21.

PNEUMOTORAXUL SPONTAN

urgenta chirurgicala care consta in transformarea cavitatii pleurale virtuale intr-o cavitate
reala prin acumulare de aer intre cele 2 foite pleurale.
frecventa 2 – 10 la 100.000, este in crestere
predominenta la sexul masculin 6,2/1, in special la tineri
clasificare:

Spontan
1. primar – fara patologie idetificabila (blebs subpleural)
2. secundar – BPOC, fibroza chistica, Marfan, pneumonii, astm, CBP, de graviditate,
de iradiere, limfangiomiomatoza
3. neonatal
4. catamenial – in perioada menstruala, mai frcvent in dreapta, cauza endometrioza

Dobandit
1. barotrauma – ventilatie respiratorie asistata cu presiune intermitent pozitiva
2. iatrogen – toracocenteza, traheostomie, MDS, biopsie transparietala, laparoscopie
3. traumatic – inchis (blunt trauma), deschis (glont, arma alba)
4. terapeutic – colapsoterapia tuberculozei
5. diagnostic – punctie biopsie tumorala sub ghidaj CT

Patogenie
pleura este derivata din mezoderm, structura seroasa
formata din 2 elemente distincte: pleura parietala si pleura viscerala
cavitate pleurala virtuala cu presiune negativa si cantitate de 0,1 – 0,2ml/kg corp
formata din 5 straturi: endoteliu pleural, membrana bazala, plan fibroelastic superficial,
strat conjunctivo-vascular, plan fibroelastic profund
matricea extracelulara a parenchimului pulmonar formata din fibre elastice si de colagen
intr-un plaman sanatos nicio presiune nu poate produce o bula/respective pneumothorax
factori favorizanti: efort fizic mare, stranut, tuse, efect de defecatie
fumat: factor predispozant, elibereaza radicali liberi oxidanti care inhiba -1-antitripsina

1
 substrat anatomic: bulele de emfizem – clasificare Reid
 tip I – bule bine delimitate, de mici dimensiuni, blebsuri subpleurale
 tip II – bule de dimensiuni mai mari, baza mai larga de implantare,
comunica cu parenchimul subiacent
 tip III – bule gigante care comunica larg cu structurile pulmonare
pentru aparitia pneumotoraxului spontan sunt necesare 2 conditii:
 loc de minima rezistenta la nivelul pleurei viscerale (blebsurile subpleurale intre
lamina elastic interna si cea externa)
 element declansator
teorii: congenitala, inflamatia bronsiolelor, perturbarea ventilatiei colaterale, elastofibroza

Tablou clinic:
simptomatologie in functie de: rapiditatea instalarii, volumul de aer acumulat in cavitatea
pleurala, starea cavitatii pleurale (libera/simfizata), starea functiei respiratorii
triada Gaillard: timpanism, absenta murmurului vezicular, absenta vibratiilor vocale
dispneea: semn comun, se accentueaza la efort; asociere cu tahipnee, tahicardie cand e un
pneumotorax masiv
tusea: datorata iritatiei pleurale, seaca, iritativa, neproductiva, persistenta
durerea: sub forma de junghi toracic unilateral aparut brusc cu iradiere in umar, gat

FORME CLINICE PARTICULARE

1. Pneumotoraxul bilateral
 tablou clinic dramatic
 insuficienta respiratorie acuta si cianoza
 se poate exitus prin insuficienta cardiac acuta (cudarea venelor cave)
2. Pneumotoraxul deschis
 ν in urma traumatismelor toracice deschise
 mecanism de by-pass valve (aerul circula bidirectional)
 simptomatologia mai grava cu cat solutia de continuitate parietala e mai mare
 gravitatea cu atat mai mare cu cat Φ solutie de continuitate > Φ traheei
3. Pneumotoraxul hipertensiv
 efractie pleura viscerala + mecanism de supapa unidirectionala
 aerul trece din caile respiratorii in pleura unde se acumuleaza (P = 20-30cmH20)
 insuficienta cardiorespiratorie acuta, dispnee severa, cianoza, tahipnee,
tahicardie, hTA, deplasare controlaterala a mediastinului

2
 4. Pneumotoraxul limitat
 apare in cazul unei cavitati pleurale simfizate
 asimptomatic sau emfizem subcutanat/mediastinal
5. Pneumotoraxul interlobar
 raritate clinica
 acumulare de aer intre foitele pleurale la nivelul scizurilor fara exteriorizare la
nivelul marii cavitati pleurale
6. Hemopneumotoraxul
 in urma rupturii unei bride vascularizate sau a unei bule de emfizem
vascularizate

TABLOU PARACLINIC
1. examen radiologic:
 prezenta aerului in cavitatea pleurala
 colabarea plamanului
 apare hipertransparenta cu absenta desenului pulmonar
 uneori apare deplasarea mediastinului contralateral
 aer acumulat in cantitate mica: banda transparenta de-a lungul grilajului costal
 aer acumulat in cantitate mare: plaman colabat, opacifiat omogen, aspect de “bont”
2. tomografia computerizata:
 poate pune in evidenta cauza declansatoare (blebs, tumori)
 permite aprecierea cantitatii de aer si localizarea (la pneumotaxul partial)
 dd cu chistul aerian si bula giganta de emfizem
 vizualizeaza modificarile de pleura la pneumotoraxurile vechi

DIAGNOSTIC POZITIV
anamneza
examen clinic (triada Gaillard)
radiologie (daca asociaza si epansament pleural lichidian)

3
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
A. dpdv. clinic:
 pleurezie
 EPA
 embolie pulmonara
 angina pectorala
 IMA
 ulcer perforat
 colica biliara
B. dpdv. radiologic:
 bula giganta de emfizem
 chist aerian, chist bronhogenetic
 abces pulmonar evacuat
 caverna TBC deterjata
 chist hidatic evacuate, balonizat

COMPLICATII
1. cronicizarea: pneumotoraxul care se mentine > 3 saptamani in ciuda tratamentului
2. pneumotorax hipertensiv: cu fenomene de insuficienta cardiorespiratorie acuta
3. hidropneumotoraxul: cu sau fara fistula, este prezent un nivel hidroaeric
4. hemopneumotoraxul: prin ruperea unor aderente datorita cresterii presiunii intrapleurale
5. piopneumotoraxul: cavitate pleurala infectata, datorata persistentei fistulelor bronsice
6. recidiva: 40% - 50% dupa tratament medical, 21% dupa tratament chirurgical
necorespunzator

TRATAMENT

Obiective:
1. evacuarea aerului din cavitatea pleurala
2. reexpansionarea pulmonara
3. tratarea leziunii care a determinat aparitia pneumotoraxului
4. prevenirea recidivelor

4
Metode de tratament:
1. expectativa: pneumotorax mic, < 20%, recidiva frecventa, timp de vindecare mai lung

2. administrarea de O2 100%: grabeste resorbtia aerului favorizand vindecarea

3. exsuflatia: pneumotorax mic, primul episod; posibilitate de infectie, recidiva frecventa

4. drenaj pleural aspirativ: pleurotomia minima tip Bulau;

indicatii: pneumotorax > 30%, cardiaci cu BPOC, toleranta scazuta a pneumotoraxului
Incidente si accidente ale drenajului pleural:
i) soc pleural (anestezie locala insuficienta)
ii) soc anafilactic (la xilina)
iii) lezare pedicul intercostal (aparitia hemoragiei)
iv) lezare plaman (pierderi aeriene + hemoragie)
v) lezare organe mediastinale
vi) lezare organe subfrenice (ficat, splina)
vii) emfizem subcutanat (tub de dren pozitionat incorect)
viii) nevralgie intercostala (tub de dren pe marginea inferioara a coastei)
ix) ineficienta drenaj pleural
x) edem pulmonar unilateral (reexpansionare brutala – intubatie + dexametazona)

5. pleurodeza: administrarea pe tubul de dren a unei substante chimice cu efect sclerozant

 cand plamanul este expansionat si nu sunt pierderi aeriene
 sange autolog, azotat de argint, tetraciclina, talc
 reactii adverse: febra, durere, empiem pleural, ARDS

6. chirurgia miniinvaziva: metoda de diagnostic si tratament

Indicatii pentru tartament chirurgical:

 pierderi aeriene persistente (peste 5 – 7zile)
 pneumotorax recurent
 lipsa reexpansiunii pulmonare
 primul pneumotorax la piloti, scufundatori
 pneumotorax pe plaman unic
 pneumotorax cronic
 pneumotorax bilateral
 boli chirurgicale pulmonare coexistente
 hemopneumotorax

5
Proceduri chirurgicale:
excizia sau ligatura la baza a blebsurilor +/- pleurectomie apicala
abraziune (ponsaj pleural, cu exceptia pleurei mediastinale +/- agenti simfizanti)
rezectii atipice ale zonei pulmonare afectate
pleurectomia totala (fizarea plamanului la fascia endotoracica)
excizia leziunilor de endometrioza
lobectomie (foarte rar)

Avantaje chirurgie miniinvaziva:

durere postoperatorie mai mica
disfunctie respiratorie postoperatorie mai redusa
durata de spitalizare mai redusa

Contraindicatiile tratamentului chirurgical:

prezenta de afectiuni chirurgicale concomitente ce necesita toracotomie
aderente pleurale stranse si multiple
intoleranta bolnavului de a fi ventilat pe un singur plaman

Evolutie:
tendinta la recidiva: risc de recurenta 20% dupa primul episode, 80% dupa al 2-lea
factori de risc pentru recurenta:
 mai mult de un episod in antecedente
 BPOC
 pierderi aeriene mai mult de 48 de ore de la primul episod
 chisturi aeriene vizibile radiologic