HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

Cama #: 5 Fecha: 25 de febrero 2017 Hora: 10:35 am

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: Isabella Gutiérrez Torres Edad: 2 años Sexo: Femenino
Fecha de 16 de Mayo Lugar de Reynosa, Religión: Católica
Nacimiento: residencia: Tamaulipas Escolaridad: N/A
Interrogatorio: Indirecto Parentesco: Madre

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Padre: Negado
 30 años de edad
 Nivel escolar: bachiller
 Divorciado con pareja actual
 No aporta al hogar
 Obrero en una maquiladora, trabaja de empacador
 Sin enfermedad actual diagnosticada
 Alcohólico de 5 años, toma cerveza, 3 dias a la semana aproximadamente 5
cervezas de 350ml
 Se desconoce alérgico
Madre:
 28 años de edad
 Divorciada, actualmente sin pareja
 Nivel escolar: bachiller
 Trabaja en una maquiladora como moldeadora de plástico
 Actualmente se encuentra en buen estado de salud
 Niega toxicomanías
 Niega alergias
Hermanos: 1 hermano
 Masculino de 4 años de edad
 Asiste al kínder
 Buen estado de salud refiere la madre
 Alérgico negado
Abuela materna
 De 68 años de edad
 Diabetes de 20 años de evolución tratada con metformina
 Toxicomanías negadas
 Alergias negada

DIAGNÓSTICO DE LA FAMILIA
 o Familia pequeña, de un solo padre (compuesta por madre e hijos)
o Disfuncional, pareja separada (el padre no forma parte de la familia)
o La madre es quien cuida de sus hijos y quien provee los recursos
o Hija menor es cuidada por hermana de la madre de 8 a 4 de la tarde cuando la
madre regresa de su horario laboral

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

PRENATALES
 Madre de 2 gestas 0 cesáreas 0 abortos, se embarazo a los 26 años de la paciente
con 40 semanas de gestación, teniendo control prenatal y asistiendo a sus citas
con el ginecólogo cada 30 días, tuvo embarazo tipo natural, realizado a los 26
años de la madre, con buen estado de salud y sin ningún tipo de complicaciones
ni traumatismo durante el embarazo.
PERINATALES
 Características del parto: parto natural con duración de entre 15-25 min, a las 40
semanas de gestación, atendida en el hospital IMSS 15 de Reynosa Tamaulipas,
obtenido por via transvaginal, Fue un parto sin complicaciones, la madre
menciona que el niño respiro y lloro al nacer, el producto fue obtenido saludable,
en buenas condiciones, de una forma natural sin la utilización de fórceps.
Desconoce las características del liquico amniótico y de la placenta , peso 2800g ,
con 50 de longitud , sin presentación de ictericia o complicaciones al nacimiento
POSNATALES
No amerito estancia en incubadora ,

DESARROLLO PSICOMOTOR
 Pinza fina lo tuvo a los 2 años, no sabe escribir todavía, hace
Motor fino
rayas y garabatos
 Sostén cefálico a los 2 meses, rodamiento a los 6 meses
 Sedestación con ayuda a los 6 meses y sentada sola a los 9
meses
Motor grueso
 Gateo al mismo tiempo que se tuvo la sedestación
 Bipedestación al año de edad
 Sube escalera con ayuda sin alternar los pies
 Posee un lenguaje fluido de más de 3 palabras
Lenguaje  Pronuncia frases de dos palabras
 Buena pronunciación de la r y la s
 primera angustia a los 2 años por separación de su hermano
Social adaptativo al entrar al kínder.
 Se relaciona muy bien con demás niños, juega en grupo.
 Seno materno: el paciente recibió formula desde el
nacimiento, debido a que la madre rechazo alimentarla, se
dio leche NAN a libre demanda
 Ablactacion: A partir de los 6 meses de edad se le
Alimentación
complemento la alimentación con sopas, frutas y verduras.
Continúa así
 Grupo de alimentos: carne 1 ves por semana, leche
formula: todos los días , huevo una vez a la semana, frutas 5
 veces a la semana verduras 2 veces a la semana, cereales y
leguminosas 2 veces por semana
 Madre menciona la aparición de incisivos centrales
inferiores como el inicio de la dentición a la edad de 7
Dentición meses
 Posee todas sus piezas dentarias, sin presencia de caries.
 Sin uso de aparatos de ortodoncia
 Se baña una vez al día
 Se cambia de ropa dos veces al día
Higiene
 Se lava los dientes todos los días dos veces al día (en la
mañana y en la noche)

HABITAT
Casa: Material Techo:Materi Habitan 4 personas en el hogar Piso: Cemento
Agua: Si Antecedente de convivencia con perros
Servicio sanitario:
Electricidad: Si pero al iniciar patología pulmonar se
Baño de material
limitó su contacto al momento no tiene
Drenaje Si dentro de la casa.
convivencia con mascotas

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

Tuvo 2 neumonías:
 La primera, en octubre del 2016 a la edad de 2 año 3 meses de edad, la cual
ameritó hospitalización, e internamiento por 1 semana, con posterior evolución
satisfactoria.
 Segunda neumonía en enero del presente año , a la edad de 2 años 9 meses
amerito internamiento con posterior evolución satisfactoria
 Niega antecedentes traumatológicos, alérgicos , o transfusionales

ANTECEDENTES HOSPITALARIOS
Hospitalarios: 2 Medicamentoso: Negado
Transfusional: Negado Antecedentes de transfusiones: Negado
Alérgicos: Negado Antecedentes de cirugías: Negado
Traumático: Negado Cartilla de vacunación: Al corriente

MOTIVOS DE CONSULTA
1. Fiebre de 4 días de evolución ,de 38 grados centigradoscon predominio en la
tarde noche, que se acompañaba de dolor de cabeza, mejoraba con baños de
agua fría pero en el lapso de la noche aparecía de nuevo
2. Tos de 4 días de evolución, durante los primeros 2 días fue una tos no productiva
y al 3 día tos productiva con expectoración transparente, que empeoraba al
acostarse y de predominio matutino, se le dio ambroxol previamente recetado
con mejoría al 3 dia
3. Disnea de 3 dias de evolución con predominio nocturno, con el cual no conciliaba
el sueño y tenía despertares nocturnos, empeoraba al momento de correr,
mejoraba con la sedestación
 HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
La madre de la paciente refiere que su hija desde el lunes 20 de febrero presento tos por
la mañana, primero seca y sin flema, posteriormente se presentó con flemas y
transparente que mejoro con ambroxol que tenía previamente recetado en casa por
neumonía el año pasado, fiebre de 38 grados centígrados aproximadamente, comenta la
madre que en el momento de tomar la temperatura corporal presentaba además cefalea
intensa que no la dejaba dormir , astenia ,pérdida de apetito y posteriormente disnea
por la noche. Por lo cual al 4 día acude a urgencias de este hospital

INTERROGATORIO POR SISTEMAS

Piel y Tegumentos Negado Sistema Urogenital Negado
Negado Sistema Músculo Negado
Sistema Endócrino
esquelético
Sistema Hematopoyético Negado Sistema Neurológico Cefalea intensa
Pérdida de Sistema Cardiovascular Negado
Sistema Gastrointestinal
apetito
o Disnea de 3 dias de evolución, empeoraba con
ejercicio
Sistema Respiratorio o Tos no productiva de 4 días de evolución que al 2 dia
se volvió productiva flema color transparente mejoro
con uso de ambroxol previa receta
o Fiebre de 38 grados centígrados de 4 días de
Síntomas generales evolución de predominio en la tarde noche con
mejora con baños de agua fría

SIGNOS VITALES
26 rsp/ 96 Temperatura: 36.7 Talla: 88 cm
FR: FC:
min Lat/min grados C
Peso: 11 Kg Perímetro Cefálico: 48 cm Índice de masa corporal: 14.20

EXAMEN FÍSICO REGIONAL

Femenina de edad aparente a la cronológica, tranquila, consciente, bien nutrida color de
piel morena, coloración de tegumentos normal, actitud normal , posición decúbito supino
con movimiento voluntarios , sin fascie característica de alguna enfermedad aparente
acompañada de la madre.
Color normo coloreado, presenta un color uniforme con buena textura
y buena elasticidad. Temperatura local y generalizada normal, sin
Piel:
erupciones o descamaciones, sin presencia de cicatrices o nódulos, no
hay datos de edema
Pelo: Castaño oscuro, crespo de buena implantación, no presenta alopecia.
Uñas: Presenta simetría, forma convexa, color uniforme
Cejas: Normales, simétricas de buena implantación, sin alopecia
Normo cefálica con buena distribución e implantación del pelo, no
Cabeza: cicatrices, lesiones ni deformidades a nivel craneal, sin presencia de
exostosis o endostosis
Cara: Simétrica, según talla y peso, con piel homogénea
 Iris simétricos, móviles, escleras blanca y conjuntivas, no presenta
Ojos: cuerpos extraños en parpados, pupilas isocóricas, foto reactiva, saco
lagrimal no inflamado. Conjuntiva y cornea sin alteraciones
Tabique nasal central, permeable, no secreciones, ni aleteo nasal. Sin
Nariz: obstrucción, cornetes sin presencia de eritema o resequedad de
tamaño normal
Presenta ambos pabellones auriculares, con buena implantación, no
doloroso a la digito presión del trago, permeable no sangrado ni
Oídos:
ningún tipo de secreciones. Membrana timpánica integra de color
blanco anacarado , con presencia de cerumen en el conducto
Normo glosa, de color rosada sin inflamación, frenillo integro,
Lengua: Amígdalas, hiperemias, sobresaliendo de pilar anterior , sin presencia
de exudado
Labios simétricos, pálidos, arcada dentaria completa, humectada, sin
Boca:
lesiones ulcerosas o aftas, sin presencia de petequias
Cilíndrico, móvil, sin ingurgitaciones yugular, pulsos carotideos
Cuello: palpables, con buena forma e intensidad, tráquea central, tiroides de
tamaño normal, de buena consistencia, cuello sin adenopatías
Simétrico con buena expansión pulmonar, tamaño y forma normal,
con una FR de 26 por minuto , con presencia de estertores crepitantes
Tórax:
e hipoventilación en base de pulmón izquierda , ápex en 5to espacio
intercostal con línea media clavicular izquierda
Ruidos cardiacos presentes audibles de buen tono, sin presencia de
Corazón: soplos, arritmias o insuficiencia , con una frecuencia de 96 latidos por
minuto
Normal, plano, depresible, perístalsis positiva 3 en 5 minutos, no
doloroso a la palpación. Hígado palpable a la inspiración, no doloroso
Abdomen: de consistencia firme, bazo no palpable, vejiga no palpable , riñones
con peloteo sin presencia de dolor a la percusión, abdomen sin
presencia de tumores
Simétricos, móviles, normo coloreados, sin deformidades o lesiones, ni
Extremidades: ninguna otra patología, no crepitación, no acortamiento, no hay
sensibilidad ni aumento de tamaño o temperatura en las extremidades
Muscular: Sin espasticidad, ni mov. involuntarios, sin dolor, termperatura normal
Columna Sin presencia de deformidades o signos meningeos
vertebral:
Paciente consciente , activo , cooperativo, orientado en sus tres
Neurológico: esferas , actitudes y movimientos normales, perdida de reflejos
arcaicos , perímetro cefálico
Reflejos: Patelar presente

LABORATORIOS
o Leucocitos 10.3
o Neutrófilos 78
o Neutrófilos # 8.1
o Hb 12
o Eritros 4.47
o plaquetas 247
o MCV 82.2
o MCH 27.0
 o MCHC 32.9

PLAN
1. Dieta Blanda
2. c/s
3. Pgsc 1,100000 oi iv
hidrocortisona 100 mg iv
Metamizol 150 mg iv
comvivent 1.6
paracetamol
4. CGE con toma de fc, fr, temperatura

DIAGNÓSTICO
Neumonia atípica :Su forma aguda se caracteriza por fiebre, escalofríos, tos, disnea,
crepitantes finos y leucocitosis, infiltrados pulmonares y un trastorno restrictivo de 4 a 12
horas después de la exposición al antígeno. Puede dar sospecha de una neumonía atípica
pero no hay datos de alguna exposición de la paciente hacia algún alérgeno
Aspiración de cuerpo extraño:
Los lactantes y los niños pequeños utilizan la boca para explorar su entorno. Puede haber
ingerido algún objeto pequeño que se haya aislado al pulmón y provocar una neumonía
tanto química como bacteriana pero no había evidencia de atragantamiento o cianosis, o
historia de que haya jugado con algún objeto e introducido a la boca, al momento no se
tenía la rx para descartar algún artefacto
Fibrosis quística:
Además de afectar los pulmones esta enfermedad es multisistémica y habría datos
sugestivos con otra sintomatología como algunos síntomas referentes a un padecimiento
digestivo combinado con el respiratorio
Sx de cilios inmóviles:
La enfermedad de kartagener puede ser diagnóstico diferencial en la neumonías de
repetición por un defecto en el barrido ciliar aunque posee una tria de situs inversus,
bronquiectasias y sinusitis lo cual no presentaba la paciente además de historia familiar
negativa y falta de afección a otros órganos como el oído medio y el hígado
Neumonía eosinófila
Se caracterizan por infiltración pulmonar por eosinófilos con o sin eosinofilia sistémica. La
fiebre es común y puede asociarse a síndrome constitucional. El broncoespasmo, la tos, el
dolor torácico y la hemoptisis, cuando están presentes, suelen empeorar por la noche.
Tromboembolia pulmonar:
Aunque la fiebre y la afectación radiológica no son las manifestaciones más frecuentes de
la embolia de pulmón, se requiere un alto índice de sospecha diagnóstica en aquellos
pacientes con factores de riesgo (inmovilización, obesidad, cirugía). Datos de una trombosis
venosa profunda, lo cual no coincide con nuestro caso .
Dx: Bronco Neumonía Adquirida en la comunidad : ayuda al diagnostico la historia de
neumonías en la paciente al inicio del año además de la sintomatología de fiebre, disnea, y
los estertores crepitantes a la exploración e hipoventilación base pulmón izquierdo
Neumonías en el período de 3 a 5 años, En 2/3 de los casos las neumonías a esta edad están
originadas por virus. En caso de etiología bacteriana, son más habituales St. pneumoniae
(mayor frecuencia en los niños de más de 3 años) y H. influenzae (más frecuente en los
menores de 3 años). Las cepas productoras de beta-lactamasa oscilan entre un 20 y un 30%
para H. influenza
 HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA
Cama #: 8 Fecha: 1 de marzo 2017 Hora: 11:35 am

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: José Abraham Rodríguez Torres Edad: 12 años Sexo: Masculino
Fecha de 28 de agosto Lugar de Rio Bravo, Religión: Católica
Nacimiento: del 2004 residencia: Tamaulipas Escolaridad: Secundaria
Interrogatorio: Indirecto Parentesco: Madre

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Padre: Negado
 33 años de edad,
 Casado
 Grado de escolaridad: universitario
 trabaja en molinos azteca, fabricación de maquinaria agrícola
 sin antecedentes de enfermedades diagnosticada
 no alérgico, ni toxicomanías
Madre: Negado
 32 años de edad,
 casada,
 nivel escolar: bachiller,
 ama de casa y actualmente se encuentra en buen estado de salud
 Sin toxicomanías
 Niega alergias
Abuelo
 Diabetes diagnosticado hace 6 meses con tratamiento a base de
metformina 2 pastillas al dia una en la mañana y otra en la noche
Hermanos Negado
 Hijo único

DIAGNÓSTICO DE LA FAMILIA
o Familia pequeña, compuesta por padre madre e hijo
o Funcional, casado en matrimonio
o Buena dinámica familiar, donde el padre es quien provee los recursos

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

PRENATALES
 Madre de 1 gesta 0 cesáreas 1 parto 0 abortos , Embarazo natural a la edad de 20
años con duración de 40 semanas de gestación ,teniendo un control por parte del
ginecólogo asistiendo a todas sus citas, con buen estado de salud y sin ningún
tipo de complicaciones ni traumatismo durante el embarazo.
PERINATALES
 Fue un parto sin complicaciones, parto transvaginal con duración de 30 minutos a
las 40 semanas de gestación atendida en el IMSS 17 de rio bravo el niño no
 respiro y lloro al nacer, fue obtenido de forma saludable , en buenas condiciones
sin la utilización de fórceps , con líquido amniótico y meconio normal ,la madre
menciona que el niño no respiro al nacer hasta después de que lo reanimaron.
Con peso de 2500 g y midiendo 52 cm de longitud
Posnatales : no amerito incubadora

DESARROLLO PSICOMOTOR
Motor fino  Pinza fina lo tuvo a los 2 años
 Sostén cefálico a los 2 meses, Sedestación con ayuda a los 7
Motor grueso meses , sedestación sin ayuda los 9 meses, bipedestación al
año de edad
 Posee un lenguaje fluido de más de 3 palabras, con
Lenguaje compresión de cosas abstractas , con buena pronunciación
de la r y la s
 Se relaciona muy bien con demás niños de su edad , convive
Social adaptativo y juega en grupo. Primer angustia a los 4 años por
separación de su madre para ir al kínder
 Seno materno hasta el primer mes de edad, posteriormente
por problemas de la madre (neumonía) suspendió la
lactancia materna por lo cual se le inicio con formula leche
nan a libre demanda, desde el segundo mes de vida,
Ablactacion: complementación de la alimentación a los 4
Alimentación
meses de edad, huevo, frijol y sopas y alimentos que
consumia la familia
 Carne: 2 veces por semana huevo 3 veces por semana leche
1 vez por semana Fruta todos los dias, leguminosas y
cereales 4 veces a la semana, verduras 5 veces a la semana
 Incisivos inferiores dentales a los 6 meses de edad, termino
de dentar hasta los 2 años de edad., actualmente sin
Dentición presencia de caries, no hay historia de artefactos de
ortodoncia

Se baña 2 veces al día, con cambio de ropa 1 vez al día, se lava los
Higiene dientes todos los días en la mañana y en la noche, lavado de manos
antes comer y después de ir al baño

HABITAT
Casa: Material Techo: Material Piso: Cemento
Agua: Si Servicio sanitario 1
no tiene convivencia con mascotas o
Electricidad: Si Baño de material
animales
Drenaje Si dentro de la casa

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

o Asma a los 9 meses con disnea, sibilancia, astenia, adinamia, rechazo a la vo.
Atendiéndose con el pediatra y con el alergólogo. Menciona que le medicaron
Salbutamol montelukast y Loratadina mejorando los síntomas, posteriormente se
le realizaron estudios por parte de alergología dando por resultado la alergia a el
maíz, ácaros, el zacate y el polvo
 o A los 3 años presento varicela con fiebre de 38 grados, de predominancia
nocturna ,que cedía con ibuprofeno tratado con el pediatra, con evolución
satisfactoria
o Recaída del cuadro de Asma a los 4 años de edad. Con opresión torácica,
sibilancias, disnea y tos. El dolor era localizado en el tórax no cedía con
paracetamol, empezaba el dolor en las crisis asmáticas y aumentaba con la
inspiración, las sibilancias eran audibles por la madre al momento de la
espiración, la tos era seca no aliviaba con ambroxol, la disnea aumentaba con el
ejercicio o a la exposición de alérgenos, tratado por el pediatra con evolución
satisfactoria

ANTECEDENTES HOSPITALARIOS
Hospitalarios: 2, 1ª a los 9 meses de edad por asma con evolución satisfactoria tratado
con el pediatra con salbutamol y loratadina, 2ª a los 3 años por crisis asmática de recaída
con tx de montelukast y salbutamol
Transfusional: Negado
Alérgicos: planta del maíz. Ácaros, zacate y polvo, humedad
Traumático: Negado
Medicamentoso: Negado

MOTIVOS DE CONSULTA
1. Rinitis inicio hace una semana con rinorrea hialina, dolor en seno frontal, pesadez
facial debido a la congestión, con secreción retronasal, de una semana de
evolución a lo cual acude al medico, tx con mometazona y limpieza nasal con
sterimar
2. Pérdida de peso de 2 semanas de evolución de aproximadamente 5 kilos, con
pérdida de una talla menos de ropa
3. Falta de apetito de 1 semana de evolución , comiendo dos veces al día una vez en
la tarde y una en la noche
4. Poliaquiuria, frecuencia urinaria de mas de 9 veces al dia
5. Somnolencia, de predominio matutino, no relacionado con la falta de descanso
en la noche

HABITOS TÓXICOS
Alcohol: Negado Antecedentes de transfusiones: Negado
Fumador: Negado Drogas Negado

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Inicio hace 4 días debido a rinitis de 1 semana de evolución acude a hospital IMMS #17 de
la cd de Rio Bravo con cita con el medico familiar, a lo cual llega al diagnóstico de sinusitis
y pide labs de rutina, se le realizaron estudios de laboratorio y se obtuvieron resultados de
glucosa por encima de lo normal de 440 mg/dl, a lo cual el médico familiar pidió nuevos
resultados por probable artefacto en anteriores, la madre no espero los resultados dados
por el seguro social , hizo estudios particulares y hablo con la dirección del hospital de Rio
Bravo a lo que la refirieron al este hospital (IMSS 270) comenzando internamiento con
sintomatología de pérdida de peso, polifagia y poliacuria, somnolencia, sed, falta de apetito
mas la rinitis pasando a un segundo diagnóstico de DM.
 INTERROGATORIO POR SISTEMAS
Resequedad Sistema Urogenital Poliuria y
Piel y Tegumentos
en la piel Poliaquiuria
Hiperglicemia , Pérdida Sistema Músculo Negado
Sistema Endócrino
de peso esquelético
Sistema Hematopoyético Negado Sistema Neurológico Negado
Pérdida de Sistema Cardiovascular Negado
Sistema Gastrointestinal apetito,
adinámico
Sistema Respiratorio Disnea

SIGNOS VITALES
26 96 Temperatura: 36.5 Talla: 1.62 cm
FR: FC:
rsp/min lat/min grados C
Peso: 52.5 kg T.A: 110/80 mmhg Índice de masa corporal: 20

EXAMEN FÍSICO REGIONAL

Masculino de edad aparente a la cronológica, tranquilo, consciente, activo, cooperador
ubicado en las 3 esferas , bien nutrido color de piel morena, coloración de tegumentos
normal, actitud normal , posición decúbito supino con movimiento voluntarios , sin fascie
característica de alguna enfermedad aparente acompañado de la madre.
Color normo coloreado, presenta un color uniforme con buena textura
y buena elasticidad. Temperatura local y generalizada normal, sin
Piel:
erupciones o descamaciones , sin presencia de cicatrices o nódulos ,
no hay datos de edema
Pelo: Castaño oscuro, crespo de buena implantación , no presenta alopecia.
Uñas: Presenta simetría, forma convexa, color uniforme
Cejas: Normales
Normo cefálica con buena distribución e implantación del pelo, no
Cabeza: cicatrices, lesiones ni deformidades a nivel craneal, sin presencia de
exostosis o endostosis
Cara: Simétrica, según talla y peso, con piel homogénea
Iris simétricos, móviles, escleras blanca y conjuntivas, no presenta
Ojos: cuerpos extraños en parpados, pupilas isocoricas, foto reactiva, saco
lagrimal no inflamado. Conjuntiva y cornea sin alteraciones
Tabique nasal central, permeable, no secreciones, ni aleteo nasal. Sin
Nariz: obstrucción, cornetes sin presencia de eritema o resequedad de
tamaño normal
Presenta ambos pabellones auriculares, con buena implantación, no
doloroso a la digito presión del trago, permeable no sangrado ni
Oídos:
ningún tipo de secreciones. Membrana timpánica integra de color
blanco anacarado , con presencia de cerumen en el conducto
Normo glosa, de color rosada sin inflamacio, frenillo integro
Lengua: Amígdalas con coloración normal , sobresaliendo de pilar anterior , sin
presencia de exudado
Labios simétricos, pálidos, arcada dentaria completa, humectada, sin
Boca:
lesiones ulcerosas o aftas, sin presencia de petequias
 Cilíndrico, móvil, sin ingurgitaciones yugular, pulsos carotideos
Cuello: palpables, con buena forma e intensidad, traquea central, tiroides de
tamaño normal, de buena consistencia, cuello sin adenopatías
Simétrico con buena expansión pulmonar, tamaño y forma normal,
con una FR de 20 por minuto , pulmones bien ventilados , murmullo
Tórax:
vesicular audible, ápex en 5to espacio intercostal con línea media
clavicular izquierda.
Ruidos cardiacos presentes de buen tono sin presencia de soplos,
Corazón:
insuficiencia o datos sugestivos a patología
Normal, plano, depresible, perístalsis positiva 3 en 5 minutos, no
doloroso a la palpación. Hígado palpable a la inspiración, no doloroso
Abdomen: de consistencia firme, bazo no palpable, vejiga no palpable, riñones
con peloteo sin presencia de dolor a la percusión, abdomen sin
presencia de tumores
Simétricos, móviles, normo coloreados, sin deformidades o lesiones, ni
Extremidades: ninguna otra patología, no crepitación, no acortamiento, no hay
sensibilidad ni aumento de tamaño o temperatura en las extremidades
Muscular: Sin espasticidad, ni mov involuntarios, sin dolor, temperatura normal
Columna Sin presencia de deformidades o signos meníngeos
vertebral:
Paciente consciente , activo , cooperativo, orientado en sus tres
Neurológico: esferas , actitudes y movimientos normales, perdida de reflejos
arcaicos , perímetro cefálico
Reflejos: Patelar presente

LABORATORIOS
Cloro: 107.1mEq/L, Glucosa de 208 mg/dl , Creatinina 0.3 mg/dl, potasio de 2.2mEq/L,
Urea 5mg/dL, pH 7.25, HCO3 11.6 , PCO2 29 mmol/L, PO2 90 mmol/L , EGO: glucosa
positivo, Cetonas Positivo

PLAN
1. Dieta de diabético 1600 cal no fritos ni empanizados
2. Esquema de insulinas : desayuno NPH 18 UI IAR 90, comida NPH 2 U IAR 90, cena
IAR 4U
3. Pase a piso de pediatría
4. CGE
5. Qs cada 4 h , signos vitales , glucemia capilar

DIAGNÓSTICO
Diagnóstico DM 1
Masculino de 12 años 6 meses llego de HGZ 17 donde se le diagnostico diabetes
descompensada más cetoacidossis diabética, por lo cual en el área de urgencias se inició
con esquema de insulina reduciendo de 480 mg/dl de glucosa a 114 Mg/dL en 8 horas y un
pH de 7.1 a 7.27 , presenta secreción nasal y descarga retronasal , en el ego dio nivel de
cetonas positivo y con una glucosa de debut de 400 mg/dL en el primer estudio hecho por
el medico familiar , se piensa en DM1 por la forma de debutar sin historia familiar positiva
solo un abuelo con DM 2 diagnosticado recientemente, el paciente no sufre obesidad ni
lleva una dieta exógena que justifique los niveles de glucosa , hace ejercicio y se mantiene
activo , con ayuda de la historia clínica obtuve dos datos sugestivos en el paciente que son
la formula a temprana edad debido a que la madre se enfermo lo que provocaría mayor
predisposición a la obesidad y diabetes además de mayor riesgo a infecciones y que aglacto
a una edad temprana en el cual se le dieron alimentos alérgenos como el huevo, esto nos
ayuda a recordar la importancia de la leche materna como primera elección para evitar
enfermedades futuras, en ocasiones este tipo de pacientes debuta con una infección que
desencadena el aumento de la glicemia en este caso fue a tratar con el medico familiar por
una rinosinusitis y en el cual en el estudio de laboratorio de rutina encontraron el dato de
hiperglicemia de 400 mg/dL
 HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA
Cama #: 6 Fecha: 22 de febrero 2017 Hora: 10:30 am

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: Isabella Salinas González Edad: 9 meses Sexo: Femenino
Fecha de 08 de junio Lugar de Reynosa, Religión: Cristiana
Nacimiento: 2016 residencia: Tamaulipas Escolaridad: N/A
Interrogatorio: Indirecto Parentesco: Madre

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Padre: Negado
 De 24 años de edad
 Casado
 Grado de escolaridad: universidad
 Empleado de BBB industrias, en el área ambiental
 Alérgicos negado
 Toxicomanías negadas
Madre: Negado
 23 años de edad
 Casada
 Nivel escolar: licenciatura
 Es ama de casa
 Actualmente se encuentra en buen estado de salud
 Toxicomanías negadas
 Alergias: negadas
Hermanos: No
Hija única

DIAGNÓSTICO DE LA FAMILIA
o Familia pequeña, de Ambos padres (compuesta por Madre, padre e hija)
o Funcional con buena dinámica familiar
o La madre es quien cuida de la hija y el padre es quien provee los recursos.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

PRENATALES
 Madre de 1 gestas 0 cesáreas 0 abortos, se embarazo a los 22 años de la paciente
con 40 semanas de gestación, teniendo control prenatal y asistiendo a sus citas
con el ginecólogo cada 30 dias, tuvo embarazo tipo natural, realizado a los 23
años de la madre, con buen estado de salud y sin ningún tipo de complicaciones
ni traumatismo durante el embarazo.
PERINATALES
 Características del parto: parto natural con duración de entre 20 min, a las 40
semanas de gestación, atendida en el hospital Esperanza de Reynosa Tamaulipas,
obtenido por via transvaginal, Fue un parto sin complicaciones, la madre
menciona que el niño respiro y lloro al nacer, el producto fue obtenido saludable,
 en buenas condiciones, de una forma natural sin la utilización de fórceps.
Desconoce las características del liquico amniótico y de la placenta , peso 2880g ,
con 55cm de longitud , sin presentación de ictericia o complicaciones al
nacimiento


DESARROLLO PSICOMOTOR
 Arroja objetos ,aplaude, golpea un objeto con el otro,
Motor fino
sostiene y bebe sola del vaso entrenador
 Sostén cefálico a los 3 meses
 Rodamiento a los 6 meses
 Sedestación con ayuda a los 6 meses
Motor grueso  Sentada sola a los 7 meses
 Gateo a los 8 meses y medio de edad.
 A los 8 meses empezó a incorporarse solo con ayuda de
objetos
 Primeras palabras a los 7 meses de edad, (papa, mama)
Lenguaje
emite sonidos como si hablara
Social adaptativo  Se relaciona muy bien con demás niños, juega en grupo.
 Seno materno desde el nacimiento y continua su
alimentación con seno materno a libre demanda
Alimentación
 A los 6 meses se le empezó a complementar la
alimentación, con frutas, verduras y caldos continua así
Dentición  Todavia no comienza dentición
 Se baña una vez al día
Higiene
 Se cambia de ropa dos veces al día

HABITAT
Casa: Material Techo: Material Piso: Cemento
Agua: Si
Baño de material dentro de la casa., sin
Electricidad: Si Servicio sanitario:
contacto con animales
Gas: Si

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

Tuvo 1 cuadro de bronquitis a los dos meses de vida disnea 1 de evolución con aumento
de la frecuencia respiratoria , congestion nasal y moco de color verdoso que impedia la
respiración acudieron con el pediatra desconoce el medicameto que le dieron solo
reconoce nebulizaciones de 3 a 4 veces al dia , la cual no ocupo internamiento estuvo con
tratamiento por 1 semana , con posterior evolución satisfactoria

ANTECEDENTES HOSPITALARIOS
Hospitalarios: 1
Transfusional: Negado
Alérgicos: Negado
Traumático: Negado
Medicamentoso: Negado
 MOTIVOS DE CONSULTA
1. Vomito de 1 dia de evolución, de contenido gastico lechoso, en una ocasión de
coloración amarillenta en ayunas , vomito de 4 veces en casa y 3 veces de camino
al hospital, de olor fétido, no relacionado con la alimentación, mejoro con el uso
de VSO
2. Diarrea de 1 dia de evolución, totalmente liquida , 4 veces en el dia, color
verdoso, pastoso, no tenia predominancia de horario mejorando con la
canalización de suero en el hospital

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

La madre de la paciente refiere que su hija el día lunes 22 de febrero de camino al
hospital empezó con evacuaciones constantes sin sangre, explosivas y la última pastosa
así como vómito alimentario en aproximadamente 4 ocasiones refiere que la deposición
era de consistencia acuosa y olorosa, de color extraño, llego al área de urgencias del
hospital IMSS 270, lo cual se procedió internamiento para realizar una citología de moco
fecal.

INTERROGATORIO POR SISTEMAS

Piel y Tegumentos Negado Sistema Urogenital Negado
Sistema Endócrino Negado Sistema Músculo esquelético Negado
Sistema Hematopoyético Negado Sistema Neurológico Cefalea
Diarrea de 1 Sistema Cardiovascular Negado
Sistema Gastrointestinal dia de
evolicion
Sistema Respiratorio Negado

SIGNOS VITALES
25 rsp/ 90 Temperatura: 36.7 Talla: 68 cm
FR: FC:
min Lat/min grados C
Peso: 9.6 Kg Perímetro Cefálico: 45 cm Índice de masa corporal: 20.76

EXAMEN FÍSICO REGIONAL

Femenina de edad aparente a la cronológica, irritable, consciente, bien nutrida color de
piel morena, coloración de tegumentos normal, piel reseca, actitud normal, posición
decúbito supino con movimiento voluntarios, sin fascie característica de alguna
enfermedad aparente acompañada de la madre.
Color normo coloreado, presenta un color uniforme con resequedad, y
datos de deshidratación. Temperatura local y generalizada normal, sin
Piel:
erupciones o descamaciones, sin presencia de cicatrices o nódulos, no
hay datos de edema
Pelo: Castaño oscuro, lacio de buena implantación, no presenta alopecia.
Uñas: Presenta simetría, forma convexa, color uniforme
Cejas: Normales
 Normo cefálica con buena distribución e implantación del pelo, no
Cabeza: cicatrices, lesiones ni deformidades a nivel craneal, sin presencia de
exostosis o endostosis
Cara: Simétrica, según talla y peso, con piel homogénea
Iris simétricos, móviles, escleras blanca y conjuntivas, no presenta
cuerpos extraños en parpados, pupilas isocóricas, foto reactiva, saco
Ojos:
lagrimal no inflamado. Conjuntiva y cornea sin alteraciones, llanto sin
lagrimas
Tabique nasal central, permeable, no secreciones, ni aleteo nasal. Sin
Nariz: obstrucción, cornetes sin presencia de eritema o resequedad de
tamaño normal
Presenta ambos pabellones auriculares, con buena implantación, no
doloroso a la digito presión del trago, permeable no sangrado ni
Oídos:
ningún tipo de secreciones. Membrana timpánica integra de color
blanco anacarado , con presencia de cerumen en el conducto
Normo glosa, de color rosada sin inflamación, frenillo integro,
Lengua:
anterior , sin presencia de exudado, mal hidratada
Labios simétricos, pálidos, arcada dentaria completa, mal humectada,
Boca: sin lesiones ulcerosas o aftas, sin presencia de petequias Amígdalas, de
tamaño normal sin sobresalir del pilar
Cilíndrico, móvil, sin ingurgitaciones yugular, pulsos carotideos
Cuello: palpables, con buena forma e intensidad, tráquea central, tiroides de
tamaño normal, de buena consistencia, cuello sin adenopatías
Simétrico con buena expansión pulmonar, tamaño y forma normal,
Tórax: con una FR de 25 por minuto , pulmones bien ventilados , ápex en 5to
espacio intercostal con línea media clavicular izquierda
Ruidos cardiacos presentes de buen tono sin presencia de soplos,
Corazón:
insuficiencia o datos sugestivos a patología
Normal, plano, depresible, perístalsis positiva 3 en 5 minutos, doloroso
a la palpación. Hígado palpable a la inspiración, no doloroso de
Abdomen: consistencia firme, bazo no palpable, vejiga no palpable , riñones con
peloteo sin presencia de dolor a la percusión, abdomen sin presencia
de tumores
Simétricos, móviles, normo coloreados, sin deformidades o lesiones, ni
Extremidades: ninguna otra patología, no crepitación, no acortamiento, no hay
sensibilidad ni aumento de tamaño o temperatura en las extremidades
Muscular: Sin espasticidad, ni mov involuntarios, sin dolor, temperatura normal
Columna Sin presencia de deformidades o signos meníngeos
vertebral:
Paciente consciente , activo , cooperativo, orientado en sus tres
Neurológico: esferas , actitudes y movimientos normales, perdida de reflejos
arcaicos , perímetro cefálico
Reflejos: Patelar presente

LABORATORIOS
Leucocitos 12.1
Neutrofilos 57%
Linfocitos 35%
Hb 9.6
Eritros 34%
Plaquetas 330
TGO 38
TGP 36
Bilirrub. direct 0.16
Bilirrub. indirecta 0.29
Calcio 10.6
Potasio 4.8

Citología moco fecal : negativo

Citología fecal Indicaciones
a) Diarrea con moco y sangre. b) Diarrea persistente.
Técnica Se extiende en un portaobjetos moco de heces recién emitidas; se agregan dos a
tres gotas de azul de metileno de Loëffler, se coloca un cubreoobjetos y se observa al
microscopio; el estudio también debe incluir el examen en fresco para investigar
parásitos.
Interpretación Heces normales: 1 leucocito ocasional por campo (1 x 400). Negativo en:
diarreas virales y por gérmenes enterotoxigénicos y en giardiasis. En amebiasis pueden
observarse ocasionalmente algunos leucocitos destruidos. Positivo en: diarrea por
enteroinvasores: Shigella, Salmonella, Yersinia enterocolitica, E. coli enteroinvasivo y
Campylobacter. Puede estar positivo en colitis crónica ulcerativa, colitis por antibióticos y
colitis alérgica.

PLAN
1. VSO 120 ml cada 30 min x 4 hr
2. Sol mixta 500 ml p/8h
3. Medicamentos:
Omeprazol 10 mg iv DU
4. CGE vigilar su estado hidrico y la tolerancia a la vía oral

Al alta
1. Alta con cita abierta a urgencias
2. Control por med. Familiar
3. Medicamentos:
Paracetamol 1.3 ml VO c/8 por 2 dias o en caso de fiebre
VSO a libre demanda , ofrecer 125ml después de cada evacuación

DIAGNÓSTICO
1. Infecciosa, no inflamatoria: enfermedad por rotavirus, astrosvirus , coroinavirus,
virus Norwalk, toxinas de alimentos contaminados con stap. Aureus, bacilus
cereus, clostridium, protozoos como guardia, cryptosporidium, cyclospora
2. Infecciosa invasiva o inflamatoria : salmonella shigela , campylobacte, e.coli, yersia
3. Producida por fármacos : en particular antibioticos
4. Colitis ulcerativa, enferdad chron
5. Abuso de laxantes
6. Impactación fecal
Se considera que la diarrea habitualmente se resuelve entre el 5° y 7° día. Ocasionalmente
puede persistir hasta 14 días. El vómito usualmente dura de 1 a 2 días y en la mayoría cede
a los 3 días. La gastroenteritis viral es de corta duración y está asociada a mayor riesgo de
vómito y deshidratación. La gastroenteritis bacteriana se asocia más frecuentemente con
dolor abdominal grave y a veces con diarrea sanguinolenta, en este caso la citología dio
negativa lo qe nos acerca mas a aun padecimiento de tipo viral además de la evolución de
la paciente, no tenia datos francos de deshidratación como piel en pergamino o lienzo,
irritabilidad o resequedas de las mucosas o hundimiento de fontanelas, clínicamente no
detectable la deshidratación se le dio VSO a libre demanda y omeprazol