Sunteți pe pagina 1din 34

LEHUZIA PATOLOGICĂ

DR Tîrnovanu Mihaela Camelia


Infecţia puerperală
- alături de preeclampsie şi hemoragiile obstetricale a constituit triada
letală de cauze de moarte maternă timp de mai multe decade ale
secolului XX

Febra puerperală – temperatura ≥ 38°C, ziua 2-10 cauzată de


• infecţia tractului genital
• angorjare sâni (15% la femeile care nu alăptează), rar depăşeşte 38 °C,
durează mai puţin de 24 ore

• pielonefrită, primul semn postpartum urmat mai târziu de sensibilitate


unghi costovertebral, greaţă, vărsături
• ocazional complicaţii respiratorii postcezariană, determinată de
atelectazia cauzată de hipoventilaţie (infecţie cu floră microbiană
normală ce proliferează în dopurile de mucus care obstruează arborele
bronşic
• tromboză venoasă superficială sau profundă membre inferioare,
ocazional cu creşteri moderate în dimensiuni
Endometrita postpartum
Factor predispozant - calea de naştere
- Naşterea vaginală 1-2%, creşte riscul la 5-6% – MRS
- travaliu prelungit
- multiple examinări vaginale
- extracţie manuală placentă
la 13% corioamniotită intrapartum
- Naşterea prin cezariană 90% fară profilaxia antibiotică - MRS
- tuşee vaginale repetate
- travaliu prelungit
Reprezintă1/2 din infecţiile
postcezariană
Etiologie combinat 63%
Aerobe 7%
 coci gram-pozitivi – streptoboc beta-hemolitic grupă B, streptococ
grup D, S aureus, stafilococus epidermidis
 bacterii gram-negative – E coli, Klebsiela, Proteus
 Bacterii gram variabile – Gardnerella vaginalis
 altele – Chalamydia, Mycplasma, N gonorrhoeaea
Anaerobe 30%
- Coci – Peptostreptocos, peptococcus
- altele – Clostridium, Fusabacterium, Mobiluncus
Patogeneză
- naştere naturală: locul de implantare a placentei (decidua şi miometrul
adiacent), laceraţii cervicovaginale
- cezariană: incizia chirurgicală (ţesut devitalizat), celulita parametrială
Diagnostic
- Febra
- frison (bacteriemie)
- lohii fetide
- durere abdominală
- examen abdominal sau bimanual uter sensibil la palpare/mobilizare, uter
subinvoluat
- leucocitoză 15000- 30000/ml

Tratament
- antibiotic cu spectru larg, ameliorare 48-72 ore 90% din femei
- persistenţa peste acest interval indică infecţie pelvină refractară –
CT sau RMN:
Flegmon parametrial
Abces pelvic/abdominal
Hematom infectat
Tromboflebita septică pelvină
Profilaxie
- screening pentru streptococ B la 35-37 săptămâni
- tratarea vaginitelor şi vaginozelor
- profilaxia antibiotică preoperatorie doză unică
30 - 60min înainte de incizie
1844 Viena
- igienizarea mâinilor înaite de pansament 1860 Pest

Complicaţii infecţii pelvine


a. Infecţii anexiale – abces ovarian rar, în general unilateral, la 1-2 săpt
postnatal
b. Flegmon parametrial – de obicei unilateral
- limitat la baza ligamentului larg
- se poate extinde lateral sau posterior (masă
fermă posterior de cervix)
- febra dispare după 5-7 zile de antibiotic
- de cele mai multe ori histerectomia este
necesară şi este dificil de efectuat
c. Abces pelvic – prin supuraţie flegmon formând masă fluctuentă în
ligamentul larg
d. Peritonita excepţional după operaţia cezariană precedată de metrită cu
necroza tranşei uterine şi dehiscenţă
e. Tromboflebita septică asociată adeseori cu limfangită,
- interesare una sau ambele vene ovariene deoarece
drenează partea superioară a uterului (locul de
implantare a palcentei),
- la un sfert din paciente extindere trombus VCI şi
ocazional la vena renală
- sub tratament cu antibiotic ameliorare simptome
dar persistă febra şi apare frisonul
- diagnostic CT sau RMN
Infecţii perineu, vagin cervix
- infecţie epiziotomie determină adesea dehiscenţa
- simptome – durerea 65%
- scurgeri purulente65%
- febra 44%
- laceraţiile vaginale se pot infecta direct sau prin extensie de la
perineu: mucoasă roşie şi edemaţiată
- laceraţii cervicale rar infectate cu extindere la uter sau bază ligament
larg cu bacteriemie
- tratament pentru epiziotomii infectate drenaj, cu desfacere fire de
sutură şi debritadare
- complicaţie fasciita necrozantă cu implicare muşchi şi fascie (mai
ales la femei cu DZ sau imunosupresate)
Şocul septic - rată fatalitate 10-15%
- simptome: - febra
- cefalee
- confuzia mentală
- edem subcutanat
- greaţă, vărsături
- diaree apoasă
- erupţii cutanate eritematoase maculare difuze
- hemoconcentraţie marcată
- disfuncţie renală apoi hepatică
- CID
- copals circulator
Tratament
- de susţinere, până la recuperare leziuni endoteliale capilare
- antibiotice triplă asociere
- se impune histerectomia
Mastita puerperală
-1-3% din femeile care alăptează se vor confrunta cu
mastita, apare de obicei în primele săptămâni de la naştere
Factori de risc pentru apariţia acestei infecţii:
• Boli cronice: diabet zaharat
• Leziuni cutanate, chiar dacă insesizabile de către mamă, ce apar în
timpul suptului;
• Episoade anterioare de mastită (mastita are caracter recurent);
• Poziţionarea bebelusului într-o singură poziţie atunci când este alăptat,
ceea ce poate determina golirea incompletă a sânului;
• Purtarea unui sutien strâns, ce poate jena scurgerea în interiorul
sânului a laptelui.
Etiologie: Bacteriile care se găsesc în mod
normal în gura bebeluşului pot pătrunde în
piele şi ulterior profund în structura glandei,
dacă la nivel cutanat există soluţii de
continuitate. Acestea nu trebuie să fie foarte
importante şi nici măcar vizibile cu ochiul
liber, ci permit doar trecerea de la suprafaţă
către profunzime a bacteriilor. Local, apare o
zonă de inflamaţie, dacă infecţia a fost
determinată de un Streptococ sau o infiltrare
bacteriană a peretelui sau chiar un abces
mamar dacă agentul etiologic a fost
un Stafilococ.
Diagnostic
Simptomatologie
- manifestările locale sunt mult mai
zgomotoase. Sânul este dureros, roşu, mărit
de volum, mult mai cald decât de obicei, cu
sensibilitate la palpare
Simptome generale
- Astenie;
- Febra (peste 38,5 grade), frisoane.
Anamneza este importantă deoarece mastita poate avea caracter
recurent, aduce informaţii despre debutul simptomelor.
Examinarea clinică a pacientei: formaţiune fermă imprecis delimitată
În situaţia în care nu este clar dacă o masa tumorala prezentă în sân
este sau nu plină cu lichid sau are consistentă solidă, se poate realiza
o ecografie mamară. Ecografia poate fi realizată şi pentru diferenţierea
între mastita simplă şi un abces mamar (cu localizare profundă în sân),
permite vizualizarea directă a parenchimului glandular.
Dacă abcesul este confirmat, se recomanda adesea aspiraţia
conţinutului cu cultură, drenaj chirurgical şi administrarea antibioticelor.
Dacă nu există un abces format, se pot recolta probe din laptele
pacientei. Prin determinarea exactă a cauzei abcesului, se poate orienta
mult mai exact şi tratamentul ulterior.
Femeile cu mastită persistentă şi o mamografie sau o biopsie mamară.
Acestea sunt mai degrabă măsuri de precauţie, care pot exclude o
afecţiune mai gravă, ştiut fiind faptul că adesea cancerul mamar are un
tabloul clinic foarte similar mastitei.
Abcesul mamar. El este simţit sub forma unei
mase, care nu are însă semne de alarmă. Abcesul
este o formaţiune mobilă pe planurile profunde şi
fără a fi aderentă la structurile supraiacente.
Formaţiunea are marginile imprecis delimitate,
formă regulată.
simptome şi semne precum:
- apariţia unui nodul la nivelul sânului, care nu îşi
micşorează dimensiunile în raport cu etapele
lactaţiei, care nu scade în dimensiuni
după alăptare (dacă abcesul este situat profund,
pacienta poate nici să constate tardiv, sau poate
să îl simtă cu dificultate);
- la exprimarea mamelonară puroi;
- febra persistentă şi lipsa ameliorării
simptomatologiei după 48-72 de ore de la
iniţierea corectă a tratamentului.
1. Prevenţia este cheia. Atenţie la “furia laptelui”.
Deshidratarea şi supraactivitatea după naştere pot
duce la mastită – se impune hidratarea şi odihna.
Atenţie la primele simptome – canale înfundate,
angorjare sâni.
2. Pentru canale înfundate aplicare de comprese fierbinţi
pe zona mai fermă a sânului.
3. Un alt pas este punerea copilului la sân pentru că este
cea mai bună pompă, chiar dacă doare şi golirea
completă a sânului după fiecare alăptat. Alăptarea în
mod egal din ambii sâni.
4. Evitare apariţie ragade mamelonare, iar dacă apar
tratarea acestora, cu toaletare înainte şi după alăptat.
5. La constatarea apariţiei primelor simptome (limfangita)
sugestive pentru mastită luare măsuri (golire sân şi
antiinflamator - ibuprofen, flamexin).
6. Tratament cu antibiotice instituit precoce pentru a evita
complicaţiile.
Tratament abces mamar – incizie şi drenaj
- debridare largă
- toaletă cu H2O2 şi betadine
- meşaj
Infecţii tract urinar – factori de risc
 cezariana
 aplicare de forceps sau vetuză
 tocoliza
 inducere travaliu
 preeclampsia
 diabetul
 patologie renală maternă
 Anestezia peridurală
 cateterizare vezicală
 infecţii urinare pe parcursul sarcinii
 spitalizare prelungită
Depresia postpartum – 1 din 8 femei dezvoltă
depresie postpartum de lungă durată în săptămânile şi lunile

de după naştere.

Cauze depresie postpartum


- modificări hormonale semnificative şi bruşte care apar imediat după
naştere. E şi Pg scad puternic în orele imediat următoare naşterii. Aceste
scăderi pot produce starea depresivă, tot aşa cum doar mici schimbări
hormonale pot declanşa stări disforice şi de tensiune psihică înainte de
menstruaţie.
- nivelurile hormonului tiroidian pot scădea puternic după naştere,
dezvoltându-se o deficienţă tiroidiană care poate produce depresie.
-La iniţierea alăptării, dezinhibarea hipofizei şi creşterea nivelului de
prolactină se fac şi pe seama scăderii nivelului de dopamină din anumite
regiuni ale creierului. Scăderea dopaminei este corelată, după cum se ştie, cu
apariţia simptomelor depresive, a anxietăţii, şi a gândurilor obsesive.

- nivelul placentar crescut al corticotropin releasing hormone (CRH), în


cursul săptămânii a 25-a de sarcină, poate fi folosit ca marker al unei posibile
dezvoltări a DPP, după cum se arată într-un studiu.
Factori de risc
- existenţa unor episoade depresive anterioare (inclusiv din cadrul
tulburării bipolare),
- istoric familial de depresie,
- mamă care nu alăptează în mod natural, fumătoare, statut
socioeconomic precar,
- sarcină nedorită/neplanificată,
- rasă africană,
- mame lesbiane sau bisexuale,
- absenţa suportului partenerului, prietenilor şi al familiei,
- un stres excesiv resimţit după naştere.

Unii autori neagă importanţa etiologică a


modificărilor hormonale, argumentând faptul că
incidenţa DPP este la fel de ridicată şi în rândul taţilor,
dar cu o simptomatologie mai redusă în intensitate.
Simptome
Simptome care au o amplitudine variabilă:
- insomniei,
- iritabilităţii,
- crizelor de plâns,
- sentimentelor de copleşire şi labilitatea afectivă,
Sunt frecvent intâlnite în primele zile după naştere (la
70% dintre femei). Aceste stări (denumite şi“baby
blues”) ating de obicei un maxim în ziua a patra şi se
remit în mai puţin de 2 săptămâni, când modificările
hormonale se atenuează.

Simptomatologia depresivă rămâne de cele mai multe ori


la o intensitate subclinică, dar trebuie monitorizată de
către personalul medical pentru a se putea interveni cu
promptitudine când dobândeşte o dimensiune clinică.
Fenomenologia clinică a cazurilor de mică intensitate de
DPP sunt similare celor ale “baby blues”-ului, dar
sunt prezente mai mult timp (peste 2 săptămâni).
În DPP severe, simptomele pot surveni oricând în primul an după naştere,
identice cu ale unei depresii severe :
- tristeţe,
- crize de identitate
- pierderea interesului,
- dificultăţi de concentrare,
- agitaţie sau lentoare psihomotorie,
- senzaţia de oboseală exagerată,
- tulburări apetit (anorexie sau bulimie),
- insomnii chiar dacă nou-născutul doarme,
- scăderea libidoului,
- gânduri de sinucidere,
- sentimente ambivalente sau negative faţă de sugar;
- sentimente de culpabilitate legate de incapacitatea de a avea grijă de
copil
- o anxietate excesivă în legatură cu starea de sănătate a acestuia.
Modificările hormonale şi durerea cauzate de naşterea unui făt
mort, pot declanşa depresie postpartum la multe femei.
Depresia postpartum face dificilă îndeplinirea atribuţiilor de mamă,
afectând îngrijirea copilului şi formarea ataşamentului faţă de acesta.
Bebeluşii mamelor depresive tind să fie puţin ataşaţi de mamele
lor şi să fie mai lenţi în achiziţia limbajului, a comportamentelor specifice
vârstei, şi dezvoltarea mentală. Fără tratament, depresia postpartum
poate dura aproximativ 7 luni, şi poate continua peste un an.
Tratament
Tratamentul prompt este important atât pentru mamă, cât şi pentru
copil. Cu cât tratamentul este început mai devreme, cu atât recuperarea este
mai rapidă, scăzând şansele de repetare a depresiei şi dezvoltarea copilului
este mai puţin afectată de boala mamei. Medicaţia antidepresivă şi terapia
cognitiv – comportamentală s-au dovedit la fel de eficiente pentru multe femei.
Consilierea şi terapia suportivă sunt considerate tratament de primă
linie pentru depresia postpartum de mică şi moderată intensitate. Anumite studii
arată că simptomele depresiei postpartum se îmbunătaţesc după prima şedinţă,
şi prezintă ameliorare semnificativă după primele 6 şedinţe.
Un consilier pe probleme cognitivo-comportamentale poate sfătui
pacienta pentru ţinerea sub control a simptomelor de anxietate, prin tehnici de
relaxare sau exerciţii de respiraţie profundă. Femeile cu depresie puţin
intensă beneficiază mai mult de pe urma consilierii decât cele cu depresie
moderată sau severă, la care este obligatorie combinarea tratamentului
antidepresiv.
Alăptarea la sân oferă multe beneficii emoţionale şi fizice, atât pentru
mamă, cât şi pentru copil. Pentru acest motiv, s-au identificat antidepresivele
sigure în timpul alăptării. Astfel, nu este necesară întreruperea alăptării în
timpul tratamentului cu antidepresive pentru depresia postpartum.
Administrare inhibitor selectiv al recaptării serotoninei - foarte
eficient şi cu efecte secundare minime.
Majoritatea antidepresivelor triciclice pot fi folosite şi ele în timpul
alăptării, cu risc minim, dar tind să aibă mai multe efecte secundare. Deoarece
după naştere femeia pare să aibă o sensibilitate crescută la efectele secundare
ale medicamentelor, tratamentul va fi iniţiat cu o doză redusă.
De obicei, este necesară o perioadă de timp între 4 şi 8 săptămâni
pentru a se remite simptomatologia depresivă, deşi unele femei se simt mai
bine într-un interval mai scurt de la iniţierea tratamentului.
Antidepresivele sunt de obicei folosite pentru cel puţin 6 luni, mai
întâi pentru tratarea depresiei postpartum, şi apoi pentru prevenirea recăderilor;
se poate recomanada continuarea tratamentului până la un an înainte de
întreruperea gradată a acestuia. Experţii recomandă tratament antidepresiv pe
termen lung la femeile care au avut 3 sau mai multe episoade depresive în
trecut.
Tratamentul cu estrogeni pentru depresia postpartum a fost puţin studiat.
Unele femei care luau estrogeni au prezentat îmbunătăţiri ale stării de sănătate, totuşi
o parte dintre ele luau în acelaşi timp şi un antidepresiv, astfel că este greu de ştiut
dacă efectul se datora exclusiv estrogenilor. Terapia cu estrogeni este puţin probabil să
devină totuşi un tratament comun pentru depresia postpartum, deoarece creşte riscul
de tromboză venoasă profundă şi de cancer al endometrului. Adăugarea
concomitentă de Pg reduce riscul de cancer endometrial al estrogenilor, dar este
cunoscut ca factor declanşator pentru depresia postpartum, dacă este administrat
după naştere.

Terapia prin lumină este o terapie alternativă care foloseşte expunerea la


lumina strălucitoare (nu tot spectrul luminii, care include şi razele ultraviolete). În mod
obişnuit o persoană care urmează terapie prin lumină va trebui să stea în faţa unei
lămpi fluorescente cu intensitate mare (între 2500 şi 10000 lucşi), crescând gradat
intervalul de expunere până la 1-2 ore, în fiecare dimineaţă. Deşi terapia prin lumină
pentru depresia postpartum nu a fost încă suficient studiată, aceasta s-a dovedit
benefică pentru femeile însărcinate şi pentru depresia din timpul iernii (tulburare
afectivă sezonieră), fără efecte secundare severe.
O altă ipoteză etiologică a DPP constă în depleţia de Omega 3 de la nivelul
cerebral al mamei în timpul ultimelor trei luni de sarcină, culminând cu momentul
naşterii. Suplimentarea dietei cu acizi graşi Omega 3 a avut rezultate favorabile în
evoluţia stării afective a proaspetelor mămici.
Vă mulţumesc!

S-ar putea să vă placă și