Asuhan Keperawatan

1. Biodata
a. Identitas Klien
1) Nama : An. “A”
2) Usia : 12 tahun
3) Jenis Kelamin : Laki-Laki
4) Agama : Islam
5) Pendidikan : SD
6) Alamat : Jl. Muh. Jufri Lr. 3 No. 52
7) Tanggal Masuk : 23 – 01 - 2018
8) Tanggal Pengkajian : 23 – 01 - 2018
9) Diagnosa Medik : Tunagrahita
10) Rencana Therapi :-
b. Identitas Orang Tua
1) Ayah
a) Nama : Tn. “A”
b) Usia : 51 tahun
c) Pendidikan : SMP
d) Pekerjaan : Wiraswasta
e) Alamat : Jl. Muh. Jufri Lr. 3 No. 52
2) Ibu
a) Nama : Ny. “W”
b) Usia : 48 tahun
c) Pendidikan : SD
d) Pekerjaan : IRT
e) Alamat : Jl. Muh. Jufri Lr. 3 No. 52

c. Identitas Saudara Kandung

No. Nama Usia Hubungan Status Kesehatan
1. An. “S” 17 tahun Kakak kandung Sehat

2. Keluhan Utama
 Keluhan utama : Sulit berinteraksi dengan orang lain
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu klien mengatakan, anaknya sulit berinteraksi dengan orang lain. Klien
tidak pernah bermain dengan teman sebayanya. Klien terkadang sulit diajak
berkomunikasi, bahasa kadang tidak dimengerti, Klien sering berbicara
sendiri, dan cuek terhadap orang lain.
b. Riwayat Kesehatan Lalu
1) Penyakit yang pernah dialami : Demam.
2) Kecelakaan yang dialami : Jatuh di tangga saat berumur 2 tahun.
3) Pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.
4) Tidak ada alergi makanan dan obat.
5) Tidak pernah konsumsi obat – obatan bebas.
6) Perkembangan anak lambat dibanding saudaranya cepat.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Penyakit anggota keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang menderita
penyakit seperti yang diderita klien yaitu tunagrahita

Genogram

GI ?

? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

G II 51 48

G III 1 12
7
Keterangan :
: Laki – Laki ---- : Garis serumah
: Perempuan : Meninggal
: Garis pernikahan ? : Umur tidak diketahui
 : Garis keturunan : Klien

Generasi I
- Kakek dan nenek dari pihak Ayah klien sudah meninggal karena faktor usia.
- Kakek dan nenek dari pihak Ibu klien sudah meninggal karena faktor usia.
Generasi II
- Ayah klien anak ke 2 dari 9 bersaudara, dan Ibu klien anak ke 4 dari 4 bersaudara.
Generasi III
- Klien anak ke 2 dari 2 bersaudara
- Klien tinggal serumah dengan orang tua dan saudaranya.
- Klien menderita tunagrahita
4. Riwayat Imunisasi
No. Jenis Imunisasi Waktu Pemberian Reaksi Setelah Pemberian
1. BCG 1 bulan Demam
2. DPT (I,II,III) 2 – 4 bulan Demam
3. Polio (I,II,III,IV) 1 – 4 bulan Demam
4. Campak 9 bulan Tidak ada
5. Hepatitis 1 hari Tidak ada

5. Riwayat Tumbuh Kembang

a. Pertumbuhan Fisik
1) Berat Badan : ± 2600 gram
2) Tinggi Badan : ± 46 cm
3) Waktu Tumbuh Gigi : Lupa
4) Tanggal Gigi : Lupa
b. Perkembangan Tiap Tahap
1) Berguling : Lupa
2) Duduk : Lupa
3) Merangkak : Lupa
4) Berdiri : Lupa
5) Berjalan : Lupa
6) Senyum kepada orang lain pertama kali : -
7) Bicara pertama kali : 2 tahun
 8) Berpakaian tanpa bantuan : -
6. Riwayat Nutrisi
a. Pemberian ASI
1) Pertama kali disusui : Setelah lahir.
2) Cara pemberian : Tidak terjadwal.
3) Lama pemberian : 2 tahun.
b. Pemberian Susu Formula
Ibu klien mengatakan bahwa klien tidak pernah diberi susu formula.
c. Pemberian Makanan Tambahan
1) Pertama kali diberikan usia 7 bulan.
2) Jenis : bubur saring.
d. Pola Perubahan Nutrisi Tiap Tahapan Usia Sampai Nutrisi Saat Ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
1. 0 – 6 bulan ASI 6 bulan
2. 7 - 12 bulan ASI + Bubur 8 bulan
3. Saat ini Nasi + lauk pauk + sayuran 2tahun – sekarang

7. Riwayat Psikososial
a. Anak tinggal di rumah sendiri bersama orang tuanya.
b. Lingkungan berada di dalam kota Makassar.
c. Hubungan antar anggota keluarga harmonis.
d. Anak diasuh oleh orang tuanya.
8. Riwayat Spiritual
a. Support system dalam keluarga : Keluarga klien selalu memberikan
support dan doa untuk kesembuhan klien.
b. Kegiatan keagamaan : Klien biasanya mengaji dirumah di ajari oleh
ibunya.
9. Aktivitas Sehari – Hari
Kondisi Kebiasaan
A. Nutrisi
1. Selera makan Baik
2. Menu makan Nasi+lauk pauk+ sayur
3. Frekuensi makan 3x sehari
4. Makanan yang disukai Nasi goreng
5. Makanan pantangan Tidak ada
6. Pembatasan pola makan Tidak dibatasi
7. Cara makan Mandiri
8. Ritual saat makan Baca doa
B. Cairan
1. Jenis minuman Air putih
2. Frekuensi minum 2000cc/hari
3. Kebutuhan cairan 3000 cc/hari
4. Cara pemberian Oral
C. Eliminasi
BAB
1. Tempat pembuangan WC
2. Frekuensi 1x sehari
3. Konsistensi Lunak
4. Kesulitan Tidak ada
5. Obat pencahar Tidak ada
BAK
1. Tempat pembuangan WC
2. Frekuensi 4 – 5x sehari
3. Warna Kuning
4. Kesulitan Tidak ada
D. Istirahat Tidur
1. Jam tidur
Siang 13. 00 – 14.00
Malam 21.00 – 06.00
2. Pola tidur Teratur
 Kondisi Kebiasaan
3. Kebiasaan sebelum tidur Baca doa
4. Kesulitan tidur Tidak ada
E. Personal Hygiene
1. Mandi
a. Cara Mandiri
b. Frekuensi 2x sehari
c. Alat mandi Sabun
2. Cuci rambut
a. Frekuensi 2x seminggu
b. Cara Mandiri
3. Gunting kuku
a. Frekuensi 2 – 3x/bulan
b. Cara Mandiri
4. Gosok gigi
a. Frekuensi 3 x sehari
b. Cara Mandiri
F. Aktivitas/ Mobilitas Fisik
1. Kegiatan sehari-hari Sekolah / belajar, Ibadah
2. Pengaturan jadwal harian Ada
3. Penggunaan alat bantu aktivitas Tidak ada
4. Kesulitan pergerakan tubuh Tidak ada

10. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum klien : Baik
b. Tanda – Tanda Vital
Suhu : 36,4 0C
Nadi : 90 x/menit
Respirasi : 24 x/menit
Tekanan Darah : 90/60 mmHg
c. Antropometri
1) Tinggi Badan : 146 cm
2) Berat Badan : 35 kg
 3) Lingkar Lengan Atas : cm
4) Lingkar Kepala : cm
5) Lingkar Dada : cm
6) Lingkar Perut : cm
d. Sistem Pernafasan
1) Hidung
Inspeksi : Hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada pernafasan
cuping hidung, tidak ada secret, polip, dan epitaksis.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada hidung klien.
2) Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan tumor.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
3) Dada
Inspeksi : Bentuk dada normal chest, simetris kiri dan kanan, tidak
ada otot pernafasan.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan serta oedema
Auskultasi : Suara nafas vesikuler.
e. Sistem Cardiovaskuler
1) Conjungtiva
Inspeksi : Tidak anemis, bibir kering, tekanan vena jugularis tidak
meninggi.
Palpasi : Arteri carotis teraba kuat dan regular.
2) Ukuran Jantung
Inspeksi : Tidak terjadi pembesaran pada jantung klien.
Palpasi : Ictus cordis / apex jantung klien teraba pada sela iga ke 5
pada garis midclavikula.
3) Suara Jantung
Auskultasi :
Bunyi S1 (Lup) : Terdengar pada ICS 4 dan 5 linea mid klavikula
sinistra pada katub trikuspidalis dan katub mitral.
Bunyi S2 (Dub) : Terdengar pada ICS 2 dan 3 pada katub trikuspidalis
dan katub mitral.
Perkusi : Bunyi jantung pekak.
 4) Capillary Refilling Time : 2 detik.
f. Sistem Pencernaan
1) Sklera
Inspeksi : Sklera tidak ikterus.
2) Mulut
Inspeksi : Tidak ada stomatitis, kemampuan menelan baik, bibir
kering dan pucat.
3) Abdomen
Inspeksi : Tidak ada pembengkakan.
Auskultasi : Peristaltik normal
Perkusi : Terdengar bunyi timpani.
Palpasi : Hati tidak teraba.
g. Sistem Indera
1) Mata
Inspeksi :
a) Tidak ada kelainan pada kelopak mata, bulu mata panjang, dan alis
tidak tebal.
b) Visus : Mampu melihat lambaian tangan dari jarak 6 meter.
c) Lapang pandang : Mampu melihat pada sudut 1800.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan sekitar mata.
2) Hidung
Inspeksi :
a) Klien mampu mencium bau – bauan yang diberikan, tidak ada perih
di hidung.
b) Tidak ada secret yang menghalangi penciuman.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada hidung.
3) Telinga
Inspeksi : Daun telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen
dan fungsi pendengaran baik.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
h. Sistem Syaraf
1) Fungsi Cerebral
 a) Status mental orientasi : Klien mampu mengenal waktu,
orang dan tempat dengan baik serta klien mampu mengingat
kejadian yang terjadi pada dirinya.
Perhitungan : Perhitungan klien baik.
Bahasa : Indonesia dan mudah dimengerti.
b) Kesadaran : Compos mentis.
GCS : 15
Eyes : Membuka spontan =4
Verbal : Orientasi baik =5
Motorik : Mengikuti perintah = 6
c) Bicara : Klien dapat berbicara ekspresive.
2) Fungsi Cranial
a) Nervus I (Olfaktorius) : Klien mampu mencium bau – bauan yang
diberikan.
b) Nervus II (Optikus) : Visus : Klien mampu melihat lambaian
tangan dari jarak 6 meter.
c) Nervus III (Okulomotorius) : Gerak bola mata baik (ke segala arah)
Nervus IV (Trokhearis) : Pupil isokor pada saat di berikan
rangsangan cahaya dari lateral.
Nervus VI ( Abdusen) : Klien mampu membuka dan
merapatkan kelopak mata dengan baik.
d) Nervus V (Trigeminus) :
Sensorik : Klien mampu merasakan pada lidahnya.
Motorik : Klien mampu membuka dan merapatkan mulut dengan
baik.
e) Nervus VII (Fasialis)
Sensorik : Klien mampu merasakan sentuhan pada wajah.
Motorik : Mampu tersenyum.
f) Nervus VIII (Akustikus) : Mampu mendengar semua pertanyaan
dengan baik yang diberikan oleh perawat.
g) Nervus IX (Glosofaringeus) : Mampu membedakan rasa pahit dan
manis dilidahnya.
 h) Nervus X (Vagus) : Gerakan uvula baik dan mampu menelan
dengan baik tanpa ada kelainan.
i) Nervus XI (Accesorius) : Mampu memalingkan wajah ke kiri dan
ke kanan, menggerakkan kepala dan leher.
j) Nervus XII (Hipoglasus) : Klien menggerakkan lidahnya dan dapat
dijulurkan.
3) Fungsi Motorik : a) Tidak ada massa otot.
b) Kekuatan otot : 5 5
5 5
4) Fungsi Sensorik : Mampu membedakan suhu panas dan suhu dingin.
5) Fungsi Cerebellum : Koordinasi : Klien masih bisa menggerakkan
badannya. Keseimbangan : Klien mampu berjalan.
6) Refleks : Ada refleks bisep, trisep, patella dan babinski.
7) Iritasi Meningen : Tidak ada tanda – tanda iritasi meningen, seperti
kaku kuduk, lasaque sign, brunzinki sign.
i. Sistem Muskuloskeletal
1) Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala mesoshepali, mampu menggerakkan
kepalanya.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
2) Vertebrae
Inspeksi : Tidak ada scoliosis, lordosis, kiposis dan tidak ada
masalah pada gerakan vertebrae.
3) Pelvis
Inspeksi : Gaya jalan normal, tidak ada masalah pada gerakan
pelvis.
4) Lutut
Inspeksi : Tidak ada pembengkakan.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
5) Kaki
Inspeksi : Tidak ada pembengkakan.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
 6) Tangan
Inspeksi : Tidak ada pembengkakan.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
j. Sistem Integumen
1) Rambut
Inspeksi : Warna rambut klien hitam dan tidak mudah dicabut.
2) Kulit
Inspeksi : Warna kulit kuning langsat, temperatur panas, kering.
3) Kuku
Inspeksi : Kuku pendek dan tidak mudah patah.
k. Sistem Endokrin
1) Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid.
2) Tidak ada ekskresi urine berlebihan.
3) Suhu tubuh tidak seimbang, tidak ada keringat berlebihan.
4) Tidak ada riwayat bekas air seni dikelilingi semut.
l. Sistem Perkemihan
1) Tidak ada kelainan.
2) Keadaan kandung kemih baik.
m. Sistem Reproduksi
Tidak dikaji
n. Sistem Immun
1) Tidak ada alergi.
2) Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : flu.
11. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan
a. Motorik kasar : Berdiri satu kaki 5 detik.
b. Motorik halus : Menonton.
c. Bahasa : Mengartikan 6 kata.
d. Personal sosial : Mengambil makan.
 ANALISA DATA

DATA MASALAH
DS :
- Ibu klien mengatakan anaknya tidak pernah bermain Hambatan
dengan teman sebayanya. Interaksi Sosial
- Ibu klien mengatakan anaknya sulit berinteraksi dengan
orang lain.
- Ibu klien mengatakan anaknya cuek terhadap orang lain
dan lingkungan sekitar.
DO :
- Klien tampak sering berbicara sendiri.
- Kontak mata kurang
- Klien tampak sering acuh terhadap orang lain.
DS :
- Ibu klien mengatakan anaknya cuek terhadap orang lain. Hambatan
DO : Komunikasi
- Klien tidak mampu mengungkapkan pikiran secara
Verbal
verbal
- Bahasa klien terkadang tidak dimengerti
- Klien tidak mampu mengucapkan kalimat.
- Klien sulit diajak berkomunikasi
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

KEPERAWATAN
1. Hambatan Interaksi NOC : NIC :
Sosial Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji pola dasar interaksi antara
keperawatan, diharapkan klien dan orang lain.
klien mampu menunjukkan 2. Ajak klien untuk berinteraksi.
partisipasi bermain dengan 3. Fasilitasi klien dalam berinteraksi
kriteria hasil : dengan orang lain.
- Bermain dengan teman
sebayanya.
2. Hambatan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kemampuan untuk berbicara.
Komunikasi Verbal keperawatan, diharapkan 2. Kaji kemampuan untuk
klien mampu melakukan komunikasi dengan
berkomunikasi dengan staf dan keluarga.
kriteria hasil : 3. Bicara perlahan, jelas, dan tenang
- Berkomunikasi dengan menghadap ke arah pasien.
orang lain.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HARI I

Tanggal Diagnosa Jam Implementasi SOAP

Keperawatan
23-01-2018 Hambatan 09.50 1. Mengkaji pola dasar interaksi antara klien S : Ibu klien mengatakan anaknya sulit
Interaksi Sosial dan orang lain. berinteraksi dengan orang lain.
Hasil : Klien kurang beriteraksi dengan O : - Klien tampak sering berbicara sendiri.
orang lain. - Kontak mata kurang
09.50 2. Mengajak klien untuk berinteraksi. A : Masalah belum teratasi.
Hasil : Klien selalu diajak beriteraksi. P : Lanjutkan intervensi
3. Memfasilitasi klien dalam berinteraksi 1. Kaji pola dasar interaksi antara klien dan
09.50 dengan orang lain. orang lain.
Hasil : Klien dibantu dalam berinteraksi 2. Ajak klien untuk berinteraksi.
dengan orang lain. 3. Fasilitasi klien dalam berinteraksi
dengan orang lain.
23-01-2018 Hambatan 09.55 1. Mengkaji kemampuan untuk berbicara. S : Ibu klien mengatakan anaknya cuek
Komunikasi Hasil : Klien hanya mampu mengucapkan terhadap orang lain.
Verbal kata. O : - Bahasa klien terkadang tidak dimengerti
09.55 2. Mengkaji kemampuan untuk melakukan
komunikasi dengan staf dan keluarga.
Hasil : Klien tidak mampu mengucapkan
kalimat.
09.55 3. Berbicara perlahan, jelas, dan tenang P : Lanjutkan intervensi
menghadap ke arah pasien.
Hasil : Mempertahankan kontak mata
dengan pasien.
- Klien tidak mampu mengucapkan
kalimat.
- Klien sulit diajak berkomunikasi
A : Masalah belum teratasi
1. Kaji kemampuan untuk berbicara.
2. Kaji kemampuan untuk melakukan
komunikasi dengan staf dan keluarga.
3. Bicara perlahan, jelas, dan tenang
menghadap ke arah pasien.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HARI II

Tanggal Diagnosa Jam Implementasi SOAP

Keperawatan
24-01-2018 Hambatan 08.30 1. Mengkaji pola dasar interaksi antara klien S : Ibu klien mengatakan anaknya sulit
Interaksi Sosial dan orang lain. berinteraksi dengan orang lain.
Hasil : Kontak mata klien kurang. O : - Klien tampak sering berbicara sendiri.
2. Mengajak klien untuk berinteraksi. - Kontak mata kurang
08.30 Hasil : Klien selalu diajak beriteraksi. A : Masalah belum teratasi.
3. Mengfasilitasi klien dalam berinteraksi P : Lanjutkan intervensi
dengan orang lain.
08.30 Hasil : Klien dibantu dalam berinteraksi
dengan orang lain.

24-01-2018 Hambatan 08.35 1. Mengkaji kemampuan untuk berbicara. S : Ibu klien mengatakan anaknya cuek
Komunikasi Hasil : Klien hanya mampu mengucapkan terhadap orang lain.
Verbal kata. O : - Bahasa klien terkadang tidak dimengerti
08.35 2. Mengkaji kemampuan untuk melakukan - Klien tidak mampu mengucapkan
komunikasi dengan staf dan keluarga. kalimat.
Hasil : Klien tidak mampu mengucapkan - Klien sulit diajak berkomunikasi
kalimat. A : Masalah belum teratasi
08.35 3. Berbicara perlahan, jelas, dan tenang P : Lanjutkan intervensi
menghadap ke arah pasien.
Hasil : Mempertahankan kontak mata
dengan pasien.