Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
RAWAT JALAN
RAWAT GIGI / KONTROL KEHAMILAN / PRE & POST RAWAT INAP
** Jika diperlukan
ADM/FRM/CHEKSLIST-RJ/XXXXX/REV.00
CHECK LIST SYARAT KELENGKAPAN KLAIM
** Jika diperlukan
ADM/FRM/CHEKSLIST-RI/XXXXX/REV.00
I. Jika Pembayar Pertama Asuransi Kesehatan
NO
1
2
3
5
6
10
11
12
13
14
15
16
17
NO
5
6
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
ADM/FRM/CHEKSLIST (BPJS) -RI/XXXXX/REV.00
CHECK LIST SYARAT KELENGKAPAN KLAIM BPJS
Hasil pemeriksaan penunjang diagnostik termasuk jadwal pemberian obat khusus yang sudah dilegalisir dan
ditanda tangani DPJP atau petugas RS
Foto copy kartu JKN BPJS KESEHATAN & kartu kesehatan Asuransi Kesehatan
Foto copy surat rujukan dari Faskes Tingkat Pertama BPJS Kesehatan atau Faskes Tingkat Pertama Asuransi
Kesehatan tambahan yang telah dilegalisir & ditandatangani oleh petugas RS (kecuali kasus emergency tidak
perlu rujukan)
Foto copy surat perintah Rawat Inap yang dilegalisir & ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien
(DPJP)
Foto copy Surat Eligibilitas Peserta (SEP) online Rawat Inap (final) yang sudah dilegalisir & ditandatangani
oleh petugas RS
Foto copy surat jaminan asuransi kesehatan tambahan yang telah dilegalisir & ditandatangani oleh petugas
RS
Foto copy surat permintaan pemeriksaan penunjang diagnostic yang telah dilegalisir dan ditandatangani oleh
DPJP
Foto copy hasil pemeriksaan penunjang diagnostik termasuk jadwal pemberian obat khusus yang sudah
dilegalisir dan ditanda tangani DPJP atau petugas RS
Foto copy Resume Medis yang dilegalisir & ditandatangani oleh DPJP
Perincian tagihan RS (Manual atau Automatic Billing) yang sudah dilegalisir & ditanda tangani oleh petugas
RS atau DPJP
Foto copy bukti pelayanan yang sudah ditandatangani/disetujui oleh peserta atau anggota keluarga yang
sudah dilegalisir & ditandatangani oleh DPJP atau petugas RS
Copy keluaran aplikasi INA CBG’s (Lembar Grouper)
Foto copy lembar konfirmasi atau persetujuan (final verifikasi) nilai INACBG’s dari BPJS kesehatan yang
dilegalisir oleh DPJP atau petugas RS
**Foto copy Keterangan / konfirmasi tindakan operasi dilegalisir & ditanda tangani oleh DPJP
ADM/FRM/CHEKSLIST (BPJS) -RI/XXXXX/REV.00
CEK
CEK