Formatted: Top: 0.

69"

CONSENTIMIENTO INFORMADO

La presente investigación utiliza el medio escrito para el consentimiento informado del participante.
Este medio será presentado al participante antes de empezar las comunicaciones.

Este proyecto será realizado por una docente, egresados y un alumno de la Pontificia Universidad
Católica del Perú con el respaldo de la Dirección Académica de Responsabilidad Social. Este proyecto
de responsabilidad social se titula “Diseñando un sueño: Red de saneamiento para el AAHH Hijos de
Perales III” y se encuentra bajo la supervisión de la profesora Keiko Nakama.

El propósito del proyecto de responsabilidad social es asistir la primera etapa de gestión del
proyecto de instalación de la red de alcantarillado en la zona correspondiente al AAHH Hijos de
Perales III que contribuirá con la mejora de la calidad de vida de la población y el avance del trabajo
del organismo competente en la provisión del servicio.

Por otro lado, los colaboradores tienen por objetivo elaborar el expediente técnico del proyecto de
instalación de la red de alcantarillado en coordinación con los stakeholders. Fortalecer las
capacidades de planificación y toma de decisions de la población acerca de proyectos relacionados
al saneamiento. Además, elaborar un plan de obtención de fondos para financiar la puesta en
marcha de la construcción de la red de alcantarillado. Finalmente, fomentar la cultura sanitaria en
la población con alternativas temporales hasta la puesta en marcha de la red de alcantarillado.

 Este proceso implica visitas cuya duración será de entre 30 y 60 minutos aproximadamente.
Las conversaciones podrán ser grabadas en un archivo de audio, video o fotográfico, así
como los colaboradores podrán transcribir las ideas que usted haya expresado.
 El poblador podrá elegir qué preguntas desea responder en visitas, talleres o entrevistas, y
sentirse en la libertad de no responder ninguna pregunta si quisiera. Además, tiene la
posibilidad de abandonar el proyecto en el momento que decida.
 Las comunicaciones entre el grupo y la familia o representantes de familia requerirán de su
adecuada identificación, ello solo será posible si es que usted da su consentimiento expreso
para proceder de esta manera.
 Los resultados de la aplicación del proyecto de responsabilidd social podrán utilizarse en
informes, presentaciones o publicaciones. Una vez finalizada la toma de datos, estos podrán
ser usados para difusión en medios informativos, educativos o futuras investigaciones.

Si tiene alguna pregunta relacionada con este estudio puede comunicarse con los responsables de
esta investigación, los colaboradores Deyvis Albújar Arriola, Brenda López Chavez, Nataly Carpio,
Josué Manuel Valerio, Kathia Cáceres, Yulissa Cadillo y Jefferson Sotomayor o a la profesora
responsable Keiko Nakama cuyo correo es nakama.gk keiko.nakama@pucp.edu.pe . Field Code Changed
Formatted: Underline, Font color: Hyperlink
Formatted: Underline, Font color: Hyperlink

1
Para la elaboración de este protocolo se ha tenido en cuenta el formulario de C.I. del Comité de Ética del Departamento de Psicología
de la PUCP.
Si tiene dudas sobre sus derechos como sujeto o participante en esta investigación, puede
comunicarse con el la Oficina de Ética de la Investigación e Integridad Científica de la PUCP al correo
fernandez.gi@pucp.pe o al teléfono 626-2000, Anexo 2188.

Yo, doy mi consentimiento

para participar en el proyecto de responsabilidad social y soy consciente de que mi participación es enteramente
voluntaria.

He recibido información en forma verbal sobre el proyecto mencionado anteriormente y he leído la información
escrita adjunta. He tenido la oportunidad de discutir sobre el proyecto y hacer preguntas.

Al firmar este protocolo estoy de acuerdo con que mis datos personales, incluyendo datos relacionados a mi salud
física y mental o condición, y raza u origen étnico, sean podrían ser usados para los fines de la investigación y
proyectos de mejora y que ningún dato de carácter personal será difundido, según lo descrito en la hoja de Formatted: Not Highlight
información que detalla la investigación en la que estoy participando.. Commented [ABWN1]: Acá se tendría que hacer una
aclaración, señalando que dicho datos sólo serán usados para los
fines de la investigación y proyectos de mejora (por así decirlo) y
Entiendo que puedo finalizar mi participación en el proyecto en cualquier momento, sin que esto represente algún que ningún dato de carácter personal será difundido.
perjuicio para mí.
Formatted: Default Paragraph Font, Font: 9.5 pt, Spanish
(Peru), Character scale: 105%
Entiendo que recibiré una copia de este formulario de consentimiento e información del proyecto de Formatted: Character scale: 105%
responsabilidad social y que puedo pedir información sobre este proyecto cuando éste haya concluido. Para esto,
puedo comunicarme con Keiko Nakama al correo keiko.nakama.gk@pucp.pe o al teléfono 944031090. Field Code Changed
Formatted: Underline, Font color: Hyperlink

Nombre completo del (de la) participante Firma Fecha

Keiko Nakama Hokamura

Nombre de la profesora responsable Firma Fecha

1
Para la elaboración de este protocolo se ha tenido en cuenta el formulario de C.I. del Comité de Ética del Departamento de Psicología
de la PUCP.