Sunteți pe pagina 1din 195

BPOC diferita de astm. BPOC minim reversibil, astm reversibil spontan sau prin terapie.

BPOC -> scaderea VEMS

Conditionare genetica ("predispozitie"), progresivitate a sdr. Obstructiv, inflamatie si iritatie cronica

Leziunile sunt emfizemul si inflamatia cronica a cailor aeriene.

Emfizemul=obstructia septurilor alveolare si marirea consecutiva, anormala si persistenta a teritoriilor


aeriene distale bronhiilor, fara o fibroza evidenta.

Bronsita cronica=hipersecretie cronica sau recurenta, tuse, expectoratie, cel putin 3 luni/an, 2 ani
consecutiv.

BPOC e o boala lent evolutiva.

In SUA a 4-a cauza de mortalitate, manifesta tendinta la crestere. Prevalente mai mici pt indivizii de
culoare=>factorii genetici favorizeaza BPCO.

In Franta 800.000 prezinta BPCO.

In Romania, prevalenta tabagismului = 26% fumatori activi si cca 2% ocazional.

In 2020 – a 3-a cauza de mortalitate.

In Romania peste 800.000 fumatori cu bronsita cronica dintre care cca 120.000 au BPOC iar 30-35.000 se
afla in stadiul de IRCO.

Prematuritatea poate genera dimensiuni pulmonare mai mici. Fumatul matern => copii cu CV cu pana la
10% mai scazuta decat la copiii din mame nefumatoare.

Factori individuali

Deficitul de alfa -1-antitripsina (AAT).

Scaderea VEMS -> pana la 150ml/an daca se asociaza cu fumatul (normal scade cam 15-30ml anual odata
cu inaintarea in varsta) in forme precoce de BPOC extrem de grave.

Hiperreactivitatea bronsica (HRB) la metacholina si statusul socio-economic scazut sunt asociate cu o


scadere accelerata a VEMS, respectic cu o prevalenta crescuta de BPOC. Niv. Educational scazut, venitul.

Morfopatologie

DPDV morfopatologic afecteaza intreaga structura pulmonara. Se refera la leziunile: 1. Cailor mari
aeriene, 2. Cailor mici aeriene (periferice), 3. Parenchimului pulmonar (alveole si interstitiu), 4.
Vascularizatiei pulmonare.
In faze avansate ale bolii se vor modifica muschii striati si miocardul (cord pulmonar cronic)

Parenchimul e afectat prin leziunea ce mai caracteristica: emfizemul pulmonar=>distructia sept. Alveo.

Patogenie si remodelarea bronsica in BPOC

Etio. Repr. De expunerea cronica la agenti de poluare atmosferica si fumat.

Expunerea profesionala agraveaza efectele fumatului.

Fumul de tigara: > 4000 de subst. volatile distincte. Fum de tigara+mucoasa=>microagresiuni repetitive.
Matricea extracelulara sufera degradare proteolitica. Enzi. implicate sunt elastaza si metaloproteinazele.
Sursele cele mai importante de elastaza sunt PMN si macrofagele excitate functional.

Activitatea excesiva a enzi. Proteolitice e controlata inhibitoriu de catre un complex de factori circulanti
plasmatici. Cea mai importanta molecula e alfa-1-antitripsina, dar active sunt si beta-1-anticolagenaza.

Dezechilibrul proteaza-antiproteaze favorizeaza evolutia leziunilor specifice de emfizem..

Leziunile ce determina alterarea peretelui bronsic sunt datorate unui dezechilibru dintre oxidantii si
antioxidantii produsi la nivelul peretelui bronsic. Fumul de tigara contine oxidanti, iar PMN si
macrofagele excitate produc la randul lor molecule oxidante (peroxizi).

Clinica BPOC

Semnele si simpt. Se instaleaza progresiv. Tusea cronica productiva si dispneea de efort -> de repaus.

Tusea si expectoratia cronica repr. Un semn aproape nelipsit in tabloul bolii. Precede sau e sincrona cu
debutul dispneei la 75% dintre pacientii cu BPOC. Bronsita cronica e definita drept o tuse zilnica cel putin
3 luni/an, 2 ani consecutiv.

BPOC se asociaza cu cancerul bronhopulmonar.

Dispneea scor 0-5 puncte, 5 insemnand severitate mai mare. Scor de 2 e considerat semnificativ in GOLD.

Uneori, bolnavii de BPOC se plang de respiratie zgomotoasa, chiar suieraturi (wheezing).

Anamneza poate evidentia apnee in somn (SAS): somnolenta diurna, somn neodihnitor, tulb. De
concentrare intelectuala sau de memorie.

Examenul fizic

Inspectia e semnificativa la bolnavii in stadii avansate. Pac. E obez sau hipoponderal, "pozitia de lupta".
Modif. respiratorii sunt repr. de utilizarea musc. respiratorii accesorii evidenta la niv. Gatului (contractia
scalenilor si a S-C-M). Toracele are miscari sugestive in inspir. In inspir se poate constata si tirajul costal.

Modif. Expiratorii se evidentiaza prin utilizarea musc. Abd. La expir, acesta fiind prelungit.

Percutia deceleaza hipersonoritate pulm. Difuza. Auscultator se evid. Un murmur vezicular difuz.

Impartirea BPOC in 2 forme clinice: "blue bloater" (cu predominanta bronsitei) si "pink-puffer" (cu predo.
emfiz.) e greu de aplicat intrucat fiecare BPOC e o combinatie in grade variabile de emf. si bronsita.

VEMS repr. Cel mai utilizat parametru de identificare a sdr. Obstructiv. Alte modif. Sunt scaderea CV si a
rap. VEMS/CV (indicele Tiffneau). Daca se constata o disfunctie obstructiva, e obligatorie evaluarea
reversibilitatii la un beta-2-mimetic cu efect rapid pt dg. Dif. cu astmul bronsic.

Dg. stabilit doar in cazul in care disfunctia venti. obstructiva persista si dupa admin. De bronhodilatator.

In stadiile incipiente, disfunctia obstructiva e prezenta doar la valori mici ale debitului pulm.: sunt
alterate debitele instantanee MEF25-75, MEF50. Aceasta repr. disf. de "cai mici", VEMS fiind normala.

Pletismografia corporeala sau metoda de dilutie a heliului pot masura volumul rezidual (VR) si
capacitatea pulm. totala (CPT).

Difuziunea CO evalueaza atingerea interstitiala functionala datorata emfizemului. Constanta de transfer


Kco pot fi scazute.

DG BPOC necesita eval. spirometrica.

Investigatii de rutina: pneumotahograma pt identificarea val. VEMS, CV si MEF25-75, MEF50, Rx toracica.

La pac. tineri cu emfiz. se poate det. val. alfa-1-antitripsinei serice (AAT val. normale: 150-350 mg/dl).

VEMS: usoara (<50%), mod. (35-50%), severa (<35%). Urmarirea anuala a VEMS poate iden. bolnavii cu
scadere accelerata a fct. resp (>65-70 ml/an).

Trat. BPOC

1. Evaluarea initiala
Dg. pozitiv al BPOC include o eval. clinica amanuntita si confirmare prin spirometrie.

Actuala clasificare GOLD prevede existenta a 4 grupe de risc:

Grup A – risc scazut, simptome reduse: Stad. I si II de obstructie dupa VEMS si/sau 0-1 exacerbari/an

Grup B – risc scazut, simpt. semnificative: Stad. I sau II de obstr. dupa VEMS si/sau 0-1 exacerbari/an

Grup C – risc crescut, simpt. reduse: Stad. III sau IV de obstr. dupa VEMS si/sau ≥2 exacerbari/an
Grup D – risc crescut, simpt. semnificative: Stad. III sau IV de obstr. dupa VEMS si/sau ≥2 exacerbari/an

2. Investigatiile in perioada stabila si explorarile suplimentare

 In caz de BPOC mediu/sever (VEMS <50%) se vor efectua: gazele sanguine (eval. hipoxemiei
si/sau hipercapniei), hemograma (eventuala poliglobulie), ecocardiografie
3. Supravegherea pe termen lung
 Controlul clinic de rutina se va efectua la interval de 6 luni.
 Spiro. si ECG la 12 luni, pt. a eval. progresia deteriorarii VEMS sau aparitia unor modif. cardiace.
4. Profilaxia primara (tabag.) si secundara

5. Tratamentul farmacologic

Medicamentele folos. in trat. BPOC sunt: bronhodilatatoarele, corticosteroizii si alte medicatii.

Bronhodilatatoarele repr. terapia de baza in BPOC si sunt de 3 tipuri:

 Betamimetice (cu durata scurta sau lunga de actiune);


 Anticolinergice (cu durata scurta sau lunga de actiune);
 Teofiline retard.

Betamimeticele cu durata lunga de actiune: salmeterol, formoterol. Se admin. de 2x/zi la ore fixe

Anticolinergicele repr. o medicatie extrem de utila si pt BPOC. Ef. se bazeaza pe blocarea rec. muscarinici
M1, M2, M3 de la niv. terminatiilor nervoase paras. colinergice din bronhii.

Teofilina are mec. de act. insuficient cunosc. Bronhodilatatie inferioara. Terapie asociativa pt. pac. severi.

Ef. sec. cele mai comune: insomnia, tahic. sinusala si aritmiile, nervozitatea si tremorul extremitatilor.

Doza e de 10 mg/kg/zi cu durata totala max. de 600 mg/zi.

Inflam. cronica din BPOC e de natura semnificativ diferita de aceea din astm. Eficienta corticoterapiei din
BPOC mult inferioara celei din astm.

Corticosteroizii inhal. (CSI) pot fi admin. in perioada stabila, in asoc. cu terapia bronhodilatatoare la pac.
cu obstr. semnificativa (VEMS<50%, Stadiile 3 si 4) si exacerbari frecvente (≥2/an).

Trat. Asoc. CSI+BADLA repr. o optiune terapeutica frecv. in BPOC.

Terap. max. de fond: CSI+BADLA, anticolinergic de lunga durata, teofilina retard sau roflumilast si BADSA.

 Grup A: BADSA sau anticolinergic


 Alternative: anticolinergic durata lunga, teofilina
 Grup B: anticolinergic sau BADLA
 Alternative: anticolinergic cu durata lunga si BADLA
 Grup C: CSI+BADLA sau anticolinergic
 Grup D: CSI+BADLA sau anticolinergic

Program de reabilitare respiratorie (PRR):

a) Sa amelioreze supravietuirea;
b) Sa amelioreze simptomatologia;
c) Sa amelio. calitatea vietii
d) Sa reduca niv. consumului de medicamente si de servicii medicale;
e) Sa reduca nr. de exacerbari.

S-a constatat scaderea numarului de exacerbari, pe durata primului an dupa efectuarea PRR.

7. Exacerbarile BPOC

Perioade de remisiune urmate de perioade de exacerbare.

Defin. exacerbarii consta in aparitia sau agrav. dispneei, poate fi insotita si de tuse si purul. sputei, febra.

Cauza cea mai frecv. pare sa fie infect. bronsica, infectiile virale fiind responsabile de >1/3 din exacerbari.
Virusurile: rinovirusuri, gripale si paragr., adenovirusuri. Bacteriile: Haemophilus infl. Branhamella,
pneumococul, Chlamydia, Pseudomonas.

a) Identificarea unei cauze tre' sa distinga intre cauzele obisnuite si cele neobis. Obisnuite:
traheobronsitele bact. sau virale (cca 1/3 din toate infect. bronsice). Rar poluare aeriana majora.
Toate aceste cauze se trat. identic – cu antibi. Neobisnuite: pneumonia, pneumotoraxul spontan,
tromboembolismul pulm., insuficienta ventriculara stanga, admin. inadecvata de medicamente.
b) Alegerea locului de ingrijire se face in fct. de eval. gravitatii cazului: non-severe in ambulatoriu,
cele severe in spital, iar cele amenintatoare de viata in terapie intensiva/reanimare.

c) Trat. adecvat. Formele non-severe vor primi trat. indicat in perioadele stabile ale BPOC.

Formele severe vor primi trat. maximal:

 Oxigenoterapie pe sonda nazala, in general in debit mic (2-3l/min.), avand ca scop mentin. unei
SaO2 de 89-92%, cu monit. niv. de PaCO2 (la 30-60 min. dupa initierea trat.) si a starii de consti.
 Suportul ventil. in exacerbarea BPOC poate fi noninvaziv (masca nazala) sau invaziv (intubatie).
 Medicatie bronhodilatatoare max.: anticolinergice la 6h, betamimetice cu act. scurta la nevoie
d) Supravegherea pana la intrarea in faza de remisiune. Pac. externat doar daca prez. semne de
stabilitate cel putin 72h. Se va evalua indicatia includerii intr-un program de reabilitare
respiratorie, la cel putin 14z de la intrarea in remisiune.

Pac. care au necesitat ventilatie mecanica pot avea indicatie pt. includerea precoce in PRR speciale
destinate a contracara fenom. de deconditionare accelerata. Schema terapeutica recomandata la
externare tre' sa fie accesibila financiar pacientului.

2. Pneumoniile

=infectii acute ale parenchimului pulm. alv. si/sau interstitiului.

Pneumonia e un sdr. prin care se manifesta un nr. mare de infectii diferite (>100 germeni).

Pot fi impartite in: pneumonii comunitare (CAP) precum si pneumonii nosocomiale (PN).

Mortalitatea la pac. cu CAP nespitalizati e <1%, crescand pt. bolnavii spital. la 11%. VI-lea cauza de deces.

Raportat la varsta, etiologia probabila a CAP poate fi:

 Copil <6 ani suprainfectie: H. Influenzae, Strept. Pneumoniae, Staph. Aureus, Strept. Pyogenes.
 >6 ani, germenul mai des intalnit e Strept. Pneumoniae.
 La adolescentul si adultul tanar, etio. mai frecv. e Myco. Pneumoniae, Clamidya pneuoniae.
 Adult >40 ani, predomina Strept. Pneumoniae
 La varstnic predomina Strept. Pneumoniae, H. Influenzae, bacilii Gram neg.

Caile resp. sunt prevaz. cu sist. care asig. mentin. sterila. Infect. cand capaci. de epur. microb. e depasita.

CAP se prezinta cel mai frecv. sub 2 forme clinice: pneumonia franca si pneumonia atipica.

Franca are debut brutal, manif. prin frison, hipertermie, cu sdr. de condensare pulm. la 2-3z, cu evol.
ciclica, decapitata prin antibioterapie precoce; tabl. clinic coresp. unei pneumonii clasice pneumococice.

Atipica are evol. progre. precedata adesea de semne de infectie rinofa. cu semne funct. bogate (tuse,
durere torac., cefalee, mialgii), dar cu saracia smn. clinice, opacitate heterogena nesistematizata de tip
interstitial, hilo-bazal: de obicei Mycoplasma sau Clamydia pneumoniae, Coxiella.

Dg. etio.

Examen bact. al expectoratiei si/sau metode invazive sau metode indirecte.

Directe: Exam. bact. al expectoratiei

 Diplocogi G+ in latenta incapsulati, sugestivi pt. Strept. Pneumoniae


 Cocobacili G- mici si pleomorfi sugereaza H. Influenzae
 Coci G+ aureus; Bacili G- Klebsiella

Investigatii imagistice

1. Rx pulm. E esentiala pt. dg. de pneumonie. Pe Rx se descriu cateva tipuri radiologice, izolate sau
combinate (condensari, infiltrare, opacit. lichidiana, pneumotorace, adenopatie hilara satelita).

Alte modif. radio.: Abcesul, gangrena pulm

Forme clinico-radio. Sunt 2 forme de pneumonii comunitare: "tipice" si "atipice".

Pneumonia "tipica" are debut rapid (brutal), caract. prin frison, febra, durere pleuretica, sputa purulenta.

Germeni atipici: Mycopl. pneumo., Chlami. pneumo., Pneumocystis carinii, virusul varicelei, herpes simpl.

2. CT. Ofera info. mai sensibile. Poate evidentia modif. tipice de pneumonie cu Rx normala.

Dg. +. Manifestari clinice

Debutul rapid/lent, febra, starea generala alterata

Apetitul modificat, mialgiile, tusea, dispneea, durerea.

Exam. fizic poate evid. sdr. tipic de condensare pulm., zona de matitate, suflu tubar pato., raluri crepi.

Investigatii paraclinice

Hemograma completa evidentiaza leucocitoza severa (>20.000/mm3) cu neutrofilie importanta.

Gazometria arteriala pune in evidenta hipoxemie de repaus, hipocapnie si alcaloza resp.

Probe biochimice pt. eval. fct. renale, hepatice. Se pot inregistra cresterea transaminazelor si bilirubinei.

Ionograma. Serologia HIV. Hemoculturile pt. etio.

Exam. al lichi. pleural: citologic, bioch. (proteine, glucoza, pH, LDH) si examen bacter. (frotiu, culturi)

Pneumococul e cel mai frecv. si cu progn. cel mai defavorabil dintre cei 3 germeni. AB in ambulator.

Amoxicilina ramane de selectie pt. trat. ambulator al pneumoniei comunitare. 1g la 8h.

Alternative: asoc. aminopenicilina/inhi. de beta-lactamaza (amoxicilina+clavulanat,


ampicilina+sulbactam) si cefalosporina orala de generatia a II-a (cefuroxima).

Fluorochinolonele antipneumococice sunt active impotriva majoritatii germ. implic. in etio. pneumoniei
comunitare incluzand pneumococul. Constituie o altern. interesanta pt. terapia de prima intentie.
Durata trat. e de 7-10z., iar in cazul confir. Legion. 21z. In cazul unei pneumonii abcedate, durata e de
obicei min. 4 sapt.

2. Trat. in spital

Initial e parenteral si empiric.

Cefuroxim, Ceftriaxona, Cefotaxima, Ceftazidim, Imipenem 500mg/12h


Eritromicina, Claritromicina, Azitromicina 500mg/6h, 500mg/12h

3. Trat. in terapie intensiva

Dg. etio. e maximal, inclusiv endosc. bronsica, pt. a ident. cu precizie max. agentul etio. In cazul absentei
fac. de risc pt etio. cu Pseudomonas, etio. e domin. de S. pneuomniae, Legion. pneumophila, H. Influ. si
bacili Gram-. Trat. recom. e inject. si include asoc. de macrolida sau fluorochinolona antistreptococica +
beta-lactamina (cefalosporina gen. III sau aminopenicilina – ex. Amoxicilina +clavulanat.

Trat. adjuvant. Hidratarea corecta. Medic. expectorante nu sunt recomandate.

Evol. sub antibi. eficient e favo. si consta in amelio. pana la dispar. a simpt. si normal. constantelor vitale.

Evo. initiala (primele 3-5z) e ess. pt aprecierea eficientei trat. antibi. Elem. import.: stare generala, apetit.

Abs. ameliorarii parametrilor (sau agravarea lor) presupune reevaluarea cazului:

 Trat. antibi. tre' schimbat; de regula, in primele 72h nu se modif., doar daca se constata agrav.
 Dg. de pneumonie e gresit si tre' reconsiderat cazul. Se recom. endoscopia bronsica cu lavaj.

Pneumonia recurenta se defin. ca reaparitia unui episod pneumonic, dupa vindec. completa a celui ant.

Cauze: locale, boli respiratorii, boala sistemica

Ulterior se recomanda urmarirea pacientului cu efectuarea de radiografii la 2 si 4 saptamani


pentru verificarea completa (clinica si radiologica a pneumoniei.

3. Astmul bronsic

=boala heterogena caract. prin inflam. cronica a cailor aeriene in care participa numeroase tipuri de
celule. Determ. episoade recurente de wheezing, dispnee, constrictie toracica si tuse, in special noaptea
si/sau dimi'. Se asoc. cu obstr. difuza de cai aeriene, variabila si cel putin reversibila spontan sau sub trat.

Mondial exista ~300 milioane cazuri afectand intre 1-18% din popul. 250.000 decese anuale. Frecv. > la ♂
pana la varsta de 10 ani (3/1) dupa care aceasta diferenta dispare. In Romania, procentul e de 1.5%.

Atopia se caract. prin prezenta inconstanta a bolilor atopice (rinita alergica, dermatita atopica).
Sensibilizantii profesionali. Au fost identificati peste 300 care sunt naturali: faina, excremente de animale
sau pasari, pene de pasari, aspergillus, polenuri, acarieni, proteine din ou, scoici sau substante chimice
anorganice (saruri de platina, nichel, crom, cobalt) si organice (medic., dezinfectante, formaldehida).

Aspirina si AINS. Intoleranta la aspirina odata dezvoltata persista toata viata;

Elem. Ess. ale patogeniei sunt: rasp. imun la aeroalergeni, inflam. acuta a cailor aeriene, inflam. cronica

IgE specific secretate sunt citofile si se leaga de receptorii cu afinitate mare (FceRI) care se gasesc in
special pe suprafata masto. si a bazof., si de receptorii cu afinitate mica (FceRII).

Inflam. acuta alergica a cailor aeriene

La contactele ulterioare cu alergenul acesta se plaseaza la capatul liber al IgE fixate pe recept. cu afinitate
mare (FceRI), in special pe suprafata masto. inducand activarea si "degranularea masto." cu elib. de
mediatori preformati din granulele citoplasmatice (histamina, bradikinina, triptza si carboxipeptidaza A).

Reactia tardiva se prod. la 6-9h de la provoc. alergenica si consta in aparit. unui infiltrat inflam. important
in submuc. bronsica prin recrutarea si activarea eozino., cel. Th2, bazof., neutrof. si macrof.

Inflam. cronica a cailor aeriene

Eozino. sunt consid. efectorul principal actionand prin interm. urmatorilor mediatori: preformati (MBP-
prot. bazica majora, ECP-prot. cationica eozinofilica, EPO-peroxidaza eozinofilica si EDN), √ liberi, IL3, IL5.

Elem. principal in astm e limitarea fluxului de aer in caile aeriene ca urmare a ingustarii calibrului lor.

Limit. flux. de aer are coresp. fct. sdr. obstr. def. prin ↗ rezist. la flux si ↘ debitelor expir. Instantanee.

Alta carac. a astm. e hiperreactivitatea bronsica la stimuli adica sensi. anormal ↗ a arbor. traheobronsic
la diversi stimuli ce are ca raspuns ingustarea lumenului cailor aeriene la contactul cu acestia.

Obstr. se insoteste de hipoxemie, iar hiperventilatia det. de hipoxe. tinde sa ↘ niv. PaCO2 (hipocapnie).

Dg. + de astm bronsic presupune 3 etape succesive:

1. Suspiciunea clinica de astm

Tabl. clinic e polimorf, nespecific si intotdeauna f. variabil in timp. Dispnee expiratorie. Wheez. Tuse.

2. Testarea spirom. a fct. pulm. – confirma dg. de astm bronsic

Modificarea fct. caracteristica astmului e sdr. obstr. reversibil.


Sdr. obstr. e defin. prin VEMS scazut si indice Tiffeneau (raport VEMS/CVF) scazut, <70%. CVF poate fi
normala sau ↘, dar VEMS/CVF ramane intotd. <70%. Reversibilitatea obstr. poa' fi demo. prin ↗ VEMS
cu >12% (si min. 200ml) dupa adm. inhal. a unui bronhodilatator cu durata scurta de act. (400 mg salbut.)

Variabilitatea PEF. PEF (peak expiratory flow) e debitul expirator instantaneu de varf ce poa' fi masurat.

O exacer. sau m-multe in ultimul an include automat pac. in categ. partial ctrl. si obliga la recons. trat.

O saptamana cu exacerbare este prin def. o sapt. necontrolata.

3. Dg. Diferential al astmului

Wheezingul la copiii mici are cauze multiple, apare frecv. in contextul unei infectii respiratorii. Conduita
corecta este tratarea tuturor episoadelor de wheezing, eventual tratament cronic preventiv cu amanarea
diagnosticului de astm dupa varsta de 5 ani.

Disfunctia de coarda vocala apare in special la adultii tineri putand mima perfect astmul.

BPOC-ul e princ. dg. dif. la adult, mai dificil la fumatori. Argum. pt. BPO: >40 ani, expun. la noxe profes.

Alte boli care intra in dg. dif.: rinita alergica si sinuzita, obstr. de cai aeriene mari prin corpi straini sau
stenoze (adenopatii, tumori), bronsiolita constrictiva, reflux G-E, alveolita alergica extrinseca, IC stanga.

1. Medic. cu act. rapida "medic. de salvare" (β2-agonistii cu dur. scurta de act. si anticolinergice);
2. Medic. cu act. de durata "medic. de ctrl. pe termen lung" (β2-agonistii cu durata lunga de act.).

Teofilinele activeaza enz. nucleara care are rol cheie in comutarea sensului de activare al genelor inflam.

Corticosteroizii inhalatori (CSI) sunt indic. la pac. cu simpt. persistente contribuind la ctrl. inflam. cu
prevenirea aparitiei simpt. pe termen lung; reduc necesarul de CS orali, ↘ nr. de exacerbari.

Inhibitorii de leukotriene

Blocheaza efectul bronhoconstrictor si proinf. al leukotrienelor in caile aeriene prin 2 mec.: a) inhib.
sintezei tuturor leukot. prin inhib. 5-lipooxigenazei; b) blocarea act. leukot. la niv. recept. (montelukast).

Astmul moderat – bine ctrl. de treapta terapeutica 3 (doze mici de CSI)

Astmul sever – ctrl. de treapta terapeutica 4/5 (doze mari de CSI) sau ramane necontrolat.

Inceperea trat. de ctrl. se va face in treapta a 2-a pt. majoritatea pac. si in treapta a 3-a numai pt. pac.
care prez. manif. similare astmului necontrolat.

Ajustarea terapiei se va face in fct. de niv. de ctrl. atins:

controlat, partial controlat, necontrolat, exacerbare.


Cancerele bronhopulmonare

Sunt tumori malig. cu punct de plecare la niv. epitel. bronsic, cu depistare tardiva in >2/3 din cazuri din
cauza unei evol. initiale pauci- sau asimptomatice.

I. Fact. de risc: 1. Fumatul

Compoz. fum. de tigara e complexa, multe componente fiind inca insufi. caracterizate ca structura sau
capacitate oncogenica. Cei mai importanti par a fi hidrocarburile aromatice policiclice, N nitros-aminele.

2. Expunerea la fact. din mediu/profesionali

Expunerea la azbest, particule de fum diesel, arsenic, nichel, cobalt, crom hexavalent, cadmiu si radon.

3. Alimentatia

Consumul ↘ al unor alim. (legume, fruc.) sau aport. insuf. al vitam. cu efect antiox. asoc. risc ↗ de canc.

4. Fact. genetici

Polimorfisme ale unor gene implic. in metabolizarea produsilor cancerigeni au fo' asoc. cu risc ↗ de CBP.

II. Anatomopatologie; Clasificarea histologica


 Hiperplazia adenomatoasa atipica, adenocarcinom in situ
 Introducerea notiunii de adenocarcinom min. invaziv (tumori ≤3 cm, cu crestere predom. lepidica
 Renuntarea la entitatea de carcinom bronhiolo-alveolar;
 In cazul carcinoamelor nediferentiate se subliniaza importanta orientarii catre adenocarcinom
1. Particularitati clinice: scuamoase, adenocarcinomul, carcinomul

2. Caracterizarea moleculara: cancerele prezinta anomalii

Clasificarea OMS 2004 a tumorilor pulmonare

1. Tumori epiteliale maligne

Carcinom: scuamos, cu cel. mici\mari, adenocarcinoame

2. Tumori mezenchimale: Angiosarcom, Condrom, Sarcom


3. Tumori epiteliale benigne: Papiloame, Adenoame

4. Tumori limfoproliferative: Limfom marginal\difuz, granulomatoza


5. Tumori diverse: Hemangiom sclerozant, melanom
6. Tumori metastatice
III. Dg. cancerului bromho-pulmonar
1. Prezumtia clinica
 Semne/Simptome locale: tuse persis, aparitia/agravarea dispneei

 infectii respiratorii repetate in acelasi teritoriu, atelectazii, imagini cavitare cu perete gros
 o hemoptizie;

Extindere loco-regionala: dureri toracice sau scapulare/membru

 aritmii, pericardita, pleurezie (in special hemoragica)

Extinderea metastatica: hepatica, osoasa, cerebrale, cutanata

Semne generale: astenie, ↘ ponder. progresiva, episoade tromboembolice repetate, hipocratism digital.

 hipercalcemie prin secr. de proteine PTH-like, ce tre' difer. de hipercalcemia prin metas. osoase
 osteoartropatie hipertrifica hipertrofica pneumica Pierre Marie-Bamberger;
 tromboflebite migratorii, Acanthosis nigricans
2. Bilantul dg. si de extensie

Se solicita hemoleucograma, creatinina, uree, ionogr. sang., calcemie, bilant hepatic, glicemie. Det.
martorilor tumorali nu e utliza pt. dg. si nici in depistarea precoce si nu e indicata.

Info. privind extensia bolii poate consta in: endoscopie bronsica, biopsii, mediastinoscopie.

 citologia lich. pleural si biopsia pleurala sub toracoscopie sau ghidata eco.
 biopsia os/punctia medulara pot fi recom. in canc. cu cel. mici si in formele rezecabile de NSCLC
 punctia biopsie hepat. poa' fi utila in cazurile cu metastaze hepat. fara alta posibilitate de biopsie
 oracotomia exploratorie tre' evitata, nu aduce beneficii boln. E inlocuita de toracoscopiile explor.
 CT sau IRM cerebral, ECG, spirometrie
 Eval. precisa a extensiei ggl. si a extensiei metastatice tre' realizata sistematic la pac. operabili

 In lipsa PET-CT se realiz. min. o scinti. osoasa asoc. cu o eco. abd. sup. pentru eval. metast. hepat.
 IRM indic. la pac. suspec. de metast. epidur. sau vert. ce comprima maduva precum si pt. preciz.
limitelor de invazie in tumo. de apex (Pancoast). IRM cu difuzie util. in cautarea de lez. metast.
 Lez. decelate la bilantul de extensie tre' confirmate histo. daca influenteaza atitudinea terap.
3. Cazul nodulilor pulm. unici
 solizi, partial solizi, non solizi

Solizi cu diam. >10 mm PET-CT:

 daca nodulul e hipermetabolic, se recomanda realiz. unui exam. histologic


 Nodulii fara activitate metabolica se supravegheaza (CT la 3, 6 si 12 luni si apoi anual 2-3 ani)
 In lipsa PET-CT rezectie sau supraveghere
 Pt. nodulii cu diam intre 5 si 10 mm se recomanda o supraveghere la trei luni timp de 9-12 luni
4. Dg. de stadiu prin TNM

Nx = invazie ggl. neevaluabila;

N0 = fara evidenta metastazelor in ggl. regionali;

N1 = metastaze in ggl. peribronsici ipsilaterali si/sau in ggl. hilari (inclusiv prin extensie directa);

N2 = metastaze in ggl. mediastinali ipsilateral sau in ggl. subcarinari (ai bifurcatiei traheale);

N3 = metastaze in ggl. mediastinali sau hilari contralaterali sau in ggl. scaleni sau supraclaviculari (homo-
sau contralaterali).

IV. Tratamentul; 1. Profilaxia

Suprimarea fumatului, bronhoscopia. 2. Tratamentul chirurgical

Scopul e de a indeparta in totalitate atat tumo. primitiva, cat si statiile ggl. invadate. Rezectiile tumo.
incomplete nu amelioreaza supravietuirea si tre' evitate.

Decizia de interventie ia in calcul:

1) Tipul histopatologic al tumorii – doar formele non-microcelulare sunt candidate pt. trat. chiru'.

2) Extensia anato. (eval. rezecabilitatii) se face pornind de la datele de imagistica completate cu


biops. ggl. Stad. I si II au indic. chiru' certa. In unele cazuri, stad. IIIA sau uneori IIIB pot fi rezeca.
3) Evaluarea operabilitatii implica o eval. a riscurilor de complicatii per- si postoperatorii imediate.
Contraindicatiile: - insuficienta cardiaca avansata, hipoxemie/hipercapnii

- IMA recent (sub 3 luni);

- aritmii severe, HTA pulmonara.

Mortalitatea operatorie e ~ 2% pt. lobectomie, 5-8% pt. pneumectomie (> pt. pneumectomia dreapta).

Disectia mediastinala cat mai larga cu rezectia ggl. e obligatorie permitand o stadializare corecta a pac.

3. Radioterapia

E un trat. loco-regional care vizeaza tumora pulm. si extensia locala, fiind rezervat ca si trat. chiru',
stadiilor localizate. Se folosesc fotoni de inalta energie produsi de acceleratoare liniare.
Radioterapia curativa implica admin. 45 Gray

b) Radioterapia asoc. cu alte modalitati de tratament:

- In stadiile IIIA si IIIB, in asoc. cu chimio. si dupa rezectia chiru' completa daca e posibila.

- In cancerele non-microcelulare.

Exista 2 tipuri de asoc. radio-chimioterapie:

 admin. secventiala; admin. concomitenta

In canc. cu celule mici, radioterapia se asoc. x de cate x e posibil cu chimio., concomitent. IPC e indic.

Se recomanda admin. a 4 (max. 6) cicluri de chimio. pt. fiecare linie de trat.

Arsenalul citostatic actual cuprinde: - Topotecanul

 Cisplatinul e derivatul de platina standard utilizat de majoritatea protocoalelor actuale; lipsa sa


duce la rezultate mai slabe. Poa' fi inlocuit cu carboplatin in cazurile de alterare a fct. renale.
 Citostatice asociate cisplatinului in cancerele non-microcelulare: gemcitabina, vinorelbina,
docetaxel, pemetrexed, ifosfamida, mitomicina C.

5. Trat. biologice

Dezvoltarea cunostintelor privind biologia tumorilor a dus la crearea unor molecule dirijate impotriva
unor tinte moleculare care sunt exprimate la niv. tumorilor. Mai multe categ. de astfel de trat. exista:

a) Terapii care ating procese specif. fiecarei tumori in parte, care sunt repr. de mutatii, translocatii
sau alte anomalii genetice somatice ce genereaza activarea unei cai de semnalizare intracelulara.
b) Terapii care sunt dirijate impotriva unor mecanisme generale.

a. Inhib. de tirozin-kinaze (TKI). In cazul canc. pulm. doar inhib. de tirozin-kin. ai receptorului EGF au
demo. o eficacitate semnificativa. Sunt indicate in formele avansate (metastatice)

Inhibitorii EML4-ALK, mai frecvente la nefum.; tum. ce prezinta aceste mutatii au o frecv. mai ridicata
a extinderii la nivel pleural/pericardic. Crizotinib-ul e eficient si in translocatiile ROS1 si RET.

b. Trat. antiangiogenic (anti-VEGF).


7. Ingrijirile paleative

8. Strategia terapeutica
In canc. non-microcelulare stadiile I-II:
 Chiru' ramane tratamentul standard. Lobectomia este interventia de referinta.
 Radioterapia curativa conformationala poa' fi o optiune pt. pac. inoperabili.
 Chimioterapie (CHT) adjuv. (adica admin. dupa chiru') tre' luata in considerare in stad. IIA si IIB
 Radioterapia poa' fi necesara daca marginile de rezectie chiru' sunt invadate.

Cancerele microcelulare beneficiaza de acelasi bilant dg. si de extensie. Chiru' nu e o optiune de trat. cu
exceptia rarelor cazuri in care boala se prezinta ca un nodul pulm. unic. Chimio. e principala arma terap.

La pac. cu boala limitata, cele mai bune rezultate sunt obtinute in cazul admin. concomitente a chimio.
cu radioterapia; asociere etoposid cu cisplatin ce poate fi inlocuit doar in cazul unor C.I. cu carboplatin.

La pac. cu boala extinsa se recom. aceeasi schema de tratament ca in boala limitata.

Majoritatea pac. cu canc. microcelulare recidiveaza si tre' considerati pt. chimio. de linia a II-a.

Urmarirea post-terap. a neoplasmelor bronhopulmonare se face utilizand mijloace clinice si imagistice.

Cancerele (localizarile) pulmonare secundare

La niv. plamanului pot fi intalnite localizari sec. ale tuturor canc., plamanul fiind dupa ficat al doilea site
metastatic ca frecventa. Leziunea primitiva poa' fi uneori oculta. Metastazele pulm. pot surveni uneori la
multi ani dupa tratam. tumorii primare (uneori >5 ani in special in cazul canc. de san sau de rinichi). In
cazul metastazelor unice se poate pune in discutie rezectia chiru' a metastazei.

daca localizarea initiala e controlata, distanta fata de primul tratament este ridicata si exista o rezerva
functionala respiratorie suficienta. O alternativa o constituie un tratament prin radioterapie sau
radiofrecventa.

5. Tuberculoza

Repr. cea mai frecv. boala infecto-contagioasa din lume in ciuda progreselor realizate in dg. si
trat. bolii in ultimii ani si a eforturilor deosebite din partea medicilor. TB e o afectiune grava ce determina
suferinte bolnavilor, complicatii severe, sechele invalidante, incapacitate de munca, mortalitate ridicata
si un impact deosebit economico-social.

 cresterea accelarata a populatiei si a nevoilor legate de igiena, alimentatie, asistenta medicala;

 cresterea HIV/SIDA, cresterea MDR


 tumori, trat. cronic cu citostatice, cortizonice, saracie, calamitati naturala, razboaie, migratii

In RO desi e cea mai mare din UE, aceasta a scazut cu 42% de la 142,2%000 in 2011.

Chimiorezistenta la 13.3% la CN si 33% la R. MDRTB se intalneste in 2.9% la CN si in 10.7% la R


2. Etio. tuberculozei

a) Micobacteriile tuberculoase fac parte din "complexul tuberculos" al Mycobacterium.

b) Micobacteriile atipice, netuberculoase (MNT) determina imbolnaviri asemanatoare TB:

 Sunt larg raspandite in mediu (aer, sol, apa, plante, alim., tegum., mucoase);
 Nu se transmit de la om la om.
 Au o patogenie redusa comparativ cu BK, dar au rezistenta nativa la droguri antiTB clasice;
 Se asoc. cu ↘ imuni. generale (HIV/SIDA, citostatice) sau a apararii locale (BPCO, silicoza, fibroze)

Micobacteriile = bacili Gram+, incurbati, neram., imobili, nespor. fara capsula, aerobi multiplicare la 24h.

BK sunt preluati de Mf, procesati si anumite Ag (epitopi) sunt prezentate lmf. T Ag-specifice. LyTh (CD4+)
induc si ajuta răspu' imun celular, LyTs (CD8+) cu fct. supres. si citotoxice recunosc Ag si au rol in necroza
cazeoasa. Sub acț. Ag, LyT se sensib. si se transforma blastic cu aparitia unor subgr. celul.: Ly cu memorie
imunitara si viata lunga (LyCTD4) si Ly secretante de limfokine ce amplifica răspu' imun celular, participa
la form. granuloamelor si contribuie la maturizarea imuni. celulare. Mf elib. Tumor Necrosis Factor.

Imunitatea celulara e protectoare, asig. rezist. fata de suprainfectii BK. Imun. umorala e prezenta.

4. Manifestari clinice in TB pulmonara

TB poa' avea o etapa primara si una sec.

TB primara "complex primar TB": afect in parenchimul pulm., limfangita si adenopatie hilo-mediastinala.

Dg. dif. cu hepatita virala, reuma. art. acut, afectiuni cronice de focar, malnutritie, paraz. intestinale,
hipertiroidismul, afecț. hemato/neoplazice. Se vindeca spontan cu exceptia unor forme complicate.

Disem. limfohematogena apare in perioada primara dar se poa' intalni la xce varsta. Discrete sau masive.

TB secundara: vindecarea nu spontan.

Tuse (initial seaca apoi mucopurulenta, posibila hemoptizie), uneori dificultate in echilibrarea diabet,
amenoreea, anemie, casexie. Avansate: dispnee prin insuf. resp., pleurezie sau empiem, pneumotorace,
casexie, fibroze pulm. extinse, bronsiectazii, amiloidoza, hipofunctii glandulare, cord pulm. cronic.

4. Explorari paraclinice

Examenul bacteriologic, histopatologic, explorarile imagistice, testul tuberculinic, Quantiferon.

6. Dg. tuberculozei Criteriile TB primara:


- Epidemiologic – contact cu o sursa bacilifera si prezenta factorilor de risc de scadere a imunitatii

- Clinic – sdr. de impregnare bacilara, tuse, dispnee, anemie (simpt. pot lipsi);

- Examenul radiografic – adenopatie hilo-mediastinala. In formele complicate congestii perifocale sau


atelectazii prin compresii bronsice si perforatii gangliobronsice, posibile diseminari hematogene miliare;

- IDR2PPD frecvent pozitiv (negativ in perioada antealergica sau la pacientii imunodeprimati);

- Examenul bacteriologic e rar pozitiv. Va fi efectuat din sputa indusa, lavajul gastric matinal;

- Proba terapeutica pozitiva sub medicatie antiTB;

Dg. asocierii morbide HIV/SIDA. Pac. HIV+ au un risc de 20-30x > de imbolnavire pt. TB.

Dg. TB extrapulmonare e deficil.

Frecv. localizari extrapulmonare: pleurezia, limfadenita TB, TB osteo-artic., uro-genit., TB G-I, TB oculara

7. Complicatiile TB: hemoptizia, pneumotoracele, bronsiectaziile

(PTX) se dator. perforatiei in pleura a unui focar cazeos subpleural sau a unei caverne superficiale. Poa' fi
PTX inchis, deschis (bresa larga, persistenta) sau cu "supapa" (aerul intra in inspir si nu mai iese in expir).
Trat. etio., repaus si antitusive. PTX mare neces. trat. chiru': pleurotomie min. cu drenaj sau toracotomie.

Pleurezia TB poa' fi serofibrinoasa sau empiem. Debutul e insidios cu impregnare bacilara si tuse sau
acut cu sdr. pleural tipic (junghi toracic, tuse seaca, febra); dispneea apare ulterior in fct. de ↗ lichi.
Matitate/submatitate bazala delim. superior de o linie oblica, suflu pleuretic. Ex. radio.: opacitate omog.

Dg. pozitiv al pleureziei serofibrinoase TB:

Criterii de certitudine: prezenta BK la microscopie/cultura/PCR in sputa.

De probabilitate: varsta tanara; IDR2PPD pozitiv;

 Exsud. pleural: lich. clar, bogat in Ly (>75%), sarac in celule mezoteliale <2.5%, glicopleurie <80 %
 Evol. favo. sub trat. strict antituberculos, vindecare cu sechele fibroase.

8. TB extrarespiratorie TB ganglionara

TB osteoarticulara se mainif. mai frecv. sub forme mixte osteo-art., la niv. art. mari suprasolicitate
(sacroiliace, coxofemurale, ale col. vert. "Morb Pott", genunchi, glezna). Simptomele constau in durere
maxima in pct. fix, exacerbata de presiune si miscare, predominent nocturna. Semne celsiene prezente.

TB urogenitala. TB aparatului urinar evol. cu simpt.: polakiurie mai ales nocturna, leucociturie si
hematurie microscopica, piurie cu urine tulburi, durere pre- si postmictionala, tenesme vezicale.
TB digestiva se localizeaza predominant in regiunea ileo-cecala, dar poate afecta xce segm. dig.

Inves. de electie e rectocolonoscopia cu ex. histopatologic din biopsie, cu evidentierea de granuloame


specifice (in subm. intes.). Dg. dif. cu boala Crohn, tumo. intes., rectocolita ulcero-hemo., polipoza intes.

TB peritoneala poa' imbraca forma adeziva fibroblastica cu constipatie, abd. escavat, dureros si
compl. ocluz. frecv. sau forma ascitica cu balonare. Eco. si TC abd. evid. ascita. Lich. perit. obt. e clar,
fibrinos, uneX hemoragic/chiliform. Trat. TB dig. e mixt antibiotic cu drog antiTB si chiru' (in ocl. si tumo.)

9. Trat. TB Clas. medi. antituberculoase:

Izoniazida, Rifampicina, Etambutol, Streptomicina, Pirazinamida

 Medi. de rezerva (linia a II-a) sunt recomandate in MDR TB si XDRTB

Grupul 1 (medi. orale de linia I) Pirazinamida (Z), Etambutol (E), Rifabutin (Rfb)
Grupul 2 (injectabile) Kanamicina, Amikacina, Capreomicina, Viomicina, Streptomicina
Grupul 3 (fluoroquinolone) Levofloxacin, Moxifloxacin, Ofloxacin (Ofx)
Gr. 4 (bacteriostatice orale linia II) Acid ParaAminoSalicilic, Cicloserina, Terizidon, Etionamida.

In TB asoc. cu HIV daca se util. medi. antiretrovirale noi (inh. de proteaze, inh. revers-transcriptazei) care
nu prezinta inter. cu Rifam. se vor asoc. cele 2 terapii 12 luni (daca ∃ inter. se amana trat. antiretroviral);

Micobacteriozele se trateaza individualizat pe baza ABG, 6-12 luni dupa negativarea culturilor;

Cazurile MDR TB se interneaza.

In faza de atac (8 luni) se vor adm. 4 medi. la care germ. sunt sens. sau min. 3 care nu au fost adm. boln.

Depis. pasiva. Pac. care prez. tuse seaca, subfeb., asten., inap., paloare de 2-3 sapt. potential boln. de TB

Cazul de TB e bolnavul cu TB confirmata bacteriologic sau histopatologic sau boln. neconfirmat,


dar la care medicul pneumolog decide inceperea trat. antiTB (pe baza unor argum. clinice,
epidemiologice, img., bioumorale).

Declararea TB e obligatorie catre DPF teritorial in raza domic. boln. Medicii de fam. vor contribui la
depistarea cazurilor, identificarea contactilor, investigatii, trat. ambulator si la ancheta epidemiologica.

Depistarea intensiva a TB in vederea dg precoce consta in identificarea suspectilor prin ctrl clinic

6. Trombembolismul pulmonar

Trombembolismul venos (TEV) cupr. tromboza ven. prof. (TVP) si embo. pulm. (EP). Embo. pul.
consta in ocluz. acuta a uneia sau mai mult. ramuri ale arterei pulmonare. Embolul e repr. cel mai des de
1 tromb cu orig. la niv. sist. ven. prof. al membr. inf. sau bazin, mai rar la niv. venelor membr. sup. sau al
cavit. cardiace dr. In aceasta situatie vb. despre trombembolismul pulm. (TEP), cea mai severa forma a
trombozei venoase prof. Pot fi si: grasosi, gazosi, cu lich. amnio., tumorali, septici, corpi straini.

Etio.

Elem. triadei Virchow: injurie endoteliala, staza sau turbulenta a fluxului sangvin si hipercoagulabilitate.

Fact. de risc puternici (OR >10) Fact. de risc moder. (OR >2-9) Fact. de r. slabi (OR <2)

Fracturi ale membrelor inf. Artroscopie genunchi Chimio. Repaus la pat >3 zile

Spitalizare pt. IC sau FiA/FlA (in Boli a-i Transfuzii sange AVC DZ HTA Varsta inaintata
ultimele 3 luni) Traume majore
Catetere venoase centrale Chiru' lapar. Obez. Sarci.

Trombofiliile mostenite si dobandite se asoc. cu statusul hipercoagulant. Se numara: deficitul de


antitrombina III, deficitul de prot. C, S, factorul V Leiden (cel mai frecv. fact. de r. genetic)

Fiziopatologie Det. modif. pe 2 planuri

Pres. in artera pulm. creste daca embolii trombotici ocupa > 30-50% din supra. totala a sectiunii
transversale a patului arterial pulm. Obstr. anatomica det. ↗ rezis. vasculare pulm. si, in consecinta, a
postsarcinii ventr. dr. Se modif. propr. VD determinand cresterea pres. parietale si intinderea miocitelor.

Simpt. cele mai frecv. sunt: dispnee in repaus sau efort, durere torac. cu caracter pleuritic, tuse,
hemoptizii, durere torac. substernala, wheez., dureri la niv. unui membru infer. sau ↗ de volum, sincopa.

Dispn. e simpt. cel mai des întâl., in special la pac. cu TEP central. Debut brusc, in s – mn, dar
uneX se instaleaza mai lent. La pac. cu patol. cardi. sau resp. pre-∃, agrav. dispn. poa' fi unicul simpt.

Sincopa e rara, dar poa' surveni independent de prezenta instabilitatii hemodinamice.

Semne clini. frecv. întâl. in TEP: tahip., ciano., tahic., revăr. pleural, turge. jugu', febra, hTA si soc.

Explorari paraclinice Testele lab. sunt nespecifice

Hemoleucograma si biochimia – pot evidentia: leucocitoza, cresterea VSH, a LDH, a AST si a


bilirubinei. Creatinina serica crescuta si RFG scazuta se coreleaza cu mortalitatea la 30 de zile in TEP acut.

Gazometria arteriala (EAB = echilibrul acido-baz.) releva modificari de tipul: hipoxemie, ↗


gradientului alveolo-arterial pt O2, alcaloza respiratorie si hipocapnie.

Tropo. are val. dg. redusa, dar are val. progn., fiind un marker al disfu' de VD. ↗ la 30-50% pac.
EKG e util la pac. cu TEP si pt. val. progn.

Radiografia cord pulmon nu releva modificari.

Ghidul actual considera angioCT investigatie de prima inten. la pac. cu suspiciune mare de TEP. Un exam.
angioCT normal exclu' TEP la pac. cu probabilitate clinica mica, intermediara sau cu TEP improbabil. Angi.
CT ce evid. trombi la niv. ramurilor segmentare ale arterelor pulm. sau proxi. de acestea confirma embol.
pulm. Daca trombii par a fi in ramurile sub-segme., sunt neces. investigatii suplimentare pt. confirmarea.

La niv. arterelor pulm. dreapta si stg. – img. lacunare (defecte de umplere) sugestive pt. trombi.

Angiografia prin rezonanta magnetica

E rar folosita datorita sensibilitatii reduse, dificultatilor tehnice si interpretarii dificile a img.

Ecocardiografia

Nu poa' exclude ebolia pulm., avand o valoare predictiva negativa de aprox. 40-50% raportata in
diferite studii. La pac. instabili hemodinamic, poate orienta dg. pana la momentul efectuarii angioCT.

Ecografia prin compresie venoasa

Majoritatea emboliilor pulm. sunt datorate trombozelor venoase profunde ale membr. inf. (mult
mai rar ale membr. sup.), identificata la 30-50% pac. prin aceasta metoda.

Dg.

Clas. clini' a sever. emboliei pulm. se reali. inca din eval. initiala. Aceasta se corel. cu mortalitatea
intraspitaliceasca si cu morta. la 30 zile. Astfel, embol pulm. e considerata cu risc inalt in prezenta hTA.

Determinarea probabilitatii clinice de embolie pulm. se face pe baza scorurilor de predictie, cele
mai cunos. fiind scorul Wells si scorul Geneva. Impart probabilitatea clincica in doua: TEP improbabil
daca scorul e 0-1 si TEP probabil daca e ≥2, iar investigatiile img. ulter. iau in calcul aceasta probabilitate.

Dg. diferential

 pneumonia – manif. tipice (febra, junghi toracic, leucocitoza) pot fi intalnite si in infarctele pulm.
 pneumotoraxul poa' mima embol. pul. atunci cand pac. se prezinta cu durere pleuritica si dispn.

 alte boli vasculare pulm. – trombembolismul venos cronic, hipertensiunea pulm.;


 bolile interstitiale pulm., bolile congenitale cardiace;
 patologia cailor resp. inferioare – astm, bronsita, bronsiectazii, aspiratie de corp strain;
 patologia cailor resp. superioare – disfunctia de corzi vocale, obstr. de cai aeriene sup., tumo.;
 boli neuromusculare – hipoventilatie, scleroza multipla, paralizia diafragmatica, miastenia gravis;
 socul din TEP – uneori e greu de diferentiat de socul anafilactic, socul indus de droguri sau toxine
Tratament 1. Suportul hemodinamic si respirator

Consta in admin. unor volume mici de lichide ~ 500 ml pt. cresterea indexului cardiac (volume mai
mari ar putea decompensa cordul drept). Uneori sunt necesare substante vasopresoare de tipul
noradrenalinei, cu efect inotrop pozitiv direct asupra VD si ameliorarea perfuziei coronariene a VD.

2. Anticoagularea

Anticoagularea parenterala tre' initiata la toti pac. cu embol. pul., scopul fiind de prevenire a deces.

HGMM aprobate: Enoxaparina (1 mg/kgc la 12 ore), Tinzaparina, Dalteparina (nu mai mult de 18.000
U/zi timp de o luna, apoi continua cu 150 U/kgc/zi urmatoarele 5 luni; ulterior se poate alege intre o
antivitamina K si HGMM pana la vindecarea canc. sau tot restul vietii), Nadroparina.

Fondaparinux e un pentazaharid inhibitor selec. al fact. Xa, recom. in priza unica zilnica in doza ajust.
functie de greut. corporala (5 mg la G <50 kg, 7,5 mg la 50-100 kg si 10 mg la 100 kg). Nu neces. monit.

Heparina nefractionata Antagonistii vit. K Anticoagulante

 Durata anticoagularii cel putin 3 luni

3. Trat. trombolitic

E superior restabilirii perfuziei pulmonare in comparatie cu heparina nefractionata. Beneficiile


hemodinamice ale tromboliticelor sunt manifeste in primele zile dupa admin., dar la supravietuitori
aceste avantaje nu se mai mentin dupa prima sapt. post-trat. Rasp. terapeutic max. se obt. in cazul
admin. acestora in primele 48h de la debutul simpt., dar poa' fi prezent si la 6-14 zile de la debut.

4. Embolectomia chirurgicala

Indic. in emb. pulm. cu risc ↗ si pac. cu EP cu risc intermediar, in situatia in care tromboliza e C.I.

5. Tratatament interventional percutan directionat pe cateter

Are ca scop indepartarea trombilor obstructivi din arterele pulmonare principale, ameliorarea
hemodinamicii VD, a simpt. si cresterea supravietuirii. ∃ tehnici interventionale fara tromboliza locala.

6. Filtrele venoase

CAPITOLUL II CARDIOLOGIE 7. Boala coronariana

7.1 Boala coronariana cronica stabila

Angina pectorala stabila


Boala coron. croni. e cel mai frecv. expresia afect. aterosclerotice a arterelor coron., cu reduc. progr. a
lumen. prin dezv. placilor atero. Multipli fac. de r. se asoc. cu aparitia si progresia bolii. Angi. pec. e una
din manif. clinice predominante ale bolii coron. croni., prezenta la ~ 50% din pac. dg. cu b. coron.;

Fiziopatologie

Aparitia angi. pect. e consecinta dezec. intre neces. miocardic de O2 crescut in efor. fizic, stres
emotional / mental (↗ frecv. card., tensiunii sisto. parietale si contractilitatii) si oferta redusa de flux
coronarian datorita lez. aterosclerotice critice; Mec. durerii; ische. cardiaca produce elib. de adenozina si
bradikinina, care stim. terminatii vegetative vagale si simpatice, transmise apoi la talam. si cortex.

Tablou clinic. Senz. de constrictie toracica anterioara si anxietate; senz. de opresiune, jena torac.

Exam. clinic poa' fi norm.; ocaz. pot fi prezente semne clinice exprimand fact. de r., cum ar fi
obez. abd., TA ↗, xantoame.

Expl. clinica ne-invaz. Expl. param. biologici tre' sa identifice fact. de r. pt. boala aterosclerotica
(LDL ↗, HDL ↘), DZ, alterarea fct. renale etc. Proteina C-react. ca marker de inflamatie are val. aditiva.

ECG de repaus recom. tutur. pac. cu durere tora. suspecta de ang. pec. Poa' fi norm. in afara criz.

Eco. transtoracica permite eval. structurala si functionala a cordului si dg. dif., fara rol dg. direct.

Rx toracica e recom. pt. eval. altor cauze de durere toracica si in prezenta insuf. cardiace.

Dg. dif.

Afectiuni cardiace, digestive, respiratorii, musculoscheletale si tulb. psihice.

Cardiace: disectia de aorta toracica

pericardita si miopericardita acuta. Sdr. coronariene

Digestive: Tulb. de motilitate, refluxul; ulcer;

Hipertiroidia, anem., hipox. dator. bolilor pul., valvulopatiile aort., cocaina pot genera ang. pec.

Risc inalt: disfunctie ventriculara stanga severa;

disfunctie VS la effort; ischemie extensiva;

test ECG de effort pozitiv;

Risc intermediar: disfunctie VS usoara-moderata

Risc redus: absenta tulb. de cinetica


Ctrl. fact. de r. Antrenamentul fizic

Renuntarea la fumat; trat. HTA, DZ;

Eval. simpt. de depresie si consiliere psihologica.

 aspirina; clopidogrel; beta-blocante; Inhibitori enz. conv.


Terapia anginoasa: nitroglicerina; beta-blocante; verapamil diltiazem
calciu-blocantele sau nitratii cu actiune prelungita

PCI vs. terap. farmacologica maximala. Niciunul din studiile majore (BARI, COURAGE) nu a demo.
cresterea supravietuirii sau ↘ riscului de infarct mio. cu PCI; beneficiul obtinut consta in ctrl. simpt.

CABG vs. terap. farma. maxi. Dovez. de superioritate a CABG vs. terap. medic. provin din studii
din anii '80, care au docum. eficacitatea CABG in boala tricoronariana si lez. de trun. de artera coron. stg.

7.2 Alte forme de boala cardiaca ischemica

Angi. µvasc. / sdr. X coronarian repr. prezenta simpt. de isch. mioc., cu artere coron. norm. angiografic.

Investigatii paraclinice. ECG-ul de repaus e normal intre episoadele dureroase.

Trat. Intrucat progn. boli e bun, se adres. ameliorarii calit. vietii. ∃! terap. standard, abord. fiind:

 Modif. stilului de viata: abandonul fumatului, dieta, scaderea ponderala, exercitiul fizic.
Trat. farma.: β-bloc., mai ales cele β1 selective, par a fi cea mai eficienta terap. IEC sunt eficienti.
Nicorandilul sau trimetazidina pot reduce frecventa episoadelor anginoase.
Ischemia silentioasa repr. documentarea ischemiei in abs. anginei sau echivalentelor de angina.

Dg. pozitiv
Monit. Holter ECG ofera info. dg. impor. si ajuta la strtf. risc. Sensi. de ~ 79% si speci. ~ 75%.
Eco. de stres poa' pune in evid. aparitia de anomalii de cinetica parietala in abs. simpt. anginoase.
Coronarografia e indic. la pac. cu risc inalt.
Trat. β-bloc. par a fi cele mai eficiente; antag. de canale de Ca sunt mai putin eficienti.

Angi. varianta e ang. pec. produsa prin spasm coron. loc. la niv. unei artere coron. epica. mari.

Dg. pozitiv Tabl. clinic

Angi. Prinzmetal se manif. tipic prin simpt. de tip anginos, de repaus, cu pattern circadian, mai
ales in a 2-a jumat. a noptii si in primele ore ale dimi. Durata de 30s pana la 15-20 mn. De obicei
raspunde prompt la nitrati subl. Capacitatea de efort e pastrata. ECG-ul in durere pune in evid.
supradenivelarea segmn ST in 2 derivatii contigue. Monit. Holter ECG permite caracterizarea cu
acuratete mai mare a frecv. si duratei episoadelor de vasospasm.
Dg. dig. se face cu: 1. SCA; 2. Disec. de aorta; 3. Spasm esof./BRGE; 4. Pericardita acuta; 5. Cocai.

Complicatiile repr. de infarctul mio. si aritmiile ventriculare/blocurile atrioventriculare.

Trat. consta in: 1. Schim. stil. de viata (oprir. fumat., ↘ ponde., dieta si antrenament fizic); 2.
Trat. farma. Anta. can. de Ca, indif. de clasa/generatie. Durata trat. e pt. toata viata. Nitratii trat. eficient
episo. de angi. in cateva mn; nu previn insa vasospasmul. β-bl. sunt eficiente in combinatie cu antag. can.
de Ca in ctrl simpt. in angi. vasospastica. Revascularizarea prin angioplastie coron. cu stent eficienta.

Insuf. mitrala ischemica, complicatie a bolii coronariene ische. acute sau cronice, e o entitate
frecv. ce determina progn. nefav. Dpdv clinic, insuf. mitrala ische. poa' fi acuta si cronica. Acuta e prost
tolerata clinic si are un progn. nefav., fara un trat. adecvat rapid. Cronica, secundara unui infarct mio.
determina un risc relativ dublu de mortalitate pe termen scurt si creste incidenta insuf. cardiace.

Dg. pozitiv Tablou clinic

Insuf. mitrala ische. acuta determina edem pulm. acut, cu risc vital imd. Cronica e bine tolerata.

Insuf. mitrala ische. cronica severa are indic. chiru', mai ales daca FE e >30% si pac. necesita by-
pass aorto-coronarian. Pt. insuf. mitrala ische. cronica moderata, terapia chiru' e de preferat la pac. la
care se efectueaza by-pass aortocoronarian, daca e posibila repararea valvulara (nu inlocuirea cu o
proteza). Mortalitatea operatorie e > decat in insuf. mitrala non-ische., iar progn. pe termen lung mai
putin satisfacator. Desi insuf. mitr. ische. "per se" nu e o indic. pt. terap. de resincronizare cardiaca,
aceasta produce o ↘ a insuf. mitr. ische. prin ↗ fortei de inchidere si a resincronizarii musch. papilari.

Sdr. coronariene acute cu supradenivelare de segm. ST

Etiologie

Necro. mioc. din STEMI e consecinta ocluz. unei artere coron. mari prin tromboza sau, mai rar, embol.
Tromboza intracoronariana e cel mai frecv. o complicatie a unei lez. aterosclerotice preex., o placa de
aterom complexa, neregulata, instabila, care prezinta rupt. sau fisuri superficiale. O mare parte din
trombozele coron. (pana la 75%) se produc la niv. placilor de aterom ce realizeaza stenoze largi / moder.

Morfopatologie

Dpdv. morfopatologic sunt descrise 3 stadii de evol. a STEMI: faza acuta (necro. miocardica), faza de
evolutie (dezv. tes. de granulatie) si faza de infarct mioc. vechi (cicatrizarea zonei necrozate).

Fiziopatologie

La niv. zonei de miocard vascularizat de artera coron. ocluzionata miocitele pierd capac. de a se contr.
↗ rigiditatii VS in diast. apare precoce chiar si in infar. de mici dimensiuni, cu aparitia disfunctiei diast.

Dg. pozitiv

Prezentarea clinica. Anam. si exam. clinic sunt f. importante pt. stab. dg. de STEMI si pt. stratificarea
riscului. Din anamneza princ. e prezenta angi. pect. cu durata > 30 mn, fara repaus complet la
nitroglicerina. Pot fi prezente palpitatii, transpiratii, confuzie, greata, varsaturi.

Exam. fizic pt. stratificarea risc. si serveste ca eval. clinica de referinta in urmarirea ulter.a pac. pt.
evidentierea eventualelor compl. Pac. cu STEMI au teg. palide, transpirate. Ritm tahic., TA norm., ↗ / ↘.

Clasa Killip Tablou clinic la prezentare Mortalitatea la 30 z

I Fara raluri pulm. de staza sau zgomot 3 5%

II Congestie pulm. cu ral. de staza in < 50% din campurile pulm., 14%
jugu' turge. / zg. 3 prezent

III Edem pulm. acut cu raluri de staza in peste 50% din campul pulm. 32%

IV Soc cardiogen 58%

ECG. In cazul pac. care se prez. cu durere torac. suges. pt. ische., obtinerea si interpretarea ECG
tre' efectuate in cel mai scurt timp posibil (de dorit <10 mn de la prezentare). ECG e importanta atat pt.
stab. dg., cat si pt. strat. risc. si aplic. terap. optime. Majoritatea pac. cu STEMI au in primele ore modif.
ECG tipice. Cele mai precoce modif. care apar in ische. mioc. implica segm. ST si unda T. ↗ amplitudinii T,
care devin simetrice, inalte (unde T "hiper-acute") poa' preceda aparitia supradenivelarii de segm. ST.

Modificarile ECG suges. pt. un IMA vechi sunt reprezentate de undele Q "patologice" (≥0,02 s).

Markerii de necro. mioc. In cursul necro. mioc. ruperea membranelor miocitare conduce la elib.
din zona afectata de infarct a unor macromolecule intracelulare specifice care pot fi detectate in sange la
un anumit interval de timp de la tabloul necrozei – markeri de necroza miocardica.

Cea mai buna alternativa – daca determinarea troponinelor cardiace nu este disponibila – este
folosirea izoenzimei MB a creatinkinazei (CK-MB). E importanta dozarea repetata pt. a surprinde
dinamica niv. seric. Pt. stab. dg. de STEMI, dozarea CK-MB tre' facuta la prima eval. a pac. si la 6-9 ore.

Marker Interval de timp pana la Interval de timp pana la ating. niv. Inter. de timp pana la
aparitia in sange max. (fara reperfuzie) normalizarea valor. serice
Troponina I 3-12 ore 24 ore 5-10 zile

Troponina T 3-12 ore 12-48 ore 5-14 zile

CK-MB 3-12 ore 24 ore 48-72 ore

Explorarile img. Rx cord-pulmon desi nu are rol in stab. dg. de STEMI aduce info. utile.

Img. nucleara. Tehnicile cu radionuclizi ofera info. despre perfuzia miocardica si fct. contractila a VS la
prezentarea pac. cu STEMI, insa au dezav. major al intarzierii pe care o presupune achizitia img. (pana la
60-90 mn). Avant. lor consta insa in posib. de detectie directa a viabilitatii mioc., utile post-infarct la pac.
la care se ia in discutie revascularizarea miocardica.

RM e o metoda img. utila pt. eval. fct. mioc. regio. si globale, greu de utili. in pract. in faza acuta a STEMI.
Tomo. comp. are rol important pt. exclu. in situatii clin. particulare a unor patol. cu tablou asem. STEMI.

Terap. de reperfuzie. Restabilirea flux. coron. la niv. arterei ocluzionate se real. mecanic prin metode
intervnetionale (angioplastie coro.) sau farma. prin adm. de subst. fibrinolitice care au efect dizol. tromb.

Angioplastia coronariana primara definita ca interventie coronariana percutana efectuata in urgenta in


context de STEMI, fara a fi precedata de terap. fibrinolitica, e strategia de reperfuzie preferata.

Trat. fibrinolitic tre' luat in considerare in toate situa. in care se esti. ca angioplastia primara nu se poa'
efectua in primele 2 ore de la primul contact medical. Cu cat pac. se prez. mai tz., cu atat benef. va fi <.

C.I. trat. fibrinolitic

Absolute
Hemoragie intracraniana sau AVC cu substrat incert in antecedente
AVC documentat ca ischemic in ultimele 6 luni
Neoplazii ale SNC, sangerare g-i, Sarcina
Disectie de aorta, Trat. anticoagulant oral

Revasc. chiru'. By-pass aortocoronarian e indic. rar in STEMI in faza acuta, atunci cand anato. corona. nu
se preteaza la angiopl. Revasc. chiru' poa' fi o solutie la pac. cu soc cardiogen care nu se preteaza la
angiopl. sau in prezenta complic. meca. ale STEMI. Beneficiul by-pass-ului aortoco. la pac. la care angiopl.
a esuat sau in prezenta simpt. refrac. dupa angiopl. e incert, abord. chiru' a lez. avand un risc mare.

Trat. antitrombotic asoc. terap. de reperf. Tre' sa primeasca terap. antiagr. dubla (Aspirina in doza de
150-300 mg + bl. rec. ADP) + trat. anticoagulant parenteral (heparina nefractionata, enoxaparina).
Admin. de rutina a inh. de glicoproteina IIa/IIIb la pac. cu STEMI la care se efect. angiopl. primara e
controv. Indic. doar la pac. la care se evid. angiografic prezenta unui tromb masiv intracoronarian, flux
coronar. lent sau abs. dupa deschiderea arterei responsabile de infarct sau alte complic. trombotice.

Hepar. nefracț. 60-70 UI/kg i.v. bolus (max 5000 UI), urmat de perfuz. i.v. 12-15 UI/kg/h (max 1000)
Enoxaparina La pac. <75 ani: 30 mg i.v. bolus urmat la 15 mn de 1 mg/kg s.c. la 12h, pana la exte.
Fondaparinux 2,5 mg i.v. bolus, urmat de 2,5 mg s.c. zilnic pana la max. 8 zile sau pana la externa.

IEC a angiotensinei si bl. rec. de angiote. (sartani). Inh. sist. ren-ang-ald. are efect favo. demo. asupra
remodel. VS, cu ↘ fenom. de insu. card. si imbunat. status. hemodin. Admin. IEC e recom. tutur. pac. cu
STEMI indif. de risc. Se recom. admin. precoce de IEC (captopr., ramipr., lisinopril, zofenopril si
perindopril), in primele 24h, pac. cu STEMI cu disfct. sistol. VS sau care au prezen. fenom. de insu. cardi.
precoce post-infrt., cu D.Z. sau STEMI anterior, in abs. c-ind. Admin. valsart. e o alt. la IEC.

Antag. de aldos. Eplerenona, bl. selectiv. Hipolipemiantele. Nitratii.

Complicatiile STEMI

Insu. card. Disfct. VS e frecv. la pac. cu STEMI, severit. acesteia corel.-se cu dimens. infarc. Pac. cu STEMI
sunt incadr. intr-1 din cls. Killip si Forrester, trat. fiind individ. in fct. de valor. TA si prezenta stazei pul. La
pac. cu ins. card. usoara (Killip II) se admin. O2, diuret. de ansa (furos. i.v.), nitrati i.v., in fct. de valor. TA;
trat. cu IEC (sau sartani) tre' initiat in primele 24h in abs. hTA, hipovol. sau insuf. renale semnifi. La pac.
cu edem pulm. (Killip III) se adm. morfi. i.v. Pac. in soc cardiogen (Killip IV) se stabil. prin trat. inotrop+.

Infarc. de ventr. drept (VD) e cel mai frecv. asoc. cu STEMI inferior si are un tablou ce poa' varia de la o
disfct. usoara de VD pana la tablou clinic si hemodin. de soc cardiogen. De obicei recuper. e completa,
peretele VD fiind subtire (cu necesar ↘ de O2) si irigat de ramuri colat. din artera descend. anterioara.
Cel mai frecv. se prezinta cu hTA, lipsa stazei pulm., si ↗ presi. venoase centrale. Diureticele tre' evitate.

Compl. mecan. Implica ruptura tesut. infarctat, pot sa apara intre 1-14 z de la debutul infarctului. Ruptu'
peretelui liber ventric. e de obicei fatala, in cateva mn conducand la hemopericard si colaps C-V.

Bradicardia sinusala e frecv. in prima ora, in special in STEMI inferioare. Blocul atrioventricular (BAV) de
gr. I nu necesita trat. BAV gr. II tip 1 se asoc. de obicei cu STEMI inferior si rar are impact hemodin. BAV
de grad inalt sau BAV complet au o semnif. diferita in fct. de localizarea STEMI. Astfel BAV asoc. STEMI
inferior e de obicei tranzitoriu, in timp ce BAV asoc. STEMI anterior e mai frecv. localizat infranodal si se
asoc. cu un ritm de scapare instabil, cu complexe QRS largi, secundar unei necroze extinse.

Pericardita acuta. Trat cu aspirina. Anevrismul VS

7.4. Sindroamele coronariene acute fara supradenivelare de segment ST


Definitii

Termenul general de sindroame coronariene acute (SCA) cuprinde un spectru lard de prezentari clinice
care variaza de la angina de efort agravata la infarctul miocardic.

SCA pot fi incadrate in:

 angina instab. (in care modif. ECG sunt variate si pot include prezenta supradenivelarii segm. ST);
 IMA (cu sau fara supradenivelare de ST, in functie de aspectul ECG).
IMA dator. ischem. prelung. Demo. prin: -Q patologice;
 ↗ in sange a markerilor de necroza miocardica;
 demo. pierderii de miocard viabil folosind diverse metode imagistice

Fizpat.

SCA includ o paleta larga de situatii clinice al caror mec. princip. e ischem. mioc., caract. prin ↘ brutala,
ac. sau subacuta, a perfuz. miocar. Apare prin fisura sau ruptura unei placi coronariene aterosclerotice,
peste care se suprapun diverse ° de tromboza coronariana, embolizare distala si vasocon.

 Tromboza corona. acuta si non-ocluz., suprapusa pe o placa de aterom complicata (rupta sau
fisu.), apare in cazul placilor vulner., tip fibroaterom, cu invelis fibros subtire si miez lipidic bogat;

 vasospasmul coronarian e frecv. asoc.; repr. mecan. principal in angina Prinzmetal (spasm intens
focal pe o artera corona. epicardica, afectata aterosclerotic), precum si in angina microvasculara

∃ si forma ne-aterosclerotica, cele mai frecv. cauze fiind anomal. corona., traum. toracice complic. cu
hematom sau disec. coron. sau/si aortica, vasculitele cu determinare coronariana (boala Takayasu),
embolii corona. (fi. atriala, aort., luetica, depresurizare la scafandrii), droguri vasoactive (cocaina).
Dg. pozi., se face pe baza anamnezei, exam. clinic, ECG si a determ. markerilor cardiaci.

Braunwald a propus clas. bazata pe: Severitatea anginei

I Debut recent, sever sau accel. Fara durere in repaus in ultimele luni

II Angina pect. in repaus aparuta in ultima luna (fara episoade anginoase in ultimele 48h)

III Angina pect. in repaus si acuta (cu episoade anginoase in ultimele 48h)

Circumstantele clinice: Angina instab. secund., primara, post infarct

Intens. trat.: Fara sau minim. 2 Nu dispar


ECG-ul initial complet normal nu exclu' posib. de SCA, iar modif. dinamice de ST-T repr. un criteriu de risc
↗. Testul ECG de efort e reco. la pac. cu durere torac. care suger. SCA, dar cu ECG de rep. si mark. norm.

Markerii cardiaci – tropo. T si I au rol central in dg. si stratif. riscului, fac distinctia intre angina instab. si
IMA non-ST. Sunt mai specif. si mai sens. decat mark. traditionali (CK, CK-MB si mioglobina). ∃! dif.
importante intre semnif. tropo. I / T. ↗ tropo. reflecta lez. mioc. secund. embolizarii la niv. trombilor
bogati in plachete din placa rupta sau fisurata.

Tropo pot fi consid. mark al tromboz. corona. active. ↗ surv. la 4-6h de la debu' simpt., raman ↗ 2 spt
Explor. img. Eco. repr. cea mai import. tehnica img. neinvaz. in SCA. E recom. de rutina, la toti pac. cu
suspic. de SCA. Eval. fct. sist. a VS, precum si a regurc. mitrale din timpul episoad. ischem. Eco.
permite dg. dif. cu disec. de aorta, embo. pulm., stenoza aort., cardiomiopatia Htrof. si cu pericardita.
Eco. de stres sau scintig. miocar. de perfuz. sunt recom. la pac. cu durere torac. care suge. un SCA, da'
cu ECG de repaus si mark. cardiaci norm. in mod repetat, la care ECG de efort e neconcl. IRM rar indi.

Principalele afectiuni cardiace si non-card. care fac obiectul dg. dif. in SCA non-ST

Cauze cardi. Cauze pulm. Cauze vasc. Cauze hemato. Cauze g-i Altele
Miocardite Embol. pulm Disec. de aorta Anemii Spasm esofag. Discopatie
Pericardite Pneumonii Anevr. de aorta Sicklemie Esofagite Lez. musc.
Cardiomiopatii Pleurezii Ulcer peptic Costocondrita
Valvulopatii Pneumotorax Pancreatite Herpes zoster

Stratificarea riscului. Cls lui Topol:

Risc ↗ cel putin 1 din: (1) accen. simpt. ische. in ultim. 48h; (2) durere continua prelun. (>20 mn) in
repaus / ne-amelio. la nitrogl.; (3) edem pulm.; (4) galop sau ral; (5) hTA; (6) suflu de regurg. mitrala; (7)
aritmii ventr. mali.; (8) angi. de repaus; (9) >75 ani; (10) BRS/BRD nou; (11) fct. sistol. deprimata FE <40%;
(12) tropo. ↗. Risc intermediar >70 ani.

Risc ↘ = abs. modif. enum. mai sus, dar prezenta oricareia din: ↗ duratei anginei; angi. cu debut recent.

Bl. can. de Ca. Dihidropiridinele (nifedipina, amlodipina etc.) au efect vasodil. Recom. la pac. care raman
simptomatici sub nitrati si β-bl. Non-dihidropiridinele (verapamil, diltiazem) au efect de ↘ a contr. mioc.

Medic. antiplachetara. Activarea plach. urmata de agregare joaca un rol dominant in propag. trombozei
arteriale, in consecinta, repr. o tinta terapeutica majora in trat. SCA non-ST. Tre' initiata cat mai precoce.

Aspirina inhi. COX-1, reduce formarea de tromboxan A2 si induce inhi. plachetara permanenta.

Inhi. recep. P2Y12 bloc. legarea ADP si activarea plach. Asoc. cu aspirina e recom. la toti pac 12 luni.
Prasugrelul e un inhi. irevers. al recep. P2Y12, cu efect rapid (in cca 30 mn) si dureaza 5-7 zile. Eficienta
superioara clopidogrelului. Dozele recom. sunt: doza de incarcare 60 mg si de intretinere 10 mg/zi. Indi la
pac. fara risc hemoragic major, fara AVC/acci. ischemice tranzitorii in antecedente si <75 ani.

Ticagrelorul e un inhi. revers. al recep. P2Y12 cu efect rapid (in cca 30 mn) si durata 3-4 zile. Eficienta
superioara clopidogrelului in prevenirea evenimentelor aterotrombotice recurente. Dozele recom.: de
incarcare 10 mg si de intretinere 90 mg x2/zi. Indi. la toti pac. cu SCA non-ST cu risc interm. si inalt.

Hepar. nefract. (HNF) necesara in perfu. i.v. continua. 50-60 UI/kg in combin. cu inhi. de glicopr. IIb/IIIa.

Heparinele cu GM mica 1 mg/kg x2/zi s.c. Majoritatea HGMM sunt C.I. in insu' renala cu ClCr <30 ml/mn.

Fondaparina e un pentazaharid, care action. inhiband select. si indir. fact. Xa. Are biodisp. inalta (100%)
dupa admin. s.c. si timp 1/2 de 17h, care permite sa fie admin. in doza ziln. unica. Se elim. renal, fiind C.I.
daca ClCr <20 ml/mn. Nu determ. trombocitopenie si nu neces. monit. de lab. La pac. tratati cu fondap. si
care urmeaza sa efectueze o interv. corona. percutana se recom. admin. unui bolus de hepar. nefr.

Bivalirudina e recom. ca alt. la HNF + inhi. de glicoproteina IIb/IIIa la pac. care urmeaza o strateg.
invaziva precoce si prezinta un risc crescut de sangerare.
Revasc. corona. (interv. sau chiru') amelio. rapid simptom., ↘ durata de spitalizare si imbunat. progn., in mod
particular la pac. cu SCA n-ST cu risc ↗. Stratif. precoce a riscului la pac. SCA n-ST e ess. in alegerea strateg. de trat.

 coronarografia de mare urgenta <2h e recom. la pac. cu angina refra., cu insu' vent. stg. acuta, aritmii mal.
 coronarografia precoce <24h e recom. la toti pac. cu risc inalt

Preventia secundara deosebit de importante.

Urmaresc incetinirea progresiei aterosclerozei, ↘ riscului de deces, de (re)infarctare si de insuf. cardi. congestiva.

Masurile terapeutice pe termen lung cuprind: admin. IEC

 continuarea aspirinei 75-100 mg/zi, toata viata;


 continuarea trat. antiplachetar dual timp de 12 luni;
 admin. de β-bl. la pac. cu disfunctie de ventricul stg. (FE <40%);

8. HTA

Epidemiologie

HTA: - afectiunea cronica cea mai raspandita

 constituie cel mai frecv. motiv pt. consultatia medicala ambulatorie


 furnizeaza cel mai mare nr. de retete si medicamente prescrise
 are o dubla calitate de boala si in acelasi timp de fact. de r. major pt. alte afect. cardiace, cerebr. si renale

HTA are param. diferit apreciati ca importanta in ceea ce priv. ponderea lor in exercitarea rolului de fact. de r.:
 Valoarea sist. e considerata in general ca mai importanta decat cea diastolica
 Predictia TA medii pare mai degraba in relatie cu AVC; valorile diast. crescute s-au asoc. cu incidenta
stroke-ului in timp ce TAD scazuta nu s-a corelat cu un risc vascular cerebral
 Valoarea diast. prea scazuta repr. un risc suplimentar indeosebi la varstnici.
 Presiunea pulsului, indeosebi la varstnici, e considerata ca un fact. de progn. semnificativ.

 HTA "mascata" se constata la consultatii (<140/90 mmHg). iar cele crescute in restul timpului. Singura
explicatie (consum excesiv de alcool, cafea, fumat etc.).

Dupa anii '90 se constata o amelio. substantiala a depistarii si ctrl. HTA ceea ce explica si ↘ mortal. prin AVC si BC.

Etio

Pornind de la ƒ: TA sistemica = debitul cardi. X Rezis. vasc. perif., se remarca ca pot ∃ numerosi fact. care sa contrib.
la ↗ valorilor tensionale: vascozitate, rigiditate, presarcina, valve.

SNS: rolul sau se reflecta in ↗ frecv. cardi., a debitului cardi., a niv. plasmatic si urinar de catec. si a activitatii
simpatice periferice. Catec. cresc presiunea arteriala sau altereaza raspunsul renal la variatiile volemiei.

Sist. Ren-Ang-Ald: rol in patogeneza HTA ess.

 Renina-proteaza sint. la niv. cel. juxtagl. renale, act. asupra angiotensinogenului hepatic => Angiotensina I
 Angiotensina I trece in Angiotensina II sub influenta enzimei de conversie
 Angiotensina II actioneaza asupra recept. AT1 si det. ↗ TA.

HTA secundara cauza identificabila si posibil tratabila;

 etiopatogeneza are caracteristici individuale si ∃ si indicii clinice, care conduc la explorari specifice.

HTA renovasculara ~ 2% din cazurile cu HTA

 cauza o repr. stenoza uni- / bilat. a arterei renale, aterosclerotica (adulti) sau prin displazie fibromusculara.

HTA de cauza renoparenchimatoasa glomerulonefrita, pielonefrita, nefropatia diabetica

HTA de cauza endocrina Feocromocitomul 0,2-04% din cazuri.

 hiperaldosteronismul are ca urmare hipoK prin pierdere ↗ renala de K: <3,5 mmol/l; ∃ si forme usoare

Sdr. Cushing det. de productia exces a cortisolului


Hipertiroidia sdr. hiperkinetic prin hipersimpaticotonie secund. Hsecr. tiroxina
Hiperparatiroidismul det. de adenom paratiroidian hipersecretant; => hiperCa
Forme particulare de HTA: HTA sistolica izolata
Proceduri diagnostice: masur. TA, istoricul medical, exam. obiectiv.

 Istoric de: rinichi polichistic, HTA, dislipidemii, D.Z.


 Istoric de boala renala, hematurie, abuz de analgezice (boala parenchimatoasa renala)
 substante/medicamente utilizate: contraceptive orale, liquorice, picaturi nazale, cocaina,
amfetamine, steroizi, AINS, eritropoietina, ciclosporina
 episoade de transpiratii, cefalee, anxietate, palpitatii (feocromocitom)
 episoade de slabiciune musculara si tetanie (hiperaldestoronism)

Semne sugestive pt. detectarea HTA secundare:


 semne care pledeaza pt. sdr. Cushing
 stigmate cutanate de neurofibromatoza – pledeaza pt. feocromocitom
 palparea unor rinichi mari – pledeaza pt. rinichi polichistic
Semne sugestive pt. afectarea de organ: extremitati reci
Semne sugestive pt. prezenta obezitatii viscerale: greutate, circumferinta.

Examinari recomandate: ECG:


 prezenta hipertrofiei ventriculare stangi, ischemie, aritmii
 indicele Sokolov-Lyon SV1 + SV5 - V6 >35 mm
 indicele Cornel R AVL + SV3 >35 mm
Ecocardiografia: - prezenta si severitatea hipertrofiei Vstg. FE
Eco. Doppler carotidiana; eco-Doppler arterial periferic; Radiogr. toracica

Dg. HTA presupune: - determ. valorilor TA, stadializare

 identif. unei cauze secundare posibile a HTA


 eval. riscului C-V total, a fact. de risc asoc.
 aprecierea afectarii organelor tinta: cord, vase sang., rinichi, ochi
Dg. va avea in vedere datele de anamneza, exam. obiectiv si explorarile de lab.
Ca dg. dif. tre' excluse: starile de anxietate, sleep apnea, toxicitatea unor subtante.

Risc C-V global { f. de r. cumulati la 1 pac. si estim. riscul de eveni. coron. acut / AVC pe durata 5 / 10 ani.
Risc aditional = riscul adaugat risc. mediu prin prezenta fac. de r., afect. de organ, asoc. D.Z., b. C-V / ren.
A. Fact. de r. C-V - presiunea pulsului
- valoarea TAS si TAD, fumatul, dislipidemia
- >55 ani ♂ >65 ♀; TTG anormal
B. Aprecierea afectarii sublinice de organ: placi aterosclerotice

C. Confirmarea D.Z. prin: * glicemie a jeun


* glicemie la incarcarea cu gluzoca >198 mg/dl
D. Afectarea clinica a organelor tinta, ceea ce inseamna boala:
- C-V: AVC, ischemic, hemoragic sau tranzitor
- cardiaca: infarct miocardic, angina pect., terapie de revasc. coronariana, insuf. cardiaca
- renala: nefropatie; - proteinurie >300 mg/24 ore

Insuf. cardiaca
E principala cauza de spitalizare a pac. >65 ani in SUA, HTA contribuind major la aceasta. Astfel:

 riscul de IC e de 2x > la ♂ hipertensivi fata de normotensivi si de 3x > la ♀;


 riscul e mult > legat de TAs decat de cea diastolica;
 trat. HTA la populatia varstnica reduce incidenta IC cu ~ 50%.
Tulb. de ritm Boala cerebrovasculara (AVC)

Boala renala cronica are 2 efecte asupra arterelor:


* cresterea prevalentei aterosclerozei
* remodelarea arteriala cu cresterea rigiditatii parietale.
Boala vasculara periferica
HTA e un factor de risc major pt. boala vasculara periferica (BVP), facand din aceasta un marker al riscului
crescut de evenimente C-V.

Tratament Masuri nefarmacologice


Modif. stilului de viata e prima etapa in trat. HTA, indic. tuturor pac. hiperte. si consta in masuri specifice.
Preven. instal. HTA la cei cu val. la lim. sup. a norm. si la ↘ val. TA la pac. hiperte. prin ctrl. fac. de r. C-V.
Se refera la reducerea greutatii, program de alimentatie hipolipemianta, ↘ aportului de Na+, activitate
fizica regulata, consum moderat de alcool si abandonarea fumatului.
Abando. fum. – e un fac. de r. C-V major cunoscut prin efectul dovedit de crestere a val. tensio.

Masuri terapeutice farmacologice


Obiectivul trat. antiH. e in princi. ↘ TA si prin aceasta, preven. sufer. organelor si aparitiei complic. C-V.
Trat. se initiaza in fct. de val. TA si de riscul C-V global al pac. Obtinerea <140/90 mmHg si respectiv
130/80 la pac. cu risc C-V repr. tinta tratamentului cu beneficii dovedite pe morbi-mortalitate C-V.
Trat. medicamentos
Se va alege cls. de medic. cea mai potrivita in fct. de profilul pac., cu o reducere a val. TA cu 5-10 mmHg.

Losartani cu β-bl (atenolol). Sartani. Bl de Ca de tipul amlodipinei.


La un pac. cu cardiopatie ische. se va alege β-bl. sau bl. can. de Ca ca si trat. initial; la cei cu insuf. renala
se va alege trat. cu IEC, sau cu sartani (bl. ai recep. de angiotensina-ARB) pt. efectul lor renoprotectiv.
Diureticele – exista 4 tipuri: 1) inhi. ai anhidrazei carbonice, 2) diuretice de ansa, 3) diuretice tiazidice si
4) diuretice economizatoare de potasiu. Hidroclorotiazida e alegerea cea mai folosita in combi. cu bl. de
aldosteron (spironolactona 25-100 mg). Furosemid pac. cu IR sau HTA rezistenta.

Inhi. adrenergici – blocheaza sist. adrenergic la diferite niv.: central, perif., pe recep. α-β adrenergici.
Inh. centr. adren. – clonidina, metildopa, au efic. ↗, ultimul fiind 1 din putinele droguri aprob. in sarcina.
Bl.recep. adrenergici – tip α1 – sunt repr. de prazosin, doxazosin, terazosin. Efectul consta in reducerea
rezist. perife. cu mentinerea debit. cardi. si fara efecte adverse pe metab. lipidic si pe sensib. la insulina.
Bl. recep. β-adren. – sunt diferiti in fct. de cardioselectivitate, activitate simpaticomimetica intrinseca.
propranolol, primolol, sotalol, pindolol, atenolol, esmolol, metoprolol, bisoprolol, labetalol, carvedilol.

Repr. principali ai IEC sunt: captopril, enalapril, lisinopril, perindopril, ramipril.


Bl. rec. de angiotensina II – disloca angiot. II de pe recep. AT1, determinand ↘ rezist. periferice. Eficaci.
sarta. e similara intre diferiti reprezentanti si potentata de diuret. Sartanii au efect protectiv C-V si ren.
superior altor cls. de antihipertensive. Repr.: candesartan, irbesartan, losartan, telmisartan, valsartan.
Inhi. directi de renina – aliskiren are efect hipotensor asoc. cu reducerea hipertrofiei ventr. stg.
Particularitati de trat. la: varstnici. diabetici. coronarieni.

Renali:
 HTA e creditata cu un fact. de risc pt. progresia bolilor renale
 niv. maxi. acceptate pt. pac. cu boli renale sunt diabetica si non-diab. apreciate la 130/80 mmHg
 IEC si sartani la care se pot adauga diuretice sau alte antihipertensive.
Sarcina: - 140/90 mmHg
Chirurgical util. la HTA secund.

Hiperaldosteronismul primar – in cazul adenomului solitar, solutia e de rezectie chiru';


Sdr. Cushing – in cazul unui adenom hipofizar, acesta se rezeca printr-un procedeu de µchiru' selectiva.
Feocromocitom – tumora benig. beneficiaza de rezec. chiru'.
Coarc. de aorta – poa' beneficia atat de metoda chiru' cat si de procedeuri percutane interventionale
Apneea nocturna – in cazuri extreme se poa' apela la uvulopalatofaringoplastie.
HTA ess. Tehnica denervarii renale presupune plasarea cateterului.

Siguranta si eficacitatea denervarii renale au fost eval. in 2 trialuri clinice. Studiul pilor a demonstrat o
reducere semnificativa a valorilor tensionale la 6 luni si respectiv 2 ani, la 92% din pac. inclusi in studiu.
Trialul multicentric randomizat a confirmat aceste rezultate, 84% dintre pac. tratati prin denerv. renala
avand o reducere semnif. a valor. tensionale fata de grupul de ctrl., fara o rata semnif. de complicatii.
Recom. actuale include utilizarea denerv. renale la pac. cu valori ale TAs > 160 mmHg (≥150 la pac. cu
D.Z.), la care s-au aplicat masurile de schimbare a stilului de viata si care util. cel putin 3 cls. de medic.

9.1. Insuf. cardiaca cronica


Insu' cardi. cr. (ICC) e sdr. clinic, consecinta unei boli structurale sau anomalii functionale cardiace,
"determ. de incapacitatea inimii de a asig. un debit circulator adecv. pt. neces. metab. ale organismului".
1. Terminologie si clas. a ICC
 ICC stg. Tabl. cli. domina semnele de disfct. a cord. stg.: staza venocap. pul. (dispnee) si debit ↘;
 ICC dreapta det. turgescenta jugulara; ICC globala

2. Epidemiologia ICC la 1-2% din populatia adulta


3. Etio. si factorii precipitanti
Suprasolicitare de presiune HTA Stenoze valvulare
Suprasolicitare de volum Regurcitari valvulare Sunturi intracardiace Fistule arteriovenoase
↘ eficientei contractile Ischem. miocardica Cardiomiopatii primare Miocardite Toxice cardiace
↘ umplerii cardiace Boli pericardice Obstructii intracardiace Scurtarea diastolei Boli infiltr.

4. Fizpat. ICC ↘ deb. cardi.


va decl. o cascada de manif. structurale si funct. la niv. C-V si biumoral, numite mec. de compens.,
menita sa restab. deb. cardi. si perfu' adecv. organelor. Mecan. sunt: activarea neuroendocrina si
remodel. cardi.. Activa. neuroen., mecan. mai rapid, se refera la activa. SN simp. si a sist. r. a. a. ↘ deb. e
perceputa de barorec. din arcul aortic si de la niv. carot., ce vor stim. centrii nervo. simpat. conseci. fiind
↗ tonusului simpat. si a elib. de catec. Apare vasocon. in terit. bogate in rec. α adr. (ren., dig., cutanat)

Modelarea presup. hipertrofie miocitara, apoptoza si necro. unor miocite, inloc. cu tes. fibros, dilatare.
5. Dg. ICC necesita prezenta a 3 criterii:
1. simptome tipice de ICC 2. semne tipice
3. dovada obiectiva a disfct. cardiace; furnizata de eval. eco. transtoracica: val. ↘ FE, a VS.
Simpt. tipice sunt: dispnee oboseala
Semne tipice: - raluri subcrepitante
 turges. jugu. - hepatomegalie de staza
Semnele specifice ICC sunt cardiomegalia (↗ ariei matitatii cardiace, deplasarea socului apexian lateral),
tahicar., prezenta zg. de galop protodiastolic si a suflurilor cardiace. Suflul de regurcitare pulm.
Explorari A. Examenele de lab.
Peptidele natriuretice B. ECG obligatorie
C. Radiografia toracica identifica prezenta cardiomegaliei

D. Ecocardiografia transtoracica (ETT) permite identif. bolii structurale care a dus la ICC (cardiomiopatii,
valvulopatii). Se masoara diam., vol., masa VS, se eval. scorul de cinetica pariet., eval. fct. sisto. glob. a VS
prin FE, deb. card. (= vol. bataie X frecv. cardi.). FE are val. normala > 50%. ≤40% confirma ICC cu FE ↘.
E. Alte investigatii - testul de effort
- eco. transesofagiana - eco. de stres
- monitorizarea Holter (tulb. de ritm) - coronarografia

- IRM ofera date despre structura si fct. cardiaca si prezenta ische. miocar., se fol. mai rar;
- biopsie endomiocardica (stabilirea dg. in bolile inflitrative miocardice, miocardite).
6. Trat. in insuf. card. cr.
Obiectivele trat. sunt ↘ mortal., amelio. simpt., ↗ capac. de efort, imbunatatirea calit. vietii.
6.1. Modalit. nonfarm. de trat. constau in adopt. unui anum. stil de viata si a unui anum. regim alim.
6.2. Terap. farma. a ICC cu FE ↘ cuprinde diferite cls. medic.: IECA, β-bl. si antag. rec. pt. mineraloco.

IECA st. recom. cu un β-bl. la toti pac. cu FE ≤40%, pt. ↘ riscului de spitali. pt. IC si a risc. de 💀 premat.
C.I. de admin. IECA st.: istoric de angioedem, stenoza bilat. de artera ren., hiperK ≥5, creati. serica ≥2,5.
β-bl. au efecte antiisc., antiaritmice, ↘ modif. structurale cardiace definite ca remodel. cardiaca, astfel ↘
dimens. VS si amelio. FE. Au efecte benef. dovedite prin studii populationale mari in ICC: ↘ mortal., ↘
spitalizarile pt. IC. Benef. terapeutic ↗ odata cu doza, astfel se recom. atingerea dozelor max. de medic.
β-bl. sunt recom. impreuna cu IECA la toti pac. cu FE ≤40% ________,,________

 Antag. mineralocorticoizi/aldosteron
Ant. rec. pt. aldo. au efecte benef. in ICC. 2 molec. din aceasta clasa au dovedit efecte favo. in IC pe ↘
mortal. si a spitali.: spironolactona si eplerenona (molec. mai noua, lipsita de unele efec. adve. ale spiro.).
Antialdosteronicele sunt recom. pac. cu simpt. persist. (cls. II-IV NYHA) si o val. a FE ≤35% deja in terap.
cu IECA (sau in caz de intol. la IECA se fol. ARA) si β-bl., pt reducerea riscului de spitali. si 💀 premat.
Alte cls. recom. selectiv Bl. rec. ANG II

 Ivabradina e un medic. care inhi. canalul If de la niv. nodului sinusal, implicat in depol. spontana
a acestuia, efectul fiind de reduc. a frecv. sinusale. Un studiu recent la pac. cu disfct. sistolica
severa de VS in ritm sinusal, cu terap. 8ima a indicat ca adaug. ivabradinei la cei cu frecv. cardi.
mai rapida de 70/mn determ. o scad. semnif. a spitali. pt. IC. Medic. e bine toler. Doza 5 mg x2/z.
Ivabradina tre' util. pt. reduc. riscului de spitali. in IC la pac. in ritm sinu. cu FE ≤35%, cu frecv. card. ≥70
batai/mn. si simpt. persist. (cls. NYHA II-IV) in ciuda terap. cu o doza max. toler. de β-bl., IECA sau ARA

 Combinatia hidralazina – izosorbid dinitrat e o asoc. a unui compus vasodil. arterial care ↘
postsarcina VS si a unui vasodil. predominant venos, care ↘ presarcina VS. Produce amelio.
Astfel combinatia poa' fi considerata ca o alt. la IECA sau ARA in caz de intol. pt. a ↘ riscul de
spitali. in IC si de 💀 premat. la pac. cu FE ≤45% si VS dilat. (sau FE ≤35%), la pac. tratati 8im cu β-bl. si
antiald. De asemenea, se indi. pt a reduce riscul de spitali. in IC si de 💀 premat. la pac. cu FE ≤45% si
VS dilat. (sau FE ≤35%), cu simpt. persist. (cls. NYHA II-IV) in ciuda terap. cu β-bl., IECA, antiald.

6.3. Terap. farma. in ICC cu FE pastrata (IC diast.)


Nici o cls. terapeutica nu a obtin. o ↘ a morb-mortal. in aceasta forma de IC. Diureticele amelio. dispn. si
edemele, dovedindu-se o medic. utila. Unele calciu bl. (verapamil) au produs amelio. simptom. Calciu bl.
(verapamil si diltiazem) se pot fol. alaturi de β-bl. pt. ctrl. frecv. cardi. la pac. cu ICC cu FE pastrata in FiA.
6.4. Terapia interventionala in ICC cu FE redusa
Aproape juma' din decesele la pac. cu ICC se prod. prin tulb. de ritm ventriculare.

Revasc. miocardica la pac. cu stenoze coronariene semnificative si cu miocard viabil imbunat. fct.
ventriculara si amelio. progn. Se recom. revasc. prin by-pass la categ. speciale de pac.: cei cu angi. pect.
care au stenoza semnificativa a tr. coronar stg., sau lez. bivasculare sau trivasc. incluzand stenoza a
arterei descen. anterioare pt. ↘ riscului de 💀 premat. si de spitali. Se recom. inlocuirea valvei sau
repar./plastia valvei (in valvulopatiile mitrale, in special in insuf. mitrala) pt. valvulopatii severe, daca pac.
au simpt. de insu' cardi. sau investigatiile img. identifica disfct. de VS (FE <50%). La FE <30% mortali. e ↗.

9.2. Insuf. cardiaca acuta Definitie


ICA e defin. prin debutul rapid sau agrav. progresiva a simpt. si semnelor de insu' cardi., determ. spitali.
urgenta, neplanificata sau prezentarea la departamentul de urgenta si necesita interv. terap. imediata.
Cele 3 elem. care definesc ICA: debutul rapid
 simpt. si semne de insu' cardiaca
 severitatea care determ. necesitatea spitali.

Etio. si factori precipitanti


ICA poa' fi determ. de diferite cauze: ische., aritmii, disfct. valvulare, boli pericardice, ↗ rezist. sistemice.
Cauze si factori
Boala cardiaca ischemica Tulb. circulatorii
Valvulare Miopatii Hipertensiune/aritmii Decompensarea insuf. cardi. cronice
Lipsa aderentei la trat, supraincarcarea volemica

Tabloul clinic in general congestie pulm.


Edemul pulmonar acut cardiogen (EPAC)
E cea mai dramatica forma a insu' cardiace stg. Poa' fi determ. de disfct. sistolica sau diastolica a VS,
supraincarcarea de volum a VS, obstructia tractului de iesire a VS sau dificultatea golirii atriului stang.
EPA apare cand traversarea de lichi. din sange in spatiul interst. depaseste intoarcerea lich. in sange si
drenajul limfatic al acestuia. Membrana alv-cap.: cel. endoteliului capil. pulm., spatiu interst., epiteliu alv.

Socul cardiogen dat. hipoperfuziei perif. prelungite. Caract. de:

 TAs < 90 mmHg; anurie sau oligurie


 indexul cardiac (debitul cardiac/suprafata corporala) ≤ 1,8 l/mn/m2.
Cea mai frecv. cauza a SC e infarctul miocardic acut si apare datorita pierderii unei mase miocardice mari,
ce depaseste 40% din VS.
Dg. paraclinic ECG. Radiografia cord-pulmon

Eco. e ess. pt. eval. modif. functionale si struc. care stau la baza sau sunt asoc. cu ICA. Toti pac. cu ICA ar
trebui sa fie eval. cat mai repede.
Eval. biologica include hemoleucograma completa, sodiul seric, K seric, ureea, creati., glicemia, albumina,
enz. hepa. si INR. O crestere mica a troponinei poa' fi observata la pac. cu ICA fara SCA.
Peptidul natriuretic tip B (BNP) si NT-proBNP au o val. predictiva negativa pt. excluderea IC rezonabila.
Trat. EPA cardiogen implica manevre rapid instituite precoce din serv. de ambulanta prin abord venos.

Asoc. diuret. tiazid. – hidroclorotiazida 25-50 mg, metolazona, desi are o eficienta superioara si mai put.
efecte sec. nu e recom. decat in cazurile cu edeme perif. pre∃ sau se constata o rezis. la diuret. de ansa.
II. Vasodil. sunt recom. pac. cu TAs >110 mmHg si pot fi fol. cu precautie la pac. cu TA intre 90 si 110.
III. Medic. inotrop pozitive. Dobutamina e indic. la pac. cu EPA cardiogen. Are efect ino- si cronotrop +.
IV. Hepar. cu GM redusa V. Digitala
VI. Morfina 2-3 mg i.v. combate anxi. si durerea precordiala intensa. Sunt C.I. in hTA, bardicardie, bl. A-V.

Trat. socului cardiogen


Trat. nefarm. Dispozitivele mecan. sunt fol. ca suport hemodin. in scopul ↗ debi. si a indexului cardiac, a
presi. arteriale si ↘ presi. capilare pulm., efect superior comparativ cu al 🎈de contrapulsatie intraaor.
Thoratec e un dispozitiv complex de asistenta mecanica uni- sau biventriculara extracorporeala, iar
Tandemheart un suport intraventricular stang percutan montat la niv. arterei femurale, la pac. in soc.
Trat. medic. inotrop poz. si vasopresor restaureaza rapid debi. cardiac, cerebral, ren. si perfu' perif.

Epinefrina se admin. sub forma de perf. lenta 0,05-0,5 µg/kg/mn in formele rezist. sau bolus 1 mg la
debu' resusc. si repetat la fiecare 3-5 mn. Prin efectul β-2 adrenergic poa' genera Hglic., acidoza, tahiar.
Milrinona e un inhib. de fosfodiesteraza, care impiedica degradarea AMPc, avand efecte inotrop poz. si
de vasodil. perif. Creste astfel debi. cardi. si ↘ pres. pulm. Enoximona produce mai putine efecte adver.
Antag. de vasopresina reprezentati de tolvaptan, antagonizeaza selectiv recep. V2. Se admin. oral.
Piruvatul admin. in perfu' i.v. sau intracoronarian concom. cu catec. vasopresoare ↗ rapid. pres. medie.

Inhibarea plachetara se face obligatoriu cu clopidogrel 75-600 mg dar a fost mai putin eficienta la pac. cu
STEMI si soc cardiogen, comparativ cu ticagrelor 150 mg sau prasugrel 60 mg.
Tonicardiacele digitalice sunt utile doar pt. reducerea frecv. ventriculare rapide la pac. cu fibrilatie
atriala. Cardioversia electrica sau chimica cu amiodarona a unei FiA se face doar la cele aparute sub 48
de ore, dupa eliminarea suspiciunii de trombi intracavitari prin examinarea ecografica transesofagiana.
Anticoagularea orala e obligatorie in cazul dg. unei aritmii sau unei alte cauze procoagulante.

10. Cardiomiopatiile
Defin. si clasif. cardiomiopatiilor
Cardiomiopatiile sunt un grup heterogen de boli caracterizate prin afectarea primara sau predominanta a
miocardului, de etio. variata. 1. Cardiomiopatii dilatative. 2. Cardiomiopatii hipertrofice. 3.
Cardiomiopatii restrictive. 4. Cardiomiopatia aritmogena a ventr. dr. 5. Cardiomiopatii neclas.
Cardiomiopatia dilatativa
E o boala miocardica definita prin dilat. VS si disfct. sistolica.

Etiopatogenia cardiomiopatiei dilatative idiopatice. In prezent sunt luate 3 aspecte:


1. Cardiomiopatia dilatativa familiala e cea mai frecv., > 25% din cazurile considerate idiopatice. E
defin. ca fiind familiala cand e dg. la cel putin 2 pers. inrudite dintr-o familie. E o afectiune
genetic heterogena, fiind identif. multiple defecte genetice care includ mutatii ale genelor care
codif. proteinele citoscheletice – desmina, distrofina, laminina A/C, δ-sarcoglicanul, β-sarcogl.;
2. Cardiomiopatia dilatativa idiopatica, urmare a unei miocardite virale incomplet vindecate.
3. Ipoteza a-i.: au fost identif. numeroase anomalii ale imunitatii umorale si celulare.

Manifestari clinice
Simptomatologia apare progr. la pac. cu cardiomiopatie dilatativa. Unii sunt asimpt. desi au dilatatie VS.
Explorari neinvazive
Radio. pulm. evid. cardiomegalia (↗ indicelui cardiotoracic) – edemul interst. si alveolar sau hidrotoraxul.
ECG e aproape intotdeauna modificata, nespecific, evid. frecv. tahicardie sinusala. Semne de HVS, BRS.
Monit. ECG Holter permite aprecierea prezentei si severitatii aritmiilor. 50% din pac. prez. aritm.

Explorari radioizotopice
- Ventriculografia radionucleara (hematii marcate cu Tc 99m) permite aprecierea dimensiunilor VS, FE.
- Scintigrafia de perfu' miocardica (T1 201) – in rep. si la efort – utila pt. diferentierea de cardiopatia isch.
- Scintigrama de captare miocardica. IRM
Explorari invazive Coronarografia Cateterismul cardiac Biopsia endomiocardica
Dg. dif. – se face cu boli congenitale, valvulopatii dobandite, cardiopatia hipertensiva cu dilatatie.

Terap. vasodil. repr. trat. initial pt. xce pac. cu CMD idiopatica simptomatic. Se fol. IEC.
Diureticele se pot admin. cu moderatie pt. ctrl. retentiei hidrosaline si reducerea dispneei.
Terap. antiaritmica poa' fi utila in trat. aritmiilor simptomatice. Nu s-a dovedit ca prelungeste viata.
Cardiopatia hipertrofica
CMH e o boala miocardica primara caract. prin hipertrofie ventriculara marcata, stg. si/sau dr., de obicei
asimetrica, interesand septul interventricular (SIV). Poa' fi insotita de obstructie sistolica ventr. dinamica.

Epidemio. Incidenta: 2-20 cazuri/10.000 locuitori. Se poa' intalni la xce varsta, max. de frecv. la 30-40 ani.
Etiol. E o boala genetica transmisa autosomal-domin., cu penetranta incompleta si dependenta de
varsta. 5-10% din cazurile diagnosticate cu CMH sunt in realitate alte boli care mimeaza CMH (numite
<<fenocopii>>), cea mai frecv. fiind Fabry – deficitul genetic de α-galactozidaza A si alte tezaurismoze.
Fizpat.
Fct. diast. e alterata datorita ↗ rigiditatii intrinseci a fibrelor miocardice si rigiditatii prin hipertrofie.

Manif. clinice
Majorit. pac. cu CMH sunt asimpt. sau moderat simpt. Frecv. boala e descop. la adultul de 30-40 de ani.
Simpt. cel mai frecv. e dispneea: apare la 90% din pac. simptomatici, fiind consecinta disfct. diast. cu ↗
pres. キdias. din VS. Angina pec. e prezenta la 75% din pac., iar presincopa sau sinc. sunt frecv. intalnite.
Exam. fizic
In abs. gradientilor se intalnesc: impulsul atrial stg. palpabil sau vizibil precordial prin dilatarea AS.

Eco.
Confirma dg. de CMH, cuantifica elem. morfologice (distributia hipertrofiei), functionale
(hipercontractilitatea VS) si hemodinamice (gradientul intra-ventricular). Caracterele eco. sunt: 1. Htrof.
asimetrica. 2. Raport grosime SIV/grosime PPVS >1,5. 3. Miscar anterioara sistolica a VMA in forma
obstructiva (SAM). 4. Inchidere protosistolica a valvei aortice la ~ 40-50% din cazuri. 5. Semne asoc.:
cavit. mica a VS, hipokinezie a SIV, diminuarea pantei FE a valvei mitrale (la exam. in modul M).

Trat.

Scopul e amelio. simpt. si prevenirea compli., mai ales a mortii subite. β-bl. (propranolol – nesel.: 80 mg
de 2-3 x/zi, metoprolol: 100-200 mg/zi, bisoprolol: 5-10 mg/zi) si antag. can. de Ca (verapamil: 120 mg de
2-3 x/zi) care au efect inotrop -, reducand hipercontractilitatea VS si gradientul subaortic. Pac.
simptomatici tre' trat. mai intai cu verapamil. Diltiazemul e o alt. la verapamil (180 mg de 1-2 x/zi).

Diuret. fol. la pac. sever simpt., pt. a ↘ pres. de umpl. si simp. de conge. pulm. Se pot asoc. cu 1 β / Ca bl.

Ablatia cu alcool a septului ↘ obstructia in tractul de ejectie VS. Alcoolizarea (cu alc. 96%) primei sau a 2-
a ramuri septale din artera descen. anterioara – procedeul Sigwart – e indic. la boln. simptomatici,
refractari la trat. medic., cu gradient de 30-50 mmHg in repaus si 75-100 mmHg la manevrele de provoc.
Cardiomiopatia restrictiva cele mai rare.
Trasatura dominanta a cardiomiopatiilor restrictive (CMR) e fct. diastolica anormala, cu vol. diastolic
norm. sau ↘ al unuia sau ambilor ventriculi. Peretii ventriculari sunt excesiv de rigizi sau ingrosati.

Manif. clinice
Sunt frecv. intalnite fatigabilitatea si dispneea de efort datorita incapacitatii pac. de a-si ↗ debitul
cardiac prin tahicar., fara a compromite umplerea ventriculara. Durerea toracica de efort poa' repr.
simptomul dominant la unii pac., dar de obicei este abs. In cazuri avansate, presiunea venoasa centrala
(PVC) e ↗, pac. prezentand edeme periferice, hepatomegalie, ascita si anasarca.
Ex. fizic evid. distonie venoasa jugulara.

Nu exista o terapie specifica, doar simptomatioca exceptand CMR secundara hemocromatozei.


Digitalicele trebuie folosite cu prudenta datorita riscului crescut de toxicitate, mai ales in amiloidoza.
Anticoagularea orala cu acenocumarol este necesara la toti pacientii cu FiA, cu tromboza apicala si la cei
cu debit cardiac redus, pt. scaderea riscului cardio-embolic.
Transplantul cardiac repr. ultima optiune terapeutica, fiind indicat mai ales la tinerii care dezvolta
insuficienta cardiaca refractara.

11. Aritmiile si tulburarile de conducere. Stopul cardiac


Activit. normala a cordului, la adult, e alcat. dintr-o secv. regul. de cicluri intre 60-100 BPM. Clasif. aritm.
A. ARITMII SINUSALE
B. ARITMII SUPRAVENTRICULARE C. ARITMII VENTRICULARE
D. TULBURARI DE CONDUCERE
E. SINDROAME DOMINANTE DE ARITMII

Medic. antiaritmica, utilizata pt trat. aritmiilor se clasif. in 4 clase (Vaughan-Williams).


Clasa I Clasa a II-a Clasa a III-a Clasa a IV-a
IA IB efect IC Simpaticolitice Prelung. repol. Blocante ale can. de
deprima redus pe deprima blocante ale predominant prin Ca
faza 0 faza 0 marcat f. 0 recept. β blocarea can de K+ nondihidropiridinice
Chinina Lidocaina Moricizina Β-bl Amiodarona, Sotalol Verapamil, Diltiazem

I.1. Tahica. parox. supraV. se pot clasif. in tahic. A-V prin reintrare nodala (60%), al caror suport
electrofiz. e un circuit de µreintrare cantonat in exclusivitate in interiorul nodului A-V si in conex. atriale
ale acestuia, si in tahic. prin reintrare A-V (35%), avand ca substrat electrofiz. un macrocirc. de reintrare.

I.1.1. Epidemiol.: prevalenta in popul. e de 2,25/1000, iar incidenta de 35/100.000; de 2x mai frecv. la ♀.

I.1.2. Etiopat.: apare cel mai frecv. pe cord sanatos, in abs. unei boli cardiace structurale.

I.1.3. Paracl.: ECG evid. o frecv. atriala de 150-200/mn, ritmul regulat, unda P negativa, in DII, DIII.

I.1.4. Trat.: Obiectivele = rezolv. crizei acute, preven. recurent. si trat. curativ prin ablatia cu 📻ν.
Terminarea tahic. se face prin manevre vagale sub 🎮 ECG, iar in caz de esec admin. de adenozina (6-12
mg iv., rapid), sau alte 💊 care pot bl. sau intarzia conduc. la niv. nodului A-V, ca verapamil (5-10 mg iv.)
sau diltiazem (0,25-0,35 mg/kg iv.), digoxin (0,5-1 mg iv.). In IMA utiliz. adenoz. e ⚠, fiind preferat 1 β-bl.
hTA, cardiomeg. sau insu' card. trat. cronic cu β-bl contrai. admin. de verap., digox. fiind alegere logica.

I.2. FlA e o tahic. atriala caract. printr-o activit. atriala cu ν intre 250-450/mn., regulata, monomorfa.
Clinic: Anamn. evid. palpitatii, dispnee, lipotimii, angina. Severit. simpt. depinde de ν ventriculara.

Paraclinic: ECG evid. 2 tipuri de FlA. Tipul I se dat. unui macrocircuit de reintrare localizat in A dr. Aspect
unde cu "dinti de fierastrau", cu ν spontana de 280-320/mn, de obicei 300/mn. ν undelor atriale e 340-
450/mn iar efectele stimularii atriale drepte sunt inconstante.

Trat. obiecti. fundamen. sunt restab. ritmului sinusal, preven. recurentelor si 🎮ν ventric., trat. antitahic.
si trat. curativ. Mijloacele care permit realiz. acestor obiective sunt socul 🔌 extern, agentii antiaritmici,
electrostimul. atriala si terapia ablativa de 📻ν. Conversia la ritm sin. a FlA recurge la socul 🔌 ext. de
urgenta in cazurile cu degradare hemodin. si in FlA care complica IMA, sau precipita crize anginoase pre-
lun. Socul 🔌 ext. sincron. e de regula eficient; in numer. cazuri aritmia se ↘ dupa unor energii mici.
💊 antiaritmice din clasa I A (chinidina, procainamida) si din clasa I C (flecainida, propafenona) au indic.

Electrostim. cardiaca "overdrive" poa' fi realiz. pe cale endoven., sau transesof., cu un pacemaker extern.
🎮ν ventric. poa' fi realiz. cu cea > siguranta prin digitalizare. Des, sub influenta digoxinei, Fl. se transfor-
ma in fibril. auriculara, aritmie a carei ν ventriculara e mai usor controlabila. Mentinerea ritm. sinusal du-
pa conversia electrica sau medica. a FlA se face cu 💊 antiaritmice. Trat. antitahic. se adres. Fl. recurent,
la pac. purtatori de stimulatoare card. pt. boala nod. sinusal, care au si fct. antitahic. programata.

I.3. FiA e una din cele mai ν tulb. de ritm, caract. printr-o depolar. atriala total anarhica, dezorganizata.

FiA parox. colinergica aparuta in a 2-a jumatate a noptii, de obicei la ♂ tineri si fara boli cardiace, se dat.
bradic. nocturne prin hipertonie vagala. Se clasif. in 3 forme: parox., persist. si permanenta. FiA parox.
are o durata de cel mult 7z, adesex mai scurta de 24h si se converteste spontan sau prin trat. medic. la
ritm sinusal. FiA persist. dureaza mai mult de o sapt. si de obicei necesita cardioversie electrica. FiA
permanente ii apartin acei pac. la care tentativele de conversie electrica sau medic. ale aritmiei raman
fara succes. ν ventriculara crescuta si reducerea lungimii diastolei au efecte nefav. la coronarieni.

Accidentele tromboembolice complica ν FiA. E cauza cea mai ν a accidentelor embolice.

I.3.3. Clinic: Simptomat. e frt. difer., de la total asimpt. (20%) pana la simpt. severe de tip sincopa, in fct.
de neregul. ritmului si de ν ventr. Acuzele constau in palpit., dispnee, ameteli, sincope, 😫, angina. Com-
plic. legate de apar. evenim. embo. cerebr., perif. sau pulm., a insu' 💓. La exam. ob. pulsul perif. nereg.
I.3.4. Paracl.: ECG evid. o activi. atriala, unde "f" de fibril. care isi Δ continuu amplit., durata, directia, ν
de 350-600/mn., ritm ventr. nereg, ν de 120-150/mn.

Conversia medic. (chimica) se adres. cazurilor stabile hemodinamic, cu o FiA relativ recent instalata
(parox.). Avantajele restab. si mentinerii ritmului sinusal sau amelio. simpt., cresterea debitului 💓,
profilaxia accidentelor embolice si intreruperea fenom. de remodelare. Dezavantajele sunt acelea ale
obligativitatii trat. de lunga durata cu antiaritmice si ale acceptarii riscurilor interne de efecte adverse.

🎮ν ventriculare in FiA permanenta are ca obiective prevenirea insu' cardiace si amelio. calitatii vietii. El
poate fi realizat cu digoxin, verapamil, diltiazem, β-bl. Digoxina e indic. in mod particular pac. in varsta.

II. Aritmiile ventriculare

Pot ∃ pe un cord structural normal, dar mai ales ca si complic. in contextul unei afectari structurale 💓
diverse,, expunand astfel pac. la un risc ↗ de moarte subita. Mecan. care stau la baza aritm. ventr. sunt:
tulb. de formare a impulsului (automatism crescut) si tulb. de conducere a impulsului de tip reintrare.
Activit. declansata de postpotentiale tardive poa' declansa atat extrasis., dar si tahic. ventr. polimorfe.
II.1. Xtrasi. ven. repr. complex QRS cu depol. vent. precoce, originea in xce pct. ventr., dur. > 120 ms.
Clinic: Simptomele constau in palpitatii, disconfort toracic.

Amiodarona sau mexiletinul sunt recoman. pt. abs. efectelor inotrop negative, iar bl. β-adrener., ca parte
a strategiei de trat. pot influenta favorabil xtrasis. ventr., reducand preval. mortii subite a acestei categ.
de bolnavi. In infar. mio💓 vechi, cu o fra. de ⏏ > 35% si cu xtrasis. ventr. asimpt. prima optiune terap. e
admin. bl. β-adren. Bl. β-adr. pot fi incercate, si daca sunt eficiente si bine toler. sunt un trat. de electie.
Cardiomiopatiile dilata. si cardiomiop. Htrofice sunt expuse unui ⚠ major de moarte subita, corelat cu
prezenta in > 90% din cazuri a xtrasis. vent. complexe, si in cel putin 50% din cazuri a tahic. ventr. nesusti.

II.2. Tahic. ventr. repr. o succesiune de 3-4 complexe de origine ventric., consec., cu aceeasi morfolo-
gie sau cu morfol. diferite, cu o ν de > 100/mn. Tahic. ventr. e cea mai ν cauza de moarte subita 💓.

II.2.1. Etiop.: Substr. clin. cel mai obisn. e 💓pat. ische. Suportul morfol. si fct. al tahic. ventr. "ische." e re-
pr. de zonele cicatric. ⇒ din vindec. unor vechi infarc., si/sau de ische. ♾ sau episo., promot. de instabilit.
🔌 mio💓. Atat forma monomorfa cat si cea polim. a tah. ven. pot surveni si in abs. unor anom. stru. 💓.

II.2.2 Clinic: Simpt. care apar in timpul tahic. ventr. depind de ν ventr., durata aritm. si boala 💓 subiace.

II.2.3. Paracl.: ECG evid. o ν ventr. 100-250/mn, ritm regulat, sau discret neregulat, durata QRS > 120
msec. De asemenea se obs. disociatie atrio-ventr., capturi sau fuziuni ventr.
II.2.4. Trat.: Trat. tahic. ventr. depinde de severitatea alterarilor hemodin. pe care le genereaza si de
contextul clinic in care survine, respectiv de prezenta sau abs. unui infarct mio💓. Trat. pe termen lung al
tahic. ventr. ische. consta in prevenirea sau intreruperea recurentelor aritmice cu ajut. a 4 categ. de
agenti sau metode: medicatia antiaritmica, chirurgia de excizie, sau crioablatie a focarelor ectopice.

In pofida 🚧 tehnolo. de dg. si de trat., preven. mortii subite aritmice ramane inca o probl. cu mare
impact social prin nr. mare de morti subite in popul. cu risc neidentif. si netratata in popul. generala.
III. Bradiaritm. si tulb. de conducere atrioventriculare
Prin bradic. se intelege ↘ sub 60 BPM. Poa' fi cauzata de deprim. automatis. sinusal, de bl. impulsului si-
nusal in jonct. sinoatr., sau de intrerup. intermit. ori ♾ a propag. impuls. sin. prin nodul A-V si fasc. Hiss.
Bradic. sinusala a 🏅, sau aceea care survine in timpul somnului poa' ↘ la 35-40 BPM fara a genera simpt.

Pozitia:
I II III IV V
Categoria:
Camera stimulata Camera detectata Rasp. la detectie Modularea de ν Pacing Multisite
Litere folosite: OAVD OTID Fara O R OAVD
OAVD Fara Atriu Ve. Dual O Trigg. Inhi. D O R Modulare de ν Fara Atriu Ve. Du

Pozit. I, II si III mention. 🎥 unde au loc stimul., detectia si respectiv raspunsul la detectie (declansare sau
⊢). Pozitia IV e utili. numai pt. indic. preze. (R) sau abs. (O) unui mecan. de modulare a ν. Pozitia V se util.
pt. a indica daca e sau nu (O) prezent pacingul multisite fie la niv. (A), fie la niv. (V), fie in ambele 🎥 D.

III.1. Aritmia respirat. consta in variatia ritmului sinusal cu ciclul respirator. In inspir ν de a nodului si-
nusal e > decat in expir, ceea ce deter. aparitia arit. respirat. Se caract. printr-o variatie fazica a cicl. sin.
(interv. P-P), astf. ca durata max. a ciclului sinusal minus durata a ciclului sinusal depaseste 120 msec.

Clin.: puls nereg., vari. cu fazele respir. Unex poa' genera ameteli sau chiar sincope daca ❚❚ sinu. sunt
excesiv de lungi.
Paracl.: ECG deceleaza unde P de aspect normal, unex cu o morfol. diferita, in fct. de focar, interv. PR
peste 120 msec, variatii fazice ale ciclului sinusal P-QRS-T.

Trat.: consta in ↗ ν 💓, fie prin efort fizic, fie farmac. daca simptomat. o impune (efedrina, atropina).

Bl. sinoat. e o tulb. de condu., depol. nodului sin. fiind intarz. sau chiar nu se poa' transmite mio💓 atrial.

III.3. Boala nodului sinusal (sdr. bradic-tahic.) e forma cea mai severa a disfct. de nod sinusal dat. insu'
intrinseci a nodului sin. de indeplinire a fct. de pacem. dominant fiziol. Prezinta: bradic. sinusala, ⏹
sinusala, ritmul jonctional, FiA, tahiaritmii supravent. 🚧 bolii e lenta (10-30 ani).

Etiol.: Substratul e variabil: componenta fam., degenerativa, ische., malf. congen., HTA, 💓miopatii,
amiloidoza, post chiru' 💓, idiopatic sau diverse 💊 antiaritmice (β-bl., amiodarona, verap. sau digoxin).

Clin.: Cel mai 😭 simpt. e sincopa sau presincopa dat. ⏹ sinusale ori a bl. sinoatrial, care poa' fi reflex.

Trat.: Solutia optima pt. boala nod. sin. simptomatica e 💓stimularea 🔌 ♾ bi🎥, cu modularea de ν si fct.
antitahic., urmata de trat. antiaritmic. Alegerea tipului de pacem. e un deziderat pt. efectele clinice
postimplant. Stimularea de tip atrial (AAIR) sau bi🎥 (DDDR) tre' luata in consid. la pac. cu boala nod. sin.
pt. preventia FiA si a sdr. de pacem. ~20% din pac. cu BNS simptomatica sunt candidati pt. stimul. AAIR.
III.4. Bl. A-V se pot exprima
Fie prin incetin. sau bl. conduc. la niv. nod. A-V, fie prin acceler. conduc. in cazul sdr. de preexcit. ventr.

Bl. A-V consta in intarzi. sau bl. conduc. impuls. 🔌 de la atrii la ven., atunci cand jonct. AV ∉ refractara fi-
ziol. Bl. AV se clasif. in ° I, II si III (total). Clasif. clasica ofera perspec. asupra progn. si istor. ℕ al acestor 💕
si ramane utila dpdv 🏥.

Epidemio.: Boala sist. de conducere A-V e relativ ν in popul. generala, iar preval. sa ↗ cu inaint. in varsta.

Etiol.: Bl. AV pot fi tranzitorii sau ♾. Se pot clasif. in congenitale si castigate.

🏥: In fct. de tipul bl. AV si de gravit. acestuia anam. releva prezenta sincopelor Morgagni-Adams-Stokes.
La ascultatia cordului se poate constata existenta zgomotului "de tun".

Trat.: Strategia terap. tre' individ. in fct. de tipul tulb. de conducere. Bl. AV de ° I nu necesita trat. in con-
textul unei fct. ventr. normale. La pac. cu PR mult alungit si fenom. de insu' 💓 severa se poa' im🌱 1
stimul. 💓 bi🎥 sau se ia in consid. terap. de resincr. 💓 (dispozitiv tri🎥). In bl. AV de ° II tip II, cu complex
QRS larg, se recom. 💓stimu' 🔌 ♾ deoarece probabilit. de progresie catre bl. AV de ° III si aparitia simpt.
e foarte mare. In prezent e evident ca simptomat. copilului nu e princip. criteriu de 💓stimu' ♾; pdv
comun actual recuno. că pacingul timpuriu, bazat pe anumite criterii (ν 💓 medie, struct. 💓) e trat. reco.

IV. Stopul cardiac reprezinta

Intrerup. brusca a f de ⛽ a ❤, care poa' fi reversi. prin interventie prompta (resusc. 💓), dar care condu-
ce la X_X in abs. acesteia. Repr. cauza de X_X la peste 700.000 pers. in statele 🇪🇺, anual. Revenirea spon-
tana e foarte rara. Probabil. resusc. cu succes e legata de mecan. 🛑 💓, de locul aparitiei acestuia si de
restabil. prompta a circul. 🛑 e diferit de formele tranzit. de colaps C-V., necesitand interve. de resusc.

Etiol.: Cauze structu.: Boala 👑 ische. (lez. aterosclerotice 👑, anom. ale 👑, IMA sau IMC), Htrofia mio 💓.

Trat.: Se descriu 5 etape in managementul pac. cu 🛑 💓: (1) suport vital de baza – elib. cailor aeriene,
manevra Heimlich (daca se supect. aspiratia unui corp strain), compresiuni toracice; (2) utiliz.
defibrilatorului (daca e accesibil); (3) suport vital avansat; (4) terap. postresuscitare; (5) managementul
pe termen lung. Suportul vital avansat are rolul de a asig. ventilatia adecvata, de a 🎮 aritmiile, de a
restabili perfuzia organelor. Pt. a asig. aceste conditii, sunt necesare: defibrilare si/sau pacing 💓,
intubare orotraheala si asig. unei linii venoase. Viteza cu care se realiz. defibrilarea e un elem. important.
Pt. pac. cu un mecanism tranzitor al stopului terapia anti-ischemica prin metode farmacologice sau
interventionale este de obicei suficienta.

12. Valvulopatiile. Endocardita infectioasa. Pericardita

Valvulopat. reumatismale repr. o ❗ problema de sanatate publica in tarile in curs de dezvoltare, afectand
in special pers. tinere. In schimb, in tarile dezvo. s-a in® o ↘ a incidentei valvulopat. reumatismale, cu o
↗ progresiva a valvulopat. nereuma., in special degenerative, datorita imbatranirii populatiei.
Stenoza mitrala e det. de ↘ suprafetei orificiului mitral sub valorea normala de 4-6 cm2. E consid. critica
atunci cand aria orific. mitral e <1 cm2 si poa' fi determ. de fuziuni ale cuspelor mitrale, ale comisurilor.

Tablou clinic
Subiectiv. Pac. sunt asimpt. in conditii de repaus daca aria valvulara e peste 1,5 cm2. ∃ numerosi factori
precipitanti care agrav. simpt., respectiv efortul fizic, emotiile, infectiile respir., febra, sarcina, tahiaritm.
Principalul simpt. e dispneea de efort, agrav. progresiv, asoc. cu tuse si wheezing; in f de severitatea
stenozei mitrale, apare dispnee de diferite cls. functionale NYHA. Pac. mai pot prezenta: hemoptizie;
durere retrosternala; palpitatii; disfonie; disfagie; lipotimie, rar sincope.

Explorari paracl. (Eco. de electie)


1. ECG: poa' fi normala in stenoza mitrala larga. Ulterior se pot decela semne ECG de dilatare atriala
stg., aritmii supraventr. (cel mai ν – FiA), Htrofie ventr. dreapta, bl. de ram. dr.
2. Rx toracica poate evidentia modificari:
 💓: arc inferior drept bombat (dilat. atriului dr.) sau img. de dublu contur (dilat. atr. stg.)
 pulm.: staza veno. det. dilat. hilurilor pulm., opacitati hilare imprecis delim. cu aspect de ƸӜ
̵̡ ̵̨̄Ʒ .

Dg. se pune pe baza acuzelor clinice, tabl. stetacustic 💓 si aspectului ECG. Eco suficienta pt. confirm. dg.

Cea mai ν complic. e FiA, care det. agrav. simptomatologiei si aparitia trombilor.

Trat. se adres. complic. stenozei mitrale; dispneea e amelio. de diuretice si nitrati cu elib. prelungita. La
pac. cu FiA se poate 8a pt. 🎮 ritmului (prin cardioversie 🔌 sau farmac.) sau al ν 💓 (prin admin. de β-bl.,
Ca bl. non-dihidropiridinice, digoxin) si se recom. terap. anticoag. cu antivit. K, cu mențin. INR intre 2-3.
Trat. interventional – valvuloplastia mitrala percutana cu balon – constituie indic. de electie.

Insuf. mitrala repr. trecerea anormala a

Unui 🔊 de sange din ventr. stg. in atr. stg. in timpul sistolei ca urmare a disfct. valvei mitrale.
Incidenta bolii mitrale reumatismale a ↘ considerabil dator. profilax. reumatismului articular acut
In fct. de debutul simpt., poa' fi acuta sau cronica. Insu' mitr. acuta poa' fi determ. de endocardita
infectioasa, traumatismele toracice/valvulare, IMA, dehiscenta de proteza valvulara. Insu' mitrala cron.:

 inflamatorie; degenerativa; infectioasa; structurala; functionala.


Zgomot 3 constant prezent datorita fluxului transmitral crescut.

Dg. se pune pe baza acuzelor 🏥, tabl. stetacustic 💓 si aspectului eco. Eco. stabileste mecan. regurgitarii.
Trat. medical. In insu' mitrala acuta, stabilizarea hemodinamica inaintea interventiei chiru' include trat.
clasic al edemului pulm. acut, utilizarea agentilor inotrop pozitivi si a 🎈 de contrapulsatie; utiliz.
nitratilor si diureticelor poa' reduce presiunile de umplere. In insu' mitr. cro. ∃! trat. medical specific, iar
trat. cu vasodil. (inclusiv IEC) nu s-a dovedit a fi util la pac. fara insu' 💓. Pac. care dezvolta insu' 💓 pot
beneficia de trat. cu IEC, β-bl. si antialdosteronice. Se recomanda 🎮 ritmului sau al ν 💓.

Trat. interven. Procedura "edge-to-edge" (MitraClip) e o procedura interven. similara operatiei Alfieri (su-
tura marginilor libere ale valvei mitr. in portiunea mediana) care presupune aplicarea percutana a unor
capse metalice in locul firelor de sutura; are indic. limitate si reduce insu' mitrala < decat interv. chiru'.
Trat. chiru' presup. repar. valvei mitrale sau inlocuirea acesteia cu proteza mecan. sau tisulara. Indic. pac.
cu insu' mitr. severa, simptomatici, dar si pac. asimpt., care asoc. fie disfct. ventr. stg., fie FiA sau HTpul.
Stenoza aortica e lez. valvei aortice.

Explorari paracl. 1. ECG:

 evid., cel mai ν, Htrofia ventr. stg. si, uneori, dilatarea atriului stg.;
 FiA apare tarziu in evol. bolii;
 extensia modificar. de la niv. valvei aortice catre nodul A-V poa' antrena tulb. de condu' (bl. A-V).
2. Rx torac.: poa' fi normala sau poa' evid. Htrofia ventr. stg. (arc inferior stg. proeminent), calcifie. valvei.
3. Eco: repr. metoda de electie pt. dg. Eco transtoracica permite dg. si stadializarea stenozei aortice.

Trat. medical nu influenteaza progn. pac. cu stenoza aortica. E importanta mentinerea ritmului sinusal,
🎮 fact. de r. pt ateroscleroza, la HTA. Pac. care nu au indic. pt. trat. chiru' sau interventional si au
simptome de insu' 💓 vor fi tratati cu digitala, diuretice, IEC sau sartani, cu evitarea hipotensiunii.
Trat. interventional

Valvuloplastia cu 🎈 e consid. o procedura intermediara pana la TAVI fiind indic. pac. instabili hemodin.
Implantarea valvei aortice transcateter TAVI e o alt. la trat. chiru' adres. pac. cu risc operator crescut.

Insu' aortica antreneaza incarcarea de volum a ventr. stg. si dilat. consec. a acestuia.
Dg. se pune pe baza acuzelor clinice, a stetacusticii 💓 si a eco.
Explorari paracl.
1. ECG: evid. semne care suger. supraincarcarea de volum a ventr. stg.; deviatie axiala stg.
2. Rx toracica: poa' evid. dilat. ventr. stg., calcifierea cuspelor aortice, dilat. aortei ascendente.
3. Eco. 4. Cateterismul cardiac

5. CT: permite studiul morfologiei valvei aortice si a anomaliilor coronariene asoc.


6. Imagistica prin RMN: permite eval. cu precizie a volumului regurgitant si a orif. de regurgitare.

Trat. medic. Vasodil. si agentii inotrop pozi. pot fi folo. pe termen scurt pt. amelio. simpt. de insu' 💓 pa-
na la interv. chir. IEC sau sartanii sunt utili pt trat. pac. cu insu' aortica severa si insu' 💓, in prezenta HTA.
Trat. chiru' consta in inlocu' valvulara cu o proteza bio./mecan. sau reparare valvulara, daca e posibila.
Insu' tricuspidiana trecerea anormala din VD→AD

Explorari paracl.
1. ECG: semne de supraincarcare a cordului dr.: unda P pulmo. (amplit. ↗ ≥2,5 mV) sau semne de
dil. biatriala, BRD min. sau maj., deviatie axiala dr., aritmii atriale diverse (FiA, flutter, tahic. atr.).
2. Rx toracica: cardiomegalie, dilat. atr. dr., revarsat pleural
3. Eco. face distinctie intre forma primara si sec. Eco de stres (cu dobutamina): eval pres. pulm.
4. Cateterismul cardiac drept 5. RMN
Insuficienta tricuspidiana severa la care se constata dilatare sau disfunctie progresiva de ventricul.

Explorari paracl.
1. Eco.: __"__ sau dilat. biatriala, fara semne de suprasolicitare a ventr. dr., aritmii __"__
2. Rx toracica: dilat. atr. dr., fara dilat. a arterei pulm.
3. Eco. permite dg. si cuantif. severit. stenozei tricuspidiene; furnizeaza info. despre morfol. valvei.
4. Cateterismul cardiac drept: permite eval. directa a presiunilor in artera pulm.
Trat. medical: diureticele Trat. chiru'

Clinic Auscultatia 💓: Suflu:


Diast., cu max. de intensi. in spațiul II-III i-costal stg., parast., carac. dulce, aspirativ; Z2 e dimin. si dedubl.
Explorari paracl.
1. ECG: Htrofie ventr. dr.
2. Rx: dilat. VD 3. Eco.

Trat. Cel al bolii de baza. F. rar, insu' pul. e severa (congen.) si neces. ✓ chiru' care se face cu proteza biol.
12.2. Endocardita infectioasa

= boala ☣ grava, cu ☠️ ↗, avand lez. caracteristica vegetatia – masa amorfa continand trombocite, fibri-
na, µorgan. si cel. inflamat. Se localiz. ν la niv. valvelor 💓, dar si pe alte structuri 💓 normale/patol. sau
la niv. protezelor si dispozit. intra💓.
Conform etiol. se clasif. in:
Endocardita infectioasa cu hemoculturi: pozitive negative

Explorari paracl.

1. Probe de 🔬: apare leucocitoza cu neutrofilie, anemie normocroma, normocitara, VSH ↗, PCR ↗,


complexe imune 🎪ante, fact. reumatoid, crio🌍ine, proteinurie, hematurie. Hemocult. sunt ess.
pt. dg., fiind 👍 in 85% din cazuri. Sunt neces. hemoculturi seriate (min. 3 in 24h) si antibiograma.
2. Eco. transtoracica e de prima linie; se repeta dupa 7z daca rezult. e negativ; se indetif. vegetatii.
3. Eco. transesofagiana 4. RMN+CT

Comparativ cu vechile recom. in care se facea profil. endoc. ☣ la toate manev. invazive, in
prezent s-au ↘ foarte mult. Trebuie luata in considerare exclusiv pt. pac. cu risc inalt de endoc.

Endoc. ☣ Antibiotic recom. Doza la adult Durata trat.


Strepto. sens. la penici. Penici. G sau amoxici. 12-18 milioane UI/zi iv. in 6 doze 4 sapt.
Staf. meticilin sensibil Flucloxacilin sau oxacilin 12 g/zi, iv. in 4-6 doze 4-6 sapt.
Staf. meticilin rezistent Vancomicina cu gentam. 30 mg/kgc/zi iv. in 2 doze 4-6 sapt.

12.3. Pericardita
E o afectiune inflam. a pericardului. In f de evol. clinica pericardita poa' fi acuta sau cronica.
Pericardita acuta exsudativa
E caracterizata prin durere toracica, frecatura pericardica, prezenta revarsatului pericardic si anom. ECG.
Epidemio.: depistata la 1% din autopsii, la 5% din pac. cu durere toracica non-ische.
Etio.: - boli infectioase virale; -a-i;

 postinfarct mio💓 acut precoce sau tardiv (pericardita epistenocardica);


 patol. structurilor vecine (miocardita, anevrism/disectie de aorta, pneumonie);
 boli metabolice (insu' renala, mixedem, cetoacidoza diabetica);
 traumatisme toracice, postresuscitare, posttoracotomie, postangioplastie;
 neoplazii - sarcina - idiopatica.
1. ECG. 2. Eco. 3. Rx
Trat. Medical

Se admin. AINS: ibupro. 300-800 mg la fiecare 6-8h (de electie) in asoc. cu 🛡 gastrica. Se admin. zile sau
sapt., cel mai bine pana dispare colectia lichi. Colchicina 0,5 mg de 2x/zi in monoterap. sau asoc. cu ibup.
AIS vor fi util. in boli de colagen/a-I si in pericardita uremica.

Peri💓centeza in scop terap. se face de urgenta in tamponada 💓. Se efect. sub 🎮 fluoroscopic sau eco.
Drenajul chiru' e de pref. in hemopericardul post-traum. si in pericarditele purulente. Pericardiectomia.

GASTROENTEROLOGIE-HEPATOLOGIE
13. Refluxul G-E

BRGE repr. una dintre cele mai ν patol. digestive. E o afectiune cronica, cauzata de refluxul continutului
gastric in esofag, determinand aparitia unor simpt., asoc. uneori, cu lez. ale muc. esofagiene.
Alim. si medic. care pot determina RGE
Anticolinergicele, Diazepam, Estrogeni, ciocolata, menta, otet

Explorarea pac. cu BRGE


In marea majoritate a cazurilor, dg. de BRGE se pune pe baza unei anamneze minutioase si e confirmat
printr-un raspuns complet la admin. de inhib. de pompa de protoni (IPP).

Exami. complemen. (in special endoscopie dig. superioara) in timpul 2, cu exceptia pac. cu semne de 🚨.

a) Endoscopia dig. sup. (esogastroduodenoscopia) repr. examinarea cea mai utila. E singura
capabila sa dg. si sa gradeze esofagita de reflux. Are specificitate foarte buna (90-95%).

Clasif. Los 👼: gradul A = una sau m.m. pierderi de substanta, dar nici una depasind 5 mm in lungime; ° B
= cel putin o eroziune peste 5 mm, dar fara lez. confluente intre 2 pliuri; ° C = cel putin o eroz. intre 2 sau
m.m. pliuri, dar nedepasind 75% din Ø; ° D = pierderi de substanta (ulceratii) ce cuprind > 75% din Ø esof.

b) pH-metria se poa' efectua ambulator, utilizand o sonda care inregistreaza pH-ul la niv. esof. distal
(supracardial) pe 24h. Sonda e introdusa transnazal pana la 5 cm deasupra cardiei.
c) Manometria esof. e util. doar in cazurile in care e suspicionata o tulb. 🏍 esof. (acalazie, spasm)

Trat. RGE
Regimul igieno-diet. poa' fi util (↘ in greut. in caz de obezitate, ↘ volumului meselor, evit. fact. favor.).
Antiacidele si alginatii neutralizeaza pH-ul si au efect de tamponare, dar actiunea lor e de scurta durata.
Bl. recept. H2 histaminici (raniti., famotidina, nizatidina) au actiune antisecret. de cateva ore si ↗ pH-ul
cu pana la o unitate in 24h. Dozele admin. sunt: ranit. si nizat. 2 x 150 mg/zi, iar famot. 40 mg/zi.
IPP au efect antisecr. demonstrat (pe termen scurt si lung), fiind superiori celorlalte cls. de medic. Nu s-a
constatat aparitia de tumori endocrine gastrice.

Complic. care pot sa apara in BRGE (stenoze, hemor., esof. Bar.) se rezolva de regula pe cale endosco.
RECOMANDARILE AGA (American Gastroenterological Association) PRIVIND TRAT. BRGE
I. Scaderea ponderala pt. pac. obezi;
II. Medic. antisecr. pt. trat. pac. cu GERD. IPP sunt mai eficiente decat bl. H2;
III. Utiliz. pe termen lung a IPP pt. trat. pac. cu esofagita dupa ce s-au dovedit clinic eficiente.
IV. In cazul pac. cu durere toracica la care se suspect BRGE, se admin. empiric IPP in 2 doze

VII. Manometria nu se recom. de rutina, ci e rezervata cazurilor care nu raspund la terapia empirica si au
un aspect normal la endoscopia dig. superioara.

14. Boala ulceroasa (gastric si duodenal)


Termenul de boala ulceroasa circumscrie ansamblul nosologic al patol. ulceroase peptice g-i
(simptomatice sau asimpt.) si complic. acesteia.
Notiunea de ulcer peptic reuneste totalit. lez. caracterizate de un defect de structura exprimat printr-o
pierdere de subst. de la niv. muc. gast., duode., esofag., intesti. sau anastomoz. g-i, cu infiltrate celulare
inflamat. si necroze de coag., depasind in profun. muscularis mucosae, cu potential perforativ-penetrant.
Este subliniata o incidenta cvasiconstanta a ulcerelor gastrice complicate in randurile unei populatii
aflate intr-un proces constant de imbatranire.

Etiopat.
Patogeneza ulcerului peptic e complexa si multifactorial fundamentata. Desi perceptia originara a rezer-
vat potentialul agresiv al Hsecr. acide rolul primordial, in prezent, ulcerul peptic e acceptat a fi expresia
dezechilibr. dintre fact. de agresiune luminala (pH-ul acid, indicele termic al bolului alim.) si f de aparare
mucoasa (ansamblul de elem. care conserva indemnitatea mucoasei). Apararea e un proces dinamic.
Rolul H. pylori. E o bacterie Gram neg. prezenta atat la niv. suprafetei luminale cat si intraepitelial.

Rolul AINS. Consumul e raportat bolii ulceroase prin inhi. la niv. local si sistemic a secr. de prostagl.
implicate in repararea si protectia tisulara mucoasa, cu ↘ hidrofobicitatii mucusului alcalin si alterarea
semnific. a fluxului vasc. intramucos. Acest proces patogenic e determinat de bl. activitatii enzimatice a
COX 1 in special, dar si a COX 2. AINS sunt considerate a exercita chiar un efect ☢ local.

Manif. 🏥. ν, ulcerele gastrice si duod. evol. asimpt; de asemenea, patol. ulceroasa g-d poa' fi decelata.
🐦 dpdv 🏥 e sdr. ulceros al carui simptom principal e durerea epigast. Caracter de arsura, fara irad. par-
ticulara si cu debut obisnuit postprandial: imediat postpran. in cazul ulcerului gastric, respectiv postpran.
peste 2-3h, in cazul ulcerului duod. Durerea nocturna si amelio. acesteia de catre antiacide sau an-tisecr.
repr. un fact. de sugestie diagnostica fundamental. Importanta e recunoasterea unor semne de 🚨:

Hemoragia exteriorizata sau decelarea unui sdr. anemic

Satietatea precoce Disfagia sau odinofagia Varsaturile

Ideala e cu prioritate investigarea endoscopica.


(EDS) permite dg. pozitiv, cu descrierea lez. si precizarea localizarii, formei si dimensiunilor acesteia.
Explorarea endoscopica permite prelevarea de biopsii (in vederea excluderii naturii maligne a lez., a eval.
° de afectare a mucoasei gastrice, a detectarii lez. displazice, respectiv evidentierii infectiei cu H. pylori).
Investigarea infectiei cu H. pylori face parte din protocolul dg. uzual al xcarei patol. peptice. Testele dg.
pot fi invazive (EDS) sau neinvazive. Testele neinva. presupun (a) testele

serologice: reactia ELISA, testul rapid capilar si testul salivar, (b) dozarea antigenului fecal H. pylori, si (c)
testele respiratorii – urea breath test. E importanta mentiunea ca, in cazul unei infectii antecedente
dovedite, testele serologice nu isi mai gasesc utilitatea pe fondul persistentei markerilor serologici anti-
H. pylori. Nu in cele din urma, tre' luata in consid. posibilit. existentei de rezultate fals-neg.
Explora. img. Au aplicabilitate in contextul contrai. pt. instrumentarea endoscopica, sau cand pac. refuza.
Explora. functionale. In cazuri particulare, explor. f secret. gast. prin dozarea secr. acide bazale si maxi.

Complic. bolii ulceroase


HDS – una din principalele urgente in gastroenterol. – se poa' manifesta in forma acuta, exteriorizata prin
hematemeza si/sau melena (rarex prin hematochezie), fiind deseori grava si putand conduce la instalarea
starii de soc hvolemic. In forma cronica, HDS se manif. ocult, silentios, prin elem. ale unui sdr. anemic.

Perforatia, peritonita secundara si evol. penetranta. 🏥 contract. abd. cu aparare si semnului Blumberg.
Stenoza repr. o complic. cu localizare preponderent pilorobulbara, manif. clinic prin varsaturi alim.

Trat. in boala ulceroasa


Masurile generale. Masurile de resusci. si terapie intensiva sunt necesare cu precadere in toate cazurile
de patol. peptica compli. cu o stare de soc (hemor., septic). Pe de alta parte, obiectivarea infec. cu H.
pylori impune asoc. terapiei de eradicare.
Rolul masurilor generale igieno-dietetice este inconstant probat. Educarea pacientilor pentru evitarea
alimentelor si bauturilor apreciate subiectiv drept agravante.
IPP Omeprazol 40 mg, p.o./zi, dimineata, preprandial.
Bl. ai rec. H2 Famotidina, Ranitidina 40 mg, p.o./zi, seara
Antibiotice A se vedea ERADICAREA INFECTIEI CU H.P.
Antidiareice cu actiune antisecr. si/sau anti-H. Py. Subsalicilat de Bismut 525 mg/zi, tablete
Agenti citoprotectivi; Sucralfat Misoprostol 100-200 mcg p.o. x 4-6/zi

Ulcer gastric Regim igie.-diet. si 💊 ⚕ timp de 4-6 sapt. (⊆ faza de eradic.


a H. pylo., in caz de infec. asoc.) urm. de 🎮 endosc.
Ulcer duod. necompl., fara risc, Reg. ig.-di. si 💊 ⚕ simptomatic +/- Eradic. inf. cu H. py. in
responsiv simptomatol. la 💊 caz de inf. asoc.
UD compl. ∨ care asoc.: terap. con☄ cu Reg. ig-di. si 💊 ⚕ timp de 3 sapt. (inclusiv faza de eradic. a
aspirina, AINS, anticoa., vâ. > 65, comor. H. pylori in caz de infectie asoc.

15. Bolile inflamatorii intestinale


Cuprind 2 entitati: colita ulcerativa in care inflamatia e localizata la niv. mucoasei, afecteaza colonul
si rectul si boala ♕ care se poa' extinde la xce niv. al tubului dig. si in care procesul infla. e transmur.
Fact. de risc: 1. genetici a)
gene b) echil. oxidanti-antioxidanti c) autofagia
2. Factori de mediu: a) dieta

b) fumatul c) fact. infectiosi


1. Fact. genetici au fost studiati atat pe modele animale cat si umane, ∃ anumite gene specifice
implicate in declansarea inflam. intestinale, iar pe de alta parte ∃ sdr. genetice asoc. cu BII.
a) In ceea ce 🕵 genele implicate, pana la ora actuala au fost identif. 7 locusuri in genomul pac. cu
BII, ce pot prezenta mutatii diferite ale anum. gene. Cromo. impl.: 16q12, 12q13, 6p13, 5q, 1p.
b) Echil. dintre oxidanti (√ liberi de O2 - ROS, specii reactive nitrogen - NO) si antiox. are rol ❗.

2. Fact. de mediu identificati pana in prezent sunt: alimentari, infectiosi, fumatul.


a) Dieta bogata in grasimi, mai ales cele nesat., consumul ↘ de fibre 🍆, proteinele din 🍼=> Crohn
b) 🚬 ↗ riscul de aparitie al bolii Crohn, de ~ 2x comparativ cu 🚬.
In colita ulcerativa, 🚬 are rol protectiv, iar renuntarea la 🚬 se poate insoti de ↗ activitatii bolii.
c) Factorii infectiosi care au fost identif. la pac. cu boli inflam. intest. sunt numerosi: Mycob., E. coli.
a) Bariera intestinala joaca un rol extrem de important in homeostazia intestinala.

b) Microbiota intestinala are rol in dezv. sist. imun intestinal si in asig. necesarului de
nutrienti si energie. In intestinul uman ∃ peste 1000 specii si ~ 1014 bacterii gram - si +.
a) Aderarea, migrarea si invazia leucocitelor la niv. epiteliului intestinal e dependenta de
integritatea barierei intest., de vascular. parietala, de ⚛ de adeziune (selectine, integrine).
b) Raspunsul imuno. difera la cele 2 entitati ale BII.

In b. Cr. ∃ un raspuns de tip Th1 cu secretia de 'hine: IL-12, inter. γ si TNFα, iar colita 𝑅⃗: de tip Th2.

Activarea subsetului Th2 duce la secretia citochinelor: IL-4, IL-5, 6, 10 si IgG1.


Consecintele secretiei in exces a citochinelor inflamatorii sunt reprezentate de: cresterea
permeabilitatii intestinale, vasoconstrictie, hipersecretie de mucus, eliberarea de factori
chemotactici responsabili de recrutarea si aderarea celulelor inflamatorii la peretele intestinal.
In bolile inflamatorii intestinale apare si activarea limfocitelor B cu producere de imunoglobuline
de tip IgM si IgG. Expresia activarii limfocitelor B este prezenta anticorpilor anticolon, ASCA, pANCA.

Colita ulcera. se caract. prin. proces infla. continuu, distribuit uniform la niv. mucoasei, care poa' evolua
progresiv de la nivelul rectului pana la nivel. valvei ileo-cc. In forma extinsa de boala pot fi 🎁 modif.
inflamatorii si la nivelul ileonului terminal, forma denumita ileita de reflux (backwash).
Debutul e de obicei insidios, dar poate fi acut in formele severe, iar manifestarile clinice sunt:
a) sindrom diareic insotit de produse patologice (mucus, puroi)
b) rectoragii c) tenesme rectale

Scorul Caracteri. Forma usoara Forma severa Forma culminanta


Truelove- Nº 💺/zi <4 >6 >10
Witts Rectoragii Intermitent Frecvent Continuu
🌡 Normala >37.5°C >37.5°C
Puls Ht VSH Normala >90 <75% >30 >90 transfuzii >30
Evolutia Activitatea zilnica se desfasoara 😊 Acti. sever influ' Stare profund afe.

Simptome care se pot regasi in Crohn:


a) sindrom diareic ± steatoree
b) scadere in greutate
c) dureri abdominale d) malabsorbtie
e) simptome si semne de afectare sistemica
f) simptome si semne datorate complicatiilor

Scorul CDAI: Variabila clinica/lab. Factor


Nº 💺 lichide/moi zilnic, timp de 7 zile | Prezenta maselor abd. X2
Dureri abdominale (scor de la 0-3) zilnic, 7 z X5
Starea generala zilnic, 7 z (0-buna, 4-proasta) x7
Prezenta complic.: artralgii, artrite, uveite, eritem nodos, pioderma gangr., fistule X 20
Admin. opiacee/antidiareice Prezenta maselor abd. x 30 ; x 10

Modificarile endoscopice de la nivelul mucoasei


Colita ulcerativa Boala Crohn
Eritem; eroziuni eritem; fisuri
Edem cu stergerea desenului vascular Ulceratii aftoide
Granularitate; friabilitate, sangerare spontana la atingere Ulcere serpiginoase; ul. profunde
Ulceratii pleomorfe; pseudopolipi inflamatori "piatra de pavaj"; pseudopolipi infl.

Exam. 📻logice folosite pt. dg. BII sunt: Rx abd. simpla, enteroclisma, irigografia, CT, IRM, fistulografia.
CT standard, entero CT, IRM, entero IRM au indicatie cu precadere in boala Crohn, atat pt. obiectivarea
ingustarii lumenului si prezenta de polipi sau ulceratii, cat si pt. aprecierea grosimii peretelui intestinal si
existenta complicatiilor de tipul stenozelor, fistulelor, abceselor abdominale sau perianale.

Exam. 📻logica cu contrast a colonului include irigografia. Se pot vizualiza: granularitatea mucoasei, ulc.

Eco. abd. de inalta rezolutie e o metoda img. putin costisitoare, 🔂, fara ef. sec., complementara endos.

Modificarile microscopice in BII


Caracteristica Colita ulcerativa Boala Crohn
Localizare Mucoasa Toate straturile
Gl. criptice distorsionate, ram. Prezent Rar
Infiltrat inflamator; Colagenizare Difuz; Nu Focal; Frecvent
Inflamatie acuta; Granuloame Difuz; Rar Focal; Frecvent

Dg. colitei ulce. se stab. in principal prin simptomat. (diaree rectoragii), exam. endos. (eritem,
granularitate, ulceratii superf., pseudopolipi), examenul histopat. (criptite, abcese criptice, de mucus,
infiltrat infl.).
Atat manifestarile clinice cat si cele endoscopice sau histologice nu sunt patogno. pt. colita ulce., ele pot
fi regasite si in alte boli colonice de care trebuie diferentiate.
Cel mai important dg. diferential ramane cu boala Crohn, mai ales in forma cu afectare colonica.

Clasificarea Viena si Montreal


VIENA MONTREAL
Varsta dg. AA1 AA2 AA3 <40 >40 <16 17-40 >40
Localizare LL1 LL2 LL3 Ileala colonica ileoco. Ileala colonica ileoco.
LL4 tub digestiv superior tub digestiv superior
Comportament BB1 BB2 BB3 pp Non stricturant, nonpenetrant N stricturant, nonpenetrant
Scorul CDEIS
Total 1+2+3+4 = Total A Rect Sigma si colon Colon transvers Colon drept Ileon Total
Ulceratii profunde (12) Nr. de segmente explorate total/partial = n 1
Ulceratii superficiale (12) Total A/n = Total B 2
Suprafata afectata (cm) Stenoze ulcerate se adauga 3 = Total C 3
Suprafata afectata de ulc. Stenoze neulcerate se adauga 3 = Total D 4

Complicatiile intestinale
Magacolonul toxic apare cu precadere in colita ulcerativa, in procent de 1-5% din cazuri, frecvent e
declansat de severitatea bolii, hK sau de o colonoscopie intempestiva.
Se manifesta clinic, prin alterarea starii generale, ↘ zgomotelor intestinale, abdomen destins, rectoragii
importante, hipotensiune, tahicardie. Dg. se stab. prin CT sau radiografie abdominala pe gol care arata ↗
Ø colonului peste 6 cm. In abs. raspunsului la tratament, riscul major e perforatia colonica.
La examenul histopatologic, modificarile displazice constau in cresterea mitozelor, modificarea marimii.

Lez. perianale care pot fi prezente in bo. Crohn sunt repr. de fisuri, fistule, abcese, stenoze. Acestea apar
la 1/3 dintre pacienti si sunt asociate mai ales cu localizare colonica. Clinic se manifesta prin dureri
perianale, eliminare de secretii purulente, rectoragii, incont. anala. Existenta lez. perianale se certifica
prin examen obiectiv, eco. perianala, fistulografie. Stenozele, fistulele sau abcesele perianale cu evolutie
indelungata au risc de aparitie a carcinomului scuamos sau a adenocarcinomului anal.

Sdr. de malabs. apare cu predi. in Crohn cu loca. pe intestinul subtire si e secundar malabso. sarurilor .

 Stadiul 1 – infiltrat infl. plasmocitar in spatiile porte, necroza hepatocitara, prolif. ductelor ;
 Stadiul 2 – se adauga fibroza in spatiile porte si in parenchimul hepatic adiacent;
 Stadiul 3 – fibroza in punti;
 Stadiul 4 – ciroza.
In evolutie, CSP se poate complica cu malabsorbtia vit. liposolubile ADEK angiocolite, litiaza coledociana.

Litiaza biliara e secundara malabsorbtiei sarurilor , care apare prin afectarea intestinului subtire.

Trat. bolilor inflam. se efectueaza prin tatonare, urmand recom. bazate pe studii si nu este intotdeauna
incununat de succes, deoarece nu se cunosc in totalitate factorii etio. si mecan. patogenetice implicate.
In BII, principalele obiective ale trat. sunt:
- prevenirea si tratamentul puseelor, complicatiilor

 inducerea remisiunii clinice, endoscopice, histologice;


 mentinerea remisiunii si prevenirea recaderilor;
Datorate Sulfapiridinei, apar indeosebi la acetilatorii lenti. Ele constau in greturi, varsaturi, cefalee,
reactii alergice, pneumonii, pancreatita.

Corticosteroizii au efect antiinflamator, inhiba recrutarea si proliferarea celulelor inflamatorii, inhiba


metabolismul acidului arahidonic, stimuleaza apoptoza limfocitelor din peretele colonic.
Sunt indicati doar in puseele de activitate, cu precadere in formele moderate sau severe ale bolilor
inflamatorii, in colita fulminanta si in megacolonul toxic.
Efectele secundare sunt bine cunoscute, cele mai frecvente sunt reactia cushingoida, HTA, retentia
hidrosalina, osteoporoza, hiperglicemia, obezitatea, insomnia.

Colita ulcerativa in puseu


In rectita si rectosigmoidita ulcerativa forma usoara si moderata se prefera admin. topica a derivatilor de
5 ASA, sub forma de supoz. sau microclisme, cu efecte bune asupra inducerii remisiunii clinice si asupra
îmbunăt. aspectului endoscopic si histopatologic. Supozit. actioneaza la nivel rectal si se administreaza in
doza de 2 g/zi, iar microclismele actioneaza la nivel rectosigmoidian, iar doza necesara e de 4 g/zi. In caz
de intoleranta sau lipsa raspunsului la tratament in decurs de 4-6 saptamani, se vor adauga 5 ASA.
5 ASA sau corticosteroizi pe cale topica. Daca se constata lipsa de raspuns, se adauga cortizonul pe cale
orala.

Conform CDAI, se considera remisie un scor sub 150 si forma activa un scor peste aceasta valoare. Intre
150-220 puseul e usor, intre 220-450 e moderat, iar peste 450 e sever.
Puseul activ se trateaza in directa relatie cu localizarea si extensia bolii.
Leziunile cavitatii bucale raspund de obicei la tratamentul bolii intestinale.
Afectarea g-d impune admin. inhibit. de pompo de protoni sau antagonisti de receptori H2, iar in cazul
lipsei de raspuns se trece la admin. corticostero. sau chiar a imunosupresoarelor de genul azatioprina.

Ind. chiru' de urgenta Elective


Colita 1. Colita acuta fulm. 3. Perforatia 1. Formele refractare la tratament 2.
ulcerativa 2. Megacolonul toxic 4. HDS Displazia 3. Polipi adenomatosi 4. Cancer
colo-rectal 5. Manifestari extraintes.
Bo. Crohn 1. Perforatie intes. 2. Abcese abd. Structuri fibrotice Fistule intratabile
3. HDS 4. Ocluzie intestinala ♋ Lipsa de raspuns la tratament

16. Ciroza hepatica

Repr. 🏟 final de evolutie progresiva a bolilor hepatice cronice definita morfopat. ca un proces hepatic
difuz caracterizat prin asocierea unei fibroze extensive cu transformarea nodulara a parenchimului
hepatic, care dezorganizeaza arhitectura organului, cu diminuarea nr. hepatocitelor functionale.
Fibroza hepatica repr. o componenta constanta a cirozei, dar nu este sinonima cu aceasta. Poate fi
prezenta in absenta transformarii nodulare a parenchimului hepatic: insu' cardiaca dr. (fibroza zonei 3)

Numai 20-30% din alcoolici dezvolta ciroza hepatica. Rata elim. , aflata partial sub 🎮 genetic, e 🙃
proport. cu riscul cirogen. Concen. de in sange e > la ♀ in conditiile consumului unei cantitati similare.
Virusurile hepatice constituie inca prima cauza de ciroza hepatica in unele zone geog. din Asia si Africa.
Virusurile implicate in etiopat. sunt virusul hepatitic B, asociat uneori cu vi. D, precum si vi. hepatitic C, a
carui ν e in ↗. Consumul de alcool zilnic si imunosupresia accelereaza evolutia spre ciroza, desi studii
recente sug. mai degraba un efect aditiv si nu multiplicator al alcoolului asupra virusurilor hepatice.

Cauzele autoimune includ ciroza primitiva si hepatita autoimuna. Ci. pri. e o afectiune autoimuna
caracterizata prin distrugerea a cailor mici si evolutie spre ciroza hepatica, aceastea aparand in sta-
diul final al bolii. Hepatitele ai. pot det. ciroza doar in situatia nedepistarii sau esecului terapeutic.

Cirozele criptogene sunt formele la care nu a putut fi evidentiat nici un factor etiologic. ν lor a scazut
odata cu dezvoltarea metodelor serologice de dg. pt. virusul C, testarea pt. hepatitele ai.
Elementul primordial in aparitia cirozei e repr. de dezv. fibrozei hepatice difuze.

Anatomie patologica
Macroscopic ficatul cirotic e dur, cu marginea inferioara ascutita si contur neregulat. ∃ forme de ciroza
hepatica cu ficat mare (hipertrofice) si forme cu ficat subdimensionat (atrofice). Au fost descrise forme
macronodulare (majoritatea nodulilor peste 3 mm), micronodulare (mai ν alcoolice) si mixte.

🔬ic indiferent de etiologie prezinta 4 elemente caracteristice: dezorganizarea arhitecturii lobulare si


vasculare, fibroza, regenerarea nodulara si necrozele hepatocitare.

Insufi. hepatocelulara se dat. unei componente cantitative, si anume ↘ nr. si functiei hepatocitelor, si u-
neia calitative, reprezentata de alterarea schimburilor functionale sange-hepatocit prin capilarizarea si-
nusoidelor, distorsi. vasculara datorata fibrozei si functionalitatea redusa a nodulilor de regenerare.
Perturbarea metaboli. proteic se manifesta prin scaderea sintezei de albumina, de factori ai coag. (com-
plexul protrombinic), tulburari in ureogeneza cu ↗ amoniemiei, tulburari in metabolismul si circulatia
acizilor biliari, precum si perturbari in degenerarea unor hormoni si in metabolismul unor aminoacizi.

Tabloul clinic
Manifes. clinice ale cirozei he. sunt det. de cele 2 sdr. fiziopat. majore: insu' hepatocelulara si HT portala.
Simptomatologia poate fi sugestiva pt. instalarea cirozei hepatice la pac. cunoscuti cu hepatita cronica,
dar de cele mai multe x e neglijata si boala evolueaza catre decompensare portala si/sau paren-
chimatoasa. Examenul clinic pune in evidenta hepatomegalie cu consistenta ↗, suprafata neregulata.
 Icterul poate fi minim sau chiar abs. in ciroza hepatica compensata. Principalul mecanism e repr.
de incapacitatea de metabolizare a bilirubinei. Se poate adauga o componenta hemolitica.
 Stelutele vasculare sunt localizate in teritoriul venei cave superioare, ν la nivelul fetei, regiunii
cervicale, toracelui si fetei dorsale a mainii. Evolueaza in ∥ cu gradul insu' hepatice.
 Eritemul palmar apare ca o coloratie rosie stralucitoare la nivelul palmelor si al pulpei degetelor.
 Petele albe pot aparea la nivelul bratelor, fiind considerate premergatoare stelutelor vasculare.
Descrise mai ales la pacientii de sex barbatesc. Ele constau din scaderea libidoului si a potentei,
sterilitate, atrofie testiculara. La sexul femeiesc sunt mai rare si mai putin studiate; constau in
infertilitate, tulburari ale menstruatiei, de regula cu diminuarea. Tulburarile dinamicii sexuale au fost
constatate doar in cazurile de ciroza alcoolica.

 Modificarile ficatului si splinei constau in hepatomegalie dura, cu margine inferioara ascutita,


suprafata neregulata.

 Ascita devine decelabila la cantitati de peste 1-1,5 l prin inspectie si percutie (matitate decliva).
Adesea e precedata de meteorism abdominal. Dupa cantitatea de lichid poate fi de grad 1
(cantitate mica, decelabila prin ultrasonografie), de grad 2 sa in cantitate medie (distensia abd.
pe flancuri, semnul valului prezent – percutia laterala det. aspect de val controlateral) sau de
grad 3 (voluminoasa, distensia abdominala e semnificativa cu deslipirea ombilicului).
 HT portala se manifesta prin splenomegalie congestiva si circulatie colaterala externa si interna.

 Imuno🎸foreza poate evidentia ↗ IgG in cirozele he. virale, IgA in formele si IgM in ci. pri.
 Explorarea virusologica poate evidentia antigenul HBs, anticorpii anti-VHC sau anti-VHD.
 Examenul lich. de ascita e foarte important pt. a preciza etiologia cirotica.
 ecografia abd. e una dintre metodele cele mai folosite in dg. cirozei hepatice.
 TC e utila mai ales in dg. ♋ hepato-celular asociat cirozei he. Poate evidentia ↗ dimens. ficatului
 laparoscopia vizual. direct aspectul ficatului;

Ciroza hepatica de etiologie virala

Repr. principala forma etio. in Asia si Af. Ciroza e cel mai ν macronodulara, iar splenomegalia e uneori ❗.

Ciroza hepatica alcoolica

E forma etio. cea mai ν in statele dezv. Ciroza e de regula micronodulara. Cantitatea de Fe intrahepatic
poate fi ↗ datorita absorbtiei crescute, continutul crescut de Fe din vin si hemolizei.

Tabloul 🏥 e cel caracteristic, la care se adauga semnele etili. cronic. Ginecomastia mai ν in ciroza

Ciroza biliara primitiva


E2 si X sunt specifice pt boala. Anticorpii anti M2 au o sensibilitate de 98% si o specificitate de 95%. Rolul
anticorpilor antimitocondriali in patogenia bolii nu e cunoscut exact.

Boala e raspandita in intreaga lume. Prevalenta e estimata la 1% din totalul cirozelor he. 90% sunt ♀.
Explorarile bio. evidentiaza icter colestatic cu hiperbilirubinemie conjugata, adesea in jur de 2mg% in
momentul debutului 🏥, fosfataza alcalina si Ƴ-glutamil-transpeptidaza (GGT) ↗ si hipercolesterolemie.

Dg. diferential se face cu colestaza extrahepatica, colangita sclerozanta (anticorpii antimitocondriali sunt
abs., colangiografia endoscopica retrograda evid. neregul. ale cailor biliare intrahepatice), colestaza
medicamentoasa, reversibila la intreruperea trat., hepatita cronica de alta cauza, sarcoidoza.
Ciroza biliara secundara poate aparea in

Evolutia ob⛩ilor cronice de cauza intrahepatica sau extrah. E necesara prezenta colestazei de cel
putin 6 luni. Trat. indepartarea obstacolului.

Hemocromatoza reprezinta acumularea in exces de Fe in organism cu depunerea acestuia in diverse


organe. Forma genetica e o afectiune ereditara cu transmitere autozomal recesiva, iar forma secundara
(castigata) apare in cadrul unei alte boli (anemie hemolitica, anemie sideroblastica, hemodializa cronica).

♀ au un tablou 🏥 mai estompat datorita mecanismului fiziologic de pierdere de Fe. Depozitele de Fe la


nivelul gonadelor pot det. manifestari de hipogonadism. Dg. se bazeaza pe confirmarea excesului de Fe.
Boala Wilson e o afectiune autozomal recesiva ×a prin acumularea Cu in organism, cu aparitia cirozei.

Hepatosteatoza apare in majoritatea cazurilor la consumatorii cronici de , fara splenomegalie, iar su-
prafata ficatului e regulata. Eco. ficatul apare hiperecogen, cu contur regulat, atenuare posterioara, pse-
udodilatatii de tip venos. Modificarile biochimice sunt minime sau abs.

He. se poate prezenta cu tablou asem. cirozei he.; uneori cele 2 leziuni se pot asocia. e grave pot
prezenta HT portala tranzitorie, ascita sau encefalopatie hepatica. Leucocitoza, ↗ semnifi. a aminotrans-
ferazelor, caracterul reversibil al leziunilor pledeaza pt. he. . O parte din cazuri pot evolua catre ciroza.

Clasif. Child – Pugh – Turcotte Parametri 1 punct 2 puncte 3 puncte


Bilirubina serica <2 mg% 2-3 mg% >3 mg%
Albuminemia >3,5 g% 2,8-3,5 g% <2,8 g%
Ascita Absenta Moderata Importanta
Encefalopatia Absenta Moderata Coma
Indice protrombina >70% (INR <1.8) 40-70% (IN 1.8-2.3) <40% (IN >2.3)

Valori cut-off de 1,3 sa 1,3 si 1,8, constantandu-se o crestere a acuratetei prognostice. Pt. elim. acestor
neajunsuri si ✓ stratificare a pac. propusi pt. transp. hepatic a fost introdus scorul MELD (Model End-
stage Liver D😷). E calculat dupa MELD = 9,57 Ln (creatinina mg/dl) + 3,78 Ln (bilirubina mg/dl) + 11,2
Ln (INR) + 6,43, unde Ln semnifica logaritm natural, valorile creat. si bilir. sunt introduse rotunjit, iar va-
loarea maxima a creat. e considerata 4.
Tratamentul cirozei hepatice necomplicate: Repausul

Entecavir si tenofovir constituie agentii terapeutici de electie. ∃ studii avansate cu scheme terapeutice
fara interferon in hepatita C care ar putea produce efecte favorabile in ciroza C decompensata.
Tratamentul patogenic
Vizeaza incetinirea sau ⏹a progresiei fibrozei. ↘ inflamatiei hepatice si a raspunsului imun, vitamina E.
Tratamentul insuficientei hepatice cronice
Repausul la pat si dieta sunt esentiale. Se pot adm. suplimente de vitamine si minerale.

Interventiile chirurgicale si medicamentele in ciroza hepatica


La pac. cu ciroza he. trebuie evitate pe cat posibil interv. chiru', datorita riscurilor majore. Toxicitatea a-
nestezicelor, stresul operator, solicitarea metabolica hepatica, fragilitatea vasculara sunt factori de risc
majori. Riscul e destul de bine corelat cu scorul Child. Interventiile chiru' pot determina aparitia ascitei.
Transplantul hepatic in ciroza
Epoca transpl. hepatic a fost deshisa in 1963 odata cu prima grefa he. efectuata la om de catre Starzl.

Complicatiile cirozei hepatice HDS


Repr. una dintre cele mai grave complicatii ale cirozei he. Poate surveni in orice moment evolutiv al ciro-
zei, uneori ca modalitate de debut aparent. Poate aparea prin ruptura de varice eso-gastrice, din
gastropatia portal-hipertensiva sau din ulcere gastrice sau duodenale.
Hemoragia de origine variceala repr. 1/3 din totalul HD severe, cu mortalitate de 20%. Varicele esof. si
gastrice sunt sursa cea mai ν de sangerare, dar pot aparea si sangerari la nivelul anastom. porto-cave.

Encefalopatia hepatica cuprinde


Un ansamblu de manif. neuropsihice aparute in evolutia unor boli hepatice acute sau cronice aparute
prin perturbarea difuza a metabol. cerebral ca urmare a metabolizarii insuf. (insuf. hepatica) sau ocolirii
ficatului de catre produsii toxici azotati de origine intestinala. Pertu' metabolismului general si local.
Primul incriminat a fost amoniacul.
Alt mecanism incrimineaza rolul metioninei si al produsilor sai de metabolism intestinal, mercaptanii.

Elab. de falsi NT la nivel intestinal repr. un alt 🔧m patogenic. Un ex. e octapamina, formata din tirozina
sub actiunea bact. colonice care se poate substitui neurotransmisiei noradrenergice la nivelul SNC.
Serotonina se sintet. din triptofan, concentratia acestuia la nivel cerebral e ↗ la pac. cu encefalopatie.
Forma acuta poate aparea la pacientii cu insuficienta hepatica fulminanta sau in formele severe, adesea
terminale, de ciroza hepatica, cu ascita si icter intens. Manif. de encefalopatie se instaleaza rapid, uneori
fara un factor precipitant aparent. Forma cronica are evolutie progresiva si caracter fluctuant.

Dg. pozitiv e sustinut in principal pe baza datelor 🏥. Teste psihometrice variate pot fi utile: testul cone-
xiunii numerice (Reitan) sau analiza variatiilor scrisului, testul ν flash-urilor. EEG arata aspect lent al acti-
vitatii cerebrale, iar masurarea potentialelor evocate vizuale sau auditive reflecta activitatea cerebrala in-
cetinita sau perturbata calitativ. CT sau IRM sunt utile pt. dg. dif. si pot arata atrofie cerebrala sau edem;
↘ aportului de proteine alim. repr. masura dietetica esentiala in encefalopatia he. In formele acute e in-
dicata 📵 completa a aportului de proteine alim., aportul caloric e furnizat prin intermediul gluc. si lip.

Admin. de dizaharide sintetice det. dezvo. non-amiogene, stimularea tranzitului, facilitarea elim.
azotului fecal si ↘ pH-ului fecal cu favor. formarii de NH4+. Eficacitatea e inferioara rifaximinei. Se pot
utiliza lactuloza (10-30 ml de 3 x / z), lactitol sau chiar lactoza. Evacuarea colonului se poate realiza prin
admin. de purgative sau clisme si repr. o masura terapeutica utila in formele severe de encefalopatie.
Complicatiile renale
Perturbarile circulatorii intrarenale sunt intalnite la un mare nr. de pacienti cu ciroza he.

Criteriile aditionale de dg. sunt inconstante si includ oligoanurie sub 500 ml/zi, Na+ urinar sub 10 mEq/zi,
osmolaritate urinara > decat cea plasmatica, Na+ seric sub 130 mEq/l.
Progn. e nefav. in tipul I cu supravietuirea mediana de o luna.
Trat. trebuie inceput cat mai precoce. Trebuie evitate excesul de fluide si admin. diuret. antialdost. Orice
infectie trebuie identi. si tratata. Pac. cu ascita voluminoasa pot beneficia de paracenteza de volum mare
asociata cu admin. iv. de albumina.

Ciprofloxacin injectabil continuat ulterior cu administrare orala. A fost constatata o crestere a proportiei
cazurilor rezistente la chinolone. Norfloxacina repr. inca antibioticul de electie pt. profilaxia secundara.
Complicatiile pulmonare Sindromul hepatopulmonar
Se caracterizeaza prin asocierea hipoxemiei cu gradient alveolo-arterial crescut (> 15 mmHg) si sunturi
arteriovenoase pulmonare aparute prin vasodilatatia generalizata, cu consum periferic crescut de O2.
Gradientul alveolo-arterial in O2 este constant crescut, iar la efort apare hipoxemia, uneori cu cianoza.

Carcinomul hepatocelular e cea mai

Grava c🏊tie pe termen lung. ~ 60% din carcin. he. survin pe ciroza pre∃. Depistarea precoce a ♋ hepa-
tocelul. asociat cirozei he. se poate realiza prin 📺izarea bianuala a pac. cu ajutorul α-fetoprot. si a eco.
Steatoreea si tulburarile nutritionale
Denutritia e o constatare frecventa la pacientii cirotici, in special alcoolici. Mecanismele sunt multiple.
Litiaza biliara e intalnita la 20%.

Trat. cu acid folic e uneori necesar. Akantocitele sau "spur cells" pot fi intalnite in forme avansate.

Leucopenia din ciroza he. e datorata hipersplen. hematologic. Mai ν se intalneste o predisp. la infectii
prin deprimarea apararii organismului. Leucocitoza poate fi asociata cu hepatita sau cu infectiile.

In tulb. de coagulare evidentiate prin ↘ indicelui de protrombina se poate administra 💊 K pe o durata


de 3 z care ✓eaza deficitul indus de absorbtia deficitara sau inhibitia intestinale prin antibiotice.

Hernia ombilicala si inghinala apar mai ν la pac. cu ciroza he. prin cresterea presiunii intraabd.

CAPITOLUL IV DIABETUL ZAHARAT


DZ e o boala cronica, care necesita ingrijire medicala continua si educatie permanenta pt. autoingrij.,
precum si suport permanent pt. a preveni aparitia de complicatii acute si a ↘ riscul complicati. cronice.
Dg. DZ Dg. pozitiv de DZ:

 glicemie a jeun ≥126 mg/dl (recoltata la peste 8 ore de la ultima masa)


 HbA1c ≥6,5% glicemie ≥200

Clasificarea etiologica a DZ

I. DZ de tip 1, denumit anterior DZ 💉nodep., repr. 5-10% din totalul pac. cu diabet; se 😈iz.
prin deficit absolut de 💉na, dat de distrugerea cel. β. La ~ 90% dintre pac. cu DZ tip 1 dis-tr.
cel. β are cauze autoimune, markerii fiind autoantico. anti-GAD (glutamic acid decarboxyl.)
II. Di. de tip 2, denumit anterior DZ neinsulinod., apare prin alterarea 🚧iva a secretiei de 💉na.
III. Alte tipuri specifice de diabet, denumite anterior DZ secundar, repr. 1-2% din toate cazurile

IV. Diabetul gestational: e repr. de orice perturbare a glicemiei care e dg. in timpul sarcinii: DZ,
alterarea gli. a jeun, ↘ tolerantei la glucoza. DZ gestational apare la ~ 7% dintre ♀ gravide.
Complicatiile acute ale DZ Cetoacidoza diabetica
CAD e o acidoza metabolica, indusa de ↗ productiei corpilor cetonici (acidul acetoacetic si acidul
βhidroxibutiric), ∥ cu ↘ degradarii si elim. lor; procesul e secundar intensif. proceselor de lipoliza si
proteoliza, in conditiile unui deficit major de 💉na. Incidenta reala a CAD e dificil de apreciat.

Stadializarea CAD, pe baza parametrilor Astrup (pH, baze exces, rezerva alcalina)
Parametri CA CA moderata CA avansata CA severa (coma) Valori normale
incipienta (precoma)
pH Normal 7,31-7,35 7,30-7,21 <7,20 7,35-7,45
Exces baze -2/-5 mEq/l -10/-15 mEq/l -10/-15 mEq/l >-15 mEq/l +/-2 mEq/l
RA 21-24 mEq/l 16 – 20 mEq/l 11 – 15 mEq/l <10 mEq/l 24 – 27 mEq/l

Trat. curativ: restab. metabolism. intermediar; reechili. H-E, mentinerea echili. acidobazic, sustinerea
stabilitatii hemodi., combaterea fact. ☔.

Pac. va fi 🏥 de in sectie de 📸, abord venos si/sau central (monit. presiunii 🍆 centrale), monit. curbe-
lor fiziologice (diureza, TA, t°, ν respir.), monit. biol. (glicemie, glicozurie, cetonemie/-urie, creatinina, io-
nograma serica si urinara, ECG). Masurile specifice se aplica simultan si vizeaza comb. fac. ☔, asociata cu:

- comb. Hglice. cu 💉na rapida sau ultr💨, in bolus initial (0,1-0,3 UI/kg) urmata de perfuzie iv. (0,1 /ora)

Dg. pozitiv se face anam. (teren predispus, factor favo.), 🏥 (deshidrata., tulburari neurologice) si para🏥
(Hosmol., Hglicem. importanta, tulburari electrolitice).

Dg. difer. se face cu comele de alta etiologie (neurologica, hepatica, postraumatica, infectioasa
etc.), cu starile de deshidrata. de alte etiologii (privare de apa, pierderi dig., renale) si cu CAD.

Profilaxia primara vizeaza combaterea factorilor precipitanti la un pacient cu DZ varstnic.


Prof. sec. vizeaza evitarea complic., in special a deshidr. (complicatii tromboem., CID, colaps C-V).

Acidoza lactica (AL)

E o complicatie metabolica grava a DZ, caracterizata printr-o stare de acidoza metabolica


secundara acumularii sanguine a acidului lactic, in conditii favor.

In conditii de hipoxie si anaerobioza lactatul e un deseu metabolic neutilizab., cu eliminare renala


aproape nula.

Tablou clinic
Perioada prodromala este inconstanta si necaracteristica: astenie musculara progresiva, crampe
musculare, dureri abdominale.

Complicatii cronice ale DZ

Prelungirea vietii pac. cu diabet spre normal, dupa 90 de ani de la descoperirea 💉nei, ne aduce argu-
mente ca DZ e o boala a intregului organism. In DZ dezechi. cronic pot fi afectate toate caile metabolice,
toate celulele, tes., organele, iar amploarea acestor modificari e strans legata de: durata DZ, ° de dezech.
metabolic, mostenirea genetica. DCCT (Diabetes Control and Complication Trial) a demo. ca un bun 🎮 al
glicemiei impiedica aparitia complicatiilor cronice ale DZ sau le intarzie aparitia si evolutia.
Microangiopatia diabetica
Intereseaza capilarele, arteriolele, venulele, fiind specifica DZ de lunga durata, avand ca manif. perturba-
rea membranelor bazale capilare, care nu isi mai indeplinesc rolul de bariera fiziologica. Perturbarea e
ubicuitara, manifestandu-se 🏥 la nivelul retinei, glomerulilor renali, nervilor.
Nefropatia diabetica

Totalitatea manif. anatomo- 🏥 si functionale ale parenchimului renal care apar in cursul evolutiei DZ.

Relativ recent, s-a adoptat o noua abordare a bolii cronice de rinichi (inclusiv diabetice), pe baza modifi-
carilor ratei filtrarii glomerulare estimate (eRFG) si a raportului albumina/creatinina, persistente pe o pe-
rioada > de 3 luni. Ghidul KDIGO din 2012 a elaborat o diagrama a prognosticului bolii cronice de rinichi.
Tratament

 optimizarea stilului de viata: renuntarea la fumat, dieta hipoproteica cand apare albuminuria
(0,6-0,8 g/kg corp/zi), hiposodata cand apar HTA si/sau edeme (sub 5 g NaCl/zi);

 controlul strict al TA: tinte <130/80 mmHg, iar cand proteinuria e prezenta, <125/75 mmHg;
 echilibrare glicemica.
Retinopatia diabetica
RD e o complicatie specifica a DZ tip 1 si a DZ tip 2. Dupa 20-30 de ani de evolutie a DZ majoritatea bolna-
vilor au, in ° variate, RD; ↗ ca ν ∥ cu durata DZ, apare la ambii ochi, cu leziuni de gravitate asemanatoa.

 Tratament medical. - Tratament laser.

Polineuropatia diabetica

 Afecteaza initial nervii lungi, cu aparitia acuzelor in regiunea distala a membrelor inferioare "in
soseta", mai rar la nivelul membrelor superioare "in manusa".
 Acuze: parestezii, senzatie de rece a extremit., amorteli, dureri foarte intense, alterarea sensibil.
vibratorii, termice, dureroase, tactile, abolirea reflexelor osteotend., ↘ vitezei de conducere ner-
voasa, scaderea fortei musculare, atrofii musculare, aparitia de tulburari trofice – ulcerul plantar.

Cardiopatia ischemica cronica

De 2-3x mai ν, mai precoce, si mai severa decat la nediabetici; apare cu aceeasi ν si la ♀; infarctul
miocardic (IMA) e de 10x mai ν decat la nediabetici. La 10-20% din pac. cu IM depistarea acestuia e
intamplatoare, prin ECG, ei nesimtind durerea, datorita unei neuropatii severe a plexului cardiac.
Tratament: by pass-ul pare sa dea rezultate mai bune decat angioplastia.
Gangrena diabetica

Tratament: chirurgia de revascularizare e mai putin eficienta in diabet, de aceea se ajunge la


amputatii chiar si atunci cand leziunile sunt la nivelul degetelor.
Boala vasculara a trunchiurilor supraaortice

E mai ν de 3x decat la nediabetici. Manif.: lacunarism cerebral, AVC ischemice in general, ν la varste
tinere, mai ν la ♀. Hemoragia cerebrala e mai rara la pac. cu DZ, dar cu evolutie mai severa.

Explorari: CT, IRM, ecografie Doppler si arteriografie ca ultima intentie.

Tratamentul DZ

🎮 glicemic (tinte individualizate in functie de durata bolii, varsta si speranta de viata, comorbiditati,
complicatii micro- si macrovasculare, nerecunoasterea hipoglicemiei, consideratii individuale).
Tratamentul nefarmacologic:

Optimizarea stilului de viata (OSV) include un regim alimentar adecvat, combaterea sedentar., aband. 🚬.
Nutritia medical-terapeutica presupune: un necesar caloric adaptat la greutatea fiziologica.

Exercitiul fizic sistematic (150 min/saptamana) favorizeaza scaderea ponderala, amelioreaza 💉orezist.
Tratamentul farmacologic
a) Medicamente antihiperglicemiante orale si injectabile noninsulinice
 biguanidele (BG) (metformin) repr. prima optiune terapeutica in DZ tip2; 1000-3000 mg/zi;
 sulfonilureicele (SU) (glibenclamid, glipizid, gliclazid, glimepirid, gliquidona);
 metiglinidele (MG) (repaglinida, nateglinida) au mecanism de actiune similar cu sulfonilureicele.

Tipuri de insuline si farmacocinetica insulinelor

 💉ne prandiale sunt repre. de analogii de 💉na cu actiune rapida si de 💉nele cu durata scurta de
actiune (regular). Se pot administra sc. si sunt singurele care se pot admi. iv., im. si in ⛽ de 💉na.
Farmacocinetica analogilor rapizi de insulina (debut al actiunii mai rapid, momentul de actiune
maxima mai precoce, durata de actiune totala efectiva mai redusa, comparativ cu insulinele
umane cu durata scurta de actiune) implica o flexibilitate mai mare a tratamentului.

 Insuline bazale sunt reprez. de 💉nele cu durata intermediara (NPH; Neutral Protamine
Hagedorn) si analogii cu durata lunga de actiune. Insulinele NPH au, comparativ cu analogii cu
durata lunga de actiune, risc > de hipoglicemii nocturne datorat "varfului" de actiune al acestora.
 Amestecuri de insulina se realizeaza intre insuline prandiale si bazale. Se pot face in seringa.
Scheme de insulinoterapie
 Regimurile intensive de insulinoterapie constau in injectii multiple (≥3 injectii/zi) de insuline.
 Regimurile conventionale de insulina constau in admin. uneia sau a doua injectii de insulina.

 In DZ tip 2 💉noterapia e o optiune pt. obț. si mentinerea 🎮ului glicemic in DZ tip 2, avand in ve-
dere existenta disf precoce a cel. β si ↘ semnificat. a masei cel. β in istoria ℕa a DZ tip 2, precum
si caracterul progresiv al acestor modificari fiziopat. 💉noterapia se recomanda la pac. cu DZ tip 2
nou dg. 💉na e recom. si in cazul in care prin monoterapie sau terapie c💣nata cu alte antidiabe-
tice in doze maxime tolerate nu se obtine sau mentine valoarea tinta a HbA1c timp de 3-6 luni.

🎮ul factorilor de risc asociati (DLP, HTA etc.) prin masuri specifice.

CAPITOLUL V HEMATOLOGIE-ONCOLOGIE 18.1. ANEMIA FERIPRIVA

Deficitul de Fe apare cand aportul si absorbtia de Fe sunt insuficiente pt. a reface pierderile
organismului, iar epuizarea rezervelor de Fe determina scaderea Hb si anemie feripriva.

I. Metabolismul fierului A. Distributia fierului

Compusii Fe sunt prezenti in toate celulele si in plasma. Fie in fractiunea hem a unor proteine, fie legati.

B. Prezentare generala

E rapid preluat de catre maduva osoasa, o parte ajunge la celulele in diviziune si alta in depozitele de Fe.

C. Ciclul fierului Absorbtia Fe.

Cantitatea medie de Fe din dieta zilnica e de ~ 7 mg/1000 kcal (10-15 mg/zi), doar 10% e absorbita. Fe
organic se absoarbe la nivelul intest., in principal in duoden. Fe anorganic e mai slab absorbit.

Folosirea Fe de catre celule

Fe legat de transferin (Tf) e eliberat catre eritrocite si se leaga de receptorii specifici ai transferinei (TfRs).

Cauze de sangerare g-i 1. Esofagite

2. Varice 3. Ulcere 4. Gastrite

5. Ectazia vasculara gastrica antrala (sindrom GAVE)

6. Malformatii arterio-venoase 7. Polipi

8. Tumori 9. BII

10. Infectii parazitare 11. Diverticul Meckel


Manifestari clinice

Pac. pot fi asimpt. sau prezinta semne/simp. de anemie: oboseala, paloare, palpitatii, vertij, cefalee, disp-
nee de effort. Sunt prezente semne sau simptome legate de cauzele care stau la baza deficitului de Fe:

1. Glosita (limba rosie, neteda, lucioasa, cu atrofia papilelor)

2. Cheilita unghiulara (ulceratii sau fisuri la colturile gurii).

3. Modificari si stricturi esofagiene (la jonctiunea dintre hipofaringe si esofag).

Alte anemii microcitare

Thalasemia (alfa sau beta)


Alte hemoglobinopatii (hemoglobina Lepore, hemoglobina C, hemoglobina E)
Anemie sideroblastica (dobandita sau congenitala):
Congenitala (X-linked)
Dobandite: sideroame mielodisplazice, indusa de alcool

18.2 ANEMIILE HEMOLITICE DOBANDITE A. Hemolitica

Hemoliza: se refera la suprav. scurta

A eri⚽., in 🎪ia ui inainte de a atinge durata de viata 😐 a lor. Md. os. (MO) poate sa ↗ productia de
eri⚽ in incercarea de a compensa pierderile, de 6-8 x peste 😐, proces care implica ↗ prod. de eritropoi.

Anemia: defineste cantitatea de eritrocite, 📊ta ca Hb sau Ht, aflata sub limita inferioara a valorii 😐.

B. Manif. 🏥 ale ane. hemolitice. Anemia (simptome nespe. pt. hemoliza) oboseala, dispnee, paloare.

Nr. reticuloc., hematii tinere, mai putin mature decat major. hema. 😐 🎪ante. Repr. nivelul eritropoiezei
MO si rata de intrare a eri⚽ in e periferic.

Lactat dehidrogenaza serica crescuta, eliberata din hematiile distruse.

Hb libera in ser ↗ in unele cazuri de hemoliza intravas., apare devreme in cursul hemolizei, se leaga de
hapto a. E identificata cand nivelul de haptoglobina a fost epuizat. Asociata cu hemoglobinurie.

Testul antiglobulinic direct (T. Coombs). Detecteaza prezenta IgG sau a complem. C3 pe membrana eri⚽.

Localizarea primara a hemolizei: splina (extravasculara).

 Boli subiacente asociate:


 Idiopatica Boli limfoproliferative (limfom)
 Boli ale tesutului conjunctiv (LES)
 Deficiente ale sistemului imunitar (HIV, imunodeficienta comuna variabila).
 Droguri (alfa-metil dopa, folosit in tratamentul HTA)

Manifestari clinice. Se constata: icter, splenomegalie, simptomele/semnele asociate cu boala


subiacenta.

Boala cronica apare la persoanele varstnice (decada a 5-a – 8-a), adesea asociata cu leucemie limfocitara
cronica, limfom, macroglobulinemia Waldenstrom.

Boala acuta apare la persoane mai tinere decat in cazul bolii cronice, are curs auto-limitat. E asociata cu
boli infectioase: micoplasma pneumoniae (anti-I), mononucleoza infectioasa (anti-i).

Manif. clinice: Aglutininele la rece induc acrocianoza (coloratie violacee a degetelor, degetelor de la
picioare, a nasului, lobul urechilor si ulceratii cand expunerea la frig e severa si prelungita). Se constata
icter, splenomegalie friabila, se poate rupe la o examinare viguroasa, simptomele/semnele asociate bolii
subiacente.

Examinari paraclinice. Se constata aglutinine la rece.

Manifestari clinice: Simptomele apar dupa expunerea la frig. Se constata: febra, dureri lombare, dureri
ale membrelor inferioare, crampe abdominale.

18.3. DEFICITUL DE VITAMINA B12 SI ACID FOLIC

A. Consideratii generale

Vit. B12 si folatii sunt esentiale pt. biosinteza nucleotidelor purinice si pirimidinice. Sinteza defectuoasa a
ADN-ului in celule rapid proliferative, hematopoietice/epiteliale – g-i/gonadele/fetale det. formarea
celulelor megaloblastice cu valori crescute ale ADN-ului, care nu se divide, cu consecinte clinice.

B. Epidemiologie: Vit. B12, Acidul folic

1. Deficitul de vitamine B12

A. Deficit nutri. de vit. B12. Vegetarieni, saracia. Copiii alaptati de mame cu anemie pernicioasa.

B. Evenimente intragastrice a😐 (proteoliza inadecvata a alim.). Gastrita atrofica, cu hipoCl.

2. Deficienta de folati

A. Cauze nutritionale Dieta incompleta –saracie

3. Anemii megaloblastice neprovocate de deficitul de vit. B12 sau de acid folic

C. Patogeneza deficitului de vitamina B12


 Deficiente nutritionale de vit. B12: (vegetarianismul si saracia).
 Eliberare inadecvata a vit. B12 din proteinele alimentare.
 Secretia absenta sau inadecvata a factorului instrinsec: (Gastrectomia totala sau partiala).

E. Fiziologia folatilor Absorbtia 😐

De folati. ~ 50% din folatul 🍔ar (poliglutamati) e biodisponibil dupa hidroliza la monoglutamat.

Transportul 😐 de folati: Asimilarea celulara rapida de metil-THF/AF se produce prin


intermediul recept. de suprafata de mare afinitate ai AF. Receptorii AF-mediaza endocitoza.
 Metabolismul intracelular si interactiunea vit. B12-folati. Metil-THF trebuie convertit in
THF, astfel THF poate fi poliglutamat si pastrat pt. metabolismul gruparii carbonului.
F. Patogeneza deficitului de acid folic
 Cauze nutritionale (aport scazut sau necesitati crescute)

 Medicamente Trimetoprim Sulfasalazina Pirimetamina/IPP Contraceptivele


G. Manifestarea clinica a deficitului de AF/vit. B12
a. Vitamina B12 – se dezvolta insidios, iar pac. cu deficit de AF, hraniti necorespu', au
deficiente multiple de vitamine.
b. Conditia de baza care predispune la deficitul de AF se va manifesta cu ~ 6 luni inainte
c. In tarile in curs de dezv., deficienta nutritionala de B12 se manifesta cu pancitopenie

Se constata urmatoarele modificari "sistemice":

 Pancitopenie hematologica

H. Diagnostic Exista trei etape consecutive:


 Recunoasterea anemiei megaloblastice sau prezentarea neurologica potential legata de vit. B12.
 Constatarea deficitului de vit. B12 cu relevanta in tabloul clinic.
 Identificarea bolii de baza si mecanismul care ar putea provoca deficitul.
I. Examene paraclinice 1. Megaloblastoza (pancitopenie de grade diferite): Anemie
macrocitara, cu cresterea constanta a MCV-ului (Hb aproximativ 5g/dl – uneori);
reticulocitopenie. Neutropenie.

J. Determinarea cauzelor deficitului de vitamine

Sunt importante istoricul/examinarea fizica si utilizarea judicioasa a testelor de lab.: anticorpii anti-FI
sunt prezenti la ~ 60% pacienti cu anemia pernicioasa. Examen parazitar. Lipaza, gastrina. Biopsie intes.

K. Dg. diferential – anemie macrocitara


L. Tratament la pac. decompensat
Imediat dupa det. niv. AF/vit. B12/nivelul metabolitilor se admin. 1 unitate de eri⚽ si diuretice.

Dozajul medicamentelor. Substitutia vit. B12: 1 mg IM/SC cianocobalamina/zi (saptamana 1), 1 mg de 2x


/ sapt. (saptamana 2), 1 mg/sapt timp de 4 saptamani, apoi 1 mg/luna pt. restul vietii.

Vegetarienii/pac. saraci: inlocuirea rapida a depoz. de vit. B12 prin admin. orala 2 mg/zi timp de 3 luni, a-
poi zilnic 5-10 µg/zi pe tot parcursul vietii. Deficitul sub🏥 de vit. B12, se poate astepta pana la aparitia
simptomelor, sau tratament preventiv timp de 6 luni pe cale orala cu vit. B12 – 2 mg/zi, apoi reexaminar.

M. Profilaxia deficitului de vitamina B12 si folati (tabelul 18.6)

19. LEUCEMIA ACUTA SI CRONICA MIELOCITARA, LIMFOCITARA

Leucemiile acute Cadru nosologic. Definitie.

Le. ac. (LA) sunt un grup heterogen de boli neoplazice care afecteaza celulele stem hematopoietice si
celulele partial directionate spre o anumita serie celulara.

Prolif. blastica are ca rezultat supresia clonelor 😐 si aparitia sindr. de insuf. medulara, exprimat 🏥 prin
anemie, infectii si hemoragii.

Clasificarea LAM

Clasificarea morfologica FAB a LAM cuprinde urmatoarele tipuri:

 MO LA nediferentiata, nu poate fi dg. morfologic, ci doar prin imunofenotipare; 3% din cazuri;


 M1 LA mieloblastica fara maturatie (10% promielocite/mielocite sau monocite) 20% din cazuri;
 M2 LAM cu maturatie M3
 M4 LA M5 LA monoblastica

 M7 LA megacarioblastica (mielofibroza acuta): megacarioblasti evidentiati cu precizie doar prin


imunofenotipare (CD61, CD41a, CD42b) sau prin microscopie electronica.

Clasif. OMS a LAM se bazeaza pe analiza citogenica (cu rol major in orientarea prognostica si terap.)

 LAM cu anomalii citogenetice recurente


 LAM cu t (8;21)
 LAM cu eozinofile medulare anormale si inv 16 sau t (16;16)

Examinari para🏥

1. Examenul sangelui periferic. Hemograma: anemie de tip aregenerativ progresiva, in unele cazuri foarte
severa (3-4 g Hgb/100 ml); nr. de leucocite ↗ (30.000 – 200.000/mm3), dar ∃ si forme cu valori 😐 sau ↘.
2. Medulograma evid. cel putin 20% blasti ca infiltratie leucemica (criteriu oblig. de dg.). MO e hipercelul.

3. Examenul citochimic: mieloblastii prezinta reactie pozitiva pt. mieloperoxidaze (MPO) si negru Sudan.

4. Imunofenotiparea, prin flow-citom. din MO sau sangele periferic, cu anticorpi monoclonali.

Dg.

Dg. LAM se bazeaza pe aspectul clinic si pe datele oferite de examinarile morfologice, citochimice,
imunofenotipice, citogenetice si moleculare. El e sugerat de semnele hematopoiezei ineficiente.
Confirmarea dg. e adusa de examenul morfologic al MO (prezenta a cel putin 20% blasti atipici).

Dg. diferential

 leucemia acuta limfoblastica (LAL): proliferare de limfoblasti (B sau T);

 sindr. mielodisplazice cu % ↗ de blasti (mai ales RAEB) evolueaza frecvent, in timp, spre o LA;
 stadiul de transformare blastica a unei leucemii mieloide cronice (LMC): prezenta splenogemaliei
voluminoase, lipsa hiatusului leucemic in formula leucocitara, evolutia de mai multi ani a bolii;
 anemia aplastica: evolueaza cu anemie, trombocitopenie si leucopenie, MO e hipocelulara;
 reactii leucemice (stari infec., septice, paraneopla.): hiperleucocitoza, moderata deviere spre 👈;
 mononucleoza infectioasa (la tineri): evolutie cu febra, angina, adeno- si hepato-splenomegalie.

Evolutie, complicatii, prognostic

In absenta tratamentului, evolutia LAM este constant fatala in saptamani sau 2-3 luni;

Tratamentul suportiv: masa eritrocitara pt. corectarea anemiei; masa trombocitara pt. a mentine nr.
trombocitelor 10 x 109/l (sau la 20 x 109/l in caz de soc septic pe antibioterapie, anomalii ale hemostazei;

Chimioterapia se admin. cu scopul eliminarii celulelor leucemice si pt. obtinerea remisiunii complete
(RC) hematologice. Criteriile unei RC sunt: MO cu celularitate 😐, 😐izarea ui periferic (abs. blastilor).

Tratamentul consta in 2 faze de:

 inductie a remisiunii. De consolidare.

Trat. de mentinere nu aduce ben🏣 evident si nu e utilizat in LAM (eventual poate fi aplicat la unii paci-
enti varstnici ce nu pot urma chimiotera. intensiva). Trat. de men. se util. insa si e eficient in LA promielo.

4. Transplantul allogen de celule stem, de la donator inrudit (preferabil din familie), e indicat la pac. mai
tineri (sub 45 ani) cu LAM cu prognostic nefav., dupa obt. primei RC; el poate fi aplicat si la unii bolnavi
mai in varsta, cu utilizarea unui regim de conditionare de intensitate redusa.

Trans🌿l autolog de celule stem poate fi aplicat la pac. sub varsta de 65 de ani, cu risc intermediar sau ↗.
Trat. LA promielocitare. Datorita biologiei sale particulare, prezentei t(15;17) si riscului de dezv. a CID
inainte de tratament sau dupa aplicarea acestuia se impune recurgerea la terapie cat mai curand dupa
precizarea dg. LA promielocitara e sensibila si responsiva la trat. cu acid all-trans-retinoic (ATRA), agent
reversor care induce diferentierea promielocitelor leucemie in granulocite mature. ATRA va fi admin. cat
mai precoce, inca de la suspiciunea de LA promielocitara. ATRA singur nu permite obt. de remisiuni de
durata si de aceea se asociaza, in trat. de inductie, chimiotera. cu antracicline.

Leucemia acuta limfoblastica Epidemiologie

LAL e intalnita mai ν la copii in varsta de 2-10 ani, cu o varsta medie de 3,5 ani. Repr. ~ 25% din ♋ele a-
parute pana la varsta de 14 ani si 75% dintre tipurile de leucemii in pediatrie. La adulti apare ca o forma
mai rara de leucemie, avand o incidenta de 0,7-1,8/100.000 pe an, cu 2 vf. de incidenta mai ↗, in
intervalele 15-25 de ani si peste 80 de ani. Incidenta e usor > la barbati fata de femei.

Eti. LAL e necun., dar sunt in🕵i o serie de factori din mediul înconj. sau care tin de o predisp. genetica.

Examinari paraclinice 1. Examenul sangelui periferic

Evid. anemie, trombocitopenie, nr. leucocitar ↗ (uneori 😐 sau ↘), cu 🎁a de celule imature (limfo💥) in
% variabil, celule care prezinta citochimic reactie PAS pozitiva.

2. Examenul MO (aspirat ± biopsie) evid. o maduva de regula hipercelul. si 🎁a de limfo💥 in % de peste


20%.

3. Imunofenotiparea (prin tehnica de citometrie in flux) evid. ❌i de lf. B (CD10, CD19, CD20) sau de lf. T.

Dg. difer. se face cu LAM, anemia aplastica, mononucleoza infec., limfoamele cu de limfocite maligne.

Evolutia LAL e variabila, in lipsa trat. decesul producandu-se in 1-3 luni prin complicatii infec. si hemoragi-
ce. Numai 20-40% dintre adultii cu LAL pot fi vindecati prin regimurile de tratament actuale.

Pacientii cu LAL sunt impartiti in 3 grupe de risc: bun, intermediar si nefavorabil.

Progno. e bun la copii, cu sanse de vindecare in 70-80% din cazuri. La adulti e mult mai nefav.

Trat. LAL recunoaste aspecte similare cu cele din LAM in ceea ce priveste terapia unor situatii de urgenta.

Consolidarea remisiunii pt. reducerea si eliminarea incarcaturii tumorale si a riscului de recadere a bolii,
prin utilizarea alternativa, in doua faze de consolidare, a medicam. din ciclurile de inductie sau a altor
agenti citotoxici. Se folosesc doze mari de ciclofosfamida, metotrexat si citozinarabinozida.
Terapia intratecala, pt. profilaxia determinarilor in SNC si a meningitei leucemice, prin admin. de
metotrexat si citozinarabinozida sau prednisolon: se incepe timpuriu in faza de consolidare.

Trat. de intretinere (pana la 2-3 ani), cu admin. de doze mici de metotrexat (sapt.) si mercaptopurina.

Leucemia mieloida cronica Definitie LMC e

O boala maligna a celulei stem hematopoietice pluripoten. caracteriz. prin proli ❗a predominant a seriei
granulocit. in toate stadiile de maturatie si 🎁a cromoz. Philad. (Ph1) si/sau rearanjame. BCR-ABL, ano-
malie citogeneti. cu rol pato dovedit. In e per. se gaseste un nr. ↗ de granulocite si de pre i imaturi
ai acestora, 👗al celule 💥e.

LMC e o neoplazie mieloproli. cronica si repr. 15-20% din leuc. lui. In a e de ~ 1,5 cazuri / an la ↈin÷.

LMC are o ie in 2 faze: una cronica si alta de acutizare ( e 💥a). Adesea, e ® o a 3 faza, de accelerare.

1. Faza cronica debuteaza insidios.

Adesea, (30% din cazuri), LMC poate fi asimpt. si sa repr. o descoperire intamplatoare (efectuarea unei
hemograme la un 🎮 de rutina). Simptomele nespe. apar de regula dupa cateva luni de evolutie a bolii.

 Examenul 🏥: splenomegalia (semnul cel mai constant) creste in paralel cu cifra leucocitara,
depaseste cu cel putin 5 cm rebordul costal stang in momentul dg.; poate atinge Ø gigante.

Bazofilia este constanta, de regula 5-15%, in LMC cu bazofilie.

Pe langa cromozomul Ph1, in 10-15% din cazuri, pot fi constatate anomalii aditionale (cromozom Ph
dublu, trisomie 8, deletie Y), incidenta acestora crescand pe parcursul evolutiei bolii;

Dg. diferential

1. Celelalte neoplazii mieloprolife. cronice (Ph1 negative), indeosebi mielofibroza idiopatica (MI). In MI,
la o leucocitoza care nu depaseste, de regula, 40-50.000/mm3 se asociaza o splenomegalie voluminoasa;
apar semne de hematopoieza extramedul., in MO hematopoieza e redusa prin proliferarea fibroblastica;

Evolutie si prognostic

LMC are o evolutie care a suferit schimbari √ dupa introd. tratam. cu inhi. de tirozinkinaza (TKI) de la o
supravietuire medie de 3-5 ani la o speranta de viata de 20-25 de ani in prezent.

Stratif. progn. are ❗a pt. aprecierea atit. terapeutice prin prisma fac. de ri. Scorul Sokal a fo' elaborat pt.
pac. cu LMC tratati conven. (cu chimiotera.) si se bazeaza pe varsta pac., marimea splinei, nr. de trombo-
cite si % de 💥 in sange in momentul dg. si id. grupa de bolnavi cu risc ↘, risc intermediar si risc ↗.
Constatarea unui nivel sub 10% al transcriptului BCR-ABL.

LA terminala (transformare blastica), frecvent constatandu-se o faza accelerata a bolii, intermediara, dar
neobligatorie.

In sangele periferic si/sau maduva osoasa se constata o crestere ≥20% a blastilor, iar la biopsia medulara
grupuri/aglomerari de celule 💥ce. Exista si posibilitatea aparitiei unei LA limfoblastice (10-15% cazuri).

Complicatii In faza cronica:

Infarcte splenice subcapsula.; 🗜siuni intraabd. prin splenomega.; hipersplen. (cu agravarea anemiei);

In faza acuta apar complicatii hemoragice si infectioase care reprezinta principala cauza de deces.

Trat. LMC are ca obiective principale ↘ masei granulocitare totale si 🎮 manifest. hematologice ale bolii.

1. Tratamentul in faza cronica a LMC

Terapia suportiva trebuie avuta in vedere pt.:

 com🔋a leucocitozei (la cazurile cu leucocite 300.000/mm3): admin. de Hydroxiuree, leucafereza;


 com🔋a trombocitozei: admin. de Hydroxiuree, Anagrelid, afereza (in functie de varsta);
 prevenirea sindr. de liza tumorala (admin. de Allopurinol).
a) LMC cu risc scazut sau intermediar

Daca nu se obtine raspunsul dorit la trat. cu TKI, se poate schimba trat. initial cu alt TKI de prima linie.

Rezistenta la trat. cu imatinib poate sa apara prin supraexprimarea BCR-ABL sau prin aparitia unor muta-
tii. In aceste situatii, desatinib si nilotinib (ca si bosutinib, aprobat doar ca tratament de linia a 2a) pot fi
eficiente impotriva mutatiilor (cu exceptia mutatiei T315I). Pierderea raspunsului terapeutic impune re-
curgerea la examinari pt. detectarea posibilelor mutatii ce pot sta la baza rezistentei terapeutice.

Durata tratamentului cu TKI. Nu se cunoaste durata trat. cu TKI si daca acesta poate fi intrerupt.

Alte optiuni terapeutice:

Monochimioterapia cu hidroxiuree (1-3 g/zi; capsule a 500 mg) se utilizeaza fie la inceput, fie inaintea
trat. cu Imatinib (sau alt TKI) sau a trat. cu α-IFN, fie cand se instaleaza rezistenta la trat. cu un TKI.

α-interferonul, cu activitate antitumorala si imunomodulatoare, poate duce la obtinerea de RHC in 50-


70% din cazuri si la RCyC in 10-20% din cazuri. Se admin. subc. in doze de 3 milioane UI/m2 de 3 x / sap.

b) LMC cu risc crescut


Leucemia limfocitara cronica Definitie LLC

E o boala monoclonala a tes. limfatic caract. prin proliferar. maligna si acumularea unei clone de lf.
mici, morfologic aparent mature, dar incompeten. imunologic. Prolif. la nivelul MO cu in e
periferic si acumulare ulterioara la nivelul ggl. lim., splinei, ficatului, in🏠d lf. 😐. 95% cazuri
intereseaza lf. B iar in mai putin de 5% din cazuri prolifereaza lf. T.

Etiologia LLC e in continuare necun. Sunt studii care sugereaza implicarea unor stimuli antigenici.

Patogenetic, clona de lf. prolifereaza autonom intr-un ritm extrem de lent, celulele maligne au o durata
de supravi. mult prelungita, majoritatea lor fiind blocate in faza G0 a ciclului celular. Procesul de apopto-
za (💀 celulara prog.) e dereglat; 90% din cazurile de LLC au valori ↗ ale BCL-2 care blocheaza apoptoza.

La 50-80% din cazurile de LLC sunt 🎁e anomalii citogeneti. Cele mai ν sunt ⌫ 13q, trisomia 12q, ⌫ 11q,
⌫ 17p, ⌫ 6q. Aceste anomalii au si un ❗ rol prognostic: supravietuiri prelungite in cazurile cu del13.

Debutul bolii e insidios. Un ❗ nr. de cazuri evo. mult timp asimpt. si afectiunea e depistata accidental.

 Adenopatia generaliza. si simetrica e caracteris. Ggl. mariti au volum variabil (bob de fasole, la
marimea unui pumn), de consistenta "de organ" (nu sunt duri), sunt mobili, neaderenti si nedu.
 E 🎁a si o hipertrofie a pachetelor ggl. interne (in mediastinul superior sau mijlociu, in ).
 Splenomegalia, cel mai adesea moderata (nu ajunge, de obicei, la Øle din leucemia mieloida cr.).
 Se pot produce infiltratii in organe interne: tub , ficat, gl. si 😂ale (Mikulicz); sunt manif.
de la caz la caz.
 Mai pot fi constatate paloarea asociata cu un icter moderat, purpura.

Hiperleucocitoza cu limfocitoza absoluta. In frotiul periferic se constata un aspect monoton al


elementelor nucleate.

Pe langa sindromul anemic se constata si sindromul hemolitic: icter, bilirubinemie neconjugata crescuta,
hipersideremie, reticulocitoza.

Studiul aspiratului medular si al biopsiei osteo-medulare

MO are un aspect normo- sau hipercelul., iar infiltratia leucemica depaseste proportia de 30% din tota-
lul celulelor mature (criteriu de dg.). Infiltratia leucemica e initial interstitiala, apoi nodulara, in stadiile a-
vansate difuza. Mielograma permite aprecierea ° de infiltrare leucemica si ofera relatii asupra
hematopoiezei reziduale (aspecte importante in aplicarea trat.)

Modificarile imunologice sunt prezente in majoritatea caz.

Imunelectroforetic se constata o scadere a Ig normale (in special a IgM).


Stadializarea aprobata de OMS combina cele 2 stadializari: stadiul A (0 sau 1), stadiul B (2), C (3 sau 4).

Dg. diferential

1. Limfocitozele secundare infectiilor (reactive): mononucleoza infectioasa, toxoplasmoza, infectia cu


virusul citomegalic etc. Adenopatiile si/sau hepato-splenomegalia apar in context febril, varste tinere,
leucocitoza e moderata si lf. nu au imunofenotipul caracteristic. Testele imuno. specifice vor fi pozitive.

2. Limfoamele maligne nehodkiniene cu leucemica: examenul histopat. cu analiza imunofenotipica.

Principale cauze de de deces sunt infectiile, anemia hemo. si casexia. LLC nu se orma niciodata in LA,
asa cum se intampla in LGC (cand apar LA terminale, acestea repr. grefa unei a 2a forme de neoplazie).

Alte complicatii ale LLC sunt repr. de: insuf. medulara, fenomene compresive abd., casexie, infectii
iterative si tulburari a-i ca urmare a depresiunii imunologice.

In formele de LLC cu lf. T ia e mai severa, supravie. repr. 30% din cea a formelor similare de LLC cu lf. B.

 Statusul mutant/nonmutant al genelor care codifica regiunea variabila a lanturilor grele de Ig.

Factori prognostici in LLC

Pt. a putea prezice cat mai bn. ia bolii si, in acelasi timp, pt. a indica 1 tratament adaptat agresi. bolii se
urmaresc progn.:

1. Factori prognostici clinici: 2. genetici

 stadiul clinic – supravietuirea mediana se coreleaza invers cu stadiul;


 modelul de invazie tumorala la nivel medular: invazia de tip difuz are evolutie mai rapida;

 la nivelul 11q22-q23 (19% din cazuri) – mase ganglionare voluminoase, boala mai agresiva;
 13q14 - supraexpresia protooncogenei bc12; evolutie mai lenta a bolii;
3. Alti markeri de prognostic negativ: valori crescute ale beta2-microglobulinei, LDH.

Tratament

E individual., adaptat stadiului bolii. In stadiile A (0 si 1) si B (2) si in formele benigne, cu ie lenta, nu e


indicata inceperea, imediat dupa stabilirea dg., a unui tratament activ. Se recomanda supravegherea.

Anticorpi monoclonali a. Anti CD20:

 Rituximab - anticorp monoclonal himeric uman/soarece, produs prin inginerie genetica


 Ofatumumab – anticorp monoclonal total umanizat; se admin. in combinatie cu chlorambucil.
 Obinutuzumab – anticorp monoclonal total umanizat, cu actiune citotoxica directa;

b. Anti CD52:
 Alemtuzumab, umanizat; indicat mai ales la cazurile cu del17, la care ritux. nu e eficient;

Radioterapia

Constituie in prezent un mijloc terapeutic de rezerva. Iradierea splinei e indicata rar. Iradierea unor
mase ggl. voluminoase, indeosebi abd., rezistente la tratament, poate duce la inlaturarea fenomenelor.

Splenectomia

E o modalitate terap. la care se recurge rar. Ea e indicata in cazurile de hipersplenism, in formele ive
cu splenomega. gigante (care provoaca tulburari 🔧 si hemodi.) neresponsive la celelalte mijloace terap.

Evaluarea raspunsului terapeutic

 Raspuns complet: Ø sub 1 cm ale tuturor nodulilor limfatici; ficat si splina normale; lipsa simp-
tomelor generale; leucocite >1500/mm3; lf. B circulante normale; trombocite >100.000/mm3; hb
>11 g/dl; MO normocelulara cu <30% limfocite si absenta de noduli limfatici B.
 R. partial: ↘ea cu cel putin 50% a nodulilor limfatici, a splinei si ficatului; 🎁a ∀ simptom general;
leucocite >1500/mm3 sau ameliorarea acestora cu >50%; hb >2 g/dl fata de valorile bazale;

20. Limfoamele maligne

Sunt un grup foarte heterogen de afectiuni maligne ale sist. imunitar. In conceptia actuala, reflectata in
Clasif. Organi. Mondiale a Săn. (OMS, WHO) 2008, limfoprolife. maligne cuprind atat entitatile considera-
te in mod clasic ca limfoame maligne, adica limfomul Ho. si limfoamele non-Hodkin, cat si alte malignitati
ale sist. limfatic cum sunt leucemiile ac. limfo💥e, leucemiile limfoide cr. si gamapatiile monoclonale.

Limfoproliferari de line: B T/NK Hodkin

1. Limfomul Hodkin (LH) Definitie.

LH e o neoplazie a tes. limfoid caracterizata prin prezenta celulelor maligne Reed-Sternberg si Hodkin,
inconjurate de o populatie reactiva, formata din lf. T si B, neut., eozi., histiocite, plasmocite.

ologie. LH e o boala rara, in a de ~ 2-5 cazuri/ↈ loc./an. LH poate aparea la orice varsta. Varsta de
in a. e de 38 ani. Se descriu 2 vf. de in a, 1 la adultii tineri 15-35 ani si al 2a, mai putin pronuntat,
dupa 60. Ambele sexe sunt afectate in mod egal.

Evident ca EBV nu este capabil "per se" sa induca aparitia fenotipului LH si ca sunt necesare alte
evenimente celulare pentru transformarea maligna (patogeneza "multi-step");
Explorari para🏥. Cea mai ❗a analiza pt. stabilirea dg. de LH e biopsia ganglionara chiru'. Punctia-biopsie
cu ac fin poate orienta dg., dar nu are o sensib. si specificitate suficiente pt. un dg. de certitudine.

Celula Reed-Sternberg (CRS) e celula maligna tipica din LH. E o celula giganta, cu diametrul de 20-50 µm,
in mod tipic ata, cu nucleoli proeminenti, intens bazofili. Acest aspect a fost asemanat cu un "cap de
bufnita". Celula Hodkin (CH) e varianta uninucleata a CRS. CRS si CH sunt lf. B transformate.

Populatia reactiva consta din lf. B, T, granulocite neutrofile, eozi., macrofage dispuse in jurul CRS si CH.

Alte modificari de laborator ν intalnite in LH si care ajuta la conturarea dg. si stabilirii prognost. acestor
pacienti sunt ↗ vitezei de sedim. a hema. (VSH), semnificand un prognostic nefav., leucocitoza cu
neutrofilie, eozinofilie, limfopenie, mai rar anemie moderata, foarte rar trombocitopenie. Alterarea
testelor functionale hepatice, in special cele care semnifica colestaza (fosfataza alcalina serica, gama-
glutamil-transpeptidaza, bilirubina di.), ridica suspiciunea infiltrarii hepatice. Cresterea lactat-
dehidrogenazei (LDH) are o semnificatie prognostica defav., asemanatoare cresterii VSH.

Metoda de electie pt. aprecierea raspunsului la tratament e PET-CT (positron emission tomography) care
are avantajul de a aprecia si gradul de activitate metabolica a lez. descrise la CT. Examenul PET-CT e ❗
mai ales la acei pacienti la care dupa tratament raman mase ganglionare vizibile la CT, mai ales la pac. cu
mase voluminoase initiale. Examenul IRM nu e indicat de rutina in LH, fiind util in special la pacientii cu
tulburari neurologice, IRM avand o sensibilitate > decat CT pt. sistemul nervos central.

Dg., stadializare. Biopsia ggl. chiru' sau biopsia de organ in rarele cazuri, e investigatia dg. de electie.

Evolutie, factori de prognostic, complicatii

In 🎁, cu un tratament adecvat, majoritatea pac. cu LH se vindeca. Sansa de vindecare depinde insa de o


serie de factori de prognostic. De ex., dintre pac. dg. in stadii precoce (I - II), 75-90% se vor vindeca spre
deosebire de doar 30-69% din cei dg. in stadii avansate (III si IV). Dat fiind ca, la ora actuala, majoritatea
pac. sunt dg. in stadii precoce, se poate aprecia ca 70-80% din totalitatea pac. cu LH se vindeca.
Prognostic negativ: ≥40 ani; Masa "bulky".

Tratamentul LH

Poate fi vindecat prin radioterap., chimiotera. sau combinatia acestora. Atitudinea optima consta in trat.
combinat, constand din chimiotera. completa cu radioterap., in special la pac. cu volum tumoral initial
mare ("bulky"). Ca in orice afectiune neoplazica deosebim trat. de linia intai, efectuat imediat dupa dg. si
stadializare si trat. de liniile a doua/a treia in cazurile refractare sau dupa recidive.

1. Tratamentul de linia 1
 Atitudine identica cu LH clasic;
 Rituximab, 375 mg/m2 in ziua 1 a fiecarui ciclu de chimioterapie.
2. Tratamente de linia 2/3.
a. Indicatii de tratament de linia 2:
 Lipsa raspunsului clinic dupa 2-3 cure de chimioterapie
b. Scheme de chimioterapie de linia 2

4. Ef. sec. ale trat. cu LH. Chimiot. si radiot. antineoplazica au o serie de ef. adverse, care pot sa apara pe
termen scurt sau la distanta de tratament. Nu sunt specifice trat. LH, intalnindu-se in majoritatea neopla-
ziilor care beneficiaza de chimiot. si/sau . Dat fiind ca la ora actuala, major. pac. cu LH se vindeca, lim.
pe cat posibil a ef. ad., in special a celor pe termen lung e 1 din princi. obiective ale noilor strategii terap.

a. Ef. sec. pe termen scurt al chimiote. LH constau in greturi, varsaturi, alopecie, neuropatie (vincristin).

b. Printre ef. sec. pe termen lung ale chimiot. LH se nr. fibroza pul. (datorata bleomicinei), cardiomiop.

Incidenta LNH e de ~ 15/ↈloc./an. Incidenta LNH a ↗ continuu din 1950, pana ~ in primul deceniu al
mileniului 3, cand in a a atins un platou si ∃ chiar o tendinta de ↘ a acesteia in ultimii ani. 60-65 ani.
LNH tind sa fie mai ν la decat la femei, raportul fiind ~ 1,5/1. LNH cu lf. T sunt mai ν in Extremul Orient.

a. Factori predispozanti: - genetici, ereditari.

Existenta unei predisp. genetice e sustinuta de existenta unor agregari 👪ale de limfoproliferari maligne.

b. Patogeneza LNH (limfomageneza). Se considera la ora actuala ca limfomagen. e 1 complex.

Manif. clinice Tabloul clinic al LNH

E foarte variat, in ƒ de subtipul histologic. Dpdv. 🏥, se descriu 2 grupuri mari: LNH indolente, cu ie ℕa
pe parcursul a ani de zile si LNH agresive cu ie ℕa de sap. sau luni de zile. Aparitia adenopatiilor e princ.
fenomen 🏥 la debut. Pot fi localizate sau genera., pot fi ferme sau de consistenta ↘, in general sunt 📱
pe planurile subiacente, nedur. Spre deosebire de LH, in care regiunile ggl. interesate sunt de obicei a-
propiate (de ex. laterocerv. + tin + axile), in LNH, regiunile implicate pot fi la distanta unele de altele.

Principala investigatie dg. e biopsia ggl. sau de organ, efectuata preferabil chiru'. Examenul morfologic al

biopsiei releva prezenta unor infiltrate limfoide , care inlocuiesc structurile 😐e ale organului respec-
tiv. In LNH infiltratul e format in majoritate de celulele clonei maligne. La examinarea biopsiei din LNH se
iau in considerare urmat. aspecte morfologice: marimea celulelor maligne (mici vs. mari), ° de diferentie-
re (nedifer., imatur vs. diferentiat, matur), aspectul infiltratului limfoid (difuz vs. nodular). In general,
aspectul de infiltrat cu celule mici, diferentiate, se asociaza cu tipurile de LNH indolente d.p.d.v. 🏥.
Exami. img. (radiogr., CT, IRM, scintigraf., exami. endos.) sunt esentiale in aprecierea extinderii bolii, une-

ori constituind si prima unealta dg. Uneori, de ex. in limfoamele de tub , examenul e esential a-
tat in aprecierea macroscopica a tumorii, cat si in prelevarea de material bioptic. Ca si in LH, examenul
PET-CT e util atat pt. aprecierea initiala a bolii, cat mai ales pt. area unor e focare de activitate du-
pa tratament. Clasificarea LNH

Clasif. a la ora actuala e clasif. OMS, varianta revizuita 2008. In ƒ de imunofenotip: LNH B si LNH-T/NK.

Stadializarea LNH e aceeasi ca in LH (stadializarea Ann-Arbor) in majoritatea subtipurilor histologice.

Evolutie, factori de prognostic, complicatii

ia LNH e foarte ⚤gena, reflectand diversitat. 🏥o-pato. LNH indolente sunt mai ν la persoane in varsta,
au o ie 🏥a prelungita, relativ "benigna", dar sunt dg. deseori in stadii avansate si sunt rareori curabile.

i de prognostic. Analiza unui nr. mare de cazuri de LNH inclusi in mai multe studii internatio., multi-
centrice, a identificat o serie de parametri cu impact negativ asupra raspunsului la tratament si supravie.

Factorii de prognostic FLIPI:

1. Varsta >60 ani


2. Hb <12 g/dl
3. Stadiile Ann Arbor III-IV
4. Interesarea a 5 regiuni limfatice
5. Lactatdehidrogenaza (LHD) crescuta

Complicatiile LNH constau, ca si in cazul LH, in fenomene de compresiune.

1. Tratamente de linia 1

In LNH de linie B, CD20 pozitive, atitudinea standard la ora actuala e asocierea anticorpului monoclonal
anti-CD20, rituximab, cu o schema de chimiot. Una din schemele des folosite e schema R-CVP.

In LNH de linie T, se admin. de regula aceleasi scheme de chimiot., dar fara rituximab.

2. Tratamente de linia 2

Schemele de chimio. de linia a 2, sau de "salvare", contin doze > de chimioterapici. Schema R-DHAP.

4. Scheme de chimioterapie utilizate in LNH

R-CVP: Rituximab, Ciclofosfamida, Vincristin, PDN


R-CHOP: Rituximab, Ciclofosfamida, Doxorubicina, Vincristin, PDN

R-DHAP: Rituximab, Dexametazona, Citarabina, Cisplatin

Protocol LNH SNC Metotrexat 3000 – 3500

HyperCVAD 1. Ciclul A 2. B

 Citarabina (iv, 2 ore, la 12 ore) – 3000 mg/m2, zilele 2, 3.


Se admin. in total 8 cicluri (4A + 4B).
3. Intretinere – schema POMP (intretinerea e indicata in LNH limfoblastic, mai putin in LNH Burkitt):
Vincristin – 2 mg, ziua 1
Prednison 6-Mercaptopurina Metotrexat
Se repeta la 28 zile, pana la 30 de luni.

CAPITOLUL VI ENDOCRINOLOGIE 21. GLANDA TIROIDA

21.1. Tireotoxicoza Definitie

Repr. sindromul 🏥 caracterizat prin expunerea excesiva a tes. la niveluri ↗ de hormoni tiroidieni, ceea
ce duce la accelerarea generalizata a proceselor metabolice.

Se datoreaza hiperactivitatii glandei tiroide (ƒ tiroidiana ↗, hipertiroidie) cum e cazul in boala Basedow-
Graves, gusa polinodulara hipertiroidizata sau nodulul autonom.

Graves. Etiopatogenie

E o boala tiroidiana autoimuna, multifactoriala, deter. de efectele combinate ale mai multor factori de
susceptibilitate, genetici si de mediu. 79% din susceptibil. de a dezvolta boala Graves e atribuita fact. ge-
netici, cum ar fi genele specifice tiroidiene (receptor pt. TSH, tireoglobulina) si genele imunoregla. (HLA,
CTLA4, PTPN22), 21% din susceptibi. fiind atribuita fact. de mediu (fumat, stres, iod, sarcina, interferon).

se caracter. prin productie de auto i stimulanti impotriva recept. pt. TSH (TRAb), care det. hiper ie.

Dg. paraclinic

Test screening - TSH (ultrasensibil) care, in tireotoxicoza, e supresat <0,1 mUI/L. Asocierea tireotoxic. cu
un nivel crescut de TSH e foarte rara si sugereaza un adenom hipofizar secretant de TSH.

Nivelul plasmatic ↗ de FT4 si un TSH supresat indica dg. de tireotoxic. ~ 5% din pacienti prezinta niveluri
😐e de FT4 dar un nivel ridicat de T3, situatie definita ca tireotoxicoza prin T3. Forma usoara care se
caracterizeaza prin niveluri de FT4 si T3 in limite 😐e si TSH supresat e denumita tireotoxicoza sub🏥a.
Scintigrafie cu I123 sau Tc 99m-pertechnetatechnetiu (la pac. alergici la iod) e utila pt. determ. morfologiei
si activitatii tiroidiene, respectiv detectarea nodulilor calzi sau reci. E C.I. in sarcina. Scintigrafia releva: o
tiroida marita global, omogena in boala , un nodul cald izolat si restul parenchimului tiroidian necap-
tant in adenomul toxic si noduli multipli, cu diferite grade de captare, in gusa polinodulara.

Dg. diferential se face cu:

Celelalte forme de tireoto., in ƒ de semnele 🏥e si investig. para🏥e. RIC foarte ↘ face dg. difer.

Tratament Principii si masuri adjuvante:

 nutritie corespunzatoare renuntare la fumat


 odihna β-bl. - amelioreaza simptomele
 sedative contraceptia
1. Tratamentul medicamentos:
a) Antitiroidiene de sinteza: metimazolul, carbimazolul

Reactii adverse la trat. cu anti iene: hipo ia, reactiile alergice, icterul colestatic, toxicitatea hepatoce-
lulara, vasculita, artrita acuta si cea mai grava, dar rara, agranulocitoza. Relevata 🏥 prin aparitia .

b) Inhi. de iod - tiocianatul si percloratul sunt folositi numai in circumstante din cauza ef. e.
c) Iodul si alti care contin iod. Iodul poate fi admin. direct sau continut in ele de iodate. Nu
se fol. ca terapie singulara. Admin. a mai mult de cateva mg de iod inhiba acut organificarea I-.
d) Litiul. e) Dexametazona. f) Colestiramina.

2. Tratamentul cu iod radioactiv

Trat. oral cu iod radioactiv (I131) repr. o optiune terap. in cazul pac. de peste 21 de ani, efectul survenind
ulterior, in 6-12 luni. Trat. se efectueaza, de obicei, dupa atingerea eutiroidiei cu anti iene de sinteza.
Hipo ia apare la ~ 80% din pac. astfel tratati. Nivelul seric de FT4 si de TSH tre' monit. la fiecare 6-8
sap., iar cand hipotiroidismul e detectat se instituie prompt tratament de substitutie cu levotiroxina.

3. Tratamentul chiru' Tiroidectomia totala

Oftalmopatia Sunt recomandate:

Renuntarea la fumat, purtarea ochelarilor de soare, lacrimi artificiale, protectie oculara nocturna.

Tireotoxicoza si sarcina
Tireoto. in e rara. Niv. serice de TSH-ului pot fi, fiziologic, tranzitor, sub😐e la sfarsitul primului

trimestru. Pac. cu boala in te sunt tratate cu anti iene. PTU e preferat metimazolului in tri.

Evolutia si prognosticul Bolii Graves

In cazul recidivei se indica trat. √ cu I ☢ sau chiru'. Pac. cu boala Graves necesita monit. toata viata.

Alte forme de tireotoxicoza Adenomul toxic

Pac. e tipic peste 40 ani, a observat o crestere recenta a unui nodul tiroidian existent de mai multa vreme
si prezinta simptome de hiper ism. Nu asociaza oftalmopatie. Nodulul toxic secreta cantitati crescute
de T3/T4 care, treptat, supreseaza secretia endogena de TSH, fapt ce duce la hipoƒ lobului contralateral.

Gusa toxica polinodulara

Simptome de hipertiroidie, iar la examenul clinic se constata o gusa polinodulara, de dimensiuni


variabile, uneori extinsa retrosternal.

∃ 2 forme de tireotoxicoza amiodaron indusa

 tipul I - apare la pacienti cu pat. iana preexisten. si e datorat sintezei si elib. in exces de
hormoni ieni, ion induse;
 tipul II - e o ita distructiva, cu ❗a componenta inflamatorie, datorata toxicitatii iene a amio-
daronei, care duce la elib. din celulele foliculare iene afectate a hormonilor ieni preformati.
Tiroidita subacuta (De Quervain)

Saptamani sau luni, rareori ani, insa pot surveni recaderi. 90% din pacienti se vindeca fara defect,
insa 10% pot dezvolta hipotiroidism permanent care necesita tratament substitutiv pe termen lung.

21-1. HIPOTIROIDISMUL ADULTULUI Definitie:

Sindrom 🏥 si para 🏥 determinat de ↘ cantitatii de hormoni ieni la nivelul tesuturilor.

Mixedemul e o forma severa de hipo ism, caract. de a tegum., lor si seroaselor cu glicozamino-
glicani (MPZ). A. Hipotiroidism primar 95%

 indus de medicamente (cu continut excesiv de iod – substante de iodate, amiodarona; litiu;
 congenital (1/3000-4000 nasteri): abs. tiroidei, tiroida ectopica, dishormonogeneza
 deficitul iodat - boli infiltrative

B. Hipotiroidism secundar (sediul leziunii e la nivel hipofizar sau hipotalamic) - 5%


- hipopituit. (tumori hipofizare, postchirur. sau iradiere hipofizara, boli ve - sarcoidoza, amiloidoza.

Clinic: debutul este insidios. Oboseala, frilozitate.

Paraclinic: Dozari hormonale:

 pt. hipo ismul primar, TSH-ul e testul de 📺ng, fiind cel mai sensibil ❌ al disƒ iene. TSH
normal exclude o disƒ tiroidiana primara (dar nu si secundara, hipotalamo-hipofizara).
 TSH ↗ (>4,5 mUI/l) dg-heaza hipo ism primar; valori ale TSH intre 4,5-10 mUI/l caracteriz. hipo
ismul 🏥 manifest;
 TSH ↘ (<0,5 sau inadecvat 😐 (0,5-4,5 mU/l) asociat cu valori ↘ ale FT4 dg-za hipo ism ar;

Etiologie

Hipo ismul autoimun din ita Hashimoto e datorat unei c💣tii de susceptibi. genetica (polimorfismul
HLA DR3, HLA DR4, HLA DR5 la caucazieni, mai putin polimorfis. CTLA4, gene de pe cromozomul 21 -
posibil responsabile de asocierea hipo ism a-i –sindrom Down etc.) si factori de mediu (aport iodat ↗).

Fiziopatologie - scaderea catabolizarii glicozaminoglicanilor

- vasoconstrictie periferica → paloarea tegumentelor, HTA diastolica;

Evolutie si complicatii ia e lenta

Insidioasa. In abs. terapiei substituti., pot aparea compl.: ateroscler., pleurezie, pericardita, dementa,
psihoza, coma mixedem. Tratament Obiective

 corectarea deficitului de hormoni ieni (😐izarea TSH-ului plasmatic in hipo ismul primar);
 prevenirea si/sau tratamentul complicatiilor acute si cronice.

Principii Se trateaza obligatoriu toti pacientii.

Doze: la pac. cu varsta sub 60 ani si fara boala 👑ana se poate incepe cu 5-100 µg levotiroxina/zi, la pac.
cu varsta peste 60 ani si/sau boala 👑ana se incepe cu 12,5-25 µg/zi. Doza zilnica se ↗ dupa 1-2 cu
12,5-25 µg/zi, pana se ajunge la doza optima de 100-150 µg/zi (1,6-1,7 µg/kg corp/zi).

Monitorizarea terapiei - ECG

 TSH in hipo ismul primar, FT4 in hipo ismul secundar, la cca. 4-8 de la inceperea terapiei;
 clinic: disparitia simptomelor poate necesita 3-6 luni de la initierea terapiei;
Fiziopatologie Scaderea concentratiei intracelulare de T3:

 afectarea SNC cu alterarea statusului mintal;


 ↘ termogenezei cu hipotermie, ↘ sensibilitatii la hipercapnie si hipoxemie, insuf. respiratorie;
 ↘ inotropismului si cronotropismului cardiac, cu hipovolemie, soc;
 cresterea permeabilitatii vasculare, retentie de apa, hipoNa.
Paraclinic - hipoxemie, hipercapnie, acidoza respiratorie

Monitorizarea terapiei - temperatura, saturatia O2

- alura ventriculara si ritmul cardiac

- TA debitul urinar. Prognostic

Chiar cu terapie intensiva, mortalitatea e ridicata, variind intre 25-52%.

Hipotiroidismul congenital Definitie:

Cea mai ν afectiune endocrina la varsta pedi., care det. deficiente neurologice, motorii si de crestere.

Metode de 📺ng: recoltare de sange capilar din calcai, in maternitate, la n-n, intre a 2a si a 4a zi postna-
tal, pe de (dry-spot). La prematuri, n-n ft. 😷 si cei cu gr. ft. mica la nastere, 📺ngul ar trebui 🔁t si
mai tz., la 2-4 postnatal.

1. Deter. initiala a TSH, urmata de dozare ulterioara a T4 total (cand TSH-ul depaseste 20 mUI/l). N-
n suspect de hipotiroidism congenital e rechemat pt. confirmarea dg. prin dozare de TSH, FT4.
2. Det. initiala a T4 total, urmata de dozare ulterioara a TSH (la cei cu valori ale T4 total sub %ila 10).

Mijloace: medicamentoase Levotiroxina 10-15 µg/kgc/zi.

Pt. prematuri si copiii cu greutate mica la nastere se recomanda doze pe kg corp. Cand se suspectea-
za hipo ismul tranzitor se incepe precoce trat. cu levotiroxina, care se opreste la 3 ani pt. 30 zile.

Monitor. terapiei: dozare de TSH, FT4 la 2 si 4 de la initierea terapiei, apoi lunar in primele 6 luni de
viata. E importanta consilierea familiei.

Urmarirea eficientei trat.: mentinerea T4 si a FT4 in jumatatea superioara a intervalului de 😐itate

21.3. Cancerul tiroidian Definitie

Repr. o problema epidemio. in ↗, data fiind evidentier. din ce in ce mai ν (🏥a si img.) a nodulilor ieni.
Nodulul ian repr. o delimitare distincta a parench. ian fata de tesutul ian vecin, evide. 🏥 vizual
sau prin palpare si/sau eco. Expresia 🏥a poate fi sesizata de pacient sau un cadru medical, in cursul unui
🏥 de rutina al regiunii cervicale. Nodulii ieni sunt manif. 🏥a a unui spectru larg de afectiuni.

Benigne gusa multinodulara Tiroidita Hashimoto Chisturi

Maligne 1. Carcinom papilar cu subdiviziunile:

a. Papilar pur
b. Papilar varianta foliculara
c. Papilar cu celule inalte
d. Papilar cu celule oxifile
2. Carcinom folicular 3. Cancer medular

Algoritm diagnostic in nodulul tiroidian

❗a 🏥a a nodulilor ieni, in afara unor cazuri rare de simptome compresive locale sau hiperƒ iana e
necesitatea primara de a exclude prezenta lez. iene maligne. Datorita prevalentei mari a gusii uni- sau
multinodul., nu e posibil economic si nici necesar sa se evalueze toti nodulii, sau majoritatea acestora,
dupa un protocol complet de evaluare morfo-func. De aceea e necesara o strategie rezonabila cost-efici.

Anamneza: momentul aparitiei/observarii si progresia nodulilor pana la momentul consultului.

 E recomandata: pt. pac. cu risc ↗ (AHC de cancer familial ian, MEN2 sau iradiere externa).
 Se descriu eco.: pozitia, forma, marimea, marginile, continutul, ecogenitat. si pattern-ul vascular.
 Elem. eco. sugestive pt. invazia extracapsulara sau metastaze in ggl. limfatici cervicali reclama un
examen citologic cat mai rapid, indiferent de marimea nodulilor.
 Nodulii tiroidieni trebuie urmariti eco. la 6-12 luni; daca sunt stabili 2 ani, se revad la 3 si 5 ani.
 Managementul 🏥 al nodulilor ieni trebuie sa se faca in concordanta cu rezultatele eco.

 Capcane dg.:
 Rezultatele fals negative se datoreaza de obicei unor frotiuri inadecvat recoltate
 Rezultatele fals pozitive se datoreaza de obicei unor elemente de "suspiciune".
 Zonele "gri" ale rapoartelor citologice sunt carcinoamele foliculare.

Indicatii privind repetarea punctiei unui nodul tiroidian

 Cresterea nodulului Refacerea chistului

Risc scazut Risc mediu Risc mediu Risc inalt


Varsta (ani) <45 <45 >45 >45
Metastaze M0 M1 M0 M1
Tumora primara T1, T2 (<4 cm) T3, T4 (>4 cm) T1, T2 (<4 cm) T3, T4 (>4 cm)
Histologie Papilar Folicular si/sau G↑ Papilar Folicular si/sau G↑
G↑ = grad inalt = papilar cu celule oxifile, insular, FTC cu celule clare

Singura exceptie de la terapia RIA e daca toate conditiile urm. sunt indeplinite cumulativ: carcinom papi-
lar clasic, cu leziune <1 cm, intra iana, fara invazie vasculara, fara afectare ggl. (N0) si fara ze (M0),
cu tireo🌐ina postoperat. <1 ng/mL si fara anticorpi anti Tgl. In celelalte situatii se indica terapia cu I131.

Post RIA, e necesara reluarea terapiei cu L-Tiroxina in doze progresive in crestere, ca TSS.

 Pac. cu 1 nivel de Tgl stimulat <2 ng/ml, asociat cu eco. fara leziuni , necesita urmarire anuala;
 Pac. cu 1 ni. de Tgl intre 2-10 ng/ml, WBS , necesita imagistica CT cervico-toracica, FDG-PET/CT

Trat. supresiv/substitutiv cu levotiroxina

TSH are efect stim. asupra ƒ si prolif. cel. ∂e din epiteliul folicular ian. De aceea, terapia supresiva/sub-
sti. (TSS) cu levoti. e utila in urmarirea terapeutica a pac. cu carcinom ian papilar, fol. sau Hurtle. In
, pac. cu risc ↗ ar trebui sa aiba 1 nivel de TSH sub 0,1 mU/l; cei cu risc ↘, fara evidenta img. de boala
reziduala ar tr. sa aiba 1 ni. de TSH la de jos (0,4-0,8 mU/L) a intervalul. de 😐itate (0,4-4,5 mU/l).

Cancerul medular tiroidian secreta calcitonina (CT).

¼ din cazuri sunt ereditare, ceea ce implica mutatii in linia germinala, iar din cele sporadice 2/3 prezinta
mutatii somatice ale proto-oncogenei RET.

Tratament Dg. pozitiv de CMT

Obliga la ectomie totala cu disectie cervicala ggl. In cazul leziunilor <1 cm (rar intalnite), se poate
disectia la compartime. central. In toate celelalte situatii e necesara o disectie minutioasa ggl. bilaterala.

Cancerul tiroidian nediferentiat (anaplazic)

Tabloul 🏥 e dominat de prezenta unei mase tumorale iene dure, imobile, cu invazie loco-regionala si
cu metastaze la distanta in peste 50% din cazuri in momentul dg. Palparea releva o gusa dura, polino-
dulara, cu adenopatie, putin mobila sau imobila cu deglutitia, cu tegumente eritematoase sau ulcerate.
Functional, atat 🏥 cat si biochimic, se 📁eaza eutiroidia (TSH, fT4 😐e). Adesea, tireoglobulina e mare.

Din cauza extensiei tumorii si invaziei loco-regionale, interventia chiru' asupra ei e limitata la stadiile
descoperite mai precoce. Rareori e posibila o rezectie completa. Interventia mai degraba cu rol paliativ.
CAPITOLUL VII BOLI INFECTIOASE

22. HEPATITELE VIRALE ACUTE

He. vi. repr. 1 grup gen de infectii cu cu tropism hepatic, in principal le hepatitice A, B, C, δ, E (VHA,
VHB, VHC, VHD, VHE). Alaturi de aceste hepatitice, o serie de alte pot fi respon. de o afectare hepa-
tica, de ex. e precum Ep-Barr, simplex, virusul varicelo-zos.

In ƒ de tipul de , ia bolii po' fi diferita, de la forme asimpto. la fo. fulm., si la ii auto nte la fo. cr.

Etiologie (VHA, VHE)

Sunt cu genom de tip ARN, care provoaca e ac., cu ie auto nta, care nu necesita tratament si,
de regula, nu conduc catre o a cr. (exceptie: cazuri rare de a cr. VHE la pacienti cu imuno-depr.).

Manifestari clinice (comune hepatitelor virale acute)

Sunt in similare in e virale ac., indiferent de etiologie. In cazul ei A, perioada de contagiozitate


incepe cu cca. 1 saptamana inaintea debutului simptomatologiei.

In restul cazurilor debutul clinic poate consta in: sindrom pseudogripal, astenie, tulburari
gastrointestinale (greata, inapetenta

Tratament (VHA, VHE)

ia elor ac. cu VHA si VHE e in auto nta, nefiind necesara admin. de antivirale.

Hepatita acuta VHB Epidemiologie

Virusul ic B e transmis prin contact neprotejat, pe cale parenterala (inclusiv consum de droguri
iv., , tatuaje) sau pe cale verticala. Sursa de infectie o repr. alti pacienti cu VHB.

Explorari paraclinice AgHBs – antigenul de suprafata;

o AgHBs pozitiv indica prezenta infectiei


o AgHBs negativ exclude 🎁a inf. (cu exceptia unor cazuri rare de tulpini virale cu mutatii preS).
 AcHBs – anticorpi impotriva antigenului de suprafata:
o AcHBs pozitivi indica: clearance-ul infectiei
 AcHBc – anticorpii anti core
 AgHBe si Ac HBe
Forma acuta a cirozei B sau ulterior o reactivare sau un flare pot fi respon. de forme fulm., cu prognostic
rezervat (concentratie de protrombina sub 25%), coagulopatie, sindrom hemoragipar, encefalopa. he.

Tratament VHB

a ac. VHB nu necesita in tratament antiviral, trat. fiind in principal simptomatic. In formele cronice
e indicat trat. cu interferon pegylat pe durata de 48 de saptamani sau cu analogi nucleozidici/-tidici.

Hepatita acuta VHB+VHD

Dg. VHB+VHD

In ele virale ac. dg. ia in contextul epidemiolo. si elementele clinice si paraclinice descrise mai sus.

Dg. diferential include ele autoimune, medicamentoase, boala Wilson, icterul post-hepatic etc.
Suprainfec. cu VHD la 1 pacient cu a B pune in 1 dg. diferential cu flare, un puseu de activitate.

Complicatii VHB+VHD

Lez. hepatice si fibroza au tendinta de progresie mai rapida, ciroza instalandu-se mai rapid.

Etiologie VHC

Virus cu genom de tip ARN responsabil de o infectie acuta, care in major. cazurilor evo. spre a cronica.

Explorari paraclinice VHC

In evaluarea pac. cu a acuta virala, se urmareste identif. etiologiei si determinarea ƒ hepatice:

 Dg. etiologic: AcVHc, incarcatura virala


 Evaluarea fibrozei prin: punctie biopsie

Date derivate din studii recente par sa schimbe complet paradigma tratamentului hepatitei C,
oferind alternative antivirale fara interferon, cu rate de raspuns inalte si cu efecte adverse minime.

23. INFECTIA CU VIRUSUL IMUNODEFICIENTEI UMANE

HIV genereaza initial o ie acuta care apoi se constituie intr-1 cr., a carei ie duce in timp, in abs. trat.,
la instalarea sindr. de imunodefi. dobandita (SIDA) asociat sau nu cu ii oport. cu prognostic rezervat.

Epidemiologie Principalele cai de transmitere sunt:

 sexual transmitere parenterala transmitere verticala

Etiologie HIV face parte din retrovirus.


Rezervoare de latenta sunt: SNC, tesutul lf., mucoasa tra. g-i si genital (inclusiv lichidul ), plamanul etc.
nta acestor rezervoare duce la imposibil. vindecarii iei HIV prin trat. disponibile la ora actuala, deoa-
rece in momentul opririi terapiei se elib. noi virioni din rezervoare, reluandu-se procesul de replicare
virala la nivelul intregului organism. Manifestari

Ta. 🏥 prezinta o variabi. fo. mare, de la perioade lungi asimpto., cu progresie lenta, pana la ie fulm.
Infectia acuta; Etapa: asimptomatica Simptomatica SIDA

Dupa dg. se efectueaza o evaluare completa:

 analize uzuale (hemograma, biochimie, profil lipid etc.)


 radiografie pulmonara incarcatura virala
 nr. CD4
 profil de rezistenta virala (deoarece ∃ riscul arii cu tulpini rezistente, transmise de la pacienti)
 infectii latente examen ginecologic

Complicatii Tratament

Fiind vb. despre o ie cronica, trebuie luate in discutie comorbiditatile, atat ioase, cat si non- oase.

Consta in administrarea de medicamente antiretrovirale care actioneaza in diferitele etape ale replicarii:

 patrunderea in celula gazda (inhibitori de fuziune, antagonisti de receptori CCR5),


 transcrierea materialului genetic viral (inhibitori de revers transcriptaza),
 formarea proteinelor mature prin clivarea poliproteinelor (inhibitori de proteaza),

Momentul inceperii trat. se stab. in ƒ de caracteris. fiecarui . Trat. antiretrov. poate fi inceput inainte
ca valoarea CD4 sa scada foarte mult.

Schema de tratament e individual., iar raspunsul logic si imunologic sunt evaluate prin determ. perio-
dica a turii virale si a nr. de CD4. Schema de tratament poate fi revizuita in caz de esec logic ( tura

virala detectabila sub tratament), esec imunologic (↘ CD4 sub tratament) sau din considerente de .

In abs. trat., speranta de viata in HIV e mult redusa, atea fiind in principal pusa pe seama progresiei.

24. SEPSISUL SI SOCUL SEPTIC

Sepsisul repr. raspunsul or sistemic al organismul. la o injurie ioasa, cu asocierea unei disƒ de organ.
De-a lungul anilor, au ∃t multiple definitii si criterii de stabilire a dg. de sepsis, definitia presupune: 1)
ie, 2) sindrom de raspuns or sistemic (SIRS), si 3) disƒ de organ (cu alta loc. inafara de sediul primar).
Epidemiologia sepsisului e in relatie directa cu etiologia ioasa.

Poate fi determinat de ii bacteriene, virale, e, parazitare etc. E ❗a determ. focarului primar.

Explo. para🏥e iau in considerare atat analize uzuale, cat si investigatii specifice in vederea stab. etio.

E ❗a recoltarea probelor microbiolo. pt. determ. agentului etiologic, de exemplu: 3 seturi de hemoculturi
recoltate in puseu febril, urocultura si sumar de urina pt. indentif. unei ii urinare, examen coprocitol.
si coproculturi in caz de suspiciune de focar ios cu sediu , punctie lombara in meningite, lavaj
bronho-alv. in pneumonii etc. Recoltarea probelor microbiolo. se face inainte de inceperea trat.

Dg. 1) 2) 3)

Socul septic e definit ca sepsis plus hipotensiune refractara la admin. iv. de fluide.

Complicatii

Sepsisul in sine repr. o compl. a unui proces ios activ. E ❗a determ. instalarii disƒ de organ si monitor.
in dinamica a progresiei sau regresiei disƒ de organ sub tratament. E ❗a ea prompta a unui tratament
anti adecvat, studiile aratand ca atea asociata candidemiei cu soc septic ↗ cu 7,6% cu fiecare ora
pana la initierea unui tratament.

In stabilirea trat. antibiotic sau antifungic trebuie luate in calcul antecedentele medicale, chiru' si ioase
ale pac., stab. scorului Carmeli pt. evaluarea potentialului risc de infectie cu tulpini bacteriene multi-
rezist., cunoasterea profilului local de susceptibilitate la antimicrobiene a germenilor.

Admin. de anti e trebuie initiata de urgenta la toti pac. la care e suspectata o etiologie fungica, la pac.
cu cateter venos central, la pac. cu internare prelungita in sectiile de terapie intensiva.

Reevaluarea schemei de tratament se va face zilnic, sau de fiecare data cand se obtin info. noi.

Necesara luarea in cel mai scurt timp a tuturor masurilor pentru stabilirea etiologiei, astfel incat un
tratament cu antimicrobiene de spectru larg sa poata fi inceput in prima ora de la prezentarea
pacientului. Este totodata importanta asigurarea suportului hemo-dinamic, respirator si metabolic, cu
corectarea deficitelor asociate disfucntiei de organ.

CAPITOLUL VIII NEFROLOGIE

25. BOALA CRONICA DE RINICHI Definitie

BCR e definita de anomalii ale structurii sau ƒ ului care au o durata > de 3 luni si influe. starea de .
Criteriile de dg.

a) Indicatori ai lezarii rinichiului


b) RFG < de 60 ml/min/1,73 m2

Conditii asociate unui risc scazut de BCR

DZ, HTA, Boli C-V, plumb, siliciu


Boli sistemice care pot afecta rinichiul (de ex., LES)
Boli structurale ale rinichiului, litiaza, hipertrofia de prostata
Antecedente de injurie acuta a rinichiului
Greutate sub 2,5 kg la nastere

Dg. BCR Dg. pozitiv

Presupune demons. prezentei indicatori. de leziune a ului si/sau a reducerii eRFG sub 60 ml/min/1,73.

a) indicatorii leziunii rinichiului

Preceda ↘ ratei de estimata (eRFG), dar confirmarea lor poate fi obtinuta exclusiv prin biopsie renala.

Albuminuria e un semn precoce al glomerulopatiilor. E componenta principala a proteinuriei in


majoritatea bolilor ului, iar ↗ ei peste 30 mg/zi a fost asociata cu marirea riscului renal, de ate.

Deoarece elim. urinara a creatininei e constanta in 24 ore, raportul dintre albumina si creatinina in urina
spontan emisa corecteaza variatia concentrarii urinii. E un indicator bun al pierderii urinare de proteine.

Proteinuria > de 150 mg/zi (+1) poate semnifica, de asemenea, lezarea ului si categ. de risc pot fi
stabilite si in ƒ de aceasta.

b) Reducerea ratei filtratului glomerular

Determinarea directa a RFG se face prin masurarea clearance-ului unor substante, endo- sau exogene.
Productia endogena a creatininei este constanta si eliminarea sa face o rata constanta predominant prin
filtrare glomerulara.

Stadiul eRFG (ml/mn/1,73 m2) Descriere Manifestari clinice


G1 >90 Normal ↗ Boala renala primara HTA (18%)
G2 60-89 Putin ↘ Boala renala primara HTA (41%)
G3a 45-59 Putin ↘ la moderat ↘ Bo. re. pr. HTA (60-70%) HVS
G3b 30-44 Moderat pana la sever ↘ Bo. re. pr. HTA (78%) HVS
G4 15-29 Sever scazut BR. pr. HTA (82%) HVS Hiperkaliemie

Stadiul eRFG (ml/mn/1,73 m2) Descriere Manifestari clinice


G5 <15 Decompensat BR. pr. HTA (>80%) HVS Anemie
HVS – Hipertrofie Ventriculara Stanga
c) Caracterul cronic pt diferentierea BCR
d) Triajul in BCR eRFG proteinuria

Evaluarea progresiei BCR evolutie progresiv stadiala.

Categorii risc in BCR (KDIGO, 2012) Categorii albuminurie


A1 <30 mg/g A2 30-299 mg/g A3 >300 mg/g
Categorii eRFG G1 >90 12 12 6
(ml/mn 1,73 G2 60-89 12 12 6
m2 G3a 45-59 12 6 4
G3b 30-44 6 4 4

Complicatiile (C-V, endocrine si metabolice) se amplifica si sunt mai ν cu cresterea stadiului.

↘ initiala a nr. de nefroni ƒali realizata de BR pr. impune mai intai activarea masei nefronale "de rezer-
va", apoi hipetrofia nefronilor restanti si ulterior hiperperfu', HT intraglome. si hiper – antrenand si ↗
proteinuriei – in fiecare dintre nefronii ramasi intacti.

Progresia BCR e evaluata folosind dinamica valorilor eRFG deter. la vizitele de monit. stabilite conform
categoriei de risc. Pt. evaluare, sunt necesare cel putin 3 determinari intr-un interval de 12-24 luni.

Parametru Obiectiv
Declinul eRFG Cat mai aproape de -1 ml/mn an
PA* RAC A1 (<30 mg/g Cr) A2 (30-300 mg/g A3 (>300 mg/g Cr)
Diabetic <140/90 Cr) <130/80
Non-diabetic <140/90 130/80
Proteinurie <0,3 g/g Cr

Modificarea stilului de viata in BCR

Dieta
- Aportul de sare: <6 g/zi
- Aportul de energie: 35 kcal/kg zi si 30-35 kcal/kg zi, la pacienti sub si peste 60 de ani (25% din lipide
Controlul masei corporale: Indice de masa corporala 20-25 kg/m2
Activitate fizica Renuntat la fumat

Controlul presiunii arteriale si al proteinuriei

Riscul renal si C-V ↗ cu valorile presiunii arteriale PA si ale proteinuriei in studiile observatio., iar in studi-
ile 🎮e interventia terapeutica a ameliorat prognosticul. ∃ o interactiune intre cresterea proteinuriei si
cea a presiunii arteriale: cu cat proteinuria e >, cu atat efectul negativ al valorilor mari ale PA e mai
pronuntat. Ghidurile recomanda conducerea terapiei antihipertensive si in ƒ de nivelul albuminuriei.

IE de co. a angiotensinei (IECA) si bl. recept. angiotensinei I sunt indicati ca antihipert. de prima intentie.

Desi antagonistii reninei (Aliskiren) pot reduce suplimentar proteinuria fata de bl. recept. angiotensinei,
ei ↗ riscul hipotensiu. (cu posibila injurie acuta a ului) si al hiperkaliemiei, mai ales la diabetici. Sunt
contraindicati atunci cand eRFG scade sub 60 ml/mn si in asocierea cu alti inhibitori ai sistemului RAA.

Antago. aldoster. – spironolactona si eplerenona – au actiune antihipert. (prin efectul diuretic), anti-
proteinurica, anti-fibrozanta si de a remodelarii vasculare si ventri. (prin antagoniza. efe. tisulare).

Diureticele de obicei necesare: tiazidice fruosemid

Blocantele canalelor de calciu

Atat dihidropiridinele (nifedipina, amlodipina), cat si non-dihidropiridinele (verapamil, diltiazem) sunt an-
ti-hipert. vasodilat. eficiente. Non-dihidropir. in c💣tie cu IEC reduc aditional uria din nefropatia si
au si efect cardiopresor. Ambele clase pot fi utile in disƒ ventricula. dias. si au efect potentat de diuretice.

Alte antihipertensive clonidina, rilmenidina sau metil-DOPA.

🎮 dislipidemiei ↘ riscul C-V si poate contribui la ↘ celui renal. Statinele sunt recomandate.

Tulburarile metabolismului H-E si acidobazic

Apar de obicei atunci cand eRFG ↘ sub 20 ml/mn. Instalarea lor in stadii mai incipiente ale BCR aduce
circumstante specifice (nefropatii tubulo-interst., disƒ endocrine, medicamente), care trebuie investigate.

Sodiul si apa. Hiperhidratarea

Atunci cand ƒ ↘ sub 30 ml/mn, ne∃nd alternativa la calea de eliminare, daca aportul nu e ↘ co-
respunzator, Na se eaza. Consecutiv, osmolaritatea mediul intern ↗, deter. sete. ⇒ hipervolemie.

Acidoza metabolica Este:

Cea mai ν tulburare a metabolism. acido-bazic in BCR. Poate aparea atunci cand eRFG ↘ sub 40 ml/mn
(18% dintre pacienti) si se accentueaza odata cu ↘ eRFG (31% dintre pacienti cu RFG sub 30 ml/mn).

In BCR, e afectata mai intai amoniogeneza (cand RFG devine < de 40 ml/mn, iar apoi sunt retentionati
anionii ficsi (sulfati, fosfati), cand eRFG ↘ sub 15-20 ml/mn) ⇒nd acidoza si ↘ bicarbonatului seric.

Bicarbonat. se admin. pe cale orala in doza initiala de 650 mg de 2 x/zi, care poate fi ↗ in abs. raspu'.
Calcitriolul - 1,25(OH)2D - e forma activa a vit. D. Deriva din colecalciferol (endogen sau obtinut din alim.
animale) sau din ergocalciferol (provenit din alimente ). Hidroxilarea e responsabi. de fractia calci-

triolului cu efect endocrin (5% din total) si e 🎮 de factori sistemici: stimulata de calcemia ↘, PTH ↗.

In BCR, nivelurile calcitriolului ↘ progresiv incepand din stadiul 1, ↘ fiind determinata in primele stadii
de ↘ sintezei prin hipersecr. FGF 23 si, ulterior, prin hiperfosfatemie si ↘ parenchimului renal ƒal. In BCR,
nr. recept. tisulari ai vit. D e ↘ – inclusiv la nivelul paratiroid. - si pot ∃ interferente ale toxinelor uremice.

Parathormo. (PTH) ↗ din primele stadii ale BCR (hiperparat. secundar), dar ↗ devine exponentiala in
stadiile 4+ si mai ales la dializati. ↗ PTH e initiata de hipocalcem. si de hiperfosfa. si sustinuta ulterior
de ↘ calcitriolului si a expresiei iene a recept. pt. D, care favor. hipertrofia si hiperplazia gl. e).

Manifestarile clinice ale tulburarilor metabolismului mineral si osos

Pt. abordarea 🌐a a manifestarilor 🏥e a fost introdus conceptul de "Tulburari ale metabolism. mineral si
osos asociate BCR" (TMO-BCR), care include anom. biochimice, manifes. osoase si calcificarile vasculare.

Dintre indicatorii formarii de tesut osos, fosfataza alcalina serica variaza d.p. cu formarea osoasa.

Calcificarile vasculare au fost gasite la peste 50% dintre dializati sau nu, iar calcificari valvulare la 20-
25% dintre inainte initierea dializei si peste 30% dintre cei dializati.

Calcifilaxia e o forma rara (4% dintre bolnavii dializati), dar grava (45,8% sanse de supravietuire 1 an) de
calcificare vasculara care afecteaza arteriolele cutanate, rezultand ulceratii ischemice ale pielii.

Scopul trat. e 🎮 simultan al anoma. biochimice conform stadiului BCR, pt. a dezvoltarea lez. osoase.

Sarurile de lanthanum, niacina si mai recent unele saruri ale fierului pot fi utilizate pt. chelarea fosfatilor.

Calcemia trebuie mentinuta in 😐e ale lui (10,5 – 8,5 mg/dl). Variatiile calcemiei sunt influentate
mai mult de trat. admin. decat de hiper- ismului secundar. Astfel, derivatii D si chelatorii calcici ai
fosfatilor ↗ calcemia, in timp ce calcimimeticele si citratul de Na (utilizat ca anticoagul.) pot det. hipoCa.

D si activatorii recept. D. Deoarece insufi. sau defi. de D sunt ν in stadiile initiale, trat. trebuie
sa asigure repletia. Cand eRFG e < 15 ml/mn sunt preferati activatorii recept. D, in doze titrate.

PTH. Desi trat. TMO-BCR e orientat dupa nivelul PTH, valorile optime ale PTH in ƒ de stadiul BCR nu sunt
cunoscute. Studiile sug. ca ∃ o relatie in forma literei "J" intre riscul de deces si nivelurile PTH.

ectomia e indicata atunci cand hiper ismul e sever (PTH e > de 800-1000 pg/ml, cel putin o gl. > 1
cm). Complicatiile C-V in BCR
Riscul C-V e mult > decat cel renal: probabilitatea de deces de cauza C-V e de 6-10 x > decat initiere trat.

Ateroscleroza Disƒ endoteliala e amplificata

Manif. 🏥e ale ischemiei miocardice sunt putin specifice in BCR, ceea ce face ca infarctul mio. sa fie igno-
rat mai ν; mai mult de jumatate dintre pac. cu leziuni obstr. severe demon. 👑ro nu au crize anginoase,
chiar si testul de efort poate fi , in timp ce crize anginoase tipice au fost obs. la pacienti avand 👑are
permeabile. Indicatorii serici ai leziunii miocardice – CPK-MB, troponina – sunt utili si in BCR, dar trebuie
interpretati in dinamica, deoarece nivelurile bazale ale troponinei sunt > in BCR decat in populatia a.

Si ateroscleroza membrelor inferioare e putin aparenta 🏥: mai putin de 15% dintre pac. BCR au

claud. intermitenta. Abs. pulsului la membrele infe. e un indicator util pt. aprofundar. evaluarii, ca si ma-
surarea indicelui glezna-brat care atunci cand e <0,9 sug. obstructia, dar cand e peste 1,3 indica calcificari
extensive ale mediei arterelor membrelor infe. si poate masca obstructia. Un indice haluce-brat <0,7 e
mai sugestiv pt. obstructii arteriale > de 50% la arteriografie. Eco. duplex e, de asemenea utila.

AVC sunt in proportii aproape egale hemoragice si ischemice; apar mai ν la pac. dializati.

Arterioscleroza caracterizata de leziuni non-obstructive.

Pericardita apare la pacientii cu:

eRFG sub 15 ml/mn si constituie o indicatie majora de initiere a trat. prin dializa. De obicei, e putin exsu-
dativa (sub 500 ml lichid), se manifesta prin durere precordiala asociata cu frecatura pericardica si are ra-
sunet hemodinamic ↘. La 10-15% dintre i cantitatea mare de lichid poate determina ada cardiaca.
Trat. consta in sedinte ν de dializa, efectuate cu heparinare regionala sau minima pt. a evita sangerare.

Profilaxia afectiunilor C-V se suprapune masurilor de prevenire a progresiei BCR.

Trat. insufi. cardiace e analog celui din pop. a. In 🎮 volemiei cu diuretice trebuie avut in vedere ca ↘
rapida a volemiei in contextul insufi. cardiace poate fi asociata cu hipoperfuz. si degradarea ƒ sau
cu diselectrolitemii. β-bl. (metoprolol cu eliberare gradata, bisoprolol si carvedilol) amelioreaza simp. Gli-
cozizii digitalici sunt indicati in cazul 🎮ui suboptim al simptomato. cu inhi. SRAA si β-bl.

Complicatiile digestive si

Pot fi deter. de retentia de uree, a carei ↗ inclusiv in secretiile dig. E responsabila de halena uremica.

Sangerarile superioare acute sunt mai ν in BCR decat in pop. a si au drept substrat ulcer. mucoasei
sau angiodisplazia. Au o gravitate mare, sangerarile fiind cauza decesului la 7% dintre pac. sub trata-
ment substitutiv renal. Unii din fa. de risc tradtionali – fumat, co-morbiditati, mai ales C-V – se regasesc si
la pac. cu BCR, in timp ce altii – AINS, anticoagulante – nu. Sangerarile inferioare acute pot fi determi-
nate de ♋ sau angiodisplazie. Ocazional intra in discutie si amiloidoza β2 sau colita ischemica.

Hernia hiatala si ulcerele duodenale – sunt mai frecvent constatate la examenul endoscopic al pacientilor
dispeptici cu BCR.

Infectia cu le hepatitei B (VHB) si VHC poate determina BCR, are o prevalenta mare la pac. cu BCR he-
modializati si ridica probleme la primitorii de grefe renale ati sau care primesc grefe e cu hepati-
tice. iile cu hepatitice ↘ sansele de supravietuire si ↗ riscul de ciroza sau neoplasm hepatic.

Dg. iei cu ce e sugerat de ↗ alanin amino-transferazei (ALT). Determinarea anticorpilor prin ELISA
e un test de triaj, dar confirmarea si monit. iei cu ce e realizata prin determ. calitativa a ARN viral.

Complicatiile hematologice Anemia renala e moderata

Nivelul Hb trebuie monit. in raport cu stadiul BCR si atunci cand Hb ↘ sub 11-12 g/dl e necesara exclude-
rea unei cauze secundare. Cea mai ν e deficitul de Fe, intalnit la mai mult de jumatate dintre pac. cu BCR
nedia. si la o treime dintre cei dializati. Alte situatii – carenta de B12 sau de acid folic, hemodializa.

Disƒ trombocitara Tendinta la sangerare

E o caracteris. a BCR in stadii avansate (RFG <1 ml/mn). Insa si riscul evenimentelor tromboembolice ↗.

Tulburarile mecanismelor de aparare

Tendinta la ii poate fi amplificata de o serie de i favor. care intervin la ii uremici: co-morbiditati


(DZ), lez. tegum. si muco. de e de uremie, punctiile venoase – si trat. imunosupresiv la pac. ati.

Complicatiile cutanate

Mai ales la ii dializati, au de obicei un efect negativ semnificativ asupra calitatii vietii, calcifilaxia si
dermopatia fibrozanta nefrogena pot determina decesul.

Hiperpigme. tegum. e determinata de ea in derm a unor pigmenti eliminati pe cale urinara (urocrom).

Dermopatia fibrozanta refrogena e o afectiune asemanatoare sclerozei sistemice, extrem de rara, legata
cazual de admin. substantelor de contrast pt. img. prin rezonanta mag. care contin gadolinium.

Debuteaza ca papule, noduli sa placi eritematoase indurate, edematiate, cu dispozitie simetrica la nivelul
coapselor, gambelor, antebratelor sau al incheieturii mainilor, care conflueaza in zile – saptamani, pielea
ingrosandu-se pronuntat, pana la o consistenta lemnoasa si capata aspectul de "coaja de portocala". Desi
nu determina direct decesul, din cauza complicatiilor, e asociata cu o ate de 30%.
Delirul; aparitia delirului la pacienti cu BCR avansata poate fi pusa pe seama afectarii -vasculare, a deze-
chilibrelor osmolare si acido-bazice exacerbate la initierea trat. prin dializa si a medicam. a caror
farmacocin. e modificata in insuf. (morfina, gabapentin, aciclovir, valaciclovir, ganciclovir, cefalospor.)

Depresia afecteaza pana la o treime dintre pac. cu BCR, mult mai ν decat in populatia generala (2-4%).

Administrarea medicamentelor in BCR

Deficitul ƒ-al renal poate modifica mult efectele medicam. prin ↘ excretiei pe cale urinara.

Precautii in administrarea unor medicamente in BCR

Antag. ai sistemului RAA De evitat la pac. suspectati de stenoza a arterei renale


β-bl. E recomandata ↘ cu 50% a dozelor atunci cand eRFG ↘ sub 30 ml/m
Digoxina E recomandata ajustarea dozei in ƒ de nivelul plasmatic
Analgezice AINS De evitat cand eRFG < 30 ml/mn.
Opioizi ↘ cand eRFG sub 60 ml/mn

Antifungice Amfotericina poate fi admin. atunci cand eRFG sub 60 ml/mn.


Antidiabetice Sulfoniluree E recom. evitarea agentilor care sunt excretati predominant pe cale
Insulina E partial metabolizata renal si poate fi necesara ↘ dozelor cand eRFG ↘
Metformin Poate fi utilizat in siguranta cand eRFG e > de 45 ml/mn
Hipolipemiante Statine Admin. la pacienti cu eRFG sub 30 (15) ml/mn nu ↗ riscul toxicitatii.
Fibrati Poate ↗ creatinina serica cu 0,13 mg/dl, probabil prin competitie

a. Nivelul eRFG; in niveluri > de 60 ml/mn nu impun modificari ale dozelor, in timp ce valori < 30
ml/mn impun ajustari ❗e sau chiar contraindica anumite medicamente. De remarcat ca in cazul
variatiei mari de la o zi la alta a creatininei serice, ecuatiile pt. estimarea eRFG nu sunt valide;
b. Masa corporala; in cazul edemelor se scad din masa corporala actuala 5 kg daca ∃ numai edeme
pretibiale, 10-15 kg daca edemele sunt generalizate si 20 kg daca ∃ revarsate seroase.
c. Starea ƒ-ala a altor organe care ar influenta parametrii farmacocinetici;

renal poate fi practicat la pacienti dializati sau nu ( renal pre-emptiv, care intra in discutie la pac.
cu eRFG sub 15-20 ml/mn la care e dovedita progresia ireversibi. a BCR in cele 6-12 luni precedente).

Trimitere imediata (risc foarte mare) Criza hipertensiva eRFG <15 ml/mn
Trimitere de urgenta (precizarea rapida a Hematurie non-urologica + i hematici + albuminurie
dg. permite interventia terap. adecvata) Albuminurie >3000 mg/g +hipoalbuminemie ± edeme
Tri. de rutina (necesara asistenta nefrologica BCR cu risc mare Hematurie persistenta
Co-morbidi. ν in BCR – DZ, afectiuni C-V – impun implicarea in ingrijire si a medicilor cu alte specialitati
(diabetologie, cardiologie). De asemenea, mai ales atunci cand eRFG ↘ sub 30-20 ml/mn, consilierea
dietetica si psihologica (pt. alegerea metodei de tratament substitutiv renal) sunt ❗e si devin necesare.

Atunci cand ingrijirea pac. cu BCR e coordonata de nefrolog printr-o asistenta medicala izata, se
poate obtine ↘ ❗a a morbid. necesitand izare (-31%) si a atii C-V (-12%), precum si ↗ calitatii vietii
cu ↘ cheltuieli. de ingrijire. Sunt prevenite complicatiile legate de initierea neplanific., de 🚨a, a dializei.

26. GLOMERULOPATII Definitie Bolile glomerulare

(glomerulopatiile, nefropatii glomerulare) intereseaza initial si prevalent structura (si ƒ) diverselor ele-
mente ale glomerulilor. In majoritatea statist. din centrele de dializa, glomerulopatiile repr. cea mai ❗a
cauza de insufi. renala cronica terminala.

Termenul de "glomerulo " se utilizeaza deseori sinonim cu cel de "glomerulopatie", dar ar trebui
rezervat doar formelor in care se intalneste ie, in special proli celulara (ex. glomerulo poststrept.)

Cauzele cele mai frecvente ale glomerulopatiilor

In legatura cu infectii Bacteriene streptococi, stafi., enterococi, pneumococi, meningococi


Virale hepatita B, C, HIV, rujeola
Ricketsiene Parazitare malarie, toxoplasmoza, trichineloza
In boli metabolice DZ In boli reumatismale Lupus, poliartrita In afectiuni genetice Alport
In legatura cu medic. Anticonvulsivante, saruri de metale grele (Au, Bi, Hg), AINS

Fragmentul Fc al imunoglobulinelor activeaza si receptorii localizati pe monocite, neutrofile, euzoinofile,


limfocite si mastocite, care elibereaza o gama variata de mediatori ai inflamatiei (citokine – de ex. TNF –
tumoral necrosis factor, interleukina 1, Ƴ-interferon, chemokine; factori de crestere – de ex. PGF –
platelet-derived growth factor sau TGF- β-transforming growth factor-; icosanoide, de ex.
prostaglandine, leucotriene; autocoizi, de ex. histamina, PAF – platelet activating factor, activator
trombocitar.

Mediatorii mentionati exercita un efect chemotactic asupra recept., stimuleaza proli cel. glomerulare
instrinseci, favorizeaza exprimarea moleculelor de adeziune pe suprafata celulelor endoteliale pre-cum si
agregarea si degranularea trombocitelor. Leucocitele activate secreta metaboliti activi de O2 (√i hidroxi,
peroxizi, superoxizi, acid hipocloros) si proteaze (mieloperoxidaza, elastaza, catepsina, gelatinaza).

Evolutia leziunilor Modifi. glomerulare

Pot regresa sau se pot croniciza, in ƒ de cauza determinanta, care poate disparea sau persista.
Mecanisme neimunologice ale leziunilor glomerulare

Glomerulopatia diabetica. La pac. diabetici ↗ presiunea intraglome., se observa expansiunea matricei


mezangiale (uneori sub forma nodulilor Kimmelstiel-Wilson), apar modificari ale membranei bazale glo-
merulare cu proteinurie ❗a si, in final, glomeruloscleroza. La hipertensi. intraglome. contribuie sistemul
renina-angiotensina, prin vasoconst. preferentiala a arteriolei eferente indusa de angiotensina II.

HTA. valorilor tens. crescute catre ansele capilare glomerulare contribuie la congestia glomerulara

Morfopatologia glomerulopatiilor

Glomerulopatiile repr. o indicatie de baza pt. efectuarea biopsiei . Materialul obtinut se exam. de
rutina la 🔬 optic si cu imunofluorescenta/-peroxidaza, iar in situatii selectionate si la 🔬 electronic.

Principalele tipuri de leziuni care pot fi intalnite in glomerulonefrite sunt enumerate in continuare.

 Proliferarea - repr. ↗ nr. de celule din glomerul. Proliferarea poate fi:


 endocapilara: ↗rea nr. de celule endoteliale si/sau mezangiale; adaugarea de fibrina (exsudatia)

 liniare, regulate, insirate uniform de-a lungul membranei bazale glomerulare.


 Leziunile membranei bazale glomerulare sunt repr. de ingrosare, dedublare, clivare.
 Fibroza - depunerea de colagen pe matrice extracelul. secretata de miofibroblasti.
Manifestari clinice in glomerulopatii

Glomerulopatiile se exprima prin proteinurie, hematurie, edeme, HTA si insufi. renala.

 sindromul nefritic acut - repr. echivalentul 🏥 al iei glomerulare acute, aparitia hematuriei.

La baza aproape orice tip de glomerulopatie, dar este quasiconstant in glomerulopatia cu modificari
minime, nefropatia diabetica avansata.

O glomerulopatie specifica se manifesta deseori sub forma unui anumit sindrom (ex. nefroza lipoidica
evolueaza aproape intotdeauna cu sindrom nefrotic); alte afectiuni se pot manifesta polimorf (ex.
glomerulopatia din lupusul erit. diseminat - sub forma tuturor combinatiilor 🏥 e mentionate).

Sindromul nefritic acut

Dpdv etiologic, sindromul nefritic acut e ν legat de infectii (bacteriene – faringoamigdalita strepto.,
endocardita, septicemie, abcese viscerale; virale; parazitare) sau de boli autoimune (LES, vasculite).

Clasif. hematuriei se face in glomerulara si postglomer. Doar 10-20% dintre hematurii sunt de natura glo-
me., poportia fiind > la copii si mai mica la . Hematuria postglomer. are cauze multiple: litiaza renouri-
nara, neoplasme (vezica urinara, , tumora Wilms), ii (ex. cistita hemoragica, TBC ), afec-tiuni
vasculare (infarcte , tromboza de vena , necroza papilara), hipercalciurie, hiperoxalurie, e etc.

Glomerulonefrita acuta poststreptococica Definitie, epidemiologie

Gl. ac. poststrept. continua sa fie ex. clasic de sindrom nefritic acut. Suferinta apare la cateva sap.

Manifestari clinice Glomerulonefrita

E precedata de o infectie streptococ. faringoamigd. sau cutanata. Intre ie si manif. de suferinta ∃


o perioada de latenta de 1-4 saptamani (pt. faringoamig.), respectiv 2-6 sap. (pt. erizipel, impetigo).

Debutul bolii este in general brutal, cu:

 hematurie, practic constanta, uneori macroscopica, cu hematii deformate, dismorfe, cilindri


hematici;

Fractiunea C3 a complementului sunt scazute quasiconstant. Nu exista o corelatie intre gradul reducerii
complementului si severitatea glomerulonefritei. Tratament

Antibioter. precoce a ilor streptococ. (penicilina sau eritromicina timp de minimum 10 z) nu poate
preveni aparitia glomerulonefritei, dar atenueaza severitatea bolii si previne raspandirea germenilor.

Trat. stimptomatic e esential si implica:

 repaus la pat; terapia edemelor

ia e de regula favo.: edemele cedeaza, diureaza si tensiunea arteriala se 😐izeaza dupa 1-3 saptamani,
hematuria microscopica poate persista 3-6 luni, proteinuria, moderata si regresiva, timp mai indelungat.
Vindecarea se inregistreaza la majoritatea copiilor si este mai putin constanta la adulti, unde si procesul
de refacere este mai lent. Riscul de cronicizare e > in formele sporadice, in formele severe la debut.

Nefropatia cu IgA Definitie, epidemiologie

Caracteristice pt. nefropatia cu IgA sunt depunerile granulare de IgA in mezangiul glomerular.

Manif. clinice, examinari de laborator

Afectiunea se poate manifesta ca hematurie macroscopica, aparuta de regula la 1-2 z dupa o infectie
respiratorie superioara (aceasta aparitie quasisimultana e denumita "sin-faringitica"), eventual cu dureri
lombare. Episoadele se repeta cu ν variabila, de cele mai multe ori tot in asociere cu infectii respiratorii.
ƒ renala se degradeaza de regula lent. La pac. cu hematurie macroscopica, deteriorarea poate fi rapida,
prin obstructie tubulara cu cilindri hematici sau necroza tubulara acuta.

ie

~ 30-40% dintre pac. cu nefropatie cu IgA evolueaza favorabil, cu remisiune 🏥a (disparitia hematuriei si
proteinuriei, mentinerea 😐a a creatininei serice) sau cu persistenta microhematuriei si proteinuriei sub
1 g/24 ore, dar fara insuficienta . La restul pac. ƒ se deterioreaza progresiv, in ritm variabil.

Glomerulonefritele rapid progresive Definitie

Glomeru. rapid prog. e 1 sindrom 🏥 caracterizat de deteriorarea aaƒ : hematurie, proteinurie.

Formele pauciimune sunt insotite de cele mai multe ori de prezenta ANCA circulanti.

Clasif. glomerulonefritelor proliferative extracapilare (crescentice, rapid progresive)

I. Anticorpi anti-membrana bazala glomerulara (20%)


II. Complexe imune (40%)
III. Pauciimune si asociate cu ANCA
IV. Anticorpi antimembrana bazala glomerulara si ANCA

Morfopatologie Semilunele

Substratul morfologic definitoriu al glomerulonefr. rapid prog., repr. proli a cel putin 2 straturi de celule
in interiorul i Bowman. Termenul de glomerulonefrita extracapilara (crescentica) e folosit, in , pt.
afectarea a peste 50% dintre glomeruli, cu 🌓 care ocupa peste 50% din circumf. ghemului glomerular.

Imunofluorescenta evidentiaza: depuneri liniare de imunoglubuline

 depuneri granulare - absenta depunerilor

Hematuria este constanta, cu eritrocite dismorfe. Proteinuria este de amploare medie.

Pulsocorticoterapia cu metilprednisolon repr. 1 element terapeutic de baza. Se admin. in 500-1000 mg


metilprednisolon/zi (10-15 mg/kgc/zi), 3 zile consecutiv, urmat de prednison/prednisolon 1 mg/kg/zi.

Ciclofosfamida se admin. in puls i.v., repetat la 2-4 saptamani, sau oral, in 1,5-2 mg/kg/zi.

Plasmafereza e recomandata pt. indepartarea autoanticorpilor si complexelor imune din circulatie.

La pac. oligoanurici, cu creatinina ridicata si elemente de cronicitate in biopsia renala, sansele de


recuperare renala sunt reduse si efectele secundare ale medicatiei amplificate.
Dg. proteinuriei glomerulare

uria, de amploare variabila, survine in majoritatea glomerulopatiilor, fiind quasiconstanta in formele


cronice. Masurarea cantitativa presupune colectarea urinei pe 24 de ore, elim. zilnica de proteine fiind in
jur de 60-80 mg (maximum 150 mg). Colectarea pe 24 de ore, dificila si adesea inexacta, poate fi inlocuita
de determ. raportului urie/creatininurie dintr-un esantion oarecare de urina ("spot"). Valoarea astfel
obtinuta o ~za pe cea din urina/24 de ore, cu conditia ca elim. de creatinina sa fie in jur de 1000 mg/zi.

Etiologie

Cauzele sindromului nefrotic se suprapun cu cele ale glomerulopatiilor in . Multe forme de suferinta
glomerulara pot duce la sindrom nefrotic, dar anumite glomerulopatii se insotesc quasiconstant de acest
sindrom (nefropatia cu modificari minime, glomerulopatia membranoasa, amiloidoza si diabetul).

Cele mai frecvente cauze de sindrom nefrotic sunt:

la copil la adult.

Hipo nemia si hipo emia apar in rand datorita pierd. , dar si prin accen. cataboli. c renal.

Edemele sunt foarte ν in sdr. nefrotic si se local. preferential in zonele interstitiale cu presiune joasa si cu
complianta mare: la fata - periorbitar, la membre si organele genitale; uneori se izeaza (anasarca), cu
ascita, colectie pleurala, si, mai rar, pericardica. Edemele sunt albe, moi si pastreaza impresiunea.

Ipoteza fiziopato. clasica ("underfilling hypothesis") afirma ca edemele sunt consecinta uriei masive,
hipo emiei, ↘ii presiunii oncotice a plasmei, trecerii apei din vase in interstitiu si mecani. compens.

Hiperlipidemia

In sindromul nefrotic, colesterolul si trigliceridele sunt aproape constant crescute in sange.


Hipercolesterolemia are loc pe seama fractiunii LDL; fractiunea LDL e in 😐a.

Lipiduria e un element dg. ❗: urina contine corpi grasi ovali si "cruci de Malta".

Hiperlipemia apare in principal datorita supraprodu. de apop e (B, C-II si E), transportoare de grasimi.

Perturbari ionice si hormonale

Hipocalcem. se dat. hipo nemiei si elim. ↗ de a fixatoare de D; Ca ionizat, ❗ dpdv. fizi , are
insa de cele mai multe x valori 😐e. La unii i, hipocalcemia e disproport. Deficitul de Zn incetineste vin-
decarea ranilor si altereaza imun. 📱. ↘ TBG (thyreo🌐in binding 🌐in - 🌐ina fix. de tireo🌐ina) duce la
diminuarea niv. seric al h ieni totali, insa fractiunea libera, esentiala dpdv. ƒ-al, ramane de regula 😐a.
Tratamentul etiologic e posibil in formele secundare, care trebuie cautate sistematic (antibiotice sau
antivirale in glomerulonefritele postinfectioase, terapie antitumorala in cele paraneoplazice etc.).

Combaterea rezistentei la diuretice se face prin:

 cresterea progresiva a dozelor de furosemid, ajungand chiar la 500 mg/24 ore;


 asocierea cu metolazona, tiazide (actioneaza asupra tubului contort distal, potentand efecutl
diureticelor de ansa) sau antialdosteronice; de notat ca eficienta tiazidelor scade drastic la o RFG
sub 30 mn/mn si ca antialdosteronicele trebuie evitate la pac. cu insufi. renala semnificativa;
 infuzii de albumina, care actioneaza ca transportor sanguin al diureticelor.

∃ argumente pt. patogeneza imuna a glomerulopatiei cu modificari minime: asocierea cu afectiuni


limfoproliferative, mai ales ale lf. T, raspunsul pozitiv la medicatia imunosupresoare. Un factor solubil
secretat de lf. T ar fi responsabil de modificarile podocitare, de pierderea sarcinilor electronegative.

Imunofluorescenta e pt. imunoglobuline sau complement. La ia elect., podocitele apar tumefiate.

Manifestari clinice, examinari de laborator

Glomerulopatia cu modificari minime se exprima 🏥 prin sindrom nefrotic (proteinurie masiva, edeme).

Recaderile se pot produce:

 rar, de cel mult 3 ori pe an ("steroid responsive"); in aceasta situatie, recaderea se trateaza cu
prednison, conform schemei initiale;
 la scurt timp dupa intreruperea corticoterapiei ("steroid dependent") sau
 ν, de peste 3 ori pe an ("frequently relapsing"); un nr. mic dintre pac. cu recaderi nu mai raspund
la corticoterapie (corticorezistenta secundara).

La pac. care doresc sa isi pastreze fertilitatea sau la cei la care boala revine dupa citotoxice,
recomandarea e de ciclosporina (3-5 mg/kg/zi) sau tacrolimus, timp de 1-2 ani.

Evolutie

Pe termen lung si in conditii de tratament adecvat, progno. e excelent, atat al pac. cat si al .

Complicatiile sunt legate de sindromul nefrotic propriu-zis, dar si de trat. imunosupresor, cele mai
redutabile fiind iile si complicatiile tromboembolice. Peritonita apare mai ales la copii.

Patogeneza
In acest tip de nefromatie se constata modificari podocitare asemanatoare cu cele din glomerulopatia cu
modificari minime. Unii considera de altfel glomeruloscleroza focala si segmentara ca o varianta
evolutiva nefavorabila a glomerulopatiei cu modificari minime.

Diferiti factori au fost in ti in producerea lez. de scleroza focala: hipertensiune intraglome., exces de
angiotensina II, ii virale, citokine. ↘rea masei duce la hiperƒ si hipertrofia glomerulilor restanti.

Manifestari clinice, examinari de laborator

Principalele manifestari include proteinuria (constanta), hipertensiunea arteriala (30-50%),


hematuria microscopica (25-75%).

Tratament

Terapia imunosupresoare e recomandat doar in formele primare cu sindrom nefrotic. Se incepe cu


prednison sau prednisolon, initial 1 mg/kg/zi (maximum 80 mg/zi), sau 2 mg/kg/in zile alternative.

Ciclosporina (3-5 mg/kg/zik) poate fi folosita la pac. care nu tolereaza corticoterapia sau in caz de
corticorezi. Trat. e de lunga durata si trebuie continuat inca cel putin 12 luni dupa intrarea in remisiune.

Netratata, afectiunea duce in la insuf. in 5-20 de ani. Factorii de prognostic sunt uria masiva.

La ia , modif. caracteris. e ingrosarea difuza a i bazale glome., cu depuneri subepiteliale si excre


("spikes") ale membranei, care tinde sa in🌐 depunerile. In glomerulopatia membranoasa idio-patica,
primara, depunerile sunt exclusiv subepiteli.; in formele sec. se adauga ν depuneri subendotel. si meza.

La ia apar initial depuneri electrodense de partea externa a i bazale glomerulare; aceasta se in-
groasa prin apozitie de matrice extracelul. emite ulterior prelungiri care se insinueaza intre depuneri
si le include progresiv, luand astfel un aspect neregulat, cu dublu contur.

Hematuria microscopica este inconstanta. Complicatiile tromboembolice sunt mai frecvente decat in alte
sindroame.

Evolutia glomerulopatiei membranoase idiopatice e variabila:

 remisiune spontana, de lunga durata (25-30%);


 remisiune partiala sau sindrom nefrotic recurent dar cu ƒ renala stabila (25-35%);
 progresiune catre insufi. renala cronica terminala (in 10-30) de ani si/sau complicatii majore.

Glomerulonefrita membranoproliferativa Definitie, epidemiologie

Glomerulo membranoproli va e o forma ⚤gena de suferinta glomerulara, caracte. dedublarea i.


Patogeneza

Principalele 🔧me patogenice implicate in prod. glomerulonefr. membranoprolife. sunt depunerea de


complexe imune sau activarea caii alternative a complement. Un al treilea 🔧m, prin leziuni endoteliale.

In glomerulonefritele membranoprolife., complexe imune se formeaza de regula in circulatie dar si "in


situ", intrarenal, in conditiile unui stimul antigenic persistent. Antigenele pot fi exogene sau endogene.

In tipul I se observa: depuneri.

Tipul II ("dense deposit disease") se caracterizeaza prin depuneri electrodense cu aspect de panglica.

In tipul III, aspectul la ia e asemanator cu cel din tipul I, cu deosebirea ca depunerile sunt atat
subendoteliale cat si subepiteliale, fiind constituite in principal de C3, nu si de imunoglobuline.

Manifestari clinice, examinari de laborator

Simptomato. poate fi precedata de ii respir. sup. si consta dintr-o c💣tie de elemente nefrotice.

Nu ∃ un consens actual in privinta trat. glomerulonefritei membranoproliferative idiopatice.

27. NEFROPATII TUBULO-INTERSTITIALE

NTI sunt afectiuni renale in care leziunile initiale sunt situate in interstitiul renal, ulterior adaugandu-se
modificari tubulare, cu pastrarea integritatii glomerulare si a vascularizatiei intrarenale.

Lez. tubulo-int. insotesc si nefropatiile glomerulare, 🎁a fibrozei interstiti. si atrofiei tubulare fiind un
indicator al ireversibilitatii lez. Clasificarea cuprinde:

Infectia NTI determinate de medicamente Nefropatia

🏥a NTI acute secundare unei ii sistemice e dominata de manifestarile afectarii organice de baza. La
acestea se adauga (IRA) cu oligurie sau cu diureza conservata, instalata la cateva zile de la debutul iei.

ia cu virusul Hanta se transmite de la rozatoare si debuteaza la 1-2 saptamani de la expunere cu fe-


bra, hemoragii, stare de soc. Afectarea se manifesta prin IRA. 🎁a iei virale se confirma prin ELISA.

ia cu HIV det. rar NIA, cea mai ν afectare fiind glomerulo . Terapia antiretrov. poate induce NIA.

Leptospiroza e cea mai raspandita zoonoza, care se transmite prin cu urina animalelor purtatoare.
La nivelul tractului urinar, cu exceptia uretrei anterioare, nu ∃ germeni in mod normal. ia tractului
urinar (ITU) e 🎁a daca urocultura releva peste 105 unitati formatoare de colonii (UFC)/ml.

Dintre bact. care produc ITU, cea mai ν intalnita e E. coli (70% - 95% din ITU necomplicate, respectiv 21-
54% din cele complicate). Alte bacterii gram- (Proteus mirabilis, Kleb. spp, Citrobacter spp, Pseud. aer.).

🏥. Debutul bolii e brusc, in plina stare de sanatate. Tabloul 🏥 complet al PNA necomplicate cuprinde
manif. e de ie, durere lombara, asociate cu sindrom cistitic sau manif. digestive

 manifestari C-V: tahicardie concordanta cu febra, TA 😐a sau usor ↘;


 semne de deshidratare (induse de febra): limba uscata, pliu cutanat persistent.

Data para🏥e. Tabloul biologic releva 🎁a sindr. r, a leucocituriei asociata cu bacteriurie semnificat.,
iar ƒ renala e de obicei normala sau usor redusa, de obicei tranzitor:

 sindrom r nespecific: valori ↗ ale VSH-ului, fibrinogenului seric, ei C reactive, neutrofilie;


 examenul sumar de urina: leucociturie/piurie; hematurie

Se constata reducerea eliminarii substantei de contrast (uneori unilateral), elongatia.

Dg. diferential al PNA se face:

 cu alte boli febrile sau extra : NTI acute ne ioase, pielonefrita cronica acutizata, tbc.
, pneumonia acuta, colecistita acuta, boala rie pelvina, pelvi-peritonita, avortul septic;
 iile urinare joase: cistita, uretrita, prostatita, in prezenta sindromului cistitic.

Complicatiile PNA sunt numeroase, mai frecvente in formele complicate de PNA:

 complicatii acute: pionefroza, IRA  complicatii cronice

 ciprofloxacin 500-750 mg/12 ore, levofloxacin 250-500 mg/zi, ceftibuten 400 mg/zi.

Formele severe de PNA, cu intoleranta dig. ( si/sau diaree), necesita spitalizare si terapie parenterala.

 ampicilina 1 g/6 ore, ciprofloxacin 200-400 mg/12 ore, ofloxacin 200-400 mg/12 ore, ceftriaxone.

Trat. initial al PNA cu aminoglico. se va utiliza in abs. unor alternative, datorita riscului de nefrotoxi., mai
ridicat la pac. varstnici si la cei cu BCR. Terapia antibiotica parenterala se continua cu preparate orale.

Trat. simptomatic vizeaza ↘ febrei prin utilizarea de antitermice, ameli. durerii lombare, antiemetice.

Pielonefrita cronica Definitie


PNC repr. o NTI cronica caracterizata prin inflamatie si fibroza renala produse prin infectie renala
recurenta sau persistenta, reflux vezico-ureteral (RVU) sau alte cauze de obstructie a tractului urinar.

Epidemiolo. Studii 🏥e efectuate in Statele Un. au evid. variatii ale prevalentei PNC dependente de
varsta, sex si rasa: PNC e

 de 2 ori mai frecventa la femei, comparativ cu barbatii;

La examenul 🏥 se deceleaza semne 🏥e similare PNA, in episoadele de acutizare ale PNC: sensibi. la pal-
parea lombelor, nefromegalie dureroasa (hidro-nefroza), manevra Giordano pozitiva uni- sau bilateral.

Date para🏥e Date biologice releva:

 anemie normocroma (tardiv);  urocultura pozitiva


 examenul sumar de urina: leucociturie; cilindri;
 proteinurie moderata;  probele functionale renale: acidoza

Datorita simptomelor nespecifice, in practica clinica fiind suficienta constatarea prezentei bacteriuriei
semnificative >105 UFC/ml asociate cu disfunctie tubulara.

Dg. diferential al PNC se face cu:

 pielonefrita acuta (lipsesc poliuria, hipostenuria si modificarile imagistice din PNC);


 ITU joase (domina polakiuria, disuria, probele ƒ-ale sunt 😐e, rinichii au aspect 😐 ecografic);
 NTI cronice ne ioase (metabolice, medicamentoase etc.);
 tuberculoza renala (istoric de afectare bacilara pulmonara/extrapul.; piurie cu bacteriurie abs.);
Complicatiile PNC: HTA; necroza papilara; litiaza

Trat. antihipert. la pac. cu PNC nu prezinta p itati comparativ cu terapia la alti pacienti hipertensivi.

Terapia simptomati. (antiemetice, anti e, antialgice) se adr. simpt. din episoadele de acutizare ale PNC.

Refluxul vezico-ureteral si nefropatia de reflux

Def. Refluarea din in ureter (uni- sau ) datorita incompeten. jonc. vezico-ureterale def. ul
vezico-ure. (RVU). Nefropatia de (NR)

E o NTI cronica care apare la major. cazurilor in copilarie si e caracte. prin 🎁a uni- sau de .

Date paraclinice
Examene biologice sunt nespecifice pt. NR si releva piurie sterila, leucociturie, proteinurie.

Examenele imagistice 1) depistarea RVU (I-V)

Se face prin eco. reno-vezicala si cistografie mictionala. Cistoureterografia permite evaluarea severitatii:

 gradul I – se opacifeaza doar ureterul


 gradul II – opacifierea ureterului, bazinetului si calicelor, fara dilatatie;

Complicatii

 infectii ale tractului urinar si preeclampsie frecvente la femeile gravide cu NR;


 BCR in caz de NR bilaterala

Trat. RVU si al NR e medical si chirurgical.

a) medical: masuri igieno-dietetice; medicatie antiinfectioasa.


b) trat. urologic

Tratament Uretritele:

 gonococice benef. de tratament cu pefloxacin 800 mg, ofloxacin 400 mg, ciprofloxacin 250 mg.
 negonococice cu Chlamydia raspund la doxicilina, ofloxacina 7-14 zile.
 cu Candida se trateaza cu miconazol 1 g/zi 10 zile, fluconazol 100 mg/zi 3 zile, ketoconazol.
 cu Trichomonas la femeie se admin. tinidazol 2 g/zi in doza unica, repetata dupa 1 luna.
 cu germeni banali benef. de tratament cu cotrimoxazol 2 cp x 2/zi, 7 zile sau amoxicilina 1 cp

Tratamentul cistitei acute Cistita ac.: e

o ac. a care se man. 🏥 prin polakiurie, disurie, piurie, uneori . Date e: la sumar de urina
se evid. leucocitur., iar urocultura evid. rie semnifi.; lipsesc semnele iilor inalte: a si uria.

Ci. cr.: e o infl. cr. a . i etio. sunt aceeasi ca cei care determina ci. ac., la care se pot adauga: baci-
lul Koch, strep., staf. Intretiner. iei cronice presupune nta unor factori zanti locali: litiaza, tumori,
stricturi, adenom al . Simptomele joase apar in pusee.

28. TULBURARI ELECTROLITICE SI ACIDOBAZICE

28.1. TULBURARI ALE ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC

Instrument: echipamentul Astrup. Tehnica:

 se recolteaza proba de sange arterial cu o seringa ce contine 1 ml de heparina.


 determinarile vor fi efectuate imediat pt. a preveni modificarile datorate metabolismului celular.
 in proba de sange e determinat pH-ul actual iar apoi proba e ata la 2 valori diferite ale pCO2.

 verticala ridicata prin valoarea determinata a pH-ului actual ∩aza linia AB in punctul C, iar orizon-
tala ( a cu abcisa) dusa prin punctul C intereseaza ordonata intr-un punct corespunzator pCO2.
 pe nomograma ∃ 2 alte curbe (obtinute prin determinari multiple) - superioara BB (baze
tampon), inferioara BB (exces de baze), care la intersectia cu prelungirea liniei AB permit
obtinerea valorilor actuale al BB si EB. BA (bicarbonatul actual) se obtine ducand din C o linie la
450 care intersecteaza linia BS (bicarbonat standard) - punct D.

Interpretare: pH - definitie

 log. negativ al concentratiei ionilor de hidrogen:

pH = -log10 [H+]

 apa pura genereaza cantitati echivalente de ioni de hidrogen si oxidril (H2O = H+ + OH-) pH=7;
 "un acid e un donor de protoni, o baza e un acceptor de protoni", existand perechi acid-baza:

[HA → A- + H+]

pH = pK + log [HCO3-]/[H2CO3]

unde pk este constanta de disociere a acidului slab

Echilibrul acido-bazic - mecanisme de reglare

Primele care actioneaza sunt sistemele de tampon extracelulare (bicarbonat plasmatic - instantaneu, cel
interstitial in decurs de minute), urmate in decurs de ore de sistemele tampon intracelulare.

Raspunsul compensator la nivelul nu e imediat. Incepe sa apara in 6-12 ore si creste progresiv lent.

Valoarea pH-ului e masurata cu 1 electrod de sticla pH-sensibil (la un pol al electrodului fiind plasata o
solutie echilibrata la un pH stabil, iar la celalalt pol solutia cu pH-ul de determinat) aparand prin
membrana de o diferenta de potential proportionala cu diferenta de pH dintre solutiile utilizate.

pCO2 (presiunea partiala a CO2) eaza asupra mecani. de compensare respiratorie a echili. acidobazic.

Valoarea bicarbonatului ofera atii despre mecanismele de compensare metabolica a echili. acidobazic.

Bicarbonatul standard (BS) e concentratia plasmatica de bicarbonat in conditii standard: pCO2 40 mmHg.

Relatiile dintre echilibrul acidobazic si echilibrul electrolitic

Exista 3 legi fizico-chimice:


1. Legea electroneutralitatii
2. Legea isoosmolaritatii
3. A 3-a lege: organismul tinde sa reinstaleze pH-ul normal.

Acidoza/alcaloza respiratorie (pCO2) sau metabolica (HCO3-)?

Compensare a modificarii primare sau tulburare acido-bazica mixta?

Scopul echilibrului acidobazic e mentinerea constanta a raportului [H2CO3]/[HCO3-]. Fiecare modificare


primara e asociata unui raspuns compensator (compensarea insa nu e sinonima corectiei).

Reguli de aplicat la patul bolnavului pt. interpretarea tulb. echilibrului acidobazic:

Acidoza metabolica (ACM) Scaderea HCO3- e

 compensata prin hiperventilatie. pCO2 determinat nomograme.

Ecuatii de regresie:

pCO2 teoretic = 0,9 [HCO3-] + 9;

pCO2 teoretic = creste cu 0,6 mmHg pt. fiecare scadere a [HCO3-] cu 1 mEq/l.

Daca pCO2 e sub 40 mmHg la un pacient cu ALM, se asociaza si ALR. O compensare respiratorie a ALM nu
poate determina insa o crestere a pCO2 peste 55 mmHg chiar daca ALM e severa.

Daca pCO2 e peste 55 mmHg, ACR coexista cu ALM.

Acidoza respiratorie acuta - HCO3- plasmatic creste cu 1 mEq/l pt. o crestere a pCO2 cu 10 mmHg.
Concentratia HCO3- plasmatic peste 30 mEq/l nu mai poate fi atribuita doar acidozei respiratorii acute.

Alcaloza respiratorie ac. - HCO3- plasmatic scade cu 2,5 mEq/l pt. fiecare scadere a pCO2 cu 10 mmHg.
Concentratia HCO3- plasmatic sub 18 mEq/l nu mai poate fi atribuita doar alcalozei respiratorii acute.

Acidoza respiratorie/alcaloza respiratorie cronica (ACR/ALR cronica)

Consecintele acidozei: SNC: depresie; respirator: hiperventilatie.

Alcaloza respiratorie (pH >7,45; pCO2 <30 mmHg; scade HCO3-)

 tahicardie, palpitatii, dureri precordiale; parestezii; convulsii

Alcaloza metabolica (pH >7,45; HCO3- > 28 mmol/l; creste pCO2):

 hiperventilatie; ileus dinamic; spasme, convulsii, tetanie

Tratamentul tulburarilor acido-bazice: Acidoza metabolica


 tratament cauzal; regim igieno-dietetic; solutii alcaline

Forma cu raspuns la administrarea de clor:

 refacerea deficitului volemic – solutii izotone sau coloide cu continut de clor;


 admin. de K+ (in caz de hK, se prefera KCl din cauza rolului acidifiant al Cl, clorura de amoniu);
 admin. de solutii acide e rar indicata (0,1 mol/l HCl in vena centrala);

Acidoza respiratorie

 tratament etiologic; regim igieno-dietetic; oxigenoterapie

28.2. TULBURARI ALE ECHILIBRULUI H-E

Echilibrul h-e

Mentinerea echilibrului apei si electrolitilor constituie una dintre cele mai importante ƒ ale organismului.

Apa e distribuita intre cele 2 compartimente:

 compartimentul intracelular (CIC: 2/3 din apa totala);


 comparti. extrac. (CEC: 1/3 din apa totala), ÷ la randul sau in spatiul interstitial si intravascu. (1/4)

Osmolaritatea unei solutii e determinata de concentratia totala a particulelor dizolvate sau coloide din
solutia respectiva (aceasta repr. forta solutiei de a retine apa).

Osmolaritatea difera de osmolalitate prin faptul ca se exprima prin nr. de mOsm 🎁i intr-un litru de
solutie – mOsm/l (si nu intr-un kg de apa ca in cazul osmolalitatii – mOsm/kg apa).

Nr. de particule sau ioni din solutie det. nr. de osmoli, fiecare par. avand o valoare unitara: 1 mmol de
glucoza det. 1 mOsm/Kg H2O deoarece glucoza nu disociaza, in timp ce 1 mmol de NaCl formeaza 2 ioni.

Pierderile lichidiene zilnice estimate in conditiile unei temperaturi a mediului 😐a/crescuta sau efort fizic

Temperatura 😐a Temperatura ridicata Efort fizic prelungit


 piele 350 ml 350 ml 350 ml
 respiratie 350 ml 250 ml 650 ml
Urina 1400 ml 1200 ml 500 ml
Transpiratii 100 ml 1400 ml 5000 ml

Hipervolemia hiperosmolara Definitie:


Pierderea de apa e mult mai ❗a decat pierderea de Na (deficit total de apa). Se reduce spatiul celular si
extracelular. ↗ osmolaritatea plasmatica.

Etiologie: aport redus de apa (catastrofe, restrictie iatrogena, alimentare parenterala cu exces de sare),
diabet insipid (nefrogen, neurogen), DZ, alcoolism, admin. sarurilor de Li, pierderi exagerate (febra,
transpiratii profuze, hiperventi.). Deficitele pure sunt rare: abs. ADH, rezistenta la efectele ADH, varstnici.

Simptomatologie: setea e dominanta si apare la un deficit de cca 1500 ml. Oliguria: la un deficit de cca
2000 ml. Hipotensiu. - la o pierdere de cca 3000 ml, asociata cu un puls filiform, cianoza extremitatilor.

Laborator: Na+ seric >145 mEq/l. In primele 24-48 de ore nu apar modificari importante. Treptat ↗
valorile Hb, Ht, proteinemiei, ureei.

Tratament: admin. de ser glucozat 5%, evaluarea repetata a TA, a presiunii venoase centrale, ale Na.

Hipovolemia osmolara: pierderea de Na importanta

Concentrat. 😐a a Na e 135-145 mmol/l, cea intracelul. 10-14 /l. Acest e mentinut de Na+-K+ ATP-aza.

Na are rol in reglarea activ. osmotice a 🌊 extracelul., precum si (sub forma bicarbo. de Na) a ui. ac-ba.

Hiponetremia

18% din populatia ingrijita la domiciliu prezinta 1 status hNa. 53% din acestia au 🎁at 1 ep. hNa in
ultimele 12 luni. hNa e 🎁a la 15-20% din internarile in urgenta si survine la peste 20% din pac. critici.

Def.: Na+ <135 mmol/l. hNa poate fi minima (Na+ 130-135 /l, moderata 125-129 sau severa sub 125).

Etiologie:  pierderi cutanate: transpiratie abundenta;

 pierderi de secretii ale tubului prin , diaree, drenaje sau fistule intestinale;
 pierderi de Na si apa: prin diuretice, boli , pierderi metabolice cu diureza osmotica, DZ
 pierdere de apa si Na in hemoragii
 pierdere prin drenaj cavitar chirurgical sau paracenteze, toracocenteze;
I. hNa fara II. cu hiposmolaritate

 hipovolemia apare prin: - pierderi non-renale

- pierderi renale prin: diuretice, insuficienta renala cu afectare tubulara

 hipervolemia - Na urinar <15 mmol/l

- Na urinar >30 mmol/l in insuficienta renala.

Tratament:
Excesul de apa se evacueaza prin lim. aportului de apa la 1000 ml/zi sau prin admin. de diuretice de ansa.

Hipernatremia

E 🎁a la 51% din pac. varstnici decedati in perioada postoperat. ~ 75% dintre pac. cu HNa peste 160
mEq/l decedeaza. La copii mortalitatea e mai redusa (45%), dar sechelele neurologice sunt frecvente.

Definitie: Na+ 145 mmol/l. E asociata intotdeauna cu hiperosmol. si deci cu deshidratare intracelulara.

Etiologie: aport excesiv de Na (perfuzii cu solutii hipertone ce contin Na, hiperalime. artificiala, trata-
ment cu medic. ce contin Na; elim. ↘ de Na din hiperaldostero. primar, trat. cu corticost., HNa esentiala.

I. Hipernatremie hipovolemica (orice pierdere de lichide hipotone - diureza fortata).


II. Hipernatremie izovolemica (provocata de pierderi hipotone incorect compensate).
III. HNa hipervolemica - e de obicei iatrogena (admin. de solutii hipertone).

Simptomato.: sete, slabiciune, dezorientare, hiperexcitabi. musculara, rigiditate, pierderea cunostintei.

Tratament: Scopul trat. consta din corectia deficitului de apa.

Refacerea volemiei si mentinerea ƒ renale e prioritara fata de refacerea deficitului hidric.

Hipopotasemia

Definitie: scaderea nivelului plasmatic de K+ sub 3,5 mmol/l.

Etiologie:  scaderea aportului alimentar

 ↗ eliminarilor urinare (hiperaldostero. primar sau secundar din ciroza hepatica, insufi. hepatica,
insufi. cardiaca congestiva, hiperten. maligna), sindromul Cushing, sindromul nefritic, Fanconi.
 Pierderi digestive crescute prin voma, aspiratie gastrica, fistule intestinale, stoma, diaree.

Tratament etiologic. In cazul hKa usoare (3,5-4 mmol/) se va administra o dieta bogata in K+ (sucuri de
fructe, piureuri si sucuri de legume, lapte, carne), iar pac. va fi supravegheat.

Daca nivelul de K+ e 3-3,5 mmol/l si sunt modificari ECG, corectia e de asemenea obligatorie.

Pac. cu acidoza, care are un nivel de 3,5 mmol/l de K+, va necesita terapie de corectie. Pac. in alcaloza, cu
un nivel identic de K+, nu va necesita tratament corector.

Viteza maximala de admin. a K+ iv. e de 40 mEq/ora, permisa numai in hKa critica. De obicei 20 mEq/ora.

 HKa prin excretie diminuata: insufi. renala de orice etiologie si durata, daca GFR e sub 5 ml/mn.
Fiziopat.: HKa realizeaza 3 efecte ❗e, interesand echi. acido-bazic, muschiul striat, cel neted si cordul. La
nivelul muscul. striate excesul de K+ creste excitabil. musculara care antagonizeaza efectul mioplegicelor.

Simptomato.: HKa repr. o stare critica, stopul 💓 fiind consecinta cea mai grava. Modificarile ECG sunt:

K+ = 5,5 mmol/l: unda T-ascutita ("ca un cort");

K+ = 8-10 mmol/l: unda P abs., QRS largit, unda S devine adanca si larga, intervalul P-R e neregulat.

 K+ 6,0-6,5 mmo/l
 Admin. solutiei dextroza/💉na (10 u.i. 💉na 🔮na si 50 g glucoza i.v. in 15-30 mn) in asociere cu
tratam. De monit. glicemia. E necesar de a asigura un aport de glucoza de 250-500 mg/kg/ora.
 K+ 6,5 mmo/l
 Introducere K+ in celule cu salbutamol 5 mg nebulizat – pot fi necesare mai multe doze.
 Intro. K+ in celule cu bicarbonat de Na 50 mmol i.v. in 5 mn daca e prezenta acidoza metabolica.

CAPITOLUL IX PEDIATRIE

29. CONVULSIILE LA COPIL

Convu' ocupa la copil un loc ❗ in patologia neurologica atat prin incidenta ↗, cat si prin smul manifest.
Crizele conv. pot afecta de toate varstele ridicand legate de etiologie, tratament si prognostic.

Criza conv. e definita ca fiind un ep. brusc si stereotip cu modificari in activitatea 🏍e, comportam., sen-
zitivo-senz., emotionala si deseori a constientei, datorat unei electro-chimice a😐e la nivel cerebral.

Incidenta epilepsiilor la copii si adolescenti in tarile dezvoltate variaza intre 40-70 de cazuri noi la 100.000
locuitori/an, atingand valori de 100-190/100.000/an in tarile in curs de dezvoltare.

Incidenta variaza cu varsta, aî. se apreciaza ca ~ 60% din cazuri debuteaza in primii 3 ani de viata, mai
mult de jumatate din copii (32,3%) prezentand convulsii in primul an de viata.

Incidenta specifica in ƒ de sex arata o frecventa > la sexul masculin, raportul M/F fiind de 1,1-1,7.

In. sp. in ƒ de tipul crizei si eti. raportata in lite. de specia. arata ca se man. prin crize cu debut izat.

Crizele e izate (convulsivante si neconvuls.) sunt cele in care simptomato. electro- 🏥a de la debut
indica implicarea ambelor emisfere in procesul paroxistic, constienta e tulburata cu sau fara manif. 🏍i
bilaterale, dar cu amnezia retrograda a crizei.

 Crizele mioclonice se caracteriz. prin secuse masive, scurte, bilaterale a membrelor si tr.
 Cr. tonice se caracter. printr-o contractie sustinuta, difuza, insotita de pierderea cunostintei.
 Cr. clonice se man. prin contractii ritmice, bilaterale, adesea asimetrice cu durata variabila.
 Cr. atonice pot avea durata de cateva s si se caracter. prin pierderea brusca a cunostintei si a to-
nusului ceea ce antreneaza caderea pac. EEG evid. izata, sincrona de unde lente si CVU.
 Abs. tipice sunt repr. de suspendarea brusca a constientei, cu durata de 5-30 de sec. cu pastra-
rea tonusului . Copilul isi intrerupe brusc activitatea, are privirea fixa, sialoree, paloare.
 Abs. atipice se caracter. prin debut si sfarsit progresiv al crizei manif. prin suspendarea starii de
constienta cu durata de 20-60 de sec. si semne asociate ❗e. EEG are aspect gen, i de CVU.

In raport cu afectarea sau nu a starii de constienta crizele partiale se clasifica in partiale simple si partiale
cu semiologie complexa. In ie criza partiala si. poate deveni partiala co. si ulterior secundar izata.

A. Crizele partiale simple (fara pierderea constientei) pot fi cu: 1. semiologie 🏍ie: jacksoniene,
posturale, afazice; 2. simptome somato-senzoriale sau senzoriale speciale: somato-senzitive
jacksoniene, vizuale, olfactive; 3. simptome psihice: psihosenzoriale, cognitice, afective.
B. Crizele partiale cu semiologie complexa se manifesta prin alterarea constientei de 2-3 mn.

Encefalopatia epileptica infantila precoce (sindromul Ohtahara) se caracter. prin spasme tonice scurte,
izolate sau in salve cu debut precoce, ν dupa primele 10 zile de viata si pattern EEG de "suppression
burst". Substratul neuropatol. e repr. prevalent de malformatii cerebrale sau tulburari metabolice.
Medicatia antiepileptica (MAE) nu poate 🎮a crizele. Prognosticul e rezervat cu deces in perioada de
sugar sau retard neuromotor sever cu crize intratabile si evolutie spre sindrom West si ulterior spre SLG.

1. Epilepsia mioclonica benigna a sugarului debuteaza dupa varsta de 4 luni prin scurte mioclonii.

2. Epilepsia mioclonica severa (sindromul Dravet) debuteaza in primul an de viata la un copil ante-
rior 😐 adesea cu istoric familial pozitiv pt. epilepsie si crize febrile in 53-71% din cazuri. In peste
50% din cazuri prima criza e de tip clonic izat, are durata prelungita si apare in context febril,
bolnavul fiind dg. initial cu convulsii (CF). Dupa un interval variabil (8-90 zile) de la criza initia-
la febrila, independent de trat. instituit, reapar una sau mai multe recidive cu semiologie clonica,
adesea unilaterale, fara deficit neurologic postcritic. Ulterior apar alte tipuri de crize, abs. atipice.

Prezenta EEG a unei activitati de font lente constante si a anomaliilor focale.

Convulsiile febrile (CF) sunt prototipul crizelor epileptice ocazionale. CF e definita ca o criza
epileptica cu semiologie electro🏥a variabila ce survine in cursul hiperpirexiei (peste 38,5°C).

III. Sindroame epileptice cu debut la varsta prescolara

1. Epilepsia benigna a copilului cu varfuri centro-temporale repr. 15-23% din epilepsiile copilului.
🏥, in 70-80% din cazuri sunt 🎁e crize focale de tip motor (hemifaciale, facio-brahiale) si rar senzitivo-
motor. 🎁a pareste. unilaterale ce intereseaza limba, buzele, gingiile e un element caracteris. Bl. verbal.

2. abs. a copilului repr. 2-10% din le ui, avand o puternica predisp. a, in 50% din cazuri
∃ anamneza fam. pozitiva pt . Crizele debuteaza intre 4-10 ani, ν la sexul ♀, la un copil 😐.
IV. Sindroamele epileptice juvenile: Epilepsia:
1. abs. juvenila 2. mioclonica juvenila

Prognosticul EGCTCT e in general favorabil sub tratament, dar riscul de reaparitie a crizelor dupa
reducerea sau intreruperea medicatiei e relativ mare.

V. Crizele epileptice din tumorile cerebrale

La varsta copilariei si in adolescenta e rar cauzata de tumori cerebrale; totusi pot fi intalnite crize fo-
cale datorate etio. tumorale. Cele mai epileptogene sunt tumorile cerebrale cu ritm lent de evolutie.

Dg. pz. al convulsiilor la copil e in principal bazat pe istoricul 🏥 si in special pe descrierea evenime. critic.

Examenul oftalm. Modifi. sesizate la examenul FO pot fi edemul papilar asociat lez. cerebrale focale;
hemoragii retiniene in traumatismele cranio-cerebrale, encefalopatie hipertensiva; pata "rosie ciresie".

Evaluarea e ❗a atat pt. 1 dg. corect prin excluderea crizelor de conversie cat si pt. aprecierea modific.
de comportame. ⊂ de 🎁a crizelor, efectelor MAE si consecintelor sociale ale ce afecteaza relatiile.

Dg. difer. va exclude fenomenele paroxistice non e: crizele anoxice, tulbu' motorii si senzoriale non e.

 Sincopa. Sincopa apare intotdeauna ziua, aproape constant in ortostatism fiind precedata de
senzatii sugestive ca: slabiciune.

Formele cianotice sunt constant provocate de frica, durere, frustrare. Copilul incepe sa planga. Adesea
factorii precipitanti fiind traumatismele usoare. Pacientul prezinta constant epistotonus, nistagmus
vertical si contractia membrelor. Prognosticul este bun.

 Migrena in special cea complicata e caracteriz. prin simptome parox. de disƒ a SNC: parestezii.
 Sindromul de hemiplegie alternanta a sugarului e caracteriz. prin crize tonice si alterarea misca-
rilor oculare care pot simula crizele epileptice. Crizele sunt urmate de atacuri de hemiplegie.
 Manifestarile parox. non e de somn sunt numeroase si adesea sunt fenomene tranzitorii
numite "evolutive" care intervin doar intr-o anumita perioada a vietii. Probleme de dg.
diferential prezinta pac. care au avut deja o criza epileptica diurna.
Statusul (SE) e o complicatie ❗a care necesita dg. si tratament prompt pt. a minimaliza sechelele neu-
rologice si riscul de deces. In 2000 OMS a definit SE ca "o criza de care se la intervale scurte de
timp, pt. a crea o conditie a fixa si durabila". Statusul epileptic poate fi non-convulsiv sau convulsiv.

Statusul non-convul. se defineste prin schimbarea comportame., a statusului mental al pac. sau 🎁a
unor manif. psihice (psihoza) insotite de EEG continui. ~ 8% din pac. aflati in coma au fost dg. ulterior
EEG cu SE non-convulsiv. Statusul non-convul. se clasifica in ƒ de modificarile EEG inregistrate.

Functiilor de relatie (atentie, perceptie, limbaj), simptomele motorii fiind inconstante. EEG critic releva in
2/3 din cazuri CVU.

Trat. cronic cu MAE in are drept scop obtinerea 🎮ui complet al crizelor cu efecte secundare minime,
evitarea interactiu. medicam., interferente minime in viata cotidiana si imbunatatirea calitatii vietii
copiilor cu crize e. O conditie obligatorie a instituirii trat. e ca pac. sa prezinte intr-adevar crize de .

Durata trat. e deter. de tipul sindr. . Prima optiune e catre un MAE eficient in tipul de crize al pac. si po-
sibil fara efecte adverse. Doza ✓a de MAE e cea < doza care asigura 🎮ul crizelor fara aparitia efectelor
adverse. Eficacitat. optima a unui antiepilep. poate fi pierduta daca se depasesc limitele de tolerabilitate.

Principalele medicamente antiepileptice

Medic. si denumiri Doza Nivel seric T½ Nr. *Steady Ef. sec.


(mg/kg) µg/ml (ore) zi. state (zile)
Fenoba.-PB (Luminal, 3-6 10-40 25-150 1 14-21 Iritabilit., depresia ƒ
Gardenal) cognitive, atentie ↘
Fenitoina, Epanutin 5-6 10-20 24±12 1 10-15 Ataxie, hirsutism

Bromurile-BR 1,5 11,9±1,4 40-0 Toxicoza bromidica


ACTH 30-40 U HTA, hiperglicemie, infectii
Progabid-PGB 20-35 36 Hepatotoxicitate
Acetazolamida 10-50 Cefalee, somnolenta, prurit
Trat. SE implica masuri e si farmacolog. Masurile e cuprind: monit. ƒ vitale; prelevarea de sange pt.
glicemie, electroliti, uree, LCR, CT sau IRM. Masurile farmacolog. trebuie initiate de urgenta.

Raspunsul la MAE dupa mai mult de o criza, riscul de reaparitie a crizelor dupa remisia lor si perspectiva
cresterii mortalitatii.

30. INFECTIILE CAILOR AERIENE SUPERIOARE LA COPIL

Angina acuta (amigdalita acuta; faringita acuta)


Definitie. Angina acuta/fari. ac. e un proces inflamator la nivelul mucoasei faringelui si/sau amigdalelor.

Etiologia cea mai ν a faringitelor e data de (adenovi., coranovi., enterovi., rinovi., virusul sincitial res-
pirator VSR, virusul Epstein-Barr EBV, virusul herpetic etc.). Produc o afectiune care evolueaza benign.

Angina acuta streptococica 37% din faringite

In dinamica titrul ASTRO creste de 2-4 x fata de nivelul bazal; scaderea titrului e lenta (luni de zile).

Dg.

Cultura faringiana e un standard de aur imperfect pt. dg., deoarece putem avea culturi fals-pozitive la
purtatori de GABHS. Testul RADT are o specificit. foarte mare pt. GABHS, daca testul rapid e pozitiv, cul-
tura fari. nu se mai face si se indica tratament antibiotic. Daca testul e trebuie sa se faca si cultura pt. a
✓a ia (pot exista reactii fals e). Pt. a dg. GABHS, e necesar "sa se frece" cu ambele amigdale.

Tratament 1. Tratamentul antibiotic

Nu se va institui la un copil cu faringita in abs. identificarii GABHS sau a altui germen cauzal. In cazul in
care trat. pt. o faringita strepto. a fost deja instituit si exsudatul faringian e , acesta trebuie intrerupt.

Desi multipli agenti antimicrobieni sunt eficienti in ia cu GABHS, majoritatea autorilor si ghidurilor
recomanda ca terpie de prima intentie penicilina. Antibioticele folosite sunt:

 penicilina V  amoxicilina  benzatin penicilina (Moldamin)

Laringita acuta Definitie:

Sunt ii virale sau ne ale mucoasei laringeale care determina detresa si/sau insufi. respir. inalta prin
obstructie laringeana. Clasificare:

 fara detresa respiratorie - laringita acuta simpla


 cu detresa respiratorie (laringite obstructive): laringita acuta spastica (striduloasa), supraglotica.

Varsta de aparitie a laringitei ac., mai ales a crupului e cuprinsa intre 3 luni si 5 ani, cu un peak la 2 ani.

2.1. LARINGITA STRIDULOASA SAU CRUPUL SPASMODIC (PSEUDOCRUP)

Etiologie: terenul alergic si factorii psihologici au rol ❗, patogenia fiind incerta.

Terenul: 1-3 ani, copii cu paratrofie sau vegetatii adenoide. Prodromul viral e abs.

Manifestari clinice: Debutul e acut, nocturn.

Trat. cruprului spasmodic se face la domiciliu. Cruprul si wheezingul se inrautatesc in aerul rece al noptii.
2.2. CRUPRUL (Laringita acuta edematoasa subglotica)

Tratament

a) Majoritatea formelor de crup sunt forme usoare. Acestea pot fi tratate la domiciliu unde se
asigura o atmosfera umeda, intr-o camera curata si bine aerisita; copilul va fi bine hidratat.
b) In formele medii/severe (in caz de stridor progresiv, stridor in repaus, destresa respiratorie,
hipoxie, cianoza, tulburari ale constientei) se recomanda internarea copilului in spital si:
 asigurarea unei atmosfere umede, hidratarea copilului, iar, la nevoie, O2;

Dg.: Examenul local al faringelui cu laringoscopul vizualizeaza la baza limbii, epiglota edematiata, rosie.
Examenul cu spatula, laringoscopia se vor efectua intr-un serviciu de specialitate, deoarece la copilul
hipoxic, manipularile in faringe, inclusiv folosirea apasatorului de limba pot produce un reflex vagal.

Explorari paraclinice: Radiografia gatului

Delim. bine epiglota si zonele aritenoepiglotice (semnul "degetului mare"). Intubatia se mentine 2-3 zile.

Complicatii: proces ios care poate sa disemineze pulmonar (pneumonii, atelectazii etc.), meningite.

Tratamentul epiglotitei

Epiglotita e o 🚨a medicala care impune internarea oblig. intr-o unitate de terapia intensiva. Pac. va fi po-
zitionat corect (pozitie sezanda), oxigenoter., evitarea manevrelor intempestive care pot produce stop.

In toate cazurile de epiglotita se recomanda ca, in primele 48-72 ore, copilul sa fie intubat nazotraheal
pt. a preveni un deces brusc. Extubarea se face dupa cateva zile. Intubarea a ↘ atea foarte mult.

Profilaxia iei cu H. influenzae se face la toti membrii familiei daca copilul bolnav e sub 4 ani.

Otita medie acuta 1. Definitie

Otita ac. repr. un proces infl. acut sau cronic, cu sau fara acumulare de lichid, localizat la nivelul urechii
medii. In 🎁 se descriu mai multe forme 🏥 e: otita medie catarala, otita medie acuta (supurata), seroasa.

Otita medie congestiva se refera la congestia in abs. acumularii de lichid, situatie intalnita la sugari.

Ot. medie acuta (OMA) sau supurata se refera la a ac. a i medii a prin acumularea de puroi.

Ot. medie cu exsudat (OME) sau seroasa consta in ea de fluid a in cavitatea i medii fara ie.

Etiologie
a. Bacteriana, cel mai frecvent; in 2/3 din cazuri sunt implicati urmatorii germeni:
 Streptococcus pneumoniae - H. influenzae
 Moraxella catarrhalis - alti germeni
b. Virala: repr. 5-15% dintre cazuri. Cei mai ν agenti virali sunt vi. sincitial resp., viru. parainfluenzae

La n-n mai ν sunt incriminati agenti ni cum ar fi: E. coli, Kleb., stafil. La sugar, Strepto. pneumoniae

Forme 🏥e. Otita medie ac. catarala (otita congestiva) e consecinta unei ii care apare secundar bloca-
jului trompei Eustachio si a presiunii din medie care se obiectiveaza prin nta unui transsudat seros
si steril in medie. De regula, catarul obstructiv e consecinta iei mucoasei rinofaringelui.

Otita medie ac. supurata. Simptomul principal e otalgia, care e violenta, pulsatila si exagerata de degluti-
tie si masticatie. Copilul duce mana spre si tipa, cautand ca afectata sa fie spre perna, deoarece cal-
dura pernei calmeaza durerea. Tabloul 🏥 e completat de hipoacuzie, zg. auriculare, uneori vertij, diaree.

Otomastoidita latenta (otita latenta) apare mai ales la malnutriti, prematuri, copii cu deficite imune si al-
te , sau la eutroficii supusi unei antibioter. necorespunzatoare, care nu a putut rezolva singura focarul.

Investigatii Otoscopia consta in exam.

Cu ajutorul unui . 😐, are o culoare gri-prelata, cu un aspect usor concav si e translucid/straveziu.


La nivelul se pot observa o serie de modificari patologice:

 OM congestiva - OM acuta

Tratament In otita medie centrala

Trat. consta din tratarea disƒ tubare (mai ν ×a de rinofaring- si adenoidite). Acetaminofen, ibuprofem.

In otita medie acuta supurata, in conformitate cu ghidurile nte se recomanda initierea antibioterapiei.
Amoxicilina per os e antibioticul de prima intentie daca pac. nu a primit amoxicilina in ultimele 30 z.

1. Clasificarea corecta ca OMA sau OME (otita medie cu exsudat). Se vor trata doar copiii cu OMA.
2. Un dg. sigur 3. Conduita

Recomandari privind managementul initial al copilului cu OMA necomplicata

6 luni - 2 ani ≥ 2 ani


OMA cu otoree Antibioterapie Antibioterapie
OMA uni-/bilaterala cu simptome severe Antibioterapie Antibioterapie
OMA unilatarela fara otoree Antibioterapie Antibiot. sau observare
OMA bilaterala fara otoree Antibiot. sau observare Antibiot. sau observare suplim.
Amoxicilina/clavulanat: S. pneumoniae, H. infl. nontipabil, M. catarrhalis

Cefixime (cefalosporina generatia III)

6 luni-12 ani (50 kg): 8 mg/kg/zi PO intr-o singura priza/zi, sau 4 mg/kg la 12 ore;

Cefuroxim (cefalosporina gen 2) Azitromicina Claritromicina

Ceftriaxon (cefalosporina generatia III)

Cefdinir (cefalos. generatia III): in OMA cauzata de H. infl. (⊂and tulpinile producatoare de β-lactamaza)

Strategiile recomandate pt. a preveni OMA recomanda:

1. Evitarea factorilor favorizanti astfel:


 alimentatia naturala - tratamentul corect
 evitarea alimentarii in pozitie culcata a copilului
 limitarea expunerii la fum de tigara
2. Vaccinarea impotriva Streptoc. pneumoniae si impotriva H. infl., doi dintre cei mai ν germeni

31. NUTRITIA SI ALIMENTATIA BOLILE CARENTIALE

31.1. PRINCIPII GENERALE DE NUTRITIE SI ALIMENTATIE

Nutritia repr. utilizarea optima a principiil. nutritive din ratia alim. aî organismul copilului sa aiba o ↗ so-
matica (staturala, ponderala) si cerebrala 😐e. Nevoile nutritive variaza in ƒ de varsta, sex, constitutia ge-
netica, rata cresterii diferitelor tesuturi, stadiul maturarii, structura corporala, activitatea fizica si mediul.

Nevoile ener. la sugar si copil se in ƒ de: consumul caloric pe grupe de varsta, compozitia corpului.

Nec de liti si oligoel. Ratia alim. optima tre sa contina ele. si oli. in ie opt ↗rii: Na (2-5 mmol/kg pt. n-
n si 0,7 /kg la adult; K+ (de 1-2 g sau 1,5 mEq ) Ca (180-200 mg/zi in prim 4 luni, ↘ cu 70 mg/zi intre 3-4
ani, apoi ↗ la pubert pan la 400 mg/zi). Se re a 1 aport de Mg de 60 mg/zi pt. sug, care va ↗ la 300-400.

Fe e constituen. princi al Hb si mio👺i. Nec de Fe in prim 5 luni e de 6 mg/zi si 10 mg/zi pana la 1 an. La
premat se re a un aport zil de 2 mg/zi si incepand cu varsta de 2 luni.

Alime. ♮a e alim. cu lapte matern a n-n si sugarului in primele 6 luni de viata. E adaptat la nevoile sug.

Laptele uman matur are o compozitie constanta pe tot parcursul perioadei de lactatie, cu variatii
moderate.

Alime. artif. Repr. alime. sugarului in primele 4-6 luni de viata cu preparate de lapte praf. Formulele de
lapte sunt produse industriale de lapte, obtinute din laptele de vaca prin modificari ale compozitiei in
scopul apropierii compozitiei de cea a laptelui de mama. In practica medicala pediatrica se util. formule
cu o compozitie care difera in ƒ de varsta sug. si copiilor.

Formulele pt. prematuri sunt adaptate particularit. morfo-ƒ-ale ale ului imatur, ritmul particular de
crestere al acestei categorii de n-n. Aceste formule sunt imbogatite caloric 20-24 kcal/30 ml.

Formule dietetice pt. alime. sugarilor sunt special concepute pt. trat. dietetic al unor afectiuni de cauza
a, in special boala diareica acuta. Dupa sursa de proteine, produsele dietetice pot fi clasificate:

1. Produse dietetice care au la baza ele din lapte: sunt indicate la n-n si sugarul care prezinta
intol. la lactoza congenitala sau secundara unei ii e. Sursa de glucide e repr. de polimeri.
2. Formule din soia: sunt produse care contin exclusiv lipide . Nu ∃ lactoza.
3. Formule hipoalergice: sunt produse dietetice profund modificate, usor digerabile si absorbabile.

Alime. copilului mic dupa varsta de un an trbuie sa tina cont pe de o parte de particularitatile morfo-ƒ
specifice categoriei de varsta, iar pe de alta parte de activitatea fizica si intelectuala diferitia si specifica.

In perioada 1-2 ani, nevoile nutritive si energetice sunt ↗ datorita ritmului sporit de ↗ si activitatii 🏍i.

Alime. prescolarului se aseamana cu a lui. Nevoile nutritive sunt mari. Necesarul e de 80 kcal/kg/zi.

Alimentatia scolarului

Aportul energetic necesar e cuprins intre 50-60 kcal/kg/zi, din care 15% trebuie sa fie asigurat de e.

31.2. MALNUTRITIA Definitie

Malnutritia sau distrofia = tulburare nutritionala produsa prin lipsa de aport sau de asimilare a
principiilor nutritive cu consecinte negative asupra cresterii ponderale, staturale si neurologice.

Incidenta ν malnutritiei variaza.

Etiopatogenie In producerea malnutritiei

Sunt implicati mai multi i, unii cu rol determinant in ∏erea bolii, altii doar cu rol de a favoriza aparitia.

1. Carente nutritionale
1.1. Deficitul cantitativ alimentar e cea mai ν cauza si cea mai beni., cu consecinte minime la distanta
daca se intervine precoce. Fac parte: hipogalactia materna, aport insuficient, regimuri.
1.2. Def. calita. nutritio. Desi cantita. e suf., defici. unor principii nutritive izolate, sau doar defici. cal.,
poa' tulbur. grave nut. Mod. prin care poate sa apara un deficit: diversific. precoce sau tard.
2. Boli infectioase acute si cronice
3. Boli organice cronice

Sunt repr. de malf. congenitale, boli genetice (de metabolism, fibroza chistica etc.), afectiuni neurologice
cronice (paralizii cerebrale), boli cronice renale, hepatice, pulmonare.

Cele mai ν malformatii sunt repr. de:

 malformatii digestive - malformatii cardiace


4. Deficit de ingrijire

Indicele nutritional (IN)

E cel mai fidel indicator de apreciere a distrofiei. Repr. raportul dintre greutatea actuala a copilului si
greautatea ideala pt. talie si suprafata corporala pe care copilul o are.

Greautatea ideala pt. talie se astfel: lungimea actuala (lungimea copilului la momentul examinarii) se
suprapune peste valoarea standard din tabele (percentila 50%) si se identifica varsta care corespunde pt.
aceste valori, apoi se citeste greutatea standard pt. aceasta varsta care repr. greutatea ideala a corpului.

Masurarea circumferintei bratului (reflecta rezervele protein-calorice care sunt relativ constante la copii
cu varste intre 1 si 5 ani), pliul cutanat tricipital, pliul cutanat subscapular.

Forme clinice de malnutritie/distrofie

In ƒ de deficitul nutritional, malnu' poate sa imbrace aspecte 🏥e diferite. In 🎁 sunt recunoscute 3 tipuri
de malnutritie: forme de malnutritie in care ∃ un deficit caloric si proteic concomitent, forme in care ∃
un deficit doar proteic si forme mixte (care repr. caracteristici de la primele 2 forme, dar combinate).

In ƒ de gravitatea deficitului nutritional (energetic si c, doar proteic etc.), de varsta la care incep sa a-
para deficitele, de cauzele si circumstan. producerii caretenlor alim. ∃ mai multe forme 🏥e de boala, sau
stadii de severitate. Pt. malnu' -energetica sunt descrise 3 forme 🏥e: forma usoara (malnu'/distrofie
gradul 1), forma moderata (malnu'/dis. gradul 2) si forma severa sau marasm sau atrepsie.

Marasmul nutritional e datorat unei carente globale care apare la sugar. E o forma severa de boala.

Elemente care atesta aparitia metabolismul de foame. Se mai constata debit cardiac modificat, tensiunea
arteriala scazuta, hipoglicemie.

Facies suferind, paloare cutaneomucoasa, musculatura atrofica, hipotona, deficit ponderal constant,
anorexie severa, scaderea tolerantei digestive, scaderea rezistentei la infectii.
Kwashiorkor marasmic e o forma intermedia. intre marasm si Kwash., o c💣are a semnelor 🏥e uneori
greu de diferentiat, caracteriz. in special prin topirea tes. celular subc. si a maselor e, oprirea sau incet.
↗rii staturale, edeme, uneori hepatomega. prin incarcare grasa, modificari ale tegum. si fanerelor.

Alte forme de malnutritie: Distrofia laptelui

Dg. pozitiv Se stabileste prin:

Anamneza, examen fizic si invest. para🏥e. Dpdv. anamnestic sunt evidentiate cauzele responsabi. de
carentele nutritionale, contextul carentei nutritive, varsta la care apare. Inspectia, ea si masurarea
lungimii si perime. permit incadrarea in forma specifica de deficit nutri. Examenele para🏥e sunt ❗e pt
a identifica prezenta unei infectii, pentru a preciza capitalul proteic, constante ale homeostazei, deficite
ale mineralelor si vitaminelor si statusul.

Criterii de evaluare a eficientei tratamentului sunt:

 Normalizarea tranzitului intestinal.


 Reducerea cresterii ponderale apare la 2-3 saptamani de la normalizarea scaunelor.
 Redresare imuna (25-30 zile).
 Recuperare clinica (dupa 6-8 saptamani).
 Recuperarea indicelui nutritional.

31.3. RAHITISMUL CARENTIAL LA COPIL Epidemiologie

Rahi. car. e o boala metabolica a, care apare in perioada de ↗re si dezvoltare a organismului si se
caracterizeaza printr-o tulburare de mineralizare a oaselor. Determinata de carenta de D.

Etiologie

Deficienta de D, prin aportul exogen si endogen insuf., e cauza principala.

Patogenie Dozarea se face in unitati internationale.

Razele UVB solare (lungime de unda 290-320 mm) transforma la nivelul tegum. pro D in D3 in ƒ de:
poluarea atmosferica, durata expunerii, pigmentarea tegum., si utilizarea cremelor de protectie solara.

Deo liposolubila, se absoarbe la nivel intestinal in 🎁a acizilor biliari. E hidroxilata in ficat.

Activarea mecanismelor compensatorii de feed-back pozitiv ce mentin constant nivelul seric al calciului,
respectiv este stimulata secretia de parathormon (PTH) cu hiperparatiroidism reactional. PTH actioneaza:

 la nivel intestinal  renal  osos


Manifestari clinice

Simptomatologia clinica in rahi. carential e repr. de manifestarile osoase si extra-osoase.

Semnele osoase sunt evidente mai ales in perioada de crestere rapida. Aceste modificari sunt simetrice
si predomina la nivelul zonelor cu crestere rapida (metafiza oaselor lungi).

Membrele superioare prezinta "bratari rahitice", deformari ale metafizelor datorate ingrosarii
extremitatii distale a radiusului prin dezvoltarea tesutului osteoid demineralizat. "genu varus ( )".

Modificarile coloanei vertebrale si bazinului constau in: cifoza dorsala, lordoza, micsorarea diametrelor
antero-posterior si lateral

Modificarile urinare sunt consecinta exclusiva a hiperparatiroidismului reactional si constau in


hiperfosfaturie, hiperaminoacidurie si absenta eliminarii calciului prin urina.

Diagnostic si stadializare

Dg. rahiti. se bazeaza pe datele anamn., examenul 🏥 obiectiv al copilului, teste radiologice si biochimice.

Dg. diferential se face cu alte forme de rahitism: o-rezistent hipofosfatemic, pseudo-carential, cu


tubulopatii renale cu defect de reabsorbtie tubulara sau IRC; cu osteogeneza imperfecta.

Stadial. rahiti. se face in ƒ de 3 parametri biochimici: calcemia, fosfatemia si fosfatazele alcaline serice.

Stadiul I, II, III

D apar la 1-3 luni dupa inceperea tratamentului si constau in: inapetenta, varsaturi, anorexie, polidipsie,
poliurie, agitatie, hipotonie.

Tratament Profilaxia rahitismului

La copil trebuie sa inceapa inca din perioada prenatala (ultimul trimestru de sarcina) si consta in supli-
mentarea gravidei cu D, alimentatia bogata in surse naturale de D si calciu, expunerea la soare.

 400-800 UI D3/zi, oral


 4000 UI D3/saptamana oral, la gravide cu complianta scazuta la admin. zilnica, sau
 200.000 UI D3 la inceputul lunii a VII-a la gravidele non-compliante.

Normalizarea modificarilor biochimice (calcemia si fosfatemia) apar in decurs de 1-2 saptamani,


fosfatazele alcaline raman crescute atata timp cat se mentin modificarile radiologice. Vindecarea
radiologica incepe cu linia de calcifiere distala, care apare vizibila pe radiografia de pumn la 3-4
saptamani de la inceperea tratamentului.

Prognosticul copiilor cu rahitism este bun, mai ales la cei diagnosticati timpuriu.
31.4. ANEMIA FERIPRIVA

Anemiile carentiale sau nutritionale sunt cele mai ν anemii, cu implicatii medicale si sociale majore. Ele
au la baza un deficit, de cauza exogena sau endogena, de substante plastice sau catalitice necesare
formarii, multiplicarii, diferentierii si maturarii normale a seriei eritrocitare.

Definita prin scaderea manifesta a capitalului de Fe al organismului si repr. 80-90% din anemiile
carentiale, fiind anemia cu cea > ν in patologia sugarului si a copilului.

Carenta de Fe poate fi determinata prin urmatoarele mecanisme si cauze:

1. Epuizarea rapida a unor rezerve cantitativ reduse: prematu', gemelaritate, carenta de Fe


materna, transfuzie feto-materna, melena intrauterina.
2. Aport redus (regim lactat sau lacto-fainos prelungit, diversific. incorecta, refuzul elor animale.
3. Pierderi crescute prin: hemoragie cronica (hernie hiatala, menstre abundente, sindrom Hoard.
4. Tulburari de absorbtie si digestie care pot sa fie globale (aclorhidrie, gastrita atrofica, celiakie).

Explorari paraclinice Modificarea hematologica e patognomonica.

Hemograma ↘, pe frotiu se observa hipocromie marcata si rare hematii in "semn de tras la tinta".

Medulograma evidentiaza rezervele de Fe medular diminuate sau abs. M.O. se caracteriz. prin hiperplazi-
e moderata, predominant eritroblastica, cu aparitia eritroblastilor feriprivi (mici, contur zdrentuit).

Dg. pozitiv

Se stab. pe elementele anamnestico- 🏥e si para🏥e, precum si pe raspunsul terapeutic. Ht ↗ cu 1%/zi.

Forme clinice ale bolii

Se deosebesc 3 grade de severitate pt. carenta de Fe.

Dintre formele caracteristice copilului enumeram:

Anemia feripriva nutrit. e forma cea mai ν. Debuteaza dupa varsta de 4-6 luni; cloroza tinerelor fete.

Anemia prematurului definita prin aparitia sa precoce in primele 7-10 saptamani de viata.

Anemia posthemora. cronica imbraca tabloul tipic al unei anemii feriprive, reversibila sub feroterapie.

Complicatii

Netratata, prin implicatii. metabolice complexe, carenta de Fe poate det. complicatii ν. Mentionam:

 tulburari g-i pana la malabsorbtie si enteropatie exsudativa intestinala


 deficit imunitar, insotit de susceptibilitate crescuta la infectii
 tulburare de comportament si intarziere a dezvoltarii psihomotorii
 tulburari de concentrare si atentie

Doza totala de Fe = deficit de Hb x G x 4 (unde G = greutatea in kg).

Transfuzia de sange are indicatii restranse pt. trat. formelor foarte severe cu valori ale Hb <4 g/100 ml.
Se recomanda admin. de sange integral, intr-o cantitate de 20 ml/kg/zi pana la maxim 50 ml/kg/zi sau
masa eritrocitara, intr-o cantitate de 7-15 ml/kg/zi, cu un debit orar de maximum 2,7 ml/kg/ora.

Evolutia sub tratament e favorabila. Raspunsul la trat. cu Fe se materializeaza prin:

 refacerea enzimelor tisulare; depozitele normalizandu-se

32. INFECTIILE PERINATALE

Perioada perinatala e definita ca intervalul de timp din saptamana 28 de gestatie pana la 7 zile postnatal.
Prin ie perinatala in sens strict se intelege ie transmisa embrionului/fatului sau n-n imediat inain-
tea nasterii, in timpul nasterii sau imediat dupa nastere, iar ia congenitala se defineste ca ie 🎁a la
nastere (transmisa oricand in timpul sarcinii sau in timpul nasterii). Deoarece momentul exact al transmi-
terii iei nu se cunoaste, termenii de ie congenitala si ie perinatala se utilizeaza ca sinonime.

N-n se pot a (de la mama) in timpul nasterii. Unii iosi pot fi transmisi embri. sau fatului in uter.

Fatul si n-n sunt foarte suscep. la ii, fenomen legat de imaturitatea imun. ♮e si a celei dobandite in mo-
mentul nasterii. Acest fenomen e mai evident la prematur. La prematuri, inainte de 30 de gestatie,
aceasta protectie pasiva e redusa. Patogenie

Severitatea iei la mama nu se coreleaza cu severitatea iei la fat sau n-n. Cand ia e dobandita
ascendent, agentul ios cauzeaza cel mai ν funizita ( atia tes. conjunctiv al cordonului ombilical).

Dg. etiologic al iei perinatale se face prin izolarea in cultura a microorganismului, identif. antigenului
agentului ios in produse biologice, identif. genomului agentului patogen prin PCR.

Rubeola congenitala Epidemiologie

In conditiile vaccinarii universale, rubeola con a e rara in tarile dezv., dar posibila datorita acoperi-rii
vaccinale in si calatoriilor. Rubeola congenitala e secundara iei rubeolice materne in timpul sarcinii.

Virusul rubeolic e un virus cu ARN, fiind singurul membru al genului Rubivirus din familia Togaviridae.

Diagnostic
Istoricul de rubeola al mamei in timpul sarcinii sau/si manif. sugestive de rubeola congenitala (microcefa-
lie, hepatosplenom., adenopatie izata, trombocitopenie si anomalii oculare) impun evaluarea etio.

Tratament

Nu ∃ terapie specifica pt. rubeola congenitala. Se ia in discutie intreruperea sarcinii.

ia congenitala cu citomegalovirus Epidemiologie

ia intranatala sau postanatala cu CMV nu produce manifestari clinice sau sechele neurologice.

Examinari para🏥e

ia con a cu CMV e dg. prin detectarea virusului in urina sau saliva. La culturi virale tradiț. obț. ⇒tului
poate dura cateva . Culturile rapide si monoclonali pt. detectarea precoce a antigenelor virale in
tesutul at, pot furniza ⇒te in 24 h. Metoda PCR poate detecta cantitati minime de ADN viral in urina.

Dg. iei congenitale (prenatale) cu CMV se bazeaza pe detectarea CMV prin culturi sau PCR.

Se descriu 3 tablouri clinice ale iei perinatale cu HSV:

(1) boala diseminata (pneumonie, hepatita, soc)


(2) boala neurologica (letargie, febra, convulsii)
(3) boala localizata (cutanata, oculara, cavitate bucala).

Simptomele pot sa apara oricand intre nastere si 4 de viata, dar, de obicei, n-n e asimptomatic.

Multe cazuri de boala diseminata sau nerologica, tardiv, se constata leziuni cutanate, oculare sau la
nivelul cavitatii bucale.

Infectia perinatala cu Neisseria gonorrhoeae Epidemiologie

Transmisia iei cu Nei. gonor. la sugar are loc, de obicei, intranatal, in momentul trecerii prin vagin
cand mucoasele fatului vin in contact cu secretii ate ale mamei, desi s-au descris cazuri dupa nastere
cezariana, in special in caz de ruptura prematura de membrane. Riscul de conjunctivita e de 30%.

Etiologie e un diplococ Gram-negativ patogen.

ia cu N. gonor. la n-n afecteaza in special ochii. Oftalmia gonococica debuteaza dupa 3-7 zile de viata.

C. trachomatis se transmite la n-n in momentul trecerii acestuia prin vaginul mamei ate. S-au raportat
cazuri dupa cez. Riscul de conjunctivita la n-n e de 25-50%, iar cel de pneumonie 5-20%.

Etiologie

Chlamydia trachomatis e o bacterie Gram-negativa, intracelulara, imobila, avand si forme extracelulare.


Manifestari clinice

ia poate avea consecinte serioase asupra fatului si n-n: avort spontan, ruptura prematura a membr.

Sifilisul con nu prezinta stadiu primar fiind o consecinta a disemarii hematogene a T. pallidum, fiind
similar cu sifilisul secundar al adultului.

Consecintele iei con e cu T. pallidum pot fi: decesul fatului, deces neonatal, avort spontan, prematu-
ritate, ie simptomati. si ie asimpto. ~ 60% dintre n-n cu sifilis con sunt asimpto. la nastere.

Semnele precoce ale infectiei constau in inapetenta si rinoree (rinita sifilitica).

Testele pt. dg. sifilisului se impart in teste serologice (nontreponemice si treponemice).

Testul RIT (Rabbit ivity Test - pasajul seriat al probei ate pe testicule de ) e cel mai sensibil test,
dar nu e utilizat in practica. 🔬 in camp intunecat e singurul test pt. evidentierea treponemelor viabile.

Niciun n-n nu trebuie din maternitate fara cunoasterea statusului serologic al mamei cu privire la sifilis,
status evaluat printr-un test serologic nontreponemic.

N-n/sugarul trebuie supus unei evaluari complete (si tratat) pt. sifilis congenital in urmatoarele situatii:

 titru seric nontreponemic al n-n cantitativ de 4 x > comparativ cu al mamei;

Tratament

Penicilina G admin. eral timp de 10-14 zile e terapia de electie a sifil. con (⊆iv a neurosifil.). Determ.
titrului de anticorpi non-treponemici trebuie repetata la 3, 6 si 12 luni pt. a demonstra ↘ lor sub terapie.

Infectia congenitala cu Toxoplasma gondii Epidemiologie

ia materna cu To. gondii apare in 0,1-0,5% din sarcini si e de obicei asimpto.

Sursele iei materne sunt fecalele de pisica si ingestia de carne ata nepreparata sau insuf. preparata.

Dg.

🎁a modificari. clasice (hidrocefal., corioretinita, calcifieri intracerebrale) sugereaza dg. de toxoplasmoza


con a. Dg. serologic se bazeaza pe: (1) 🎁a antico. sepcifici de tip IgA sau IgM in primele 6 luni de viata
sau (2) ↗ la sugar a antico. specifici de tip IgG comparativ cu titrul mamei sau (3) persistenta antico. spe-
cifici de tip IgG dupa varsta de 12 luni.

Tratament pirimetamina asociata cu sulfadiazina.


CAPITOLUL X NEUROLOGIE 33. AVC

AVC repr. un concept care se refera la aparitia unor leziuni specifice in tesutul cerebral ca urmare a ↘
semnificat. cantitative si ca durata a debitului sanguin cerebral in teritoriul unui vas sanguin cerebral
(AVC ischemice) sau ca urmare a efractiei unui vas sanguin intracrani. (AVC hemoragice). Cel mai ν, aces-
te se produc in teritoriul unui vas arterial, dar se pot produce si in teritoriul venelor si sinus. venoase
cerebrale (trombozele venoase cer.). In SNC se pot produce si vasculare ischemice ale maduvei sp.

20-25% dintre supravietu' unui AVC dezvolta in urmatorii 5 ani o forma de dementa. Pe langa efectele di-
recte asupra tes. cerebral care determina deficitele focale caracteris., bolile vasculare cerebrale (AVC si
major. fact. de risc) repr. factori majori de risc si pt. exprimarea 🏥a a bolii Alz. si a altor boli dementiale.

Anatomia functionala a sistemului arterial cerebral

Circulatia cerebrala de aport arterial

Cele 2 artere carotide interne si cele 2 artere vertebrale.

ul Willis e loc. la baza emisf. cerebrale. Aa. carotide interne impreuna cu aa. cerebrale ante. (care deri-
va din aa. carotide interne) si a. comunicanta ante. (care uneste intre ele aa. cerebrale ante. in portiunea
lor proximala) formeaza partea ante. a acestui cerc arterial anastomotic in timp ce capatul distal al arte-
rei bazilare si portiunea proximala a aa. cerebrale poste. formeaza partea sa poste.; aceste 2 componen-
te sunt unite pe fiecare parte (dr. si st.) de aa. comunicante poste. care hemodinamic apartin de sistemul
bazilar desi embriologic deriva din sistemul carotidian.

Circulatia cerebrala colaterala

Principalele sisteme adaptative hemodinamic prin care se poate asigura circ. colaterala la nivelul
encefalului sunt:

 poligonul (cercul arterial) Willis


 anastomozele intre ramurile aa. carotide externe si cele ale aa. carotide interne si vertebrale
 anastomozele leptomeningeale

Anasto. leptomeningeale sunt realizate in spatiul subarahn. intre ramuri corticale de granita ale celor 3
artere cerebrale majore: a. cerebrala medie, a. cerebrala ante. si a. cerebrala poste. Teritoriile de granita
intre aceste artere au o vulnerabil. ↗ in special in cazul asa numitelor AVC hemodinamice, cand presiu-
nea de perfuzie cerebrala ↘ brusc; in acelasi timp, dezvoltarea in timp a acestor anastomoze poate expli-
ca reperfuzia corticala mult mai buna in cazul unor pacienti cu AVC ischemice, care contribuie la menti-
nerea viabilitatii unor zone de tesut cerebral cortico-subcortical in interiorul unui infarct cerebral.
Fiziologia circulatiei cerebrale

O caracteristica de maxima ❗a a ƒ cerebrale e capacitatea de mentinere a unui debit sanguin cerebral


constant (normal de 54–55 ml sange/100 g tesut cerebral/min.) care sa permita realizarea unei activitati
metabolice carebrale normale - esentiala pt. existenta intregului organism. In acelasi timp, aceasta mare
capacitate adaptativa previne scaderea critica de aport de oxigen care apare sub limita minima de
presiune de perfuzie si respectiv riscul de aparitie a edemului cerebral. Capacitatea de mentinere a
acestei constante a debitului sanguin cerebral (DSC) in limite largi.

Accidentele vasculare cerebrale ischemice Se definesc

Printr-o disƒ cerebrala generata de ↘ acuta a debitului sanguin cerebral sub un prag critic, intr-o regiu-
ne a encefalului. Pt. producerea acestei disƒ cerebrale e necesar ca ↘ de debit mentionata sa fie suficien-
ta cantitativ si ca durata pt. a determina alterarea 🔧melor de autoreglare a circulatiei cerebrale locale,
in asa fel incat aportul de O2 in tesutul cerebral sa fie suficient de ↘ pt. a nu mai permite o activitate bio.
😐a la nivelul cel. nervoase (neuroni si celule gliale), fenomen biologic sub denumirea de ischemie.

Atacul ischemic tranzitoriu (AIT) si infarctul cerebral. Daca fenomenele de ischemie cerebrala focala
sunt rapid reversibile printr-o reperfuzie locala spontana, aî sa nu se produca leziuni necrotice in tesutul
cerebral, fenomenele 🏥e sunt rapid reversibile in totalitate (de regula in mai putin de 1 ora), ceea ce
caracteriz. atacul ischemic tranzitoriu (AIT) - care e deci o forma reversibila de vascular cerebral is-
chemic. Atunci cand severitatea si durata scaderii debitului sanguin sunt > si nu se produce o revascular.
eficienta intr-un interval de timp suficient de scurt, apar leziuni necrotice, ducand la infarct cerebral.

Un alt aspect esential al fiziopat. ischemiei cerebrale acute se refera la pro🎗 alterari metabolice intri-
cate cu cele atorii care apar in zona de infarct cerebral si mai ales in zona de penumbra ischemica. In e-
senta, in conditiile ↘ii aportului de O2 celular, ↘ii pH-ului local, ↗rii concentra. ionilor de K, pe de o par-
te se pierde homeostazia 😐a locala a activitatii sinaptice, iar pe de alta parte 🎮 activitatii ionice locale.

Un alt aspect ❗ al fiziopat. AVC ischemice se refera la reactiile vasculare si alterarea BHE generate de
toate aceste fenomene, sintetic enumerate mai sus.

Etiologia AVC ischemice, ca de altfel a oricarui tip de AVC presupune o afectare prealabila fie a peretelui
vascular, fie existenta unei surse emboligene, fie o afectiune hematologica, sau combinatii ale acestora.

Cele mai ν AVC ischemice in aceasta populatie sunt de tip aterotrombotic, iar pe locul al doilea se gasesc
AVC cardio-embolice. Alte cauze care tin de patologia peretelui vascular sunt: disectia de aa. cervico-
cerebrale (cea mai ν cauza la bolnavii sub 45 ani), trombangeita obliteranta, musculofibrodisplazia.
Dintre afectiunile cardiace, cea mai ν cauza de AVC cardioembolic e FiA non-reumatismala.
Dpdv. al expresiei 🏥e si al lez. produse in parenchimul cerebral, AVC ischemice recunosc 2 entitati majo-
re: atacul ischemic tranzitoriu si infarctul cerebral. La randul lor, infa. cerebrale pot fi simptomati. sau
se. Acestea din urma nu au o expresie 🏥a acuta in momentul producerii lor, dar ele pot fi identi. prin
IRM si prin cumulare devin simptomatice in sensul unei deteriorari 🏥e ive in timp, manif. prin: tulbu-
rari de mers, tulburari sfinct., depresie, deteriorare cognitiva pana la aparitia unui sindrom demential.

Atacul ischemic tranz. (AIT) e o forma de AVC ischemic, avand aceiasi fa. de risc ca si infarctul cerebral.

Infarctul cerebral (AVC ischemic constituit). Diferenta majora intre infarctul cerebral si AIT e aceea ca, in
cazul infarctului, tulburarea de perfuzie e suficient de severa pt. a determina necroza partiala sau totala a
țes. encefalic din teritoriul de distributie al unui vas arterial.

Dpdv. al dimensiunilor si local. infarctelor cerebrale, ƒ de tipul de vas afectat se pot identifica:

 infarctele cerebrale majore - de dimensiuni mari care sunt consecinta bolii de vase mari ;
 infractele lacunare - microinfarctele cerebrale

AVC lacunare repr. o entitate 🏥o-img., care se refera la AVC de mici dimensiuni (cel mai adesea ischemi-
ce, dar e dovedit patologic si imagistic prin IRM ca mai rar pot fi si AVC hemoragice lacunare) loc. in teri-
toriul aa. centrale/perforante de la baza emisferelor cerebrale (care iriga ggl. bazali, dienc., substanta al-
ba adiacenta acestora – in principal capsula interna) si al aa. paramediane (in mod particular din regiunea
bazei puntii). In peste 85% din cazuri, ele sunt consecinta bolii de vase mici hipertensive generata de
alterarea predilecta de tip arteriosclerotic a acestor artere la bolnavii cu HTA cronica.

AVC cardioembolice repr. 20-40% dintre AVC ischemice, avand de regula o severitate ↗. Cauza lor cea
mai ν e FiA, care in plus e insotita si de un mare risc de recurenta (cca. 10% pe an).

Dg. AVC ischemice

Dg. AVC ischemice se bazeaza pe 2 componente majore: examenul 🏥 si examenul imagistic. Realizarea
dg. corect e de ❗a capitala in cazul AVC acute, fiindca succesul terapeutic depinde de aceasta etapa.

Sindr. 🏥e determinate de AVC ischemice se pot clasifica in 2 cat.: sindr. vasculare: lacunare si corticale.

Putem sa enumeram urmatoarele mari sindroame 🏥e:

 Sindroame corticale corespunzatoare teritoriului a. carotide interne


 Sd. de artera coroidiana ante.: hemipareza, hemihipoestezie si hemianopsie omonima;
 Sd. de artera cerebrala ante.: reza 🎮ale predominent crurala si proximal brahiala e elemen-
tul 🏥 cel mai sugestiv care se poate asocia si cu alte tulburari neurologice: de sensibi., limbaj.
 Sd. de artera cerebrala medie (sylviana) totala - asociaza pe langa semnele corticale si leziuni.
 Sd. de artera cerebrala medie (sy.) – ramuri corticale superioare - se manifesta asem. cu cel de
mai sus, dar fiind mai redus prin neafectarea terito. profund lenticulostriat, e mai rar insotit de
alterarea starii de constienta si deficitul motor e de tip egie/ reza 🎮ala predo. facio-brahiala;
 Sd. de artera cerebrala medie (sy.) – ramuri corticale inferioare – se prezinta 🏥 prin neglijarea
hemispatiului 🎮al (leziuni de emisfer non-dominant), hemianopsie sau cvadranopsie 🎮ala.
 Sindr. din teritoriul vertebro-bazilar sunt extrem de numeroase si de o mare complexitate 🏥a.

Diagnosticul imagistic

Cand pe baza istor., si a exam. 🏥e ∃ suspi. de AVC acut/sau AIT, pac. trebuie adus cu maxima 🚨a la cel
mai apropiat unde ∃ un serviciu de neurologie de 🚨a si cel putin 1 aparat CT si 1 lab. de analize biolo-
gice accesibile in 🚨a 24/7. Pac. cu suspi. de AVC/AIT trebuie sa aiba acces imediat si prioritate absoluta
la exam. CT cerebrala, concomitent cu examinarea 🏥a neurologica si prelevarea de probe bio. Daca se
poate face examen IRM cerebral se recomanda utilizarea direct a secventelor de difuzie si de perfuzie.

❗a CT cerebral de maxima 🚨a e extrem de mare deoarece poate exclude cu certitudine un AVC hemora-
gic sau alta patologie care poate mima un AVC ischemic (inclusiv tumori ); in fata unui pacient cu ta-
blou 🏥 de AVC, chiar si un examen CT aparent "😐" confirma de fapt natura ischemica a ui si per-
mite instituirea de 🚨a trat. adecvat. Pt. o decizie corecta, indiferent de tipul de AVC (ischemic sau hemo-
ragic), pac. trebuie sa i se preleveze de 🚨a o serie de probe pt. lab. biologic (hemoleucog. completa,
glicemia, ionograma serica, ureea serica, cretininemia, VSH, fibrinogenul seric, TGO, TGP, INR, aPTT) ECG.

Examenul ultrasonog. echo-Doppler al vaselor cervico- nu se impune ca 🚨a de linia I. Acest examen


presupune nu numai examinarea aa. carotide interne in segmentul cervical, ci si al aa. vertebrale.

Terapia de urgenta in AVC ischemic

Nu trebuie uitat nici un moment ca "timpul inseamna creier!" si ca toate procedurile trebuie facute rapid
si dupa un protocol foarte riguros, evitandu-se gesturile medicale si investigatiile care nu aduc info. utile.
Standardul e fibrinoliza prin rtPA admin. in perfuzie intravenoasa cu terapie de 🚨a de prima linie.

Terapia de 🚨a a AVC ischemic se poate sistematiza in 2 categorii de proceduri:

1. masuri terapeutice generale 2. specifice


 Masurile terapeutice generale se refera la:
 monitorizarea intermitenta a statusului neurologic, alurii ventriculare, TA, ° cel putin 72 h.
 admin. de O2  monitorizarea echilibrului hidro-electrolitic
 heparinele cu greutate moleculara mica (nefractionata in doze mici s.c.) la cateva zile de la AVC;
 la pac. cu disfagie ❗a se recomanda initierea realime. cat mai precoce (in primele 48 h), prin
sonda naso-gastrica; gastrotomia enterala percutanta (PEG) poate fi luata in discutie.
 Masuri terapeutice specifice
 terapia de reperfuzie cu rtPA admin. iv.;
 pt. ocluzia de artera bazilara, se poate face fibrinoliza prin admin. directa intraarterial;

Neuroreabilitatea precoce dupa AVC e un concept care trebuie pus in practica cat mai sistematic.

Preventia secundara dupa AVC is. constituie o veriga de maxima ❗a, deoarece impreuna cu un program
de neuroreabilitare condus, s-a dovedit a fi conditia esentiala de ↘ a recure. vasculare ( , 👑riene,
periferice) si a ↘ riscului de deces de cauza vasculara. Principalele recom. legate de preventia sec.:

 Controlul factorilor de risc


 🎮 sistematic al TA care dupa un AVC trebuie sa aiba ca tinta 120 mmHg si 80 mmHg;
 🎮 adecvat al val. glicemiei si trat. riguros al DZ (dietetic, stil de viata, medicamentos);

 Terapia anticoagulanta cu dicumarinice (cu INR intre 2 si 3) sau cu anticoag. non-anti K, an-
titromboticele noi (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) e recomandare de linia I la pac. cu FiA;
 Terapia chirurgicala si interventionala endovasculara
 Endarterectomia e metoda de electie in cazul stenozelor extracraniene simptomatice de a.
carotida interna, intre 70-99%; un factor ❗ de indicatie e legat de performanta medicala a
centrului chirurgical; endarterectomia carotidiana trebuie practicata cat mai curand.

Accidente vasculare hemoragice

Desi mai putin ν decat AVC ischemice (10-15% dintre toate AVC), avand o incidenta anuala in lume de 10-
30/100.000 loc., ❗a lor 🏥a si socio-econ. nu e mai putin ❗a datorita atii mari (intre 15% si 90%).

AVC hemoragice recunosc doua categorii mari de entitati 🏥e, diferite atat dpdv. etiopatogenic, cat si
dpdv. al evolutiei, complicatiilor, prognosticului si tratamentului:

1. Hemoragiile cerebrale intraparenchimatoase 2. subarahnoidiene

Fiziopat. hemoragiei cerebrale e mult diferita de cea a infarctului ischemic. In jurul vasului rupt, care
constituie sursa primara de sangerare se acumuleaza un revarsat sanguin in interiorul caruia se activeaza
spontan caile coagularii, avand printre alte consecinte majore elib. unei mari cantitati de trombina. Pe de
alta parte, hematomul astfel aparut va determina dupa un timp (6–12 h) un efect compresiv asupra vasu-
lui rupt oprind sangerarea primara, dar va genera distorsion. 🔧 asupra struct. nervoase. Activarea meta-
loproteinazelor (MMP) cu distrugerea locala a structurii ƒale a barierei hemato-enc.
Studiile clinice au constatat ca din punct de vedere clinic, cei mai importanti factori de prognostic in
raport cu supravie. sunt: edemul sever mai ales in asociere cu mentinerea unor valori persistent ↗ ale
TA, extensia intraventri. masiva a revars. hemoragic, scorul starii de constienta Glasgow (CGS) ↘ asociat
cu valori mari ale HTA la internare, local. infratentoriala, hiperglicemia la internare, varsta inaintata.

Dg. AVC hemoragic se bazeaza pe examenul 🏥 neurologic si si examenul imagistic (CT cerebrala
obligatoriu, sau IRM cand este posibil).

Examenul clinic neurologic constata un istoric cu debut brutal cel mai adesea rapid pana in stadiul de
coma profunda; obiectiv se constata semne neurologice focale care indica localizarea leziunii hemoragice

Trat. AVC hemoragic, care trebuie sa se faca fie in unitatea de AVC acute, fie in unitatea de terapie in-
tensiva neurologica (daca pac. are o deteriorare 🏥a rapida, sau necesita asistenta cardio-respir.), la fel
ca si in cazul AVC ischemic presupune 2 componente: masuri terapeutice e si masuri terap. specifice.

Masurile terapeutice e sunt asemanatoare cu cele din cazul AVC ischemice, cu o exceptie de ❗a majo-
ra, care se refera la trat. HTA de acompaniament al hemorigiei cerebrale si care trebuie tratata prompt.
De asemenea, valorile TA trebuie constant controlate pentru preventia secundara a recurentelor
hemoragice

In ceea ce priveste trat. chiru', principalele recomandari ale ghidurilor internationale prevad:

 La pac. cu hidrocefal. sec. si cu alterarea starii de constienta se poate face drenaj ventricular;
 ⇒tele a 2 studii mari care au comparat prognosticul vital nu au aratat niciun beneficiu in
favoarea chirurgiei. ∃ totusi o serie de observatii 🏥e importante ⇒te din analizele secundare:
o rata atii a ramas mai ↘ la pac. la care s-a facut evacuarea precoce a hematomului;
o pac. care la internare aveau un prognostic rezervat, au raspuns mai bine la trat. chiru';

Fiziopat. dezvoltarii anevri. intracrani. In imensa majoritate a cazurilor, anevr. arteriale intracrani. se
dat. unor defecte focale (con e sau dobandite) de dezv. structurala a peretilor arterelor intracrani.; nu
rareori (25-50% din cazuri) un individ e purtatorul mai multor astfel de anevrisme - asimpto. de obicei
aflate in diverse stadii de dezv.

Fiziopat. HSA anevrismale e influ' de marimea si severitatea sangerarii si o serie de factori biologici si
medicali individuali, intervalul de timp intre producerea sangerarii si momentul dg. si instituirea trat. s.a.

🎁a masiva a sangelui intr-un spatiu extravascu' determina rapid degradarea componente. sale biochimi-
ce care antreneaza aparitia a numerosi mediatori chimici cu efecte enzimatice proteolitice, vasoactive,
proinflam., citotoxice (precum 🎁a in cantitati foarte mari a trombinei si a altor enzime neuro- si vasoto-
xice). Toate aceste perturbari vor antrena in alte procese fiziopat. bile de complic. imediate si la
distanta ale hemoragiei subarahno. [ischemia cerebrala tardiva prin vasospame la distanta - topografic si
in timp, aparitia tulburarilor vegetative centrale, aparitia hNa si posibila secretie inadecvata de ADH].

Trat. SAH anevrismale e astazi prevazut in ghidurile internatio. de practica medicala si se refera la
masuri generale si tratamente specifice (medicale si chirurgicale).

 TA trebuie monit. si riguros 🎮a ∞ la valori 😐e, deoarece ↗ valorilor TA poate favoriza resâng.,
iar ↘ val. faciliteaza aparitia vasospa. si ischemiei cerebrale tardive. Repausul la pat e necesar.
 Folosirea antifibrinoliticelor (acid epsilon-aminocaproic 36 g/zi sau acid tranexamic 6-12 g/zi) e
astazi acceptata dar numai in perioada precoce si limitata pana la cura chiru'/endovasculara.

 Metode chiru' si endovasculare pt. terapia anevrismului cerebral rupt: trebuie efectuata fie
cliparea chiru' a anevrismului rupt prin interventie pe craniu deschis sau embolizarea endovascu-
lara a anevrismului rupt, pt. reducerea riscului de resângerare (indicatie de clasa I, nivel B).

Pac. cu hemoragie subarahno. trebuie supravegheati permanent timp de 3-4 saptamani 🏥 si imagistic,
deoarece daca masurile terapeutice de mai sus nu au reusit sa previna toate complicatiile posibile dupa
acest tip de AVC, aparitia lor trebuie sesizata cat mai precoce si trebuie instituit urgent trat. personalizat.

Si in cazul hemoragiei subarahnoidiene, toate celelalte masuri generale de ingrijire descrise la


celelalte forme de accidente vasculare cerebrale sunt valabile, precum si principiile de neuroreabilitare
post-AVC.

CAPITOLUL XI REUMATOLOGIE

34. BOLI INFLAMATOARE REUMATICE CRONICE

34.1. POLIARTRITA REUMATOIDA Definitie

PR e o boala inflam. sistemica cronica, cu etiologie necunoscuta si patogenie autoimuna, caracterizata


printr-o afectare articulara cu evolutie deformanta si distructiva si manifestari sistemice multiple.

E cea mai ν suferinta reumatica de tip infl., repr. ~ 10% din totalul bolilor e. de 2-3 x mai des afectate.

Factori genetici

PR are un substrat genetic, dar e, de asemenea doar partial inteles. Cele mai conving. dovezi legate de
implicarea factorilor genetici sunt:

 rata de concordanta pt. gemenii monozigoti e intre 14-24%, iar pt. cei dizigoti de 4%. Rudele de
gr. I ale pac. cu PR au un risc de 1,5 x > de a dezvolta boala comparativ cu populatia generala;
 PR e asociata cu HLA-DR4 in randul ei albe. Aceeasi secventa de amin intre codonul 67 si 74.
Anatomie patologica

Membrana sinoviala e principala scena pe care se desfasoara major. proceselor patogenice din PR.
Modif. histo. ale sinovialei reumatoide sunt dependente de etapa va, infl. sinovialei trecand prin:

 sinovita exsudativa  capilarele congestionate si obstruate


 sinovita infiltrativ-proliferativa e caracterizata de hiperplazia membranei sinoviale

Patogenie incomplet descifrata. Cele mai importante:

 activarea lf. T ce are drept consecinte:


o recrutarea crescuta a lf. T, activarea si proliferarea lor
o activarea si proliferarea celulelor sinoviale (de tip A - macrofag-like si B - fibroblast-like)
o activarea celulelor endoteliale
o activarea limfocitelor B, cu cresterea productiei de auto-Ac
 sinteza crescuta de citokine proinflamatorii: (TNF-α)

o IL-6 e o alta citokina proinflam. cu rol ❗ in patogenia PR si a carei bl. a dovedit beneficii.
 efecte sistemice:
 stimuleaza sinteza reactantilor de faza acuta la nivel hepatic
 determina anemie prin stimularea sintezei hepatice de hepcidina (care bl. Fe in macrofage)
 produce astenie fizica prin afectarea sistemului hipotalamo-hipofizar
 creste riscul C-V

Tablou clinic

Boala poate debuta la orice varsta, dar cel mai ν debutul apare in decadele 4-5 si se poate produce:

 Debutul insidios e cel mai intalnit, aparand la 60-65% dintre cazuri.


 Debutul acut sau subacut apare la ~ 15-20% dintre cazuri. Se caracterizeaza prin aparitia
durerilor si tumefactiilor articulare in cateva zile, de obicei asimetrice, acompaniate de febra

Afectarea articulara e de tip inflamator:

 Evolutivitate – afectarea articulara evolueaza cronic spre eroziuni, deformari, anchiloze.

Articul. care au cel > raport intre suprafata sinovialei si cea a cartil. articular sunt principalele tinte.
Astfel, articulatiile cel mai ν afectate sunt articul. diartrodiale si mai ales articul. mici ale mainilor:
metacarpofala (MCF), interfala. proximale (IFP), radiocubitocarpiene (RCC) si carpiene.

Astfel, mainile repr. sediul celor mai importante si mai ν afectari in PR:
 tumefactia articulatiei IFP  "gat de lebada"

Afectarile extra-articulare

Manif. extra-arti. din PR sunt foarte diferite ca expresie si severitate. Nr. si sever. manif. extra-arti. depin-
de de durata si sever. bolii. Ele apar de obicei la bolnavii cu: titru mare de FR, complement seric ↘, com-
plexe imune circulante in e ↗, crioglobuline si factori antinucleari 🎁i. Principale. manif. extra-arti:

 nodulii reumatoizi, care repr. cea mai ν manifestare extraarti. si apar la 20-35% din pac. cu PR.
 afectarea pulmonara se poate manifesta in mai multe moduri

 afectarea neurologica se poate produce prin vasculita de vasa nervorum (polinevrite senzitive,
🏍i exprimate prin parestezii, paralizii, areflexie), prin procese compresive (sdr. de canal carpian,
compresie medulara ca urmare a subluxatiei atlanto-axiale) sau prin infiltrarea meningelui.
 afectarea oculara consta in: irita, iridociclita, episclerita, sclerita, scleromalacia perforans

Diagnostic paraclinic Modificari hematologice: anemia

 anemia cronica simpla  feripriva

 modificari imunologice:
o FR sunt pozitivi la 75-80% dintre pac. cu PR. La inceputul bolii, acest % e de numai 30%, pt. ca
dupa primele 6–12 luni sa ↗ semnificativ. Titrul FR se coreleaza cu activitatea bolii.
o ACPA au o sensibilitate si o specificitate > decat FR. Ei apar precoce in evolutia PR.
o Alte anomalii imunologice, chiar daca sunt 🎁e, nu sunt caracteristice PR.
 Examenul lichidului sinovial pune in evidenta un lichid sero-citrin sau usor opalescent.

Criteriile EULAR/ACR de clasificare a PR

DOMENII CRITERII PUNCTAJ


Afectarea articulara 1 articulatie medie-mare; 2-10; mici; 012345
Serologie FR, ACPA negativi; >; pozitivi; 0; 2; 3;
Durata sinovitei Sub 6 saptamani; peste 6 saptamani 0; 1
Reactantii de faza acuta VSH, CRP normale; VSH, CRP crescute 0; 1

Tratament

Ultimii ani au adus mutatii semnificative in strategia si obiectivele terapeutice ale PR. "Treat to Target".
Obiectivul primar in trat. pac. cu PR e sa maximizeze pe termen lung calitatea vietii prin 🎮 sistemelor,
prevenirea lez. structurale progresive, normalizarea functiei articulare si a participarii sociale.

 AINS
o 🎮aza durerea si tumefa. arti., amelioreaza sindromul or nespecific, trebuie cu remisive.

 Medicam. remisive repr. o de medic. care au capacitatea de a influenta 🔧mele patogenice


ale bolii, putand astfel incetini sau chiar stopa ia bolii si distructii. articulare. Deoarece boala
are un potential distructiv foarte mare (75% din pac. cu PR prezinta eroziuni articulare in primii 2
ani) trat. remisiv trebuie inceput cat mai repede, orice intarziere putand duce la leziuni i ibile.
 Medicam. remisive utilizate in PR sunt clasificate in medicamente remisive sintetice si biologice.
 Sintetice: Methotrexatul (MTX); efect 4-6 saptamani

o Leflunomide (LF): imunosupresor


 actioneaza prin inhibarea enzimei dihidro-orotat-dehidrogenaza (DHODH), enzima mitocon-
driala necesara sintezei de novo a nucleotidelor inice. Prin bl. acestei enzime e bl. prolif. lf.
o Sulfasalazina (SSZ): e combinatie intre
 sulfamida (sulfapiridina) si un salicitat (acidul 5-aminosalicilic). 🔧mul de actiune al SSZ in PR
e incert, cel mai probabil legat de efectul anti-inflamator al salicilatului.

o Hidroxiclorochina:
 🔧mul de actiune al hidroxiclorochinei nu e cunoscut,
 isi gaseste locul in terapia PR indeosebi in formele blande de boala sau in c💣tii terapeutice,
o Ciclofosfamida, azathioprina, ciclosporina beneficiaza de unele studii care arata ca pot fi eficace
in trat. PR, sunt rar folosite azi datorita reactiilor adverse, utilizarea lor fiind limitata.
o Agenii anti-TNF-α: anticorpi monoclonali anti-TNF-α (infliximab, adalimumab, golimumab).

o Toxilizumabul se admin. in perfuzie iv. in doza de 8 mg/kgc, o data pe luna. Eficacitatea demon.
o Abataceptul e un receptor solubil recombinat complet umanizat, care are ca tinta o pereche de
molecule costimulatoare situate pe celula 🎁atoare de Ag si pe lf. T. Rituximabul indreptat impo-
triva receptorului CD20 de pe suprafata lf. B. Folosit cu succes in tratarea limfoamelor non-Hodk.

Recomandarile EULAR din 2010, revizuite si actualizate in 2013 cuprind un algoritm de tratament in care:

 in prima faza se incepe cu MTX sau daca ∃ contraindicatie sau intoleranta pt. MTX, cu LF sau SSZ.

o daca pac. prezinta factori de prognostic nefavorabil, ca boala deosebit de activa, concentratii
crescute de factori reumatoizi sau ACPA (anticorpi anti-proteine citrulinate) sau o progresie ra-
diologica rapida, dupa esecul primului remisiv sintetic se poate incepe trat. cu un agent biologic.
o terapia biologica cu un bl. TNF-α, tocilizumab sau abatacept (si chiar rituximab) se recomanda
dupa esecul la cel putin un medicament remisiv sintetic, in asociere cu MTX.
 faza a treia: daca primul agent biologic nu e eficace, se recomanda un alt agent biologic.
34.2. SPONDILITA ANCHILOZANTA SI SPONDILOARTRITELE

Termenul de spondiloartrita (SpA) se refera la un grup de afectiuni cu caractere etiopatogenice, clinice si


terapeutice asemanatoare. Cele mai importante trasaturi ale spondiloartritelor sunt repr. de:

 inflamatia structurilor axiale  oligoartrita asimetrica


 dactilita (deget "in carnat")  entesita (insertie)
 leziuni cutanate si genitale  inflamatie intestinala

Clasificarea spondilartritelor – Grupul SpA e format din mai multe suferinte ale caror manif. 🏥e si
para🏥e se pot suprapune, motiv pt. care uneori sunt greu de separat. Entitatile acestui grup sunt:

 Spondilita anchilozanta (SA)  Artrita reactiva (Reiter)


 Spondilartrita axiala nonradiografica (nrAxSpA)
 Spondilartrita asociata cu psoriazis sau artrita psoriazica
 Spondilartrita juvenila  Spondilartrita asociata cu Crohn

Criteriile de clasificare ASAS pt. Spondilartrita de tip periferic

Artrita sau entezita sau dactilita plus


≥1 manifestarile specifice SpA: Uveita SAU ≥2 din urmatoarele modificari: Artrita
Psoriazis Boala Crohn/colita ulcerativa Entezita Dactilita
Istoric de infectie HLA-B27 Durere cu caracter inflamator a coloanei
Sacroiliita dovedita imagistic

Spondilita anchilozanta SA

Face parte din grupul SpA predominant axiale. E o boala orie cronica care afecteaza predominant co-
loana vertebrala, dar si articul. periferice, caracteristica majora a bolii fiind afectarea precoce a articula.
sacroiliace. Boala evolueaza spre anchiloza coloanei vertebrale, proces reflectat in denumirea greceasca
a bolii "spondilos" = vertebra si "anchilos" = aplecat, termen ce sugereaza fuziunea corpilor vertebrali.

HLA-B27 intalnit la 90-95% dintre pacienti, in timp ce incidenta HLA in populatia generala e ~ 8%.

Lez. oare erozive la nivelul tuturor enteselor sunt urmate de osificare cu aparitia spiculilor ososi
observati ν la nivelul calcaneului, crestei iliace, marelui trohanter sau tuberozitatii ischiatice.

Artic. sacroiliaca e afectata precoce de procesul or, iar infiltrarea țes. subcondral cu macrofage, lim-
focite si plasmocite va contribui initial la erodarea cartil. iliac, mai subtire si apoi a celui sacrat, mai gros.

Manifestari clinice Durerea lombara sau fesiera

Expresie a afectarii articu' sacroiliace, domina tb. 🏥 de la debutul bolii, in special la adultii sub 40 ani.
Afectarea articula. centurilor (sold, umeri bilateral) caracterize. debutul precoce al bolii fiind
caracteristic formelor juvenile. De asemenea, hidartroza intermitenta a genunchiului poate repr.
manifestarea debutului juvenil al spondilitei anchilozante.

Entesitele sunt responsabile de aparitia sensibilitatii dureroase la nivelul jonc. costosternale, proceselor
spinoase, cr. iliace, marelui trohanter, tuberculilor tibiali sau calcaiului. Sunt urmarea fasciitei plantare.

Semnele e ca anorexia, febra, pierderea pon., transpir. nocturne sunt 🎁e in special in adolescenta.

Afectarea C-V e relativ rara. Aortita ca urmare a iei valvei si radacinii aortei poate induce insufi' aorti-
ca. E intalnita la 3,5% dintre pac. cu spondilita anchilozanta dupa o evolutie a bolii de cel putin 15 ani.

Afectarea pulmonara, care se exprima prin fibroza pulmonara loca. mai ales la nivelul lobului superior,
poate fi silentioasa 🏥 sau se poate manifesta prin dispnee si tuse productiva.

Manif. neurologice sunt urmarea fracturilor pe o coloana rigida, a sub-luxa. atlantoaxiale sau sindromu-
lui de coada de cal. Nu trebuie neglijat faptul ca in formele avansate, pac. prezinta risc ↗ de cadere.

Sacroileita bileterala de grad > de 2 sau unilaterala de grad > de 3 repr. principalul criteriu de dg.
radiologic. In ƒ de stadiul de evolutie al bolii se descriu 4 grade de sacroiliita:

gradul 0 - articulatiile sacroiliace sunt normale;

gradul I - suspiciunea de sacroiliita (aspectul mai incetosat al articulatiei);

gradul II - sacroiliita minima caracte. prin pseudolargirea spartiului articular datorita eroziunilor;

gradul III - moderata; IV anchiloza

Criteriile NY modificate pt. dg. spondilitei anchilozante

A. Criterii: 1. Clinice
a. durere lombara joasa si redoare de mai mult de 3 luni care se amelioreaza cu efortul
b. Limitarea miscarii coloanei lombare in plan sagital si frontal
c. Limitarea expansiunii cutiei toracice fata de valorile normale corecte
2. Radiologice B. Diagnostic Spondilita anchilozanta

Scorul BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) cuantifica activitatea bolii; e un
chestionar standard ce cuprinde 6 intrebari care evalueaza 5 elemente 🏥e si insumeaza ⇒tele apreciate.

1. Fatigabilitatea; 2. Durerea coloanei, soldului;

3. Durerea si tumefactia altor articulatii in afara coloanei vertebrale;


4. Nivelul de disconfort la atingerea zonelor dureroase;

5. 6. Redoarea matinala (intensitatii, duratei).

Agentii biologici trebuie atent monit. pt. prevenirea principalelor efecte adverse repr. de:

 ↗ riscului de ii: inaintea initierii trat. ca un agent anti-TNF-α e obligatoriu un screening


riguros al iei tuberculoase, inclusiv al tuberculozei latente;
 posibil risc de a dezvolta neoplazii, TNF (tumor necrosis factor) avand rol in apararea anti-
neoplazica;
 risc reactii alergice severe  sindrom lupus-like

34.3. ARTRITA PSORIAZICA

APS e o afectiune orie articulara asociata psoriazisului cutanat caracterizata atat de afectarea sediilor
articulare, cat si a struct. adiacente, precum: tendoane, ligamente ce determina entezita sau dactilita cu
aparitia dactilitei, entezitei sau tenosinovitei. Epidemiologie

APS afecteaza subiectii de sexe diferite in proportie ⇔, cu o incidenta de 6/ↈ/an si pre a de 1-2/1000.

Psoriazisul afecteaza in medie 2% din populatia a, cu variatii induse de apartenenta geografica.

Gena PSORS1 (HLA-Cw*0602) repr. regiunea cu susceptibi. maxima pt. psoriazis cutanat sever, cu menti-
nerea descrierii unei noi alele de risc independent in dezvo. APS, respectiv - TNF*857T ( transcriptia).

Factori imunologici

Mecan. imuno. intervin in etiologia APS prin initierea procesului or la nivelul placii psor. si la nivelul si-
noviei care de cele mai multe ori nu poate fi diferentiata de cea din PR. Au fost descrise anomalii imuno.

Factori de mediu streptococul β hemolitic

Manifestari clinice (semne, simptome) Sunt repr.:

De afectarile - peri , axiale - si extra , in principal cutanate. Sunt e 5 tipuri de afectare arti. psor.:

Oligoartrita asimetrica e caracterizata de afectarea articula. interfala. proximale si distale ale si or.

Poliartrita psoriazica e cea mai frecventa manifestare de debut.

Artrita interfalangiana distala se asociaza cu leziuni psoriazice ale unghiilor.

Artrita mutilanta – rara. Spondiloartropatia – asociaza sacroiliita.


Afectarea oculara e una dintre cele mai ν manif. extra . Conjunctivita cu e favo. afecteaza pana la
20% din pacienti. Irita e mai ν la sexul ♂ si e asociata sacroiliitei si fenotipului HLA-B27. Episclerita rar.

Afectarea cardiaca e rara, consta in aortita si insuficienta aortica, cu aparitie tardiva in evolutie.

Manif. rare pot fi: fibroza pulmonara a lobilor superiori, nefropatia cu depozite de IgA, amiloidoza .

Explorari paraclinice

Nu exista teste biologice specifice, dar investigatiile de laborator pot decela modificari.

Reactia periostala e un aspect caracteristic entezopatiei din artrita psoriazica. In unele cazuri se pot
evidentia proliferari osoase de tipul osteofitozei subperiostale la nivel calcanean.

Cel mai utilizat in 🏥a scorul Sharp – Van der Heijde modificat. In cazul artritei psor., metoda e modificata

si adaptata. Sunt evaluate eroziunile, ingustarea spatiului , subluxatiile, anchiloza, osteoliza si aspec-

tul de "toc in calimara". Alaturi de le evaluate in poliartrita reum., se adauga le interfala. distale.

Afectarea axiala se exprima: sacroiliita spondilita

Diagnostic pozitiv si diferential

Dg. pozitiv e sustinut pe elemente clinice si radiologice.

Prezenta leziunilor psoriazice cutanate si/sau unghiale ce coexista cu artrite inflamatorii, mutilante,
dactilita si afectarea predominanta a IFD, in abs. factorului reumatoid, certifica diagnosticul.

In abs. pattern-ului cutanat, diagnosticul intampina dificultati:

 Forma poliarticulara - Forma interfalangiana

Tratament Principalele obiective terapeutice:

 combaterea durerii si inflamtiei (AINS);


 controlul procesului patogenic; leziunilor cutanate;
 prevenirea disfunctiei si deformarilor articulare;

Comb. durerii se real. prin admin. de antialgice de tipul paracetamolului si in cazuri refractare, tramadol.

Methotrexat e eficient in trat. artritei si psoriaz. cutanat, cu indicatie in formele cu potential distructiv.

Alternative terapeutice Sarurile de aur,


Leflunomida, Antimalaricele de sinteza, Ciclofosfamida, Azatioprina.

prin durabila. Doze: 50 mg saptamana.

Infliximab, anticorp monoclonal chimeric de tip IgG1 reduce infiltrarea sinoviala a lf. T, macrofagelor,
diminuand de asemenea populatia T din epiderm, ca si expresia ICAM-1 si E-selectinei in sinovie si piele.

Adalimumab e un anticorp monoclonal antiTNFα de provenienta umana.

terapie PUVA - are efecte favorabile in psoriazis si inconstant asupra artritelor psoriazice periferice, cu
riscuri cumulative toxice si

incidenta crescuta a cancerului de piele in terapia indelungata. Se testeaza eficienta radiatiilor UV de tip
B, in banda ingusta, care par a reduce riscul carcinogenetic.

In fata unor diversitati de optiuni terapeutice, se recomanda abordari terapeutice similare


celei din poliartrita reumatoida – precoce si agresiv, cu parcurgerea etapelor de tratament obligatorii in
controlul procesului patogenic, inclusiv etapa terapiei biologice.

35. LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC LES

E o boala cronica autoimuna, caracterizata prin pierderea tolerantei la "self" si aparitia autoanticor. res-
ponsabili de distructiile celulare si tisulare. Manif. 🏥e ale bolii sunt variate, iar progno. bolii poate fi une-
ori nefav. atunci cand sunt afectate organe vitale, dar de cele mai multe ori boala e debilitanta cu scade-
rea dramatica a calitatii vietii. Polimorfismul 🏥 al bolii ingreuneaza si intarzie diagnosticarea precoce.

Raspandirea bolii in populatie variaza mult, ∃nd diferente care depind de zona , rasa, sex si varsta.

In ceea ce priveste lf. T, in mj. cazurilor ∃ o ↘ a nr. de celule circulante datorita productiei de anticorpi
antilimfoci., dar si prin accentuarea apoptozei. Pe langa modif. de nr., ∃ o re a ƒ lf. T, cu ↘ raspunsului
acestuia la i mitogeni si la ea IL-2. De o ❗a tot atat de mare e si anomalia legata de expresia exagera-
ta a molec. de costimulare CD40 ce favor. coop. dintre lf. B si Th, avand ca ⇒t final supraproduc. de .

Auto i din LES extrem de geni determina distrugeri celulare atat prin reactia imuna de tip II
citotoxica, cat si prin cea tip III prin complexe imune. Se ajunge la eliberare de substante vasoactive.

In concluzie, modificarile genetice confera susceptibil. la aparitia bolii. Pe acestea vor actiona i h si
imuni - anomaliile legate de apoptoza si de epurare a complexelor imune, pierderea tolerantei la self,
hiperreactiv. lf. B si Th, productia ↗ de autoanticor. In final, anumiti i de mediu sunt necesari pt. rea
episodului acut de boala. Manifestari clinice
LES e prototipul bolilor autoimune, cu afectare multiorganica si evolutie ondulanta.

Semnele e sunt nespecifice, repr. de febra, astenie, fatigabi., anorexie, ↘ ponderala.

Leziunile mucoase sunt repr. de ulceratii nedureroase localizate ν la nivelul gurii, dar si la nivelul septului
nazal, conducand la perforatii. Nu se coreleaza intotdeauna cu activitatea bolii.

Afectarea seroaselor (poliserozita) e ν, fiind repr. de pleurezie, pericardita si peritonita. Pleurezia a fost
descrisa la aproape jumatate dintre pac. cu LES, manifestandu-se fie doar ca durere de tip pleuretic sau
ca pleurezie demonstrabila 🏥 si imagistic. Revarsatul pleural e bilateral, in cantitate mica, rar masiv.

Afectarea pulmonara e repr. de pleurezie, pneumonita ac. sau cr., hemoragie pulmonara, embolie pul.

Afectarea cardiaca e urmarea afectarii celor 3 tunici ale ❤ si a arterelor 👑re. Desi suferinta miocardului
nu e asa ν ca a pericardului, ea trebuie suspectata cand un pacient se prezinta cu tulburare de ritm sau
conducere, cardiomegalie, semne de insuficienta cardiaca, de regula in asociere cu alte semne de activi-
tate a lupusului. Endocardita verucoasa, nebacteriana Libman-Sacks intereseaza cel mai ν valvele mitrale.

Afectarea g-i se manifesta prin dureri abdo. difuze, , , sindrom dispeptic. Pot fi determinate de
inflamatia peritoneului, BII, arterita mezenterica, putandu-se ajunge la infarct intestinal si perforatie.

Afectarea sistemului reticuloendotelial. Splenomegalia e de obicei consecinta fibrozei periarteriale si e


intalnita in perioadele de activitate ale bolii. 40% dintre pacienti dezvolta limfadenopatii.

Afectarea neuropsihica repr. un element de gravitate a LES. Nomenclatura actuala include 19 sindroame
neuropsihiatrice, pac. putandu-se 🎁a cu mai multe tipuri de afectare in acelasi timp, ceea ce face clasif.
lor dificila. Nu ∃ intotdeauna o relatie directa intre alte elemente de activitate a bolii si suferinta neuro-
psihi. In patogenia acestei suferinte par a fi implicati anticorpii antineuronali, vasculita si ateroscleroza.

Prin urmare, pentru un diagnostic precoce se impune monitorizarea constanta a sumarului si


sedimentului urinar, precum si a creatininei.

Explorari paraclinice

Anomalii hematologice. Citopenia, repr. de anemie, leucopenie, trombocitop., e intalnita ν la pacienti.

Anemia e pluri ala, putand fi legata de ia cronica, insufi. , pierderi sanguine sau genitale.

Leucopenia e intalnita ν, cu valori intre 2500-4000/mm3, adesea fiind elementul care aduce pac. la medic.
Trombocitopenia e considerata un marker al severitatii bolii. Se asociaza cu afectarea , neuropsihi. si
anemie hemolitica autoimuna. Ca 🔧m de producere, cel mai ν intalnim distructia prin autoanticorpi.

Anomaliile coagularii sunt de obicei determinate de anticoagulantul lupic. Aceste modificari se caracter.
printr-o prelungire a timpului partial de tromboplast. ce nu se eaza la adaugarea plasmei proaspete.
Anticorpii antifosfolipide stau la baza anoma. coagularii si sunt evaluati prin 🎁a antico. anticardiolipina.

Anomaliile serologice sunt urmarite obligatoriu atat la momentul dg., cat si in evolutie. AAN la ~ 95%.

Criteriile SLICC 2012 de clasificare a LES:

1. Lupus cutanat acut: rash malar, lupus bulos, rash maculopapular, necroliza toxica epidermala.
2. cronic. 3. Ulceratii orale

4. Alopecie reversibila: par friabil, se rupe de la emergenta, in abs. altor cauze: medic., deficit de Fe.

5. Sinovitacu prinderea a cel putin 2 articulatii cu redoare matinala peste 30 minute.

6. Serozita: pleurezie 7. Renal: cilindrii

8. Neurologic:
 convulsii, psihoza - neuropatie periferica
9. Anemia hemolitica autoimuna 10. Leucopenia
3
11. Trombocitopenia: <ↈ mm in cel putin o determinare, dupa excluderea altor cauze: HT portala.

Criterii imunologice 1. AAN 2. Hipocomplementemie

3. AC anti-ADN 4. AC anti-Sm

Trat. e individualizat in functie de tabloul clinic al pacientului.

Masurile e vizeaza ↘ expunerii la raze UV (mai ales de tip B) prin folosirea regulata a cu factor de
protectie minim 30, evitarea expunerii la soare, evitarea unor medic. ce ↗ sensibil. pielii la UV (psoralen,
tetracicline). Suplim. de ulei de peste si au proprietati anti atoare, fiind recomandate in dieta pac.

Trat. farmacologic: 1. terapia adjuvanta

2. afectarea cu /fara potential vital

Corticoster. repr. piatra de temelie in trat. LES. Efectul rapid e util in 🎮 simptomelor, dar si in ↘ atiei.
Se admin. de obicei oral in doze mici (0,25 mg/kg corp), medii (0,5 mg/kgcorp) sau mari (1 mg/kgcorp) in
ƒ de afectarea de organ. In formele severe se poate utiliza si pulsterapia iv. cu metilprednisolon 1 g/zi 3
zile consecutiv. Dupa 🎮 activitatii bolii, dozele orale se scad progresiv, cu ~ 10% din doza saptamanala.
Imunosupresoarele sunt indicate in formele severe, cu risc vital dpdv. al afectarii de organ.

Imunoglobu. i.v. 400 mg/kg corp 5 zile consecutiv se utilizeaza mai ales in trombocitopeniile refractare

Evolutia bolii e ondulanta, cu perioade de exacerbari si remisiuni. In evolutia bolii intalnim o perioada
pre🏥a ce se caracter. prin aparitia autoanticor., urmata de perioada 🏥a si aparitia manif. bolii. In final,
isi fac loc comorbiditatile, caracterizate de ii, aterosclero., neoplazii. Consecinta elor incercari de
intelegere a acestei patologii sta exprimata mai ales in imbunatatirea marcata a supravietuirii.

In concluzie, evaluarea pacientilor cu LES presupune stabilirea extensiei bolii, a activitatii acesteia, a
comorbiditatilor, precum si elaborarea unor strategii de prevenire a complicatiilor sau recaderilor.

CAPITOLUL XII CHIRURGIE GENERALA

36. APENDICITA ACUTA

E cea mai comuna afectiune in cadrul 🚨elor chirur. . Survine cel mai ν intre 10 si 20 ani, usoara
prepond. . Etiologie

ia microbiana e principala cauza a apendicitei acute. De la nivelul foliculilor limfatici ia se propaga la


toate straturile peretelui, iar in formele complicate depaseste peretele apendicelui. Cei mai ν E. coli.

Semne generale - Temperatura

se mendine de obicei sub 38⁰C. Frisonul si febra peste 38⁰C sunt caracteristice perforatiei apendiculare.

 Tahicardia e proportionala cu gravitatea infectiei si temperatura.

Examen obiectiv Inspectia abdom.

Deceleaza o diminuare a miscarilor respir. la nivelul hemiabdom. dr. sau chiar si un blocaj al miscarilor in
inspir. In formele avansate se constata distensia abdomenului.

Palparea ofera unul din elementele caracteristice.

Explorarile imagistice utile sunt:

 ecografia abdo. care are o specificitate de peste 81%


 computer tomografia cu specificitate de 95%.

Laparo. de dg. trebuie luata in discutie atunci cand dg. nu e clar. Ofera avantajul de a explora intreaga
cavitate peritoneala si de a efectua apendicectomia.

Dg. pozitiv se stabileste pe baza elementelor clinice si paraclinice (hemograma, eco. abdo., CT).
Complicatii Peritonita izata

Complicatie grava a apend. acute, apare la un interval de cateva ore pana la 1-2 zile de la debutul clasic.
Durerea se exacerbeaza brusc si apar semnele de peritonita. Starea a se altereaza, tranzitul se ,
se instaleaza febra de tip septic si leucocitele cresc la valori peste 15-20.000/mm3. Bolnavul e blocat.

Tratament E chirurgical clasic sau laparoscopic.

Indiferent de calea de abord, interventia chirur. presupune evidentierea cecului si a bazei apendicelui.

Diagnosticarea si dezvoltarea altor tipuri de patologie (afectiuni ginecologice, diverticul Meckel).

In cazul blocului apendicular, se recomanda spitalizarea pacientului, repaus la pat, regim hidric,
punga cu gheata la nivelul fosei iliace drepte si se instituie antibioterapie. De cele mai multe ori, semnele
obiective se remit. La 3-6 luni de la stingerea episodului acut se recomanda efectuarea apendicectomiei.
Exceptie de la aceasta regula o reprezinta cazurile care evolueaza spre abcedare, situatie in care este
necesara drenarea abcesului fie chirurgical, fie prin punctie ghidata ecografic.

37. LITIAZA BILIARA

37.1. LITIAZA VEZICULEI BILIARE

Caile extra-hepat. sunt alcatuite din calea principala si aparatul diverticular. Calea principala
cuprinde canalul hepatic comun, format prin unirea canalului hepatic dr. si st. in hilul hepatic si canalul
coledoc. Aparatul diverticular e format din vezicula biliara si canalul cistic, care se deschide in calea
principala. Locul sau de varsare marcheaza limita conventionala dintre canalul hepatic comun si coledoc.

Vascularizatia veziculei e asigurata in principal de artera cistica, care provine cel mai ν din ramura dr. a
arterei hepatice proprii. La nivelul colului, ea se ramifica intr-o ramura anterioara si una posterioara.

Calea principala e vascularizata printr-un plex pericoledocian, format prin anastomoza unor ramuri
din arterele cistica, retroduodenala, hepatica proprie si gastroduodenala.

Etiopatogenie

Vezicula , caile si sfin. Oddi au o e coordonata de concentrare, depozitare si reglare a fluxului .

Explorari paraclinice

1) Eco. abdo. constituie ea esentiala pt. dg. litiazei veziculare. Metoda e foarte fiabila, ieftina.

Informatiile privitoare la calea principala (calibru, prezenta calculilor) sunt mai putin precise.
2) Radiografia abdo. simpla poate evidentia doar calculii radioopaci, care contin carbonat de calciu

si care sunt mai putin ν (intre 10 si 15%). Dg. diferential cu litiaza dr. se face pe imaginea de
profil: calculii veziculari se proiecteaza anterior de coloana, iar cei renali-posterior.

3) Colangiografia consta in examinarea cailor opacifiate prin 🎁a unei substante de contrast.


Aceasta poate fi introdusa prin papila duodenala-colangiografie endoscopica retrograda sau prin
punctie transparieto-hepatica - ghidata eco- sau tomografic, pt. a identifica un canal dilatat.
4) Scintigrafia cu Technetiu (care se excreta in arborele rapid dupa injectare).
5) Explorarile imagistice complexe (CT, imagistica prin rezonanta mag.) ofera informatii precise
asupra cailor , in contextul examinarii simultane a complexului bilio-duodeno-pancreatic.

Litiaza veziculara Epidemiologie

E o afectiune a carei prevalenta la sexul ♀ e neta, datorita unor factori 🔧 si, mai ales, hormonali. E favo.
de: - conditii generale: sexul, predispozitia

 factori medicamentosi: contraceptive orale, estrogeni


 factori patologici: parazitoze digestive, diabet, ciroza, boli hematologice.

Clasic, 🔧mul in e repr. de modif. ui celor 3 elemente constitutive ale bilei: coles., lecitina, sarurile .

Manifestari clinice a) Forma asimptomatica -

Litiaza e o descoperire intamplatoare, eco. sau intraoper. Destul de ν in epoca actuala, in care explorarea
ultra-sonografica a abdo. a ajuns o explorare de rutina, larg accesibila, repr. o posibila capcana. Au fost
mentionate situatii in care descoperirea unor calculi a condus la colecistect. Cauza reala un neoplasm.

b) Forma oligosimptomatica e dominata de tulburari dispeptice: balonari, greturi, cefalee.

c) Forma dureroasa are ca element central colica biliara, cu caracterele semiologice descrise mai sus.

Colecistita acuta

E o consecinta a obstructiei 🔧, care creeaza conditiile necesare exacerbarii florei microbiene, cu in🔥a
acuta a peretelui vezicular. Se produce exsudare intra-lumenala ↗, cu ↗ presiunii, ischemie, gangrena.

Ileusul biliar

E o complicatie care poate aparea la pac. varstnici, cu o indelungata istorie de litiaza veziculara simpto-
matica, cu calculi mari. Se organizeaza un proces in🔥or dens, care inglobeaza colecistul si duodenul.
Pac. e operat de 🚨a, laparotomia fiind impusa de sindromul ocluziv. Trat. specific cuprinde extragerea
calculului printr-o enterotomie longitudinala, urmata de enterorafie. Nu se recomanda abordul chiru'.

Trat. litiazei veziculare

Litiaza vezi. are indicatie oper., chiar si in conditiile unei simptomatologii minime, datorita potentialului
evolutiv. Trat. e chiru' si consta in colecistect. Metoda laparos. e unanim acceptata "stan. de aur" al aces-
tei interventii, cu o rata a atii post-oper. de maximum 0,1%. Contraindicatii: proces aderential dens.

Sindromul postcolecistectomie

Cuprinde manif. 🏥e patologice care apar dupa colecistect. Dpdv. etiopat., pot fi explicate prin 3 🔧me:

1. nta unei patologii non- , care nu a fost dg. si isi continua evolutia ♮a. Ex. neoplasm de colon.
2. nta unei concomitente patologice necunoscute, cel mai ν litiaza caii principale, care de-
termina episoade repetate de angiocolita, impunand dezobstructia chirur., endoscopica.
3. O eroare sau imperfectiune de tehnica chirur., cea mai severa fiind leziunea iatrogena a caii .

Dpdv. al originii exista 2 tipuri majore de litiaza a caii biliare principale (CBP):

a. Litiaza migrata (secundara) – calculii se formeaza la nivelul colecistului, migrand ulterior in CBP.
b. Li. autohtona (primara) – litiaza se formeaza direct la nivelul CBP, in abs. rezervorului vezicular.

Litiaza CBP de origine veziculara (migrata), secundara, se intalneste intr-o proportie de 90%.

Calculii autohtoni (primari) apar ca urmare a unui tranzit bilio-du. defectuos. Cauzele aparitiei sunt:

Stenoze coledociene. Stricturi inflamatorii. Pancreatita cefalica.

Manifestari clinice (semne, simptome)

Semiologia determinata de litiaza CBP e caracteristica prin 🎁a sindromului coledocian, manifestat


prin colica si icter, in care colica e intricata aparitiei icterului.

Litiaza CBP se prezinta sub 2 forme anatomo-clinice:

 Litiaza manifesta - Litiaza disimulata

Explorari paraclinice Stabilirea tipului de icter

 Eco. trans ., desi repr. ne va cea mai ν utilizata in etapa initiala, ramane imprecisa
pt. leziuni @ la nivelul coled. , datorita interp. de țe. uneori ❗e si a anselor pline de .
 Colangio- o-grafia retrograda e una din cele mai precise metode de dg. a lez. CBP,
avand si valente terapeutice. Explorarea realizeaza o opacifiere directa, nemediata.

 Eco e o metoda extrem de fiabila de decelare a lez. CBP, cu un indice de specificitate si de


sensibilitate de peste 95%. Permite, utilizand transductorul vizualizarea.

Complicatii

I. Icterul 🔧 apare in conditiile evacuarii defectuase a bilei in duoden, staza consecutiva


obstacolului litiazic fiind cea care determina instalarea icterului.
II. Angiocolita repr. zarea cu germeni a bilei stazice la nivelul cailor ca urmare a 🎁ei obs-
tacolului litiazic. Infectia se produce fie pe cale hematogena fie pe cale ascendent-canalara.
III. Ciroza secundara repr. evolutia finala a litiazei coledociene multiplu recidivate.

IV. a acuta repr. o complicatie a litiazei coled. ce se manifesta fie ca urmare a incapactarii u-
nui la nivelul ampulei cu reflexul bilei in canalul Wirsung si activarea fermentilor , fie
prin pasajul repetat al microcalculilor prin papila, ceea ce determina aparitia unui spasm
oddian. Spasmul si edemul asociat vor crea un "baraj" in calea scurgerii lichidului la care
adaugarea refluxului biliar completeaza conditiile declansarii procesului de a acuta.

Trat. litiazei CBP: Litiaza simpla Litiaza complexa

Dezobstruct. endoscopica utilizeaza initial explorarea radiologica a arborelui – colangio ografia en-
doscopica retrograda (ERCP) urmata de sfincterotomie oddiana. Sonda Dormia, litotritie 🔧 sau laserul.

Dezobstruct. 📻gica – se adr. pac. la care interventia chirur. e contrain. si in cazul in care tehnicile endo-
scopice esueaza, fie prin 🎁a de stenoze situate la nivel eso-gastro-duod., fie prin stenoze coled. distale.

Dezobstruct. laparos. permite indepartarea colecistului si obț. vacuitatii caii prin. intr-un singur timp.

Tehnicile clasice – chirurgia deschisa

Dezobstr. transcistica presupune nta unui canal cistic larg, ce confera un acces satisfacator calculilor
situati la nivelul C.B.P., fara a putea indeparta calculii voluminosi.

Sfincterotomia oddiana clasica repr. o modalitate de rezolvare a calculilor inclavati ampular. La nivel D2.

Coledocotomia repr. sectionarea peretelui anterior coledocian si indepartarea calculilor, procedura


numita coledocolitotomie. Permite explorarea instrumentala a CBP, atat in amonte, cat si in aval.
Anasto. bilio- sunt utilizate in litiazele complexe fiind repr. de anastomoza coledoco-duodenala.

38. PANCREATITA ACUTA

Balansul intre atitudinea conservativa si operatorie, in trat. ei acute, se inclina din nou in favoarea
ultimei, dupa 1950. Erau indicate inciziile longitudinale ale capsulei ce si rezectia zonelor hemoragice.

Epoca moderna in trat. ei acute incepe dupa 1970, cu introducerea scorurilor de severitate Ranson si
APACHE II. Daca pana la acea data, necroza era considerata principalul factor de gravitate in a acuta,
se recunoaste importanta insuficientelor de organ si rolul lor determinant in severitatea bolii.

Definitie Pancreatita acuta e o

In🔥ie ca, initiata de a prematura a tripsinei in celulele acinare, extinsa uneori la tes. peri ce sau
la distanta. In ƒ de e, ele se clasifica in usoare, moderat severe si severe. In cazul formei usoare de
ta acuta, si anume in ta ac. oasa interstitia., insufi. de organ sunt abs. si izatia ca pastrata.

Dg. se face pe baza prezentei a cel putin doua din urmatoarele trei criterii:

Durere acut Cresterea lipazei Aspect caracteristic

Factori etiologici in pancreatita acuta

Metabolici Alcool, Hipercalcemia, Hiperlipemia, Medicamente (diuretice), Toxice


Mecanici Litiaza biliara, Tumori periampulare/Tumori pancreatice, Ulcer
Infectiosi Parotidita epidemica, Coxackie, HIV, Mycoplasma, Ascaridoza
Vasculari/imuni
Hipoperfuzie tisulara/Debit scazut/Șoc, Periarterita nodoasa/alte vasculite
Idiopatici Familiala

Forme anatomo-clinice de pancreatita acuta

ta acuta oasa interstitiala. E forma usoara, cu remisie completa in prima saptamana. Edemul
in🔥or ic, izat sau loc., determina hipertrofia ui, cu o captare relativ omogena a lui la CTIV.

ta ac. necrotica. E forma grava de ta ac., cu necroze ale ui si ale grasimii peri ce. Is ca
evolueaza 🚧iv in prima saptamana de boala. Zonele de ↘ a lui la CTCI, in pr. zile de boala devin 🚧iv
net demarcate. Necrozele pancreatice infectante. Rara
ta acuta declanseaza un raspuns in🔥or celular si umoral sistemic, mediat prin citokine, Ig., comple-
ment, metaboliti ai acidului arahidonic, pe calea ciclo-oxigenazei sau lipo-oxigenazei, √ liberi de O2 etc.
Sindromul de raspuns in🔥or sistemic (SIRS) e caracterizat prin 2 sau mai multe din urmatoarele:

 Hipertermie sau hipotermie; Frecventa cardiaca:


 > 90/min; respiratorie > 20/min
 Leucocitoza >12.000/mm , <4000/mm3 sau >10% forme tinere.
3

ea situatiilor 🏥e care evolueaza cu SIRS si soc se apreciaza prin scoruri de severitate (ex. Apache II sau
III). In practica e ν utilizat scorul Marshall, care include parametri respiratori, hemodinamici si de ƒ renala.

Un scor de 2 sau mai mult pt. orice sistem defineste disfunctia organului.

Colectiile lichidiene peri ce acute apar in faza initiala de evolutie a tei acute oase interstitiale.

Pseudochistul c e o colectie lichidiana peri ca si mai rar, partial sau in totalitate intra ca, delimi-
tata de un perete bine definit. Continutul pseudochistului e strict lichidian, continut ↗ de enzime ce.

Colectiile necrotice acute, continand cantitati variabile de tesut necrotic si fluid, se dezvolta in primele 4
saptamani de boala la nivelul ui sau a țes. peri ce. Pot fi multiple, uneori multiloculate.

Colectia necrotica incapsulata ("walled-off necrosis"), sechestru c, pseudochist asociat cu necroza,


necroza ca organizata) apare in evolutia precedentei, cand, la >4 saptamani de la debutul bolii, zone-
le de colectii necrotice ce si peri ce sunt izolate de un perete in🔥or. Poate fi unica sa multipla.

Cole. necrotice acute ate si cole. nec. incapsulate ate sunt anuntate de alterarea starii pac. la CTCI.

Tablou clinic

La major. pac. cu ta ac., debutul bolii e brusc, de obicei dupa o masa bogata in alcool si alimente
colecistokinetice, cu dureri epigastrice care ↗ in intensitate progresiv timp de 30 mn. pana la o
intensitate insuportabila, continua, cu iradiere in spate - "in bara" si durata > 24 h. Greturile, varsaturile
si sistarea tranzitului intestinal pt. materii fecale si gaze sunt asociate constant. La pacientul in soc si cu
senzoriu alterat, durerea poate fi abs., iar ta ac. postoperatorie mascata de admin. de antialgice.

Eco. (EA) e efectuata in 🚨a in primul rand pt. a iden. litiaza . Sensibil. pt. litiaza CBP e mica dar speci-
ficitatea mare; dilatarea CBP nu e dg. pt. litiaza CBP. Cand ul se poate iza, apare un volum ↗ si
hipoecogen, datorita edemului. EA evidentiaza si ascita sau pleurezia bazala.
CT cu iv. (CTCI) si sectiunile multiple la nivelul lojei pancreatice sunt examinate de electie x de cate x ∃
dubii dg., pt. aprecierea severitatii bolii sau dg. complicatiilor. Desen "in suvite" a țes. peri ce.

Imagistica prin RM (IRM), clango-RM (C-RM) si eco. endoscopica (EE) au avantajul lipsei iradierii.

Scorul Ranson

La internare Varsta >55 ani, Leucocitoza >16.000/mm3


Glicemia >10 mmol/l (>180 mg/dl)
ALT(TGP) >250 UI/l, LDH >350 UI/l
La 48 ore Calciu seric <2 mmol/l, Scaderea Ht.
Cresterea ureei sanguine, Hipoxemie, Retentie lichidiana

Evaluarea gravitatii bolii in primele 48 h se face prin evidentierea insuf. de organ prin scorul APACHE II
sau, cu acuratete similara si mai simplu, scorul Marshall sau SOFA. Scorul Ranson poate fi calculat doar
dupa 48 h. Un scor de gravitate in crestere anunta forme severe de ta acuta. Ht la 12 h permite
aprecierea volumului de fluide sechestrat in spatiul III patologic si ghideaza resuscitarea volemica.

Pancreatita acuta – Forma usoara

Repr. 80% din cazuri si evolueaza favorabil, cu rezolutia completa a simptomatologiei dupa 5-7 zile.

Suportul respirator se face prin admin. de oxigen, cu mentinerea saturatiei Hb >95%. In 🎁a insuf.
respiratorii se face Rx toracic pt. a identifica colectiile pleurale sau semnele radiologice de ARDS. 🎮
durerii se face prin admin. parenterala de analgetice, morfina, petidina, dilaudid sau fentanyl.

Dupa remisia episodului acut, la 24-36 ore de la debut, se trece la medicatia cu AINS. Alim. se reia.

Pancreatita acuta - forma moderat severa sau severa

Sustinerea ƒ-lor vitale si trat. insufic. de organ sunt principalele obiective terapeutice ale fazei initiale.

7 trialuri 🏥e publicate recent, incluzand 404 pacienti, nu au evidentiat diferente statistic semnificative
intre pac. cu antibioterapie profilactica comparativ cu pac. fara antibiotic in ceea ce priveste atea.

Faza tardiva, dupa primele doua saptamani de boala

Dupa primele 2 saptamani, starea major. pac. cu ta ac. moderat severa sau severa, se stabilizeaza.

Pac. cu evolutie favorabila fara interventii terapeutice sunt cei cu necroze ce si peri ce limitate,
confluente si fara zone de deconectate (sectiuni complete ale ductului c principal).
Fistulele co-cutanate persistente dupa drenajul extern al colectiilor ce si peri ce se face la 4-6
luni de la constituire, dupa rea traiectului fistulos, prin anastomoza dintre fistula si o ansa jejunala in Y.

Pana in 🎁 nu s-au adus dovezi clare cu privire la eficienta vreunei proceduri chirur. in ↘ incidentei
insufic. de organ si a complicatiilor locale in necrozele ne ate din ta acuta. Prin urmare, pac. cu
necroze sterile (FNAC ) trebuie tratati tiv, cu interventie chiru' doar in cazuri selectate, cum ar fi
disruptia postnecrotica a ductului c principal (asa-numita " ta persistenta" sau "refeeding tis").

Calitate, sustinerea functiilor vitale la pacientii cu insuficiente viscerale, tratamentul optim al


complicatiilor prin tehnici percutane, endoscopice, laparoscopice sau interventii chirurgicale deschise si
suportul nutritional si metabolic al pacientilor pe durata a 3-6 luni, cat dureaza vindecarea si
recuperarea. La pacientii cu pancreatite acute necrotice in forme severe care supravietuiesc, calitatea
vietii este buna, comparabila cu a pacientilor cu pancreatita cronica sau cu alte interventii chirurgicale pe
pancreas.

39. PERITONITELE

Peritonita repr. in🔥ia ac. sau cr. a seroasei peritoneale determinata de iosi, chimici, traumatici sau
de radiatii. In practica, prin termenul de peritonita 🏥ianul intelege de obicei doar ia intraperito. ac.

Epidemiologie

Desi repr. cea mai ν patologie intalnita in chirurgia de 🚨a, evaluarea epidemiologica exacta e dificila. Cea
mai ν intalnita forma de peritonita e cea secundara, totalizand peste 95% din cazurile de peritonita ac.
Peste 60 de centre medicale din intreaga lume constata o incidenta crescuta a peritonitelor apendiculare
(o treime).

Peritonite tertiare Se manifesta

Printr-un raspuns in🔥tor sistemic disproportionat, aparut dupa o vindecare aparenta a iei intraperito.
i) peritonita fara evidenta unor patogeni; ii) peri. de etiologie a; iii) peri. cauzate de slab pato.

Abcesele intra pot sa apara dupa oricare dintre cele 3 tipuri de peri., repr. de fapt forma localizata.

Manifestari clinice

Anamneza furnizeaza date referitoare la nta unei suferinte anterioare (ulceroasa, , , ).

Debut si evolutie specifica.

Durerea abdominala: este simptomul major, constant, care atrage de obicei atentia si care prezinta
urmatoarele caractere:
 Sediul: durerea e initial localizata la nivelul proiectiei viscerului lezat (hipocondrul drept pt.
peritonita , epigastru in perforatia ulceroasa, fosa iliaca dr. pt. peritonita apendiculara).
 Iradierea: Durerea poate uneori la distanta, interscapulover. sau in umar, ca expresie a iei
peritoneului diafragmatic. Anorexia apare precoce.

Oprirea tranzitului pt. materii fecale si gaze, inconstanta, este intr-o prima faza marca unui ileus dinamic
reflex, pt. ca ulterior sa fie determinata de supra-adaugarea unei ocluzii mecano-inflamatorii.

Percutia abd. e dureroasa ("semnul clopotelului", Mandel), punand uneori in evidenta anumite aspecte
particulare, utile dg.: matitate deplasabila in flancuri in situatia unui revarsat lichidian ❗, disparitia
matitatii hepatice in peritonitele prin perforatie (in special in ulcerul perforat), timpanismul centroabd.

Auscu', neconcludenta in fazele de debut, releva abs. zg. e in fazele avansate – silentium sepulcral.

Tuseul rectal Tuseul vaginal sac Douglas.

Temperatura: afebrili, subfebrilitati, hiperpirexie. Frisonul

ƒ renala e alterata, evidentiindu-se ↗ri ale ureei si creatininei, ca martori ai instalarii insufi. renale acute.

Bilantul hepatic: martorii citolizei (transaminaze, fosfataza alcalina, gamma-GT) pot fi usor ↗.

Probele de coagulare, efectuate in cadrul bilantului preoperator uzual, pot fi alterate, in special in fazele
tardive, marcand instalarea CID (coagularea intravasculara diseminata).

Investigatii imagistice Radiografia abdominala simpla

Ecografia abdominala, CT abdominala, Radiografia pulmonara

Alte investigatii EKG Punctia peritoneala simpla

Dg. pozitiv se bazeaza pe anamneza.

Si pe investigatii para🏥e. Elem. cele mai ❗e pt. orientarea dg. sunt cele 🏥e, repr. de durerea a, ata
brusc, localizata initial la nivelul unui cadran abd. si izata rapid, insotita de aparare sau ura abdo.

Dg. etiologic Distingem Peritonite:

primitive spontana a adultului a copilului

Peritonita TBC repr. o forma particulara de peritonita, debutul fiind torpid, cu febra sau subfebrilitati,
transpiratii nocturne, astenie fizica marcata, scadere ponderala si distensie sau impastare abdominala.

Peritonite secundare
Peri. apendiculara e cea mai ν forma etio., in🔥ia ac. a apend. cecal generand peritonita difuza prin 2
🔧me patogenice: fie prin propagare de la un os sau gangrenos, fie prin ia unui gangrenos.

Peri. prin ie gastro-duo. constituie a 2a cauza de peri. ca si in ν tara, tabloul: debut brusc si dureri.

Peri. postpartum difera de forma anterioara prin 🔧mele etiopatogenice si prin contextul 🏥 de aparitie.
E consecinta unui infarct sau abces uterin.

Perito. postoper. apar cel mai adesea ca urmare a dehiscentei unor anastomoze , alte circum. de apa-
ritie fiind lezarea ala a CBP, deraparea ligaturii de pe canalul cistic, smulgerea tubului Kehr, lavajul sau
drenajul peritoneal inadecvat etc. Dg. e greu de stabilit doar pe baza tab. 🏥. Primele semne: tahipnee.

Peritonite tertiare repr. peritonite difuze.

Complicatii Evolutia e spre:

Agravare in raport cu starea. Se agr. progresiv pt. ca dupa 24 h sa apara semnele socului peritonitic.

Tulburari C-V: Intr-o prima etapa ν cardiaca ↗, reusind sa mentina TA la valori 😐e sau chiar usor ↗.

Afectarea ƒ renale se manifesta prin oligurie sau anurie, expresie a hipovolemiei si a ↘ perfuziei renale.

Tulburari respiratorii: sunt rezultatul insuf. respiratorii acute. Aceasta e determinata de limitarea
amplitudinii miscarilor respiratorii prin distensia anselor, 🎁a lichidului peritoneal si contractura ii.

Trat. peritonitelor e complex, particularitatile acestuia fiind legate de etiologie, forma, starea 🏥 a.

1. Compensarea functiilor vitale

Reechilibrarea trebuie sa raspunda urmatoarelor deziderate:

 punerea in repaus a tubului digestiv, prin interzicerea alim. orale, prin aspiratie dig. superioara.
 reechilibrarea electrolitica, volemica si energetica. Se tine cont de datele 🏥e (diureza, ° etc.)
2. Chimioterapia antimicrobiana

In peritonite localizate: cefoxitin, ertapenem, moxifloxacin, tigecyclina, sau ticarcilina-acid clavulanic.


Asocieri recomandate sunt: cefazolin, cefuroxim, ceftriaxon, cefotaxim, ciprofloxacin sau levofloxacin,
oricare in asociere cu metronidazol. In cazurile severe se impun carbapenemi sau monobactami de
generatie mai noua: imipenem-cilastatin, meropenem, doripenem sau piperacillin-tazobactam.

3. Tratamentul chirurgical

In peritonitele secundare interventia chiru' e obligatorie si are caracter de 🚨a majora.


🚽 riguroasa a cavitatii peritoneale: aspiratia si evacuarea colectiilor, cu lavaj peritoneal abundent (2-3
litri ser fiziologic cald), repetata pana la indepartarea completa a reziduurilor sau depozitelor de fibrina.

Drenajul eficient al cav. perit. prin mijloace chiru' sau prin ghidaj eco. sau CT. trebuie mentinut atata
timp cat e eficient. Laparoscopia.

Avantajele metodei constau in reducerea complicatiilor parietale, dureri postoperatorii reduse.

Inchiderea peretelui abdominal: anatomica in peritonitele recente, in strat total, in semilaparostomie cu


bratari de politen sau lasarea deschisa a abdomenului.

40. OCLUZIILE INTESTINALE Definitie, clasificare

E un sindrom ⇒t in urma opririi tranz. . E o 🚨a chiru' (20% din bolnavii internati cu abdomen acut
chiru'). Aproape intotdeauna, sindromul ocluziv e grav prin consecintele sale; necesita dg. precoce, tera-
pie de 🚨a, constand in reechil. H-E riguroasa si interventie chiru' al carui obiectiv e rezolvarea ocluziei.

Clasificarea: A. Dpdv. etiopatogenic: dinamice mecanice

Ocluziile dinamice sau functionale, fara obstacol pe lumenul , au o etiologie diversa si sunt paralitice.

Epidemiologie ocluzia

E cea mai ν afectiune chiru' a intest. subtire si una dintre afectiunile ν ale colonului. La n-n ocluzia e
responsabila de 10% din decese, prin malformatii congenitale si hernia. La adult, incidenta ↗ cu varsta.

Etiologie

Bridele, herniile, ♋ul si diverticulita sunt cele 4 cauze mai ν, responsabile de 80% din ocluziile e.

In ordinea ν: bride, tumori, corpi.

♋ul e cauza cea mai ν a ocluziei ui. Cele mai multe leziuni stenozante se gasesc intre ∠ splenic si rect.

Manifestari clinice Durerea abdominala

Oprirea tranzitului pt. 💩 si gaze, si distensia abd. ( sm) sunt cele 4 semne comune intalnite in toate
ocluziile. Examenul 🏥 permite diferentierea ocluziilor simple de ocluziile prin strangulare. In ocluzii
simple, durerea e discontinua, imbracand caracterul clasic de colica (crampa), cu peristaltism "de lupta".
In ocluziile prin strangulare ∃ un fond dureros permanent (de origine ischemica). Durerea intensa.
Explorarile para🏥e cuprind si Explo. biologice:

Apreciaza sindromul or (semn de e), starea de deshidratare (ionograma), bi preoperator complet

(hemoleuc-, coagulograma, , testele ƒ-ale , complet de urina, uree, ina, CRP, sanguine,
EKG, amilaza, lipaza, troponine, grup sanguin). In precoce, de lab. sunt 😐e, dar, pe masura ce a-
fectiunea 🚧aza, apare hemo , leucocitoza si dez H-E, insotite uneori de ↗ niv. amilazelor sanguine.

Explorarile radiologice pot confirma si clarifica dg. de sindrom ocluziv, conturat deja din etapa 🏥a.

Apartenenta lor in intestinul subtire se presupune prin constatarea prezentei valvulelor conivente.

Forme clinice I. Ocluzia prin obstructie

A. Ocluzia prin ♋ de colon stang poate sa apara peste 50 ani, la bolnavi cu antecedente fam. sau

personale de ♋ colorectal, uneori in context , pe fondul ↘ si a unor tulburari de tranzit.


B. Ileusul se intalneste mai des la femei, purtatoare ale unei litiaze veziculare vechi si presupune
nta unei fistule bilio- . Forma rara, apare prin anclavarea unui de mari dime. la nivelul duod.
II. Ocluziile prin strangulare au debut brusc, cu dureri abd. continui, precoce, distensie loc.

A. Strangulatia constituie complicatia majora a herniilor externe, interne si a eventratiilor. 🎁a in


sacul herniar a unui segment si strictiunea sa antreneaza o ocluzie grava, ce poate conduce
rapid (6-8 ore) la necroza ansei herniate (6% din totalul herniilor externe ajung la strangulare).
B. Ocluzia pe brida, cea mai ν cauza a ocluziei intestinului subtire presupune nta in antecedenta a
unei interventii chiru' abd. clasice sau rar laparos. Se caracter. prin oprirea tardiva a tranzitului.
C. usul de sigmoid e ν la , dupa 40 de ani, torsiunea buclei ςene fiind favo. de nta mezoς lung.

D. Volvulusul intest. subtire consta din rasucirea acestuia in jurul axului mezenteric, total sau . La
mic, aproape intotdeauna, e un us al ansei ombilicale primitive, datorat lipsei de acolare a
mezenterului comun. La aceasta ocluzie participa, alaturi de ul subtire, cecul, nt si ⅓ dr. a
transve. La adult se intalneste usul partial, secundar unui obstacol, care, fixand ul, favor.
torsiunea sa axiala. Durerea este vie.
E. Invaginatia a este un telescopaj al intestinului in lumenul sau. Varietatea cea mai ν e la sugar.

Complicatiile ocluziilor 🔧 sunt: pulmonare (inundatie traheo-bronsica – sindrom Mendhelson),


(insu' acuta prin deshidratare) peritoneale (perforatii, area lichidului peritoneal), socul hipovole-
mic si toxico-septic, toate explicate prin tulburarile fiziopato. ale ocluziei.
Acumularea de lichide si gaze in ansa antreneaza o distensie abd., care limiteaza ventilatia pulmonara,
prin ridicarea diafragmului si ↘ eficientei respiratiei abd. cu insuficienta respiratorie, mai ❗a la varstnic.

HT lumenala si distensia cresc permeabilitatea capilara si jeneaza drenajul venos si limfatic.

Perturbarile fiziopato. date de ocluzia a sunt similare cu acelea ale ocluziei ului subtire, dar se dez-
volta mai lent. Distensia, prin e de gaze, e mai marcata. Gazele si lichidele pot forta valvula ileocecala
(care e neƒ-ala in 50% din cazuri) si destind progresiv ul subtire, conducand la aparitia de fecaloide.

Principii de tratament Bolnavul:

E spitalizat in 🚨a, eventual la ATI (🎁a semnelor de e), nu mai ingera (regim absolut), se pla-seaza un
cateter venos central, se monteaza o sonda nazogastrica pt. aspiratie continua, se admin. O2, EKG, Rg.

In cazul ocluziilor ului subtire se practica: sectiunea unei bride, adezioliza, devolvulare, ↘rea unei her-
nii, extragerea unui corp strain dupa enterotomie. Daca se gasesc leziuni ireversibile, se practica enterec-
tomie segmentara pana in tesut sanatos si restabilirea tranzitului. In obstructiile colonului stang, condui-
ta clasica consta in operatii seriate: colostomie de degajare, urmata la 4-6 saptamani de interventie √a
sau operatia Hartmann. Sunt cazuri in care rezectia e imposibila si atunci se apeleaza la derivatii externe
definitive (anus iliac stang, anus pe transvers) sau derivatii interne care scurtcircuiteaza obstacolul.

41. HEMORAGIILE DIGESTIVE

HD sunt sangerari care isi au originea in diverse segmente ale aparatului putand fi provocate de o
multitudine de conditii patologice, ∃nd atat surse superioare de hemoragie (HDS, localizate proximal de
∠ duodeno-jejunal Treitz), cat si inferioare (HDI, din segmente localizate distal de ∠ duodeno-jejunal).

I. HDS Epidemiologie Pentru SUA

Se estimeaza o incidenta de 165 la ↈloc. pe an. Ulcerul e bil pt. mai mult de ½ din toate ep. hemo.

Tablou clinic

Principala manif. 🏥a e hemoragia exteriorizata sub diverse forme, asociata cu simptomele si


semnele socului hemoragic in hemoragiile masive (teg. palide, transpirate, reci, puls rapid slab
perceptibil, respiratie superficiala, hTA, sete, confuzie, anxietate, lesin, pierderea constientei).

Hemoragia digestiva se poate manifesta sub urmatoarele forme:

 Hematemeza si melanemeza  Hematochezia  Melena


 Hemoragia digestiva masiva e considerata atunci cand sangerarea e insotita de soc, sau hipote.
ortostatica, scaderea Ht. e de 6-8%, sau minim 2 unitati de transfuzie de sange sunt necesare.
 Hemoragia oculta e o pierdere de sange prin scaun de sub 50 ml, in timp ce hemoragia
manifesta e de peste 50-100 ml/zi.

Explorari paraclinice Teste de laborator.

Oricarui pacient cu HD i se vor recolta analize de sange. Ht. <30% indica anemie severa.

Clasificarea Forrest si indicatori de prognostic

Clasificare Incidenta resangerarii Necesitatea trat. chiru' Mortalitate


Tip I: Sangerare activa 55-100% 35% 11%
Tip II: Stigmate de sangerare recenta 20-50% 10-34% 7-11%
Tip III: Leziuni fara de sangerare 5-10% 0,5-6% 2-3%
Videocapsula endoscopica e o metoda mai noua de investigare utilizata mai ales pt. HDI oculte.

Evaluarea cantitativa a hemoragiei si inlocuirea sangelui pierdut constituie aspectele acute cele mai ❗e
ale terapiei pac. cu HDS. Major. complica. care survin sunt sec. efectelor hipovolemiei pe diversele orga-
ne si sunt a e de 🎁a unei ateroscleroze sau a lez. de organ pre nte. Indicatori ai unei hemoragii masive:

1. Tahicardia de repaus; 2. Ortostaza

3. Acidoza; 4. Azotemie

5. Necesar de transfuzii 6. Hematochezie

Principii de tratament in HDS

Orice cu HDS e at o 🚨a medico-chir. si se va interna in (sectia chirurgie, gastroenter. sau TI. in ƒ


de risc) pt. investigatii si tratament. O hemoragie oprita la un bolnav stabil hemodinamic poate recidiva.

Terapia intensiva a pac. cu HD severa. Principalele obiective terapeutice sunt mentinerea perfuziei si
oxigenarii tisulare prin restaurarea volumului de sange si oprirea hemoragiei.

Managementul: 1. Aprecierea debutului 2. Resuscitare

 Inceperea transfuziei de sange si derivate


 Corectarea coagulopatiilor  Mentinerea normotermiei
 Evaluarea raspunsului terapeutic si monit. (TA si modif. ei in ortostatism, pulsul, Ht., debitul
).

3. Endoscopie diagnostica:
 Pregatire  Identificarea sangerarii  Stratificarea riscului sangerarii
4. Endoscopie terapeutica - scopuri:  Tratamentul

Lavajul gastric in scop hemostatic se efectueaza cu apa de robinet sa ser fiziologic.

Pac. cu hemoragie masiva, care nu pot fi stabilizati in sectia de terapie intensiva, li se vor face e chirur.
de 🚨a, fie fara endoscopie de 🚨a prealabila, fie cu endoscopie de 🚨a efectuata pe masa de operatie.

Interventia Pe una din urmatoarele: 1.

Cresterea pH-ului 2. Inhibarea dizolvarii cheagului

3. Inducerea vasoconstrictiei splahnice cu refucerea fluxului sanguin catre vasele rupte

a. Terapia medicame.. In cazurile cu hemoragie acuta, un inhibitor de pompa de protoni (IPP) e


admin. imediat dupa trat. endoscopic. De ex., Pantoprazol i.v. in bolus 80 mg urmat de 8 mg / h.
b. Hemostaza endoscopica e cea mai eficienta metoda nechirur. de hemostaza in ulcerele sange-
rande. Pac. care benef. de hemostaza endoscopica sunt cei care prezinta risc ↗ de resangerare.
Obiectivul e de a coagula sau tromboza vasul erodat. Aceasta poate fi obtinuta prin:
 dispozitive termice  injectare de chimici  mecanica

Hemoragia din varicele esofagiene

Una dintre cele mai grave, cu rata atii de cel putin 30% in prima izare si ~ 60% dupa un an. Riscul
de recidiva e de 70%, si fiecare resangerare agraveaza progno.

HTP apare atunci cand gradientul de presiune portal e > de 5 mmHg. Varicele esofagiene se dezvolta
atunci cand gradientul de presiune dintre porta si venele hepatice e > de 10 mmHg.

Optiuni terapeutice in varicele hemoragice. Arsenalul terapeutic e vast.

Trat. HDS in situatii de urgenta. Scopul principal e de a opri hemoragia si a reechilibra pac. (procedurile
sunt efectuate simultan). Trat. hemoragiei incepe cu stabilizarea pac. si confirmarea dg.

a. Evaluarea rapida consta in recoltarea de probe bio., evaluarea 🏥a (TA, puls, °, oxigenare,
presiune venoasa centrala, diureza etc.), asigurarea accesului venos adecvat, intubatie oro la
b. Resuscitarea - Bolnavul va fi monit. intr-o unitate de TI fiind necesare si tehnici invazive.
c. Masuri de stopare a hemoragiei
 Hemostaza prin ment e o solutie de 🚨a aplicata in lipsa metodelor endoscopice. Cel mai ν se
utilizeaza sonda Sengstaken-Blakemore cu o rata de succes initiala de 85-98%, dar cu resangerari
dupa indepartarea sondei la 21-60% dintre pacienti. Balonasele trebuie dezumflate dupa 24 h.
 Hemostaza chirur. In ziele noastre, cand suntul portosistemic intraheptic percutan e posibil si
transplantul de ficat e mai accesibil, procedurile chirur. devin mai putin utilizate.
 In conditiile elective , operatiile de ↘re a presiunii portale sunt repr. de sunturile portosistemice.

Hemoragia din ulcerele de stres

Etiopatogenie. Ulceratiile de stres repr. eroziuni ale mucoasei dig. aparute in urma unui dezch. dintre
factorii de aparare ai mucoasei gastrice si cei agresivi (secretia acidopeptica) in anumite situatii de stres
pt. organism. Ulceratiile de stres repr. cauza cea mai ν de HDS la pac. internati in sectia de TI. S-au identi-
ficat 2 fa. de risc major pt. hemoragia semnificativa 🏥 datorata ulcerelor de stres: ventilatia 🔧 mai mult
de 48 h si coagulopatia. Alti fa. de risc: socul, sepsis-ul, insuf. , insuf. , traumatisme multiple, arsuri.

Tablou 🏥. Leziuni acute ale mucoasei se constata la endoscopie in proportie de 75-100% la pac. critici. In
majoritatea cazurilor, lez. se vindeca spontan in 10-14 zile in || cu ameliorarea conditiei patologice pri-
mare. Lez. de stres devin 🏥 evidente doar atunci cand se complica cu hemoragie sau perforatie. Pac. din
TI cu ulcere de stres nu prezinta durere sau alte simptome g-i, comparativ cu pac. ne izati cu ulcer.

Trat. hemoragiei de stres. Hemoragia se rezolva cu tratament medical la major. pac., dar in 2-6% din
pacienti, care dezvolta o hemoragie severa, necesita interventie chirur. 🎮 endoscopic e rareori posibil.

Alte leziuni digestive superioare hemoragice

1. Esofagita. Hemoragia acuta prin esofagita se trateaza conservator medic. (ca si in esofagita de
reflux) in conditiile in care pac. si-a reluat alime. per os.
2. Sindromul Mallory-Weiss repr. laceratii ale mucoasei in portiunea inferioara a esofagului.
3. Leziunea Dieulafoy e provocata de o artera submucoasa, larga, aberanta, care se rupe in l .
4. Angiodisplazia g-i oara e constituita din vase submucoase l care apar ca o leziune forma

II. HDI de sub unghiul duodeno-jejunal.

Epidemiologie

HDI care necesita internare repr. in 1% din toate internarile in SUA. Mai ν la sexul ♂ si varstnici.

Etiologie Cauzele HDI sunt multiple

Si pot fi clasificate in ƒ de segmentul ca sursa, sau dupa patogenie: orii (Crohn, enterita √), oase
(enterocolite, diverticulite), coagulopatii, malformatii (angiodisplazii, fistule arteriovenoase), vasculare.
Dg.

Depistarea patologiei care a determinat HDI se bazeaza atat pe istoricul bolii, care ofera detalii foarte ❗e,
cat si pe investig. para🏥e, dintre care colonoscopia e "gold-standard"-ul in depistarea lez. colorectale.
Irigografia, in special cea cu dublu , e de asemenea o investigatie foarte utila in anumite cazuri. Pt.
investigarea ului subtire push-endoscopy si videocapsula endoscopica sunt metodele de baza.

III. Hemoragiile digestive oculte si obscure

In primul rand vor fi eliminate din alimentatie sau tratament substantele sau medicamentele suspecte de
a induce leziuni ale mucoasei digestive, vor fi tratate alte afectiuni cu rasunet digestiv si vor fi corectate
anomaliile de coagulare. Acolo unde leziunile cauzatoare sunt depistate, in marea majoritate a cazurilor,
se impune sanctiunea chirurgicala (rezectii) sau hemostaza endoscopica, mai rar embolizarea
angiografica. Daca sursa sangerarii nu poate fi depistata, pacientul va fi tratat pentru anemie feripriva in
general cu rezultate bune.

42. CANCERUL COLORECTAL

E o problema ❗a de sanatate publica prin atea sa ↗, repr. cel mai ν ♋ al tra. g-i, cu o morbi. ↗ si o ❗a
alterare a calitatii vietii.

♋l de colon si cel de rect au fa. de risc comuni, apar pe acelasi fond genetic, motive pt. care, in , ele
sunt tratate impreuna, sub numele de ♋ colorectal (CCR), extrapoland pt. ♋l de rect, ⇒tele obtinute pt.
♋l de colon. ∃ insa diferite semnificative intre cele 2 ♋, in special de ordin an , terapeutic, evolutia.

Fa. de mediu si stilul de viata implicate in aparitia CCR sunt repr. de dieta bogata in grasimi si saraca in fi-

bre, , legume, peste, consumul de si fumat, consumul de preparate h (estrogeni, tamoxifen,


orale), ii virale (HPV).

nta unei colecistect. sau a unei iradieri ca masura terapeutica in antecedente, si BII (istoric de colita
ulcerativa) sunt factori favor. ai CCR.

Debutul in marea majoritate a cazurilor e lent, insidios. In stadiul incipient, simptomele in CCR sunt vagi.

Explorari paraclinice Evaluarea loco-regionala

A tumorii rectale incepe cu realizarea tuseului rectal care poate detecta si evalua tumori situate la maxi-
mum 8 cm de linia dentata. Se efectueaza pe un rect liber de continut, in pozitie gineco., genu- sau de-
cubit lateral stang cu coapsele flectate, uneori sub anestezie. Examin. poate caracteriza tumora dpdv. al
dimensi., local. tumorii pe peretele rectal, caracterist. mac🔬e (polipoida, pediculata, ulcerata, infiltrata),
fixitatea tumorii la structurile din jur si ƒ sfinct.

Bilantul diseminarilor la distanta a tumorii in CCR sunt repr. de eco. abd. pt. explorarea ficatului,
care e sediul principal al metastazelor. Rx. toracica standard permite decelarea metastazelor pulmonare.

TC va aduce date suplim. pt. dg. si stadia. locala, dar si asupra starii ui, a si a ggl. peritumorali. sco-
pia e o care c💣 imaginile CT pe un de , obtinand imagini ale aspectului interior al , dand
despre lez. neoplazice. RMN e "gold

st." in aprecierea stadial. tum. e, difere. cu tu. de peretele , expunand optim carac. fasciei.

Stadializarea cancerului colorectal Stadiul tumoral

E un punct de referinta ❗ in evaluarea si managementul pac. cu CCR, fiind factor ❗ si in prognosticul pac.

Primul sistem de clasificare al CCR a fost propus de Cuthbert E. in 1932, sistem bazat pe gradul de infiltra-
tie tumorala in peretele intestinului si pe 🎁a sau abs. invaziei ganglionare. Stadii notate de la A la C.

A – invazia tumorala e pana la musculara proprie, dar nu o depaseste; abs. metastazelor ganglionare.

B – intreaga grosime. C – prezenta metastazelor.

Stadiul 0 Tis N0 M0 Stadiul III Orice T N1/ N2 M0


Stadiul I T1, T2 N0 M0 Stadiul III A T1/T2 N1 M0, T1 N2a M0
Stadiul II T3, T4 N0 M0 Stadiul III B T3/T4a N1 M0, T2/ T3 N2a M0, T1/T2 N2b M0
Stadiul II A T3 N0 M0 Stadiul III C T4a N2a M0, T3/ T4a N2b M0, T4b N1/ N2 M0
Stadiul II B T4a N0 M0 Stadiul IV A Orice T orice N M1a
Stadiul III C T4b N0 M0 Stadiul IV B Orice T orice N M1b

Complicatii

♋l de colon e cauza cea mai ν de ocluzie, acest mod de aparitie repr. 15-25% din modalitatile diagnosti-
ce. Ocluzia e mai ν la pers. in varsta si apare mai ν in cazul tum. loc. pe stang unghi splenic si jonctiune
recto-sigmo., se instaleaza lent si determina o distensie marcata a cadrului si a cecului. Semnele de o-
cluzie sunt in raport cu local. colica si 🔧mul producerii ( tranz. pt gaze si 💩, tardive, dureri abd.).

Tratament chirurgical.
Managementul tuturor pac. cu CCR ar trebui sa fie discutat in cadrul echipei multidisciplinare care cu-

prinde chirurgul specializat in chirurgie colo- , gastroenter., oncolog medical, radiolog specializat in
dg. imagistic, anatomo-patolog, radiolog terapeut, stoma-terapeut, psiholog, chirurg de alte specialitati.

In stadiile incipiente de ♋ de colon se practica rezectia √ cu margini de siguranta de 5 cm superior si


inferior de tumora, impreuna cu excizia ggl., precum si excizia complete de mezocolon aferent.

Pana in 1990, rezectia chiru' in ♋ de rect a repr. singura modalitate terap. standard, rata ↗ de recidiva.

📻rapia preoperatorie e recom. pt. neoplasmul rectal subperitoneal (polul inferior tumoral situat la cel
putin de 10 cm de la marginea anala) pt. tumori T3-T4 si/sau N0 sau N+. Se asociaza chimioterap. neoadj.

Dozele de iradiere recomandate sunt urmatoarele:

 46-50,4 Gy in fractii de 1,8-2 Gy pt. radioterapia externa de lunga durata


 25 Gy, admin. in 5 fractii de cate 5 Gy urmat de tratament chiru' la 7 zi. pt. 📻rapia de scurta .

2 mari i: interventii cu rea sfinct. anal (rezectii e de rect si anas.) si care presupun fo unei stome.

43. CANCERUL GASTRIC Epidemiologie ♋l

♋l gastric dpdv. epidemiologic prezint 2 trasaturi: variabilitatea ratei incidentei si mortalitatii in diferite
tari si arii geografice si tendinta continua de scadere a acestor indicatori.

E o neoplazie ν in toate tarile lumii, dar cu variabi. ❗a, de la o tara la alta, dpdv. al ratelor de morbi.
si ate. 1.000.000 noi cazuri.

RO se situeaza pe o pozitie de mijloc, atat in ceea ce priveste incidenta, cat si mortalitatea prin cancer.

In ceea ce priveste sexul, se constata un raport barbati/femei de 2/1.

Frecventa bolii creste proportional

Etiologie Analiza atenta a factorului socio-economic

Evidentiaza indeosebi modul de alime., ca si considerarea ca organ tinta pt. constelatia de substante
din mediul extern continute in alimente, au t eforturile de cercetare in directia continutului iv si
calitativ al regimului alimentar. Nitrozamidele in

A si sararea carnii si a pestelui, ca si modul de pregatire a alimentelor in grasimi incinse (la temperaturi
↗), se ajunge la o incarcatura a alime. cu substante cancerigene din clasa hidrocarburilor ciclice aromate.

O alta constatare se refera la proportia mare a bolnavilor de cancer gastric.


Durerea e consemnata ca simptom al neoplasmului la 80-85% din bolnavii cu dg. confirmat.

Dezvo. conceptului de "early ♋", definit ca leziune ta la mucoasa si submucoasa si, ulterior, de "mn.
eary gastric ♋", se dat. dezvo. ii endoscopice, inlocuind notiunea de ♋ icial si de "carcinom in situ".

Explorari paraclinice Examenul radiologic

Ramane o investigatie paraclinica de baza pt. diagnosticarea cancerului gastric.

Aspectele radiologice sunt date de aspectul anatomo-ƒ ce rezulta din prezenta procesului tumoral.

Cancerul gastric infiltrativ incipient:

 Rigiditatea localizata dar constanta, afectand mai ales mica curbura;

Neoplasmele ulcerate

Nisa e expresia radiologica a tuturor lez. subdenivelate de la eroziunile iciale pana la ulceratiile intinse
la suprafata, nisa fiind semnul radiologic cel mai important al neoplasmelor ulcerate.

Nisa maligna se deosebeste de cea ulceroasa prin dimens. sale ample, cu pedicul de comunicare larg, la
care se adauga retractia si deformarea peretelui gastric in jurul nisei. Nisa ♋oasa se inscrie in interiorul
liniei exterioare a profilului gastric, in timp ce nisa ulceroasa se deseneaza la exteriorul acestei linii.

Investigatii serologice Antigenul carcioembrinar (ACE)

Initial marker plasmatic al ♋lui rectocolic, s-a dovedit util si in ♋l gastric. Valori ↗ ale ACE seric (peste 5-
10 ng/ml) se gasesc doar la 25-40% din cazuri, dar fara specificitate pt. ♋l gastric.

Ramane utila, deoarece mini-melena canceroasa este constanta, oculta, rebela la orice tratament;
cercetarea zilnica a hemoragiilor oculte

Investigatii morfologice precizarea existentei metastazelor.

Strategia moderna, activa, de dg. bazata pe rea 🏥o-radio- a unor grupe ale cu risc de
malig. gastrica constituie unica modalitate de recunoaste. a neoplaziei incipiente, latenta sau asimpto.

Etapa actuala de dg. vizeaza dg. ♋lui incipient (♋ precoce, ♋ timpuriu, ♋ icial, "early ♋"). Acest dg.
util si, in acelasi timp, cu mari sanse de prognostic bun (90% supravi. la 5 ani) comporta o corelatie de
elemente provenite din: a) Investigatie paraclinica

b) Screening la persoane cu risc


Tratamentul cancerului gastric

A cunoscut modificari profunde, legate atat de imbunatatir. mijlo. de dg., cat si de tactica si decizia terap.
si de ameliorarea trat. adjuvante. Chirurgical:

Are ca obiectiv vindecarea, prin indepartarea organului purtator al tumorii prin operatie √, fie
prelungirea duratei de viata prin operatie paliativa.

Rezectia gastrica subtotala radicala; Gastrectomia radicala;

In caz de ♋ al cardiei e obligatorie ablatia esofagului inferior. Indic. sunt relativ rare (in ♋l subcardial
sau al jum. superioare a micii curburi) si asa cum aminteam indicatia e controversata sau chiar contrain.

Gastrectomia totala radicala

E operatia prin care se indeparteaza in totalitate, de la mucoasa esofagiana la mucoasa duo., impreu-
na cu marele si micul epiploon, splina si toate cele 16 grupe ganglionare limfatice, dupa autorii japonezi.
Restabilirea continuitatii digestive se poate realiza prin anastomoza eso-jejunala termino-terminala.

Operatii radicale complexe

Au ca obiectiv si exereze.

In toate operatiile radicale complexe amintite mai sus se indeparteaza in mod obligatoriu si splina.

Rezectia paliativa

Are o eficienta ta in timp, dar creeaza numeroase beneficii imediate. Se ↘ gradul de ie si casexie.

Daca se constata nta unei leziuni neoplazice gastrice foarte extinse ce nu permite efectuarea: histopat.

In tesutul iradiat se constata o intensa activitate proliferativa care tinde sa regenereze populatia celulara
la nivelul initial. Doze 60-70 Gy.

Chimioterapia in tratamentul complex al cancerului gastric

Agresiv. deosebita a ♋lui a za mult progno., deoarece chiar si in stadiile precoce se pot gasi metastaze.

Imunoterapia

⇒tele cercetarilor pt. ♋l gastric in stadiile II si III, au stabilit ca imunoterapia singura e putin eficace.

44. CANCERUL MAMAR Epidemiologie

E cea mai intalnita forma de ♋ la femei. Repr., dupa ♋l pulmonar, a 2a cauza de deces in randul ♀.
Incidenta cunoaste valori ↗ in tarile mai dezvoltate, la nivel european aceasta fiind > in tarile nordice.

Etiologie si factori de risc

Eti. are la baza inter dintre o serie de factori exogeni care za pe un teren susceptibil genetic. Muta-
tii ale elor si genelor care a procesele 😐e de di e si apoptoza celulara conduc la ea maligna.

Factori de risc exogeni

Estrogenul, admin. in doza mare, o perioada îndel. de timp repr. fa. de risc pt ♋l mamar. Se considera ca
admin. prelungita, pt. perioade > de 10 ani a contracept. orale la tinere, inainte de prima nastere duce
la ↗ riscului de ♋ mamar cu ~ 35% fata de care nu au folosit niciodata contraceptive orale. UV risc ❗.

Dg.

Pacienta descopera tumora mamara prin autopalpare sau in urma unui examen imagistic de rutina.

Imagistic Mamografia ramane cea mai utila.

Imaginile radiologice specifice pt. cancerul mamar sunt:

 Opacitate densa, neomogena, cu margini neregulate, fara contur precis, estompate cu prelungiri
spiculare, realizand o imagine stelata.
 Microcalficari ce fie ca insotesc o opacitate, fie sunt singura modificare evident. mamografic.
 Ingrosarea, edemul si retractia tegum., care pot fi evide. 📻gic inainte de a avea expresie 🏥a.

Indicatia TC in ♋l gl. o repr. stabilirea extensiei parietale a tumorilor voluminoase. Rezolutia imag. to-
mog. e inferioara celei obtinute prin mamografie si nu aduce precizari suplimentare in cadrul unui de
rutina. De asemenea, TC cerebrala, si abdo. e componenta esentiala in stabilirea eventualei extensii.

IRM e tehnica cu cea > sensibi. folosita in dg. ♋lui . Poate fi folosita la pers. tinere cu structura densa
a gl. , pac. cu im ri si/sau multiple microcalcif. la care ea imagistica standard s-a dovedit dificila.

Tomo. cu emisie de pozitroni (Positron Emission Tomography) permite eviden. unor modificari ƒale.
Tehnica ofera si informatii privind raspunsul la tratament deoarece s-a constatat ca modificarile
metabolice din tumora preceda modificarile in dimensiuni.

Ganglionii limfatici (N): N3 invazia

Nx - invazia ganglionilor limfatici nu poate fi evaluata

N0 - nu exista invazie tumorala in ganglionii limfatici

N1 - ganglionii axilari sunt invadati si isi pastreaza mobilitatea


N2a: ganglionii axilari sunt invadati si fixati intre ei de alte structuri

N2b: ganglionii mamari interni sunt singurii invadati

Chirurgia cancerului glandei mamare

Introd. masectomiei √ de catre Halsted a marcat inceputul erei moderne in chirurgia ♋lui mamar, tehni-
ca ce a repr. interventia chirur. de electie pt. aceasta boala multe decenii. A reusit sa imbunata. supravie.
si a redus %ul de recidiva locala. Mai bine de 50 de ani, chirurgia ♋lui mamar a fost ghidata de chir. √.

In tehnica Patey se rezeca muschiul mic pectoral pt. a permite un acces mai bun spre vf. axilei.

In tehnica Madden se ambii m. i si limfadenectomia e posibila prin tractiunea in sus a acestor m.

Tratamentul conservator al cancerului glandei mamare

In stadiile putin avansate ♋l mamar poate fi tratat eficient fara ca sanul sa fie extirpat. Aceasta atitudine
poarta numele de tratament tor deoarece sanul in care s-a dezvoltat tumora. se asociaza 📻rapia.

 local al bolii  estetic

 Supravietuire similara cu cea dupa masectomie

 Obtinerea de informatii pentru evaluarea prognostica

Chirurgia oncoplastica

Presupune asocierea principiilor si metodelor de chirurgie oncologica cu cele de chirurgie plastica, care
permit rezectii adecvate dpdv. al sigurantei si obtinerea unui rezultat estetic mai bun.

Re👷ia dupa îmbunăt. calitatea vietii acestor paciente deoarece diminueaza ul , si al


interventiei Re👷ia poate folosi tesut autolog,

Re👷iile cu tesut autolog sunt bine tolerate, suporta mai usor 📻rapia, sanul se comporta ca un san ♮.

Managementul leziunilor mamare infraclinice

Leziunea mamara infra🏥a (nepalpabila) e considerata o leziune ce nu depaseste 1 cm. Dincolo de aceas-
ta dimensiune se presupune ca leziunea poate fi decelata la 🏥, sanul fiind un organ accesibil rii.
Excizia e metoda cea mai sigura pt. rezolvarea lez. mamare infra🏥e descoperite . In timp ce punc-
tia cu ac subtire si punctia biopsie sunt numai metode de dg., interventia are atat rol dg. cat si utic.

Tehnica ganglionului santinela (diseminare secventiala)


Identif. gangl. a in ♋l gl. se poate efectua cu colorant vital, trasor 📻ctiv, sau c💣nd cele 2 tehnici.

Tratamentul oncologic

Are atat caracter sistemic cat si local, abordand secventa diseminarii neoplazice. Rolul chimiote. e de a
inlatura riscul ca eventualele celule neoplazice diseminate la distanta sa dea nastere unor metastaze. 📻-
rapia vizeaza sediul tumorii primare, avand sarcina de a opri evolutia, ↘ dimensiunea si de a neutraliza
celulele maligne la nivel local. Stadiile avansate stabilesc indicatia de tratament neoadjuvant.

Testele genetice pt. evaluarea riscului de recidiva si metastazare

Testul Oncotype DX e un test genomic care analizeaza activitatea unui grup de gene ce sunt implicate in
evolutia cancerului mamar si raspunsul acestuia la tratament. Se poate utiliza in cazul unui:

 carcinom ductal in situ: pt. a estima atat riscul de recidiva al CDIS, dar si riscul de a dezvolta o 9
forma de ♋ v la nivelul aceluiasi san si in ce masura ar putea beneficia de 📻rapie dupa ul
 carcinom v, stadiul I sau II, pozitiv pt. rec. h (strogen), fara e ganglionara sau a a maxim 3.

Cancerul mamar in sarcina

repr. o situatie particulara. Intreruperea sarcinii in aceste situatii e justificata. In cazul in care pacienta
alege sa duca sarcina la termen, din schema de tratament e exclusa 📻rapia. De asemenea, in trim. intai
de sarcina, precum si cu 3 saptamani inainte de termenul anticipat nu se admin. citostatice. Pt. pac. la
care boala a fost depistata in trim. intai, planul de tratament e mastectomia √ eventual cu 📻rapie.

Tumora Phylloides benign. Evolueaza catre sarcom

45. TRAUMATISMELE TORACICE SI ABDOMINALE

Traumat. prin plagi sau contuzii sunt raspunz. sau contribuie la 75% din decesele prin traumatisme.
atea pac. zati pt. leziuni e de 5-10%, aceasta rata ↗ la 10-15% in cazul asocierii leziunii unui alt organ
si devine de 35-40% in cazul politraumatismelor. Cele mai multe contuzii grave apar in de circulatie.

Evaluarea initiala si primul ajutor

Obiectivele terap. sunt asig. permeabil. cailor respir. si a ventilatiei si circulatiei (Basic Life Support).

Toracostomia cu tub Poate fi

Diagnostica si terapeutica, indicata in pneumo si hemo . Intrucat e o manopera simpla si cu riscuri ↘,


se recomanda efectuarea ei cu ocazia evaluarii initiale a pac. si in abs. unui dg. de udine, spre ex. la
pac. in stare critica sau cu activitate 🔌a fara puls. Se face locala cu xilina 1%. Incizia cutanata, de 2-3
cm, se plaseaza la nivelul coastei V, pe linia axilara mijlocie. Se incizeaza țes. pana la coasta, apoi se intra
cu un instrument bont sau cu l (degetul mic la copil), prin m ostali si pleura. Tubul orientat ior.

Toracotomia de resuscitare

Tt. de resus. in UPU e o interventie terapeutica eroica, la pac. care nu pot fi stabilizati pana sa ajunga in
blocul operator sau cu stop cardiocircu' si asistolie instalata imediat (mn.) inainte de ajungerea in UPU.

Dupa aplicarea unui antiseptic se face incizia in sp. IV ostal stang, de la stern la linia axilara mijlocie, cu
sectionarea cartil. costale II-V si aplicarea unui re . Se verifica pozitia corecta a tubului de intubatie
la, se 🎮aza hemoragia prin compresie directa, se evacueaza sangele din pericard in caz de tamponada.

Anestezia

Major. pac. cu traum. pot fi intubati oro l. Intubatia selectiva, care permite ia unilaterala si cola-
barea ui pe care se lucreaza, poate fi utila in leziuni ale hilului sau medias., la stabili hemod.

Leziunile peretelui toracic Fracturile costale

Fr. costale simple intereseaza de obicei arcul costal in portiunea sa laterala sau ante., cele mai expuse fi-
ind coastele mijlocii, IV, V, VI si VII. Se manifesta prin dureri locale in inspiratie si crep. osoase la palpare.

Voletul toracic si toracele moale

Voletul e o portiune mobila a peretelui toracic, produsa prin aplicarea unor forte mari, cu aparitia de
fracturi etajate, duble, a doua sau mai multe coaste adiacente. Cand linia etajata a fracturilor costale e
situata anterior, in dreptul art. costo-condrale sau condro-sternale, voletul include si sternul.

Voletul toracic prezinta miscari independente, in sens contrar miscarilor cutiei toracice, cu alterarea
dinamicii ventilatorii, insuficienta ventilatorie si impiedicarea tusei eficiente.

Hemotoracele si pneumotoracele Hemotoracele

Apare in urma unor contuzii sau plagi , cu acumularea de sange in cavitatea pleurala. Cel mai ν sunt
lezate vasele ostale, dar in plagi grave pot fi lezate marile vase sau cordul. Consecinta imediata a acu-
mularii sangelui in cavitatea pleurala e colabarea plamanului si insuficienta respiratorie acuta restrictiva.

Trata. consta in toracostomie si drenaj pleural aspirativ, iar la pac., cu hemoragii grave, in toracotomie.

Pneumotoracele repr. acumularea de aer.


Calea de acces pt. toracotomie se alege in asa fel incat sa fie afectate cat mai putin vasele de sange si m
din jurul plagii . Dupa rezolvarea lez. viscerale intra se face debridarea portiunilor devitalizate.

Pneumo le sufocant apare in rupturi pleuro- e extinse, cu interesarea unor bronsii >, care nu se inchid
spontan. Fragmentul tisular mobil care ⇒ prin ruptura bronsica permite intrarea aerului in cav. pleurala
in timpul inspiratiei, in timp ce in exp. bl. aerului printr-un 🔧m de supapa (pneumo cu supapa).

Leziunile pulmonare intereseaza parenchimul pulmonar.

Leziunile traheobronsice

Lez. traheobr. grave sunt rapid ; cele mai putin grave permit dg. si interventia terap. eficienta. Cele
mai mu' rupturi traheobr. sunt loca. in vecin. carinei si sunt asociate altor leziuni viscerale sau parietale.

Leziunile esofagului

Sunt insotite de obicei de leziuni traheo-br. si ale vaselor mari. Plagile esofagiene sunt mai ν in portiunea
cervicala in timp ce contuziile sunt principala cauza de ruptura a esofagului intratoracic.

Trat. de 🚨a va viza socul, insufi. respir. acuta si hemoragia, plus admin. de antibiotice cu spectru larg, in
doze maxime, aspiratia esofagiana si drenajul mediastinal sau pleural. E bine ca trat. sa fie facut in pri-
mele 24 h, constand in sutura esofagiana primara, intarita sau nu cu lambouri de vecinatate (pericard, m
ostali, diafragma etc.). Operatia se completeaza cu drenajul mediastinal si pleural si cu gastrostomia
sau jejunostomia de alimentatie. Leziunile ductului

Leziunea traumatica a ductului e rara si insoteste lez. . Urmata de acumularea limfei in mediastin.

La pac. cu rupturi cardiace care ajung in viata in , tabloul 🏥 e de tamponada cardiaca. Se face decom-
primarea pericardica rapida, trat. lez. cardiace si a celor intratoracice asociate. Pac. cu suspiciune de con-
tuzie cardiaca si modificari ECG sunt tinuti sub observatie 24-48 h. La pac. instabili hemod. se face eco.

Leziunile aortice Rupturile aortei

Sunt cauza decesului in 10-15% dintre de si sunt de obicei asociate unor leziuni multiple. Se
produc prin deceleratia brusca, in de sau cadere de la inaltime. Mai ν la nivelul arcului aortic.

ile complete ale aor. sunt de obi. , prin hemoragii grave. Rup. aor. parietale incomplete, prin trau.
inchise, intereseaza doar intima si media arterei si sunt urm., in timp, de constituirea unor anevrisme. A-
ne. posttraumat. se manifesta prin ia 👷ilor ce invecinate, trombozare si emb. ale in periferie.

Leziunile diafragmului prin tensionarea diafragmului.


La ↗ brusca a presiunii intraabd. Mai rar sunt urm. traumat. directe. In aceste situatii det. modificari dg.

Trat. chir. al herniilor acu' consta in laparotomie cu ↘ intraabd. a viscerelor herniate, rezolvarea lez. aso.

Traumatismele abdominale Principiile sunt repr. de:

Dg. corect, prioritizarea lez. in abordarea lor intr-un mod standardizat, complet si expeditiv. In ultimele 2
decenii a ↗ proportia pac. cu trau. abd. inchise, tratati neoperator, tiv. E dat. introducerii a dg. CT.

Clasificare, etiopatogenie

Clasi. clasica, actuala si astazi, imparte traum. abd. in trau. inchise sau contuzii si trau. deschise sau plagi.

Contuziile abdominale se produc prin percutie, compresiune, .

Lez. peretelui abd. sunt repr. de echimoze, hematoame, i m, i vasculare si fracturi vertebrale sau
ale bazinului. Trauma. prin contuzia viscerelor cavitare determina echimoze sau hematoame, i.

Plăgile In ƒ de integritatea peritoneului parietal

Plă. abd. pot fi nepenetrante, cu peritoneu parietal integru sau penetrante, cu peritoneu parietal lez. Plă.
nepen. ale peretelui abd. posterior pot det. lez. ale viscerelor retroperito., , , duoden, vase mari.

Dg. Clinic prin discutia cu pac., martorii

Lez. viscerale se manifesta prin intricarea celor 3 mari sdr. traumatice: hemoragia interna, sdr. de iritatie
peritoneala si șoc. traumatic. Cronologia aparitiei si posibilitatile combinative fac uneori dificil dg. de lez.

Investigatii paraclinice

In traumatismele abd. grave, sunt efectuate in paralel cu terapia intensiva de pregatire preoperatorie.

CT e examinarea standard in traum. abd. grave la pac. stabili hemodinamic, permitand un bilant lezional
rapid si precis. Eco. efe. de 🚨a in UPU, in 3 incidente: standard, hipocondru drept si stg., respectiv pelvis.

De asemenea, aparenta ameliorare a starii generale si chiar a constantelor hemodinamice nu trebuie sa


duca la intreruperea supravegherii continue si minutioase a cazului.

Laparotomia exploratorie si controlul lezional Pregatirea preoperatorie

Resus. hemod. in hemoragii grave se face cu cristaloizi, coloizi si sange. In 🎁 se prefera transfuziile de
plasma proaspata si masa eritrocitara a admin. masive de 🔮izi. Hipotermia, prin expunere si admin.
masiva i.v. de fluide reci, se complica cu acidoza si coagulopatii si ↗ riscul iilor postoperatorii.
Controlul temporar al contaminarii Trat. lez. vasculare

Continutul revarsat in peritoneu se asp. sau se cu campurile de laparotomie. Apl. de pense a ice.

Dupa eri. si c vas. prx. si dis. de lez., lez. vas. care nu pot fi liga st. tra. prin , angio cu patch
ven. sau interpozitie de grefa de sau

Dupa 🎮 se trece la chir. lez. viscerale. Abd. se inchide ori de cate ori e posibil prin sutura fasciala.

Laparotomia abreviata sau laparotomia de control lezional

La pac. in stare grava, cu risc de instalare a sdr. de hipotermie, acidoza si coagulopatie. e inchis rapid.

Abdomenul deschis

Edemul visceral si mentul abd. cu campuri chiru' pt. 🎮 sangerarii fac inchiderea abd. dificila sau impo-
sibila. In aceste situatii, fascia se lasa ne a – abd. deschis si viscerele sunt protejate cu pansamente.

a definitiva a abd. dupa trau' grv. e de multe ori xtr. de dificila, dat. indepartarii marginilor aponevroti-
ce prin retractia peretelui si necrozele musculare si fasciale. La pac. cu abd. deschis, viscerele sunt acope-
rite progresiv cu un țes. de granulatie pe care se poate face grefarea cu piele libere despicata.

Leziunile hepatice, biliare si splenice

In lez. , hemostaza definitiva se face prin compresiune, electro-coagulare sau coagulare cu argon,
hemostatice locale (colagen, trombina, fibrina etc.), ligaturi vasculare, hepatotomii sau rezectii hepatice.

Leziunile organelor cavitare

Lez. viscerelor cav. sunt de cele mai multe ori urmarea trauma. deschise. Plagile penetrante produse prin
arme albe sunt te in anestezie loc. si daca sunt penetrante se intervine chir. Se poa' incerca trat. tiv.

Leziunile vaselor mari

Hematoamele retroperito. se cls. in centrale, dispuse intre marginile mediale ale , de la hiatusul
diafragmatic la bifurcatia aortei, lat., intre marginile mediale ale si santurile parietocolice si pelvine.

Plagile produse prin arme albe sau prin impuscare sunt te chir. de rutina. In contuzii, hematoamele
retroperito. centrale se za intotdeauna, putand masca lez. grave aortice, ale cavei, e sau duodenale.

Castiga teren interv. chiru' endovasculare, de stentare si plasare de endoproteze, in lez. aortice, ale VCI.
Traumatismele aortice si iliace Plagile aortei
sau ale ramurilor mari ale acesteia, sunt de cele mai multe ori , prin exsang. pac. inainte de orice
interventie terapeutica. In cazuri excep., la pac. in colaps circulator, toracotomia sau laparotomia cu
hemostaza "de resuscitare" sunt efectuate concomitent cu masurile de resuscitare cardio-cir. si respi.

Traumatismele VCI atea in trauma. VCI depaseste

50% si se dat. hemoragiei grv. si lez. asociate extinse, in special in plagi produse prin impuscare.

Lez. organelor urogenitale Traumatismele renale si ureterale

Lez. sunt 🎁e la 8-10% din pac. cu contuzii abd. si sunt in 20% din cazuri insotite de lez. asociate ale
altor organe intraabd. 🔧mul obisnuit de lezare in contuzii e cel direct, prin comprimarea intre ul-
timele coaste si coloana . Lez. prin 🔧m indirect, de tipul acceleratie-deceleratie sunt mai rare ( ).

Hematuria este simptomul cel mai constant. Hematuria macroscopica indica in genera o leziune
traumatica renala grava, mai ales atunci cand e insotita de socul hipovolemic. Durerea lombara.

Trat. consta in debridarea țes. devitalizate cu protejata cu tub tutore ureteral, de tipul "pig tail"
sau dublu X' sau cu tub de nefrostomie. In lez. ureterului se face re vezicala printr-o antireflux.

Traumatismele vezicii urinare si ale uretrei

Sunt de obicei urmarea unor contuzii cu vezica plina, tensiunea parietala fiind proportionala cu pre-
siunea intracavitara si raza organului. oaselor bazinului sunt 🎁e la majo. pac. In ruptura peretelui
vezical anterior urina ajunge in spatiul Retzius.

Traumatismele utero-anexiale

Lez. traumatice ale uterului ne sunt rare si urmarea exclusiva a unor plagi produse prin arme albe sau
prin impuscare. La pac. cu contuzie abd. dg. e dificil, dat. modifi. topografice produse de uterul si
reactivitatii modificate. Chiar daca uterul ofera o oarecare protectie, lez. asociate, ale viscerelor abd.,
pot fi 🎁e si trebuie cautate sistematic. Exa. 📻gice tre' lim. la min., date fiind riscurile expunerii fetale.

Simptomatologia 🏥a a rupturii uterului e cea a hemoragiei intraperitoneale grv. Se evacueaza uterul.

CAPITOLUL XIII. UROLOGIE 46. LITIAZA URINARA Definitie


🎁a in arborele urinar (calice, bazinet, ureter, vez. uri., uretra) a unor concretiuni solide (calculi) ce au
luat nastere din substantele anorganice si/sau organice excretate in urina.

Vom imparti litiaza urinara: - litiaza reno-ureterala

- litiaza vezicala

Litiaza reno-ureterala Variaza in functie de aria

Este mai frecventa la barbati. In ultimele decade se constata o tendinta la egalizarea termenilor
raportului B/F.

Etiopatogenie a. Teoriile litogenezei. In conditii normale:

Uri. e o sol. apoasa supra-saturata metastabila de 🔮izi si alte sub org. si an . Uri. e o sol. ce nu se su-
pune legilor fizice ale 🔮arii si contine o cantitate de solvit oara celei ce poa' fi dizolvata in i stan-
dard. In i pat. ∃ 1 decl. care rupe nt si decl. litogeneza. ∃ mai mul. ipoteze legate de acest .

1. unele sub - - pe care se va produce precipitarea ulterioara a sarurilor; e teoria


matricei sustinuta de constatarea ca toti calculii - indiferent de compozitie - au un element com.

Circumstante de descoperire a litiazei urinare

a. Descoperirea intamplatoare - posibila - cu ocazia unui examen eco. sau 📻gic pt. alta patologie.
b. Modalitati clinice revelatoare: - durerea:
- sediul obstructiei; - gradul obstructiei
- modul de instalare a obstructiei

- hematuria - tipic e macr a totala, dar poate fi si micr a.

- nefromegalia - palpabil ( mare obstructiv) secundar


ureterohidronefrozei (determinata de obstructie) co∃ cu durerea si adesea si cu alte semne si simptome.

Atentie! - nu tre' uitate situatiile - mai rare, dar fte. grv. - in care litiaza e relevata de:

 instalarea unei anurii - semnifica obstructie completa pe unic congenital, ƒ-al sau congenital.
 semne si simptome de insuf. ren. cro. - pac. se prezinta la mdc. pt. inapetenta, ↘ pon., astenie.

Consecintele prezentei calculilor:  obstructie  ITU  metaplazia uroteliului.

Dg. litiazei reno-ureterale Urmareste:

 aprecierea prognos. pac. In acest scop sunt ❗e monit. diurezei, a tempe., a probelor de ƒ
 stabilirea sediului ui, dimensiunilor acestuia, caracteristicilor radiologice
 evaluarea statusului biologic al pacientului
 identificarea factorilor etiopatogenici implicati in litogeneza.

Investigatii imagistice: 1. Radiografia reno-vezicala. 2. Ecografia

3. Urografia iv. (UIV) – "regina ilor urologice" - furnizeaza i morfologice, dar si ƒ-ale. Permite si decela-
rea or 📻ransparenti care pe filmele efectuate dupa injectare apar ca lacune (defecte de umplere cu ).

4. TC cu/fara substanta de contrast.

De ales daca:

- exista elemente de gravitate; - unic.

Biochimia sanguina

 uree serica, creatinina ica, acid uric ser., ionograma ser., rezerva alcalina, calcemie,
hemograma (important nr. de leucocite), teste de coagulare.

Examene de laborator din urina

 sumar de urina; - calciurie, fosfaturie;


 urocultura cu antibiograma.

Nu impun tratament decat daca in cursul supravegherii se constata cresterea in dimensiuni, aparitia
obstructiei, infectie de tract urinar.

Tratamentul chemolitic. Poa' fi adm.:

Pe cale orala sau prin irigatie percutanata si poa' fi fol. pt. i ren. sau pt. fragmente de i restante dupa
ESWL sau NLP. Chemoliza e posibila doar pt. anumite tipuri de i aî. cunoasterea compozitiei ui e obli-
gatorie. Singurii i care beneficiaza de tratament chemilitic percutanat sunt cei constituiti din acid uric,
cistina, brushit si struvit. Singurii i care beneficiaza de tratament chemolitic per os sunt cei de acid uric.

ESWL (extracorporeal shock wave lithotripsy)

unic nu rep. o contrain. pt. ESWL, dar e obligatorie plasarea unui cateter JJ pt. a asigura un drenaj
adecvat. Cateterul nu asigura si nu favo. eliminarea fragm., dar asigura drenajul protejand pac. de o
eventuala impietruire a ureterului cu consecintele sale dezastruase (cu atat mai grave pe un unic).

Tehnici endourologice: NLP si URS (Uteroscopia retrograda)

Nefrolitotomia percutana (NLP)

E o metoda de explorare si/sau tratament instrumental realizata prin abord anterograd al .


Chirurgia lapar a si deschisa au indicatii restranse si mai sunt azi utilizate in numai 1% din caz.

Litiaza vezicala primitiva. E relativ rara

Si poa' surveni la copii. Apare in zone endemice (China, , India), iar ii sunt formati din urat acid de
amoniu. Au fost incriminati: - sindroamele diareice

 dieta saraca in proteine - deshidratarile.

Secundara. Consecutiv unor afectiuni care genereaza staza

Tratament 1. Endoscopic

Litotritie folosind energie 🔧, ultra , electrohidraulica sau laser urm. de extragerea fragmentelor pe
teaca endoscopului. Tre' completata cu tratamentul endoscopic.

2. Chirurgical deschis

Indicat in: - stricturi de uretra la care uretrotomia esueaza

 calculi mari, duri, multipli

CAPITOLUL XIV ORTOPEDIE 47. FRACTURILE OASELOR LUNGI

- GENERALITATI. Definitie. Date epidemiologice

e def. ca o sol. de conti. la niv. osului produsa in urma unui traumatism violent. Uneori, poa' a-
parea dupa un traumatism de intensitate mica, dar care acț. asupra unui os izat, dat. unor afectiuni

preexitente (osteoporoza, tumori , osteite etc.). Factorii extrinseci

se produc dat. acț. asupra osu' a unor forte exterioare ce depasesc lim. de rezistenta ale acestuia.

Varsta la care apar cel mai ν e intre 20-40 ani, persoanele fiind in mai active si expuse traumat.
prin de munca, sportive etc. A 2a categorie ca ν e cea a prs. varstnice, fiind dat. osteoporozei ca-
re diminueaza rezistenta osoasa. La copii oasele prezinta o elasticitate ↗ si sunt mai rar intalnite.

Factorii intrinseci

Sunt repr. de capacitatea de absorbtie a energiei, marimea, geometria si caracteri. materiale ale osului.

Capa. de ie a energiei. O anumita parte a fortei traumatice poa' fi ta de țes. moi (musculatura).
prin 🔧m indirect sunt cele mai ν. Forta tra a produce deformarea osu', cu aparitia unei la dis-
tanta de loc. de acț. al acesteia, ceea ce explica fap. ca lez. or moi sunt mai ↘ la niv. focarului de .

🔧mul mixt consta in c💣rea unui 🔧m de acț. dir. cu unu' ind. Acesta conduce la aparitia a diferite traiec-
te de sau, prin deplasarea fragm. oso., poa' complica o deja nta. Ex. de rotula apare dep.

de stres apar in cazul unui os 😐 supus unor suprasolicitari repetate. Sunt ν la persoanele care
urmeaza programe de exercitii fiz. intense si intereseaza, in special, colul metatarsianului II sau III.

Leziunile osoase incomplete se prezinta sub urmatoarele:

 unicorticale, ν la copii, unde dat. elasti. osului si grosimii periostului, se produce o care
intereseaza numai corticala dinspre convexitatea osului (fracturi "in lemn verde");
 cu deformarea osului in grosime e caracte. metafizei distale radiale la copii; un 🔧m de compre-
sie va produce o dislocare trabeculara, cu o usoara ingrosare fuziforma sau inelara vizibila 📻gic.

In complete sunt intrerupte ambele corticale osoase, cu aparitia a 2 sau mm. fragmente osoase.

pe os sanatos se produc in urma unor trau. de intensitate ↗, in conditiile unei structuri osoase
😐e, pe cand cele pe os pat. apar dupa trau. minore pe o structura osoasa izata de procese pat.

Deplasarea fragm. e variabila, uneori minora, alteori complexa si se produce sub influenta agentului
traumatic, fiind completata de acț. grupelor musculare sau a fortei gravitationale. Se poate face prin:

 translatie, cand unul din fragmente e deplasat anterior, posterior, medial sau lat. fata de celalalt;
 ascensiunea unui fragment; - unghiularea; - rotatia;

Principiile de baza constau in atribuirea unui numar pentru fiecare os lung (1-humerus, 2-radius)

Musc. din jurul focarului de poa' suferi diverse lez. dete. de acț. lui vulnerant sau de deplasarea
fragm. Clasificarea leziunilor musculare dupa AO

1. Abs. lez. evidente clinic;


2. Lez. circumscrise la un singur grup (compartiment) muscular;
3. Lez. extinse la 2 compartimente musculare;
4. Defecte , dilacelari tendinoase si contuzie musculara extinsa;

Vindecarea osoasa primara sau prin contact direct


In cazul lor impactate sau reduse c si stabilizate ferm prin osteosinteza nu ∃ stimuli pt. formarea
calusului osos. Spatiul dintre fragmentele va fi invadat de vase sanguine de neoformatie si celule os-
teoprogenit., cu depunerea de țes. osos nou format de catre osteoblaste, direct intre fragmentele .
Re rea oso. incepe la ~ 3-4 dupa producerea , fiind realizata de catre osteoclaste si osteoblaste.

Vindecarea osoasa secundara sau prin formarea de calus

Consolidarea lor reprezinta un fenomen de celulara, necesitand 🎁a cel. precursoare osoase. Du-
rata de viata a acestor cel. e scurta (2-3 luni), insa ƒ, proliferarea si diferentierea lor sunt stimulate de o
serie de factori de crestere si citokine, care declanseaza de evenimente locale necesare consolidarii.

Simptomatologie

De obicei ∃ un episod traumatic in antecedente, urmat de incapa. ƒ-ala de a folosi membrul respectiv.
Daca se produce dupa un episod traumatic de intensitate ↘, se poa' lua in discutie o lez. pe os pat.

Semnele locale pot fi grupate in semne de probabilitate si semne de certitudine:

De probabilitate: - durere vie, punct fix;

 echimoza; - deformarea regiunii (pozitia vicioasa);


 scurtarea regiunii are valoare dg. mare daca se produce intre cele 2 xtr. osoase; loc. in
vecinatatea unei articulatii poate sugera o luxatie.

De certitudine: - mobilitatea anormala; - crepitatiile.

Imagistica uneori nu pot fi apreciate Rx.

TC nu e indicata de rutina in evaluarea lor, in schimb, val. ei e ↗ in dg. lez. de la niv. col. si bzn. In
complexe intraart., cum sunt de calcaneu sau acetabul, e de real folos in planning-ul pre .

IRM e utila in precizarea gradului de compresie al măd. spi. in col. , cat si in dg. lez. vasculo-ner.

Evolutia clinica si radiologica

Tratate precoce si corect, fracturile evolueaza de regula spre consolidare.

Complicatiile locale imediate

Insotesc lez. traumatica sau pot aparea in decurs de cateva zile sau saptamani.
Lez. vasculare sunt mai ν in cazul cu deplasari semnificative ale fragm. oso., mai ales in cele loc. la
niv. genun., cotului, diafizei femurale si humerale. Axul vascular poate fi comprimat, contuzionat sau
sectionat, fie prin traumatismul initial, fie prin deplasarea secundara a fragm. ate. Semnele loc.:

 abs. sau diminuarea pulsului, tegumente palide.

Contractura Volkmann. Semnele clinice:

 durere profunda si permanenta (semn precoce si constant), exacerbata la mobilizare (extensia


pasiva a degetelor in localizarile la nivelul membrului superior);
 aspect cianotic, marmorat al extremitatii;
 puls periferic diminuat; - parestezii localizate.

Lez. nervoase sunt intalnite mai ν in diafizei humerale (nervul radial), cotului (ner. ulnar) sau genun.

Clasificarea Gustilo-Anderson a fracturilor deschise

Grd. I Plaga cutanata >1 cm, cu are moderata, fara lez. extinse de prț. moi, cominutie mod.
Grd. II Plg. cutanata >1 cm, cu contaminare mod., fara lez. extinse de prț. moi, com. moderata
A Plg. ctn. >10 cm, cu are masiva si lez. contuze ext. de prț. moi, com. tala dcv
Grd. B Plg. ctn. >10, cu
III are masiva, pierderi extinse de țes. moi cu smulgerea tului
C Plg. ctn. >10, are msv., cu lez. asociate ale axului vascular principal, com. mod sau sev.
Clinic se constata deformarea regiunii, aspect inestetic si o limitare a functiei.

Pseudartroza reprezinta esecul procesului de consolidare, pt. vindecare fiind necesara o interventie
chiru'. Cauzele sunt repr. de: alinierea inadecvata a fragm. osoase, instabilitatea focarului de fractura,
reluarea precoce a incarcarii, unii factori biologici (statusul țes. moi, iile) si particularitatile pac.
(medicatie antiinflamatorie, citotoxica, necomplianta etc.).

Clinic la nivelul focarului se constata o mobilitate anormala, nedureroasa, de unde si termenul de


pseudartroza (articulatie falsa). Aceasta poa' fi: stransa (mobilitate redusa) sau laxa (mobilitate ❗a).

Tratamentul fracturilor. Primul ajutor. Consta in

Masuri ce diminueaza durerea si previn aparitia unor lez. sec. produse de 📱tatea excesiva a fragm. I📱-
zarea se poa' obț. prin fix. mbr. sup. la cu ajutorul unei esarfe sau a mbr, inf. la cel sanatos prin inter

unui ; se mai poate recurge la mijloace izate ( , ) captusite cu un material moale sau atele.

Tratamentul ortopedic prin mijloace nesangerande.


Reducerea ortopedica sau pe focar inchis e indicata in majo. lor cu deplasare, cu unele exceptii.

 manual, fol. tractiunea extemporanee, urm. de ea asupra fragm. distal a unor deplasari inverse
celor produse de forta traumatica; - instrumental.

I📱zarea unei se poa' realiza prin mijloace diferite, dar cel mai ν utilizat e aparatul gipsat circular sau
atela gip. Materialele moderne de tip. rasinilor sau fbr. de nu a inlocuit in totalitate gipsate clasice.

Dezavantajele si complicatiile i📱zarii gipsate sunt date de:

 disconfortul creat de mentinerea acesteia pe perioade lungi de timp;

Dezavantajele tractiunii continue constau in:

 imbolizarea prelungita a pacientilor la pat (4-6 saptamani);

Ortezele ƒ-ale asigura i📱zarea segm. osos , in timp ce 📱zarea articul. invecinate. Sunt 🏭te din
diferite tip. de materiale termo si consta in sgm. de atele, inter ate cu balamale, impiedicand .

Tratamentul chirurgical in caz de esec ortopedic.

Reducerea chirurgicala Reducerea sangeranda (pe cale deschisa)

Prezinta avantajul unei reduceri ce a , dar si dezav. ca transforma o inchisa intr-una deschisa.

Fixarea interna sau osteosinteza din otel inoxidabil.

 pe os patologic; - la politraumatizati.

Osteosinteza poa' fi rigida, ferma, cu suprimarea oricarei miscari in focarul de fractura si obț. unei
consolidari prin contact direct (calus primar angiogen), fara faza intermediara si cartilaginoasa.

Suruburile sunt fol. pt. a mentine reducerea unor fragmente sau pt. fix. placilor sau tijelor zăvorâte.

Brosele Kirschner sunt deseori utilizate in trat. lor cu potential de vindecare rapida ( epifizei
radiusului, la copii). Rezista doar la modif. de aliniere a osului, fara a putea impiedica fragm.

Placa de sustinere (sprijin) e utilizata in metafizo-epifiz. cu separare sau separare-înfund., in care fix.
cu suruburi nu e suficienta pt. stabilizare; aceasta anuleaza efectul fortelor de are si asigura compresia.
Placa de compactare (compresie) e indicata in diafizare transversale sau oblice scurte, pseudartroze
si consolidari vicioase; asg. o fix. rigida, cu suprimarea miscarilor in focar, iar compresia interfragmentara
se obț. cu ajutorul unui dispozitiv (Muller) sau fol. placa cu autocompresie (Dynamic Compression Plate).

Placa in punte e recomandata in cominutive diafizare si metafizare; se prefera o reducere indirecta.

Avantajele osteosintezei osteomedulare sunt:

 diminuarea agresiunii chirurgicale (implantare minim-invaziva);


 respectarea vascularizatiei periostale si a hematomului fracturar;
 consolidare prin intermediul unui calus periostal;
 posibilitatea mobilizarii precoce, cu reluarea gamei de miscari articulare;
 reducerea incidentei infectiilor postoperatorii.

Fixarea externa Fixatorul extern este:

Compus dintr-un sistem de ⚓re al osului (fișe sau broșe), diferite articulatii si un dispozitiv extern de
rigidizare (bare sau cercuri). Aplicarea lui se face prin introducerea fiselor sau broselor, la distanta,
proximal si distal de focarul de si stabilizarea acestora la exterior. Pt. fiecare regiunea ∃ "zone de
siguranta", in care insertia elementelor de ancorare nu risca sa produca lez. ale elem. vasculo-nervoase.

Recuperarea functionala are importanta majora.

In deficitele neurologice, unde apar atitudini vicioase ale segm. de mbr., se vor utiliza atele de i📱zare in
pozitie fiziologica pt. a evita instalarea contracturilor. 📱zarea cat mai precoce a pac. e benefica, cu atat
mai mult cu cat varsta e mai inaintata. In mbr. inferior, rea postoperatorie e limitata de tipul
si osteosintezei, starea a a pac., si devine progresiva pe masura ce se stabilizeaza ca urmare a pro-
cesului de consolidare. La aceasta se adauga procedee de kineto-, hidro- si ergoterapie. Pac. cu lez. seve-
re sau extensive pot beneficia de pe urma unui program de reabilitare in cadrul unui centru specializat.

CAPITOLUL XV OBSTETRICA-GINECOLOGIE 48.1. CONSULTATIA PRENATALA

48. CONSULTATIA PRENATALA, SFATUL GENETIC, DIAGNOSTICUL DE SARCINA

Obiectivul principal al obstetricii moderne e reducerea riscului matern si fetal perinatal si asigurarea
integritatii complete pt. mama si fat in timpul nasterii printr-o crestere a securitatii acesteia.

Consultatia prenatala a cu evolutie fiziologica e acordata de mdc. de fam. care cunoaste antece. fam.
si pat. ale si care are obligatia de a a si indruma catre medicul specialist pt. dispensariz. cu risc ↗.
Frecventa consultatiilor prenatale:  lunar pana la 28

 2 consultatii lunar intre 28 si 40 saptamana de gestatie.

I.1. Prima consultatie prenatala. Luarea in evidenta a gravidei

E consultatia prin care se stabileste dg. de sarcina, cu care ocazie se efectueaza si luarea in evidenta a .

Fișa medicala: 1. Date personale

2. Anamneza completa

3. pe aparate si sisteme se va efectua respectand in totalitate criteriile semiologice si vizeaza


depistarea unei patologii nte in momentul arii , pat. ce ar putea duce la o ↗ a riscului.
4. obstetrical se incepe prin consemnarea datei primei zi a ultimei menstruatii, stabilirea varstei
gestationale cu precizarea datei probabile a nasterii.
5. Investigatii obligatorii la luarea in evidenta

grup sanguin Rh explorarile hematologice explorari serologice

I.2. Consultatia prenatala in trimestrul II (saptamana 16-28)

Are drept scop de a aprecia starea a a , evolutia sarcinii in intervalul scurs de la ultima consultati-
e prenatala, acomodarea la noile conditii date, rea unor eventuale acuze ale , efectuarea de a-
precieri asupra cond. de viata si de mnc. si respectarea de a conditiilor de igiena stabilite.

Din trimestrul II, continutul consultatiei prenatale cuprinde:

 masurarea greutatii - masurarea inaltimii fundului

 data perceperii primelor miscari fetale


 de la 24 de gestatie se noteaza frecventa si calitatea batailor cordului fetal.

I.3. Consultatia prenatala in trimestrul III de sarcina (28-40 de saptamanai)

Tre' acordata de catre medicul specialist indiferent daca are o sarcina fiziologica sau cu risc ↗.

Se repeta:  hemoleucograma;  glicemia;  examenul bacteriologic vag.;

 examenul sumar de urina si urocultura.

48.2. SFATUL GENETIC


Are drept scop oferirea unui suport medical cuplului, discutarea cauzelor unor probleme genetice, riscul
de recurenta al unor afectiuni sa posibilitatea prevenirii lor.

Se poa' acorda: - preconceptional, prenatal, postnatal.

Preconceptional, e solicitat de partenerii unui cuplu.

Prenatal cuprinde: examinarea fenotipului, genotipului fetal.

Amniocenteza

Celulele fetale din lichidul amniotic pot fi studiate pentru:

 diagnosticul genetic al anomaliilor cromozomiale;


 determinarea cariotipului fetal;
 diagnosticul genetic al tulburarilor metabolice (analiza ADN);
 stabilirea grupei sanguine prin PCR (polymerase chain reaction).

Biopsia vilozitatilor coriale

Metoda recolteaza țes. trofoblastic intre 9-13 SA pt. a depista unele anomalii cromozomiale sau
metabolice fetale. Biopsia vilozitara se poa' efectua transabdominal, transcervical sau transvaginal.

Tehnica: - pozitie ginecologica cu partial umpluta;

 ecografie; - introducere specul si locala;


 introducere cateter sub eco. - atasare

Prin embrioscopie, efectuata inainte de avort electiv, au fost constatate, dupa multe biopsii, leziuni
hemoragice cutanate fetale.

Cordocenteza numai dupa 16 scop obtinerea fetal.

Indicatii: - coagulopatii, hemoglobinopatii fetale; - hidrops;

 sindrom de imunodeficienta combinata severa fetala;


 infectii fetale; - echilibru acido-bazic;

Biopsia embrionara preimplantationala

Progresele tehnicilor de reproducere umana asistata au facut posibile studiile genetice si in perioada
preimplanta. Prin micromanipulare, poa' fi separat din preembrion un singur blastomer si supus dg.
genetic, fara afectarea dezvoltarii embrionului (omnipotenta blastomerelor).

Postnatal, sfatul genetic este solicitat in special cand:


 testele screening indica existenta unei boli genetice

48.3. DIAGNOSTICUL DE SARCINA Epidemiologie

Dg. incepe, de obicei, atunci cand o femeie aflata la varsta reproductiva se prezinta la consultatie cu
simptome de sarcina si/sau cu test rapid de sarcina pozitiv.

Semne pozitive de sarcina  prezenta activitatii fetale

Pt. obiectivarea activitatii fetale se fol. stetoscopul obstetrical si e posibila din saptamana a 17-a.

Urechea atorului se aplica pe stetoscopul obstetrical monoauricular, care se fix. ⊥ pe suprafata abd.

Semne probabile de sarcina  Marirea abdomenului

La 12 de amenoree, fnd. uterin se palpeaza deasupra smf. pub. La 16 fnd. se afla la jum. dis-
tantei dintre smf. si ombilic, ajungand la niv. ombi. la 20 de . La 36 fnd. ute. atinge apendicele xif.
unde poa' ramane pana la inceperea travaliului la multipare. La primipare coboara cu 2 cm sub ape. xif. la
termen.  Modificarile uterului si ale colului

- semnul Piskacek in apropierea cornurilor uterine, la palparea uterina se constata dezvoltarea


mai accentuata a cornului uterin in care s-a nidat

 Contractiile Braxton-Hicks

Incepand cu sfarsitul primului trimestru, uterul incepe sa se contracte intermitent. De obicei sunt
nedureroase si neregulate. Pe masura ce sarcina avanseaza, ele devin mai ν si raman neregulate.

Semne si simptome prezumtive de sarcina  Amenoreea

Sar. tre' suspectata cand o cu viata sex. activa, care a avut cicluri men. regulate observa intreruperea
brusca a menstrelor. Ne intereseaza si data ultimei ții care ne serveste pt. rea varstei gestationale.

 Polakiurie.  Perceptia miscarilor active fetale: 16-18 multipare.


2. Teste biochimice Dg. biologic de sarcina

Se baz. pe detectarea gonadotrofinei corionice umane (HCG) care e o glico produsa de cel. trofoblasti-
ce re. HCG are o unitate alfa aproape identica cu unitatile alfa ale h luteinizant (LH), h foliculo-stimul.
(FSH) si h tireotrop (TSH). Subunitatea beta a HCG e distincta de cea a altor h. β-HCG poa' fi detectata in
sarcina 😐a de la 6-9 zile dupa ovulatie. ↗ brusc, dublandu-si concentratia la 1,3-2 zile.
Evaluarea de trimestrul II si III

In trimestrul II de sarcina, intre 18-22 de saptamani se efectueaza screening-ul ecografic pentru


depistarea anomaliilor si malformatiilor fetale.

Estimarea varstei gestationale

Lungimea cranio-caudala este cel mai fidel indicator al primului trimestru.

Diametrul biparietal (DBP) este cel mai fidel indicator intre 14-26 SA.

49. CANCERUL DE COL UTERIN SI TUMORILE BENIGNE GENITALE

49.1. PATOLOGIA PRENEOPLAZICA SI NEOPLAZICA A COLULUI UTERIN

♋ul de col ramane pe primele locuri ca incidenta si ate in țăr. in curs de dezvoltare. In RO, reprezinta
a 2a cauza de ate prin ♋ de cauza genitala, dupa neoplasmul mamar. Mai mult, in grupa de varsta 25-
44 ani, ♋ul de col reprezinta principala cauza de mortalitate prin ♋ in populatia feminina in RO.

Peste 95% din a din țăr. in curs de dez. nu bene. de ing si, ca o csc., peste 80% e dg. in stadii av .

Etiopatogenie si factori de risc

Descoperirea ului etiologic principal, ia persistenta cu HPV, a constituit un pas ❗ in clarificarea pato-
genezei neo lui de col. Aceasta a contribuit la realizarea strategiilor de ing, cu introducerea tipajului
HPV, alaturi de citologic, ca standard de ing in intervalul de varsta 30-65 de ani la ultima intalnire de
consens a Soc. Ame. de Col. si Pat. Cer. in 2012.

ia cu HPV duce la aparitia cel. tipice denumite koilocite. l eaza cel. stratului bazal al epit. cervical.

Screeningul patologiei preneoplazice

Evaluarea pt. lez. preneoplazice se face prin citologie conventionala sau in mediu lichid, dupa recoltarea
Babes-Papan., c💣t sau nu cu depistarea HPV. 🎁a unor ⇒te patologice la examenul de ing obliga la
repetarea testarii sau la investigarea ulterioara prin colposcopie, urmata sau nu de biopsie cervicala.

Ultimele studii recomanda debutul procedurilor de ing incepand cu varsta de 21 de ani, indiferent de
momentul inceperii vietii sex. In intervalul 21-29, se rec. ingul la 3 ani, doar prin citologie (Pap).

HPV clearance

HPV infection Normal epithelium No lesion (more than 80%)

Dependent on: - degree of CIN lesion


- immune status

Pentru grupa de varsta 30-64 de ani, se recomanda screeningul citologic concomitent cu testarea HPV la
fiecare 5 ani. Screeningul doar prin citologie la fiecare 3 ani e de asemenea o varianta acceptabila.

Manifestari clinice Simptomatologia generata

De lez. preneoplazice de col e de obicei abs., acestea fiind dg. in urma procedurilor de ing. ia cu
tulpinile HPV cu risc oncogen ↘ poa' duce la aparitia verucilor genitale (condiloame).

♋ul invaziv al col. uterin e de obicei oligosimptomatic in fazele incipiente. Se manifesta 🏥 prin sangera-
re la a😐a, in cantitate redusa, sange rosu, la contactul sex. sau ca sangerare spontana in postmenopau.

Explorari paraclinice Certitudine prin biopsia de col.

Tratamentul leziunilor preinvazive ale colului uterin

Trat. displaziei de col consta in metode excizionale, care furnizeaza piesa pt. opa. si metode distruc-
tive, care nu recolteaza țes., ci dst. lez. in situ prin metode fizice. Cel mai utl. sunt met. exci. care evaluea-
za extensia lez. cu ajutorul micr . O metaanaliza publicata in baza de date Co care a comparat
efica. diferitelor tipuri de tratamente a concl. ca nu ∃ diferente semnif. privind indepartarea lez. intre tip.
de terapie. Metodele distructive efecte adverse reduse.

Complicatii. trat. chir. pe termen scurt sunt repr. in special de sangerare, care uneori poa' fi suficient de
abundenta pt. a necesita reinterventia cu hemostaza 🔌a sau prin . De asemenea, mai amintim ia,
stenoza cervicala cu dismenoree sau efectele adv. la distanta asupra sarcinii, cu ↗ incidente prematurita.

Tratamentul cancerului de col

Trat. consta in abordare chir., 📻rapia si chimioterapie, c💣te in secvente diverse in ƒ de stadiul de boala.

🏟l IA se tra. chir. tinand cont de dorinta pac. de a-si pastra potentialul fertil. Se poa' trata prin conizatie.

Pac. in IA2 se pot trata prin trahelectom. √a, asociata cu limfadenectomie pelvina laparoscopi. de stadia-
lizare, nd asadar corpul uterin sau prin histerectom. √a si limfadenect. plv., daca nu doresc rea ferti.

Stadiul IB a fost impartit in 2 subgrupe dat. diferentelor de prognostic raportate la dimen. tum. primare.
IB1 se trateaza prin histerectomie √a cu limfadenectomie pelvina.

Trat. 🏟lui IB2 e controversat. Alter sunt histerectom. √a cu limfadenect. plv. bilaterala si 📻rapie adj.

Stadiul IIB poa' fi tratat chir. cu intentie de √itate daca se obț. o buna remisiune dupa 📻rapie preoper.
Anual pe termen lung. Acesta va consta in anamneza si examenul clinic al ariilor ganglionare superficiale,
precum si gine. cu valve si bimanual si tuseu rectal. Babes-Papa. tre' efectuat la fiecare vizita.

49.2. PATOLOGIA TUMORALA BENIGNA UTERINA SI OVARIANA

1. Leiomiomatoza cea mai frecventa tum. benigna.

Unul dintre dg. cele mai intalnite in cadrul pat. genitale , e o tum. cu originea la niv. țes. mus. neted.

E bine delimitata, inconjurata de pseudocapsula formata din țes. areolar si fibre musculare comprimate.

Epidemiologie si factori de risc

Dpdv. al incidentei, ce traduce in buna masura acț. factorilor favo., fibromul uterin nu a fost descris in pe-
rioada prepubertara si se intalneste in mod exceptional la adolescente. In ceea ce priveste de varsta re-
productiva, se estimeaza 🎁a de fibroame asimpt. la 40–50% dintre peste 35 ani, cu procent pana la
80% in populatia afro-americana la varsta de 50 ani. In post-menopa. incidenta si severitatea se reduc.

Factorii de risc: rasa neagra. Menarha precoce.

Afectarea fertilitatii e legata de deformarea cavitatii uterine si obstructia ostiumului tubar.

I.3. Diagnostic

🏥, aspectul variaza in ƒ de dimen. uterului miomatos. Dg. consta in depistarea unui uter marit de volum,
de obicei cu suprafata neregulata, in conditiile excluderii unei sarcini. Fibroamele voluminoase pot fi
sesizate prin palpare abd., ca formatiuni bine delimitate, de consistenta ferma si mobilitate variabila.

Explorari: Ecografia, cu infuzie salina, Histeroscopia, IRM

Tratament Atitudinea terapeutica in cazul leiomioamatozei uterine

Recunoaste doua variante: Tratament medicamentos Tratament chirurgical.

1. Tratamentul medicamentos categoriile de medicamente includ:


- Agonistii de GnRh (gonadotropin releasing hormone)

Menstruatiile reapar rapid si nu de putine ori se constata un fenomen de recadere ("rebound").

- Antagonistii de GnRh

Histerectomia

Prin indepartarea organului generator de noduli miomatosi, se intervine nu numai asupra simptomatol.,
ci si a pericolului de recurenta. Reprezinta cea mai atractiva opț. in cazul femeilor ce si-au completat fam.
Miomectomia Reprezinta o varianta de chirurgie conservativa.

Indicata in cazuri in care se doreste pastrarea fertilitatii. Indepartarea unuia sau mai multor noduli.

2. Hiperplazia endometriala diagnostic strict histologic.

Manifestari clinice Clinica hiperplaziei endometriale

E dominata de sangerarea de origine uterina, cu aspect de ție abundenta, prelungita, la care se adauga
sangerari intermitente. Arareori aceste manifestari apar la fem. tinere, de obicei fiind vorba de
perimenopauza sau postmenopauza. Explorari paraclinice

Obligatorie obtineare unei mostre de tesut.

1. Ecografia 2. Sonohisterosalpingografia 3. Histerectomia

3. Patologia tumorala benigna ovariana

Majoritatea tumorilor ovariene (80-85%) sunt benigne, iar 2/3 din acestea apar in perioada reproductiva.

Clasificarea: I. Chisturi ovariene functionale – chisturi foliculare

II. Formatiuni inflamatorii: abcese tubo-ovariene

III. Tumori ovariene mezoteliale si stromale:

a) Tumori mezoteliale primar: epiteliale b) stromale

Diagnostic clinic

La examinarea vaginala c💣ta cu palparea abd. se perce o formatiune laterouterina, separata de uter.
🏥 tre' sa determine originea anexiala a tumorii, unilateralitatea sau bilater., dimensiunile, consistenta
dura sau chistica, mobilitatea, sensibilitatea.

La pacientele in postmenopauza se constata metroragii, troficitatea mucoaselor, glera cervicala, procese


neoplazice. Uneori la fetite se poate constata pubertate patologica.

Explorari paraclinice

Ecografia pelvina e cea mai utila

La pacientele aflate in perioada de postmenopauza, toate tumorile chistice suspecte sau solide, ca si
chisturile cu caractere de benignitate, dar simptomatice trebuie indepartate chirurgical.

Trat. medicamentos e reprezentat de contraceptivele orale combinate, in cazul chisturilor functionale.

Tratamentul chirurgical se poate realiza pe cale laparoscopica sau prin laparotomie.


Laparoscopia e recoma. in situatiile in care e necesara indepartarea chiru. a unei formatiuni anexiale.

In caz. formaț. cu suspceptib. de mali. e recomandata laparotomia, daca e ata, histerectom totala.