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iones Cl inic al Deci s

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Toma de Decisiones en el sustituto de final de Life Care

Esta característica interactiva se refiere a la aproximación a un problema clínico. Una viñeta caso es seguido por las opciones específicas, ninguno de los cuales se
pueden considerar correctas o incorrectas. En ensayos cortos, los expertos en el campo, entonces argumentan a favor de cada una de las opciones. Los lectores pueden
participar en la formación de opinión de la comunidad al elegir una de las opciones y, si les gusta, proporcionando sus razones.

Caso Vignet te disfunción han desarrollado dentro de las 24 horas anteriores

(tasa de filtración glomerular estimada, 15 ml por minuto), y se
Una mujer sin una instrucción ha tenido que someterse a diálisis.
anticipada
Sra. Smith no tiene una directiva anticipada. No hay ninguna
Lisa Caulley, MD, MPH indicación escrita de sus deseos, y no tomadores de decisiones
Hace tres días, que han sido llamados a la unidad de cuidados sustitutas designadas son dispo- capaz de hacer frente a sus
intensivos (UCI) para examinar la Sra Smith, una mujer de 70 años metas de atención. Su hermano, que es su pariente más
de edad que había presentado al servicio de urgencias más cercano, no ha estado en contacto con la Sra. Smith en más de
temprano ese día con Ness corto progresiva de aliento. Sra. Smith 20 años. Es incierto de sus deseos al final de su vida, pero se
había informado de la fatiga, disnea progresiva, y las fiebres resiste a considerar una orden de “no resucitar” (DNR). Sra.
intermitentes durante los últimos varios días. Ella tenía un historial de Jones afirma que ella y Sra. Smith había discutido la atención al
diabetes tipo 2 no controlada. Ella fue acompañada por la Sra Jones, final de su vida útil en varias ocasiones. Al hablar con su amiga,
su vecino y amigo cercano de 10 años. Ella era febril (temperatura, la señora Smith había indicado que ella no querría medidas de
39,0 ° C [102.2 ° F]) en la presentación y tenía disnea grave, con una soporte vital a instituirse si estuviera frente a la enfermedad
frecuencia respiratoria de 34 respiraciones por minuto. Las crítica severa y había dicho claramente que ella no querría ser
investigaciones de laboratorio mostraron leucocitosis (19.000 citated resucitación. Sra. Jones se siente seguro de que la
glóbulos blancos por milímetro cúbico), y una radiografía de tórax señora Smith no querría tomarse medidas de reanimación.
mostró opacidades densas en ambos pulmones. La tráquea fue
intubado inmediatamente, y la terapia con antibióticos de amplio
espectro se initi- ated. En la UCI, influenza H1N1 se diagnosticó
sobre la base de los resultados de ensayo de la
transcriptasa-polimerasa reacción en cadena de una inversa en opciones

tiempo real; cultivos de sangre y de esputo fueron positivos para ¿Cuál de las siguientes enfoques recomendaría usted
para este paciente? Basar su elección en la literatura
publicada, su propia experiencia, directrices, y otras
fuentes de informa- ción, en su caso.
Escherichia coli. condición de la Sra Smith se deterioró en shock
séptico, con signos de síndrome de distrés respiratorio agudo
(SDRA) y la lesión renal aguda. 1. Instituto una orden de “no resucitar”.
Cuando se comprueba la condición actual de la Sra Smith, 2. Continuar las medidas de reanimación.
se encuentra que a pesar del tratamiento médico intensivo, su
condición no ha mejorado. Ella no cumple los criterios clínicos Para ayudar en la toma de decisiones, cada uno de estos
para la extubación y sigue requiriendo soporte ventilatorio; en enfoques se defiende en los siguientes ensayos cortos por un
DICIÓN ad-, la relación de la presión parcial de oxígeno rial experto en el campo de la ética médica. Dada la situación de
arte- a la fracción de oxígeno inspirado (Pa o 2: F io 2) está este paciente y los puntos señalados por los expertos, el
cayendo. Anuria y renal grave enfoque que elegiría?

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Opción 1
Instituir una orden de “No resucitar”
Muriel R. Gillick, MD
toma de decisiones médicas es difícil cuando un paciente
incapacitado ni ha nombrado a un sustituto que toma
decisiones ni elaborado una directiva Vance Ad. Debido a la
Sra Smith articula sus deseos antes de que ella quedó
incapacitado, y debido a la abrumadora evidencia de que la
reanimación car- diopulmonary (RCP) sería in- eficaz,
entrando en un orden DNR es apropiado.
El estándar de tratamiento para los médicos de la UCI se
comparte la toma de decisiones, 1 con buenas decisiones que tiene
tanto un componente técnico y un componente de valores. La pieza
técnica en el caso de la Sra Smith consiste en un resumen de su
situación clínica y el pronóstico. Como parte de la toma de deci-
sión compartida, el médico a cargo UCI debe explicar a todo el
equipo de atención ya las partes interesadas (en este caso, el
vecino del paciente y su hermano) la gravedad de la situación y el
resultado probable. Después de la presentación de los hechos, los
miembros del equipo médico deben expresar sus puntos de vista
sobre lo que constituye un cuidado razonable, para desalentar
solicitudes de tratamiento potencialmente inadecuados existe piado. 2
A pesar de que la práctica actual es evitar el término “inutilidad
médica” - excepto en Texas, donde la Ley de Directivas Anticipadas de la RCP, en esta situación) y consideraciones de valor (Mony
permite a los médicos a retirar el tratamiento de soporte vital que
consideran inútil - el equipo tiene una responsabilidad para con
explicar que cuando los pacientes como la Sra . Smith tiene un paro nuevo examen, el médico puede unilateralmente introducir una
cardíaco, intento de RCP es casi siempre ineficaces.
El marco ampliamente aceptado para el componente de
valor de la toma de decisiones es el uso de juicio stituted sub, o
la toma de decisiones que se basa en lo que el paciente querría
para sí ella-. La mejor fuente de información sobre las
preferencias del paciente es una direc- tiva anticipada por
escrito o el juicio de un sustitutivo elegido por el paciente, pero
otras fuentes son ed frecuencia aceptable, incluyendo
ministros, amigos y vecinos. Aunque el equipo de la UCI debe
aclarar lo que la Sra Smith entiende por “una enfermedad
grave” y por “medidas de soporte vital,” el testimonio de la
señora Jones, un vecino y amigo, parece indicar que la señora
Smith habría favorecido tratamientos de retención incluyendo,
pero no limitado a, Si se intenta
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ed CPR. Dado que el hermano de la señora Smith es incierto de sus
deseos, el informe del vecino se erige como el mejor indicador de los
deseos del paciente.
Aunque en la actualidad, 44 estados tienen “por defecto sur-
estatutos rogate de consentimiento” que especifican que se alimenta
em- a tomar decisiones médicas por un adulto competente in-
cuando no se dispone de tutor o apoderado designado 3 ( la jerarquía
es comúnmente cónyuge, hijo adulto, padre, y luego adultos sib-
ling), el hermano de la Sra Smith podría decirse que sería
descalificado como único sustituto por motivos de su alejamiento de
20 años (con un precedente de inhabilitación fijado por las leyes que
excluyen cónyuges divorciados de actuar como puertas
predeterminados surro-). Él debe ser incluido en el proceso de toma
de de- cisión-compartido, pero se le debe decir que sus opiniones
deben descansar en el juicio sustituido, con la pertinencia de los
informes de los vecinos ex quejó. Un trabajador social puede ser útil
en los sentimientos El direccionamiento de culpa o la ira que podrían
hacer que sea difícil para el hermano que aprueba una orden DNR.
Si el hermano de la señora Smith se encum- Bered por el miedo que
está contribuyendo a la muerte de su ter SIS-, se puede optar por
aplazar la toma de decisión del médico tratante. 4
En las raras ocasiones en que el conflicto continúa
resistiéndose a pesar de las consideraciones técnicas (la ineficacia
testi- del vecino), la disputa debe ser administrado por un proceso
justo de la Resolución Conf LicT. Si la presión del tiempo impide un
orden DNR. Esta decisión es consistentes con las líneas directrices
de la Asociación Americana del Corazón que indican que “los
médicos no deben dudar en retirar su apoyo por razones éticas
cuando es muy poco probable la supervivencia funcional”. 5
formularios de divulgación proporcionados por los autores están disponibles con el texto completo
de este artículo en NEJM.org.
Desde el Departamento de Medicina de la Población, Instituto de Atención peregrino de
Harvard y la Escuela de Medicina de Harvard, Boston.
opcion 2
Continuar las medidas de reanimación
completa
Lisa S. Lehmann, MD, Ph.D.
La mayoría de los estados han establecido una jerarquía de alquiler
en la que se da la máxima prioridad para la toma de deci- sión a
miembros de la familia. Ahí
 Las decisiones clínicas
puede ser una justificación legal para designar el hermano del
paciente como el sustituto adecuado, así como buenas razones
morales para priorizar FAM miembros ily más amigos que toman las
decisiones como sustitutas. Nuestros compromi- sos más importantes
y más profundas son a menudo a la familia, y existe una presunción
estadounidenses tienen com- pletó una directiva anticipada. 10 Podemos
de que son propensos a elegir lo que es mejor para el paciente. 6 Además,
los miembros de la familia son más propensos a ser afectados por las
decisiones al final de su vida útil. Estas son buenas razones para
designat- ing hermano de la Sra Smith como el fabricante de deci-
sión adecuada.
Cuando un paciente carece de capacidad para tomar decisiones,
seguimos una jerarquía escalonada de tres niveles: en primer lugar,
de instrucciones anticipadas del paciente; segundo, sub- juicio
stituted; y tercero, el mejor interés del paciente. En ausencia de una
directiva anticipada, aplicando el juicio sustituido en la práctica puede opiniones del Centro Nacional para la Ética en la atención sanitaria o el
ser difícil. 7 Aunque la Sra Jones es cierto que la señora Smith no
querría que las medidas de reanimación instituidos, la investigación
empírica sugiere que las preferencias pacien- tes evolucionan con su
situa- ción clínica. 8 La gente cambia de opinión y con frecuencia
desean aferrarse a la vida a toda costa cuando se enfrentan con la
posibilidad real de la muerte. La mayoría de pacientes gravemente
enfermos también prefieren tener familia y los médicos participar en
las decisiones de resucitación en lugar de tener su avance sobre
Restricción seguido rígidamente. 9 Por lo tanto, dis- cusión previa de la
Sra Smith con la señora Jones puede representar un comentario que
no se consideró plenamente y no puede aplicarse a un evento agudo
imprevisto que resulta en un breve intubación.
En este caso, las medidas de reanimación deben seguir para una
prueba limitada en el tiempo, por varias razones: en primer lugar, el
hermano del paciente, como un miembro de la familia, es el sustituto
adecuado, y él es reacio a establecer un orden de NR; En segundo
lugar, la discusión de la Sra Smith con la señora Jones acerca de sus
preferencias terminar su vida útil puede no haber sido plenamente in-
formado y puede no representar la preferencia tic autenti- de la Sra
Smith; En tercer lugar, muchos pacientes les resulta razonable
aceptar la disyuntiva de un breve período de tratamiento de soporte
vital para la posi- bilidad de una recuperación significativa de una
enfermedad aguda; y cuarto, la Sra Smith era previamente sano y no
tiene ninguna enfermedad terminal subyacente que haría medi- das
continuo de reanimación inútil.
Una reunión para aclarar el pronóstico del paciente
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y la alta mortalidad asociada con SDRA y un Pa caer o 2: F io 2 relación,
la infección por H1N1, SEP-tic choque e insuficiencia renal
prepararán su hermano a reconsiderar su decisión si la Sra Smith
no comienza a mostrar signos de mejora. El caso de la señora
Smith es por desgracia muy común. Sólo el 38% de los adultos
garantizar el respeto de las preferencias auténticas de los
pacientes y evitar la controversia y la angustia que se produce en
este caso por la falta de una directiva anticipada mediante la
creación de una infraestructura que hace que sea fácil y normativo
para los pacientes para discutir y docu- mento final de su ciclo -life
objetivos, valores y preferencias.
Las opiniones expresadas en este comentario son las del autor y no ref lect las
Departamento de Asuntos de Veteranos.
formularios de divulgación proporcionados por los autores están disponibles con el texto completo
de este artículo en NEJM.org.
Desde el Centro Nacional para la Ética en la atención sanitaria, la Administración de
Salud de Veteranos, Washington, DC, y el Departamento de Medicina, Escuela de
Medicina de Harvard, y el Departamento de Política de Salud y Gestión, Harvard
School TH Chan de Salud Pública, de Boston.
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DOI: 10.1056 / NEJMclde1800817
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