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I. Antecedentes Personales:
PADRE
Nombre del
Padre......................................................................................................................................
Edad:...................................... Escolaridad.......................................................................................
Profesión u
Ocupación................................................................................................................................
MADRE
Nombre de la
Madre...................................................................................................................................
Edad:...................................... Escolaridad.......................................................................................
Profesión u
Ocupación................................................................................................................................
HERMANOS Y OTROS
Nombre
Edad
Escolaridad
1.- ............................................................................................................................................................
...
2.- ............................................................................................................................................................
...
3.- ............................................................................................................................................................
...
4.- ............................................................................................................................................................
...
5.- ............................................................................................................................................................
...
Motivo de Consulta
Fecha de Realización: / /
A. Pre – Natal.
Observaciones:
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B. Peri – Natal.
Parto:
Horas Transcurridas desde las Primeras Contracciones hasta el Parto
De término Prematuro Posmaturo Rápido Lento Norma
l
Espontáne Inducido Cesárea Fórceps Plac. previa Seco
o
Atendida Oportunamente Lugar de Parto
Estuvo Anestesiada durante el Parto Gemelo Nació primero
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C. Post – Natal.
Observaciones:
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D. Situación Actual.
¿Con quién pasa el día el niño/a ¿Es activo o tranquilo? ¿Tiene amigos?
normalmente?
¿Cuáles son sus actividades ¿Cómo se porta el niño/a en la ¿Cómo es la relación en la
normales? casa? familia?
¿Qué hacen cuándo se porta mal? ¿Qué hacen cuándo se porta bien?
¿Cuáles son sus mayores virtudes? ¿Cuáles son sus mayores defectos?
Siempre
Siempre
A veces
A veces
Nunca
Nunca
PERSONALIDAD SE QUEJA O PRESENTA
Nunca
Vergonzoso
Nunca
Llorón HÁBITOS
Dependiente
Se desanima fácilmente Terror nocturno
Teme al castigo Insomnio
Nervioso Hipersomnia (duerme mucho)
Excesivamente meticuloso Sonambulismo
No quiere ir al colegio Sueño normal
Distraído Sueño intranquilo
Irresponsable Onicofagia (se come las
uñas)
Poco sociable Bruxismo (hace sonar los
Tímido dientes)
Acepta críticas Enuresis D N
Destructivo Encopresis D N
Observaciones:
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Grupo Familiar:
Normalmente constituido Unión libre
Padres separados Vive con otros familiares
Personas con quienes vive el niño
Ocupación
Ocupación
Hermanos/as:
Nombre Edad Sexo Estudios Ocupación
¿Tuvo abortos o
nacidos muertos?
Observaciones:
IV. Antecedentes Patológicos:
Ha padecido:
Peste cristal Sarampión Rubéola Varicela
Tos convulsiva Paperas Difteria Intoxicaciones
Patológicos Familiares:
Familiar Gravedad Duración
Epilepsia
Alcoholismo
Enfermedades neuro-
psíquicas
Dificultad para hablar
Dificultad para aprender
a leer
Torpeza motora
Tuberculosis
Otros
Observaciones:
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V. Antecedentes Escolares:
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Situacion económica
a) casa
* propia
* anticrético
*alquiler
b) promedio ingreso económico mensual:
c) computadora
si
no
d) internet
si
no
Observaciones: