Sunteți pe pagina 1din 5

Cazuri clinice

Chirurgia (2011) 106: 513-517


Nr. 4, Iulie - August
Copyright© Celsius

Ulcerul jejunal – dificultãåi diagnostice æi terapeutice


R. Palade, E. Suliman, D. Voiculescu, G. Simion1

Clinica I Chirurgie, S.U.U.B., România


1
Departamentul de Anatomie Patologicã, S.U.U.B., România

Rezumat performed. A complete stenosis of the bowel lumen was found


Prezentãm cazul unei paciente de 70 de ani, internatã de about 15 cm from the duodenojejunal angle, due to a process
urgenåã pentru semne de ocluzie intestinalã înaltã. Dupã of sclerosis. Segmental enterectomy was performed with
pregãtire intensivã preoperatorie, se intervine chirurgical æi se lateroterminal enteroenteralanastomosys, with poor outcome
constatã, la cca 15 cm de unghiul duodenojejunal, o stenozã due to a lung infection, which occurred amid COPD. The
completã a lumenului printr-un proces de sclerozã. Se practicã patient died in intensive care unit requiring mechanical
enterectomie segmentarã cu entero-entero-anastomozã ventilation postoperative. Jejunal ulcer diagnosis was
lateroterminalã. Evoluåie nefavorabilã, datoritã unei infecåii established after pathological examination. Particular issues in
pulmonare, survenite pe fondul unui BPOC. Pacienta a discussion are: etiological, clinical, diagnostic and therapeutic
decedat în secåia de terapie intensivã, necesitând ventilaåie ones, that this rare condition posed in practical care.
mecanicã postoperator. Diagnosticul de ulcer jejunal s-a
stabilit în urma examenului histopatologic al piesei de enterec- Key words: jejunal ulcer, high bowel obstruction, segmental
tomie. Sunt discutate aspectele particulare etiologice, clinice, enterectomy
diagnostice æi terapeutice, pe care, aceastã afecåiune rarã, le
ridicã în pactica medicalã.

Cuvinte cheie: ulcer jejunal, ocluzie intestinalã înaltã,


enterectomie segmentarã Introducere
Ulcerul jejunal este o entitate anatomoclinicã rarã, care
cunoaæte multiple cauze etiologice. De cele mai multe ori e
Abstract diagnosticat în urma complicaåiilor, pe care le genereazã.
Intervenåia operatorie se impune în majoritatea situaåiilor,
Jejunal ulcer - therapeutical and diagnosis difficulties
fiind singura manierã terapeuticã eficientã æi sigurã. Raritatea
We present a female patient of 70 years, admitted in afecåiunii, dificultãåile diagnostice, severitatea complicaåiilor æi
emergency department for signs of high bowel obstruction. necesitatea unei indicaåii terapeutice prompte ne-au
After preoperative intensive care, surgical intervention was determinat sã prezentãm urmãtoarea observaåie clinicã, pe care
am întâlnit-o în practica noastrã æi sã aducem în discuåie
problemele complexe legate de clinica æi terapeutica acestei
afecåiuni.

Corespondenåã: Prof. dr. Radu Palade Prezentare de caz


Clinica I Chirurgie, S.U.U.B., România
E-mail: radupalade@yahoo.com Pacienta S.M., sex feminin, de 70 ani, s-a internat de urgenåã
514

în Clinica de Nefrologie S.U.U.B. în data de 20.04.2007


pentru: dureri abdominale difuze, intoleranåã digestivã
totalã, vãrsãturi repetate, deshidratare secundarã severã.
Din antecedentele patologice ale bolnavei reåinem: apendi-
cectomie, colecistectomie, boalã coronarianã ischemicã, boalã
pulmonarã obstructivã cronicã, insuficienåã respiratorie
secundarã, fracturã de col femural operatã recent.
Anamnestic, pacienta relateazã apariåia în urmã cu o lunã
a unor dureri abdominale difuze, frecvent accentuate peri-
ombilical, care s-au însoåit în ultimele zile de o intoleranåã
digestivã totalã, cu vãrsãturi abundente æi repetate. A pierdut
ponderal 10 kg în ultima lunã, neputându-se hidrata æi
alimenta.
La examenul obiectiv se constatã cã bolnava prezenta
clapotaj supraombilical, un abdomen destins de volum æi
sensibil difuz. TA = 130/80 mmHg, AV = 80 bãtãi/minut.
Dintre investigaåiile de laborator menåionãm: hemoglobina
= 10,8 g/dl, hematocrit = 32,1 %, leucocite = 9700 / mm3,
trombocite = 490 000 / mm3, Na+ = 127 mmol/l, K+ = 3,6
mmol/l, uree = 31 mg %, creatininã = 0,7 mg %, glicemie =
128 mg %, coagulogramã normalã, proteinemie = 5,9 g %, Figura 1. Tranzit baritat. Se observã dilataåia enormã a stomacului,
albumine = 2,9 g %. cadrului duodenal æi a primei anse jejunale
Examenul radiologic toracic evidenåiazã un cord orizon-
talizat, microcalcificãri pulmonare bilateral æi un mediastin
superior lãrgit spre dreapta (guæã plonjantã).
E.K.G aratã un ritm sinusal, B.R.D. minor, hemibloc
anterior ram stâng, ischemie inferolateralã.
Spirometria stabileæte un V.E.M.S. redus cu 64%.
La Clinica de Nefrologie se recomandã un tranzit baritat,
care pune în evidenåã un esofag normal, stomac dilatat cu
mult lichid de hipersecreåie / stazã, hipoton, hipokinetic,
pilor permeabil, dilataåie importantã a cadrului duodenal æi
a primei anse jejunale, care conåin lichid de stazã æi
prezintã miæcãri vii peristaltice æi reflux duodenogastric.
Îngustare segmentarã jejunalã, având contururi nete æi
deformarea reliefului mucos, imediat dupã prima ansã
jejunalã (Fig. 1,2).
La 24 de ore de la ingestie, bariul se aflã în stomac, duoden
æi în prima ansã jejunalã, care apare mult dilatatã. Urme fine
de bariu se observã în celelalte anse subåiri æi colon.
În urma examenului baritat se decide transferul de urgenåã
al bolnavei în Clinica I Chirurgie S.U.U.B., unde se monteazã
o sondã nazogastricã (se evacueazã imediat 1000 ml stazã
poracee), se începe echilibrarea parenteralã intensivã
complexã pe cateter venos central în V.C.S., oxigenoterapie Figura 2. La 24 de ore de la ingestie bariul rãmâne în duoden
(pa O2 ~ 50 mmHg în aer atmosferic, Sp O2 = 94%), sondã æi prima ansã jejunalã, mult dilatatã, cu stenozã
cicatricealã. Urme de bariu în celelalte anse æi colon
urinarã, monitorizare clinicã æi paraclinicã.
Consultul preoperator stabileæte un risc anestezic major,
clasa IV A.S.A., datoritã în special afecåiunilor asociate
(patologie pulmonarã severã æi cardiacã). Riscul chirurgical e Intraoperator se constatã:
apreciat ca fiind ridicat, datoritã vârstei, ocluziei intestinale - Prima ansã jejunalã mult dilatatã, prin lichid de stazã
înalte vechi, neglijate æi tarelor organice asociate. æi gaze, cu perete mult îngroæat, prin edem important.
Dupã 20 de ore de terapie intensivã se constatã un aspirat - La 15 cm de unghiul duodenojejunal stenozã completã a
gastric de 2300 ml, o diurezã de 1200 ml, TA = 95/60 mmHg, lumenului digestiv, printr-un proces de sclerozã, la care
AV = 104 /min. Se decide intervenåia chirurgicalã, sub aderã mezenterul unei anse subåiri, marele epiploon,
anestezie generalã æi analgezie pe cateter peridural cu colonul transvers æi câåiva ciucuri epiplooici, toate
Ropivacainã 0,2%. realizând un bloc inflamator (plastron).
515

Figura 3. Obiectiv 2 x 10, HE. Zonã de ulceraåie – imagine de Figura 4. Ob.10 x 10, van Gieson. Pe fondul atrofiei mucoasei
ansamblu. Mucoasã atroficã, zonã de ulceraåie (în jejunale s-a produs ulceraåia - imagine de ansamblu
centru æi stânga), inflamaåia masivã a distrus
muscularis mucosae

Figura 5. Obiectiv 2 x 10, HE. Atrofia mucoasei jejunale, infiltrat Figura 6. Ob.20 x 10, van Gieson. Zonã de ulceraåie masivã,
inflamator polimorf bazal, predominant limfocitar celule epiteliale cilindrice descuamate în lumen,
abundent infiltrat inflamator

Se practicã viscerolizã complexã, omentectomie paråialã, decedeazã în urma unei infecåii pulmonare.
enterectomie segmentarã cu ridicarea zonei de stenozã. Se Diagnosticul histopatologic la parafinã al piesei de rezecåie
constatã o incongruenåã mare, din cauza dilataåiei enorme a a reprezentat o surprizã, fiind vorba de un ulcer jejunal solitar,
capãtului jejunului proximal, care se închide pe tranæa de cu hipertrofia secundarã a stratului muscular. Åesutul
secåiune. Restabilirea tranzitului digestiv se realizeazã printr-o epiplooic extirpat prezenta o hiperplazie vascularã. Analiza
jejuno-jejuno-anastomozã lateroterminalã, pe faåa posterioarã microscopicã a piesei a evidenåiat, pe fondul unei atrofii a
a ansei proximale. Se face un examen histopatologic exempo- mucoasei jejunale, apariåia unei ulceraåii întinse, masive,
raneu, care stabileæte cã e vorba de un proces inflamator însoåite de un proces inflamator, care a distrus muscularis
nespecific. mucosae. Un abundent infiltrat inflamator, predominant
Postoperator, bolnava este spitalizatã în secåia de terapie limfocitar, în profunzimea peretelui jejunal, a fost observat.
intensivã, fiind necesarã menåinerea intubaåiei orotraheale æi Zone de fibrozã cicatricealã, secundar persistenåei inflamaåiei,
ventilaåie mecanicã, din cauza insuficienåei respiratorii. au fost constatate la periferia ulceraåiei (Fig. 3,4,5,6)
Evoluåia postoperatorie este nefavorabilã æi pacienta
516

Discuåii perforaåie. Ulcerul rezultã în urma unui proces de vasculitã,


care intereseazã mucoasa jejunalã. Ischemia peretelui
Ulcerele intestinului subåire sunt rar întâlnite în practica intestinal explicã evoluåia spre perforaåie a leziunii ulcerative,
medicalã. Ele pot fi unice sau multiple, localizate la nivel ceea ce duce la instalarea unui abdomen acut chirurgical.
jejunal sau ileal. Etiologia acestor stãri patologice e pluri- Diagnosticul este stabilit postoperator prin examenul histo-
factorialã æi deseori complexã. patologic al zonei de perforaåie intestinalã (2).
Fiecare context patologic imprimã ulceraåiei existente Sindromul Zollinger – Ellison, produs de gatrinoame,
anumite caracteristici histopatologice æi o anumitã manierã genereazã ulcere postbulbare duodenale, pe DII, DIII, DIV æi
evolutivã. De aceea, vom încerca sã ilustrãm fiecare condiåie chiar la nivelul jejunului. Ulcerul jejunal este întâlnit în
etiologicã, în ce are ea mai caracteristic, pentru a putea 11% din cazurile cu sindrom Zollinger – Ellison (3).
desprinde anumite repere de orientare clinicã. Ulcerul jejunal poate apare æi în unele boli infecåioase cu
Dintre cauzele etiologice congenitale ale ulcerului jejunal tropism digestiv ca: luesul, febra tifoidã, histoplasmoza (3).
sunt amintite incluziunile ectopice de mucoasã gastricã æi Iradierea intestinului subåire duce la alterarea troficitãåii
insulele pancreatice heterotopice. Ulceraåia apare datoritã mucoasei, cu apariåia ulceraåiilor æi sângerãrilor digestive.
expunerii locale prelungite la acåiunea concentraåiilor mari de Tabloul clinic se instaleazã abia dupã 6 – 24 luni de la
acid clorhidric sau enzime pancreatice (1,2,3,4). momentul radioterapiei. Este vorba de un proces de vasculitã
Administrarea îndelungatã a anumitor medicamente ocluzivã progresivã, care intereseazã structura peretelui intes-
precum: drogurile antiinflamatorii nesteroidiene (AINS), 6- tinal (3).
mercaptopurina, corticoizii, capsulele enterosolubile de KCl, În purpura Henoch – Schonlein se instaleazã tot un
luate împreunã cu diureticele tiazidice, intoxicaåia digitalicã, proces de vasculitã, care intereseazã vasele mici, în urma
pot produce o enteropatie manifestã prin ulcer (3,4). unui rãspuns imun la un antigen specific. Secundar apar, în
Astfel, s-a observat cã 8,4 % dintre bolnavii care au luat urma ischemiei mucoase digestive, ulcere jejunale (6).
mult timp AINS, fac o anemie feriprivã, secundarã ulceraåiilor Vasculitele necrozante ale intestinului subåiere sunt
localizate pe intestinul subåire, care sângereazã (5). întâlnite în artrita reumatoidã æi lupusul eritematos sistemic.
Capsulele enterosolubile de KCl realizeazã o concentraåie Aæa se explicã prezenåa ulcerului jejunal în acest context
intralumenalã mare de K+, ceea ce scade masiv fluxul sangvin patologic (1).
mezenteric regional, inducând leziuni ischemice æi secundar În alte procese patologice infecåioase sau inflamatorii
ulceraåia mucoasei jejunale (3). (TBC, amiloidozã, sarcoidozã, mielom multiplu), care
În boala celiacã pot apare ulceraåii nespecifice intestinale, intereseazã vasele arteriale mici, vasa recta, arteriolele intra-
localizate în special în poråiunea superioarã a jejunului. Este musculare, pot apare ulcere jejunale (3,4).
vorba de ulceraåii multiple, circulare, capabile sã evolueze spre Unele substanåe caustice sau cu potenåial coroziv (bicro-
penetraåie æi/sau perforaåie. Caracteristic afecåiunii sunt gradele matul de potasiu) pot dupã ingerare sã genereze ulcere jejunale
variate de atrofie ale vilozitãåilor intestinale, localizate în (4).
special în poråiunea superioarã a jejunului. Este vorba de Ischemia cronicã avansatã, întâlnitã în bolile degenerative
ulceraåii multiple, capabile sã evolueze spre stenozã æi ocluzie cardiace sau/æi vasculare, e consideratã factor etiologic în
intestinalã secundarã, dar æi spre penetraåie æi/sau perforaåie. geneza ulcerului jejunal. În aceastã categorie se înscrie
Caracteristic afecåiunii sunt gradele variate de atrofie ale probabil æi observaåia clinicã prezentatã de noi.
vilozitãåilor intestinale, care însoåesc ulceraåiile. Ulceraåia Autorii japonezi au descris, ca entitate aparte, ulceraåii
intereseazã de obicei mucoasa æi submucoasa. Un infiltrat multiple cronice nespecifice la nivelul intestinului subåire, cu
inflamator, format în special din limfocite æi eozinofile, este localizare în special ilealã, de cauzã neprecizatã. Clinic apar
observat. Uneori, apar æi foliculi limfatici. Marginile ulcerului sângerãri persistente, pierdere proteicã importantã, alterarea
sunt bine delimitate, faåã de vilozitãåile mucoasei din jur. În nutriåiei æi a stãrii generale. Histologic, e vorba de ulceraåii
stadiul de vindecare apare fibroza submucoasei, restrânsã la aria nespecifice, având un edem redus submucos, cu infiltrat
de defect a mucoasei, cu o minimã reparaåie epitelialã (1). inflamator cronic (1).
Boala Crohn se caracterizeazã printr-o inflamaåie trans- A fost descris æi un ulcer enteral de tip ischemic, perforat,
muralã, cu fisuri ale mucoasei, granuloame intraparietale æi care s-a dovedit a fi histopatologic generat de o localizare
fistule. Apar æi ulceraåii, care pot sângera persistent (1,3), ceea visceralã digestivã (mezentericã) a bolii Burger (trombangeita
ce explicã instalarea unei anemii secundare æi a pierderilor obliterantã) (5).
proteice (4 – 10 %). Multitudinea factorilor etiologici æi complexitatea
TBC intestinal, caracterizat prin leziuni multifocale, tablourilor clinice, în care ulcerul intestinului subåire poate
poate genera ulcere circumferenåiale, cu margini neregulate evolua, explicã æi dificultãåile diagnostice. Din punct de vedere
æi cu un exudat mucos dens (3). clinic, în perioada de debut, afecåiunea se poate manifesta prin
Sindromul Churg – Strauss, entitate sistemicã (rinitã dureri abdominale periombilicale, meteorism, tulburãri de
alergicã, astm, hipereozinofilie), poate interesa în 20 – 50% tranzit, simptome pe care le-a prezentat æi pacienta noastrã.
din cazuri æi tubul digestiv, când produce ulcere gastrice, Foarte rapid însã, ulcerul jejunal evolueazã spre complicaåii
duodenale, dar æi colice æi rectale. Mai rar, poate afecta redutabile: hemoragie, perforaåie, penetraåie, fistulizare,
intestinul subåire, când apare un ulcer, care evolueazã spre stenozã. Mai rar în urma sângerãrilor cronice, nesesizate
517

clinic, se instaleazã o anemie secundarã feriprivã, o hipo- perforat, excizia æi sutura perforaåiei. În majoritatea situaåiilor
proteinemie, malnutriåie æi pierdere ponderalã importantã (4). însã, enterectomia segmentarã este intervenåia recomandatã,
De aceea, diagnosticul ulcerului jejunal rareori se poate cu restabilirea imediatã a continuitãåii digestive (4).
bãnui clinic. Explorarea actualã a intestinului subåire cu În ulcerul jejunal hemoragic embolizarea segmentarã
ajutorul unei capsule video sau a unui colonoscop introdus angiograficã a leziunii sângerânde a fost recomandatã. Evident
prin orificiul bucal, care reuæeæte sã examineze 40 – 60 cm cã pentru a evita recidiva leziunii tratamentul etiologic se
mai jos de unghiul Treitz, poate vizualiza leziunea ulcerativã impune, atunci când e posibil. Medicaåia se întrerupe (KCL,
jejunalã. Enteroscoapele, cu o lungime de 200 – 250 cm, pot cortizon, AINS), infecåia se trateazã, gastrinomul se opereazã,
realiza o vizualizare jejunalã întinsã, indicatã în durerea etc. (6)
abdominalã cronicã, atunci când explorarea endoscopicã
digestivã superioarã æi inferioarã sunt negative (3). Concluzii
În hemoragiile digestive inferioare, arteriografia selectivã
a arterei mezenterice superioare poate localiza sursa Ulcerul jejunal a apãrut la o pacientã vârstnicã, de 70 de
sângerãrii, care poate fi un ulcer jejunal complicat (3,4). ani, cu afecåiuni asociate severe (BCI, BPOC), recent
Radiografia abdominalã simplã în ortostatism pune în operatã pentru o fracturã de de col femural, æi s-a manifestat
evidenåã pneumoperitoneul în ulcerul jejunal perforat sau clinic prin ocluzie intestinalã înaltã.
nivelele hidroaerice patognomonice ocluziei intestinale în Preoperator, tranzitul baritat a evidenåiat dilataåia
stenoza digestivã cicatricealã, secundarã ulcerului jejunal enormã a tubului digestiv, în amonte de stenoza primei anse
(4). jejunale, aflatã la cca 15 cm de unghiul duodeno-jejunal.
Din punct de vedere anatomo-patologic, ulcerele Stenoza a fost determinatã de reacåia inflamatorie æi
intestinului subåire pot fi jejunale sau ileale, unice sau multi- fibroza secundarã din jurul ulcerului jejunal.
ple. Ele pot fi recidivante, chiar dacã au fost corect tratate Diagnosticul a fost stabilit histopatologic, dupã examinarea
chirurgical, pentru cã persistenåa factorilor etiologici asigurã piesei de rezecåie a leziunii ocluzive æi a reprezentat o surprizã.
posibilitatea reapariåiei ulcerului. Localizarea leziunii pe Raritatea afecåiunii, dificultãåile diagnostice æi problemele
marginea antimezostenicã a intestinului s-ar explica prin terapeutice particulare au reprezentat motivele prezentãrii
vascularizaåia mai precarã a acestui teritoriu (4,5). acestei observaåii clinice.
Histopatologic e vorba de o lipsã de substanåã, care
intereseazã, cel puåin la debut, mucoasa æi submucoasa.
Bibliografie
Edemul submucoasei æi infiltratul inflamator, în special limfo-
citar, sunt aspecte obiænuit întâlnite, ceea ce am constatat æi 1. Matsumoto T, Iida M, Matsui T, Yao T. Chronic nonspecific
noi. Vindecarea leziunii se produce prin fibrozã, care în multiple ulcers of the small intestine: a proposal of the entity
ulcerele întinse, care cuprind peste 50% din circumferinåa from Japanese gastroenterologists to Western enteroscopists.
lumenului intestinal, duc la stenoze strânse æi ocluzie. Gastrointest Endosc. 2007;66(3 Suppl):S99-107.
Evoluåia ulcerului jejunal poate îmbrãca æi forme clinice 2. Sánchez R, Aparicio JR, Baeza T, Calero Y. Capsule
acute, care pot pune în pericol viaåa bolnavului, fie prin endoscopy diagnosis of intestinal involvement in a patient
with Churg-Strauss syndrome, Gastrointest Endosc.
hemoragie digestivã, fie prin perforaåia digestivã plastronatã,
2006;63(7):1082-4. Epub 2006 Apr 3.
cu tablou clinic de peritonitã acutã localizatã æi/sau ocluzie 3. Lewis B. Small intestinal bleeding. Gastroenterol Clin North
intestinalã. Am. 2000;29(1):67-95, vi.
Tratamentul ulcerului jejunal e diferit, în raport cu 4. Popa F, Constantin VD, Socea B. Chirurgie Generalã. În:
etiologia afecåiunii æi cu forma clinicã de manifestare a bolii. Tratat de Chirurgie, vol.IX, partea a II-a. Popescu I, editor.
De cele mai multe ori intervenåia chirurgicalã se impune, Bucureæti: Ed. Academiei Române; 2009. p. 101-102
fie datoritã abdomenului acut chirurgical (peritonitã acutã, 5. Iancu C, Bartoş A, Bartoş D, Mocan L, Bodea R. Jejunal
ocluzie intestinalã, hemoragie digestivã), fie sindromului ischemic ulcer with perforation: report of a case. Chirurgia
cronic dureros abdominal persistent æi nediagnosticat. (Bucur). 2011;106(2):255-7. [Article in Romanian]
6. Schnitzer RS, Mc Leod. Lower gastrointestinal bleeding, ACS
Laparoscopia poate preciza diagnosticul, localiza topografic
SURGERY, Principles and Practice, web M.D. Corporation,
exact leziunea æi chiar rezolva suferinåa clinicã. 2002, p. 290
La pacientul tânãr s-a recomandat, în ulcerul jejunal