AUTORIZACIÓN PARA LAS PERSONAS QUE SE DESEMPEÑAN EN LAS INSTALACIONES

RADIACTIVAS U OPERAN GENERADORES DE

RADIACIONES IONIZANTES

Primera vez Renovación X

1. IDENTIFICACIÓN

FRANCISCO PATRICIO SALAZAR SANTANA

Nombres Apellidos
EL ABEDUL # 081 LIMACHE

Dirección Particular Comuna-Ciudad

7.959.744-9 32-2501900 PREVENCION.NC@GMAIL.COM

RUT Nº Teléfono Email

LABORATORISTA VIAL C

Profesión y/o especialidad

2. DATOS DE LUGAR DE TRABAJO ( Indicar en otra hoja en caso de desempeñarse en otra

institución)

LABORATORIO DE ENSAYOS DE LA PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE

VALPARAISO.
Nombre Razón Social
LEPUCV S.A.
VIÑA DEL MAR
Dirección Comuna-Ciudad

CAMINO INTERNACIONAL N° 5465 G1 Y G2 --------------------------

Nº de Teléfono Nº de fax

3. ÁREA DE DESEMPEÑO Y EMISOR UTILIZADO

Tipo de trabajo Tipo de Emisor

o Médico o Generador de radiaciones ionizantes

o Dental
o Veterinario o Fuente Radioactiva Sellada
o Industrial
o Obras Viales
o Fuente Radiactiva no Sellada
o Investigación Científica
o Control de calidad
o Control de equipajes y correspondencia
o Otro:
 Nota: Debe ennegrecer el correspondiente círculo

4. CURSO PROTECCION RADIOLÓGICA

Nombre del curso Nº Resolución Duración

2339
PROTECCION RADIOLOGICA 72 HORAS
5. DETALLES DE EQUIPO(S) QUE UTILIZARÁ
Nombre Equipos Rayos X KVP/Ma Técnica en que se usará

6. FUENTES SELLADAS QUE USARÁ

Nombre de la fuente Actividad en Curies Descripción del uso

CESIO-137/08 Mci
DENSIMETRO NUCLEAR MEDICION DE HUMEDAD EN
TERRENO
AMERICIO-241
BERILIO/40 Mci PORCENTAJE DE HUMEDAD

7. RADIOISOTOPOS QUE USARÁ

ACTIVIDAD MÁXIMA EN CURIES

Nombre del radioisótopo Mensual ANUAL Por Operación unitaria Descripción del uso

FOTONES(RAYOS GAMMA) 5000 REM (CUERPO ENTERO) ------------------- MEDICION DENSIDAD

NEUTRONES( HELIO-3) 50.000 REM --------------------- PORCENTAJE HUMEDAD

(EXTREMIDADES)

8. CONTROL DOSIMÉTRICO

COMISION CHILENA DE ENERGIA NUCLEAR

Institución que realiza lectura de control dosimétrico

AMUNATEGUI N° 95,SANTAIAGO CENTRO (2) 24662800

Dirección Teléfono

9. ANTECEDENTES QUE DEBE ADJUNTAR

Primera Vez Revalidación

 Fotocopia de Título profesional  Copia de autorización vigente ( Resolución

 Los no profesionales, acreditarán certificado anterior)
de competencia en que conste idoneidad para
el cargo.
 Certificado de Curso Protección Radiológica  Historia Dosimetrico emitido por Instituto de
 Certificado que el Trabajador se encuentra en Salud Pública
programa de control dosimétrico.

EL SOLICITANTE DECLARA QUE LA INFORMACIÓN PROPORCIONADA BAJO SU FIRMA ES

VERDADERA
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Fecha de recepción solicitud Firma