FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR

MUSCULOESQUELETICO

Dra. M. Antonieta Rico P.

Anestesiólogo-Especialista en
Dolor
Dolor agudo y crónico no tienen nada
en común, salvo la palabra “Dolor”

John Loesser IASP

 Dolor: significado biológico
biológico

Señal de alerta
Agudo biológica
Dolor
"Pérdida función de
Crónico alerta biológica"

círculo
vicioso
Componentes
•• Emocionales
Emocionales
•• Psicosociales
Psicosociales
•• Factores
Factores económicos
económicos
 Formas de presentación
del dolor

Agudo

Crónico

• Nociceptivo somático

• Nociceptivo visceral

• Neuropático

• Mixto
 Dolor Crónico en Reumatolog
Crónico ía
Reumatología

Dolor Nociceptivo Dolor Dolor Neuropático

Lesión de tejido Mixto Lesión o disfunción
musculoesquelético Sistema nervioso
Y cutáneo

IASP Pain Terminology

 Fisiología del Dolor

 Vías de la nocicepción
 Modulación de la señal SNC

 Percepción consciente del dolor

Expresión conductual del dolor

 Vías del Dolor: niveles
de modulación
Nivel
encefálico

Nivel
periférico

Nivel
medular
Nivel Perif érico
Periférico
Activación de Nociceptor
Trasmision Se ñal
Señal
Fibras A -Delta y C
A-Delta

Fibras A-Delta:
Gruesas, mielinizadas,
transmisión rápida

Fibras C:
Más delgadas, no mielinizadas,
transmisión más lenta

Sensitivas:

A beta Tacto

A beta Posició
Posición, vibració
vibración

A delta Frí
Frío

A delta Dolor agudo

Amielí
Amielínica C Dolor quemante

Amielí
Amielínica C Tibieza

Motoras
 Mastocitos

PRGC

Neurona del ganglio

de Raíz dorsal

LESIÓN

COX-1
COX-2
Médula espinal

KANDEL E, SCHWARTZ J, JESSELL T.

PRINCIPLES OF NEURAL SCIENCE

McGraw-Hill, 2.000.
 Asta Dorsal:
Procesamiento a nivel segmentario
Percepción
dolor

NS
C
Aδ
WDR Aβ

ASTA DORSAL

Reflejo nociceptivo
 Asta de la raíz dorsal

Nivel
medular

ENGLAND M, WAKELY J.
Cambios Centrales en Dolor
Neurop ático
Neuropático

Asta dorsal : NPH

““Sensibilización”
Sensibilización” nociceptiva

10
Hiperalgesia

8 Respuesta
Intensidad Dolor

Normal
Dolor
6
daño

4
Alodinia

Intensidad Estímulo
Gottschalk and Smith, Am Fam Physician 2001; 63:1979-84.
Vias Ascendentes
Haz Espinotalámico
lateral
 Procesamiento suprasegmentario

Corteza cerebral
Hipotálamo Sistema Límbico

Núcleos del Tálamo

Formación Reticular
LÓBULO PARIETAL

ENGLAND M, WAKELY J.
Sustancia gris
periacueductal

Vias Inhibitorias
Descendentes
Locus cerúleos

Rafe magnum
Modulación del
Dolor
CARPENTER M.
NORADRENALINA

CARPENTER M.
DOPAMINA
ENGLAND M,
WAKELY J.
 El Dolor es una
percepción subjetiva

La transducción, transmisi
transducción, ón, percepci
transmisión, ón
percepción
y modulación del est
modulación ímulo doloroso
estímulo
((fisio-patológico)
fisio-patológico)

Influida por factores del individuo, del

entorno ((psico-socio-cultural)
psico-socio-cultural)
 El Dolor es una
percepción subjetiva

Considerar que los factores

psicosociales pueden:

• Modificar la percepción del dolor

• Modular la experiencia dolorosa
• Raramente son las causas del dolor
 Articular
Enfermedad inflamatoria/
degenerativa

Dolor musculoesquelético

No articular:
Tejidos blandos
Músculos, bursas, tendones,
nervios, ligamentos
 Patología muscular como
fuente de dolor

Dolor miofascial
miofascial:: ( REGIONAL )

• Historia de sobrecargas repetidas;

traumas de distinto tipo

• Diagnóstico diferencial a veces

difícil (dolor referido)

• Puntos dolorosos - nódulos

palpables (trigger points)
 Presión de los “trigger points”
reproduce el dolor descrito

Entidad poco reconocida

(prevalencia de 30 % en una clínica general)

Mecanismo del dolor complejo

Se confunde con otras patologías

Prevalece of miofascial pain in general internal medicine practice
Skootsky SA West J Med 151:157-160;1989
 Fibromialgia
• Prevalencia 2% población general;
6 -10% clínica de Medicina Interna

• Mayoritariamente mujeres;
dolor generalizado 11/18 ptos sensibles

• Factores psicológicos indudables;

alteraciones del sueño

• Hoy se acepta que hay alteraciones en

los sistemas inhibitorios descendentes
Wolfe F.Arthritis Rheumat 38: 19-28;1995
• El modelo de procesamiento del dolor corresponde
básicamente al dolor cutáneo

• Hay diferencias con el dolor de origen muscular

• Algunas interpretaciones para explicar la

fisiopatología de algunos dolores de origen muscular
Hechos en la cronificación
del dolor muscular

• Dolor y Género
• Contractura /espasmo muscular
• Sensibilización de nociceptores

musculares
• Cambios en la inervación muscular

• Dolor y Genética
 Dolor y género
• Diferencias entre hombres y mujeres en la fisiología del dolor y
la respuesta a analgésicos
• Estudios muestran una diferencia de 50% en el umbral de dolor
aplicando presión muscular especialmente en el grupo de 10-40
años equilibrándose a edades mayores (algometria)

• La Fibromialgia es 7 veces más frecuente en

mujeres que en hombres

Gender and Pain Ruda M Pain 53: 1-2;1993

 Dolor y género
• En población con cefalea tensional y
migraña las mujeres tienen un
umbral más bajo al dolor (algometría)
• No es porque las mujeres se
“quejen” más de dolor, sino
por una verdadera mayor
sensibilidad al dolor muscular

Jensen R. Pain 52: 193-99; 1993

 Círculo vicioso dolor
espasmo - dolor (Teórico)

Reflejo “fisiológico” que busca inmovilizar el segmento

/ articulación involucrada --- generador del dolor
 Lesión Sensibilización
(trauma o sobreuso) de nociceptores

Liberación de sustancias
neurovasoactivas

Isquemia local
EDEMA
Sensibilización
de receptores

Congestión
venosa

Liberac SP Condiciones
adversas perpetuantes
La isquemia es el mayor problema
para la fibra muscular

Pérdida de energía (ATP)

Alteración de la bomba de Ca

Contractura mantenida

Mantención de los “trigger points”

miofasciales
Inervación nociceptiva muscular

Muscle Pain. Lippincott Williams and Wilkins 2001

 Otra explicación de la cronificación
del dolor muscular
Cambios en la densidad de la inervación de fibras finas
conteniendo neuropéptidos (Subs. P ) HIPERALGESIA

Preparado de músculo gastrocnemio de rata sometido a inflamación por 12 días

Fibras nociceptivas inmunoreactivas (Ac anti SP)

Reinert Neuropeptides 24:204-205; 1993

Cronificación del dolor muscular

Músculo intacto
N° fibras-cm 2 12 ** Inflamación 10 hrs.
Inflamación 20 días
8

0
Arterias

Reinert .Neuropeptides 24:204-205; 1993

 Alteración de los mecanismos
inhibitorios descendentes

• Aumento de sustancia P en LCR

• Disminución de los niveles

plasmáticos de 5-H-Triptamina

FIBROMIALGIA

Moldofsky H . Adv Neurol 33.51-57 ,1982

Russell I. J Rheum 19 104-109 , 1992
 Genética y Dolor

Genes involucrados:

- Receptor 5-HT2A

- Transportador de serotonina

- Receptor D-4 de dopamina

- COMT (catecolamin o-metil transferasa)

Teoría de la deficiencia de serotonina en pacientes

fibromialgicas

Russell I. Neurochemical Pathogenesis of fibromialgia

J Musculoeskeletal Pain 4 :61-92;1996
 Factores perpetuadores
del dolor crónico muscular
1.- Mecánicos posturas, asimetrías,
alteración función muscular

2.- Sistémicos metabolismo energético

Anemia, ferritina, ácido fólico, vit B

Travel and Simon Wilkinson and Wilkinson Baltimore 1983

 Resumen

El dolor crónico musculoesquelético afecta a un porcentaje

relativamente alto de la población (11- 40%)

El fenómeno inflamatorio no es el más importante.

Los mecanismos de neuroplasticidad e inhibitorios descendentes
parecen ser fundamentales

Hay factores biofísicos y psicosociales que contribuyen al dolor

crónico musculoesquelético.
La interrelación de estos factores no es totalmente comprendida

La vertiente muscular del dolor musculoesquelético aún no es

siempre bien valorada
GRACIAS