Caso para resolver unidades 1, 2 y 3

Internado UPC HRLBO

Flgo. Mauricio Troncoso Villarroel

HISTORIA CLINICA: Paciente mujer de 59 años de edad, que ingresó a urgencias refiriendo un tiempo de
enfermedad de 5 años caracterizada por cansancio primero al caminar 15 cuadras, luego a las 10 cuadras y esto
se ha incrementado en el último año en que caminaba menos de una cuadra y se agitaba lo que le obligaba a
detenerse, así mismo desde hace 6 meses refiere palpitaciones irregulares y esporádicas, de inicio súbito y que
tenían una hora de duración, acompañadas de angustia y falta de aire; también ha notado hinchazón de los
tobillos, dolor en la zona del hipocondrio derecho y sensación de plétora en el cuello. Desde hace un mes tiene
que dormir sobre dos almohadas porque no tolera la posición plana y se tenía que levantar frecuentemente por
la noche a orinar. La noche de su ingreso al hospital mientras descansaba, súbitamente sintió que no podía
respirar (se asfixiaba), tos con expectoración espumosa y palpitaciones. Hace más de 3 años en HD bisemanal,
diagnosticada con ERC. Actualmente se encuentra hospitalizada en UTI, con: LA, SNG, CVC, CDL, MAE,
CUP. Residente de UTI solicita evaluación a equipo de UCI por inestabilidad de la paciente.

ANTECEDENTES PERSONALES: Refiere “dolor de garganta” frecuente en la infancia y a los 12 años

presentó fiebre acompañada de inflamación de rodillas, tobillos y codos en forma alternante y que le postró en
cama por unos 15 días. Durante su primer embarazo un médico le informó que tenía un soplo cardiaco.

EXAMEN FISICO: Enferma taquipneica, angustiada, que no toleraba el decúbito, con tos y expectoración
mucosa. P.A.: 100/60 mmHg. F.C.: 138x', pulso arrítmico y filiforme. F.R.: 26x'. T°: 36.5°C. Cuello: con plétora
a 90º. Tórax: tirajes, precordio hiperdinámico. A la palpación impulso ventricular izquierdo palpable. A la
auscultación se escucha arritmia, presencia de 3° ruido cardiaco, soplo sistólico y diastólico en foco mitral grado
III/VI irradiado a la axila, choque de punta en 6 EICI a nivel de la línea axilar anterior. Pulmones: MP (+) ↓
BI° abolido en BD°, abundantes estertores en ambos campos pulmonares a nivel de ápices. Abdomen:
hepatomegalia dolorosa a 3 cm del RCD(reborde costal derecho), peristaltismo presente. Miembros inferiores:
presencia de edema, blando fácil de deprimir. Pulsos periféricos palpables y simétricos.

EXAMENES LABORATORIO

Na+ 115 (135-150) Crea 3 (0,5-1,1)

K+ 2 (3,5-5,1) Hb 10 (13,3-18)
Cl- 100(100-109) PCR 14 (hasta 1)
Ca 3.7 (8,8-10,6) Ph 7.2 (7,35-7,45)
BUN 28 (8-20) PaO2 72 (66 a 100)
Procalc. 2 (bajo 0,05) PCo2 58 (35 a 45)

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
Placa de Tórax: Severa cardiomegalia con cefalización vascular pulmonar.
ECG: Ritmo no sinusal, Fibrilación Auricular de Respuesta Ventricular Rápida, promedio 140x'
Ecocardiograma: Hallazgos: Ventrículo izquierdo dilatado con espesores parietales conservados, hipocinesia
global leve, función sistólica deprimida (fracción de eyección 40%). Aurícula izquierda severamente dilatada.
Ventrículo derecho de tamaño en el límite superior normal con función sistólica conservada. Aurícula derecha
moderadamente dilatado. Enfermedad mitral reumática de grado severo (estenosis e insuficiencia).
Insuficiencia tricuspídea moderada.

Favor responder en el cuadro de texto en el tamaño asignado para cada pregunta. Letra Times New
Roman, tamaño 10
¿Qué diagnósticos médicos podría suponer, presenta la paciente?
Edema Pulmonar Agudo (EPA)
FIbrilacion auricular (Arritmia cardiaca)
Insuficiemcia cardiaca congestiva (ICC) de lado izquierdo/ Cardiomegalia
fiebre reumática (No tratada)
insuficiencia hepática, Hepatomegalia
Enfemedad renal crónica (ERC)
Diabetes miellitus II
HTA

Según los diagnósticos que pudo rescatar de la historia. ¿Cuál/es de ellos podría relacionarse con
afectación del proceso de la deglución? Explique la fisiopatología de la/s enfermedad/es y como afectarían
a la deglución.

El edema pulmonar agudo está altamente relacionado, en este caso de origen cardiópata debido a la
insuficiencia cardiaca congestiva. Esto ya que al tener esta patología provoca una mal función en las aurículas
que, al tratar de bombear la sangre al pulmón, esta tiene una presión mayor. Esto hace que se alce la presión
hidrostática en las venas, pulmonares y esto produce que la parte liquida transude hacia el intersticio del pulmón,
llenando los alveolos de líquido y esto causa que los capilares no oxigenan la sangre de buena forma, retornando
sangre sin la cantidad de O2 suficiente a todos los órganos del cuerpo. Al no llegarle oxígeno al riñón, estos no
funcionan bien y se producen sustancias vasoconstricción y retención de líquidos; produciendo aumento de
volumen sanguíneo, aumentando la postcarga. Esto afectara directamente con efectos de disnea e hipoxia
repercutiendo en la mecánica deglución respiración, provocando un riesgo de penetración o aspiración
comprometiendo aún más el estado respiratorio del paciente si intentase alimentarse por vía oral. LA
enfermedad renal crónica si no está controlada, sumada al problema de oxigenación darán como resultado una
acidosis respiratoria y también metabólica, lo cual podría estar siendo compensada con retención de (HCO3−),
esto en este caso aún persiste con un PH acido de 7,2 lo cual si sigue bajando podría provocar desorientación y
poca cooperación en el paciente complicando aún más la tarea de alimentarlo por VO.
Finalmente, problemas como la posible DM II si no es controlada, podría causar también somnolencia y
deshidratación por el funcionamiento de la hormona insulina que no es capaz de convertir la glucosa en energía
lo cual sumado al oxigeno (seco y frio) que se le entrega al paciente, provocara una resecación de las estructuras
oro faríngeas disminuyendo su movilidad y sensibilidad en cuanto a la ingestión de alimentos

Dentro de la unidad 1. Conociendo a su paciente y su entorno. Identifique y defina los dispositivos con
los que se encuentra la paciente.

LA, Linea arterial: Es una técnica de monitorización invasiva, un tubo de plástico que se coloca directamente
en una arteria. La línea arterial está conectada a un tubo grueso que conduce a una bomba de infusión y a un
monitor para tener un control continuo de la Presión Arterial
SNG, Sonda nasogástrica: tubo que va desde la nariz hasta el estómago para alimentar al paciente sin necesidad
de que degluta una solución enteral
CVC, Cateter venoso central: los catéteres venosos centrales son una sonda plástica larga y suave (generalmente
hecha de silicona) que se coloca a través de una pequeña incisión o punción en el cuello, el tórax, la ingle o
extremidad, que sirven para la administración de fluidos, fármacos, nutrición parenteral, o para la determinación
de constantes fisiológicas
CDL, Cateter doble lumen: es un catéter el cual tiene por función utilizarse en la hemodiálisis en donde por uno
de los catéteres entra la sangre con elementos tóxicos, el cual es filtrada en la máquina y por el otro catéter
vuelve a entrar la sangre al torrente sanguíneo, ya limpia
MAE, Medias anti embolicas: medias que mejoran el flujo sanguíneo venoso y linfático ayudando a prevenir la
trombosis venosa profunda (TVP), en pacientes que necesiten largos períodos de inmovilización.
CUP Catéter urinario permanente: son tubos flexibles, generalmente de látex, que en la cateterización urinaria,
se pasan a través de la uretra y hacia dentro de la vejiga con el propósito de drenar la orina. Quedan retenidos
por medio de un globo en la extremidad del catéter que se infla con agua estéril
Médico residente solicita evaluación fonoaudiológica. ¿Qué antecedentes rescata de la historia clínica y
defina por qué son importantes y que síntomas podrían provocar en la paciente?

Antecedentes a considerar son que cuando pequeña probablemente sufrió de fiebre reumática (por streptococo)
lo que provoco daño a nivel cardiaco, lo que termino como un edema pulmonar agudo, el cual está en un estadio
avanzado, y que por ende es importante tratar el problema de base que en este caso sería el daño al corazón que
ya que se provocó por esta fiebre. De acuerdo a esto debería como primera línea estabilizar sus niveles de O2,
luego tratarlo con fármacos que reduzcan su hipertensión y pre y postcarga con el fin de evitar las altas presiones
cardiacas que afecten los pulmones.
Además, los antecedentes de no poder dormir acostada y el cansancio severo que sentía solo con caminar una
cuadra, apuntan a que provoquen una fatiga generalizada al momento de querer deglutir, conllevando como
consecuencia riesgos de aspiraciones, por otro lado, el gasto energético que requiere comer en estas condiciones
es mucho mayor
Antecedentes de insuficiencia renal y posible DM II podrían provocar estado de deshidratación, conllevando
desorientación y perdida de movilidad y sensibilidad tanto a nivel oral como faríngeo, lo que pareciera
corroborarse con exámenes de lab. en donde se ve una pérdida de electrolitos (Na, Cl , K)

¿Qué recomendación haría al equipo de trabajo acerca de la deglución de la paciente?

Las recomendaciones en este caso serian estabilizar al paciente en cuanto al aspecto respiratorio, ademas de estabilizar
su PH y una vez que tenga esas dos variables bajo control solo ahí comenzaría con un régimen mixto 80/20 para ver
como lo tolera. Ahora si su condición no mejorara en muchos días y no recibiera alimentación solo se mantendría con
sonda nasogástrica , hasta que su condición mejore.

En cuanto al kinesiólogo, se le pediría que trabajara en la regularización de mecánica respiratoria, para favorecer la
protección de via a aeres

En cuanto al nutricionista, se presentaría como un caso que necesitaría de una alimentación (dependiendo de la
evaluación) mas bien como papilla o aun un poco mas liquida al principio, debido a su esfuerzos respiratorios que
cortan su apnea respiratoria al deglutir , por ende es mas fácil y mas rápido pasar este tipo de consistencias