Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
DISUSUN OLEH :
2018
Masuk Rumah Sakit : 23-07-2018 (jam 12.58)
Tanggal Pengkajian : 23-07-2018 (jam 16.00)
A. Identitas Klien dan Keluarga
1. Identitas Klien
Nama : An. F
Usia : 2 Tahun
No. RM : 49-81-13
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Semarang
Diagnosa Medis : Gastroenteritis
Kelas/Ruangan : II/Ayub 3 Bed 315
DPJP : dr. Tri Kartika M.Si.Med, Sp.A
Jaminan : BPJS PBI
2. Indentitas Penaggung Jawab
Nama : Ny. D
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Semarang
Hubungan Dengan Klien : Ibu
Analisa Data
Data Fokus Problem Etiologi
Subyektif Resiko kekurangan Kehilangan cairan
- Ibu pasien mengatakan volume cairan (output yang
anaknya dirumah berlebihan)
muntah 2 hari, diare
ada lendir sering sejak
kemarin
Obyektif
- KU lemah
- Kesadaran
composmentis
- Suhu 37,10 C
- Pernafasan 28 x/menit
- Nadi 98 x/menit
- Akral hangat
Intervensi
Tujuan dan keriteria hasil intervensi
Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tanda-tanda vital
keperawatan selama 3x24 jam 2. Anjurkan memberi minum
diharapkan fluid balance, hydration, yang banyak
nutritional status : food and fluid, 3. Monitor ouput
intake dengan kriteria hasil : 4. Monitor status hidrasi
- Mempertahankan urine output (kelembapan membra
sesuai dengan usia dan BB mukosa bibir dan nadi
- Tekanan darah, nadi, suhu adekuat)
tubuh dalam batas normal 5. Monitor status nutrisi
- Tidak ada tanda-tanda
dehidrasi
- Elastisitas turgor kulit baik,
membrane mukosa bibir
lembab
Implementasi
Tanggal Jam Implementasi
16-07-2018 11.00 - Mengkaji tanda-tanda vital
S: ibu pasien mengatakan bersedia anaknya untuk
di periksa
O: suhu 37,00 C, nadi 98 x/menit, pernafasan 30
x/menit
11.20 - Menganjurkan ibu memberi minum yang banyak
kepada anaknya
S: ibu pasien mengatakan anaknya selalu di beri
minum yang banyak, sekali minum 1 botol susu
habis
O:-
12.00 - Memonitor output pasien
S: ibu pasien mengatakan anaknya sudah bab 4x
cair dan sudah tidak muntah
O:-
12.15 - Memonitor status hidrasi
S: ibu pasien mengatakan bersedia anaknya untuk
di periksa
O: membran mukosa bibir anak lembab, nadi
adekuat
12.20 - Monitor status nutrisi
S: ibu pasien mengatakan anak makan sudah habis
¼ porsi
O:-
17-07-2018 16.00 - Mengkaji tanda-tanda vital
S: ibu pasien mengatakan bersedia anaknya untuk
di periksa
O: suhu 36,60 C, nadi 100 x/menit, pernafasan 32
x/menit
17.00 - Menganjurkan ibu memberi minum yang banyak
kepada anaknya
S: ibu pasien mengatakan anaknya selalu di beri
minum yang banyak, sekali minum 1 botol susu
habis
O:-
17.30 - Memonitor output pasien
S: ibu pasien mengatakan anaknya sudah bab 2x
cair ada ampas
O:-
18.00 - Memonitor status hidrasi
S: ibu pasien mengatakan bersedia anaknya untuk
di periksa
- O: membran mukosa bibir anak lembab, nadi
adekuat
19.00 - Monitor status nutrisi
S : ibu mengatakan anak makan sudah habis ½
porsi
O:-
18-07-2018 16.00 - Mengkaji tanda-tanda vital
S: ibu pasien mengatakan bersedia anaknya untuk
di periksa
O: suhu 36,50 C, nadi 110 x/menit, pernafasan 34
x/menit
17.00 - Menganjurkan ibu memberi minum yang banyak
kepada anaknya
S: ibu pasien mengatakan anaknya selalu di beri
minum yang banyak, sekali minum 1 botol susu
habis
O:-
18.00 - Memonitor output pasien
S: ibu pasien mengatakan anaknya sudah bab 2x
lembek
O:-
19.00 - Memonitor status hidrasi
S: ibu pasien mengatakan bersedia anaknya untuk
di periksa
O: membran mukosa bibir anak lembab, nadi
adekuat
19.30 - Monitor status nutrisi
S: ibu mengatakan anak makan sudah habis 1
porsi
O:-
Evaluasi
16-7-2018 S: ibu pasien mengatakan anaknya diare 4x cair dan sudah
14.00 tidak muntah
O: suhu 37,00 C, nadi 98 x/menit, pernafasan 30 x/menit,
membrane mukosa bibir lembab, nadi adekuat
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Anjurkan memberi minum yang banyak
3. Monitor ouput
4. Monitor status hidrasi (kelembapan membra mukosa
bibir dan nadi adekuat)
5. Monitor status nutrisi
17-7-2018 S: ibu pasien mengatakan anaknya diare 2x cair ampas
21.00 O: suhu 36,60 C, nadi 100 x/menit, pernafasan 30 x/menit,
membrane mukosa bibir lembab, nadi adekuat
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Anjurkan memberi minum yang banyak
3. Monitor ouput
4. Monitor status hidrasi (kelembapan membra mukosa
bibir dan nadi adekuat)
5. Monitor status nutrisi
18-7-2018 S: ibu pasien mengatakan anaknya diare 2x lembek
21.00 O: suhu 36,50 C, nadi 110 x/menit, pernafasan 34 x/menit,
membrane mukosa bibir lembab, nadi adekuat
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Anjurkan memberi minum yang banyak
3. Monitor ouput
4. Monitor status hidrasi (kelembapan membra mukosa
bibir dan nadi adekuat)
5. Monitor status nutrisi
C. Pengelolaan Pasien
1. Penerimaan Pasien Baru
Pasien datang dari IGD ditempatkan di ruang Ayyub 3 dengan nomor
bed 318 diantar oleh kurir dan keluarganya menggunakan kursi roda pada
jam 21.30 WIB. Pasien di antar oleh kurir karena level transfer pasien
yaitu derajat 0 ( pasien yang dapat terpenuhi kebutuhannya dengan ruang
rawat biasa dan hemodinamik stabil ). Di ruang Ayyub 3 klien telah
diterima oleh perawat penanggung jawab. Berdasarkan data yang
disampaikan oleh petugas dari IGD klien datang ke rumah sakit dengan
keluhan diare, muntah setiap kali makan. Ketika datang terlihat keadaan
umum klien sedang dengan kesadaran composmentis dengan skore GCS
15 (E4M6V5) . Klien terpasang infus, BB : 6,8 kg, TB : 70 cm, S : 37,1oC,
RR : 28x/mnt, SPO : 98% Saat di IGD pasien mendapat tindakan
pemasangan infus RL 10 tpm dan mendapat terapi dexamethasone
1mg/8jam.
Petugas IGD kemudian mengantarkan pasien ke ruang perawatan dan
memberikan dokumentasi rekam medis kepada perawat penanggung
jawab. Sistem penerimaan pasien disertai dengan menyertakan lembar
formulir pindah antar ruang dimana dalam formulir tersebut terdapat poin-
poin seperti ruang rawat asal, disini pasien berasal dari IGD , ruang rawat
tujuan yaitu ruang Ayyub 3.
Proses penyerahan atau transfer pasien telah dilakukan secara detail
dan terperinci. komunikasi yang digunakan ketika transfer pasien yaitu
menggunakan SBAR (Situation, Backgroud, Assesment,
Recommendation). Dimana situasion berisi identifikasi data pasien dengan
jelas termasuk keluarga pasien dan nomor telpon yang dapat dihubungi
untuk mencari informasi sehubungan dengan keadaan pasien. Background
berisi tentang riwayat kesehatan pasien, tes, atau perawatan yang telah
dilakukan, atau perubahan kondisi pasien dari kondisi sebelumnya.
Assessment menjelaskan kentang kondisi pasien saat ini. Recommendation
mendiskusikan rencana perawatan selanjutnya. Keluarga dimintai tanda
tangan di lembar edukasi.
Intervensi lanjutan
- Monitor TTV
- Monitor intake dan output
- Anjurkan memberikan minum untuk mengurangi
resiko dehidrasi
- Kolaborasi dengan dokter pemberian terapi obat
selanjutnya
2. Proses Orientasi Ruangan Pada Pasien
PPJP memberikan orientasi kepada keluarga An. F mengenai ruang
perawatan di ruang Ayub 3. Perawat menunjukkan pada keluarga tata
letak ruangan, letak kamar mandi, penggunaan tombol jika memerlukan
bantuan perawat, menjelaskan tentang pentingnya untuk melakukan cuci
tangan serta lokasi cuci tangan yang tersedia, menunjukkan ruang perawat
jika memiliki keperluan untuk menemui perawat serta bagaimana cara
cara untuk menghubungi perawat jika tidak ada di ruang perawat. Perawat
menjeaskan keterangan tentang gelang identitas , tanda warna kuning yang
ada di gelang, jam besuk pasien, pelayanan gizi, serta tindakan yang akan
di lakukan pada pasien, dan kapan berkonsultasi dengan dokter DPJP.
Perawat menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penggunaan bed,
pemasangan pengaman tempat tidur agar mengurani terjadinya resiko
jatuh pada pasien dan kemudian keluarga penanggung jawab pasien
diminta untuk menandatangani lembar bukti bahwa keluarga telah
mendpatkan orientasi dari perawat. PPJP juga menjelaskan mengenai hak
dan kewajiban pasien atau keluarga, cuci tanga yang benar dan di jelaskan
juga penggunaan handscrab dengan panduan instruksi cuci tangan yaitu 5
moment cuci tangan.
Adapun hak-hak pasien adalah sebagai berikut :
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku di rumah sakit
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa
diskriminasi
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu, sesuai dengan
standar profesi dan standar prosedur operasional
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materi
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginan
dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang diderita kepada
dokter lain yang mempunyai Surat Ijin Praktik (SIP) baik di
dalam, maupun luar Rumah Sakit
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit dan data-data
medisnya
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosa dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan medis; alternatif tindakan,
resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis
terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya
pengobatan
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau sesuai kepercayaan
yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama
dalam perawatan di rumah sakit
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan rumah sakit
terhadap dirinya
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan
agama dan kepercayaan yang dianutnya
17. Menggugat dan/atau menuntut rumah sakit apabila rumah sakit
diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar
baik secara perdata ataupun pidana
18. Mengeluhkan pelayanan rumah sakit yang tidak sesuai dengan
standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
Berikut tata tertib pasien, penunggu dan pengunjung rawat inap Rumah
Sakit Roemani Muhammadiyah Semarang :
Waktu berkunjung :
a. Pagi pukul: 10.00 - 12.00 WIB
b. Sore pukul: 16.30 - 19.00 WIB
1. Diluar waktu tersebut wajib lapor ke security dan mendapatkan
persetujuan dari perawat yang sedang bertugas.
2. Pasien, penunggu, dan pengunjung harus menjaga ketenangan dan
kebersihan di lingkungan Rumah Sakit serta mentaati segala
peraturan yang berlaku di RS Roemani Muhammadiyah
Semarang.
3. Selama dirawat pasien dilarang meninggalkan ruang perawatan
kecuali seijin perawat ruangan. Rumah Sakit tidak bertangguang
jawab apabila pasien meninggalkan Rumah Sakit tanpa seijin
pihak Rumah sakit.
4. Semua pasien yang dirawat akan mendapatkan kartu tunggu
sebanyak I (satu) kartu tunggu untuk setiap pasien. kartu tunggu
tersebut harus dikenakan pada saat menunggu pasien dan
dikembalikan ke perawat ruangan saat pasien diperbolehkan
pulang.
5. Khusus pasien yang dirawat di ICU penunggu tidak
diperkenankan menunggu didalam kamar pasien.
6. Penunggu/ keluarga tidak diperkenankan membawa peralatan
tidur, senjata tajam, peralatan elektronika atau benda lain yang
tidak berhubungan lnagsung dengan proses kesembuhan pasien.
7. Selama menunggu, pasien penunggu dan pengunjung tidak
diperkenankan:
a. Duduk dan tidur di tempat tidur pasien.
b. Berada didalam kamr tidur pasien saat dilakukan tindakan atau
saat kamar pasien sedang dibersihkan.
c. Mencuci dan menjemur pakaian didalam kamar pasien.
8. Pasien, penunggu dan pengunjung tidak diperkenankan merokok
dilingkungan Rumah Sakit.
9. Anak dibawah usia 12 tahun dihimbau untuk tidak masuk ke
dalam ruang perawatan.
10. Untuk saling menghargai keleluasaan pribadi,disarankan pasien
wanita dan anak-anak ditunggu oleh penunggu.
3. Tingkat Ketergantungan Pasien
Table ketergantungan pasien (Barthel Index)
Index 0 1 2 3 Keterangan
Makan, Minum 0 : Tidak Mampu
1 : Dibantu
2 : Mandiri
Mandi 0 : Tergantung Orang Lain
1 : Mandiri
Perawatan Diri 0 : Tergantung Orang Lain
(grooming) 1 : Mandiri
Berpakaian (dressing) 0 : Tidak Mampu
1 : Dibantu
2 : Mandiri
BAB (bladder) 0 : Inkontinensia (tidak
teratur/perlu enma)
1 : kadang inkontinensia
(sekali seminggu)
2 : Kontinensia (teratur)
BAK (Bowel) 0 : Inkontinensia (pakai
kateter/terkontrol)
1 : kadang inkontinensia
(maks 1 x 24 jam)
2 : Kontinensia (teratur)
Transfer 0 : Tidak mampu
1 : Butuh bantuan alat dan
orang
2 : Butuh Bantuan Kecil
3 : Mandiri
Mobilitas 0 : Imobile
1 : Menggunakan Kursi
Roda
2 : Berjalan dengan
bantuan 1 orang
3 : Mandiri
Penggunaan Toilet 0 : Tergantung bantuan
orang lain
1 : Membutuhkan bantuan
tapi beberapa hal
dilakukan sendiri
2 : Mandiri
Naik Turun Tangga 0 : Tidak mampu
1 : Membutuhkan Bantuan
2 : Mandiri
Total Score 5 Ketergantungan berat
𝑗𝑚𝑙.𝑗𝑎𝑚 𝑝𝑒𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡𝑎𝑛 2
= 7 = 0,28 = 1 perawat
𝑗𝑎𝑚 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎/𝑠ℎ𝑖𝑓𝑡
Amlodipine Nifedipin
Ceftriaxone CEFOtaxim
Chlorpropamide CHLORPROmazine
Ciprofloxacin levoFLOXACIN
Depakote DEPAkene
EPhinefRINE EPhedRINE
Farmalat FARMAsal
Farmo.ten noperTEN
FlamiCORT pulmiCORT
GlibenklaMIDE GLImepiriDE
GLUCObay GLUCOphage
KeTOPAIN TOPAIN
LanzoPRAZOLE Omeprazole
LisinoPRIL capTROPIL
MeloXICAM piroXICAM
METamiZOLE METronidaZOLE
NuCEF SoCEF
PIRoxiCAM PIRacetAM
PromeDEX sofraDEX
TaxeGRAM TetaGAM
TraMADOL priMADOL
ValSARTAN irbeSARTAN
VENtolin FENtayl
b. Look A Like
Aqua Pro inj MgSO4inj
Meylon inj Dextrose inj
Ranitidine inj Stesolid inj
Furosemide inj Ketorolac inj
Aminofilin inj Alinamin inj
Ventolin nebules Flixocide nebules
ISDN tab Furosemide tab
Ondansentron Ondansentron inj
novel
Analsik kaplet Amoxan kapsul
Cendo Natacen Cendo polynel
Cendo xitrol MD Cindo polidex MD
Humalog mix Humalog insulin
insulin
Melakukan operan
15 menit
jaga
Orientasi pasien
5 menit
baru
16 Juli Memberikan
2018 edukasi tentang
5 menit
cuci tangan 6
langkah
Melakukan
5 menit
pemeriksaan TTV
Injeksi perhari 3 menit
Menulis laporan
10 menit
kondisi klien
Melakukan operan
15 menit
jaga
Total 58 menit
Melakukan operan
15 menit
jaga
Menanyakan
5 menit
keluhan
Melakukan
17 Juli 5 menit
pemeriksaan TTV
2018
Menulis laporan
10 menit
kondisi klien
Melakukan operan
15 menit
jaga
Total 48 menit
Melakukan operan
18 Juli 15 menit
jaga
2018
Menanyakan 5 menit
keluhan
Melakukan
5 menit
pemeriksaan TTV
Menulis laporan
10 menit
kondisi klien
Melakukan operan
15 menit
jaga
Total 53 menit
1 Pagi 58 menit
2 Sore 48 menit
3 Sore 53 menit
7. Kebutuhan SDM
Untuk kebutuhan SDM An. F dengan tingkat ketergantungan minimal
yaitu,
Jumlah Klasifikasi pasien
Pasien
Minimal
Pagi Siang Malam
1 0,17 x 1 = 0, 17 0,14 x 1 = 0,14 (1) 0,07 x 1 = 0,07 (1)
(1) orang orang orang