Intervención en PMB

Sara Martínez Ramírez

Fonoaudióloga
Magister en Educación diferencial mención
Necesidades Múltiples
• Disartria
La disartria es una de las patologías
neurológicas más frecuentes, alcanzando una
incidencia por encima de un tercio de las
alteraciones comunicativas en distintos estudios
(Duffy, 1995; yTheodoros y cols., 2001).
• Afecta los 5 PMB
• Respiración
• Fonación
• Articulación
• Resonancia
• Prosodia
 Evaluación CIF
• Deficiencias: son anomalías o pérdidas de las
estructuras-órganos o funciones fisiológicas
• Limitaciones en la actividad: dificultades que
una persona puede encontrar al realizar una
actividad.
• Restricciones en la participación: problemas
que enfrentan al involucrarse en situaciones
vitales
 Las discapacidades provocadas por una disartria
pueden entenderse:

Deficiencias estructurales- orgánicas ( PMB)

Deficiciencias fisiológicas (inteligibilidad)

Limitaciones de la actividad (< habilidades

comunicativas)

Restricciones en la participación ( d° en situaciones

sociales)
 Cuál es la finalidad de la rehabilitación?

El propósito será alcanzar una

comunicación efectiva y eficiente
en distintos contextos sociales
que permitan al paciente
desarrollarse completamente
como persona.
Realizar un plan de intervención global
No sólo se atenderá a los aspectos
fisiopatológicos, también a las limitaciones en
las actividades y las restricciones en la
participación encontradas en la evaluación.
Afectación severa  compensación
funcional o ajuste de las demandas

Programas de intervención:
 Patología compleja y variada
 Programas individualizados
 Estrategias y técnicas de rehabilitación para cada
caso
Principios generales de intervención

Compensación

Trabajo con la
familia Actividad
intencional

Comienzo
Control
temprano
/reactivacion
Tener en cuenta:

Estado médico general del paciente

Pronóstico de la patología que subyace a la disartria

Deficiencias cognitivas asociadas al daño cerebral

Limitaciones en atención y memoria

DIFICULTADES EN APRENDIZAJE DE TÉCNICAS Y

AUTOMONITOREO
Limitación en comprensión de instrucciones

Grado de motivación

Nivel de conciencia sobre déficit ( cómo afecta en sus

AVD)

Medios económicos, temporales y técnicos

OBJETIVOS, FRECUENCIA Y DURACIÓN DE SESIONES

• Si el nivel cognitivo del paciente es alto 
establecer en forma conjunta objetivos,
seleccionar ejercicios y complejidad
Las variables determinan la dificultad:

Configuración de
Número de estímulos
estímulos (duración,
contrastes, etc)
Intensidad y modalidad de las sesiones

Depende de la gravedad del caso

+ severos  1 sesión diaria / individual de 30
min a 1 hra. 1-2 sesiones cortas de 15 min que
refuercen los aprendizajes ( cuidador)
• Evolución  modificación del tipo e
intensidad de las sesiones supervisión
semanal y trimestral replanteamiento de
objetivos ( individual / grupal )

Homogéneo Objetivos grupales Objetivos individuales

Indicado en casos de
implementación de SCAA
Aproximaciones terapeuticas

Medicas

Ayudas
técnicas

Intervención
tradicional
Intervención de los PMB

Respiración Fonación Articulación

Resonancia
Resonancia Prosodia
 Respiración
Dificultades en el control neurofisiológico de
la musculatura inspiratoria o espiratoria
Alteraciones en el tono muscular
Descoordinación de los movimientos
costodiafragmáticos
Limitaciones para realizar inspiraciones
rápidas
Tipo de respiración durante el habla es
distinto al patrón respiratorio normal
La intervención se centra principalmente en el
trabajo directo con fonoaudiólogo y apoyo de
instrumentos ( retroalimentación)
 Objetivos
Establecer un buen patrón postural ( silla/ cama) ( KNT – T.O. – FONO )

Facilitar el control respiratorio y generar una mayor presión suglótica

Luego de eliminar restricciones de desplazamiento  trabajo sobre control respiratorio

Explicar cuál es la función respiratoria en el habla  tomar conciencia / identificar alteraciones

DEJAR PAUSAS PARA EVITAR HIPERVENTILACIÓN (CRISIS)

 Respiración
• Control postural
La postura corporal equilibrada consiste en la
alineación del cuerpo con una máxima eficiencia
tanto fisiológica, como biomecánica, lo que
reduce el stress y las sobrecargas ejercidas sobre
el sistema de sustentación, por los efectos de la
gravedad.
• En la postura correcta, la línea de gravedad
pasa a través de los ejes de todas las
articulaciones con los segmentos corporales
alineados verticalmente. La cabeza, el tronco,
los hombros y la cintura pélvica son los
segmentos más importantes que deben estar
en equilibrio muscular y mecánico.
• Palmer, M.L.: Técnicas de avaliação musculoesquelética. São Paulo:
Guanabara-Koogan: São Paulo. 2000.
 Articulación
• La alteración puede ser por:
• Exceso de tono
• Reducción del tono
• Fluctuaciones del tono
 No • Regular el tono, aumentar

Verbal fuerza y recorrido

muscular.

• Mejorar control motor y

Verbal coordinación de los

movimientos durante la
articulación.
 No verbal/tono aumentado

Técnicas de
Vibración
relajación

Terapia de
Masticado
liberación
 Técnicas de relajación
Conjunto de ejercicios donde se tensan y
relajan los distintos tipos musculares
(articulación)
 Práctica diaria
 Estirar comisura volver a reposo
 Presionar con la lengua el paladar volver a reposo
 Apretar mandíbula y relajar
 Ejercicios de vibración
Promover la relajación de la musculatura
hipertónica aplicación de vibración manual
sobre la mandíbula, labios y/o lengua.

Emplear vibradores musculatura que se

desea trabajar
 Método del masticado
Además de efectos sobre la laringe genera
la liberación de constricciones inadecuadas de
la musculatura espástica articulatoria
 Terapia de liberación miofascial
Realizar movilizaciones y presiones sostenidas
en el sistema muscular y facial
 eliminar restricciones buccinador, masetero,
pterigoídeos y digástrico. ( Simmons et al.
(2002)
 No verbal / tono disminuido

Ejercicios Ejercicios Ejercicios

isotónicos isométricos isocineticos

Técnicas de
Técnica del
facilitación
incremento del
neuromuscular
esfuerzo fisiológico
propioceptiva
Ejercicios isocinéticos, isométricos e isotónicos
Los ejercicios de motricidad orofacial son aquellos
que implican movimiento voluntario de los órganos
buco-fonadores.
McCauley (2009) los define como “actividades no
verbales que implican estimulación sensorial o
acciones de labios, mandíbula, lengua, paladar
blando,[…] que pretenden influir en las bases
fisiológicas del mecanismo orofaríngeo para
mejorar sus funciones”.
Antes de continuar debemos definir …
• La fuerza es la “capacidad de un músculo de producir la
tensión necesaria para iniciar el movimiento,
controlarlo o mantener una postura, o también, la
resistencia máxima que este puede ejercer”. (H.
Bascuñana, e. Renau, c. Abril, J.M. Puig y J.J. Aguilar).

• El tono muscular es la contracción parcial, pasiva y

continua de los músculos en estado de reposo. Por
último, describiremos la resistencia muscular como la
capacidad de levantar, empujar o tirar de un peso
establecido por un periodo de tiempo prolongado.
Ejercicios Isométricos
Son ejercicios en los que los músculos
permanecen estáticos generando tensión. No
hay movimiento. Con la realización de estos
aumentará la fuerza de los músculos y su
resistencia. Para ser eficaces, la contracción se
deberá mantener entre 6 y 8 segundos.
Objetivo Ganancia de Fuerza
• Ejercicios Isotónicos
Son aquellos en los que los músculos mantienen
el tono mediante el acortamiento (acción
concéntrica) y el alargamiento (acción
excéntrica). Implican movimiento. Se realizarán
las movimientos hasta 3 segundos.
• Ejercicios Isocinéticos
Son ejercicios de oposición al movimiento. Se
realizan con una resistencia fija y deberán tener
una duración mayor a 10 segundos.
Ygual-Fernández A, Cervera-Mérida JF. Eficacia de los programas de ejercicios de motricidad
oral para el tratamiento logopédico de las dificultades de habla. Rev Neurología. 2016; 62
(Supl 1): S59-64.
McFarland, D. H. Atlas de anatomía en ortofonía. Lenguaje y deglución. Barcelona; 2008. Ed:
Masson.
Schrager, O’Donell. Actos motores oro-faringo-faciales y praxias fonoarticulatorias. Rev.
Fonoaudiológica Asociación Argentina de Logopedia, Foniatría y Audiología. 2001; Tomo 47-
nº3; págs. 22-32. Registro de propiedad intelectual 213264
 Facial-Flex
Instrumento para trabajar isométricamente los
labios y musculatura del cuello.
 Oral-ligth System
Instrumento para trabajar isométricamente
 Técnicas de facilitación neuromuscular
propioceptiva ( Voss et al. 1996 )
• Ejercicios para fortalecer la musculatura labial,
lingual y mandibular.
• Emplea técnicas resistencia máxima, el
refuerzo y contracciones repetidas
 Técnica del incremento del esfuerzo
fisiológico
• Exagerar los movimientos articulatorios
(hipotonía)
Verbal
Coordinación de los movimientos de los
articuladores durante la realización del
estímulo verbal
Dificultad en aumento
Desde sonido aislado sílaba palabra
frases ( Rosenbeck y LaPointe, 1991)
 Verbal

Derivación Posicionamiento
fonética fonético

Estimulación Contrastes
integral mínimos
 Derivación fonética
• Alcanzar la realización fonética a partir de:
• Sonidos no verbales ( vaca /m/)
• Posturas bucofaciales ( sonrisa )

No indicada en pacientes con apraxia oral no

verbal
 Posicionamiento fonético
• Imágenes, gráficas, manipulación física,
onomatopeyas,realización del sonido a
trabajar.
• Indemnidad en la percepción bucofacial
• Uso de caliper ( discriminar dos puntos o
cuadrantes)
 Estimulación integral
• Paradigma modelado-repetición
• “mírame, escucha y repite”
• movimiento lento y exagerado feedback
visual y auditivo.
 Contrastes mínimos
• Emisión de pares de palabras ( 2,3,4)
• Diferenciadas en un sonido contrastante
• Efectúa cambio en significado ( mesa-pesa)
• Ayuda a trabajar precisión de los sonidos
• El paciente debe conocer objetivo
• La selección de los contrastes se da por los
análisis de los errores detectados en la
evaluación
 Si luego de aplicar las técnicas y ejercicios
propuestos las disfunciones neurofisiológicas
no remiten y continúan determinando y bajo
grado de inteligibilidad

ESTRATEGIAS COMPENSATORIAS
 Estrategias compensatorias
(Robertson y Thomson, 1997)

• Permiten alcanzar posiciones articulatorias

similares además soluciona reducción del
recorrido, velocidad, fuerza.
• Tipo de estrategia depende de las habilidades
del paciente y capacidad de poner en práctica
las compensaciones
SONIDOS ALTERADOS ESTRATEGIAS

/l/ con la punta de la lengua Levantar el filo de la lengua, manteniendo

la punta en posición baja

/s/ con la punta de la lengua rozando los Producir /s/ con la punta de la lengua
alveólos inmediatamente debajo de los dientes
inferiores

/p/, /b/ con los labios cerrados Producir explosiones con el cierre creado
por los dientes de arriba que muerden al
labio inferior

/m/ con los labios cerrados Colocar los dientes de arriba sobre el
labio inferior y producir el sonido nasal

/n/ con la punta de la lengua Levantar el filo de la lengua, dejando la

punta en una posición baja

/t/, /d/ con la punta de la lengua Levantar el filo de la lengua, manteniendo

la punta en una posición baja
Prosodia
Dentro del acento: trabajar acento prosódico y
grupo tónico (Murdoch, 1998)
Dentro de la entonación: trabajar línea
melódica y acento ( antes) ( enunciativa,
interrogativa, exclamativa.)
Resonancia
Dworkin ( 2004) abordaje rehabilitador
(odontólogo-maxilofacial-fonoaudiólogo)
Evaluación independiente y luego
coordinación del equipo
Determinar si la IVF se interviene sólo con
tratamiento FA, con cirugía o ambas.
Realizar intervención de IVF
• Determinar si el paciente es capaz de
compensar el déficit mediante evaluación de
respuesta a estimulación.
• Detectar cambios en:
• Tasa de habla, enlentecer las producciones y
observar si hay mejoría
• Cambiar el nivel de esfuerzo
• Monitorizar el exceso de aire nasal (puede o
no controlar la hipernasalidad)
• Incrementar la precisión de habla
(exageración de movimientos)
• En caso moderados ( Netsell y Rosenbek,
1985)
• Grado de influencia negativa en los otros
componentes ( escape aéreo < p° intraoral)
• Si el tratamiento de la válvula velofaríngea
podría mejorar el funcionamiento de otras
áreas ( < tasa respiratoria > aprovechamiento
de aire)
• Si la función VF puede beneficiarse del
tratamiento de otros componentes primero.

• Pacientes con IVF media

• En pacientes con IVF moderada a severa

(intervención fonoaudiológica más prótesis)
• Estrategias:
• Incremento del esfuerzo -reducción de IVF
• Enlentecimiento de la tasa de habla
• recorrido muscular completo
• Habla sobrearticulada (exageración de los
movimientos)
 Los tratamientos conductuales-logopédicos
que emplean movimientos bucales no
verbales NO SON APROPIADOS:
Mecanismos distintos para cierre VF verbal y no
verbal.
Un > fuerza en el velo no refleja mejoras en el
habla.
Fonación
Considerar la relevancia del cuello y
estructuras perilaríngeas.
Dependiendo de las características del
paciente los objetivos principales a lograr:
 Reducir hiperaducción de ccvv ( método de
masticado, técnica del bostezo, inicio de
sonoridad suave)
 Reducir hipoaducción de ccvv ( inicio sonoridad
dura, técnica de cierre glótico con esfuerzo)
 Lograr flujo respiratorio adecuado  en casos de
temblor vocal, diplofonías, incoordinación
fonorespiratoria.
• Melle, N (2005) Guía de intervención
logopédica en la disartria. Madrid. Editorial
Síntesis.