A.

Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian Keperawatan
a. Identitas Klien
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
b. Diagnosa Medis : Sindrom Nefrotik
c. Riwayat Penyakit:
1) Riwayat Penyakit Sekarang: klien mulai mengalami bengkak
dan semakin hari bengkaknya semakin parah. Perut semakin
hari semakin membesar dan tegang sehingga anak mengeluh
sakit perut dan tidak mau makan.
:
2) Riwayat Penyakit Dahulu: Dulu klien pernah masuk dengan
penyakit serupa
3) Riwayat Penyakit Keluarga: Kaji apakah ada sindrom nefrotik
ada keluarga
d. Pemeriksaan Fisik:
1. Keadaan umum
 Kesadaran : compos mentis
 Tanda-tanda vital
o Tekanan darah : 100/80 mmHg
o Nadi : 100 x/mnt
o Suhu : 37,4 derajat celsius
o RR : 42x/mnt
2. Kepala & leher
a. Kepala
Rambut rata, bersih, tidak ada nyeri, benjolan (-), luka (-)
b. Mata
Kedua mata simetris, Konjungtiva tidak anemis, ikterik (-),
tanda-tanda peradangan (-), pembengkakan pada palpebra
kanan kiri.

1
c. Hidung
Nares simetris, secret (-), pernafasan cuping hidung (-),
tanda-tanda peradangan,
d. Mulut dan tenggorokan
Mulut bersih, mukosa bibir kering, lesi (-), gigi bersih,
secret (-)
e. Telinga
Simetris, tidak ada lesi, fungsi pendengaran(+)
f. Leher
Distensi vena jugularis (-), deviasi trakea (-), lesi (-), massa
(-), kaku kuduk (-)
3. Thorak dan dada
a. Jantung
Ictus cordis invisible, teraba di ICS 5 mid klavikula sinistra,
s1 s2 tunggal, murmur (-)
b. Paru
Bentuk dada normal, retraksi intercoste (+), lesi (-),
pergerakan dinding dada simetris, ronki dan wheezing (-)
4. Abdomen
Abdomen distensi dan tegang, bising usus normal suara
lemah, asites, perkusi dullness.
5. Ekstremitas
Kekuatan otot
6. Genetalia
Bersih, terpasang Kateter
7. Kulit dan Kuku
 Kulit
Kulit kering, kulit kaki terlihat kering dan pecah-pecah, luka
(-)

2
  Kuku
Normal, CRT 2 detik

e. Pengkajian Pola Gordon

No Komponen Pengkajian
1. Pola Penatalaksanaan -adanya edem dan asites pada tubuh
Kesehatan/Persepsi Sehat klien

2. Pola Nutrisi dan -klien tidak mampu makan karena

Metabolik merasa perutnya penuh.

3. Pola Eliminasi -ketika BAK Nampak urin

bercampur busa dan adanya darah
4. Pola Latihan dan Istirahat -klien tidak mampu bergerak karena
nyeri pada abdomen
5. Pola Istirahat dan Tidur -
6. Pola Kognitif -

7. Pola Persepsi dan Konsep -

Diri
8. Pola Peran dan Tanggung -
Jawab
9. Pola Seksual dan -terlihat pembengkakan pada labial
Reproduksi
10.10. Pola Koping dan Toleransi -
Stress
11. Pola Keyakinan dan Nilai -

2. Analisa Data

3
No Data Masalah Keperawatan
1. DS : - Hipertermi b.d penyakit (rubella)
DO :
- Suhu pada hari pertama 39◦C
- Pada hari kedua 38.5◦C

2. DS : - Kerusakan integritas kulit b.d

DO : imunodefisiensi

- Ruam-ruam di tubuh klien

terlihat bertambah banyak
3. DS : Nutrisi kurang dari kebutuhan
- Sebelum masuk rumah sakit tubuh b.d kurang asupan makanan
ibu klien mengatakan bahwa
anaknya makannya sedikit dan
sering menangis sambil
memegangi kepala disertai
batuk pilek.
DO :
- Klien makan hanya sedikit
sekitar seperempat porsi yang
disediakan
- BB klien saat ini 12 kg dan
TB klien 99 cm
BMI = BB/TB2 dalam meter
= 12/(0,99)2
= 12/(0,9801)
= 12,24 kg (BB klien
kurang)
- Bibir klien terlihat kering
- Klien terlihat lemah dan
terpasang infus ditangan kiri

4
 4. DS : Gangguan proses keluarga b.d
- Ibu klien mengatakan peran pergeseran pada status kesehatan
nya sebagai ibu rumah tangga anggota keluarga
terganggu karena harus
menunggui anaknya dirumah
sakit
DO : -

3. Diagnosa Keperawatan
a. Hipertermi b.d penyakit (rubella)
b. Kerusakan integritas kulit b.d imunodefisiensi
c. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kurang asupan makanan
d. Gangguan proses keluarga b.d pergeseran pada status kesehatan
anggota keluarga

4. Prioritas Utama
a. Hipertermi b.d penyakit (rubella)
b. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kurang asupan makanan
c. Kerusakan integritas kulit b.d imunodefisiensi
d. Gangguan proses keluarga b.d pergeseran pada status kesehatan
anggota keluarga

5. Perencanaan Keperawatan

No. Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

Keperawatan (NOC) (NIC)
1. Hipertermi Setelah dilakukan tindakan Fever Treatment
b.d penyakit keperawatan selama 3 x 8 1. Monitor temperature
(rubella) jam diharapakan respon
dan tanda-tanda vital
klien dapat berkurang 2. Monitor warna kulit
3. Jaga kelembapan bibir
dengan kriteria hasil :
1. Thermoregulation dan mukosa hidung
2. Medication Response
Kriteria hasil : Temperature Regulation

5
 a. Penurunan suhu tubuh 1. Diskusikan perawatan
b. Perubahan warna kulit
yang diperlukan untuk
c. Dehidrasi berkurang
meregulasi suhu dan
kemungkinan negative
yang dapat ditimbulkan
2. Berikan obat-obatan
yang dapat menurunkan
suhu
3. Control suhu tubuh
selama 2 jam sekali

2. Kerusakan Setelah dilakukan tindakan Medication

integritas keperawatan selama 3 x 8 Administration
kulit b.d jam diharapakan masalah 1. Menurunkan dosis obat
imunodefisi klien dapat teratasi dengan dan membersihkan kulit
2. Distribusi obat secara
ensi kriteria hasil :
merata diatas kulit
1. Tissue Integrity : Skin
sesuai program
and Mucous 3. Menentukan kondisi
Membrane kulit pasien untuk
2. Body Positioning : pemberian obat
Self Initiated
Exercises Promotion
Kriteria hasil: 1. Menganjurkan keluarga
a. Tekstur kulit klien dalam merencanakan
kembali normal dan mepertahankan
b. Suhu kulit klien
program latihan
kembali normal 2. Menganjurkan sesorang
c. Tidak terdapat lesi pada
tentang memperbaiki
kulit
d. Elastisitas kulit normal kondisi kesehatan
e. Klien dapat berpindah ataupun perubahan
dari posisi duduk ke dalam program latihan
berdiri 3. Mengajarkan latihan

6
 f. Klien dapat berpindah aktivitas dengan pasien
dari posisi berdiri ke
duduk
g. Klien dapat berpindah
dari posisi berbaring ke
duduk

3. Nutrisi Setelah dilakukan tindakan Fluid Management

kurang dari keperawatan selama 2 x 1 1. Monitor tanda-tanda
kebutuhan minggu diharapakan vital
tubuh b.d masalah klien dapat diatasi 2. Monitor nutrisi
kurang dengan criteria hasil : 3. Monitor makanan dan
asupan cairan yang dicerna dan
makanan 1. Nutritional Status hitung pemasukan
Kriteria Hasil : kalori setiap hari
a. Meningkatkan 4. Konsultasikan kedokter
pemasukan nutrisi jika tanda dan gejala
sesuai dengan kekurangan volume
kebutuhan klien cairan memburuk
b. Meningkatkan
pemasukan cairan Nutrition Management
sesuai dengan 1. Tentukan status nutrisi
kebutuhan klien pasien dan nutrisi apa
c. Mempertahankan berat yang dibutuhkan
badan klien 2. Anjurkan pasien
tentang kebutuhan
nutrisinya
3. Tentukan kebutuhan
kalori dan tipe dari
nutrisi yang dibutuhkan
4. Minta keluarga untuk

7
 membawakan makanan
kesukaan pasien saat di
rumah sakit atau dalam
perawatan.

4. Gangguan Setelah dilakukan tindakan Parent Education :

proses keperawatan selama 2 x Childrearing Family
1. Sediakan keluarga
keluarga b.d pertemuan diharapakan
dengan membaca atau
pergeseran masalah klien teratasi
dengan material lain
pada status dengan kriteria hasil :
yang akan menolong
kesehatan 1. Family Normalization
2. Family Support dalam pelaksanaan
anggota
during Treatment peran orang tua.
keluarga
Kriteria hasil : 2. Identifikasi dan
a. Mampu
anjurkan keluarga
mempertahankan
dalam bagaimana
kebiasaan keluarga
menggunakan variasi
b. Mampu
strategi menghadapi
mempertahankan
tingkah laku anak.
aktivitas dan rutinitas
3. Mendorong keluarga
yang sesuai
untuk mencoba
c. Mampu
melakukan strategi
mempertahankan
pengasuhan yang
komunikasi anggota
berbeda.
keluarga dengan pasien
Coping Enhancement
1. Nilai dampak dari
kehidupan pasin
tentang perubahan
peran dan hubungan
2. Dorong keterlibatan
keluarga
3. Dorong perasaan verbal

8
 keluarga tentang
penyakit anggota
keluarga

6. Implementasi Keperawatan
Hari/ tanggal: Kamis, 19 Mei 2016
No. Diagnosa Implementasi Keperawatan
Keperawatan Jam Tindakan
1. Hipertermi 08.00 Fever Treatment
s/d 1. Memonitor temperature dan tanda-tanda vital
09.00 2. Memonitor warna kulit
3. Menjaga kelembapan bibir dan mukosa
wita
hidung

Temperature Regulation
1. Mendiskusikan perawatan yang diperlukan
untuk meregulasi suhu dan kemungkinan
negative yang dapat ditimbulkan
2. Memberikan obat-obatan yang dapat
menurunkan suhu

2. Kerusakan 09.00 Medication Administration

integritas s/d 1. Menurunkan dosis obat dan membersihkan
kulit 10.00 kulit
wita 2. Mendistribusi obat secara merata diatas kulit
sesuai program

Exercises Promotion
1. Menganjurkan keluarga dalam
merencanakan dan mepertahankan program
latihan
2. Mengajarkan latihan aktivitas dengan pasien

9
 3. Nutrisi 10.00 Fluid Management
kurang dari s/d 1. Memonitor tanda-tanda vital
kebutuhan 11.00 2. Memonitor nutrisi
tubuh wita 3. Memonitor makanan dan cairan yang dicerna
dan hitung pemasukan kalori setiap hari

Nutrition Management
1. Menentukan status nutrisi pasien dan nutrisi
apa yang dibutuhkan
2. Menentukan kebutuhan kalori dan tipe dari
nutrisi yang dibutuhkan
3. Meminta keluarga untuk membawakan
makanan kesukaan pasien saat di rumah sakit
atau dalam perawatan.

4. Gangguan 11.00 Parent Education : Childrearing Family

1. Menyediakan keluarga dengan membaca
proses s/d
atau dengan material lain yang akan
keluarga 12.00
menolong dalam pelaksanaan peran orang
wita
tua.
2. Mengidentifikasi dan anjurkan keluarga
dalam bagaimana menggunakan variasi
strategi menghadapi tingkah laku anak.

Coping Enhancement
1. Mendorong keterlibatan keluarga
2. Mendorong perasaan verbal keluarga tentang
penyakit anggota keluarga

7. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi dilakukan pada hari/ tanggal: Kamis, 19 Mei 2016

Jam : 14.00 wita

10
No. Diagnosa Evaluasi Keperawatan
Keperawatan
1. Hipertermi S: Ibu klien mengatakan suhu tubuh anaknya
mengalami penurunan

O:

a. Suhu: 37ºC

b. Nadi: 80x/menit

c. RR: 28x/menit

d. TD: 90/70mmHg

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan dan dipertahankan

2. Kerusakan integritas S: -
kulit
O: Tidak terdapat lesi pada kulit dan ruam di tubuh
berkurang
A: Masalah sebagian teratasi.

P: Lanjutkan dan pertahankan intervensi.

3. Nutrisi kurang dari S: Ibu klien mengatakan nafsu makan anaknya
kebutuhan tubuh meningkat

O: BB anak dapat dipertahankan 12kg

A: Masalah teratasi sebagian.

P: Intervensi dipertahankan
4. Gangguan proses S: Ibu klien mengatakan bahwa dia telah mampu
keluarga mempertahankan aktivitas dan rutinitasnya sebagai
ibu rumah tangga

11
 O: Ibu klien terlihat lebih tenang saat menunggui
anaknya di RS tanpa merasa perannya sebagai ibu
rumah tangga akan terganggu.

A: Masalah teratasi.

P: Intervensi dihentikan

DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, G.M., & McCloskey, J.C. 2013. Nursing Interventions

Classifications (NIC). 6th Edition. St.Louis Missouri: Mosby

Moorhead, S. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC): Measurement

of Health Outcomes. 5th Edition. Missouri: Elsevier Saunder

NANDA. Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2015-2017. Edisi 10.

Jakarta : EGC

12
13