ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN ANAK “ M “ DENGAN

DIAGNOSA DISPEPSYA DI KAMAR 410 BAJI DAKA II

RS LABUANG BAJI MAKASSAR.

OLEH :
SUPRAPTO
P – 04 047

CA Institusi CA Lahan

( ) ( )

AKADEMI KEPERAWATAN SANDI KARSA

MAKASSAR
2006.
 TINJAUAN KASUS NYATA

A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada hari : Senin 20 Mei 2013, di Ruangan Mawar RSUD dr.TC. Hillers
Maumere.
I. Biodata Klien
a. Identitas Klien
 Nama : Ny.M.E.D.D
 Umur : 23 Tahun
 Alamat : Kahat-Desa Ihigete great-Kecamatan Kangae
 Agama : RK
 Pendidikan : Mahasiswi
 Pekerjaan : Pelajar
 Tanggal MRS : 17 Mei 2013
 Tanggal Pengkajian : 20 Mei 2013
 Diagnosa Medik : Efusi Pleura
 Nomor CM : 12 00 32
 Sumber Informasi : Kelurga, Klien dan Catatan medik
b. Identitas Penanggungjawab
 Nama : Tn. Y.M
 Umur : 51 Tahun
 Alamat : Kahat-Desa Ihigete great-Kecamatan Kangae
 Agama : RK
 Pendidikan : SD
 Pekerjaan : Petani

II. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama : Klien mengeluh batuk disertai dengan sesak napas
b. Keluhan penyerta : Klien mengeluh batuk dan sesak napas, badan lemah, napsu makan
menurun dan demam.
c. Riwayat kesehatan sekarang :
Klien mengatakan sejak satu bulan yang lalu ia batuk dan sesak napas dan berobat ke
Puskesmas tetapi tidak ada perubahan sehingga pada tanggal 13 mei 2013, klien di bawah
oleh kelurganya ke UGD dr.TC Hillers Maumere dan mendapatkan pengobatan rawat jalan
oleh dokter. Selama klien menelan obat di rumah klien semakin batuk dan keadaanya
bertambah parah, sehingga pada tanggal 17 mei 2013, klien diawah keluarganya ke RSUD
dr TC. Hillers Maumere untuk mendapatkan perawatan yang intensif.
d. Riwayat penyakit dahulu
 Klien mengatakan ia tidak mengalami penyakit seperti yang diderita sekarang, tetapi hanya
mengalami batuk pilek biasa saja.
e. Riwayat kesehatan keluarga
Dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit seperti yang dialami klien sekarang
 ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN AN “ M “DENGAN MASALAH KDM
GANGGUAN NUTRISI PADADIAGNOSA DISPEPSYIA
DI RS LABUANG BAJI MAKASSAR

I. DATA BIOGRAFI
A. Identitas klien
Nama : An “ M “
Alamat : Jl.Adi Tonro No.I
Kawin / belum kawin : belum
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Umur : 30 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku / Bangsa : bugis
Tgl masuk : 05/01/07
Tgl pengkajian : 08/01/07
Diagnosa : DYSPEPSIA
B. Penanggung : PT.ASKES

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI.

a. Keluhan utama : sakit kepala
b. Riwayat keluhan utama : Klien masuk dengan keluhan nyeri ulu hati, mual, muntah
kurang lebih 2 kali sehari, pusing dan demam. Dialami sejak 2 hari sebelum masuk Rumah
Sakit. Klien juga batuk sejak 1 minggu sebelum masuk Rumah Sakit dirasakan berat bila
klien dalam posisi duduk. Kemudian keluarga klien membawanya ke Rumah Sakit
 Labuang Baji pada tanggal 05/01/07 jam 14.00 di IRD dan oleh Dokter dianjurkan untuk
rawat inap.
1. Faktor pencetus : Makanan yang pedas
2. Sifat keluhan : hilang timbul
3. Lokasi dan penyebaran : Daerah kepala
3. Upaya yang dilakukan keluarga : membawa ke rumah sakit.
4. Hal – hal yang meringankan : istirahat dan minum obat
- Yang memperberat : banyak aktivitas
c. Riwayat penyakit sebelum masuk rumah sakit.
Keluhan dirasakan pada hari selasa tanggal 04 – 05 – 2007 dirumahnya setelah
mengkonsumsi makanan yang pedas.Klien merasa pusing dan sakit kepala
d. Penyakit kesehatan yang lalu :
1.pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya dengan penyakit yang sama.
2.panas dan batuk sebelumnya
3.tidak ada riwayat transfusi
4.tidak ada riwayat alergi
5.tidak pernah mengalami kecelakaan.
 a. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Genogram
80 79 90 89

68 65 70 68 55 50 48 40

70 65

30 25 20

Keterangan :

: Laki – laki dan perempuan yang sudah meninggal.

: Klien

: Laki – laki dan perempuan yang masih hidup

: Garis perkawinan

: Garis keturunan
: Garis tinggal serumah
 - Tinggal serumah dengan klien tidak ada yang menderita penyakit kronis yangmenular
- Saudara bapak dan ibu klien meninggal karena ketuaan dan ada yang meninggal karena
penyakit yang tidak diketahui penyebabnya.
GI : Nenek dan kakek klien meninggal karena usia lanjut.
G II : Saudara orang tua klien meninggal karena penyakit yang tidak diketahui, orang tua
dan saudara klien yang masih hidup tidak ada yang menderita penyakit yang
kronis.
G III : Saudara klien sehat tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan klien.
III. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status kesehatan
Kesadaran : Composmentis
KU : pusing kepala
b. BB selama sakit : 45 Kg TB : 150 cm
BB sebelum masuk rumah sakit : 47 Kg
c. TTV :
TD : 130/80 mmHg N : 80 x/i
S : 38 C P : 24 x/i
d. keadaan kulit
Turgor : baik / normal
Kebiasaan perawatan kulit : mandi
Warna kulit : sawo matang
e. Kepala
Rambut
Distribusi merata,tidak alopesia,warna rambut bereuban
Keadaan kulit rambut tidak berketombe
Tidak ada massa,nyeri tekan,luka riwayat trauma
Klien mengeluh pusing.
f. Muka
Inspeksi
Simetris kiri dan kanan
Ekspresi wajah murung
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
g. Mata
 Inpeksi
Palpebra : tidak ada oedema,tidak ada radang
Sclera tidak icterus,conjungtiva pucat,pupil isokor kiri / kanan
Tidak ada penonjolan bola mata
Tidak menggunakan alat bantu seperti kacamata
Palpasi
Tekanan bola mata tidak ada
Penglihatan tidak kabur
h. Hidung
Inpeksi
Polip tidak ada,septum tidak bengkok,tidak ada secret,dan ada radang.
Tidak terdapat pernapasan cuping hidung.
Palpasi
Tidak ada nyeri pada sinus maxilaris,sinus frontalis,sinus ethomoidalis
Tidak ada perdarahan pada hidung
i. Telinga
Inpeksi
Posisi telinga simetris kiri dan kanan
Canalis bersih,tidak ada serumen,tidak ada nanah.
Tidak memakai alat bantu pendengaran
Pendengaran baik.
j. Rongga mulut
Inspeksi
1.Gigi
Keadaan gigi : tidak caries,sebagian gigi tanggal
Tidak memakai gigi palsu
2.Gusi
Gusi berwarna merah muda,tidak perdarahan.
3.Lidah tidak kotor
4.Mulut / bibir
Tidak pucat,tidak pecah – pecah dan tidak kering
k. Leher
Inspeksi
Kelenjar tyroid tidak nampak membesar
 Palpasi
Arteri karotis teraba kuat
Kelenjar tyroid tidak teraba membesar
Vena jugularis tidak ada bendungan dan pembesaran.
l. Ketiak
Inspeksi
Tidak nampak pembesaran getah bening
Palpasi
Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening.
m. Thoraks dan paru
Inspeksi
Bentuk dada normal chest,tidak ada kelainan,frekuensi pernafasan 24 x / i
Pergerakan dada mengikuti gerak nafas.
Tidak ada retraksi dinding dada
Palpasi
Vocal premitus terdengar sama di semua lapang paru kiri dan kanan.
Pengembangan ( expansi ) dada simetris kiri dan kanan
Tidak ada massa dan nyeri
Auskultasi
Bunyi pernafasan : ronchi
Bunyi tambahan : tidak ada
Perkusi
Sonor pada semua lapang dada
n. Jantung
Inspeksi
Ictus cordis tidak nampak,denyut nampak normal
Palpasi
Ictus cordis teraba pada ICS 4 – 5 sisi dada kiri
Perkusi
Pekak,pembesaran jantung tidak ada,terdapat pekak pada daerah ICS 3 – 4 mid clavikularis
kiri,dan ICS 2 – 4 parasternalis kiri dan kanan
Asukultasi
BJ I : menutupnya katup mitral – trikupidalis
Terdengar pada ICS 4,5
 BJ II : menutupnya katup aorta – pulmunal
Terdengar pada ICS 2,3
H.Rate : 80 x/i
o. Abdomen
Inspeksi
Perut nampak datar,tidak membuncit / membusung
Tidak nampak bekas luka,klien kadang memegang perutnya
Auskultsi
Bising usus terdengar
Peristaltik usus : 9 – 12 x/ i
Perkusi
Tympani pada semua kuadran.
Palpasi
Tidak ada pembesaran pada hepar dan lien
Terdapat nyeri tekan pada abdomen kiri bagian atas
p. Genetalia dan anus
Menurut klien tidak ada kelainan atau gangguan.
q. Ekstremitas
1.Ekstremitas atas
Inspeksi
Simetris kiri dan kanan
Tidak ada oedema
Tidak ada lesi
Tidak ada tremor
Tidak berkeringat
Palpasi
Ada nyeri tekan
Tidak ada mati rasa.
2.Ekstremitas bawah
Inspeksi
Simetris kiri / kanan
Tidak ada oedema
Tidak ada lesi
Tidak ada tremor
 Tidak berkeringat.
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
Tidak hilang rasa

r. Pemeriksaan penunjang
1.Hasil LAB
TGL 08/01/07

GDS : 335 mg/dl

Bilirubin total : 0,4 mg/dl
Bilirubin direk : 0,21 mg/dl
Kolestrol LDL : 217mg / dl
Trigleserida : 207 mg/dl
Kolesterol HDL : 44,9 mg/dl
Ureum : 52 mg/dl
3. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI
a.Nutrsi
1. kebiasaan
Pola makan : nasi,sayur,lauk pauk,kadang susu
Frekuensi : 3 x sehari
Nafsu makan : baik
Makanan pantangan : tidak ada
Jenis makanan yang disukai : tidak spesifik
Tidak ada alergi terhadap makanan
2. perubahan selama sakit
Pola makan : nasi, sayur,lauk pauk.
Frekuensi makanan : 3 x sehari
Nafsu makan : selera makan berkurang
Makanan pantangan : yan manis – manis
Jenis minuman air putih : 1500 cc
b.Eliminasi
1.BAK
a.kebiasaan
Frekuesnsi : 2 – 3 x sehari
Warna : kunig
Jumlah : 700 – 1500 ml
Bau : amoniak

b.perubahan selama sakit

Frekuensi : 5 – 6 x sehari
Warna : kuning
Jumlah : 700 – 1000 ml
Bau : amoniak
2.BAB
a.Kebiasaan
Konsistensi : lembek
Warna : kuning
Frekuensi : 3 x / hari
b.Perubahan selama sakit
Konsistensi : lembek
Warna : kuning
Frekuensi : 1 x / hari
c. Olah raga dan aktivitas
Klien selama sakit tidak melakukan olahraga tertentu
Aktivitas makan kadang – kadang dibantu oleh keluarganya.
Berjalan ke kamar mandi dipegang oleh keluarganya.
Mengambil air minum dibantu oleh keluarganya.
d. Istirahat dan tidur
Kebiasaan
Tidur malam : jam 21.00 – 05.30
Tidur siang : jam 10.00 – 14.00
Hal yang membantu atau pengantar tidur adalah suasana tenang
Perubahan selama di rumah sakit
Tidur malam tidak menentu jam 22.00 – 02.30
 Tidur siang tidak menentu jam 14.00 – 15.00
Klien mudah terbangun.
e.Hygiene
Kebiasaan
Mandi pakai sabun 3 x sehari
Cuci rambut 1 – 2 x / hari
Sikat gigi 3 x / hari
Perubahan selama dirumah sakit
Mandi dengan sabun
Frekuensi : 1 x/ hari
Sikat gigi pakai odol
Frekuensi : 3 x/hari
3.Pola interaksi sosial
Orang yang terdekat dengan klien adalah ibunya.
Klien jika punya masalah di bicarakan dengan ibunya.
4.Keadaan psikososial selama sakit
Klien mengatakan cemas dan gelisah dengan penyakit yang dialaminya.
Interaksi dengan petugas kesehatan dan lingkungan baik
5.Spiritual
Klien rajin mengikuti kegiatan keagamaan sebelum sakit,seperti ke mesjid
6.Perawatan dan pengobatan
Istirahat di tempat tidur.
Actravid 8 u / 8jam
 KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF
 Klien mengatakan lemah
 Klien mengatakan selera makan berkurang
DATA OBJEKTIF
 TTV
 TD : 140 / 80 S : 38 C
 N : 80 x/i P : 24 x / i
 Klien nampak lemah
 Porsi makan tidak di habiskan ( ½ porsi )
 Klien nampak meringis
 BB sebelum sakit : 57 Kg
 BB selama sakit : 55
 ANALISA DATA

No DATA PENYEBAB MASALAH

1. DS : Rangsangan ditalamus Gangguan pemenuhan
Klien mengatakan lemah kebutuhan nutrsi
Klien mengatakkan selera Perasaan jernuh terhadap
makanan tertentu
makan berkurang
DO :
Tidak ada selera makan
Porsi makan tidak dihabiskan
hanya ½ porsi
asupan nutrisi kurang ke dalam
Klien nampak lemah
tubuh
BB selama sakit : 40 Kg
BB sebelum sakit : 42 Kg
Kebutuhan nutrsi tidak
TB : 150 cm terpenuhi
 PRIORITAS MASALAH

1.Nyeri b/d dengan adanya peradangan pada mukosa lambung,ditandai dengan :

DS :
Klien mengatakan sakit ulu hati
DO :
Expresi wajah murung
TTV :
T : 120/ 80 mmHg
P : 24 x /i
N : 80 x/ i
S : 39 C
2.Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi b/d intake yang tidak adekuat,ditandai dengan :
DS :
Klien mengatakan lemah
Klien mengatakan selera makan berkurang.
DO :
Klien nampak lemah
Porsi makan ½ porsi yang di habiskan
TTV :
T : 120/80 mmHg
P : 24 x/i
N : 80x/i
S : 39 C
BB sebelum sakit : 42 Kg
BB selama sakit : 40 Kg
 TB : 150 cm
3.Gangguan istirahat tidur b/d adanya nyeri ulu hati dan kecemasan,ditandai dengan :
DS :
Klien mengatakan kurang tidur
Klien mengatakan mudah terbangun
DO :
Klien nampak lemah
Conjungtiva anemis
TTV :
T : 120/80 mmHg
N : 80 x/i
S : 39 C
P : 24 x/i
4.Penurunan ADL b/d kelemahan fisik,ditandai dengan :
DS :
Klien mengatakan kebutuhan sehari – hari di bantu
Klien mengatakan lemah
Klien mengatakan pusing
DO :
Klien nampak lemah
Wajah klien murung
TTV:
T : 120/80 mm Hg
N : 80 x/ i
S : 39 C
P : 80 x/i
5.Ansietas b/d terjadinya perubahan status kesehatan ,ditandai dengan :
DS :
Klien sering menanyakan penyakitnya
Klien mengatakan lemah
DO :
Klien nampak lemah
Wajah klien murung
Klien tampak cemas
 ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Nn “ M “ No.Register : 05752

Umur : 30 tahun Tgl MSR : 05/01/07
Jenis kelamin : perempuan Tgl pengkajian : 18/0107
Alamat : Andi tonro no.25 DX.Medik : DISPEPSYA

NO RENCANA KEPERAWATAN
TGL TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
DX KEPERAWATAN
1. Nutrisi kurang dari Klien 1. Kaji pola 1. untuk mengetahui
08/01/07 kebutuhan b/d intake yang menampakkan makan klien jumlah asupan nutrisi
tidak adekuat,ditandai kebutuhan nutrisi bagi klien
dengan : terpenuhi dengan 2. Anjurkan 2. makanan bervariasi
DS : kreteria : keluarga merangsang selera
 Klien mengatakan - klien nampak untuk makan.
lemah segar memberi
 Klien mengatakan - porsi makan di makan dalam
selera makan habiskan porsi kecil
berkurang - selera makan baik tapi sering
DO : BB dalam
 Porsi makan tidak keadaan semula / 3. Beri makanan 3. mencegah kekosongan
dihabiskan ( ½ normal lunak sedikit lambung dan
porsi) tapi sering memudahkan absorsi
 Klien nampak terhadap lambung
lemah 4. Mengukur BB 4. mengetahui
BB sebelum sakit : 57 Kg tiap hari perkembangan status
 BB selam sakit : 45Kg dengan nutrisi klien
timbangan
yang sama

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Nn “ M “ No.Register : 05752

Umur : 30tahun Tgl MSR : 05/01/07
Jenis kelamin : perempuan Tgl pengkajian : 08/0107
Alamat : Andi tonro no.25 DX.Medik : DISPEPSYA
HARI / TGL NDX IMPLEMENTASI EVALUASI
Selasa 1. Mengkaji pola dan kebiasaan S : - Klien mengatakan selera
09/01/07 makan klien makannya kurang
Hasil : porsi makan di habiskan - Klien mengatakan lemah
2. Menganjurkan keluarga untuk O : - Klien nampak lemah
memberikan makanan yang lunak - Porsi makan tidak dihabiskan
Hasil : keluarga mau melaksanakan A : Masalah belum teratasi
3. Menganjurkan keluarga untuk P : Lanjutkan intervensi
memberikan makan dalam porsi 1. Kaji pola makan klien
kecil tapi sering 2. Anjurkan keluarga untuk
Hasil : klien dan keluarga memberi makan makanan
melaksanakan lunak
4. Mengukur berat badan tiap hari 3. Anjurkan keluarga untuk
dengan timbangan yang sama. memberikan makanan dalam
Hasil : 57 Kg porsi kecil tapi sering
5. Memberikan HE tentang 4. Memberikan HE tentang
pentingnya nutrisi bagi tubuh pentingnya nutrisi bagi tubuh
Hasil : klien dan keluarga mengerti