- Dispo 3cc 17 1.568 26.656
onmad
- Cefotaxime 1gr 2 196.520 393.040
injeksi (2 vial)
- Ondansentron 2 11.935 23.870
4mg injeksi
- Dexamethasone 6 3.493 20.958
- Lacto B Sachet 6 9.012 54.072
- Paracetamol 1 7.925 7.925
syirup
- RL 500ml infus 4 12.486 49.944
- Washlap Towel 3 7.183 21.549
- Zinc pro syrup 1 10.072 10.072
bpjs
5 Biaya kamar Biaya kamar 4 275.000 1.100.00
kelas 2
6 Administrasi Biaya 1 50.000 50.000
administrasi
Materai 1 6.000 6.000
Total 2.156.806

An. F menggunakan jaminan kesehatan BPJS PBI, sehingga total


biaya perawatan An.F ditanggung oleh BPJS.

9. Edukasi Pasien dan Keluarga


Perawat memberi edukasi kepada ibu An. F dan keluarga tentang cara
pencegahan infeksi cara mencuci tangan yang benar dengan 6 langkah
cuci tangan dengan handscrab dan handwash. Perawat juga memberikan
edukasi untuk mengatasi dehidrasi terhadap keluarga An. F karena
anaknya sering diare untuk mengatasi masalah dehidrasi dianjurkan
minum banyak. Untuk diit menyarankan ibu pasien untuk memberikan
makanan yang sesuai umur anaknya dan untuk obat-obatan menganjurkan
meminumkan obat kepada anaknya sesuai resep yang telah diberikan.
10. Discharge Planning
a. Pengkajian
Pengkajian mencakup data yang didapatkan dari hasil pemeriksaan
pasien yang didapat dari hasil wawancara terhadap ibu pasien dan
pemeriksaan terhadap pasien langsung.
1. Data kesehatan
Diagnosa medis pada pasien yaitu gastroenteritis. Ibu pasien
mengatakan anaknya diare lebih dari 5x cair.
2. Pemberi perawatan
Pemberi perawatan selanjutnya dirumah yaitu keluarga pasien
terutama ibu pasien memberikan perawatan jika anaknya nanti
diare untuk mencegah dehidrasi dengan memberi minum yang
banyak.
3. Keuangan dan pelayanan kesehatan yang mendukung
Sumber dana pasien untuk perwatan di rumah sakit yaitu dengan
pemakaian BPJS PBI
b. Masalah keperawatan
Masalah keperawatan yang masih menjadi prioritas yaitu resiko
kekurangan volume cairan, karena An. F masih diare walaupun
jumlahnya berkurang
c. Perencanaan
Perawat berfokus pada kebutuhan rencana pengajaran yang baik untuk
persiapan pasien pulang, yang di singkat METHOD.
1. Medication(obat)
Sebelum puang ibu pasien dijelaskan obat apa saja yang akan di
bawa pulang. Obat yang dibawa pulang yaitu kcl dan zink.
2. Environment (lingkungan)
Perawat memastikan bahwa lingkungan tempat tinggal pasien
aman dan terdapat pelayanan kesehatan, jika pasien membutuhkan
pelayanan kesehatan pasien bisa ke tempat pelayanan kesehatan
terdekat.
3. Treathment (pengobatan)
Perawat menjelaskan gambaran tindakan medis/keperawatan yang
diperoleh pasien jika sudah pulang, pasien harus kontrol dengan
dokter penagnngung jawab pasien di rumah sakit.
4. Heath Teaching (pengajar kesehatan)
Sebelum pulang perawat menjelaskan tentang dosis obat yang di
dapat pasien dan memberitahukan kapan kontrol kembali
5. Outpatient Referal
Pasien sebaiknya mengenal pelayanan dari rumah sakit atau
perawat komunitas yang dapat meningkatkan perawatan yang
berkelanjutan.
6. Diit
Untuk mempertahankan ataupun meningkatkan asupan nutrisi
pasien tidak mendapat diit khusus.
d. Implementasi
Implementasi adaah pelaksanaan rencana pengajaran dan referral.
Seluruh pengajaran yang telah diberikan telah di dokumentasikan pada
catatan keperawatan dan ringkasan pulang.
e. Evaluasi
Evaluasi terhadap discharge planning penting dalam membuat kerja
proses discharge planning. Perencanaan dan penyerahan harus diteliti
dengan cermat untuk menjamin kualitas dan pelayanan yang sesuai.
Evaluasi selanjutnya akan dinilai oleh DPJP apakah klien sudah bisa
pulang atau belum.
11. Kepuasan Pasien dan Keluarga
Kepuasan pasien terhadap pelayanan dan petugas dirumah sakit dinilai
menggunakan kuesioner. Hasil kuesioner didapatkan bahwa kesan pasien
terhadap pelayanan petugas selama di RS adalah baik.
a. Survey kepuasan keluarga pasien terhadap perawat

No. Pernyataan Ya Tidak

1. Perawat memperkenalkan diri kepada saya 

2. Perawat melakukan komunikasi sebelum 


melakukan tindakan kepada saya dan saya
paham

3. perawat menjelaskan hak dan kewajiban saya 


sebagai pasien

4. perawat mengorientasikan fasilitas ruang 


perawatan

5. Saya merasa puas selama dirawat diruang ini 

6. Perawat selalu tersenyum, sopan dan ramah 


dalam melayani saya di ruangan

7. Perawat melayani saya dengan sabar 

8. Perawat terampil dalam melaksanakan tindakan 

9. Perawat berpenampilan bersih dan rapi 

10. Perawat membantu memenuhi kebutuhan saya, 


apabila saya membutuhkan (mandi, makan,
minum obat, BAB dan BAK)
11. Perawat merespon dengan cepat saat saya 
membutuhkan bantuan

12. Perawat tanggap terhadap keluhan saya 

13. Perawat mendampingi saya saat dokter 


melakukan pemeriksaan

14. Perawat memanggil nama saya dengan benar dan 


mengecek gelang pasien

15. Selama dirawat, perawat mengawasi atau 


memantau keadaan saya secara teratur

16. Perawat meminta persetujuan kepada saya atau 


keluarga sebelum melakukan tindakan

b. Survey kepuasan keluarga pasien terhadap pelayan kesehatan


No Pernyataan SB B K KB
1 Pendaftaran 
2 Keuangan 
3 Dokter 
4 Perawat 
5 Laboratorium 
6 Radiologi 
7 Gizi 
8 Farmasi 
9 Rehab medik 
10 Kerohanian 
11 Informasi 
12 Satpam 
13 Cleaning service 

c. Survey kepuasan keluarga pasien terhadap fasilitas


NO Pernyataan SB B K KB
1 Ruang perawatan 
2 Kamar mandi/ toilet 
3 Ruang tunggu pasien 
4 Masjid 
5 Kantin 
6 Parkir 
7 Akses masuk 

12. Komunikasi Interpersonal


Komunikasi interpersonal dilakukan oleh pasien dengan tenaga medis
seperti dokter spesialis dan perawat. Komunikasi ibu pasien dilakukan
pada saat dokter sedang visit eke pasien melihat perkembangan anaknya,
saat itu dokter menjelaskan kondisi anaknya dan ibu pasien bertanya
kepada dokter tentang kondisi anaknya. Komunikasi ibu pasien dengan
perawat dilakukan setiap hari, saat operan jaga, injeksi, pemberian obat
dan saat pasien membutuhkan bantuan perawat.

13. Hambatan dan Pendukung Proses Keperawatan Secara Manajerial


a. Hambatan
1. Transfer obat ke ruangan yang mengharuskan perawat mengambil
sendiri ke apotik.
2. Perawat tidak hanya memegang 1 pasien sehingga kurang
maksimal
3. Ketersediaan obat pada pasien kadang kurang
4. Pemberian obat kadang kurang tepat waktu
b. Pendukung
1. Advise yang diberikan dokter kepada pasien segera dilakukan oleh
perawat.
2. Perawat yang kompetensi minimal pendidkian D3 untuk
memberikan pelayanan kepada pasien
3. Kerjasama Tim yang baik sehingga pasien dapat tertangani semua
14. Hambatan, Pendukung dan Solusi dalam Penyelesaian Pengelolaan
Pasien
a. Hambatan
1. Anak sering rewel jika di dekati perawat
2. Keluarga sering bertanya kepada perawat kapan anaknya boleh
pulang
3. Keluarga sering bertanya kepada perawat tentang kondisi anaknya
jika perawat datang ke pasien
b. Pendukung
1. Perawat siap membantu dalam pemenuhan ADL pasien
2. Keluarga pasien mengungkapkan semua keluhan yang dirasakan
sehingga pengobatan yang diberikan sesuai dengan kondisi pasien.
3. Perawatan yang diberikan pada pasien sudah sesuai dengan SOP
yang ada.
4. Pemberian obat-obatan baik injeksi maupun oral sudah sesuai
dengan prinsip pemberian obat dengan prinsip 7 benar.
c. Solusi
1. Melakukan pendekatan kepada keluarga dan pasien agar terjalin
komunikasi yang baik sehingga anaknya tidak rewel jika di dekati
perawat.
2. Memberikan edukasi kepada keluarga tentang perkembangan
pasien sampai di perbolehkan pulang
3. Berusaha menjawab pertanyaan dari keluarga pasien agar keluarga
pasien tidak khawatir terhadap perkembangan anaknya.

S-ar putea să vă placă și