37 capítulo

Hernias inguinales
Justin P. Wagner, F. Charles Brunicardi, Parviz K.
Amid y David C. Chen

Introducción1495 Estudios de imagen / 1504 Recidiva de la hernia / 1514

Historia / 1495 Tratamiento1504 Dolor / 1514
Anatomía / 1496 Acceso abierto / 1505 Lesión del cordón testicular y del testículo / 1515
Fisiopatología / 1500 Acceso laparoscópico / 1509 Complicaciones laparoscópicas / 1515
Diagnóstico1502 Consideraciones protésicas / 1513 Hematomas y seromas / 1516
Anamnesis / 1502 Complicaciones1514 Resultados1516
Exploración física / 1503

INTRODUCCIÓN la técnica aséptica, es de suponerse que las tasas de mortalidad eran

bastante elevadas. Para aquellos que sobrevivían a la operación, era
La reparación de hernia inguinal es la intervención quirúrgica
común la recurrencia de la hernia.
realizada más a menudo en Estados Unidos, por su incidencia
Desde finales del siglo xvi y al principio del siglo xvii, médi-
significativa y diversas modalidades terapéuticas exitosas. En
cos que incluían a Hesselbach, Cooper, Camper, Scarpa, Richter y
el año 2003 se realizaron casi 800 000 operaciones, sin incluir
Gimbernat identificaron componentes vitales de la región inguinal
las hernias bilaterales o recurrentes.1 Los avances en la anestesia
y sus contribuciones se reflejaron en la nomenclatura actual. La
perioperatoria y la técnica quirúrgica han hecho de ésta un pro-
mejoría en la comprensión de la anatomía y fisiopatología de las
cedimiento ambulatorio, con tasas bajas de recurrencia y morbi-
hernias inguinales, asociada con el desarrollo de la técnica aséptica,
lidad. Dado este éxito, la calidad de vida y la evitación del dolor
ocasionó que cirujanos como Marcy, Kocher y Lucas-Champion-
crónico se han vuelto las consideraciones más importantes en la
nière realizaran disección del saco, ligadura alta del mismo y cierre
reparación de la hernia.
del anillo interno. Hubo mejoría en los resultados, pero las tasas de
Casi 75% de las hernias de la pared abdominal ocurre en
recurrencia permanecieron elevadas con la vigilancia por periodos
la ingle. El riesgo de por vida de hernia inguinal es de 27% para
prolongados.
varones y de 3% para mujeres.2 De las reparaciones de hernia
Con base en la comprensión de la anatomía inguinal, Bassini
inguinal, 90% se realizan en varones y 10% en mujeres. La inci-
(1844-1924) transformó la reparación de la hernia inguinal en una
dencia de hernias inguinales en varones tiene una distribución
intervención quirúrgica exitosa con mínima morbilidad. El éxito
bimodal, con cifras máximas antes del primer año de vida y des-
de la reparación de Bassini sobre sus predecesores dio origen a
pués de los 40. En 1978, Abramson demostró la relación de la
una época de reparaciones basadas en los tejidos. Las reparacio-
edad con las hernias inguinales. Los individuos entre 25 y 34
nes de McVay y Shouldice fueron modificaciones de la reparación
años de edad tenían una prevalencia de por vida de 15%, mientras
de Bassini. Estas tres técnicas aún se practican en la actualidad,
que aquellos ≥ 75 años de edad tenían una tasa de 47% (cuadro
al igual que variaciones modernas, como la técnica quirúrgica de
37-1).3 Casi 70% de las reparaciones de hernia femoral se rea-
Desarda.6
lizan en mujeres; sin embargo, las hernias inguinales son casi
Al inicio del decenio de 1980, Lichtenstein popularizó la
cinco veces más comunes que las células tumorales. El subtipo
reparación sin tensión, sustituyendo las reparaciones con tejidos
más común de hernia inguinal en mujeres y varones es la hernia
con la aceptación amplia de materiales protésicos para la recons-
inguinal indirecta.4
trucción del piso inguinal. Esta técnica fue superior a las reparacio-
nes previas basadas en tejidos, ya que la malla podría restablecer la
Historia fuerza de la fascia transversalis, con lo que se evitaba la tensión en
Puede rastrearse evidencia de reparaciones quirúrgicas de hernias el cierre del defecto. Se obtuvieron resultados superiores reprodu-
inguinales desde las civilizaciones antiguas de Egipto y Grecia.5 cibles sin importar el tamaño y tipo de hernia y también resultados
El tratamiento de las hernias a menudo incluía métodos conser- similares en cirujanos expertos y no expertos en el tratamiento de
1 vadores, reservando el tratamiento quirúrgico sólo para las
complicaciones. La cirugía a menudo implicaba la ablación
las hernias.7
Con el advenimiento de la cirugía de mínima invasión, la
sistemática del testículo y las heridas se cerraban con cauterización reparación de la hernia inguinal sufrió su transformación más
o se permitía el cierre por granulación. Tomando en consideración reciente. La reparación laparoscópica de la hernia inguinal ofrece
que estos procedimientos se realizaban antes del advenimiento de un acceso alternativo, disminuye el dolor posoperatorio y mejora la

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 Puntos clave
1 Es aceptable el tratamiento conservador de las hernias inguinales
asintomáticas.
2 Es esencial una comprensión amplia de la anatomía inguinal para
el tratamiento exitoso de la hernia inguinal.
3 La reparación programada de hernias inguinales puede llevarse a
cabo utilizando un acceso abierto o laparoscópico.
4 El uso de malla protésica como refuerzo mejora de manera signi-
ficativa las tasas de recurrencia, ya sea que la reparación sea
abierta o por acceso laparoscópico.
recuperación. Desde la descripción inicial por Ger, el método lapa-
roscópico se ha vuelto cada vez más refinado. Los refinamientos en
el método y en la técnica ha llevado al desarrollo de la malla intra-
peritoneal superpuesta, la reparación preperitoneal transabdominal
(TAPP, transabdominal preperitoneal) y la reparación totalmente
2 extraperitoneal (TEP, totally extraperitoneal). Además, se
han introducido diversos materiales protésicos para reducir
la recurrencia y mejorar la calidad de vida. Sin importar el acceso,
el tratamiento quirúrgico exitoso de las hernias inguinales depende
del conocimiento de la anatomía inguinal.
Anatomía
El conducto inguinal es una región en forma de cono de casi 4 a
6 cm de longitud ubicada en la porción anterior de la cavidad pél-
vica (fig. 37-1). El conducto inicia en la cara posterior de la pared
abdominal, en el sitio donde el cordón espermático pasa a través del
anillo inguinal profundo (interno), un orificio creado en la fascia
transversalis. El conducto termina en dirección medial al nivel del
anillo inguinal superficial (externo), en el punto en el cual el cordón
espermático atraviesa un defecto en la aponeurosis del músculo
oblicuo externo. Los límites del conducto inguinal están compren-
didos por la aponeurosis del músculo oblicuo externo en sentido
anterior, por el músculo oblicuo interno en dirección externa por la
fascia transversalis y el músculo transverso del abdomen en direc-
ción posterior, por el músculo oblicuo interno en dirección supe-
rior y por el ligamento inguinal (de Poupart) en dirección inferior. El
cordón espermático atraviesa el conducto inguinal y contiene tres
arterias, tres venas, dos nervios, el plexo venoso pampiniforme y
el conducto deferente. Está rodeado por tres capas de fascia esper-
mática.
Estructuras adicionales importantes que rodean el conducto
inguinal incluyen el haz iliopúbico, el ligamento lagunar, liga-
mento de Cooper y tendón conjunto (fig. 37-2). El haz iliopúbico es
Cuadro 37-1
Prevalencia de hernia inguinal por edad
EDAD (años) 25-34 35-44
Prevalencia 12 15
  actual (%)
Prevalencia 15 19
  de por vida (%)
Prevalencia actual, se excluyen las hernias reparadas; prevalencia de por vida, se incluyen las hernias reparadas.
1496
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5 La recurrencia, dolor y calidad de vida son factores importan-
tes de los resultados.
6 La reparación laparoscópica de hernia inguinal causa menos
dolor y recuperación más rápida, aunque requiere capacitación
y equipo especializados.
una banda aponeurótica que inicia en la espina iliaca anterosuperior
y que se inserta en el ligamento de Cooper desde arriba. Forma el
borde inferior profundo del músculo transverso del abdomen y de
la fascia transversalis. El borde prominente del ligamento inguinal
es una estructura que conecta el haz iliopúbico con el ligamento
inguinal. El haz iliopúbico forma el borde inferior del anillo ingui-
nal interno en su trayecto en dirección medial, donde continúa
como el borde anterointerno del conducto femoral. El ligamento
lagunar o ligamento de Gimbernat es una estructura triangular del
ligamento inguinal que se une al tubérculo púbico. El ligamento de
Cooper (pectíneo) es la porción lateral de ligamento lagunar que se
fusionó con el periostio del tubérculo púbico. El tendón conjunto
a menudo se describe como la fusión de las fibras inferiores de la
aponeurosis del músculo oblicuo interno con la aponeurosis del
músculo transverso del abdomen en el punto donde se insertan en
el tubérculo púbico.
Las hernias inguinales se clasifican en términos generales
como indirectas, directas y femorales, con base en el sitio de her-
niación con respecto a las estructuras circundantes. Las hernias
indirectas protruyen por fuera de los vasos epigástricos inferiores, a
través del anillo inguinal profundo. Las hernias inguinales directas
protruyen hacia la línea media con respecto a los vasos epigástricos
inferiores, en el triángulo de Hesselbach. Los bordes del triángulo
son el ligamento inguinal en sentido inferior, el borde externo de
la vaina del músculo recto del abdomen hacia la línea media y los
vasos epigástricos inferiores en dirección superolateral. Las her-
nias femorales protruyen a través de un anillo femoral pequeño y
rígido. Los bordes del anillo femoral incluyen el haz iliopúbico y
el ligamento inguinal en sentido anterior, el ligamento de Cooper
en sentido posterior, el ligamento lagunar hacia la línea media y la
vena femoral hacia afuera. La clasificación de Nyhus toma en con-
sideración los efectos añadidos con base en su ubicación, tamaño
y tipo (cuadro 37-2).
45-54 55-64 65-74 75+
20 26 29 34
28 34 40 47
 1497

CAPÍTULO 37 Hernias inguinales

Conducto inguinal
Ligamento inguinal
Anillo interno Arco aponeurótico del músculo
transverso del abdomen
Vasos femorales
Anillo externo

Cordón espermático

Figura 37-1.  Ubicación y orientación del conducto inguinal en la cavidad pélvica. Los límites del conducto inguinal incluyen: en la cara posterior,
el transverso del abdomen y la fascia transversalis; en la cara superior, el músculo oblicuo interno; en la cara anterior la aponeurosis del músculo
oblicuo externo; en la cara inferior el ligamento inguinal.

El acceso laparoscópico para la reparación de hernias pro-
porciona una perspectiva posterior del espacio peritoneal y prepe-
ritoneal (fig. 37-3). Los puntos de referencia intraperitoneal son
los cinco pliegues peritoneales, la vejiga, los vasos epigástricos
inferiores y el músculo psoas (fig. 37-4). Existen dos espacios
potenciales en el espacio preperitoneal. Entre el peritoneo y la
lámina posterior de la fascia transversalis se encuentra el espacio
de Bogros (preperitoneal). Esta área contiene grasa preperitoneal y
tejido areolar. El borde más interno del espacio preperitoneal, que
se encuentra por arriba de la vejiga, se conoce como espacio de
Retzius. La vista posterior permite la visualización del orificio mio-
pectíneo de Fruchaud, una porción relativamente débil de la pared
abdominal que es dividida por el ligamento inguinal (fig. 37-5).
El espacio vascular se sitúa entre las láminas posterior y ante-
rior de la fascia transversalis y da cabida a los vasos epigástricos
inferiores. La arteria epigástrica inferior irriga al músculo recto
abdominal. Es rama de la arteria iliaca externa y forma anastomosis
con la arteria epigástrica superior, una continuación de la arteria
torácica interna. La vena epigástrica transcurre paralela a las arte-
rias en la vaina del músculo recto anterior, por detrás del músculo
recto del abdomen. La inspección del anillo inguinal interno revela
la ubicación profunda de los vasos epigástricos inferiores.
Los nervios de interés en la región inguinal son los nervios
ilioinguinal, iliohipogástrico, genitofemoral y cutáneo femoral
lateral (figs. 37-6 y 37-7). Los nervios ilioinguinal e iliohipogás-
trico se originan juntos del primer nervio lumbar (L1). El nervio

Cuerpo
Cresta iliaca
anterosuperior
Fosa iliaca
Ligamento inguinal
Haz iliopúbico
Espina isquiática Cóccix

Ligamento de Cooper Cresta del pubis

Rama superior
Músculo aductor corto del pubis
Músculo aductor mayor
Sínfisis del pubis
Músculo grácil
Músculo aductor largo

Figura 37-2.  Ligamentos que contribuyen al conducto inguinal, lo que incluye el ligamento inguinal, ligamento de Cooper y ligamento lagunar.
El haz iliopúbico se origina e inserta en forma similar a ligamento inguinal, pero en una posición más profunda.

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1498 Cuadro 37-2 A

Sistema de clasificación de Nyhus

Tipo I Hernia indirecta; anillo abdominal interno D
  normal; común en lactantes, niños C
B
  y adultos pequeños
Tipo II Hernia indirecta; agrandamiento del anillo
  interno sin lesión del piso del conducto E
  inguinal; no se extiende hacia el escroto F
A. Cicatriz umbilical G
Tipo IIIA Hernia directa; el tamaño no se toma en B. Ligamento umbilical mediano
 consideración (uraco)
PARTE II

Tipo IIIB Hernia indirecta que ha crecido lo suficiente
  para alcanzar hasta la pared inguinal posterior;
  las hernias indirectas por deslizamiento o
  escrotales suelen clasificarse en esta categoría
  porque a menudo se asocian con extensión
Consideraciones específicas
C. Ligamento umbilical medial
Vejiga
(vena umbilical obliterada)
D. Ligamento umbilical lateral
(vasos epigástricos inferiores)
E. Fosa lateral (hernia indirecta)
F. Fosa medial (hernia directa)

  hacia el espacio de las hernias directas; G. Fosa supravesical

  también incluye las hernias en pantalón Figura 37-4.  Vista posterior de los pliegues intraperitoneales y fosa
Tipo IIIC Hernia femoral relacionados: A. Cicatriz umbilical. B. Ligamento umbilical mediano.
C. Ligamento umbilical medial (vena umbilical obliterada). D. Liga-
Tipo IV Hernia recurrente; en ocasiones se añaden
mento umbilical lateral (vasos epigástricos inferiores). E. Fosa lateral
  modificadores A a D, lo que corresponde (hernia indirecta). F. Fosa medial (hernia directa). G. Fosa suprave-
  respectivamente a hernias indirecta, directa, sical. (Modificada con autorización de Rowe JS Jr, Skandalakis JE,
  femoral y mixta Gray SW. Multiple bilateral inguinal hernias. Am Surg. 1973;39:269.)

ilioinguinal surge en el borde externo del músculo psoas mayor y
pasa en dirección oblicua a través del músculo cuadrado lumbar. En
un punto justo medio al de la espina iliaca anterosuperior, perfora
los músculos transverso y oblicuo interno y penetra en el con-
ducto inguinal, donde sale a través del anillo inguinal superficial;
da inervación sensitiva somática a la piel de la porción superior y
medial del muslo. En varones, también proporciona inervación a
la base del pene y porción superior del escroto. En mujeres, pro-
porciona inervación al monte de Venus y a los labios mayores. El
nervio iliohipogástrico se origina de T2-L1. Después de perforar
la pared abdominal profunda, transcurre entre el músculo oblicuo
interno y el músculo transverso del abdomen, dando inervación a
ambos. Se divide en las ramas cutáneas laterales y anterior. Una
variante común para los nervios iliohipogástricos e ilioinguinales
es la salida alrededor del anillo inguinal superficial como una enti-
dad aislada. El nervio genitofemoral se origina de L1-L2 y trans-
curre a lo largo del retroperitoneo y sale en la cara anterior del
músculo psoas. Más tarde se divide en las ramas genital y femoral.
La rama genital penetra al conducto inguinal por fuera de los vasos
epigástricos inferiores y transcurre en dirección ventral hacia los

Línea blanca Cicatriz umbilical

Línea arqueada
Músculo recto
Vasos epigástricos inferiores

Arco del
músculo Pilar
transverso anterosuperior
del abdomen

Sitio de
hernia directa
Cordón espermático
Sitio de
hernia
indirecta Conducto femoral
Haz
iliopúbico
Tubérculo púbico Vasos
Anillo espermáticos
inguinal
profundo Ligamento de Cooper

Vasos iliacos
Vasos externos
obturadores

Figura 37-3.  Anatomía de la región inguinal desde una perspectiva posterior.

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 Vasos epigástricos 1499

Orificio
miopectíneo

CAPÍTULO 37 Hernias inguinales

Haz
iliopúbico

Músculo iliopsoas
Ligamento de Cooper
Vasos espermáticos
Ligamento lagunar internos
Arteria y vena iliacas externas
Vasos obturadores
Nervio obturador Conducto deferente

Figura 37-5.  Vista posterior del orificio miopectíneo de Fruchaud.

vasos iliacos y haz iliopúbico. En varones, transcurre a través del
anillo inguinal superficial y la inervación al escroto ipsolaterales y
músculo cremáster. En mujeres, proporciona inervación al monte de
Venus y labios mayores ipsolaterales. La rama femoral transcurre
a lo largo de la vena femoral, dando inervación a la piel de la por-
ción anterosuperior del muslo. El nervio cutáneo femoral lateral se
origina de L2-L3, surge por fuera del músculo psoas al nivel de L4
y atraviesa el músculo iliaco en dirección oblicua hacia la espina
iliaca anterosuperior. Pasa hacia abajo del ligamento inguinal donde
se divide para dar inervación a la cara externa del muslo (fig. 37-8).
La anatomía preperitoneal que se observa en la reparación
laparoscópica de las hernias ha llevado a la identificación de áreas
anatómicas importantes de interés, conocidas como triángulo del
peligro, triángulo del dolor y círculo de la muerte (fig. 37-9).8 El
triángulo del peligro está delimitado en dirección interna por el con-
ducto deferente y por fuera por los vasos del cordón espermático.
El contenido del espacio incluye los vasos celiacos externos, vena
iliaca circunfleja profunda, nervio femoral y rama genital del nervio
genitofemoral. El triángulo del dolor está delimitado por el haz
iliopúbico y los vasos gonadales e incluye el nervio cutáneo femo-
ral lateral, rama femoral del nervio genitofemoral y nervios femora-
les. El círculo de la muerte es una continuación vascular formada
por los vasos iliacos comunes, iliaca interna, obturatriz, epigástrica
inferior e iliacos externos.

Nervio iliohipogástrico
Nervio ilioinguinal

Músculo iliaco

Nervio cutáneo
femoral externo
Nervio genitofemoral

(Rama femoral)
Nervio femoral
(Rama genital)
Ligamento inguinal Arco iliopectíneo

Ligamento pectíneo
Haz iliopúbico

Ligamento lagunar

Figura 37-6.  Vista retroperitoneal de los principales nervios inguinales y su trayecto.

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1500 Iliohipogástrico

Ilioinguinal

Cutáneo lateral Genitofemoral

Rama genital
PARTE II

Rama femoral
Vasos epigástricos inferiores
Consideraciones específicas

Nervio femoral
Arteria femoral Anillo externo
Vena femoral

Cordón espermático

Figura 37-7.  Vista anterior de los cinco principales nervios de la región inguinal.

Fisiopatología
Las hernias inguinales pueden considerarse congénitas o adquiri-
das. La mayor parte de las hernias de los adultos se consideran
defectos adquiridos en la pared abdominal, aunque los estudios de
colágeno han demostrado una predisposición hereditaria. Varios
estudios han tenido por objeto delimitar las causas precisas de la
formación de las hernias inguinales; sin embargo, el factor de riesgo
mejor identificado es la debilidad de la musculatura de la pared
abdominal (cuadro 37-3). Las hernias congénitas, que constituyen
la mayor parte de las hernias en la población pediátrica, pueden
Nervio iliohipogástrico
considerarse como una alteración del desarrollo normal, más que
Rama femoral del como una debilidad adquirida. Durante el desarrollo normal, los
nervio genitofemoral Rama genital del testículos descienden del espacio intraabdominal hacia el escroto
nervio genitofemoral en el tercer trimestre de gestación. Su descenso es precedido por el
Nervio ilioinguinal
gubernáculo y un divertículo de peritoneo, los cuales protruyen a
Nervio cutáneo través del conducto inguinal y se transforman en el proceso vagi-
femoral lateral nal. Entre las 36 y 40 semanas de gestación, el proceso vaginal se
Nervios femorales cierra y se elimina la abertura peritoneal al nivel del anillo ingui-
medial e intermedio nal interno.9 La falla de cierre del peritoneo ocasiona un proceso
vaginal permeable, lo que eleva la incidencia de hernias inguinales
Nervio safeno
en productos prematuros. Los niños con hernias inguinales indirec-
tas presentan permeabilidad del proceso vaginal; sin embargo, dicha
permeabilidad no necesariamente indica la presencia de una hernia
inguinal (fig. 37-10). En un estudio que incluyó a casi 600 pacien-
tes adultos sometidos a laparoscopia general, la inspección bilateral
reveló que 12% tenía persistencia del proceso vaginal. Ninguno de
estos pacientes presentó síntomas de importancia clínica relaciona-
dos con hernia inguinal.10 En un grupo de 300 pacientes sometidos
a reparación laparoscópica unilateral de hernia inguinal, en 12% de
los casos se encontró un proceso vaginal permeable contralateral,
Figura 37-8.  Dermatomas sensitivos de los principales nervios en la lo cual se relacionó con un incremento de cuatro veces en la inci-
región inguinal. dencia a cinco años de hernia inguinal.11

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Borde interno:
conducto deferente
Arteria iliaca
Vena iliaca
A
Borde posterior:
borde peritoneal
Borde inferior lateral:
Arteria y vena iliacas haz iliopúbico
circunflejas profundas
Borde superinterno:
vasos gonadales
B Nervio femoral
Figura 37-9.  A. Triángulo del peligro y B. triángulo del dolor. (Modificada con autorización de Colborn GL, Skandalakis JE. Laparoscopic
cadaveric anatomy of the inguinal area. Probl Gen Surg. 1995;12:13.)
La presencia de un proceso vaginal permeable probable-
mente predispone al paciente al desarrollo de una hernia ingui-
nal. La probabilidad depende de la presencia de otros factores de
riesgo como debilidad inherente de los tejidos, antecedentes fami-
liares y actividad extenuante. En términos generales, hay datos
limitados con respecto a las causas del desarrollo de hernia ingui-
nal. Varios estudios han documentado actividad física extenuante
como factor de riesgo para la hernia inguinal adquirida.12,13 El
ejercicio físico repetido puede incrementar la presión abdominal;
sin embargo, se desconoce si este proceso ocurre en combinación
con la persistencia de un proceso vaginal o con debilidad de la
musculatura de la pared abdominal relacionada con la edad. Un
estudio de casos y testigos realizado en más de 1 400 pacientes
varones con hernia inguinal reveló que el antecedente familiar
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1501
Anillo profundo
Borde externo:
vasos gonadales
CAPÍTULO 37 Hernias inguinales
Rama genital del
nervio genitofemoral
Borde externo:
peritoneo
desplazado
Nervio cutáneo femoral lateral
Nervio cutáneo femoral anterior
u otras ramas variables
Rama femoral del nervio genitofemoral
positivo se asoció con incremento de ocho veces en la incidencia
de por vida de padecer hernia inguinal. La enfermedad pulmonar
obstructiva crónica también incrementa de manera significativa
el riesgo de hernias inguinales directas y se acompaña de epi-
sodios repetidos de incremento de la presión intraabdominal. 14
Varios estudios han sugerido un efecto protector de la obesidad.
En un estudio prospectivo poblacional grande de individuos esta-
dounidenses (First National Health and Nutrition Examination
Survey), el riesgo de desarrollo de hernia inguinal en varones
obesos fue de sólo 50% en comparación con varones con peso
normal, mientras que el riesgo en varones con sobrepeso fue de
80% en comparación con los individuos no obesos. Una posible
explicación es el incremento en la dificultad para detectar hernias
inguinales en individuos obesos.15
1502 Cuadro 37-3 Cuadro 37-4
Presuntas causas de herniación inguinal Colagenopatías relacionadas con herniación inguinal
Tos Osteogénesis imperfecta
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Cutis laxo (elastólisis congénita)
Obesidad Síndrome de Ehlers-Danlos
Esfuerzo (aumento de la presión intraabdominal) Síndrome de Hurler-Hunter
 Estreñimiento
 Prostatismo Síndrome de Marfan
Embarazo Luxación congénita de cadera en niños
PARTE II

Peso al nacimiento < 1 500 g Enfermedad renal poliquística

Antecedentes familiares de hernia Deficiencia de antitripsina α1
Maniobra de Valsalva Síndrome de Williams
Ascitis Síndrome de insensibilidad a andrógenos
Posición erecta
Consideraciones específicas

Síndrome de Robinow
Colagenopatías congénitas Síndrome de peroné serpentino
Síntesis defectuosa de colágeno Síndrome de Alport
Incisión previa en el cuadrante inferior derecho Síndrome de camptodactilia de Tel Hashomer
Aneurismas arteriales Síndrome de Leriche
Tabaquismo Síndrome de feminización testicular
Cargar objetos pesados Síndrome de Rokitansky-Mayer-Küster
Ejercicio físico Síndrome de Goldenhar
Síndrome de Morris
Síndrome de Gerhardt
Síndrome de Menkes
Síndrome de Kawasaki
Síndrome de Pfannenstiel
Síndrome de Beckwith-Wiedemann
Síndrome de Rubinstein-Taybi
Síndrome de alopecia-fotofobia

Los estudios epidemiológicos han identificado factores de

A B
riesgo que podrían predisponer a la hernia. La exploración micros-
cópica de la piel de pacientes con hernia inguinal demostró una
disminución significativa en la proporción de colágeno de tipo I/III.
El colágeno tipo III no contribuye a la fuerza tensil en las heridas
de manera tan significativa en comparación con el colágeno tipo I.
Análisis adicionales revelaron desagregación de gases de colágeno
con disminución de la densidad de las fibras de colágeno en la piel
de pacientes con hernia.16 Los trastornos del colágeno como el
síndrome de Ehlers-Danlos se asocian con incremento en la inci-
dencia de formación de hernias (cuadro 37-4). Estudios recientes
han encontrado asociaciones entre las concentraciones de elemen-
tos de la matriz extracelular y la formación de hernias.17 Aunque
una cantidad significativa de trabajos tienen por objeto dilucidar
la naturaleza biológica de las hernias, la evidencia actual sugiere
que existen múltiples factores causales, tanto ambientales como
hereditarios.

DIAGNÓSTICO

C D
Figura 37-10.  Grados variables de cierre del proceso vaginal (PV).
A. PV cerrado. B. PV mínimamente permeable. C. PV moderadamente
permeable. D. Hernia escrotal.
Anamnesis
Las hernias inguinal están presentes a través de una amplia varie-
dad de escenarios. Éstos varían desde el descubrimiento inciden-
tal hasta urgencias quirúrgicas por incarceración y estrangulación
del contenido del saco herniario. Los pacientes que acuden con

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hernia inguinal sintomática con frecuencia reportan dolor ingui- 1503
nal. Son menos comunes síntomas extrainguinales como cambios
en los hábitos intestinales o sintomatología urinaria. Las hernias
inguinales pueden ocasionar compresión de nervios adyacentes
ocasionando sensación de presión generalizada, dolor agudo loca-
lizado y dolor irradiado. La sensación de presión o pesantez en
la región inguinal es un síntoma común, en especial al final del
día o después de actividades prolongadas. El dolor agudo tiende
a indicar lesión de un nervio y podría no estar relacionado con la
intensidad de la actividad física realizada por el paciente. El dolor
neurógeno puede irradiarse al escroto, testículo o cara interna del

CAPÍTULO 37 Hernias inguinales

muslo. Deben realizarse preguntas dirigidas a la búsqueda de sín-
tomas extrainguinales. Los cambios en el hábito intestinal o la
sintomatología urinaria pueden indicar hernia por deslizamiento,
en la cual el saco herniario está formado en parte por una pared
intestinal o vesical.
Consideraciones importantes de la anamnesis del paciente
incluyen duración y tiempo de aparición de los síntomas. Las her-
nias a menudo se incrementan de tamaño y de contenido con el
paso del tiempo. Con menos frecuencia, el paciente se presenta
con antecedente de hernia inguinal aguda después de una actividad
extenuante. Es más probable que una hernia inguinal asintomática
se haga evidente una vez que el paciente experimenta síntomas des-
pués de un evento agudo. Deben dirigirse preguntas para identificar
si la hernia es susceptible de reducción. Los pacientes a menudo
reducen la hernia al hacer presión sobre el contenido, reduciéndolo
de vuelta hacia la cavidad abdominal, lo que proporciona un alivio
transitorio. Conforme se incrementa el tamaño del defecto y más
contenido intraabdominal ocupa el saco herniario, se torna más
difícil la reducción de la hernia.

Figura 37-11.  Exploración digital del conducto inguinal.

Exploración física
La exploración física es esencial para el diagnóstico de hernia
inguinal. Las hernias asintomáticas con frecuencia se diagnosti-
can de manera incidental en la exploración física o pueden lla-
mar la atención del paciente en forma de una protrusión anormal.
De manera ideal, se explora al paciente en posición de pie para
incrementar la presión intraabdominal, con exposición plena de la Cuadro 37-5
región inguinal y escroto. Se realiza la inspección, primero con el
objeto de identificar protrusiones anormales a lo largo de la región Diagnóstico diferencial de hernia inguinal
inguinal o del escroto. Si no se detecta una protrusión evidente, se Cáncer
realiza palpación para confirmar la presencia de la hernia.  Linfoma
La palpación se realiza al hacer avanzar el dedo índice a tra-   Sarcoma retroperitoneal
vés del escroto hacia el anillo inguinal externo (fig. 37-11). Esto  Metástasis
permite la exploración del conducto inguinal. Se le pide al paciente   Tumor testicular
que realice la maniobra de Valsalva para favorecer la protrusión
del contenido herniario. Estas maniobras revelarán una protru- Lesión testicular primaria
sión anormal y permiten que el médico establezca si la hernia es  Varicocele
reductible o no. La exploración de lado contrario permite al médico  Epididimitis
comparar la presencia y extensión de herniaciones entre los dos   Torsión testicular
sitios. Esto es de especial utilidad en el caso de hernias pequeñas.  Hidrocele
Al establecer el diagnóstico diferencial de una protrusión inguinal,   Testículo ectópico
deben considerarse otros diagnósticos además del de hernia ingui-   Testículo no descendido
nal (cuadro 37-5). Aneurisma o seudoaneurisma de la arteria femoral
Ciertas técnicas de exploración física se han utilizado para
diferenciar entre las hernias directa e indirecta. La prueba de oclu- Ganglio linfático
sión inguinal consiste en que el examinador obstruye el anillo Quiste sebáceo
inguinal interno con un dedo mientras se pide al paciente que tosa.
Hidradenitis
Un impulso controlado sugiere una hernia indirecta, mientras que
la herniación persistente sugiere hernia directa. La transmisión del Quiste del conducto de Nuck (mujeres)
impulso de la tos a la punta del dedo del explorador señala una her- Várice de la vena safena
nia indirecta, mientras que el impulso que se palpa en el dorso del
dedo del explorador sugiere hernia directa. Cuando se comparan Absceso en el psoas
los resultados de la exploración física contra los datos quirúrgicos, Hematoma
existe cierta probabilidad de establecer con certeza el tipo de her-
Ascitis
nia presente (cerca de 50%).18,19 En consecuencia, estas pruebas

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1504 pueden utilizarse para detectar hernias pero no para diagnosticar
el tipo de hernia.
Es difícil valorar la anatomía externa de la ingle en pacientes
obesos, lo que dificulta el diagnóstico de hernia inguinal en estos
pacientes. Un reto adicional a la exploración física es la identifica-
ción de una hernia femoral. Las hernias femorales deben palparse
por debajo del ligamento inguinal, por fuera del tubérculo púbico.
En pacientes obesos una hernia femoral podría pasarse por alto
o diagnosticarse de manera incorrecta como hernia del conducto
inguinal. Por el contrario, un cojinete adiposo inguinal prominente
en un paciente delgado, conocido como seudohernia femoral,
puede llevar a un diagnóstico erróneo de hernia femoral.
PARTE II
Estudios de imagen
En el caso de diagnóstico dudoso, pueden utilizarse los estudios
radiográficos como auxiliar a la anamnesis y exploración física. En
casos evidentes, los estudios son innecesarios y costosos. La moda-
Consideraciones específicas
lidad radiológica más común incluye ecografía, tomografía compu-
tarizada (CT) y resonancia magnética nuclear (MRI). Cada técnica
tiene ciertas ventajas sobre la exploración física; sin embargo, se
acompañan de limitaciones potenciales.
La ecografía es la técnica con menor penetración corporal y
no aplica radiación al paciente. Las estructuras anatómicas pueden
identificarse con facilidad por la presencia de referencias anatómi-
cas óseas; sin embargo, como existen pocos huesos en el conducto
inguinal, se utilizan otras estructuras como los vasos epigástricos
inferiores para definir la anatomía. Se utiliza presión intraabdomi-
nal positiva para desencadenar la herniación del contenido abdo-
minal. El desplazamiento de este contenido a través del conducto
es esencial para establecer el diagnóstico por ecografía y la falta
de este movimiento puede ocasionar un resultado negativo falso.
Un metaanálisis reciente demostró que las ecografías detectan her-
nia inguinal con sensibilidad de 86% y especificidad de 77%.20 En
pacientes delgados, el desplazamiento normal del cordón espermá-
tico y de la pared abdominal posterior contra la pared abdominal
anterior puede llevar a un diagnóstico positivo falso de hernia.21
La CT y MRI proporcionan imágenes estáticas que son
capaces de delimitar la anatomía inguinal, detectar hernias inguina-
les y descartar diagnósticos potencialmente confusos (fig. 37-12).
Un metaanálisis determinó que la CT estándar detecta hernia ingui-
nal con sensibilidad de 80% y especificidad de 65%. Aunque la
herniografía tiene una mayor sensibilidad y especificidad que la CT,
Figura 37-12.  Tomografía computarizada que muestra una gran her-
nia inguinal derecha (flecha). También se observa una pequeña hernia
inguinal izquierda.
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requiere penetración corporal y la disponibilidad limitada res-
tringe su uso sistemático.20 Conforme se incremente la resolución
de las imágenes de CT, se espera que se incremente su sensibilidad
para la detección de hernia inguinal; sin embargo, esto debe con-
firmarse por correlación clínica.22
La MRI, cuando se utiliza para diagnosticar hernia inguinal,
por lo general se reserva para casos donde la exploración física
detecta una protrusión inguinal y la ecografía no es concluyente.
En 1999, en un estudio de 41 pacientes con datos clínicos de hernia
inguinal, la laparoscopia reveló que la MRI era una prueba diagnós-
tica eficaz, con una sensibilidad de 95% y especificidad de 96%.23
La MRI se ha refinado desde 1999; sin embargo, es un estudio cos-
toso y su acceso aún es limitado, lo que dificulta su uso sistemático.
TRATAMIENTO
La reparación quirúrgica es el tratamiento definitivo de las hernias
inguinales; sin embargo, en un subgrupo de pacientes es necesaria
la operación. Cuando el estado médico de un paciente confiere un
nivel de riesgo quirúrgico inaceptable, la cirugía programada debe
diferirse hasta que se resuelva la condición del paciente y la opera-
ción se reserva para urgencias que pongan en riesgo la vida. Aun-
que la evolución natural de la hernia inguinal no tratada está mal
definida, las tasas de incarceración y estrangulación son bajas en
la población asintomática. Como consecuencia, el tratamiento no
quirúrgico es una consideración apropiada en pacientes con pocos
síntomas. Estudios prospectivos y metaanálisis han demostrado que
no hay diferencias en los resultados del intento de tratamiento, cali-
dad de vida o rentabilidad en tratamiento no quirúrgico y cirugía
programada entre pacientes sanos con hernias inguinales.24,25 Una
revisión sistemática realizada en 2012 encontró que 72% de los
pacientes asintomáticos con hernia inguinal desarrollaron síntomas
(sobre todo dolor) y fueron sometidos a reparación quirúrgica en
7.5 años a partir del diagnóstico.26 Sin embargo, las tasas de com-
plicación de la reparación inmediata y tardía sin tensión son equi-
valentes.25,27 Una estrategia no quirúrgica es segura para pacientes
con hernia inguinal con pocos síntomas y no incrementa el riesgo
de desarrollar complicaciones de la hernia.
El tratamiento no quirúrgico de la hernia inguinal se dirige
al control del dolor, de la presión y de la protrusión del contenido
abdominal en pacientes asintomáticos. La posición en decúbito
favorece la reducción de la hernia a través de los efectos de la gra-
vedad y de la relajación de la pared abdominal. El apoyo externo
consigna las hernias a su estado de reducción y alivia los síntomas
de manera intermitente hasta en 65% de los pacientes; sin embargo,
no evita las complicaciones y puede asociarse con incremento de la
tasa de incarceración.28 El riesgo de incarceración y estrangulación
parece disminuir a lo largo del primer año, tal vez porque el incre-
mento gradual en el tamaño del defecto de la pared abdominal faci-
lita la reducción espontánea del contenido herniario. El volumen
del tejido que protruye en una hernia inguinal no necesariamente
significa morbilidad grave.
Las hernias inguinales femorales y sintomáticas conllevan
mayor riesgo de complicaciones, de forma que la reparación qui-
rúrgica debe realizarse de manera más rápida en estos pacientes.
Sin importar los síntomas, un estudio encontró que la incidencia
acumulativa a tres meses y dos años de estrangulación fue de 2.8
y 4.5%, respectivamente para las hernias femorales.29 Datos del
Swedish Hernia Registry demostraron que la operación urgente se
asocia con incremento de siete veces en la mortalidad por todas
las causas en más de 107 838 operaciones programadas de repara-
ciones de hernia inguinal.30 Por esta razón, se recomienda que las
hernias femorales y las hernias inguinales sintomáticas se reparen
en forma programada, cuando esto sea posible.
La administración de antibióticos profilácticos preoperatorios
en la hernia inguinal programada es motivo de controversia. Una
revisión sistemática de 7 843 reparaciones programadas de hernia
por acceso abierto de la base de datos Cochrane en el año 2012
reveló una incidencia global de la tasa de infecciones (razón de pro-
babilidades [OR] de 0.64, con intervalo de confianza [CI] de 0.50 a
0.82) cuando se administran antibióticos profilácticos; sin embargo,
la reducción del riesgo absoluto no fue suficiente para justificar la
recomendación universal o en contra de su práctica. De forma gene-
ral, las tasas de infección de las heridas son más elevadas de lo espe-
rado para operaciones limpias y hubo una reducción significativa en
la tasa de infección de heridas en pacientes sometidos a reparación
con malla protésica.31,32 Aunque no existen guías universales con res-
pecto a la administración de antibióticos profilácticos para la repara-
ción programada de hernia por acceso abierto, en la experiencia de
los autores, un protocolo preoperatorio adecuado y una técnica qui-
rúrgica meticulosa son medidas más fiables para evitar la infección
de las heridas que la administración de antibióticos. Sin embargo,
los datos de tendencias y las medidas de mejoría de la calidad han
llevado a la administración sistemática de antibióticos profilácticos
en el perioperatorio en las reparaciones de hernia inguinal.
Ocurre incarceración cuando la hernia no puede reducirse; sin
embargo, las hernias incarceradas de manera crónica, con pocos
síntomas, pueden tratarse por medios no quirúrgicos. Puede inten-
tarse la reducción de las hernias incarceradas sin secuelas de estran-
gulamiento y deben revisarse las opciones de reparación quirúrgica
antes de la maniobra. Para realizar la reducción se administran
analgésicos y sedantes leves y el paciente se coloca en posición de
Trendelenburg. El saco se tracciona con ambas manos y el conte-
nido se comprime como si se realizara un movimiento de ordeña
para facilitar la reducción hacia el abdomen.
La indicación para reparación urgente de hernia inguinal
incluye compromiso inminente del contenido intestinal. Como tal,
el estrangulamiento del contenido herniario es una urgencia qui-
rúrgica. Los signos clínicos que indican estrangulamiento incluyen
fiebre, leucocitosis e inestabilidad hemodinámica. El saco herniario
suele encontrarse caliente y doloroso y la piel suprayacente puede
mostrar edema o cambios de coloración. Los síntomas de obstruc-
ción intestinal en pacientes con hernias inguinales por deslizamiento
o incarceradas también pueden sugerir estrangulamiento. No debe
intentarse la reducción cuando se sospecha estrangulamiento, ya que
la reducción de tejido potencialmente gangrenado hacia el abdomen
puede ocasionar una catástrofe intraabdominal. En el preoperatorio,
el paciente debe recibir reanimación con líquidos, descompresión
nasogástrica y antibióticos profilácticos intravenosos.
Acceso abierto
La reparación abierta de la hernia inguinal se subdivide en técnicas
que utilizan prótesis para crear una reparación sin tensión y aque-
llas que reconstruyen el piso inguinal utilizando los tejidos origi-
nales. Las reparaciones con tejidos están indicadas cuando existen
contraindicaciones para el uso de material protésico (contamina-
ción o estrangulamiento).
La opción de administrar anestesia locorregional es una ven-
taja del método abierto. Los fármacos anestésicos comunes incluyen
lidocaína o ropivacaína (que posee acción prolongada), ambos con
la opción de añadirles epinefrina. Antes de la incisión inicial puede
emplearse bloqueo de campo o bloqueo del nervio ilioinguinal. El
bloqueo regional es una opción para pacientes que no pueden tole-
rar la anestesia general y éste ejerce un efecto más amplio que la
anestesia local sola.
La exposición de la región inguinal anterior es similar para
todos los accesos abiertos. Se realiza una incisión oblicua u hori-
zontal sobre la región inguinal (fig. 37-13). La incisión inicia dos
traveses de dedo por debajo y hacia la línea media de la espina
iliaca anterosuperior y después se extiende hacia la línea media
por casi 6 a 8 cm. Se diseca el tejido subcutáneo utilizando electro-
cauterio. Se divide la fascia de Scarpa para exponer la aponeurosis
Biblioteca Médica Virtual
del músculo oblicuo externo. Se realiza una pequeña incisión en 1505
la aponeurosis del oblicuo externo, paralela a la dirección de las
fibras musculares. Se introduce la punta de las tijeras de Metzen-
baum y las ramas se separan por debajo de las fibras para separar
las adherencias al nervio ilioinguinal que se encuentra subyacente.
A continuación se utilizan las tijeras para realizar la incisión en la
aponeurosis por arriba del ligamento inguinal, separando las fibras
del anillo inguinal externo.
Se elevan los colgajos de la aponeurosis del músculo oblicuo
externo con pinzas de hemostasia. Las fibras oblicuas interiores se
disecan por disección roma de los colgajos suprayacentes del obli-
CAPÍTULO 37 Hernias inguinales
cuo externo. La disección del colgajo inferior revela un borde que
corresponde al ligamento inguinal. Se identifican y conservan los
nervios iliohipogástrico e ilioinguinal. Deben realizarse esfuerzos
para evitar la ablación de los nervios de su lecho natural y alterar
su protección con la aponeurosis que lo recubre. Se identifica el
tubérculo púbico y se realiza disección atraumática de las estruc-
turas del cordón, separándolo del pubis y rodeándolo y elevándolo
con un dren de Penrose. El cordón se eleva 2 cm sobre la sínfisis del
pubis en un plano avascular y se conservan las fibras del cremáster
para evitar la lesión de las estructuras del cordón (fig. 37-14).
El saco de hernia indirecto por lo general se encuentra en
la superficie anteroexterna del cordón espermático después de la
división del músculo cremáster en la dirección de sus fibras. Se
visualiza el nervio genital a lo largo de la superficie inferior externa
del cordón adyacente a la vena espermática externa. El piso del
conducto inguinal se valora en busca de hernias directas. Si no se
visualizan hernias al momento de la entrada al conducto inguinal,
debe explorarse el espacio preperitoneal en busca de hernias femo-
rales. Además de la identificación del saco, deben identificarse el
conducto deferente y los vasos del cordón espermático para per-
mitir la disección del saco del cordón. Al nivel del borde del saco,
la presencia de dos capas de peritoneo plegadas sobre sí mismas
revelará un borde blanquecino, lo que ayuda en la identificación
del saco. El saco puede sujetarse con pinzas de tejidos y se realiza
disección roma del cordón. Esta disección se lleva a cabo en sen-
tido proximal al anillo inguinal profundo.
En casos donde existen dudas sobre la viabilidad del contenido
del saco, debe realizarse incisión del mismo y se valora el conte-
nido de la hernia en busca de datos de isquemia. El defecto puede
encontrarse aumentado de tamaño con aumento del flujo sanguíneo
al contenido del saco herniario. El contenido viable puede reducirse
a la cavidad peritoneal, mientras que el contenido no viable debe
ser sometido a resección, en cuyo caso se evita el uso de prótesis
sintéticas en la reparación. En cirugías programadas, puede reali-
zarse resección del saco al nivel del anillo inguinal interno o bien, se
invierte hacia el espacio preperitoneal. Ambos métodos son eficaces;
sin embargo, en un estudio prospectivo los pacientes sometidos a
resección del saco tuvieron incremento significativo del dolor pos-
operatorio.33 La disección de los sacos con adherencias densas puede
ocasionar lesión de las estructuras del cordón y debe evitarse; sin
embargo, en estos casos es necesaria la ligadura al nivel del anillo
inguinal interno. El saco herniario que se extiende hacia el escroto
puede requerir divisiones del conducto inguinal, ya que la disección
amplia y reducción se acompaña de riesgo de lesión al plexo pampi-
niforme, el cual se acompaña de atrofia testicular y orquitis.
En ese momento se reconstruye el conducto inguinal, ya sea
con tejidos del paciente o con prótesis. A continuación se describen
los tipos realizados más a menudo de reparaciones con tejidos o
con prótesis.
Reparaciones con tejidos.  La hemorragia con tejidos es una alter-
nativa apropiada cuando no puede utilizarse con seguridad material
protésico. Las indicaciones para reparaciones con tejidos incluyen
contaminación del campo quirúrgico, cirugía de urgencia y cuando
se desconoce la viabilidad del contenido herniario. Los cirujanos
generales deben comprender la anatomía inguinal y poseer la expe-
1506

Fascia de
Oblicuo externo Camper
Fascia de
Scarpa Pinza de hemostasia
PARTE II

Co
rdó
ne
spe
rm
átic
o
Consideraciones específicas

Grasa Anillo
subcutánea externo
Piso
inguinal
A Incisión inguinal estándar

Nervio
Saco herniario ilioinguinal
indirecto Defecto
reparado
en la fascia
transversalis

Saco herniario
directo

B
Figura 37-13.  A. Capas de la pared abdominal en un acceso abierto anterior para la reparación de hernia. B. Identificación de los sacos medios
directo e indirecto con separación del cordón espermático y del nervio ilioinguinal.

riencia y capacidad para realizar una reparación eficaz con tejidos

del propio paciente.
Reparación de Bassini.  La reparación de Bassini fue un avance
Nervio iliohipogástrico
histórico en las técnicas quirúrgicas. A la fecha, su uso se encuentra
limitado ya que las técnicas modernas se acompañan de reducción
de la recurrencia. La reparación original incluía disección del cor-
Aponeurosis
del oblicuo dón espermático, disección del saco herniario con ligadura alta y
externo reconstrucción amplia del piso del conducto inguinal (fig. 37-15).
Después de la exposición del piso inguinal, se realiza una incisión
sobre la fascia transversalis del tubérculo púbico al anillo inguinal
interno. Se realiza disección roma de la grasa preperitoneal desde
Músculo y
el borde superior del lado posterior de la fascia transversalis para
Nervio ilioinguinal
aponeurosis del permitir la movilización adecuada de los tejidos y a continuación
oblicuo interno Vena espermática se realiza una reparación de tres capas. El músculo oblicuo interno,
externa transverso del abdomen y fascia transversalis se fijan al borde pro-
Rama genital
minente del ligamento inguinal y el periostio del pubis con puntos
del nervio de sutura separados. La cara externa de la reparación refuerza el
Tubérculo
genitofemoral borde interno del anillo inguinal interno.
púbico Reparación de Shouldice.  La reparación de Shouldice recupera
los principios básicos de la reparación de Bassini y la distribu-
ción de la tensión sobre diversas capas de tejido lo que ocasiona
Figura 37-14.  Exposición anterior abierta del conducto inguinal. menores tasas de recurrencia (fig. 37-16). Durante la disección del

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 Músculo oblicuo interno 1507

Aponeurosis del músculo

oblicuo externo
Grasa preperitoneal

Fascia transversalis

CAPÍTULO 37 Hernias inguinales

A
Cordón
espermático

Ligamento
inguinal
A

EO
B
IO Figura 37-16. Reparación de Shouldice. A. El haz iliopúbico se
sutura al colgajo medial de la fascia transversalis, al músculo oblicuo
interno y al músculo transversal del abdomen. B. La segunda de las
TA
cuatro líneas de sutura, en sentido inverso hacia el tubérculo púbico,
TF aproximando los músculos oblicuo interno y transverso al ligamento
inguinal. Dos líneas más de sutura fijan los músculos oblicuo interno y
transverso del abdomen hacia la línea media.
B
IL
púbico, el punto de sutura toma las estructuras ubicadas en sentido
Figura 37-15.  Reparación de Bassini. A. Se abre la fascia transversalis. lateral, hacia el anillo interno reconstruido.
B. Reconstrucción de la pared posterior al suturar la fascia transversalis Reparación de McVay.  La reparación de McVay corrige los
(TF), el músculo transverso del abdomen (TA) y el músculo oblicuo defectos inguinales y del anillo femoral. Dicha técnica está indi-
interno (IO) se encuentran en posición medial con el ligamento inguinal cada para hernias femorales y en casos donde está contraindicado
(IL) en sentido lateral. EO, aponeurosis del músculo oblicuo externo.
el uso de material protésico (fig. 37-17). Una vez que se aísla el

cordón, de manera sistemática se divide la rama genital del nervio

genitofemoral, lo que ocasiona pérdida unilateral de la sensibilidad
al escroto en varones o del monte de Venus y labios mayores en
mujeres. Con la exposición de la cara posterior del piso inguinal,
se realiza una incisión en la fascia transversalis entre el tubérculo
púbico y el anillo interno. Se tiene cuidado de evitar la lesión de las
estructuras preperitoneales, de las cuales se realiza disección roma
para movilizar los colgajos superior e inferior de la fascia transver-
salis. Al nivel del tubérculo púbico, se sutura el haz iliopúbico al
borde externo de la vaina del músculo recto anterior utilizando una
sutura monofilamentosa sintética de material no absorbible. Este
punto de sutura continua progresa alejándose de la línea media,
aproximando el borde del colgajo inferior de la fascia transver-
salis con la cara posterior del colgajo superior. Al nivel del anillo
inguinal interno, la sutura continúa en dirección a la línea media,
aproximando el borde del colgajo superior de la fascia transversa-
lis al borde del ligamento inguinal. A nivel del tubérculo púbico,
se anuda el material de sutura con el extremo del punto original.
El siguiente punto de sutura inicia en el anillo inguinal interno y
continúa hacia la línea media, colocando en aposición las aponeu-
Ligamento de Cooper
rosis del oblicuo interno y músculo transverso del abdomen con
las fibras aponeuróticas del oblicuo externo. Al nivel del tubérculo Figura 37-17.  Reparación de McVay con el ligamento de Cooper.

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1508 cordón espermático, una incisión en la fascia transversalis per-
mite la entrada al espacio preperitoneal. El colgajo superior se
moviliza por disección roma cuidadosa, separándolo del tejido
suprayacente. Se realiza disección roma del ligamento de Cooper
para exponer su superficie. Se lleva a cabo una incisión relajante
de 2 a 4 cm en la vaina del recto anterior vertical a partir del
tubérculo púbico. Esta incisión es esencial para reducir la ten-
sión de la reparación; sin embargo, puede ocasionar incremento
del dolor posoperatorio y mayor riesgo de herniación abdominal
ventral. Utilizando material de sutura con puntos separados o con
un punto continuo, se fija el colgajo superior de la fascia trans-
versalis al ligamento de Cooper y la reparación se continúa en
PARTE II
Para la fijación del borde inferior de la malla, se utiliza un
material de sutura monofilamentoso, sintético, no absorbible; se tiene
cuidado de evitar la colocación del material de sutura directamente
en el periostio del tubérculo púbico. La fijación se continúa a lo largo
del borde del ligamento inguinal de la línea media hacia fuera, ter-
minando en el anillo interno. La cola superior de la malla se fija a la
aponeurosis del oblicuo interno y el borde de la vaina del músculo
recto del abdomen utilizando material de sutura sintético, absorbible.
En el caso de hernia femoral, se sutura una extensión triangu-
lar del borde inferior de la malla al ligamento de Cooper en direc-
ción a la línea media y al ligamento inguinal en sentido lateral. El
extremo lateral de la malla se ajusta alrededor del cordón al nivel

dirección lateral a lo largo del ligamento de Cooper para ocluir el
anillo femoral. Por fuera del anillo femoral, se coloca un punto
de transición fijando la fascia transversalis al ligamento inguinal.
La fascia transversalis se sutura al ligamento inguinal por fuera
del anillo interno.
Consideraciones específicas
del anillo interno, pero no con tensión tal que cause su estrangula-
miento. Los extremos se suturan al ligamento inguinal con puntos
separados y se coloca por debajo de la aponeurosis del músculo
oblicuo externo.
Técnica de tapón y parche.  Una modificación de la reparación

Reparaciones con prótesis.  La aceptación de la reparación sin de Lichtenstein, la técnica de tapón y parche, fue desarrollada por
tensión con malla protésica significó un cambio de modelo en el Gilbert y más tarde fue popularizada por Rutkow y Robbins.35 Antes
concepto quirúrgico de la fisiopatología de la hernia inguinal. La de la colocación del parche de malla protésica sobre el piso ingui-
angioplastia con malla es el procedimiento más realizado por los nal, se coloca un tapón protésico tridimensional en el espacio que
cirujanos generales, por la eficacia de su técnica y por la mejoría
en los resultados. Las técnicas realizadas más a menudo de repara-
ciones con prótesis se presentan a continuación. Hendidura
Reparación sin tensión de Lichtenstein.  La técnica de Lich-
tenstein amplía el dominio del conducto inguinal al reforzar el piso
inguinal con una malla protésica, con lo que se reduce la tensión
de la reparación (fig. 37-18). La exposición inicial y movilización de
las estructuras del cordón es idéntica a los otros accesos abiertos.
Se diseca el conducto inguinal para exponer el ligamento inguinal,
el tubérculo púbico y un área suficiente para la colocación de la
malla. La malla consiste en un rectángulo de 7 × 15 cm con un
borde medial redondeado y debe ser lo suficientemente grande para
extenderse 2 a 3 cm por arriba del triángulo de Hesselbach. La
porción lateral de la malla se divide de forma tal que la cola supe-
rior comprenda dos terceras partes de su ancho y la cola inferior
comprenda el tercio restante. El borde medial de la malla que per-
manece cerca de la línea media se fija a la vaina del músculo recto
anterior de forma tal que se superponga al tubérculo púbico en 1.5
a 2 cm. Este refinamiento de la técnica original de Lichtenstein
reduce las recurrencias mediales.34 A

Nervio iliohipogástrico

Músculo y aponeurosis
del oblicuo interno

Aponeurosis del
oblicuo externo

Nervio ilioinguinal

Vena espermática
externa
B
Rama genital
del nervio
genitofemoral
Tubérculo Figura 37-19.  Reparación de tapón y parche. A. Puede crearse un
púbico
tapón a partir de una pieza de malla plana o utilizarse una malla pre-
formada disponible en el comercio, que se coloca en el anillo interno.
B. Vista final de la reparación después de la colocación del tapón y
Figura 37-18.  Hernioplastia sin tensión de Lichtenstein. del parche.

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Figura 37-20.  Prótesis del sistema de hernia Prolene.
previamente ocupaba el saco de la hernia (fig. 37-19). En el caso de
hernias indirectas, el tapón se coloca a lo largo del cordón espermá-
tico a través del anillo interno. Están disponibles tapones protésicos
de varios tamaños y se utiliza uno de tamaño apropiado para fijar
los bordes del anillo interno con puntos separados.36 Para hernias
indirectas, se reduce el saco y el tapón se sutura al ligamento de
Cooper, el ligamento inguinal y la aponeurosis del oblicuo interno.
Sistema de hernia Prolene.  El sistema de hernia Prolene (PHS)
permite el reforzamiento de la cara anterior y posterior de la pared
abdominal. La exposición del conducto inguinal es idéntica a la de
otros accesos abiertos. Con una hernia indirecta, se realiza la disec-
ción del saco del cordón espermático y se realiza disección roma
del espacio preperitoneal a través del anillo inguinal interno. Con
una hernia directa, se abre la fascia transversalis al nivel del
defecto y se realiza disección roma del espacio preperitoneal para
crear espacio para la malla. La malla tiene un colgajo superior y un
colgajo inferior unidos por un conector cilíndrico corto (fig. 37-20).
La porción inferior de la malla se coloca a través del defecto her-
niario en el espacio preperitoneal. La ventaja de la posición prepe-
ritoneal de la malla es que incrementa la presión intraabdominal lo
que coloca la malla en la posición estrecha con la pared abdominal.
El colgajo superior refuerza el piso inguinal de forma similar a la
reparación sin tensión. El cordón espermático se coloca a través
de una hendidura creada en la rama superior de la malla. La capa
anterior de la malla se fija al piso del conducto inguinal con tres o
cuatro puntos de sutura separados, circunferenciales.
Cierre de la herida.  Una vez que se ha completado la reconstruc-
ción del conducto inguinal, el contenido del cordón se coloca en su
posición anatómica. La aponeurosis del músculo oblicuo externo
se reaproxima con un punto continuo de la línea media hacia fuera
utilizando material de sutura absorbible. El anillo externo debe
reconstruirse en aposición estrecha con el cordón espermático para
evitar la aparición de recurrencias en exploraciones futuras. Se rea-
liza cierre apropiado de la fascia de Scarpa y de la piel.
Reforzamiento protésico gigante de un saco visceral.  En
el reforzamiento protésico gigante de un saco visceral, también
conocido como reparación de Stoppa, se coloca una malla protésica
amplia en el espacio preperitoneal a través de un acceso anterior. En
la reparación unilateral se realiza una incisión de Pfannenstiel de 8
a 10 cm o una incisión transversa baja por arriba del anillo ingui-
nal interno. El borde externo de los músculos recto del abdomen y
oblicuos se divide a lo largo de la incisión. Se realiza una incisión
en la fascia transversalis y se realiza disección amplia del espacio
preperitoneal (fig. 37-21). La disección preperitoneal se dirige hacia
la línea media para exponer el ligamento de Cooper y hacia afuera
hasta el haz iliopúbico y espina iliaca anterosuperior. Si hay hernia
bilateral, una incisión baja en la línea media permite el acceso para
la disección preperitoneal y abarca la totalidad del área entre las
espinas iliacas anterosuperiores, derecha e izquierda y en ambos
conductos inguinales. Para defectos directos, puede saturarse la fas-
cia transversalis al ligamento de Cooper para obliterar la laxitud del
saco. Las hernias indirectas requieren disección del anillo interno.
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1509
Peritoneo
Espacio
CAPÍTULO 37 Hernias inguinales
preperitoneal
Pared
abdominal
Malla
Figura 37-21.  Disección amplia del espacio preperitoneal en ambos
lados para dar cabida a una prótesis grande.
Las hernias grandes o con adherencias densas se disecan del cordón
al nivel del anillo interno y se ligan y se cierra el peritoneo.
La malla debe ser lo suficientemente grande para cubrir
el área de la línea media a 1 cm en dirección medial a la espina
iliaca anterosuperior y desde la cicatriz umbilical hasta la sínfisis
del pubis. Se pinzan las esquinas inferiores y la porción media de
la malla. La malla se coloca plana a lo largo del borde inferior
del espacio preperitoneal (fig. 37-22). La pinza medial se dirige al
espacio de Retzius, la pinza de en medio se coloca sobre la rama
del pubis y los vasos iliacos y la pinza lateral se coloca en la fosa
iliaca sobre el cordón espermático. La división de la malla para
dar cabida al cordón puede predisponer a recurrencias de la her-
nia. Otro método consiste en fijar la malla con puntos de sutura
separados a la pared abdominal anterior; sin embargo, debe tenerse
cuidado de evitar lesiones al nervio cutáneo femoral lateral y a
los vasos epigástricos inferiores. Para hernias bilaterales, se coloca
una malla grande en el espacio preperitoneal utilizando hasta ocho
pinzas de hemostasia a lo largo del borde inferior. La fascia trans-
versalis se reaproxima y se cierra la herida.
Acceso laparoscópico
Las reparaciones laparoscópicas de hernia inguinal refuerzan la
pared abdominal a través de un acceso posterior. Los principales
métodos laparoscópicos incluyen la reparación preperitoneal trans-
abdominal (TAPP, transabdominal preperitoneal), la reparación
totalmente extraperitoneal (TEP, totally extraperitoneal) y la repa-
ración menos común, la reparación con malla intraperitoneal super-
puesta (IPOM, intraperitoneal onlay mesh).
Aunque las reparaciones laparoscópicas en manos expertas
son relativamente rápidas, se requiere la administración de anes-
tesia general y se acompaña de los riesgos inherentes a la misma.
Cualquier paciente con contraindicación para el uso de aneste-
sia general no debe ser sometido a reparación laparoscópica de
hernia inguinal. En ocasiones, la inducción de anestesia general
puede ocasionar la reducción de una hernia inguinal incarcerada o
estrangulada. Si el cirujano sospecha que esto puede ocurrir, debe
explorarse el abdomen en busca de tejido no viable ya sea por vía
laparoscópica o por conversión a una laparotomía abierta.
Las indicaciones para reparación laparoscópica de hernia
inguinal son similares a las de la reparación abierta. La mayor parte
de los cirujanos están de acuerdo en que el acceso laparoscó-
3 pico a hernias inguinales bilaterales o recurrentes es mejor
que el acceso abierto.37 Debe considerarse la reparación simultánea
de hernias inguinales si un paciente con hernia es programado para
1510

A B
PARTE II

B C D
Consideraciones específicas

A E

H F
G

B C
D
A E

C H
G F

D
Figura 37-22.  Reforzamiento protésico gigante de saco visceral. A. Exposición del espacio preperitoneal. B. Disección del saco herniario del
cordón espermático. C. Reducción del saco y elevación del cordón. D. Orientación y colocación de la malla gigante.

otro procedimiento laparoscópico no contaminado, como prostatec-
tomía.38,39 Las guías de la International Endohernia Society (IEHS)
ofrecen recomendaciones grado A de que se prefieran TEP y TAPP
a otras reparaciones alternativas como la de Lichtenstein para her-
nias recurrentes después de reparaciones abiertas anteriores.40 La
posibilidad de reparación bilateral debe analizarse con los pacientes
sometidos a reparación laparoscópica de hernia inguinal.
La configuración de la sala de operaciones es idéntica para
los procedimientos TAPP, IPOM y TEP. El paciente se coloca en
posición de Trendelenburg y los monitores se colocan a los pies de
la mesa de operaciones. El cirujano se coloca en el lado opuesto
al sitio de la hernia y el ayudante permanece de pie en el lado
opuesto al cirujano. Los brazos del paciente se fijan al lado de la
mesa de operaciones. En la figura 37-23 se muestra la disposición
típica de la sala de operaciones para la reparación laparoscópica
de una hernia inguinal. En las siguientes secciones se destacan las
técnicas de reparación laparoscópica de hernia inguinal realizadas
más a menudo.
Procedimiento transabdominal preperitoneal.  El acceso trans-
abdominal confiere la ventaja de una perspectiva intraperitoneal,
que es útil para hernias bilaterales, defectos en hernias grandes y
cicatrización por cirugía abdominal baja previa. El acceso a la cavi-
dad abdominal se obtiene utilizando disección con trócar o con téc-
nica abierta de Hasson. Se induce el neumoperitoneo a presión de
15 mmHg. Se colocan dos trócares de 5 mm en una posición lateral
y ligeramente inferior al trócar umbilical, evitando la lesión de los
vasos epigástricos inferiores (fig. 37-24). El paciente se coloca en
posición de Trendelenburg y se explora la pelvis.
Se observan la vejiga, los ligamentos umbilicales mediano y
medio, los vasos iliacos externos y epigástricos inferiores. Se rea-
liza una incisión en el peritoneo en el ligamento umbilical medial,
3 a 4 cm por arriba del defecto herniario el cual se desplaza aleján-
dose de la línea media hasta la espina iliaca anterosuperior. Para
reparación bilateral de hernia inguinal, es recomendable realizar
incisiones peritoneales bilaterales, dejando un puente de tejido en
la línea media para evitar la lesión de uraco potencialmente per-
meable. El borde inferior del peritoneo se separa y la disección del
peritoneo expone el cordón espermático. Si se encuentra una hernia
directa, el saco se invierte y se fija al ligamento de Cooper para
evitar el desarrollo de hematomas o seromas. Un saco herniario
indirecto por lo general protruye anterior al cordón espermático.
En este caso, el saco se sujeta y se eleva hacia arriba del cordón y
se diseca un espacio por debajo del saco para permitir la colocación
de la malla. Se disecan las adherencias del saco y se esqueletiza el
cordón.
La malla por lo general mide 10 × 15 cm para cubrir por
completo el orificio miopectíneo (fig. 37-25). Se enrolla y se intro-
duce a través de un trócar de 12 mm. Se desarrolla en el espacio
preperitoneal y se fija en sentido medial al ligamento de Cooper
utilizando una grapadora espiral. Durante esta situación, el cirujano
palpa el extremo de la grapa desde la superficie abdominal para
asegurar que se encuentre en el ángulo apropiado y estabilizada
con la pelvis. La malla se desplaza y se fija en sentido lateral a la
espina iliaca anterosuperior. Se colocan grapas por arriba del haz
iliopúbico para evitar la lesión del nervio cutáneo lateral del muslo
y la rama femoral del nervio genitofemoral. Los bordes peritonea-
les se aproximan utilizando grapas o suturas intracorporales con el
fin de estabilizar la malla. El peritoneo se cierra por completo para
evitar contacto entre la malla y el intestino. Se elimina el CO2 y se
retiran los trócares. El defecto aponeurótico en el trócar de 12 mm
se cierra de manera apropiada, al igual que las incisiones cutáneas.

Biblioteca Médica Virtual


Anestesiólogo
Cirujano
Monitor
Figura 37-23.  Sala de operaciones para reparación de hernia inguinal por laparoscopia.
Procedimiento totalmente extraperitoneal.  La ventaja de la
reparación TEP es el acceso al espacio preperitoneal sin la infil-
tración intraperitoneal. En consecuencia, este método reduce los
riesgos de lesión a órganos intraabdominales o la herniación en
los sitios de colocación de los trócares a través de defectos yatró-
genos en la pared abdominal. Al igual que con el procedimiento
TAPP, el procedimiento TEP está indicado para la reparación de
hernias inguinales bilaterales o para hernias unilaterales cuando la
cicatrización hace difícil el acceso anterior.
Se realiza una pequeña incisión horizontal por debajo de la
cicatriz umbilical. Se diseca el tejido subcutáneo hasta el nivel de
la vaina del músculo recto anterior, sobre la cual se realiza una
incisión lateral con respecto a la línea blanca. El músculo recto
se separa en dirección superolateral y se hace avanzar un globo
Biblioteca Médica Virtual
1511
Carro
de anestesia
CAPÍTULO 37 Hernias inguinales
Paciente
Ayudante
Enfermera
Mesa de
instrumental
de disección a través de la incisión hacia la sínfisis del pubis.
Bajo visualización directa con un laparoscopio de 30°, el globo se
insufla con lentitud para realizar disección roma del espacio pre-
peritoneal (fig. 37-26). El globo de disección se sustituye con un
trócar con globo de 12 mm y se logra el neumoperitoneo mediante
la insuflación a 15 mmHg. Se coloca un trócar suprapúbico en la
línea media y otro se coloca por debajo del trócar de insuflación
(fig. 37-24). El paciente se coloca en posición de Trendelenburg y
la intervención quirúrgica se realiza en forma idéntica al procedi-
miento TAPP. No son necesarias modificaciones para la reparación
de hernias inguinales bilaterales con el método TEP. Cualquier des-
garro del peritoneo debe ser reparado antes de eliminar el dióxido
de carbono para evitar el contacto de la malla con estructuras intra-
peritoneales. Después de la colocación de la malla, se desinfla el
1512
PARTE II
Consideraciones específicas

A B
Figura 37-24.  Colocación de trócares para (A) reparación preperitoneal transabdominal y (B) reparación totalmente extraperitoneal.

Figura 37-25.  Vista de la colocación de la malla en reparaciones pos- Figura 37-26.  Disección con globo del espacio preperitoneal en una
teriores. Una malla grande se superpone al orificio miopectíneo. reparación de hernia inguinal totalmente extraperitoneal.

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espacio preperitoneal con lentitud bajo visión directa para asegurar
la posición apropiada de la malla. Se retiran los trócares y se
cierra la vaina del recto anterior con puntos de sutura separados.
Procedimiento de malla intraperitoneal superpuesta.  A
diferencia de los métodos TAPP y TEP, el procedimiento IPOM
(Intraperitoneal Onlay Mesh Procedure) permite el acceso poste-
rior sin disección preperitoneal. Es una técnica atractiva en casos
donde es poco factible el acceso anterior, en hernias recurrentes
resistentes a otras modalidades terapéuticas o cuando la cicatriza-
ción preperitoneal extensa hace difícil el acceso para TEP o TAPP.
La colocación apropiada de los trócares y la identificación de la
hernia inguinal son idénticas al procedimiento TAPP. El contenido
del saco herniario se reduce; sin embargo, el saco mismo no se
invierte desde el espacio preperitoneal. En su lugar, se coloca una
malla directamente sobre el defecto y se fija con material de sutura
o con grapas espirales. Como estos medios de fijación se colocan
a través del peritoneo sin inspección preperitoneal, hay especial
propensión para la lesión del nervio cutáneo lateral del muslo y del
nervio genitofemoral. Además, la migración intraperitoneal de la
malla es un fenómeno documentado que puede ocasionar morbili-
dad posoperatoria, recurrencia y nuevas cirugías.
Consideraciones protésicas
El éxito de las reparaciones con prótesis ha generado un debate
considerable con respecto a los atributos físicos deseables de la
malla y de sus medios de fijación. Una malla ideal debe ser fácil
de manipular, flexible, fuerte, inerte desde el punto de vista inmu-
nitario, resistente a la contracción, resistente a la infección y tener
bajos gastos de fabricación.41 A continuación se revisan los tipos
más comunes de mallas y método de fijación disponibles a la fecha.
Mallas de material sintético.  El polipropileno y poliéster son
los materiales protésicos sintéticos utilizados más a menudo en
la reparación de las hernias. Estos materiales son permanentes e
hidrófobos y favorecen una respuesta inflamatoria local que oca-
siona infiltración celular y cicatrización con ligera contracción
en su tamaño. Otras mallas de material sintético se encuentran en
investigación con el objetivo de reducir el dolor posoperatorio y
evitar la infección o recurrencia. En la selección del material de la
malla, las consideraciones incluyen capacidad de absorber la malla,
grosor, peso, porosidad y fuerza.
Las mallas se clasifican como de densidad pesada o ligera de
acuerdo con las variaciones en el diámetro de la fibra y el recuento
de las fibras de los materiales de la malla. Las mallas ligeras utili-
zadas a menudo incluyen β-d-glucano, titanio recubierto con poli-
propileno y polipropileno-poliglecaprona. Estos materiales tienen
mayor elasticidad y en teoría tienen menor superficie de contacto
con los tejidos circundantes en comparación con sus contrapartes
pesadas.42 En consecuencia, se ha propuesto la hipótesis de que
reducen la cicatrización y dolor crónico con tasas equivalentes
de recurrencia. El uso de mallas ligeras en las reparaciones TEP y
TAPP se asocian con menos complicaciones acumuladas a tres
meses relacionadas con la malla.40 En 2012 un metaanálisis de 2 310
pacientes sometidos a reparación abierta laparoscópica de hernia
encontró menor incidencia de dolor crónico (riesgo relativo [RR]
4 0.61, CI 0.50-0.74) después del uso de malla ligera en compa-
ración con mallas pesadas y no hubo diferencias significativas
en las tasas de recurrencia.43 Cuando están disponibles, las mallas
ligeras deben considerarse para todas las reparaciones protésicas a
fin de reducir el dolor posoperatorio crónico.
Una desventaja de las prótesis comerciales disponibles a
la fecha es su costo elevado. En situaciones donde los recursos
son limitados, las reparaciones protésicas se realizaron utilizando
materiales alternativos. Las mallas para mosquitos elaboradas con
polipropileno y polietileno son de bajo costo y se encuentran dis-
ponibles en toda África subsahariana e India y tiene propiedades
mecánicas muy similares a las mallas disponibles en el comercio
Biblioteca Médica Virtual
para hernioplastia. Un metaanálisis de 577 artroplastias realizadas 1513
utilizando mallas estériles para mosquitos demostraron tasas simi-
lares de complicaciones a corto plazo relacionadas con la malla
(6.1%) y recurrencia (0.17%) en comparación con las mallas
comerciales.44 Además, los años de vida ajustados para la incapaci-
dad (DALY, disability-adjusted life-years) que se previenen con la
reparación de la hernia inguinal tuvo un impacto significativo com-
parable con el de la vacunación en el África subsahariana.45,46 No
son necesarias prótesis costosas para cirugía de hernia, ya sea en
situaciones con recursos limitados o en situaciones donde abundan
los recursos; los beneficios anticipados deben valorarse tomando
CAPÍTULO 37 Hernias inguinales
en consideración el incremento de los costos.
Mallas biológicas.  Aunque las indicaciones para el uso de próte-
sis biológicas no se han definido de manera absoluta, se reservan a
menudo para casos contaminados o cuando es necesaria la expan-
sión al enfrentar un elevado riesgo de infección. Existen numerosos
materiales biológicos disponibles con diferentes propiedades, pero
en general tienen menor fuerza tensil y tasas más elevadas de rotura
al compararlos con las prótesis sintéticas.47 También tienen grados
variables de fuerza tensil y biocompatibilidad de tejidos entre ellos.
En las reparaciones de hernias ventrales, los materiales de xenoin-
jerto se asociaron con tasas más bajas de recurrencia en compa-
ración con el material de aloinjerto.48 Una revisión de materiales
biológicos concluyó que los materiales con disposición cruzada
eran más duraderos y menos propensos al fracaso que los injertos
sin reforzamiento.49 Sin embargo, su baja capacidad para la remo-
delación afecta de manera adversa las tasas de infección e incor-
poración. Continúa el desarrollo de nuevos materiales protésicos,
aunque por el momento ninguna malla biológica tiene indicaciones
para uso sistemático. Estos materiales continuarán evolucionando
y permanecerán como una herramienta importante para los casos
difíciles, cuando se utilice en forma juiciosa.
Técnicas de fijación.  Independientemente del material de próte-
sis, el método de fijación continúa como motivo de controversia.
La sutura, grapado y fijación con dispositivos mecánicos implica la
perforación de los tejidos, lo que puede causar inflamación, lesión
neurovascular y desarrollo de dolor crónico. Por el contrario, la
fijación inapropiada de la prótesis puede ocasionar migración de
la malla, reparación fallida, dolor por la presencia de la malla y
recurrencia de la hernia. La malla puede fijarse con un adhesivo
derivado de la fibrina y se han desarrollado mallas con mecanismo
de autofijación para disminuir traumatismo a los tejidos circundan-
tes y reducir el riesgo de neuropatía por atrapamiento. Para hernias
reparadas a través de un acceso preperitoneal estricto, la fijación de
las prótesis podría no ser necesaria en lo absoluto.
La fijación con adhesivos de fibrina es una alternativa exitosa
a la fijación con grapas en la reparación de hernias con prótesis sin-
téticas. Estudios recientes compararon la fijación con adhesivos de
fibrina con la fijación con material de sutura en la reparación abierta
de hernias, demostrando mejores tasas en la aparición de dolor cró-
nico con las técnicas Lichtenstein y de tapón y parche.50,51 Los meta-
análisis de reparación de hernia por laparoscopia determinaron que la
incidencia de dolor posoperatorio crónico después de la fijación con
grapas era significativamente superior en comparación con la fija-
ción con adhesivos de fibrina, en un caso mostrando una RR de 4.64
(CI 1.9-11.7). Las tasas de otras complicaciones posoperatorias y
de recurrencia fueron similares entre ambos métodos de fijación.52,53
La fijación con adhesivo es un refinamiento técnico promisorio; sin
embargo, su eficacia es cuestionable en hernias grandes, en los resul-
tados a largo plazo y en cuanto a consideraciones de costo.
En las reparaciones TEP la fijación de la malla podría no ser
obligatoria. Un estudio clínico prospectivo con asignación al azar
comparó la fijación y la ausencia de la misma en reparaciones TEP
y encontró un incremento en dolor de inicio reciente y tasas de recu-
rrencia similares en los grupos de fijación varios meses después de
la reparación.54 En un metaanálisis realizado en 2002 se comparó la
1514 fijación de malla con grapadora laparoscópica con la falta de fija-
ción de la malla y no encontraron diferencias estadísticamente sig- Cuadro 37-6
nificativas en la duración de la intervención quirúrgica, del dolor y Complicaciones de las reparaciones de hernia inguinal
de complicaciones relacionadas con la malla, recurrencia o estancia
hospitalaria entre estos dos métodos.55 Los estudios de mallas tri- Recurrencia
dimensionales, contorneadas desde el punto de vista ergonómico y Dolor inguinal crónico
sin fijación, así como las mallas de autofijación, han dado origen a  Nociceptivo
resultados similares.56 En el acceso preperitoneal, la reaproximación   Somático
de los tejidos circundantes y la presión fisiológica intraabdominal   Visceral
en teoría debería evitar la migración de la malla. Por el alto riesgo  Neuropático
teórico de migración de la malla, no se recomienda la reparación sin   Iliohipogástrico
fijación para los accesos anteriores o transperitoneales.   Ilioinguinal
PARTE II

  Genitofemoral
  Cutáneo lateral
COMPLICACIONES   Femoral
Al igual que con otras operaciones limpias, las complicaciones más Cordón y testículo
comunes de la reparación de redes inguinales incluyen hemorragia,  Hematoma
Consideraciones específicas

seroma, infección de las heridas, retención urinaria, íleo y lesión   Orquitis isquémica
de estructuras adyacentes (cuadro 37-6). Las complicaciones espe-   Atrofia testicular
cíficas para la herniografía y hernioplastia incluyen recurrencia de   Trastornos de la eyaculación
la hernia, dolor inguinal crónico y púbico, lesión del cordón esper-   División del conducto deferente
mático o del testículo. La incidencia, prevención y tratamiento de  Hidrocele
estas complicaciones se revisan en las secciones que se presentan   Descenso testicular
a continuación. Presión vesical
Recidiva de la hernia Infección de herida
Cuando un paciente desarrolle dolor, protrusión o una tumoración en Seroma
el sitio de reparación de la hernia inguinal, deben considerarse enti- Hematoma
dades clínicas como seroma, lipoma persistente del cordón o recu-  Herida
rrencia de la hernia. Los trastornos médicos comunes relacionados  Escrotal
con recurrencia incluyen desnutrición, inmunodepresión, diabetes,  Retroperitoneal
uso de esteroides y tabaquismo. Las causas técnicas de recurrencia
incluyen tamaño inapropiado de la malla, isquemia hística, infec- Osteítis del pubis
ción y reconstrucción con tensión. Debe realizarse exploración Complicaciones de la prótesis
física dirigida. Al igual que con las hernias primarias, la ecografía,  Contracción
la CT o MRI pueden dilucidar datos ambiguos de la exploración  Erosión
física. Cuando se descubren hernias recurrentes y existe una indica-  Infección
ción para intervención, el acceso a través de un plano virgen facilita  Rechazo
la disección y exposición. La disección amplia del tejido cicatri-  Fractura
zado y la malla puede ocasionar lesión a las estructuras del cordón, Laparoscópica
vísceras, vasos sanguíneos de grueso calibre y nervios. Después   Lesión vascular
del acceso inicial anterior, el acceso laparoscópico posterior por lo   Intraabdominal
general será más fácil y más eficaz que otras disecciones anterio-   Retroperitoneal
res. Por el contrario, las reparaciones preperitoneales fallidas deben   Pared abdominal
tratarse utilizando una reparación abierta anterior.   Embolia gaseosa
  Lesión visceral
Dolor   Perforación intestinal
El dolor después de una reparación de hernia inguinal se clasifica   Perforación vesical
como manifestaciones agudas o crónicas de tres mecanismos: dolor   Complicaciones del sitio del trócar
nociceptivo (somático), neuropático y visceral. El dolor nocicep-   Hematoma
tivo es el más común de los tres. Por lo general es consecuencia de   Hernia
traumatismo a ligamentos o muscular e inflamación; dicho dolor se    Infección de herida
produce cuando ocurre contracción de los músculos abdominales.   Queloide
El tratamiento consiste en reposo, fármacos antiinflamatorios no   Obstrucción intestinal
esteroideos (NSAID) y tranquilizar al paciente ya que la mayor   Hernia en el sitio de colocación del trócar o del cierre
parte de los casos ceden en forma espontánea. El dolor neuropático  peritoneal
ocurre como resultado directo de lesión o atrapamiento de nervios.   Adherencias
Puede presentarse en etapas tempranas o tardías y se manifiesta  Diversas
como dolor localizado, agudo, urente o sensación de desgarro.   Disfunción diafragmática
Puede responder a tratamiento farmacológico de la inyección local   Hipercapnia
de esteroides o anestésicos, cuando esté indicado. El dolor visceral
General
se refiere al producido a través de fibras aferentes del dolor del sis-
 Urinarias
tema nervioso autónomo. Suele estar mal ubicado y ocurre durante
  Íleo paralítico
la eyaculación como consecuencia de la lesión del plexo simpático.
  Náusea y vómito
El dolor posoperatorio crónico continúa como una medida
  Neumonía por broncoaspiración
importante del resultado clínico que se ha reportado hasta en 63%
  Insuficiencia cardiovascular y respiratoria
de los casos de reparación de hernia inguinal.57-59 Pese a las variaciones

Biblioteca Médica Virtual

anatómicas significativas en los tres nervios inguinales, las revisio-
nes de las publicaciones médicas sugieren la identificación de los
tres nervios, lo cual es posible en 70 a 90% de los casos.60 La iden-
tificación meticulosa de los nervios puede evitar lesiones que oca-
sionen síndromes dolorosos posoperatorios crónicos debilitantes.
No obstante, el dolor moderado a intenso afecta de manera adversa
la actividad física, las interacciones sociales y la utilización de los
servicios de salud, empleo y productividad en 6 a 8% de los pacien-
tes.58,59,61-64 El dolor en este subgrupo de pacientes comprende una
carga individual y social tremenda.
La inguinodinia después de herniorrafia es una complicación
crónica debilitante causada por una combinación de elementos noci-
ceptivos, neuropáticos y viscerales. Su incidencia es independiente
del método de reparación de la hernia; sin embargo, la técnica qui-
rúrgica original determina las opciones para intervención y para
la cirugía de corrección.62 El tratamiento se basa en la técnica de
reparación, reoperaciones subsiguientes, características del dolor y
presencia de recurrencia, complicaciones de la malla y material de
fijación. Las opciones comunes de tratamiento incluyen neurectomía
o neurólisis selectivas ilioinguinal, iliohipogástrica y genitofemoral,
eliminación de la malla y del material de fijación y revisión de la
reparación. Sin embargo, las variaciones anatómicas y la inervación
cruzada de los nervios inguinales en el retroperitoneo y conducto
inguinal hacen a la neurectomía selectiva menos fiable.65-69 Cuando
el dolor inguinal es resistente a los fármacos y a los procedimien-
tos intervencionistas, se refiere a que la opción más eficaz para la
mayoría de los pacientes es la neurectomía triple con extirpación
del tumor inducido por la malla.64,67-74 La inguinodinia resistente al
tratamiento con dolor testicular simultáneo también requiere resec-
ción de los nervios paravasales.74
Otros síndromes de dolor crónico incluyen atrapamiento
local de nervios, meralgia parestésica y osteítis del pubis. En
mayor riesgo de tratamiento se encuentran los nervios ilioingui-
nal e iliohipogástrico en las reparaciones anteriores y los nervios
genitofemoral y cutáneo femoral lateral en las reparaciones lapa-
roscópicas. Las manifestaciones clínicas de atrapamiento nervioso
simulan las de dolor neuropático y ocurren en la distribución de los
dermatomas. La lesión del nervio cutáneo femoral lateral ocasiona
meralgia parestésica, una alteración caracterizada por parestesias
persistentes en la cara externa del muslo. El tratamiento inicial del
atrapamiento nervioso consiste en reposo, hielo, NSAID, terapia
física y posiblemente corticoesteroides locales e inyección de anes-
tésicos. La osteítis del pubis se caracteriza por inflamación de la
sínfisis del pubis y suele manifestarse como dolor inguinal en la línea
media o a la sínfisis, que se reproduce con la aducción del muslo.
Evitar el periostio del pubis cuando se coloca material de sutura
y grapas reduce el riesgo de desarrollar osteítis del pubis. La CT
o MRI descartan recurrencia de la hernia y la gammagrafía ósea
confirma el diagnóstico. El tratamiento inicial es idéntico al del
atrapamiento nervioso; sin embargo, si el dolor es intratable debe
buscarse la valoración por cirugía ortopédica para posible resección
ósea y legrado. Sin importar el tratamiento, el trastorno a menudo
se resuelve en seis meses.75
Lesión del cordón testicular y del testículo
Las lesiones a las estructuras del cordón espermático pueden oca-
sionar orquitis isquémica o atrofia testicular. La orquitis isquémica
probablemente sea causada por lesión al plexo pampiniforme y no
a la arteria testicular. Por lo general se manifiesta en la semana
siguiente a la reparación inguinal en forma de testículo aumentado
de tamaño, indurado y doloroso, es un trastorno que casi siempre
cede en forma espontánea. Ocurre en < 1% de todas las reparaciones
primarias de hernia; sin embargo, esta cifra es más elevada para
reparaciones de hernia inguinal recurrente.76 La ecografía muestra
flujo sanguíneo testicular para diferenciar entre isquemia y necrosis.
La lesión de la arteria testicular también puede ocasionar atrofia del
testículo, que se manifiesta en periodos prolongados. El tratamiento
de la orquitis isquémica más a menudo consiste en tranquilizar al
Biblioteca Médica Virtual
paciente, administración de NSAID y medidas de comodidad. En el 1515
transoperatorio, la ligadura proximal de un gran saco herniario evita
la manipulación del cordón y reduce el riesgo de lesión. La lesión
al conducto deferente en el cordón puede ocasionar infertilidad.
En las reparaciones abiertas de hernia inguinal, el aislamiento del
conducto deferente junto con las estructuras del cordón utilizando
manipulación digital puede causar lesión o rotura. En el acceso
laparoscópico, sujetar el conducto deferente puede ocasionar lesión
por aplastamiento. El corte transversal del conducto deferente se
atiende con valoración urológica y anastomosis temprana, siempre
que sea posible. Desde el punto de vista histórico, los cirujanos y los
CAPÍTULO 37 Hernias inguinales
pacientes han especulado que el material sintético podría incremen-
tar el riesgo de rechazo a la malla, carcinogénesis e inflamación; sin
embargo, conforme la malla se ha utilizado más a menudo, estos
motivos de preocupación no han sido manifiestos. En un estudio
se encontró que la malla protésica puede ejercer efectos nocivos a
largo plazo en el conducto deferente, ocasionando azoospermia.77
Estudios similares reportaron resultados variados. Un estudio pros-
pectivo reciente realizado por el Swedish Hernia Registry descubrió
que no existían diferencias entre las tasas de fertilidad reportadas
por los pacientes en la población general y los pacientes que habían
sido sometidos a reparación de hernia inguinal con malla o con teji-
dos del propio paciente.78 La cicatrización crónica puede ocasionar
obstrucción del conducto deferente, disminuyendo las tasas de fer-
tilidad y favoreciendo la aparición de trastornos de la eyaculación.
El dolor y la sensación urente durante la eyaculación suele ser en
forma espontánea y deben descartarse causas más comunes, como
enfermedades de transmisión sexual.
En mujeres el ligamento redondo es análogo al cordón esper-
mático y mantiene al útero en anteversión. La lesión a la arteria del
ligamento redondo no causa morbilidad clínica significativa.
Complicaciones laparoscópicas
En términos generales, el riesgo de la técnica TEP es similar a la
de las reparaciones anteriores, ya que no se viola el espacio perito-
neal. Las complicaciones de la laparoscopia transabdominal incluyen
retención urinaria, íleo paralítico, lesiones viscerales, lesiones vascu-
lares y menos a menudo, obstrucción intestinal, hipercapnia, embolia
gaseosa y neumotórax. A continuación se muestra la complicación
más común de la reparación laparoscópica de hernia inguinal.
Retención urinaria.  La causa más común de retención urina-
ria después de la reparación de hernia es la anestesia general, que
es habitual en reparaciones laparoscópicas de hernia. Entre 880
pacientes sometidos a reparación de hernia inguinal con anestesia
local, 0.2% desarrollaron retención urinaria, mientras que ésta fue
de 13% entre los 200 pacientes sometidos a reparación con la anes-
tesia general o raquídea.79 Otros factores de riesgo para retención
urinaria posoperatoria incluyen dolor, analgésicos narcóticos y dis-
tensión vesical perioperatoria. El tratamiento inicial de la retención
urinaria requiere la descompresión de la vejiga con un cateterismo
de corta duración. Los pacientes por lo general requerirán hospi-
talización por una noche y verificar que orine de manera normal
antes del alta. La incapacidad para orinar normalmente requiere la
colocación de un catéter hasta por una semana. Es poco común el
requerimiento crónico de catéteres urinarios, aunque los pacientes
de edad avanzada podrían requerir cateterismo prolongado.
Íleo y obstrucción intestinal.  El acceso transabdominal lapa-
roscópico se asocia con mayor incidencia de íleo en comparación
con otros modos de reparación. Esta complicación cede en forma
espontánea; sin embargo, son necesarias la observación hospitalaria
del paciente, la administración de soluciones intravenosas de man-
tenimiento y tal vez descompresión con sonda nasogástrica. Las
imágenes de abdomen pueden ser útiles para confirmar el diagnós-
tico y descartar obstrucción intestinal. La ausencia prolongada de
función intestinal, en combinación con radiografías abdominales
sospechosas debe hacer surgir la sospecha de obstrucción intes-
tinal. En este caso, la CT de abdomen es útil para diferenciar los
sitios anatómicos de la obstrucción, inflamación e isquemia. En la
1516 reparación TAPP, la obstrucción ocurre más a menudo como con-
secuencia de la herniación de asas intestinales a través de defectos
peritoneales o de sitios de introducción de trócares; sin embargo,
el uso de trócares más pequeños y la preponderancia de las repa-
raciones TEP han reducido la frecuencia de esta complicación. La
verdadera obstrucción es indicación para intervención quirúrgica.
Lesiones viscerales.  El intestino delgado, colon y vejiga se encuen-
tran en riesgo de lesión en la reparación laparoscópica de hernia. La
presencia de adherencias intraabdominales por cirugías previas
puede predisponer a las lesiones viscerales. Las lesiones intestina-
les directas también pueden ser consecuencia de la colocación de los
trócares. En la cirugía abdominal de reintervención, la técnica abierta
PARTE II
de Hasson y la visualización directa de los trócares son medidas reco-
mendadas para reducir la probabilidad de lesión visceral. Las lesiones
intestinales pueden ocurrir como consecuencia del uso del elec-
trocauterio y de traumatismo con instrumentos fuera del campo
de visión de la cámara. Las lesiones intestinales pasadas por alto
Consideraciones específicas
se acompañan de incremento de la mortalidad. Si se sospecha una
lesión intestinal, debe explorarse la calidad de la longitud del intes-
tino y podría ser necesaria la conversión a un procedimiento abierto.
Las lesiones vesicales son menos comunes que las lesiones
viscerales y suelen asociarse con distensión vesical perioperatoria o
disección extensa de adherencias vesicales. Al igual que con las lesio-
nes vesicales encontradas en la cirugía abierta, las cistotomías deben
repararse en varias capas con descompresión con catéter de Foley por
una o dos semanas. Debe realizarse un sistema de confirmación antes
del retiro del catéter para confirmar la cicatrización de la lesión.
Lesiones vasculares.  Las lesiones vasculares más graves por lo
general ocurren en los vasos iliacos o femorales, ya sea por colo-
cación inapropiada de suturas en las reparaciones anteriores o por
disección directa o lesión por trócar en las reparaciones laparoscó-
picas. En tales casos, puede ocurrir exsanguinación con rapidez.
Puede ser necesario convertir el procedimiento a un acceso abierto
y la hemorragia se controla temporalmente con compresión mecá-
nica hasta que se logre el control vascular.
Los vasos lesionados más a menudo en la reparación laparos-
cópica de hernias incluyen los vasos epigástricos inferiores y los
vasos iliacos externos. Aunque son aparentes durante el acceso ini-
cial, puede ser difícil visualizarlos durante la colocación de la malla
y puede ocurrir lesión con la colocación de grapas. A menudo, por
un efecto de taponamiento, la lesión de los vasos epigástricos infe-
riores no es aparente hasta que se retira el trócar adyacente. Si ocurre
lesión, los vasos epigástricos inferiores pueden ligarse con material
de sutura percutánea o con una pinza hemostática endoscópica.
Si la presión ejercida por el neumoperitoneo contra los teji-
dos es mayor que la presión intraluminal hidrostática de los vasos
lesionados, la hemorragia no se manifestará hasta que se elimine el
neumoperitoneo. La presentación de una lesión en la vena epigás-
trica inferior a menudo es tardía por este efecto y puede ocasionar
un hematoma significativo en la vaina del músculo recto anterior.
En consecuencia, el cirujano debe estar consciente de esta posible
complicación transoperatoria.
Hematomas y seromas
Los hematomas pueden presentarse como acumulaciones locali-
zadas o como equimosis difusas en el sitio quirúrgico. La lesión
a los vasos del cordón espermático puede ocasionar hematoma
escrotal. Aunque suelen ser en forma espontánea, la coloración
violácea oscura característica que afecta la totalidad del escroto
puede alarmar a los pacientes. La compresión intermitente con
calor y frío ayuda a la resolución. Los hematomas también pueden
desarrollarse en una incisión, en el retroperitoneo, vaina del recto
y cavidad peritoneal. Los últimos tres sitios más a menudo se aso-
cian con reparaciones laparoscópicas. La hemorragia en el espacio
preperitoneal con la cavidad peritoneal podría no ser aparente con
facilidad en la exploración física. Por esta razón, es necesaria la
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vigilancia estrecha de los síntomas, signos vitales, diuresis y pará-
metros físicos.
Los seromas y las acumulaciones tabicadas de líquido más a
menudo se desarrollan en la primera semana después de la reparación
con malla sintética. Los sacos herniarios grandes residuales pueden
llenarse con líquidos fisiológicos y simular un seroma. Los pacien-
tes a menudo confunden los seromas con recurrencias tempranas. El
tratamiento consiste en tranquilizar al paciente y compresión tibia
para acelerar la resolución. Para evitar las infecciones secundarias,
no debe realizarse aspiración de los seromas a menos que causen
molestias o que restrinjan la actividad por periodos prolongados.
RESULTADOS
La incidencia de recurrencia es el resultado posoperatorio citado
más a menudo después de la reparación de hernia inguinal. En la
valoración de las diversas técnicas disponibles, otros resultados
5 sobresalientes incluyeron tasas de complicaciones, duración
de la intervención quirúrgica, estancia hospitalaria y calidad
de vida. En la siguiente sección se resumen los resultados basados
en evidencia de diversos métodos para la reparación de la hernia
inguinal.
Entre las reparaciones con tejidos, la operación de Shouldice
es la técnica realizada más a menudo y la ejecutada con mayor
frecuencia en centros especializados. En un metaanálisis realizado
en el año 2012 de la base de datos Cochrane se demostró una tasa
de recurrencia significativamente baja para las hernias (OR 0.62;
CI 0.45-0.85) en pacientes sometidos a reparación de Shouldice
cuando se comparó con otros métodos abiertos con tejidos.80 En
manos expertas, las tasas de recurrencia general para la reparación
de Shouldice son de casi 1%.81 Aunque es un procedimiento ele-
gante, su naturaleza meticulosa requiere experiencia técnica sig-
nificativa para lograr resultados favorables y se asocia con mayor
duración de la intervención quirúrgica y mayor estancia hospita-
laria. Un estudio encontró que la tasa de recurrencia para repa-
raciones de Shouldice disminuyó de 9.4 a 2.5% después de que
los cirujanos realizaron la preparación en seis ocasiones.82 Cuando
se compara con la reparación con malla, la técnica de Shouldice
ocasiona tasa significativamente más elevada de recurrencia (OR
3.65; CI 1.79-7.47); sin embargo, es la reparación con tejidos más
eficaz cuando no se dispone de malla o bien, cuando su colocación
está contraindicada.80
La recurrencia de la hernia disminuyó de forma drástica
como consecuencia de la reparación sin tensión de Lichtenstein.83
Comparado con la reparación programada utilizando tejidos del
paciente, la reparación con malla se asocia con menores recurren-
cias (OR 0.37; CI 0.26-0.51) y con estancia hospitalaria más breve
y restablecimiento de las actividades cotidianas más rápido.84,85 En
una serie realizada en múltiples instituciones, se repararon 3 019
hernias inguinales utilizando técnicas de Lichtenstein con una tasa de
recurrencia general de 0.2%.86 Entre otras reparaciones sin tensión,
la técnica de Lichtenstein permanece como el procedimiento reali-
zado más a menudo en todo el mundo. Los metaanálisis no demos-
traron diferencias significativas en los resultados entre las técnicas
de Lichtenstein y la de tapón y parche; sin embargo, la migración
intraabdominal del tapón y la erosión hacia estructuras contiguas
ocurren en casi 6% de los casos.84,87,88 La técnica de Stoppa tiene
una duración más larga del procedimiento quirúrgico en compara-
ción con la técnica de Lichtenstein. Sin embargo, el dolor posope-
ratorio agudo, dolor crónico y tasas de recurrencia son similares
entre ambos métodos.89 Quizá la ventaja más notable de la técnica
de Lichtenstein es que los cirujanos sin experiencia laboral obtie-
nen con rapidez resultados similares a sus contrapartes expertos.
Las guías publicadas por la European Hernia Society recomiendan
la reparación de Lichtenstein para adultos con hernias inguinales
unilaterales o bilaterales, como la técnica abierta preferida.85
 En comparación con los accesos abiertos, la reparación pri-
maria de la hernia inguinal por acceso laparoscópico produce tasas
de recurrencia equivalentes y mejor tiempo de recuperación, pre-
vención del dolor y restablecimiento de las actividades.90 En un
estudio de 168 pacientes asignados al azar para ser sometidos a TEP
o reparación de Lichtenstein, las tasas de recurrencia a cinco años
fueron extremadamente bajas para ambos grupos.91,92 De la misma
forma, un estudio de 200 pacientes varones asignados al azar a
la TEP ambulatoria o reparación de Lichtenstein no demostraron
recurrencias un año después del procedimiento.93 Como la cirugía
laparoscópica requiere instrumentos especializados y tiempos
6 quirúrgicos más prolongados, su costo es más elevado que la
reparación abierta convencional; sin embargo, los beneficios eco-
nómicos potenciales de una recuperación más breve y disminución
del dolor pueden superar estos costos en el largo plazo.
Quizá la diferencia más sobresaliente entre las técnicas abierta
y laparoscópica es el número de casos necesarios para desarrollar
eficacia técnica. En un estudio clínico con asignación al azar y
grupo testigo realizado por el Veterans Affairs Cooperative Study,
las tasas de recurrencias a dos años fueron de 10.1% en pacientes
sometidos a reparación laparoscópica y de 4.9% para los sometidos
a reparación abierta y los resultados de las reparaciones laparoscó-
picas mejoraron después de que cada cirujano realizó al menos 250
operaciones.94 En fecha más reciente, Lal et al. encontraron que los
cirujanos presentaron una reducción de 9 a 2.9% en la tasa de recu-
rrencia posoperatorias después de realizar 100 operaciones TEP.95
Otros estudios sugieren que los cirujanos desarrollan eficacia en
estas técnicas laparoscópicas después de realizar 30 a 100 casos;
sin embargo, este cálculo ha disminuido notablemente desde que se
introdujo por primera vez la técnica laparoscópica.94,96,97
Aunque existe controversia con respecto a la utilidad de TEP
en comparación con TAPP, las revisiones a la fecha no muestran
diferencias significativas en la duración de la operación, estancia
hospitalaria, tiempo de recuperación o recurrencias a corto plazo
entre estos dos métodos. En la reparación TAPP el riesgo de lesión
intraabdominal es más elevado que con la reparación TEP. Este
resultado favoreció que la IEHS recomendara que el procedimiento
TAPP debe ser realizado sólo por cirujanos con experiencia sufi-
ciente.40 Una revisión sistemática de Cochrane encontró que las
tasas de hernias en el sitio de introducción de los trócares y las
lesiones viscerales fueron más elevadas para TAPP, mientras que
con el procedimiento TEP puede haber una tasa más elevada de
conversión a un acceso alternativo; sin embargo, ninguno de estos
resultados fue lo suficientemente convincente para recomendar una
técnica sobre otra.97
La frecuencia con la cual se realizan las reparaciones de her-
nia inguinal refuerza la importancia de una amplia experiencia. Los
autores recomiendan que los cirujanos sean eficaces con ambas
técnicas para atender las diferentes manifestaciones de la hernia
inguinal. Los cirujanos deben desarrollar su experiencia para opti-
mizar los resultados para cada paciente.
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