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 Manual CTO
de Medicina y Cirugía

2.a edición

Nefrología

Revisores
Jonathan Samuel Chávez Íñiguez
Erika Lozano Rincón

Autores
Inés Aragoncillo Sauco
M.a Laura Bucalo
Abraham Rincón Bello
Alberto Tejedor Jorge
Almudena Vega Martínez
Claudia Yuste Lozano
Dora María Marín Guizar
(casos clínicos en inglés)

Grupo CTO
Editorial
 NOTA

La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigación y la experiencia
clínica amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia.
Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza,
en un esfuerzo por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados
en el momento de la publicación. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos
o se produzcan cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada
en la preparación o la publicación de esta obra garantizan que la información contenida en la misma sea
exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones ni de los resultados
derivados del empleo de dicha información. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha
información con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto informativo
que acompaña a cada medicamento que deseen administrar, para asegurarse de que la información
contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada
o en las contraindicaciones para la administración. Esta recomendación resulta de particular importancia
en relación con fármacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores también deben consultar
a su propio laboratorio para conocer los valores normales.

No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, su tratamiento informático, la transmisión
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© CTO EDITORIAL, S.L. 2016

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ISBN Nefrología: 978-84-16527-28-1

ISBN Obra completa: 978-84-16527-11-3
Depósito legal: M-26880-2015
 Nefrología

Manual CTO
de Medicina y Cirugía

2.a edición

Grupo CTO
• • Editorial
 (1)
()
·-
-e _
,_e
... ca 04. Enfermeda d renal crónica ...... 33
4.1. Definición .... . .................... ....................................................................................................... 33
4.2. Etiología de la enfermedad renal crónica ... . . 33
4.3. Clínica de la uremia .......................................................................................... 33
4.4. Tratamiento .................. . ........ ·m········· m·· ..... .. . . .... 36

05. Síndrome nefrítico 39

5.1. Características generales .............................................................................. 39
01. Repaso anatomofis iológico . .... 1 5.2. Etiología .... . 39
1.1. Relación estructura-func ión ..... 5.3. Clínica ....................................................................................................................................................... 39
1.2. Vascularización del riñón..... 2 5.4. Tratamiento ................................................................................................................................. 39
1.3. Glomérulo .. m •• •••• ••• m • • ••• 2
1.4. Túbulo renal. ... S
1.5. Teoría general de la nefrona .......................................................... 10
06. Síndrome nefrótico 41
1.6. Regulación hormonal de la nefrona..... .. 11 6.1. Definición y características ..... . ....................................... .. 4 1
1.7. Trastornos hidroelectrolític os específicos ................ 11 6.2. Etiología . ............................................................................................................................................ 41
6.3.
6.4. Clínica ........... ....... 43
02. Síndromes en nefrología . .... u • • •• • 24 6.5. Indicaciones de biopsia renal ...................................................... 44
2.1. Síndrome nefrótico..... ............ 24 6.6. Tratamiento .. . ............ ....... ................................... . . .... 44
2.2. Síndrome nefrítico .................................................................................... 24
2.3. Insuficiencia renal aguda .. . ................... 25
2.4. Insuficiencia renal crónica ..... . 25
07. Alteraciones en el sedimento urinario ... 46
2.5. Alteraciones del sedimento . . .. .............. ..................... 25 7.1. Hematuria . ............................. ............ . ..................................................................... 46
2.6. Defectos tubulares ..... ..................... 25 7.2. Leucocituria ........................................................................................................... 46
7.3 . Cilindros . . .......... . ....................................... m 46 m

03. Insuficiencia renal aguda . . u ••••• 27

3.1. Definición ... . ................... 27 08. Glomerulon efritis ... 48
3.2. Etiología .... . ............................................................. 27 8.1 . Definición ... m m •• 48
3.3. Insuficiencia renal aguda prerrenal.. ..................................... 27 8.2. Clasificación .... ....................................................................................................................... 49
3.4. Insuficiencia renal aguda parenquimatosa 8.3. Patogenia de las glomerulonefrit is ............................................ 49
(necrosis tubular aguda [NTA]) ............. 28 8.4. Glomerulonefri tis y complemento .. . . m • 52
3.5. Insuficiencia renal aguda posrenal...... .... 31 8.5. Enfermedad de cambios mínimos ..... ..... . ............. 52
3.6. Anuria en la insuficiencia renal agud a..... ............... 31 8.6. Glomeruloesclerosis focal... . .......... .................... 53
8. 7. Glomerulonefri tis membranosa (GNM) ............................. 54
8.8. Glomerulonefri tis membranoproli ferativa
(GNMP) o mesangiocapilar..... ........................ 56
8.9. Glomerulonefri tis endocapilar aguda .............................. 57
8.1O. Glomerulonefri tis mesangiallgA.. .... ........... ....................... ss
8.11 . Glomerulonefri tis extracapilar (GNEC)
o rápidamente progresiva (GNRP) ..................... 59
 ,
Nefrología 1 1n d i Ce

09. Riñón y enfermedades sistémicas.... 65 12. Síndrome hemolítico urémico (SHU)

9.1. Vasculitis: introducción ... ............................... 65 y púrpura trombótica
9.2. Lupus ................................................ ·- ....................................... 68 trombocitopén ica (PTT) 89
9.3. Artritis reumatoide .............................................................................................. 70 12.1. Etiología .. 89
9.4. Síndrome de Sjogren ............................................................................................ 70 12.2. Patogenia .................... ........ ················· 89
9.5. Enfermedad de Goodpasture . .. . . _ 70 12.3. Anatomía patológica ......... .. ........ 89
9.6. Enfermedad de células falciformes ............................... 71
12.4. Clínica . . ... .. . . .. _ 90
9.7. Nefropatía diabética ..................................................................... .. .... 71
12.5. Diagnóstico diferencial ........................... ......................................................... 90
9.8. Síndrome de AlporL.. ·····-·· ....... . ... 72
12.6. Tratamiento ................................ ...................................... 91
9.9. Amiloidosis . . . . .. ...................................... ........... 73
9.1 O. Glomerulonefritis inmunotactoide __ 73
9.11. Mieloma y gammapatías monoclonales ......................... 73 13. Hipertensión y riñón . . 93
13.1. Relación entre hipertensión y riñón ..................................... 93
13.2. Hipertensión en enfermedades renales ........... 93
1 O. Trastornos tubulointerstic iales
13.3. Hipertensión arterial asociada
del riñón ... 76
a enfermedad vascular renal
10.1. Etiología .............................................................................................................................................. 76 (HTA renovascular) ............................................... ........................................ 94
10.2. Anatomía patológica... ........................................... 76
10.3. Clínica .................................................................................................................................................... 76
10.4. Nefropatía por hipersensibilidad ................................................. n 14. Enfermedades vasculares renales . 97
10.5. Nefritis intersticial crónica ............................................................................ 77 14.1. Tromboembolismo arterial renal .................................................... 97
10.6. Nefropatía por ácido úrico . . ... _ 78
14.2. Estenosis de la arteria renal ......... ........................................................ 98
10.7. Nefropatía hipercalcémica .... .............................. . ............................... 78
14.3. Enfermedad ateroembólica
10.8. Nefropatía de los Balcanes ......................................................................... 79 o embolia de colesterol . . _ . . 98
10.9. Fármacos y riñón ............................................................................................................... 79 14.4. Trombosis venosa renal ............ . ............ ... ................. .................... ..................... 99
14.5. Nefroangioesclerosis . ............. . ................ ................................ . ...................... ... 99

11. Trastornos tubulares y quísticos. 82

11.1. Enfermedad poliquística del adulto (EPQA) ............. 82 Bibliografía . . .... ..... 104
11.2. Poliquistosis renal autosómica recesiva ........................... 83
11.3. Nefronoptisis. Enfermedad quística medular ....... 83
11.4. Síndrome de Bartter ... . _ _ 84

11 .5. Síndrome de Gitelman .... _ 84

11.6. Síndrome de Liddle .............................................. ...... . ............. 84

11.7. Síndrome de Fanconi ............................................. . ....................... 85
11.8. Diabetes insípida nefrogénica ·-·· ..... 85
11.9. Acidosis tubulares .......................................................................................................... 86
_N_eJroJ11Qia _ _ __ •

Repaso anatomofisiológico

Se trata de un tema importante. Aparecen tres apartados:

1. Relación estructura-función: se ha fusionado la Estructura del riñón y la Fisiología renal para
facilitar la comprensión integrada de la nefrona y poder localizar rápidamente la fisiopatología
de los temas que vienen a continuación.
2. Alteraciones hidroelectrolíticas y acidobásicas. La base fisiopatológica de muchas de estas
alteraciones y la adaptación a las mismas se habrá visto en el apartado anterior. En este
apartado se insiste en la clínica, el diagnóstico y el tratamiento de cada una. Es necesario
recordar que algunas de estas alteraciones aparecerán de nuevo al estudiar algunas de las
enfermedades renales que se verán en los capítulos siguientes.
3. Descripción sindrómica. En nefrología, casi todas las enfermedades que se estudian generan
espectros concretos de síntomas y se producen de modo repetido nueve síndromes concretos.
Estudiarlos juntos permite después ponerlos en perspectiva con las enfermedades renales
concretas que se describen a continuación.

1.1. Relación estructura-función (Figura 1 ), cada una de las cua les cuenta con un elemento filtrante,
el gloméru lo, q ue extrae de la sang re el 20% del plasma, seguido de

La estructura del riñón viene determ i-

nada por su func ión. Tiene que:
Túbulo proximal
l. Depurar de la sangre todos los Recuperación masiva del 80%
productos de desecho produci- del filtrado Tú bulo colector cortical
Recuperación de bicarbonato, Reabsorción Na,
dos por el organ ismo. Esta fun-
glucosa, am inoácidos y fosfato ajuste final de K,
ción es fundame nta l pa ra evita r ajuste final de pHo
la intoxicación po r urea (urem ia).
201~
2. Asegura r que la orin a contiene la
misma agua que se ha bebido y
el mismo sodio, potasio, ca lcio, Reabsorción de Na y Cl,
dilución,
magnesio y cloro que se ha inge- ajuste del calcio
rido. Esta función es fundame nta l
pa ra ma ntener el balance.
3. Fabricar el bicarbonato que se
destruye cada día con la dieta (1 Túbulo colector
Asa de Henle Mantenimiento pH 0 ,
mEq de bicarbonato/kg/día).
Creación de la contracorriente, aj uste final vo lumen
4. Fabricar las tres hormonas re - reabsorción de Mg, y concentración de la
nales: eritropoyetina, ren ina y reabsorción de Na, K, Cl, diuresis
y resto de bicarbonato
1,250Hp3 (metabolito activo de
la vitam ina D).
11
.j.
Pa ra llevar a cabo su func ió n, cada
riñón está organ izado en un m il lón
de estructuras ll ama das nefro nas Figura 1. Esquema funcional de la nefrona
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2 .a edición
un elemento de procesado, el túbu lo, que añade a la orina lo que
el glomérulo no haya pod id o filtrar, recupe ra lo que se haya fi ltrado
pero no se q ui era perder y, finalmente, ajusta las cantidades resul-
tantes de agua, sodio, potasio, calc io, magnesio, cloro ... , a las que
se han ingerido para mantene r el balance. Estas funciones se hayan
repartidas a lo largo del tú bulo; por eso, al estudiar el tú bulo, se divi-
de en secciones para entende r cómo cada segmento contribuye a la
función globa l del m ismo.
1.2. Vascularización del riñón
La arteria renal principal se divide en dos ramas principales: ventral
y dorsal, de las que salen ramas lobares, interlobares, arciformes (se-
paran la corteza de la médula) e interlobu lares. De estas salen las
arteriolas afe rentes que van al g lomérulo donde fo rman el capilar
glomeru lar. Salen del glomérulo formando la arteriola eferente. De
las eferentes salen los vaso recta que entran en la médula acompa-
ñando a las asas de Henle, y los capilares peritubulares que rodean a
los tú bulos proximal y distal de la co rteza . Los capilares peritubulares
confluyen en vénulas poscapilares y estas en venas que acaban for-
mando la vena renal. La vena renal izquierda rec ibe el drenaje de la
vena gonada l izquierda, por lo que una trombosis de la vena rena l
izquierda, produce un varicoce le izquierdo en el varón, o una conges-
tión pélvica en la mujer. La vena gonadal derec ha desemboca direc-
tamente en la cava.
1.3. Glomérulo
Está constitu ido por un elemento vascular, el ovillo cap ilar, y un elemen-
to epitel ial en forma de copa, la cápsu la de Bowman, que conti ene al
ovi llo capilar, recoge el ultrafi ltrado y lo dirige hac ia el túbulo proxima l.
La función primordial del glomérulo es llevar a cabo el ultrafi ltrado (u ltra-
fi ltrado= fi ltrado sin proteínas) de l plasma.
Por las arteriola s aferentes entran 1.200 mi de sa ngre por minuto (flu-
jo sang uíneo renal= 20o/o del gasto ca rdía co= 1.200 ml/min).
El flujo plasmático rena l viene a ser la mitad del flujo sangu ín eo renal
(FSR): 600 ml/min. Se mide mediante el aclaram iento de paraam ino-
hipúrico (PAH)
Estas magnitudes : .....-~
Gasto card íaco: 4-5 1/min. ~gj)
Flujo sa nguíneo renal: 1.200 ml/min. ~
Flujo plasmático renal: 600 ml/min. Recuerda
Filtrado glomerul ar: 120 ml/min.
De los 600 ml!min de flujo plasmático rena l, el 20o/o se filtra, consti-
tuyendo el filtrado glomerular (FG = 120 ml!min; fracción de fi ltra-
ción = FG/IPR = 20o/o). El FG se mide mediante el acla ramiento de
inulina o el aclaram iento de creatinina. El aclaramiento de creatini-
na requiere medir la el iminación de creatinina en orina de 24 horas.
Aclaramiento de creatinina =
[Crl,
01 · Repaso anatomofisiológico
El aclaramiento de creatinina tiene unos valores normales de
120 ml/min. Para este va lor de aclaramiento la concentración plas-
mática de creatinina en suero es de 0,6- 1,2 mg/dl. Para cuando la
cifra de creatinina plasmática supera los va lores normales, el aclara-
miento puede haberse reducido ya al SOo/o.
El filtrado glomerular también se puede estimar a partir de la creati-
nina en sangre sin tener que medir la creatinina en ori na mediante
fórmulas va lidadas en grandes grupos de población. Los métodos
más conocidos son el Cockroft y el MORO, con los que se estima
el filtrado glomerular a partir de la creatinina plasmática, el sexo, el
peso, la edad y la raza.
El plasma que sale por la arteriola eferente es de 600-120 = 480 ml/min,
es decir, que la sangre en la arteriola eferente está más concentrada:
tiene un hematocrito entre un So/o y un 1Oo/o más alto que la sangre en
la arteriola aferente. Esta mayor concentración faci lita las trombosis
intrarrenales en situaciones protrombóticas (véase Trombosis venosa
renal en el Síndrome nefrótico).
Un filtrado glomerular de 120 ml/min equiva le a afirmar que se filtran en
total 180 1/d ía. Es decir, que la totalidad del líquido plasmático (3 1) pasa
unas 60 veces diarias por los filtros de los riñones.
Pa ra regular y mantener constante esta filtración, los dos elementos críti -
cos son: 1) la presión de fi ltración, y 2) la permeabil idad del ovillo.
El ac laram iento se expresa en milil itros de plasma por
minuto.
Recuerda
Presión de filtración
Debe mantenerse constante frente a variaciones en la presión en el resto
del cuerpo ("autorregulación") . Se co nsigue regu lando la dilatación/con-
centración de las arteriolas:
Cuando la perfusión renal es adecuada, la autorregulación depende
de la arteriola aferente, y está controlada por endotelina (vasocons-
trictor) y péptido natriurético atrial y óxido nítrico (NO) (vasodilata-
dores). Si aumenta la presión de la sangre que llega al riñón, aumen-
ta la resistencia aferente y la presión de filtrado en el ovillo capilar
es la misma . Por el contrario, si cae la presión de la sangre que llega
al riñón, se reducen las resistencias aferentes y la presión de filtrado
sigue constante.
Pero si la perfusión renal sigue cayendo, la arteriola aferente se
comienza a colapsar al no poderse llenar con la sangre que lle-
ga. Esta pérdida de tensión parietal es detectada por las células
productoras de renina local izadas en la pared de la arteriola afe-
rente. La renina transforma el ang iotensinógeno en angiotensina
1 inactiva,y esta se transforma en angiotensina 11 por acción de la
ECA. Hay ECA tanto en la sangre circulante como en el tejido re-
nal. La arteriola eferente tiene receptores tanto para angiotensina
11 (vasoconstrictor) como para prostaglandinas (vasod ilatador). Si
la perfusión rena l es mala, la renina procedente de la arteriola afe-
 Nefrología 1 01
rente aumenta la síntesis de angiotensina 11 (y angiotensina lila de
No/ Endotelina
prostaglandinas) que actúa sobre la arteriola eferente. El aumento
...Situación normal
de resistencias de esta aumenta la presión dent ro de l ovi llo glome-
rular, manteniendo el filtrado constante. Las prostaglandinas hacen
que el aumento de res istencias no se extralimite, contrarrestando
pa rcialmente el efecto vasoconstrictor de angiotensina 11, y hacien-
do que el aumento de res istencias sea el mínimo imprescindible
para mantener constante el filtrado.
TENSIÓN ARTERI Al:
Cuando hay hipoperfusión rena l, el filtrado glomerular depende del (a utorregulación)
Situación basal
equil ibrio entre angiotensina 11 y prostaglandinas sobre la arteriola
eferente: la adm inistración de inhibidores de la enzima conversora No
... Si baja laTA
de angiotensina (lECA), antagon istas de los receptores de la angio-
tensina 11(ARA 11) o antiinflamatorios no esteroideos (AIN E) cuando J. TAc:::>
hay hipoperfusión re nal rompe este equilibrio y reduce bruscamen-
te el filtrado glomerula r (Figura 2).
~
rtJ
TENSIÓN ARTERI AL
Con presiones de perfus ión norm ales, la regul ac ión
del filtrado depende de la dil atac ión/contracc ió n de [/~
la arteri o la aferente. ~
Con pres iones de perfusión baj as, la reg ul ac ión del Recuerda
fi ltrado depende de la co ntracció n/d il atac ió n de la -l-H TA
arteri o la eferente.

~
Permeabilidad del ovillo r:f::J
TENSIÓN ARTERI AL
Angiotensina 11/ Prostaglandina
La presión dentro del ovillo glomerular fuerza el paso de parte del flui-
Situación perrenal
do del plasma hacia la cápsula de Bowman. Aunque se forman 180 1de
filtrado al día, el fi ltrado está prácticamente desprovisto de proteínas, y
contiene sólo agua, iones y moléculas con un peso molecular < 7.000
da ltons (Da).
H-l- TA

El ultrafiltrado tiene una composició n ión ica (Na+, K•, G, HC03·, Mg++,
~
r:f::J
PO/ . SO/·. urea, creati nina, ácido úrico, etc.) similar a la del plasma.

Una parte de la circunfe renc ia del capilar está rodeada por la membrana TENSIÓN ARTERIAL
Angiotensina 11/ Prostaglandina
basal, que está a su vez rodeada por las células epite liales p rocedentes de
Situación perrenal
la cápsula de Bowman, que a este nivel tienen una diferenciación espe-
cial y adopta n la morfo logía de podocitos (Figura 3).
...adaptación imposible si hay lECA

Los podocitos son cé lulas epitelia les (del m ismo origen que las células del
-l-H TA
túbulo) con prolongaciones e interd igitaciones q ue sustentan y envuel-
ven (casi por completo) a los capilares (Figura 4). La pared del capilar,
la membrana basal, el epitelio (podocitos) y los espacios que hay entre
ellos (subepitelio entre membrana basal y epitelio; subendotelio entre
membrana basal y endotelio cap ilar) constituyen la barrera de permeabi-
lidad que hace que sólo se filtren elementos de < 7.000 da ltons de peso
molecu lar y evitan que se escapen proteínas. Si se lesiona la barrera de
permeabilidad, se producirá proteinuria.
... adaptación imposible si hay AINE

La parte del capilar que no está rodeada por la membrana basal y los H-l- TA
podocitos, reposa directamente sobre las células del mesangio (Figu ras
3 y S), que t ienen capacidad fagocitaría y contráctil y seg regan las pro-
teínas de la matriz mesang ial, que constituye el "tronco" y las "ramas" del
gloméru lo. La lesión del mesang io suele acompañarse de hematuria, ya
que permite la fuga de hematíes que no t ienen que atravesar la barrera
de permeabi lidad. El estímu lo del mesang io hace proliferar y sintetizar
más matriz mesa ngial de la cuenta. Cuando la proli feración mesa ngial
es muy intensa, forma nódu los (GN mesang iocapilar, glomeruloesclerosis Figura 2. Autorregulación del filtrado glomerular Efectos de AINE
nodular diabética de Kimmestiei-Wilson). e lECA
Ma nual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición

Sintomatología IRA
M. basa l
de las glomerulonefritis IRRP
S. nefrítico
Subendotelio

Subepitelio

Barrera
de permeabilidad

Proteinuria Hematuria
S. nefrótico

Figura 5. Relación estructural de los principales síntomas de lesión

glomerular

Patología glomerular

La patología glomerular se t raduce en cambios en la cantidad de filtrado

g lomerular y en cambios en las características de la permeabi lidad del ovillo.
Aumento en el filtrado glomerular: cuando la presión de perfusión
se eleva mucho, aumenta la presión dentro del ovil lo y se produce
hiperfiltración. Este fi ltrado "a presión" provoca la pérd ida forzada de
proteínas que, cuando alcanzan la luz tubu lar, son tóxicas para las célu-
las epiteliales. La hiperfi ltración se ve con tensiones arteriales elevadas,
pero también se ocasiona cuando la arteriola aferente no autorregula
Figura 3. Estructura microscópica de un glomérulo. (a) Aspecto bien, o cuando hay un aumento inesperado (e innecesario) de ang io-
de los podocitos (P) rod eando a los capilares glomerulares. (b) Detalle tensina 11, que cierra la arteriola eferente aunque la perfusión renal sea
de la membrana basal y de los espacios subendoepitelial y subepitelial adecuada. Esto último ocurre en la nefropatía diabética.
Reducciones agudas en el filtrado: la causa más frecuente de re-
ducción en el filtrado es que se dism inuya mucho la llegada de san-
Epitelio parietal gre al riñón (fracaso agudo prerrenal). A veces el filtrado se reduce
porque las células del túbulo proximal se mueren, se descaman y
Epitelio visceral obstruyen el túbu lo, aumentando la presión en la cápsula de Bow-
(podocitos)
man e impid iendo el filtrado (fracaso agudo parenquimatoso o renal,
Células
productoras
o necrosis tubular aguda). A veces, el filtrado se reduce porque en
de renina algún punto de la vía urinaria se ha producido una obstrucción, que
Endotelio
aumenta retrógradamente la presión hasta la cápsu la de Bowman
(capil ares)
Lacis (fracaso agudo postrrena l u obstructivo) .
Reducciones crónicas en el filtrado: en las reducc iones agudas del
filtrado todas las nefronas tienen más o menos reducido el filtrado
A. eferente Área mesangia l glomeru lar. En cambio, las enfermedades que causan reducciones
crónicas del fi lt rado lo logran porque destruyen por completo al-
gunas nefronas, mientras que otras siguen funcionando. Es el caso
C. endotelial
de todas las afectaciones rena les crónicas, ya sean vasculares, glo-
merulares o tubulointersticiales. Por eso, se puede dar la paradoja de
que en una enfermedad que afecta crónicamente a los gloméru los
y causa pérdida progresiva de un idades nefronales con reducción
prog resiva del fi ltrado glomerular g lobal, sin embargo, las nefronas
supervivientes pueden tener aumentada la permeabilidad, presen-
tando proteinuria.
Cambios en las características del ultrafi ltrado: la orina debe es-
tar desprovista de célu las y de proteínas. La aparición de hematíes
procedente de lesiones en el mesangio (hematuria) o de proteínas
procedentes de alteraciones en la barrera de permeabilidad (protei-
C. mesa ngial nuria) ind ican la existencia de lesiones en los g lomérulos, indepen-
dientemente de que el filtrado glomerular esté normal, aumentado
Figura 4. Esquema de los elementos del glomérulo o reducido (Figura 5).

01 · Repaso anatomofisiológico

1.4. Túbulo renal
El glomérulo forma cada día 180 litros de ultrafiltrado, que tiene dos ca-
racterísticas:
No hay moléculas de más de 7.000 da ltons (no hay proteínas).
Tiene la misma composición iónica que el plasma.
Por tanto, no es un líquido demasiado apropiado para ser excretado:
Junto a las moléculas que hay que eliminar, contiene sustancias que
no se deben perder, pero que han sido filtradas porque son peque-
ñas: glucosa, aminoácidos, bicarbonato, fosfato.
Algunas sustancias que hay que eliminar no han atravesado el filtro
porque son de más de 7.000 daltons o porque van unidas a proteínas
(fármacos ... ).
La orina que se excrete debe esta r eq uilibrada con los líquidos y elec-
tro litos que el sujeto haya ingerido.
Las funciones del tú bu lo serán:
l. Recuperar de la luz todo lo que no se quiere perder: reabsorción.
2. Segregar a la luz lo que se quiere perder y no haya sido filtrado: se-
creción.
3. Ajustar el volumen y composición final de la orina en función del
sujeto.
Se habla de excreción como la resultante de:
Excreción = Filtrado+ Secreción - Reabsorción
El túbu lo nace como continuación del glomérulo, tiene un recorrido
cortical, hace una horquilla o asa con la que puede o no llegar hasta la
médula (nefronas yuxtaglomerulares frente a corticales), un nuevo reco-
rrido cortical, y baja finalmente hasta la papila con el segmento conocido
como tú bulo colector, que baja rodeado por las horquillas de las nefronas
que lo rodean.
En cada segmento deben estud iarse estos cua tro elementos, y en este
orden:
4. Movimiento de solutos. Sistemas de transporte más relevantes.
5. Movimiento de agua. Permeabilidad al agua del sujeto en cuestión.
6. Diuréticos.
7. Implicaciones del segmento en patologías rena les.
Sobre el túbulo completo es conven iente repasar la regulación hormo-
nal y, finalmente, estudiar los principales trastornos hidroelectrolíticos y
acidobásicos.
Túbulo proximal
Recibe 180 litros al día de ultrafiltrado y debe reabsorber el 80% de todo
lo filtrado.
Movimiento de solutos
Bicarbonato: a nivel apical un intercambiador segrega W hacia la
luz a cambio de Na+ (NHE). En la luz, los W se combinan con HC0 3-
en presencia de anhidrasa carbónica, formándose C0 2 y Hp, que
se reabsorben. El C0 2 y el Hp dentro de la célula, y en presencia de
otra anh idrasa ca rbónica regeneran HC0 3- y H+. El primero abandona
la célula a nivel apical, y el segundo es seg regado de nuevo a la luz
Nefrología 1 01
(Figura 6). Este proceso reabsorbe HC0 3Na y se acompaña de agua.
Como resultado, la [HC0 3·] en la luz del proximal va cayendo desde
25 mEq/1 a 5 mEq/1, al tiempo que la [G] aumenta . En las últimas
secciones del túbulo proximal la mayor [G] en el túbulo respecto al
capilar provoca un arrastre de fluido entre las células, reabsorbiéndo-
se G, Na+, K+ agua y urea.
Reabsorción de solutos: existen transportadores apicales que re-
absorben glucosa, fosfato, y aminoácidos (véase la Figura 6). Tam-
bién se reabsorben oligopéptidos, cadenas ligeras K y 'A y la poca
albúmina que se haya escapado del glomérulo. Las proteínas se re-
absorben por pinocitosis.
Secreción de solutos: existen varios sistemas basolaterales para
segregar hacia la luz sustancias orgánicas con carga positiva (or-
ganic cation transpo rters, OCT) o con carga negativa (organic
anion transporte rs, OAT) . Estos transportadores permiten eliminar
sustanc ias que norma lm ente no se filtrarían por ir muy unidas a
proteínas.
Movimiento de agua
El proximal tiene una elevada permeabilidad al agua . Cuando se reab-
sorben solutos, el agua es arrastrada con ellas (convección). Un túbulo
proximal tiene un volumen de O, 1 J..ll, pero es capaz de reabsorber en un
día 120 J..!l, más de 1.000 veces su propio volumen.
Diuréticos
Todo el movimiento de agua y electrolitos se inicia a partir de la reab-
sorción de bicarbonato. Si esta se inhibe, se producen grandes diuresis
con bicarbonato, agua, cloro, sodio y potasio. El diurético que hace esta
función es la acetazolamida que lo consigue inhibiendo la anhidrasa car-
bónica (véase la Figura 6). Su efecto diurético es proporcional al [bicar-
bonato]en el ultrafiltrado. Si la [HC0 3-] P se reduce (acidosis metabólica),
la acetazolamida pierde su efecto. Por eso, al usarla, el efecto va siendo
cada vez menor a medida que va provocando la pérdida urinaria de bi-
carbonato. La nefrona distal es menos permeable al agua y a los iones
que la proximal. La aldosterona aumenta selectivamente la permeabili-
dad al Na+ de la célu la princ ipal del tú bulo colector cortical, permitiendo
la creación de un grad iente electronegativo intratubula r, que favorece la
sal ida de K+ y W. La secreción de W tiene lugar a través de bombas de H+
de las células intercaladas tipo "A'; estimuladas por la propia aldosterona.
Para funcionar, el [pH]o no debe se inferior a 4,5, por lo que la secreción
de W depende totalmente de la existencia de "caza protones" que eviten
la acidificación excesiva
Figura 6. Movimientos de sustancias en la luz tubular
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2 .a edición
Tubulopatías
Acidosis t ubular proximal tipo 11. Se produce por un defecto en la
anhid rasa ca rbónica intracelular del túbu lo p roximal que reduce la
reabsorc ión de bicarbonato: una parte se reabsorbe, pero el resto se
p ierde con la o rin a. Al reabsorberse menos b icarbonato, su concen-
trac ión en sang re disminuye, y aumenta la ca ntidad de b ica rbonato
que llega a zonas más d ista les de la nefrona : en el túbulo colect o r
cortical actúa co m o "a nión no reabsorbibl e': provocando la sa lida
de más K+ hacia la luz, que se pi erde por la orina con el b ica rbonato.
Otra consec uencia del déficit d e anh idrasa carbón ica en el túbu lo
proximal es la pérdida de citrato por la o rina, que protege al túbulo
de la precipitación de ca lcio, ya que el citrato forma sa les solubles
con el ca lcio e impide la formación de fosfato ca lcio u oxa lato cá lcico.
Síndrome de Fanconi. Se caracteriza por la pérd ida simu ltánea de
glucosa, aminoácidos y fosfato por la orina. Se debe a un defecto
en el func ionamiento del traspo rte de Na+ en la célula proxima l que
repercute en todos los sistemas de cotransporte con Na+ (véase la
Figura 6). Puede asociarse a acidosis tubu lar proximal (tipo 11).
Aspectos clínicos: relevancia
del túbulo proximal en la clínica
Amoniogénesis. El túbulo proximal fabrica NH 3 para enviarlo al tú-
bulo co lector co rtical (véase más adelante), para que d icho segmen-
to pu eda excreta r sus p ropios protones. El NH3 se obtiene a partir d e
los grupos NH 2· de la glutamina.
Cuando hay alcalosis metabólica, el NH 3 no se envía hacia la ori-
na, sino hacia el capi lar, y acaba siendo destruid o en el hígado
(ciclo de la urea).
Cuando hay acidosis metabólica, el NH 3 se envía al túbulo co-
lector cortical donde ayuda a atrapar los H+ que se eliminan en
exceso, arrastrándolos a la orina.
Síntesis de v itamina D. La 1a-hidroxi lasa se encuentra en el tú bu lo
proximal. Es necesaria para completa r la síntesi s del metabolito ac-
t ivo de la vitam ina D: la 1,25(0H)p 3 (dih idrocolecalc iferol). Cuando
el riñón ha perdido el 70% de las nefronas por alguna enfermedad
crónica, la cantidad de vitamina D activa disponible com ienza a re-
ducirse, produciéndose la osteoma lacia (o raquitismo en los niños)
que fo rm a parte del cuadro óseo característico de la in suficiencia
rena l co nocido co mo osteod istrofia renal.
Excreción de fosfato y PTH. El t ransporte de fosfato en el túbul o
proximal está regulado por PTH. Cuando la PTH es alta (h iperparati-
ro idismo), ésta inh ibe la rea bsorc ión de P, causando hipofosforemia y
cuando la PTH es baja (hipoparatiroidismo), aumento la reabsorc ión
de fosfato y hay hiperfosforemia.
La d isfu nción del túb ul o co nto rneado prox ima l (TCP)
produce el síndrome de Fanconi.
Recuerda
Asa de Henle
Sig ue al tú bulo proxima l. Se hunde profundamente en la médu la interna,
hace un giro de 180° (horquilla del asa) y vuelve a subir hacia la corteza.
Por tanto, existe el asa descendente y el asa ascendente, con ca racteríst i-
cas muy d ist intas. Su trabajo co nsiste en tomar a nivel del asa ascendente
01 · Repaso anatomofisiológico
una parte de los osmoles de la orina, enviándoles hacia atrás de nuevo,
hacia el asa descendente, y dejando que el agua siga en la orina. Al repe-
t ir una y otra vez este proceso, consigue que la orina que baja por el asa
descendente esté cada vez más concentrada, al tiempo que la que sube
por el asa ascendente esté cada vez más diluida.
De modo secundario, este segmento está implicado en la reabosrción
del Mg++.
Movimiento de solutos
En el asa descendente la co ncentración de solutos es similar a la del intersti-
cio. No hay restricciones al m ovim iento de so lutos ni del agua a través de su
pa red. Pero en el asa ascendent e existe un transportador apica l importante:
Cotransporta dor Na+:K+:2CI (NKCC2). El Na+ es transportado hacia
el interior de la cé lula, arrastrando cons igo 1K+ y 2U. En teoría, el
transporte es electroneutro, y no debería modificarse el potencial
eléctrico en la luz tubular. Pero no es así. La luz del tú bulo tiene carga
(+) que resulta fundamental para forzar la sa lida del Mg++ desde la
luz del túbulo hacia el cap ilar, pasando entre cé lu las adyacentes. El
motivo por el que la luz del tú bulo es(+) se debe a que una parte del
K+ que fue transportado por el Na+:K+:2G, vuelve sobre sus pasos y
sa le a la luz del tú bulo a través de un canal de K+ (ROMK).
Reabsorc ion de Mg++ El potencial (+) de la luz del túbulo facilita la
reabsorc ión de Mg++ a través de una p roteína (paracelina 1) situada
en la unión estrecha entre las célu las del asa ascendente. Es el sitio
principal de reabsorció n d el Mg++.
Movimiento de agua
El asa descendente es libremente permeable al agua y los solutos, y está
en equilibrio con el intersticio. Pero a pa rtir de la horquilla, el asa es imper-
meable al agua . Cuando en el asa ascendent e se reabsorbe Na+, K+, U y
Mg++, el ag ua se queda en la luz del tú bu lo. Por un lado, la orina va siendo
ca d a vez más diluida. Por otro, los solutos vue lve n al asa descendente, se
unen a los nuevos solut os que p roceden del proximal y vuelven a entrar
en el asa ascendente, donde de nuevo se repite el proceso. Este es el
mecanismo conoc ido como "contracorriente': que hace que la orina que
sube del asa hacia el túbulo distal esté cada vez más diluida, al tiempo
que hace que toda la médula y la papila tengan el intersticio cada vez
más concentrado. El mecanismo co ntraco rriente tiene dos finalidades:
Genera la hipertonicidad del interst icio, m ás hipersónico o concen-
trado cuanto más cerca d e la papila este.
Hace que la orina que sa le del asa ascendente hacia el túmul o dista
sea orina d il uida.
Diuréticos
Los d iuréticos del asa son la furosemida y la torasemida . Los dos inhiben
el t ransportador Na+:K+:2G. Impiden la formación del gradiente(+) en la
luz tubula r, así que inhiben la reabsorción de Mg++
Impiden la contracorri ente, por lo que hacen que la orina no se pueda
di luir ni conce ntrar (véase más adelante), p roduciéndose "isostenuria"
(Osm 0 = Osm/ Esta propiedad es útil en el tratam iento del síndrome de
secreción inadecuada de hormona antid iurética (S IADH).
Pero la mayor parte de los efectos secundarios de los diuréticos del asa se
deben a la eliminación de grandes cantidades de Na+ hacia los segmen-
tos d ista l y co lector cortica l, y finalmente hacia la o rin a.

Al recibir una gran carga de Na+ y U:
El tú bulo distal aumenta algo su reabsorción de Na+ y U, reduciendo
su reabsorción de calcio: se induce hipercalciuria .
El tú bulo colector cortical aumenta algo su reabsorción de Na+, inter-
cambiándolo por K+ y H+: la pérd ida de K+ produce hipopotasemia, y
la de W produce alcalosis metabólica .
A su vez, la hipopotasemia grave estimula la secreción de renina y
prostaglandinas.
Por último, al perder más Na+, U y agua por la orina, se reduce más la
volemia y tiende a activarse el eje renina-angiotensina-aldosterona-
ADH .
Tubulopatías
Síndrome de Bartter. Es un co njunto de tubulopatías que afectan pri-
mariamente al trasporte de Na+, K+ o U en el asa ascendente. Sus efectos
son similares a los de la furosemida, pero manten idos en el tiempo (véase
más adelante). Puede causa r:
Hipotensión arteria l por la pérdida mantenida de Cl, Na y Hp
Hipopotasemia
Estímulo del eje renina-angiotensina-aldosterona-ADH.
Estímulo de prostaglandinas.
Pérdidas urinarias de Ca++ y Mg++ con riesgo de nefrocalcinosis.
Aspectos clínicos: relevancia del asa de Henle
en la clínica
Contracorriente. La contracorriente crea un intersticio hipertóni-
co en la médula y la papila que será utilizado después por el tú-
bulo colector para "quitarle agua" (concentrar) a la orina (véase la
Figura 8 más adelante). Cuando la contracorriente no funciona,
la o rin a no se puede concentrar y se produce poliuria y nicturia.
Las enfermedades uro lógicas que afectan al riñón por vía ascen-
dente siempre lesionan este mecan ismo antes que otros: en la
pie lonefriti s crónica, nefropatía de reflujo, uropatía obstructiva,
necrosis de papila ... , el primer sig no pato lógico es la incapac idad
por concent rar.
Vaso recta. Son los vasos que nutren al asa d e Henle y t ienen un re-
co rrido largo, en un medio hipotónico, y con baja ve locidad (deben
evitar arrastra r osmoles intersticial es que interferirían con la contra-
corri ente); es la zona donde se sintetiza la eritropoyetina. Las en fer-
medades renales que destruyen esta zona (nefronoptisis o enferme-
dad quísti ca medular) cursan con una anemia desproporcionada
para el g rado de insuficiencia renal.
En la misma zona se sintetizan prostaglandinas y prostaciclinas. Las
primeras actúan como vasodilatadoras de los vaso recta y la s segun-
das actúan como antiagregantes plaquetarios, protegiendo a los
vaso recta de la trombosis.
El uso crónico de AINE produce lesión isquémica de la médula y la
papila, con nefritis intersticia l crónica y necrosis de papila.
Túbulo distal
Sigue al asa ascendente de Henle y se localiza de nuevo en la corteza. Es
impermeable al agua y sigue transportando U y Na+, así que co labora en
la dilución de la orina . Además de esta func ión, ajusta el ba lance final de
calcio, regulado por PTH . Por último, es responsable del feed-back tu bu-
loglomerular, que es la regulación del filtrado glomerular por la actividad
de una zona del tú bu lo d istal conoc id a co m o "mác ula densa" que envía
señales al resto de l aparto yuxtag lomerular..
Nefrología 1 01
Movimiento de solutos
En este segmento se ajusta la concentración de calc io en la orina en fun-
ción de la cantidad de CINa que alcanza el segmento. Hay un transporta-
dor apical que reabsorbe U y Na+, un canal apical que reabsorbe calcio y
un transportador basolatera l que intercambia Na+- por calcio.
Cotransportador apical U: Na+ (NCC) mueve Na+ y U desde la luz
del tú bulo hacia la célula. Es electroneutro. El transporte de U y Na+
a este nivel es menor que el que se ha visto en el asa de Henle, pero
mayor que el que se produce en los segmentos siguientes. A medi-
da que la orina se mueve hacia delante por la nefrona, cada vez va n
queda ndo menos electrolitos y las cantidades absolutas transporta-
das van siendo menores.
Canal apical de Ca++ (EcaCa). El calcio se reabsorbe desde la luz hacia
la célula a través de un cana l apical que es activado por PTH y vita-
mina D. Para que el ca lcio entre es necesario que funcione la salida
de calc io de la cé lula por el otro extremo (antiportador basolateral 2
Na+:(a++).
Ant iportador basolateral 2 Na + x Ca++ (NCX): mete Na+ en la célula
desde el capilar y a cambio saca Ca++ desde la célula hasta el capi-
lar. Este transportador también es activado por PTH y vitamina D.
Esta disposición hace que este transportador funcione menos si hay
entrada de Na+ por el Na+:U apical (si entra más Na+ apical, entra
menos Na+ basolateral); y funciona más si no hay entrada de Na+ por
el Na+:U apical. Esto modifica la reabsorción de ca lcio.
Se pueden poner dos ejemplos:
a) Aumenta la llegada de Na+ y U al tú bulo distal:
Se transporta más Na+ y U hacia la célula (a mayor aporte,
mayor transporte).
No funciona la entrada de Na+ basolateral por el 2 Na+ x
Ca++
No se puede reabsorber ca lcio desde la luz tubular hacia
la célula .
Cuando el paciente ingiere mucho CINa, o recibe infusiones de
CINa o es tratado con furosemida (al no reabsorber Na+ y Cl en
el asa de Henle, llega más al túbu lo distal), o tiene un síndrome
de Bartter, el tú bu lo distal reabsorbe más Na+ y menos Ca++, con
lo que se produce hipercalciuria.
b) Si se impide el t ran sporte apica l de Na+ y U con un diurético
(véase Tiacidas) o por una mutación del mismo (véase Síndrome
de Gitelman):
No se reabsorbe Na+ y U, que se envían hacia delante, se
acabará produciendo pérdida de Na+ y U (efecto diurético,
efecto "pierde sal") con tendencia a la hipovolemia.
Aumenta la entrada de Na+ basolateral, porque no entra
Na+ apical. Al activarse el 2 Na+ x Ca ++ basolatera l, pasa más
calcio de la célula al capilar, y se permite que entre más
calcio de la luz tubu lar a la célula.
Cuando el Na+:U es inhibido (tiacidas) o no funciona (sín-
drome de Gitelman), no se reabsorbe Na+ ni U, pero se re-
absorbe muchísimo ca lcio. Con el uso de tiacidas y en el
síndrome de Gitelman hay hipocalciuria.
Movimiento de agua
El tú bulo distal sigue siendo impermeable al agua. Cua ndo este reabsorbe
Na+ y U, el agua se queda en la luz del tú bulo, así que la orina va estando
cada vez más diluida. En el tú bulo distal se cons igue que la orina llegue a
tener una osmolaridad menor que la plasmática ("segmento dilutor").
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.8 edición
Diuréticos
Los diuréticos del túbulo distal son las tiacidas. Inhiben el transportador
api cal Na•:U con lo que envían cantidades moderadas de Na• (y Cl") hacia
los segmentos siguientes. Al aumentar la eliminación de U y Na•, dismi-
nuye la volem ia. Por eso se usan pa ra tratar edemas y en la hipertensión
arterial. Como no se reabsorbe Na•, se reabsorbe Ca••. Las tiacidas produ-
cen hipocalciuria. Por eso se uti lizan en la osteoporosis y pa ra preven ir o
reduc ir la litiasis cálcica.
Al recibir una carga moderada de Na• yU :
El tú bulo colector cortical aumenta algo su reabsorción de Na•, inter-
cambiándose por K+ y H+. La pérdida de K+ en orina produce hipopo-
tasemia,y la de H+ produce alcalosis metabólica .
La hipovolemia y la hipopotasemia son menores que las causadas
por la furosemida: no hay tanta hipotensión ni tanta activación del
eje renina-angiotensina-aldosterona-ADH.
Tubulopatías
Síndrome de Gitelman . Es una tubulopatía que afecta al transporte
de Na• y U en el túbu lo d istal . Sus efectos son sim ilares a los de las
tiacidas, pero mante n idos en el t iempo (véase más adelante) produ-
cen:
Discreta hipotensión arterial por pérdida de Na•, U y Hp.
Hipopotasemia moderada.
Alcalosis metabólica.
Hipocalciuria.
Aspectos clínicos: relevancia del tú bulo distal
en la clínica
Balance de calcio. La ingesta alta de CINa tiende a producir pérdidas
de ca••, ya que al aumentar la oferta distal de Na• y el transporte del
mismo, se reabsorbe menos calcio:
"La ingesta alta de sal aumenta la pérd ida urina ri a del ca lcio
óseo':
Las t iacidas impiden la elim inación de calcio, mientras que la
furosemida la aumenta.
Feed-back tubuloglomerular. Una parte del tú bulo distal está en con-
tacto con la arteriola aferente; es la mácula densa. Cuando se pro-
duce una disfunción o una lesión del túbu lo proximal o del asa de
Henle por la que estos dejan de reabsorber, la situación es peligrosa
ya que se puede perder mucho fluido por la orina. Cuando esto ocu-
rre, la mácu la densa detecta un aumento en la llegada de Na• y U y
segrega adenosina, que actúa sobre los receptores A-1 de la arterio-
la aferente, contrayéndola y disminuyendo el filtrado del g lomérulo
cuyo tú bulo proxima l o asa de Henle están lesionados. Se puede ver
un ejemplo:
Suponga que un 1Oo/o de los tú bulos proxima les se han lesiona-
do porque el paciente ha rec ibido un nefrotóxico que daña el
tú bulo proximal (cisplatino, gentamicina ... ).
Los túbulos proxima les deberían reabsorber al día 160 de los
180 1que se filtran. Si se lesiona el 1Oo/o de los tú bulos, se dejan
de reabsorber 16 1, que sumados a lo que llega norma lmente al
asa de Henle (20 1) supone 36 1/día. Perder semejante cantidad
en un día es incompatible con la vida.
En lugar de ello, los tú bulos distales de ese 1Oo/o de nefronas
que tienen lesionado el túbulo proximal, reciben mucha ma-
01 · Repaso anatomofisiológico
yor cantidad de líquido que el otro 90o/o, activan el feed-back
tubuloglomerular, cierran las arteriolas aferentes correspon-
dientes, y sus glomérulos dejan de filtrar. El fi ltrado glomerular
ha disminuido, pero sólo un 1Oo/o. El feed-back tubuloglome-
rular es un mecanismo de defensa frente a la lesión de la ne-
frona proximal.
Túbulo colector cortical
El túbu lo colector cortica l es impermeable al agua. Transporta peque-
ñas cantidades de Na+ que le sirven para determinar la cantidad de K•
y de H+ que se van a eliminar por la orina. Este segmento está con-
trolado por aldosterona (Figura 7) y es el responsable de la alcalosis
hipopotasémica que se ve en el hiperaldosteronismo, y de la acidosis
hiperpotasémica que acompaña al hipoaldosteronismo o al síndrome
de Addison.
Tú bulo colector cortical
Na• Cl" K+ (;iij@i§!.irfi ~~~~E Id ~CO,
)$,/¡¡/ :2/ ,,t/l;~'~"'"'"
Célula
principa l
·, \ :, ,> w Efl ' tipo" A"
~a.?~
Cl"
~
:. I NH,
H+
11
~ NH; 1-so mEq/d
~
AT ~ AP 1-20 mEq/d
"cazaprotones" 70 mEq/d
La nefrona distal es menos permeable al agua y a los iones que la proximal.
La aldosterona aumenta selectivamente la permeabilidad al Na+de la célula
principal del tú bulo colector cortical, permitiendo la creación de un gradiente
electronegativo intratubular, que favorece la salida de K+y W. La secreción
de W t iene lugar a través de bombas de W de las células intercaladas tipo
"A'; estimuladas por la propia aldosterona. Para funcionar, el [pH]o no debe
se inferi or a 4,5, por lo que la secreción de H+ depende tota lmente
de la existencia de "caza protones" que evite n la acidificación excesiva
Figura 7. Esquema del tú bulo distal (colector cortical)
Movimiento de solutos
En el tú bulo colector cortical hay dos tipos de células: las principales ("cé-
lulas claras"), que reabsorben Na+, y las intercaladas ("células oscuras") que
segregan H+ (véase la Figura 7).
Reabsorción de Na+. El tú bulo t iene canales a pica les de Na• que
permiten la reabsorc ión del mismo. Pero no hay canales de U ·
por lo que esta diferente permeabi lidad para el Na+ y el U hace
que al reabsorberse el Na+· se cree en la luz tubular un gradiente
electrón ico negativo, que va a facilitar la salida del K+ desde la
célula a la luz a través de canales de K+ (véase la Figura 7) . La
aldosterona activa tanto los canales de Na• como los de K·· fa-
voreciendo la reabsorción de Na • y la eliminación de K+ hacia la
o rina. En el h ipoaldosteronismo, no se reabsorbe Na• (situación
"p ierde-sa l", tendencia a la hipotensión) ni se el imina K• (hiper-
potasemia).
Excreción de H+. En las células interca ladas, la aldosterona activa el
funcionamiento de la bomba de H+ apical que segrega H+ hacia la
luz. La existencia del gradiente eléctrico negativo generado por la
reabsorción de Na•· facilita la secreción de H+· Cada vez que se bom-
bea un H+ a la luz, se genera un HC0 3• en la célula intercalada, que es

enviado hacia el capilar. Los H+ que se segregan son mayoritariamen-
te atrapados por el NH 3 urinario procedente de la amoniogénesis
proxima l (véase la Figura 7).
H+ NH 4 +
protón amonio
urinario urinario
Los pocos H+ que quedan libres bajan el pH de la orina a sus valores
normales, en torno a S.
Así pues, el túbulo colector cortical en su conjunto:
Reabsorbe Na•.
Seg rega K•.
Acid ifica la orin a.
Fabrica HC0 3-.
Movimiento de agua
El colector cortica l es impermeable al agua . A medida que se va transfor-
mando en tú bulo colector médula, su im pe rmeabilidad al agua va siendo
regulada por ADH. Cada día aba ndonan este segmento 20 1/día de orina
con Os ma = SO- 100 mOsm/kg.
Diuréticos
A este nivel func ionan tres diuréticos: espironolactona, amilorida y tria-
mtereno.
Espironolactona: desplaza a la aldosterona de sus receptores. El re-
sultado es que no se activa el cana l de Na•, ni el de K•, ni la bomba de
W Hay pérdida urinaria de Na•, pero no se segregan ni K• ni H+, por
lo que se produce hiperpotasemia y acidosis metabólica.
Amilorida y t ri amtereno: in hiben el canal de Na•· con lo que no se re-
absorbe Na• ni se crea el gradiente eléctrico negativo para que salga
el K• La secreción de H+ resulta algo reducida. Amilorida y triamtere-
no producen hiperpotasemia y acidos is metabólica leve.
Estos tres diuréticos se conocen como "diuréticos ahorradores de potasio':
Tubulopatías
A este nivel se producen tres t ubul opatías: el síndrom e de Liddle, y las
acidosis tubulares 1(dista l) y IV (h iperpotasém ica).
Síndrome de Liddle. Se produce por una mutación en el gen que
codifica por el cana l de Na•, con lo que dicho canal está constante-
mente abierto. Hay un gran aumento en la reabsorción de Na• que
causa expansión de volumen, hipertensión y supresión secundaria
del eje renina-angiotensina-aldosterona-ADH. El grad iente eléctrico
negativo del tú bulo está aumentado y facilita las pérdidas de K• y H+,
causando alcalosis e hipopotasemia .
Acidosis tubular distal tipo l. Se debe a una lesión adquirida (rara :
inhalación de tolueno, anfotericina B) o congénita (más frecuen-
te) de la célula intercalada. Como resultado no se segrega H+, no
se fabrica HC0 3-, hay acidosis metabólica y el pH 0 no se acid ifica .
El gradiente eléctrico negativo del túbulo se sigue produciendo
pero, al no haber sa lida de H+, produce una sa lida exagerada de K•
a la luz tubular, con lo que esta acidosis tubular se acompaña de
hipopotasemia.
Acidosis tubular distal tipo IV. Se produce cuando ni la célula in-
tercalada ni la célu la principal funcionan. Puede ser debido a lesión
Nefrología 1 01
directa de las mismas por nefropatía tubulointersticial de cualquier
tipo, o por ausencia de aldosterona (hipoa ldosteronismo, síndrome
de Addison, bloqueos del eje renina-angiotensina 11-aldosterona-
ADH). Como resultado de la doble lesión se produce una situación
"pierde-sal '; acidosis metabólica e hiperpot asemia.
Aspectos clínicos: relevancia del túbulo colector
en la clínica
Varias de las acidosis tubulares, todas la s alcalosis metabólicas y
una buena parte de las hiperpotasemias o hipopotasemias se ge-
neran o implican a este segmento, por lo que es importante enten-
derlo bien.
La alca losis metabólica que acompaña al uso de tiacidas y fu rose-
mida se debe a que la inhibición de l transporte de Na• que dichos
diuréticos causa n en sus segmentos diana, au m enta la carga distal
que alcanza al colecto r co rti ca l. Al recibir más Na•, transporta más
Na•. Y aunque el aumento en términos de ca ntidad de Na• trans-
portado es pequeño, el efecto sobre el pH y el K• es muy impor-
tante, porque es el ún ico segmento que segrega K+ y el ún ico que
fabrica HC0 3-.
K• y eje renina-angiotensina-aldosterona-ADH. El K+ plasmático tiene
efectos diferentes sobre la renina y la aldosterona : la hipopotasemia
estimula la renina y la hiperpotasemia la inhibe. La hipopotasemia
inhibe la aldosterona y la hiperpotasemia la estimula .
Túbulo colector
A lo largo del tú bulo colector persisten las func iones del colector cortical:
sigue habiendo algo (muy poco) de reabsorción de Na•, y sigue habiendo
secreción de H+ para mantener el pH en orina ácido.
Pero el efecto más importante es que este segmento regula el conteni-
do en agua de la orina final, por lo que va a determinar tanto el volu men
de diuresis como la concentración final de orin a. El volumen variará en-
tre O,S y 20 1, y la conce ntrac ión entre SO y 1.500 mOsm/kg. Ambos
parámetros son ajustados aumentando o disminuyendo la secreción
de la hormona ADH (antid iu rética), para adaptar el volumen de la orina
al líquido ingerido, y la conce ntración de la misma al sólido ingerido
(véase la Figura 8).
Transporte de electrolitos
Sigue habiendo reabsorción de Na• a través de canales de Na•, y secre-
ción de H+ a través de la bomba de H+. A medida que el túbulo colector
entra más profundamente en la médula y la papila, disminuye el trans-
porte de Na• y aumenta el de H+.
Movimiento de agua
Al inicio del tú bulo colector llegan cada día 20 litros de orina dil uida, con
una osmolaridad de S0-1 00 mOsm/kg. El tú bulo colector baja paralelo al
asa de Henle, donde la contracorriente ha ido aumentando la osmolari-
dad intersticial hasta 1.200 mOsm/kg.
El transporte de agua depende de la permeabilidad al ag ua del tú bulo: si
es impermeable, no se reabsorbe ag ua y se eliminan grandes volúmenes
de ag ua pero no osmoles; si es permeable, se reabsorbe mucho agua,
y se elimina una orina con un volumen menor pero con osmolaridades
más altas.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. a edición
La hormona hipofisohipotalámica ADH es la que regula la permeabi-
lidad al agua de este segmento. Cuando el sujeto bebe mucha agua,
se in hi be la secreción de ADH, el túbu lo co lector perma nece imper-
meable al agua, el agua no se reabsorbe y se el im ina por orina una
cantidad simi lar a la q ue se be bió, y muy d il uida. Cuando el suj eto
bebe poca ag ua, se estimul a la secreción de AD H. La ADH se une a
sus recepto res V2 (V = vasopresina) del t úbu\ o colecto r, que activan
la inserc ión de ca nales de ag ua o acuaporinas t ipo 11 en la membra-
na ap ical de l túbu lo. El t úbulo co lector ll eno de acuaporinas es muy
permeab le al ag ua, y como el intersticio es hipertónico, se reabsorbe
agua que pasa al torrente circ ul atorio. La orina contiene poca agua
pero todos los osmoles, y el sujeto orina poco, una cantidad similar a
la que bebió, y muy concentrado (Figura 8).
Por ejemplo:
a) Si un sujeto bebe 1 1de ag ua, el túbu lo colector recibe 20 1de orina,
reabsorbe 19 y elimina 1 l.
b) Si bebe 2 1, reabsorbe 18 y eli mina 2 l.
e) Si bebe 6 1, reabso rbe 14 y elimina 6 l.
Es evidente que la máxima ca nt idad que se puede elim inar en un día es
de 20 litros.
Orina diluida: el asa bom bea Na (y K, y Cl) al intersticio, sin ag ua, crea ndo un
intersticio hipe rtón ico y enviando orin a diluida al co lector cortica l. En ausencia
de ADH, el co lector es im perm eable al ag ua y la orina d iluida se eli mina como tal
201 ~ DI periférica. En ciertos embarazos se puede producir en el ter-
Orina concentrada: en prese ncia de ADH, el colector es permeab le al agua,
el interst icio concentrado absorbe agua y se elim ina una ori na escasa y concentrada
20 1 ~
••
H,O
H,O
H20
1'
..
• 11
:¡
Figura 8. Acciones coordinadas entre el asa de Henle y el tú bulo
colector: formación de orina diluida y de orina concentrada
01 · Repaso anatomofisiológico
Diuréticos: acuaréticos
En este segmento actúan los vaptanes que son inhibidores de los
receptores V2 . El tolvaptán es un in hi bidor de los receptores V2. Al
inhibir V2, ADH no puede ejercer su efecto, el túbulo co lector per-
manece impe rmeab le al agua y se el im ina una orina abundante y
d ilu ida . El to \vaptán es út il para eli mi nar agua, pero no sirve para eli-
mina r sal. La forma en que se sabe q ue el o rganismo tiene un exceso
de agua es ver la concentración de Na+ en plasma . Si hay exceso de
agua, el Na+ está muy diluido y se ve que existe hiponatrem ia. El
tolvaptán se usa en las condiciones que cursan con hiponatremia.
Otros fármacos que impiden el efecto de ADH son el litio y la deme-
clociclina. Se usan en el tratamiento de la secrec ión inadecuada de
ADH (SIADH)
Tubulopatías y disfunciones del túbulo colector
Ausencia de efecto de ADH por diabetes insípida (DI), que puede
ser:
DI central. Está lesionada la neu roh ipófi sis o el hipotálamo o
ambos. Se ve en lesiones vascul ares, tumorales, meningitis de
la base, sarcoidosis, craneofaringioma o puede ser autoinmu-
nitario. Excepcionalmente puede ser hereditaria (autosómica
dominante).
DI nefrogénica . La secreción de ADH es normal, pero no pro-
duce ningún efecto sobre el riñón . Puede ser congénita o ad-
quirida: amiloidosis renal, síndrome de Sjógren, mieloma, enfer-
medad quística medular, uropatía obstructiva .
cer trimestre una vasopresinasa que degrada a la ADH, causan-
do una DI.
La diabetes insípida provoca la eli m inación de g randes canti-
dades de or ina muy d il uida. El sujeto pierde gran cantidad de
agua, lo que le genera sed y le impu lsa a beber agua . Si bebe
suficiente, se compe nsa la pérdida de agua y no se producen
camb ios en el sodio. Pero si por algún motivo no puede beber
(pérdida de conocimiento, anestesia general para cirugía, lesión
del centro de la sed . .) entonces su riñón sigue perdiendo agua:
un cuarto de la que se pierde viene del vo lumen extracelular y
se nota en que el [Na+] en plasma aumenta, apareciendo hiper-
natremia; tres cuartos del agua que se pierde viene del volumen
intracelular y se nota en que las célu las, incluyendo las células
cerebra les, se desh idratan. La deshidratación de las glándulas
exocr inas prod uce fa lta de sa li va, boca seca, falta de lágrimas,
d ism inuc ió n de la pres ión int raocu lar. La desh id ratación del ce-
reb ro puede causar hem orragia ce reb ral o m iel inól isis centro-
pontina . Cuando es congénita, la madre puede presentar po-
lih id ramnios durante el embarazo debido a la poliuria de l feto.
Las formas adquiridas suelen acompañar a la hipopotasemia,
hipercalcemia, enfermedad de Sjóg ren, obstrucción tubu lar in-
completa .
1.5. Teoría general de la nefrona
Después de revisar cada segmento del tú bulo es conven iente verlo en su
conju nto para entender el porqué de esta organización aparentemente
tan comp leja.

La nefrona está organizada como un sistema de filtrado selectivo que
excluye todo aquello que tiene más de 7.000 daltons de peso mole-
cular, seguido de un largo tubo destinado a hacer dos tareas princi-
pales:
Recuperar todos los elementos filtrados que no se quieren perder,
dejando en el filtrado urinario los que deben ser eliminados con la
orina.
Asegurar que el agua, el Na+ y el K+ que se eliminan en 24 horas
se corresponden con los que se han ingerido en dicho periodo de
tiempo. Otros elementos que el riñón mantiene en equilibrio son el
calcio, el fósforo y el magnesio.
Además de estas dos tareas, la nefrona debe llevar a cabo varias más:
Fabricar el bicarbonato que el organism o consume cada día (1 mEq/
kg/día) med iante la secreción de una cant idad equivalente de H+ en
la orina.
Asegurarse de que las nefronas cuyo túbulo proximal no funciona,
dejan de filtrar, mediante el feed-back tubu loglomerular.
Fabricar varias hormonas: renina, 1,25 dih idroxicoleca lciferol, eritro-
poyetina, prostag landinas, renalasa.
Como el filtrado debe ser exhaustivo, se ultrafiltran al día 180 litros de
plasma. Es decir, que la totalidad del plasma pasa 60 veces diarias por los
filtros del riñón.
Dado que algunas sustancias orgán icas que deben eliminarse van uni-
das a proteínas y no pueden atravesar los filtros glomerulares, existen
sistemas de secreción tubular que extraen dichas sustancias del capi-
lar peritubular y las segregan activamente a la luz del tú bulo proximal.
Hay transportadores para sustancias aniónicas y para sustancias catió-
nicas: OAT (organic anion transporters) y OCT (organic cation transpor-
ters).
El túbulo proximal reabsorbe más del 70% del filtrado, tiene transpor-
tes específicos para recuperar todo el bicarbonato, glucosa, fosfato y
aminoácidos filtrados. Tiene sistem as de transporte por endocitosis de
gotitas líqu idas (pinocitosis) para recuperar pequeños péptidos que se
escapan por el filtro g lomerul ar.
Una vez reducido el filtrado glomerular a un volumen de 20 litros al
día, se ajusta el Na+,el Ca ++, el Mg+, el K+ y los H+ excretados a los in-
geridos. Y, por último, se ajusta el volumen de diuresis al agua de la
ingesta .
1.6. Regulación hormonal
de la nefrona
Cada segmento de la nefrona está regulado por una de las hormonas del
eje renina-angiotensina -aldosterona-ADH.
Túbulo prox imal. La angiotens ina 11 activa la excreción de H+ a
la luz y, por tanto, aumenta la reabsorc ión de bicarbonato. De
modo secundario aumenta la reabsorción de U, Na +, K+, agua y
urea.
Tú bulo colector cortical. La aldosterona induce la síntesis y aumenta
la actividad del canal de Na+ y, por tanto, aumenta la reabsorción del
m ismo.
Túbulo colector medu lar y papi lar. La ADH induce la inserción de
acuaporinas y, por tanto, aumenta la reabsorción de agua.
Nefrología 1 01
En situaciones de hipovolemia o de hipoperfusión renal, el eje renina-
angiotensina-aldosterona-ADH aumenta la reabsorción de HC0 3·, Na+ y
Hp. La orina tiende a ser escasa en volumen, con osmolaridad en orina
aumentada y [Na+] 0 < 15 mEq/1.
Otras hormonas que modifican diversas funciones del riñón son:
PTH : la hormona paratiroidea inhibe el trasporte de fósforo en el tú-
bulo proximal y estimula la reabsorción de calcio en el d istal. Inhibe,
asimismo, la reabsorción proximal de bicarbonato.
Prostaglandinas: las prostaglandinas estimulan la síntesis de re-
nina a nivel de la arteriola aferente, al tiempo que reducen la ac-
tividad vascular de la angiotensina 11. También interfieren con el
efecto vasoconstrictor de la adenosina sobre la arteriola aferente,
mecanismo implicado en el feed-back tubuloglomerular. Por últi-
mo, aumentan el flujo urinario medular y reducen la efectividad
de la contracorr iente, favo rec iendo la elimina ción renal de agua .
1.7. Trastornos hidroelectrolíticos
específicos
Hiponatremia
Es la reducción de la [Na +]p por debajo de 135 mEq/1. Se debe a la
retención de agua por el organismo. El agua retenida se reparte entre
el volumen extracelular (VEC) (25% del agua retenida) y el volumen
intracelular (VIC) (75% del agua retenida). El acúmulo de agua en el
VEC causa hiponatremia; el acúmulo de agua en el VIC causa edema
celular, siendo el edema cerebral la principal manifestación clínica.
Causas
Pseudohiponatremia: se produce cua ndo la concentración de
[Na +]P es baja, pero no hay hipotonicidad. Se observa en dos situa-
ciones:
Disminución de [Na +]Pcon Osmp normal: se d istingue en la hi-
perproteinemia y en la hiperlipidemia: las proteínas o los lípidos
ocupan un volumen en el plasma, con lo que el volumen de
agua del plasma dism inuye. La [Na +]Pen esa agua plasmática es
norma l, pero da la impresión de que la [Na +]Pen el plasma total
está reducida.
Disminución de [Na+] P con OsmP elevada: se observa en la
hiperglucemia y en las situac iones en las que hay un exce-
so de osmoles no iónicos en el plasma : infusión de manitol,
infusión de glicina (resecciones transuretrales). El exceso de
osmoles plasmáticos tiende a transferir agua desde el VIC al
VEC, diluyendo el [Na +]P, aunque su cantidad total no varía, y
la OsmPesté elevada.
En las pseudohiponatremias no se produce edema cerebral y no re-
quieren tratamiento.
SIADH. La secreción inadecuada de ADH se puede producir en:
Tumores pulmonares (carcinoma microcítico).
Otros tumores (duodeno, próstata, páncreas, t imo).
Otras enfermedades pu lmonares (neumonía, tuberculosis, mi-
cosis, abscesos).
Patología del SNC (trauma, encefalitis, meningitis, aneurismas,
trombosis, tumores, sa rcoidosis, arteritis de la temporal).
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2 .a edición
Fármacos (ca rbamacepina, clorpropamida, AINE, IMAO, anti con-
ceptivos ora les, antipsicóticos, citostáticos, antidepresivos, anal-
gésicos y anestésicos).
Otras situaciones: porfi ri a, respiración asistida, síndrome de Gui-
llain-Ba rré, dolor, náusea.
En el SIADH, la hiponatremia cursa con retenc ión renal de agua
(Osm 0 > 300 mOsm/kg) y normovolemia ([Na+]0 > 25 mEq/1). Si se
trata sólo con suero salino, se retiene el agua del suero y se elimina el
Na+, con lo que no se corrige la hiponatremia.
Hiponatremia posquirúrgica. Se observa en el 1Oo/o de las cirugías.
Se debe a la secreción inadecuada de ADH por el dolor, las náuseas
o el uso de anestésicos, y la infusión de sueros glucosados sin suero
salino acompañante. Suele ser transitorio.
Hiponatremia por hipovolemia. Cuando se producen reduc-
ciones iguales o mayores a un 1Oo/o en el volumen plasmático,
la activación del eje renina-angiotens ina-aldosterona-ADH acti-
va la secreción hipotalámica de ADH . La angiotens ina 11estimula
también el centro de la sed y el suj eto bebe más agua, que no se
puede eliminar. Esta situación es habitual en las hipovolem ias de
origen intestinal (diarreas) o en las de orige n renal (tratamiento
con d iuréticos), y en las situaciones de reducción del volumen
efectivo (insuficiencia cardíaca, cirros is con descompensación
ascítica) .
Pérdida cerebral de sodio. En algunas circunstancias relacionadas
con patología del SNC se produce un exceso de factores natriuréti-
cos que provocan la pérd ida primaria de sod io sin agua . La hipona-
tremia se acompaña siempre de hipovolem ia.
Otros. Otras causas de hi ponatrem ia son las perfusiones de g licina
durante las prostatectomías transuretra les, aplicació n de apósitos hi-
potónicos en grandes superficies cruentas (quemados), enfermedad
de Addison, hipotiro idi smo y panh ipopituitarismo.
Para d iagnosticar un SIADH hace falta OsmP baja,
Osm 0 alta y [Na+) 0 > 20.
Recuerda
Clínica
La existencia de hiponatremia revela que el sujeto tiene un exceso de
agua, o una desproporción de agua y sod io. En ambos casos se produce
un aumento absoluto o relativo del volumen intracelu lar que puede con-
d icionar edema cerebral :
Disminución de la consciencia.
Coma .
Convu lsiones.
Herniación de las amígdalas cerebelosas por el foramen magno,
compresión de vasos espina les y muerte.
La sintomatología de la hiponatremia es más acusada si la hiponatrem ia
es de rápida instauración, y proporcional al nivel de sodio plasmático. As i-
mismo, es más grave en mujeres jóvenes que en el resto de los pacientes.
Pero incluso si es asintomática, la hiponatremia t iene riesgo de muerte
por edema cerebral.
Diagnóstico
Véase el algoritmo diagnóstico en la Figura 9.
01 · Repaso anatomofisiológico
Tratamiento
Restring ir la ingesta de agua a 800 mi/día .
Evitar la infusión de sueros hipotónicos o sueros glucosados.
Si hay hipovolem ia, corregir la hipovolemia con suero salino 0,9%, y
si hay edemas suelen añadirse diuréticos.
Si hay una situación desencadenante, correg irla o mejorarla: tra-
tar la insuficiencia cardíaca o la descompensación edemoascíti-
ca, tratar la neumonía o la neoplasia, suspender el/los fármacos
responsables.
Únicamente se usa rá suero salino hipertónico 3o/o si hay coma o ries-
go inminente de muerte.
Nunca se corregirá la hiponatrem ia más de 0,5 mEq/1 cada hora. Si
la natrem ia es menor de 120 mEq/1 el primer día, se debe llegar a
125, corrigiendo el resto en las sigu ientes 48-72 horas. Corregir más
rápido puede producir mielinóli sis pontina.
Déficit de Na =agua corporal x (140- Na actual)
Déficit de Na = (0,6 x peso en kg) x (140 - Na actual)
Si se trata de un SIADH, el tratamiento es:
Situaciones agudas: restricción de agua, suero salino hipertóni-
co y fu rose mida. Altern ativamente se puede usar tolvaptán .
Situaciones crónicas: tolvaptán u otros inhibidores del receptor
V2 de l túbu lo co lector. Alternativamente se puede usar litio o
demeclociclina, pero son tóxicos.
No se debe subir la natrem ia > 12 mEq/1/ día (si no, se _."""'":::.;¡..-
puede produc ir mielinó lisis pontina).
Hipernatrem ia
Es la elevación de la [Na+)P por encima de 145 mEq/1. Se debe a la pérd ida
de agua, ya sea po rqu e só lo hay pérdida de ag ua, o porque se pierde más
ag ua q ue sa l. También se puede ver si se ing iere o se inyecta sal, sin que
el sujeto beba o reciba el agua correspondiente.
La reten ción de agua ca usa hiponatrem ia; la pérdida
de agua causa hipernatremia.
Causas
Diabetes insípida. Por déficit en la actividad de ADH (hormona anti-
diurética o vasopresina). Existen tres tipos:
Diabetes insípida central: está lesionada la neurohipófisis o el
hipotálamo o ambas. Se ve en lesiones vasculares, tumorales,
mening itis de la base, sarcoidos is, craneofaringioma o puede
ser autoinmunitario. Puede ser hereditaria (autosómica domi-
nante).
Diabetes insípida nefrogénica . La secreción de ADH es nor-
mal, pero no produce ningún efecto sobre el riñón . Puede
ser co ngénito o adquirido: amiloidos is renal, síndrome de
Sj bgren, mieloma, enfermedad quística medular, uropatía
obstructiva .
 Nefrología 1 01
Hiponatremia
Na. < 135 mEq/ 1

Pseudohiponatremia:
· Hiperglucemia Al - + - - - Osmolaridad ---~>­ Normal · Hiperlipidemia
· Manito! o glicerol ta plasmática
· Hiperproteinemia
t
Baja
Verdadera hlponatremia

Bajo
~
~
Volumen extraceiu lar -1>-
Alto
HTAoedemas
Hipotensión, sequedad, pliegue

1
¿Volumen plasmático efectivo?
~
¿Volumen plasmático efectivo?

+
Siempre bajo
~~--~
~ ~~
~--~-/ Bajo Alto
Hipotensión Edemas, hipotensión HTA, hipervolemia
Pérdida neta de Na+ Ganancia de H2 0 > Na+ Ganancia neta de agua

Na0 > 20 mEq/ 1 Nao< 20 mEq/ 1 Na 0 < 20 mEq/ 1(siempre) Na 0 > 20 mEq/1

Pérdidas renales

f
No funciona aldosterona
· Hipoaldosteronismo
Pérdidas extrarrenales

Pérdidas gastrointestinales
Quemados
~
· Addison Diuréticos pasados
Diuréticos activos
Nefropatias "pierde-sal"
Pérdida cerebral de Na+

Osm 0 > < OsmP > Osm p

(depende de si está afectada la contracorriente)

Figura 9. Algoritmo diagnóstico de la hiponatremia

Diabetes insípida periférica. En ciertos embarazos se puede pro- Menor secreción de las glándulas exocrinas: sequedad de piel y mucosas.
ducir en el tercer trimestre del embarazo una vasopresinasa que Menor secreción po r los cue rpos ci liares: globos ocu lares depre-
degrada a la ADH, causando una diabetes insípida. sibles.
Desh idratación de las cél ulas del ce ntro de la sed: sed intensa.
Pérdidas gastroint estina les. Deshidratación del SNC: fiebre, vóm ito, estupor, co nvulsiones, coma,
Gastroenteritis. muerte.
Vómitos y diarreas con intolerancia oral.
Diagnóstico
Otras pérdidas.
Hiperh idrosis. Véase algoritmo diagnóstico en la Figura 1O.
Enfermedad fi broquística.
Golpe de ca lor. Tratamiento
Toxicodermia, quemaduras extensas.
El tratamiento de la hipernatremia es siempre la reposic ión de agua.
Entradas de Na+ en exceso.
Uso de bicarbonato 1M en maniobras de resucitación. Cá lculo del déficit de agua :
Error en la formulación de biberones.
Inducción clandestina de abortos con soluciones hipertón icas. Déficit Hp = 0,6 x peso corporal (kg) x [(sodio plasmático-140)/140]
lngesta de agua de mar en náufragos.
Si además de hipernatremia hay depleción del volumen extracelular,
Clínica aparte de la repos ición de agua se requiere expansión del VEC con suero
salino (véase la Figura 1O).
La hipernatrem ia se produce porque existe un defecto de agua en el
vo lumen plasmático, lo que eleva la concentración de [Na+]P. Pero si hay Los sueros usados en la clínica diaria son:
un defecto de agua extracelular, entonces es que existe un defecto aún Suero fi siológico/isotón ico 0,9%; con concentración de Na+ y osmo-
mayor de agua intracelular. Esta desh idratació n intracelular causa : la ridad sim ilares a las del plasma.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2 .a edición

Suero hi potó nico/hi posa lino 0,49%: aport a cantidades de Na+ y os- Hi popotase mia por pérd idas renales de K+ (deplec ión de K+):
molari dad inferiores al p lasma; útiles en hipern atrem ias. Di uréti cos: acetazolamida, furose mida, t iacidas.
Suero hi pertó nico 3%: aporta ca ntidades de Na+ y osmo lari dad in fe- Tubu lopatías: síndrome de Bartter, sínd ro m e de Gitte lman, sín-
riores al plasm a; útiles en hipo nat re mias. dro m e de Li ddle.
Ac idosis t ubulares: acidosis t ubu lar renal d ist al t ipo 1, acidosis
t ubu lar renal p roxima l ti po 11.
Hipernatremia Hi peraldosteron ism os: estenosis de la arteri a re nal.
NaP> 145 mEq/ 1
Hi popotasem ia por pérd idas intesti nales de K+ (depleción de K+):
Urete rosig m oidostom ía.
Vóm itos y d iarrea.
Clo ridorrea .
Mi!M Adeno m a ve lloso.
Abuso de laxantes.

Normotensión Hipotensión Hipertensión

Globos oculares .J. Pliegue(+) Venas yugulares t Otros:
Pérdida de peso Pérdida de peso Ganancia de peso Hi pe rhidrosis: rabdom ió lisis hipopotasém ica de l rec luta .

Pérdida Pérdidas mixtas Ganancias mixtas Clínica

de agua Na<<H2 0 Na>>H2 0
La hipopotasemia, co n o sin deplección de K+, causa hiperpo larización de

[Na• Jo
las membranas de cé lulas excitab les, afectándose la fu nción del músculo
1
liso, esquelético y cardíaco.
t t M úscu lo liso: estreñ im iento, íleo para lít ico.
[Na•lo< 15 mEq/1 [Na• lo > 15 mEq/1 Múscu lo esq uelético: ca lambres, labilidad, pará lisis fl ác ida . Puede ha-
t t ber parál isis resp irato ria .
Diabetes insípida Pérdidas Pérdidas Hiperaldosteronismo
Hipodipsia 1.''

¡
extrarrenales renales lngesta de agua marina En hipopotasem ias extremas se produce rabdom ió lisis.
Error biberón

Adm inistrar agua

¡
Admin istrar agua
Infusión hipertónica

t
Adm ini strar ag ua
Múscu lo ca rdíaco: alargam iento de la repolarizac ión, con aparición de
ondas U, torsade de pointes y fi brilación ventricular (Figura 11 ).

Suero glucosado Suero sa lino Diuréticos Si además de hipopotasem ia hay depleción de K•, se producen camb ios
Desmopresina en DIC o hiposalino
en la func ión celu lar de varios sistemas endocrinos:
Figura 1O. Algoritmo diagnóstico de la hipernatremia Estimula la secreción de ren ina.
Estimu la la secreción de prostaglandinas.
Hipopotasemia Inhibe la síntesis de aldosterona .
Inhibe la síntes is de insu li na .
Se habla de hipopotasemia cuando la [K+]P es inferi or a 3,5 mEq/1. Pero Resistenc ia rena l a la ADH.
hay que reco rda r que el 98% del K+ corporal es intracelu lar. Así que la Res istencia periférica a la insul ina .
hipopotasemia t iene que ver con el 2% del K+ que es extracelu lar. Estimula la amoniogénesis y eleva el [pH] 0 .
Ind uce alca losis metabólica.
Cuando el sujeto pierde K•, ya sea por vía intestinal, urinaria o por otras vías, pier-
de tanto K+ intracelular como extracelular. Pero sólo se puede medir el K+ extra-
celular. En este caso, la hipopotasemia atestigua que se ha producido una deple- Onda U
ción de K+ Pero puede ocurrir que, por algún motivo, parte del K+ extracelular
pasa al interior de las células. En este caso se observará que hay hipopotasemia,
pero no se habrá producido pérdida neta de K+; no habrá depleción de K+

Los síntomas de la hipopotasemia son distintos según haya o no deple-

ción de K+ acompañante.

Causas
Hipopotasemia por desplazamiento de K+Pal int erior ce lular (no hay
deplección de K+):
Alcalosis (metabólica o respiratoria), infusión de bicarbonato.
Insulina .
Broncodilatadores ~2-mimét i cos .
Inhalación de colas. Figura 11. Trazados electrocardiog ráfi cos típi cos de la hi po pota sem ia
Oelirium tremens. tóxica : o ndas U en precordiales

01 · Repaso anatomofisiológico
 Nefrología 1 01
Diagnóstico En cie rtas ocasiones puede ser necesario fre nar la pérdida renal de K+con
espironolactona, triamtereno o amilorida. Pero hay que tener cuidado
Véase algoritmo diagnóstico en la Figura 12. siempre que se combinen suplementos de K+ con diuréticos ahorradores
de K+, porque pueden causar hiperpotasemia.

Hipopotasemia
K0 < 3,5 mEq/1 Los trastornos de K+ afectan al múscul o ca rdíaco,
estriado y 1iso.
Los trastornos del Na+ afectan al SNC.

l
Shift intracelular Hiperpotasemia

Se habla de hiperpotasemia cuando el (K+)P es superior a 4,5 m Eq/1. Co-

Alcalosis mienza a ser pel igrosa por encima de 5,5 y suele dar problem as por enci-
~-miméticos
Glucosa + insulina Indigentes ma de 6. Las hiperpot asemias por encima de 7 mEq/1 son leta les, aunq ue
Delirium tremens Anorexia nerviosa hay algún caso descrito de pacientes que han alcanzado cifras de K+ de 8
Descargas adrenérgicas Geofagia
y de 9 mEq/ 1. La mejor prueba de la letalidad del K+ es que, de todos los
fármacos leta les disponibles, el que se utiliza para ejecutar a los reos de

[K•Jo > 15 mEq/1

muerte por inyección leta l es el K+

La excreción de K+ por los riñones está estrechamente regu lada por al-
Pérdidas renales Pérdidas digestivas dosterona, por lo que es d ifícil ver hiperpotasemias g raves si el riñón fun-

/~ ciona bien, y si el eje ren ina-ang iotensina-a ldosterona-ADH está intacto.

+Acidosi s +Alcalosi s +Acidosis +Alcalosis Sin em ba rg o, en cuanto hay fall o re nal o la acción de la aldost erona está
interferida, ent o nces es fác il q ue sobreca rgas ora les o intravenosas de K+,
+ o estreñimiento causen hi perpotasem ias. El K+ intracel ular puede aban-

.....----
t TA ----hA
donar el interior de la célu la bajo cie rtas cond iciones y causar en m inutos
algunas de las hiperpotasemias agudas más g raves.

AT proximal JI
!
Hiperaldoster
!
Sd. Bartter Diarrea Vómitos
Causas
AT dista JI HTA maligna Sd. Gitelman Derivaciones Adenoma
Estenosis AR Diuréticos Estomas velloso Hiperpotasem ias por desplazam iento del K+ al plasma.
Sd. Liddle Hipomagnesemia Drenajes Acidosis (metabólica o respiratoria). La hiperpotasemia es más
fácil de ver si hay insufi cie ncia rena l acom pañante y me nos fre-
Figura 12. Algoritmo diagnóstico de la hipopotasemia cuente si la func ión renal es no rma l.
Destrucción t isular. Síndrome de lisis tu mo ral, tra nsfusión in-
Tratamiento compa t ible, rabdo mió li sis, g randes quemadu ras, sínd romes
linfoproli fe rativos ag udos, cirug ías pro lon gadas co n abunda nte
Se basa en la admin ist ración de K+, ya sea por vía ora l o intravenosa . cauterizació n hem áti ca.
Fá rmacos. ~ -blo q uea n tes, relaja ntes mu sculares, d igoxina.
El déficit de K+ depende del nivel de [K+JP alca nzado. Por cada descenso
de 0.3 mEq/1en la (K+JPhay un déficit de 100 mEq. Para cifras de (K+)Pinfe- Hiperpotasemias por defectos en la excreción rena l de K+.
riores a 2, el déficit es próximo a 1.000 mEq. Reducción del fi ltrado glomerular: insuficiencia renal aguda o
crónica .
Hay tres tipos de sales de K+ que se pueden uti lizar: el bica rbonato potási- Tubulopatías que afectan al túb ulo colector cortica l:
co, el fosfato potásico y el cloruro potásico. El bicarbonato potásico es útil Ac idosis tubular d ista l tipo IV.
en la hipopotasemia que se acompaña de acidosis metabólica, acidosis Pseudohipoaldosteronismo.
tubular dista l tipo 1y acidosis tubular proxima l tipo 11, diarrea, cetoacidosis Intoxicación por ciclosporina .
diabética, ureterosigmoideostomía, etc. Uropatía obstructiva.
Rechazo crón ico, lupus, am ilo idosis.
El fosfato potásico se usa en los raros casos de hipopotasemia asociada a hipo- Diuréticos ahorradores de K+: espironolactona, ami lorida,
fosforemia como en el síndrome de Fanconi o en la inhalación de pegamentos. triamtereno.

El cloruro potásico es de elecció n en las hipo potasem ias q ue cursan co n Déficit en la func ió n de aldosterona:
alcalos is y en cualqu ier hipopotasemia q ue req uiera la adm inistrac ión de Hipoa ldoste ro ni smo pri ma ri o (renina alta), sínd ro me de
K+ intravenoso. Por vía intravenosa se puede administrar hasta 40 mEq/1 Add ison.
disuelto en suero salino o en suero g lucosado, a una ve locidad de hasta Hipoa ldosteron ismo hiporreniném ico (reni na baja).
1O mEq/h. A mayores concentraciones o velocidades de infusión, causa lECA, ARA 11, aliskiren .
flebotrombosi s. Por vía centra l se pueden utiliza r hasta 60 mEq/ 1de KCI. AINE, ~ - bloquean tes .
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición

Hiperpotasem ias por exceso de aporte exógeno de K+.

Hiperpotasemia
Adm inistración intravenosa de K+ en presencia de insuficiencia
renal.
Hemólisis en tubo
Sal "de régimen" (KCI). Transfusión vieja
Transfusiones sangu ín eas masivas. Leucocltosis
Trombocltosis
Desclampaje venoso en trasplantes renales conservados con
líquido de Collins. [K"J.
GTIK
Clínica

La clínica fundamental en la hi pe rpotasem ia es la depolarización

muscu lar que causa prob lemas a nivel cardíaco y de músculo esque-
lético.
Corazón: ondas T simétricas y picudas, seg uidas de ensancham ien-
to del P-R, seg uidas de ensa nchamiento del QT, segu ida de asistolia ¿FG > 5 ml/min?
(Figura 13). ¿Vo> 400 mi/día?

Múscu lo esquelético: pará lisis flácida tipo Gui llain-Barré, de pre-

dominio distal en extremidades y muscu latura masticatoria y de-
No Sí
glutoria.

Insuficiencia renal ¿Mejoría tras

Oliguria mineralocorticoide?

A B e
Sí
l
No

lngesta excesiva Hipoaldosteronismo Pseudohipoaldosteronismo

Shift intracelular lECA Shunt de cloro (C y A)
Necrosis AINE Diuréticos ahorradores de K
Rabdomiólisis p-bloqueantes Nefritis crónica
Hemólisis Heparina Restricción excesiva de sal
Déficit de inu lina Nefritis aguda
Nefritis crónica
P-bloqueantes DM, ATTV

Figura 14. Algoritmo diagnóstico de la hiperpotasemia.

GTIK= gradiente transtubular de K= (K/ KP) x (Osm / 0Sm )
0

Tratamiento

En la hiperpotasemia aguda el objetivo es triple:

l. Proteger al corazón de la toxicidad del K+ con calcio intravenoso.
Clra i.v.
Gluconato cálcico i.v.
Figura 13. Trazados electrocardiográficos de la hiperpotasemia tóxica:
(a) [K]p= 6,8 mEq/1; (b) [K]p= 9,1 mEq/1; (e) tras diálisis 2. Reducir la [K+]P desplazándola temporalmente hacia las células.
Sa lbutamol (u otro bro ncod il atador ~-mim ét i co) .
Otros efect os producidos por la hiperpotasemia son : Suero g lucosado 5% +insu li na (5 Ul/500 mi).
Inhibición de la amoniogénesis: no se forma amon io y abundan los Bica rbonato sódico 1/6 M.
W libres en la orina: [pH] 0 ácido, con d ificu ltad para excretar todos
los W que deben ser excretados. La hiperpotasemia es causa de aci- 3. Eliminar K+
dosis metabólica . Diuréticos (fu rosemida, acetazolamida).
Natriuresis forzada al estar dificultada la reabsorc ión de Na+ en el tú- Resinas de intercambio iónico (oral o rectal).
bulo colector. Diálisis.
Estimula la secreción de aldosterona.
Inhibe la secreción de renina . En la hiperpotasemia crónica, el tratamiento incluye:
Estimula la secreción de g lucagón e in su li na . Dieta baja en K+ (sin frutos secos, con re stricció n de fru tas y ver-
duras).
Diagnóstico Furosem ida o tiacidas.
Resinas de intercambio ión ico ora les.
Véase algoritmo diagnóstico en la Figura 14. Mineralocorti coides.

01 · Repaso anatomofisiológico
 Nefrología 1 01
Acidosis metabólica Pérdidas renales: en relación con ma la función del tú bulo proxi-
mal o del tú bulo distal:
Es el proceso por el que se produce una pérdida, una destrucción o una Acidosis tubular proximal.
fabricación defectuosa de bicarbonato en el organismo, que cond iciona Acidos is tubular distal.
un pH ácido (ac idem ia). El desce nso en el pH plasmático baja el pH del Acetazo lam ida.
líquido cefalorraquídeo, lo que estimu la el centro respiratorio, producién- Di uréticos ahorradores de K+.
dose una hiperventilación .
Hipoaldosteronismos primarios y secundarios, y fármacos que
Con todo, se reconoce la acidosis metabólica por (Figura 1 S) : inhiben el eje renina-angiotens ina-aldosterona, como lECA, ARA
Bica rbo nato bajo. 11, AINE o ~ -b loqueantes . En todas estas situaciones se produce
pH acidém ico. una acidosis tubular distal.
pC0 2 baja.
2. Destrucción de bicarbonato en el organismo debido a la aparición
Cuando se ha producido la compensación, por cada 1 mEq/1 de descenso de un ácido anormal (véase la Figura 1 S).
del bicarbonato, la pC0 2 baja 1 mmHg. El pH tras la compensación es
menos ácido, pero nunca llega a ser neutro.
ácido anión
nuevo nuevo

Para la va loración ácido-bás ica, se consideran cuatro
datos:
l. pH (norm al = 7,3S - 7,4S) .
2. pC0 2 (norma l = 35 - 4 5 mm Hg).
3. Bicarbonato (norma l= 23- 27 mEq/ 1).
4 . Anión gap (normal = 1 0±2 mEq/ 1).
~
Ác idos prod ucidos endógena mente: lactoacidosis, cetoacidosis,
~ enfe rm edades co ngén itas del metabolismo de los aminoácidos
Recuerda o de los carbohidratos.
Ácidos exógenos: a veces se ingiere un ácido (acidos is
por ingesta de ácido acetilsalic ílico), a veces se ingie-
re un alcohol, que al metabolizarse se transforma en un

..... [] ácido :

'~
Alco ho l Áci d o Efect o
Metano! Fórmico Retinopatía, ceguera
H'
Etanol Acético Hepatopatía
Etileng licol Oxál ico Cri staluria, fallo renal
(anticongelante)
Acidosis metabólica hiperclorémica
(anión gap normal) El alcohol eleva la osmolalidad plasmática medida, que pasa a
ser mayor que la osmolalidad ca lculada :
El b icarbonato se acom paña
de ag ua y cationes
Osm,= [(Na) x 2] + [g lu]/18 + [urea]/5,6

Esta diferencia entre osmolalidad medida y ca lculada se conoce

como Osmol gap, y suele indicar la presencia de un alcohol en
la sangre.

La Osmol gap sue le indicar intoxicación por un al-

El bicarbonato coho l.
Aparici ón
AH - W + A . se vo lati liza
de un nu evo ácido
sin ag ua
ni cationes
Acidosis metabólica normoclorémica
(anión gap aumentado) La aparición de un ácido anormal hace que aumente el anión
gap. El anión gap se calcu la como la diferencia entre cargas po-
Figura 1S. Acidosis metabólica hiperclorémica (anión gap normal) sitivas y negativas del plasma :
y acidosis metabólica normoclorémica (an ión gap aumentado)

Causas
El valor normal del an ión gap es 1O mEq/ 1.
Existen dos grandes causas pa ra que aparezca una acidosis metabó-
lica : En las aci dosis d el pri m er g r u p o (pérdida de bicarbona t o por he-
l. Pérd ida de bicarbonato (por heces u orina) (véase la Figura 1S). ces o por orina), el b icarbonato que se pierde por la orin a o por las
Pérdidas int estin ales: diarreas, estomas, drenajes, ureterosigmoi- heces arrastra cons igo agua y catio nes, lo que hace que el cloro,
dest omía. cuya cantidad total no ha variado en el o rganismo, quede d isue lto
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición

en un menor vo lu m en de ag ua, por lo q ue su co nce nt rac ión aumen- Acidosis metabólica

ta . Estas ac idos is m eta bó li cas se conocen co m o ac idos is hiperc loré- .). pH; .). bicarbonato

micas. Co m o no hay ác idos nu evos, el ani ó n g ap no va ría (a ni ó n gap No Trastorno respiratorio

norm al). ¿!). bicarbonato= !). pCO, ? - asociado (acidosis
o alcalosis)

En las acidosis del segundo grupo (destru cción de HC0 3·) el bicarbo-
nato es destruido y eliminado como C0 2, sin acompañarse de Hp ni de
cationes. Por tant o, la [U]P se mantiene norma l. En cambio, aparece un
anión nuevo A, que se suma al anión gap normal. Estas acidosis meta-
bólicas se conocen como acidosis normoclorémicas, con anión gap au-
mentado(> 1O mEq/1).
Anión gap= Na- Cl - Bicarbonato
Clínica

Efecto sobre la [K+]P: hiperpot asemia .

AG = 10 ± 2 mEq/1
Efectos sobre el metabo li smo proteico: hipercatabolismo o proteó-
lisis.
Efectos sobre el ca lcio: aumento de la reabsorc ión ósea, osteoporo-
sis y nefrocalcinosis.
!
Carga neta urinaria
Cl'o = (Na•o+ K\ )
Efectos sob re el SNC: estupo r, coma, ta qui pnea, resp iración de
Kussm aul.
Efecto sob re siste mas exocrin as: d iaforesi s, hi pe rsecrec ión gás-
trica .
1 \
Cl'0 :5 (Na•o + K• o) ero> (Na\ + K•o)
no hay NH 4 en orina hay NH; en orina
pérdidas rena les pérdidas Gl
Diagnóstico

Véase algoritmo diagnóstico en la Figura 16.

Tratamiento A. tubular IV
Diuréticos
ahorradores
/.~ \
A. tubular 1
Diarrea
[leo
Fístulas
Estomas
Déficit aldosterona A. tubular 11
La ac idos is met abó li ca no es u n d ia g nósti co específi co co n u n tra- Addison Acetazolamida Posthipocapnia
tam iento ún ico. No d ej a de se r u n sín to m a d e enfe rm edades cuya Cloroacidosis
(infusión de Cl)
gravedad va desde la pos ib ili dad de m uerte en m inutos u ho ras a
la de cond icio nar leves mo lestias. Por tan t o, en el abordaje terapéu-
tico de la acidosis metabólica se deben co nsiderar las sigu ientes
cuestiones : Glucosa P1' Glucosa P.).
l . ¿Es necesario soporte vital inmed iato? Cetoa. diabética Cetoa. ayuno
2. ¿Qué importancia tiene la acidosis y a qué velocidad se está prod u-
ciendo el ácido o se pierde la base7
3. ¿Cuál es la causa de la acidosis? ¿Es reve rsible7 ¿Hay t rasto rn os
m ixtos7 ~ Lactoacidosis A
Sí
4. ¿Qué tratam iento genera l y específi co ap licar?

Soporte vital inmediato. En caso de parada card iorrespiratoria, se in-

~ Insuficiencia renal
tentará compensa r la producción de ácido con bicarbonato (HC0 3·) in- Sí
travenoso, la infusión de 150 mi de HC0 3· 1M.

La capacidad t otal ta mpón del volu men extracelular es: Metanol

14 1x 25 mEq/1= 350 mEq de HC0 3·
es decir, en 2,9 m in la [HC0 3·]Pcae a 12 m Eq/1y en 3,8 mi na 8 mEq/1.
Si se intenta compensar esta producción de ácido con HC0 3 intravenoso,
la infusión de 150 mi de HC03· 1 M aporta 150 mEq de HC0 3·, suficiente
para 2,5 min de parada resp iratoria.
En ese t iem po, se habrá expand ido en 1 litro el vo lumen extracelu lar
(VEC) . Es evid ente que en la ac idosis de una parad a resp iratoria, la in-
fus ión de HC0 3· 1 M só lo pe rm ite ga nar algunos minutos, pe ro el trata-
Osmol gap --+- Etanol
OG = Osm medida- Osm cale Etilenglicol
Figura 16. Algor itmo diagnóstico de la acidosis metabólica
miento defi nitivo requ iere la recuperación de la ventilación alveolar y
de un latido cardíaco efectivo.
Importancia de la acidosis y velocidad de producción. Cuando se
está ante una acidosis metabólica puede ser de ut il idad saber cuál ha
sido la magn itud de la ca rga ácida. Por otro lado, conocer a lo largo del
tratamiento la veloc idad de producción ayuda a ajusta r el t rata mi ento y a
reconocer errores en el mismo.

01 · Repaso anatomofisiológico

El [HC0 3-] extracelular tampona el 40% de una carga ácida. El resto es
tamponado en el espacio intracelular y en el hueso. Así pues, el40% de
la carga ácida se puede estimar en función del -6[HCO¡JP:
(25 mEq/1- [HC0 3-]Pactual) x VEC = 40% de la carga ácida
Causa de la acidosis. Trastorno mixto: es de la mayor importancia
averiguar la causa de la acidosis para establecer medidas terapéu-
ticas específicas: insulina en la cetoacidosis diabética, soporte he-
modinámico y tratamiento precoz del shock en la acidosis láctica,
diálisis e infusión de etanol en las intoxicaciones por metano! o eti-
lenglicol, etc.
Asimismo, es crítico reconocer la adecuac ión de la compensación
respiratoria para saber si existe una alcalosis respiratoria asociada
(sepsis por m icroorganismos gram negativos, intoxicación por salici-
latos, lesión del tronco del encéfalo) o una ac idosis respiratoria (bron-
coneumopatía crónica, obstrucción de la vía aérea, parálisis hipopo-
tasémica o hipe rpotasém ica). En acidosis metabólicas graves en las
que la compensación respiratoria desempeña un papel importante
evitando grandes desviaciones de la [H+] de lo normal, el uso de an-
siolíticos, hipnóticos o anestésicos puede causar una acidemia brusca
de resultados fatales.
Tratamiento general
Puede resumirse en cinco pasos sucesivos:
l. Detener la producción de [H+].
2. Aumentar la producción de HC0 3- endógeno/aumentar el catabolis-
mo de los aniones en exceso.
3. Administrar HC03- exógeno.
4. Mantener la homeostasis del K+ y del Ca /+·
Administración de HC0 3 - exógeno. La infusión de HC0 3- se hace
para tratar una acidemia grave o para ganar tiempo en situaciones
en las que detener la secreción de W puede tardar. El inconveniente
más serio es la sobrecarga de volumen por la infusión de Na+, y plan-
tea problemas graves en las situac iones en las que una acidosis grave
complica una insufic iencia renal o ligúrica.
La recomendación clásica de "tratar el pH" y no la [HC0 3-]P debe ser
revisada, ya que la hiperventilación aguda tiende a disminu ir la acide-
mia temporalmente, pero no elimina la sobrecarga ácida . Esto es espe-
cialmente cierto si hay antecedentes de bronconeumopatía crónica o
insuficiencia ventilatoria.
Tratamientos específicos
Lactoacidosis: su tratamiento será el del cuadro que lo origina más
sueroterpia y bicarbonato intravenoso.
Cetoacidosis:
Cetoacidosis diabética: bolo inicial de insulina rápida de 1O
unidades, seguida de perfusión de suero salino con insuli-
na rápida a un ritmo de 2-1 O U/h. Alternativamente, bolos
de 10 U de insulina cristalina rápida (insul ina soluble neutra
humana) cada dos horas, controlando glucemia cada cuatro
horas.
Cetoacidos is alcohó li ca: iniciar perfusión de glucosa 5%
o 10%, con 10 U de insulina ráp ida en cada 500 mi de
suero.
Nefrología 1 01
Intoxicaciones exógenas:
Metanil y eilenglicol: se añade etanol puro intravenoso y se ex-
pande con sueroterapia . Ambas intoxicaciones pueden requerir
hemodiálisis precoz para depurar el alcohol.
Intoxicación por metformina: se realiza expansión de volumen,
se administra bicarbonato intravenoso, y si reviste gravedad, se
requerirá hemodiálisis.
~
En el mantenimiento del pH sa nguíneo fisio lógico
contribuyen los sistemas tampón o buffer: hemoglobi-
na (el principa l), fosfato y bi ca rbonato _Se denomina ~
acidemia a la ex istencia de un pH en sangre menor Recuerda
de 7,35 y alca lemi a cuando está por encima de 7,45 _
Por otro lado, se está ante una ac idos is cuando exis-
te un exceso de ácidos, y alca losis cuando ex iste un
exceso de bases_
Alcalosis metabólica
Es el proceso por el que se produce un aumento en la concentración de
[HC0 3-]P, que condiciona un pH alcalino (alcalemia). A los 30 minutos, se
eleva el pH del LCR que baña el centro respiratorio, lo que deprime su
actividad. Se produce hipoventilación alveolar compensatoria . Por cada
elevación de 1 mEq/1 en la [HC0 3-]P (desde 24 mEq/1), la pC0 2 se eleva
0,7 mmHg (desde 40 mmHg).
Se reconoce a la alcalosis metabólica por (véase la Figura 17):
Bicarbonato alto.
pH alcalém ico.
pC0 2 alta.
En toda alcalosis metabólica se producen simultáneamente dos proce-
sos:
Aumento en la concentración plasmática de bicarbonato.
Reducción en la capacidad renal para eliminar bicarbonato.
Causas
Aumento en la concentración plasmática de bicarbonato.
Adm inistración exces iva de bicarbonato, durante una parada
cardiorrespiratoria, con transfusiones excesivas (el citrato de
las bolsas de sangre se transforma en bicarbonato), sobredo-
sis de "crack" (cocaína base), suplementos orales de bicarbo-
nato.
Salida de bicarbonato de las células al plasma: depleción de K+,
acidosis respiratoria.
Pérdida urinaria o rectal de H+: vómitos, diuréticos (furosemida,
tiacida), aspiración nasogástrica .
Reducción del volumen plasmático por pérdida intestinal o re-
nal de G, Na+ y Hp, sin cambios en la cantidad de HC0 3-, cuya
concentración en plasma aumenta: adenoma velloso, diarrea
coleriforme, uso crónico de laxantes, síndrome de Bartter, sín-
drome de Gittelman, furosemida, tiacidas.
Defecto en la eliminación renal de bicarbonato. En la mayoría de las
condiciones previas, el riñón, ante el simple aumento de la [HCOJP
está capacitado para deshacerse rápidamente del HC03- en exceso.
Si la alcalosis metaból ica se perpetúa, es seguro que hay algún pro-
blema en la excreción rena l de bicarbonato:
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. 8 edición

Reducción del fi ltrado g lomeru lar.

Alcalosis metabólica
Hipovolem ia. ____..No
i pH; i bicarbonato
Hiperaldosteron ismo primario o secundario.
Ac idosis int racelular: deplec ió n de K+, hi pomagnesemia, acido- Trastorno
sis res piratoria. respiratorio
asociado
(acidosis
Clínica o alcalosis)
Compensación respiratoria

Efectos sobre la [K+)p: desplaza m iento del [K+)P hacia la cé lula e hi-
popotasem ia. Filtrado glomerular
Efectos sobre el calcio: aunq ue no varía el ca lcio tota l, aumenta la
fracc ió n unida a prot eínas y baj a el ca lcio ió nico: tet ania, espasmofi- f
lia, co nvul sio nes. Muy bajo
>30ml!min
<30ml!mln
Efectos sobre el meta bo lismo: au m enta la prod ucción de lactato (la
alca losis activa la g lucó lisis).
lngesta de alcali
Efectos sobre el múscu lo liso: vasospas mo coronario, vasoconstric-
Vómito
ción intracranea l. Leche alcali
Efectos sobre el múscu lo card íaco: aumenta la sensibilidad a las arrit-
mias inducidas por el K+, insuficiencia cardíaca refractaria que sólo res-
f t
Contraído No contraído
ponde a la reducción de la concentración de bicarbonato plasmático.
t
Cl· urinario
Diagnóstico 1

f t
>15mM <15mM
Véase el algorit mo d iagnósti co de la Figura 17.

Tratamiento Diuréticos en uso Pérdida de jugo gástrico

Síndrome de Bartter Uso alejado de diuréticos
Depleción de Mg++ Causas raras
Correg ir posibles defectos de U, K+ o Mg++:
Infusión de CINa 0,9%.
Suplementos de KCI.
Reposición de Mg++ si lo anterior no func iona.

Si el volumen plasmático está aumentado:

Inducir bicarbonaturia co n acet azolamida o con espironolactona. Ambas bajas
Renina baja,
Ambas altas
Aldosteronismo alto

Puede ser necesario:

Adm inistra r CIN H4 ora l.
Mineralocorticoides Hiperaldosteronismo Estenosis arteria
Usar inhibidores de la bom ba de protones (a lca losis por vóm itos exógenos primario renal
crón icos). ·Regaliz Tumor secretor
· Fl uorocortisona de renina
Usa r indometacina en el síndro me de Ba rtter.
· Anticongestivos nasales Hipertensión maligna

A modo de res umen, en la Tabla 1 se exponen los efectos de los distintos

diuréticos sobre la excreción de elect ro litos. Figura 17. Algoritmo diagnóstico de la alcalosis metabólica

Excreción Excreción Situación acidobase

Sitio de acción
de Na+ deH+ inducida

Acetazolamida T. proximal t tt tt tt H Acidosis metabólica hipopotasémica

(Bicarbonaturia) (sim ilar a A.T proxima l)

Furosemida Asa de Hen le ttii tiit tt ti Alca losis metabólica hipopotasémica

(simi lar a S. de Bartter)

Tiacidas T. dista l tt tt tt t Alcalos is metabólica hipopotasémica

(similar a S. de Gite lman)

Espironolactona T. co lector co rti cal t t .J, H Acidosis metabólica hiperpotasém ica

(similar a A.T dista l IV)

Amilorida T. co lector cortica l t t .J, .J, Hiperpotasemia con acidosis

y triamtereno metabólica (simila r a A.T dista l IV)

Tabla 1. Efectos de los diuréticos sobre la excreción de electrolitos

01 · Repaso anatomofisiológico
 Nefrología 1 01
Tú bulo proximal Tú bulo distal Túbulo colector cortical
Aldosterona
Reabsorción 60-80% de los solutos Rea bsorción 5-1 O% NaCI Reabsorción 1-5% NaCI
y del agua Regulación de la calciuria Secrección de W y K+
Transportadores que reabsorben Mácula densa (feed-back Ca'' Regulado por aldosterona
casi el1 00% del bicarbonato, tú bu lo glomerular)
am inoácidos, gl ucosa y fosfatos filtrados

Túbulo colector
medular
Reabsorción
deH 20
Regulado
por ADH

Asa de Hen le
· Reabsorción del 20-25% NaCI
· (reacción del mecanismo contraco rri ente
r
Reabsorción del 60% del Mg

va riable
100-1.200
mOsm/1

Recuerda: gracias al mecanismo contracorriente el intesticio se hace hipertónico y la orina se diluye en el asa de frente

Figura 18. Principales transportadores y funciones de cada segmento del tú bulo renal

Síndrome de Gitelman
Disfunción del cotransportador
Na/ CI del tú bulo distal Acidosis tubular tipo IV
Disfunción de los transportadores del TCC
Síndrome de Fanconi
Diurét ico tiazidas Acidosis tubular tipo 1o distal
Disfunción de todos
Inhibe el cotrasnportador Disfu nción de la bomba secretora
Na/ CI deiTD de protones del TCC

J--'~fljfo-ittf..J..d~l'-~f__- Diuréticos ahorradores

de potasio
Amilorida/ t ri amtereno:
inhiben el ca nal de Na+

Diabetes
insípida
nefrogénica
Acidosis tubular tipo 11 o proximal Disfunción
Disfunción de la anhidrasa ca rbónica deV2

t
Diurético
va ptanes
H,O Inhiben
el receptor
Diurético acetazolamida deV2
Inhibe la anhidrasa ca rbón ica

Os m
variable
100-1.200
Disfunción del cotransportador Na/ 2CI/ K mOsm/ 1

Figura 19. Enfermedades y diuréticos que afectan a los transportadores del túbulo renal
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2 .a edición
Ideas clave ~ Na+, K+, Cl· y la osmolaridad resultan modificadas.
" La división de la nefrona en glomérulo y túbulo obedece a la
forma en la que se depura el plasma: un filtrado intensivo de
todo el plasma sanguíneo, 60 veces al día, segu ido de una reab-
sorción selectiva de todo lo que se debe recuperar.
" Una vez recuperado el 90% de lo filtrado, en el 10% restante se
ajustan las cantidades de Na+, K+, Ca++, Mg++ y W que se deben
excretar, en función de lo que se ha ingerido. Por último, se ajus-
ta el volumen de orina al volumen de agua que el sujeto bebió.
" En orina no hay concentraciones "norma les": el Na\ , K\ y Cl·o
y la osmolaridad varían en función de lo que se ha ingerido.
" Este balance, observable en situaciones fisiológ icas, se altera
por acción del eje renina-angiotensina-aldosterona-ADH (tien-
de a retener agua y sal cuando está activo, y a perderla cuando
está inhibido) y por acción de los diuréticos.
Casos clínicos
Un adulto sano tiene un volumen de líquido extracelular de 15 1,
volumen de líquido intracelular de 25 1, agua corporal total 40 1, y
la osmolaridad de los compartimientos líquidos es de 300 mOsm/
kg H,O de osmolaridad. Se inyecta por vía intravenosa 1,5 1de clo-
ruro sódico con 340 mOsm/kg de osmolaridad. ¿Cuál será, una vez
alcanzado el equilibrio osmótico, la osmolaridad del líquido extra-
celular?
1) 300 mOsm/kg Hp
2) 30 1 mOsm/kg Hp
3) 340 mOsm/kg Hp
4) 640 mOsm/kg Hp
RC: 2
En una paciente con historia de toma crónica de diuréticos, con
el propósito de disminuir su peso, ¿qué dato de la exploración
funcional hará pensar en una depleción de potasio?
1) Reducción brusca superior al 50% de la filtración glomerular.
2) Orina persistentemente alcalina.
Case Study , _,.
A 67-year-old patient without relevant pathologic records comes to
the emergency room presenting weakness in the lower limbs. On
blood tests marked metabolic acidosis is noted with renal failure;
urea 180 mg/dl, creatinine 4.5 mg/dl, and hyperkalemia K 7 meq/L.
Which of the following measures would be indicated in the first
place?
1) Physical examination to rule out an abdominal mass compati-
ble with a distended bladder.
2) Bladder catheter.
01 · Repaso anatomofisiológico
" En estas situaciones, las concentraciones "norma les" en orina de
" La autorregulación del filtrado glomerular la llevan a cabo
las arteriolas aferente (cuando las presiones de perfusión
son normales) y eferente (cuando las presiones de perfusión
son bajas).
" El aclaramiento renal de una sustancia es el volumen de plasma
que queda limpio de esa sustancia por unidad de tiempo.
" Las acidosis metabólicas pueden tener el anión gap normal (hi-
perclorémicas) o aumentado (normoclorémicas).
" Los trastornos del Na+ presentan sintomatología del SNC.
" Los trastornos del K+ producen sintomatología muscular.
3) Pérdida de aminoácidos del grupo lisina por la orina.
4) Hipercalcemia intermitente.
RC: 2
Un paciente de 68 años presenta progresivo deterioro del ni-
vel de consciencia en las horas siguientes a haber sido ope-
rado de una herniorrafia inguinal con anestesia general, de
la que despertó normalmente. Su situación hemodinámica
es estable, no hay signos de insuficiencia cardíaca, no tiene
fiebre ni focalidad neurológica. El hemograma y el estudio de
coagulación son normales. La bioquímica sérica muestra: urea
36 mg/dl, Gluc 120 mg/dl, Na+ 118 mEq/1, K+ 4,5 mEq/1, úrico
2,3 mg/dl, osmolaridad urinaria 500 mOsm/kg, Na+ urinario
35 mEq/1. Señale, de las siguientes, la causa más probable de
este cuadro:
1) Insuficiencia hepática aguda por anestésicos.
2) Deshidratación.
3) Hiponatremia ADH-dependiente.
4) Tubulopatía pierde-sal.
RC: 3
3) Electrocardiogram.
4) Renal ultrasonography.
Correct answer: 3
Which would be the first treatment for the hyperkalemia?
1) IV furosemide.
2) IV sodium bicarbonate.
3) lnhaled or subcutaneous (3-2 agonists.
4) IV calcium gluconate.
Correct answer: 4
 Nefrología 1 01
Which would you consider the most probable cause of hyperka- Which of the following electrocardiographic changes are ob-
lemia? served?

1) lnfravesical obstructive uropathy. 1) Wide PR interval.

2) Supravesical obstructive uropathy. 2) Presence of U wave.
3) Parenchymal acute renal failure. 3) Wide QRS complex.
4) Pre-renal acute renal failure. 4) Sharp T waves.

Correct answer: 1 Correct answer: 2

 • Nefrologia_

Síndromes en nefrología

ORIENTACIÓN Tema breve. Resulta útil estudiar los seis síndromes porque son fáciles de reconocer. También
ENARM son útiles los casos clínicos para ayudar a centrar el diagnóstico.

Aunque existen muchas enfermedades que pueden afectar al riñón, por
diferentes mecanismos, y sobre diferentes estructu ras, el riñón tiende a
presentar siempre una serie de "síntomas típicos'; agrupados en sínd ro-
mes. Conocer estos síndromes ayuda a identificar el tipo de problema
que está afectando al riñón.
2.1. Síndrome nefrótico
g lomerular. Puede deberse a la llegada masiva de inmunocomplejos del
riñón, a la existencia de anticuerpos antimembrana basal o a una vasculi-
t is del ovillo g lomeru lar.
Se ve en: las glomerulonefrit is (GN) primarias proliferativas (postestrepto-
cócicas, agudas postinfecciosas), proliferativas extracapilares (ya sean de
tipo 1, 11 o 111 -véase más adelante-), o en las formas proliferativas asocia-
das al lupus o a la criog lobu li nem ia. En res umen, se ve en las GN prolifera-
t ivas endocapi lares y en las GN proliferativas extracapilares.

Se compone de: proteinuria de más de 3,5 g/d ía, hipoproteinem ia, hipo-
volem ia, edemas q ue van desde edemas ma leolares o pa lpebra les a ana-
sarca, hipogammag lobu li nemia con au mento de infecciones, hipercoagu-
labilidad con posible t rombosis venosa rena l, hiperl ipidemia (Figura 20).

Se debe a: alteración en la ba rrera de permeabil idad glomeru lar: lesión

de la membrana basal, depósitos subendoteliales o subepitelia les, fusión
pedicela r de los podocitos. Si la lesión es leve, la proteinuria es selectiva:
en los cambios mínimos se pierde albúm ina casi exclusivamente (la albú-
mina es la proteín a más pequeña) .

Se ve en:
Glomerulonefritis primarias: cambios m ínimos, esclerosante foca l,
membranosa y mesangiocapila r.
Glomerulonefritis secundarias: nefropatía diabética, amiloidosis,
crioglobulinemia, lupus (formas no proliferativas o no agudas).

Figura 20. Aspectos característicos del síndrome nefrótico: (a) edema

2.2. Síndrome nefrítico palpebral, (b) edema periférico, (e) fóvea con la digitopresión, (d) orina
espumosa

Se compone de: reducción aguda o subaguda de la función renal (véase

más adelante Insuficiencia renal aguda), oliguria, hematuria y proteinuria
con cilindros hemáticos, retención de agua y sal con hipervolemia, hiper-
tensión arterial, edemas, insuficiencia card íaca, edema agudo de pulmón.
Se debe a: la lesión directa o indirecta de la célula endotelial y/o epi-
telia l (podocito) del capilar glomerular, con descenso agudo del fi ltrado
El edema del sín dro me nefrót ico es por baj a pres ión
o ncóti ca p lasmática (hipoproteinemi a), que perm ite -,¡,.,;:~,...
la fuga de líquido al interstic io. El edema del síndro-
me nefrítico es por rete nc ió n de agua y sa l, que sube Recuerda
la pres ión hi drostática, fo rza ndo la fuga de líquido al
intersti cio.

En el síndrome nefrótico la aldosterona está aumenta-
da; en el síndrome nefrítico, supri m ida .
Recuerda
Los síndromes nefrótico y nefrítico, por su especial importancia, se t ratan
más extensamente en los Capítulos 5 y6.
2.3. Insuficiencia renal aguda
Se compone de: eliminación de urea y creatinina disminuidas (hiperazoe-
mia) en un plazo de días o semanas. Existe una variante conocida como
insuficiencia rena l subaguda o rápidamente prog resiva, en la q ue la urea y
la creatinina se elevan en semanas o meses (menos de t res meses).
Se debe a: una reducción aguda en el fi ltrado glomeru lar. Se recono-
cen tres posibles causas: caída en la presión de filtración intraglomerular
(insuficiencia prerrenal), lesión intrínseca del glomérulo o del tú bulo (in-
suficiencia renal parenquimatosa) y obstrucción del flujo urinario en cual-
quier punto de su trayecto (insuficiencia renal obstructiva o posrenal).
Se ve en:
Prerrenal: deshidratación, hipovolemia efectiva, bajo gasto card íaco.
Renal establecida o parenquimatosa: necrosis tubular aguda, lesión
del túbulo, lesión del glomérulo, vasculitis agudas, nefritis intersticial
inmunoalérgica.
Posrenal: uropatía obstructiva.
Los distintos tipos de insuficiencia renal aguda se diferencian entre sí se-
gún los parámetros analíticos en sangre y orina (véase más adelante).
La insuficiencia renal es reversib le si se corrige la causa. La recuperación
de la función renal puede tardar entre 7 y 20 días.
2.4. Insuficiencia renal crónica
Se compone de: elevación de la urea y la creatinina en meses (más de
tres meses) o años. Es característico el carácter evolutivo y progresivo de
la misma. Al ir avanzando la enfermedad, aumenta el fósfo ro y la PTH, des-
ciende el calcio y el hematocrito. Hay tendencia a la acidosis metabólica
y a la hiperpotasemia.
Se debe a: la pérdida progresiva e irreversible de unidades nefronales. La
pérdida de glomérulos reduce el filtrado g lomerular global, al tiempo que
sobrecarga a los glomérulos residuales. La pérdida de las nefronas corres-
pondientes reduce la síntesis de vitamina D, eritropoyetina y bicarbonato,
y aumenta la fibrosis intersticial, reduciendo el tamaño de los riñones. La
clínica resultante de acúmulo de productos tóxicos. de la anemia, la acido-
sis y la alteración del metabolismo fosfocálcico se conoce como "uremia"
Se ve en: este síndrome es el punto final común de todas las enferme-
dades renales no agudas, que van lesionando progresivamente el riñón
desde cualquiera de sus estructuras. Tanto las glomerulonefritis crón icas
como las afectaciones vascu lares crón icas (hipertensión) como las tubu-
lointersticiales crónicas (pielonefritis crón icas, cistinuria, oxaluria .. ) aca-
ban llevando a una situación de insuficiencia re nal crónica.
Nefrología 1 02
2.5. Alteraciones del sedimento
Se compone de: cua lquier alteración renal que, sin modificar necesaria-
mente el filtrado glomerular o la función del tú bulo, causa alteraciones en
el sedimento urinario.
Hematuria.
Proteinuria, albuminuria(< 3 g/ día).
Cilindruria.
Leucocituria.
Otras alteraciones (descamación celular, cristaluria, etc.).
Se debe a: multitud de causas.
Hematuria: suele indicar una lesión en el mesangio.
Proteinuria: habitualmente ind ica una les ión en la barrera de per-
meabi lidad .
Ci lindruria: suele producirse cuando se reduce el flujo de orina y pre-
cipitan las proteínas tubu lares, formando moldes internos del tú bu-
lo. Si hay corpúsculos anormales en la orina se pueden producir los
distintos tipos de cilindros.
Hialinos: sólo tienen el molde proteináceo (insuficiencia prerre-
na l).
Granulosos: tienen restos de células tubulares muertas (necrosis
tubular aguda).
Hemáticos: tienen hematíes procedentes de un daño glomeru-
lar agudo (glomerulonefritis agudas, síndromes nefríticos).
Leucocitarios: indican presencia de infiltrados leucocitarios pa-
renquimatosos (nefritis intersticiales inmunoalérgicas, pielone-
fritis agudas).
Leucocituria: suele indicar una inflamación o una infección de la
vía nefrourológica. La coexistencia de bacteriuria indica infección.
La ausencia de bacterias con urocultivo negativo es una leucocitu-
ria aséptica y suele indicar inflamación (lupus, vasculitis), aunque
se ve en algunas infecciones (tuberculosis). Si los leucocitos están
en fase de autó lisis (vacuolados, con numerosas inclusiones, se
conocen como "pioc itos", y se habla de piuria. La p iuria también
puede ser bacteriana o aséptica según la presencia o ausencia de
bacteriuria.
Se ve en: afectaciones renales glomerulares o tubulointersticiales de
cualquier t ipo. Se reserva esta denominación para las situaciones en las
que el sedimento alterado es el único parámetro patológico.
2.6. Defectos tubulares
Se compone de: alteraciones hidroelectrolíticas y acidobásicas es-
pecíficas derivadas de las alteraciones en la función de los distintos
segmentos tubulares. Algunas de estas modificaciones son más fre-
cuentes que otras:
Acidosis tubulares: son siempre acidosis metabólicas hiperclorémi-
cas con anión gap normal.
Hipopotasemias: ocasionadas por la lesión del tú bulo proximal. o del
asa de Henle o del tú bulo distal.
Hiperpotasemias: debidas a lesión del túbulo colector cortical.
Poliurias: producidas por trastornos en el K•, en el Mg++, o a diabetes
insípidas nefrogénicas.
Hipercalciurias: debidas a lesiones en el asa de Henle.
Manual CTO de Medic ina y Cirugía, 2.8 edición

Hipermagnesiurias: producidas por lesiones en el asa de Henle.
Hiperfosfaturias: debidas a lesiones en el tú bulo proximal.
Glucosurias: ocasionadas por lesiones en el túbulo proximal.
Se debe a: lesiones congén itas o adqu iridas de la func ión de los distintos
seg mentos de las nefronas. Pueden ser la única manifest ación o acompa-
ñar a otras enfermedades.
Se ve en : dos grandes grupos de patologías.
Tubulopatías primarias: síndrome de Fanconi, síndrome de Bartter,
síndrome de Gitelman, sínd rome de Liddle, acidosis tubu lares proxi-
mal y distal, hipomag nesemias fami liares.
Lesiones adq uiridas del tú bu lo: fármacos (diuréticos), tóxicos (genta-
micina), defectos o excesos horm onales (h ipoa ldosteron ismo, hipe-
raldosteroni smo, SIADH, diabetes insípid a).

" Recordar los tipos de cilindros y dónde se ven .

Ideas clave i6
" Observar las diferencias entre la sintomatología de las lesiones
" Diferenciar bien entre síndrome nefrítico y nefrótico. glomerulares (hematuria, proteinuria, cilindruria, síndrome ne-
frótico, síndrome nefrítico) y las lesiones tubulointersticiales
" Diferenciar bien entre insuficiencia rena l aguda y crónica. (poliuria, acidos is, hiperpotasemia, hipopotasemia)

Una mujer de 28 años presenta, de forma aguda, náuseas, vómi-

Casos clínicos tos, oliguria y macrohematuria. Tiene edemas, TA 180/11 o, urea
80 mg/dl, proteinuria y cilindros hemáticos en la orina. Esta pa-
La presencia de cilindros hemáticos en el sedimento urinario su- ciente tiene:
giere:
1) Síndrome nefrótico.
1) Síndrome nefrótico. 2) Nefritis lúpica.
2) Glomerulonefritis aguda. 3) Pielonefritis.
3) Pielonefritis crónica. 4) Síndrome nefrítico.
4) Fracaso renal agudo.
RC: 4
RC: 2

02 · Síndromes en nefrología
_NefroJa_gía_ _ •

Insuficiencia renal aguda

Lo más importante es saber diferenciar la forma prerrenal, renal y posrenal,

ORIENTACIÓ N según los parámetros analíticos y etiopatogénicos.
ENARM También se debe recordar las indicaciones de diálisis y el tratamiento específico de cada tipo
de IRA.

3.1. Definición 3.2. Etiología

La insuficiencia renal aguda (IRA), fracaso renal agudo (FRA) o lesión
renal aguda, es un deterioro brusco de la func ión renal que t iene
como factor común la elevación de productos n itrogenados en san-
gre. Tiene lugar habitualmente en horas o días. Si la insuficiencia re-
nal aparece en un periodo entre 3 semanas y 3 meses se denomina-
rá insuficiencia renal subaguda. El FRA es potencialmente reversible.
La insuficiencia renal aguda puede obedecer a situaciones que condi-
cionan una reducción en la perfusión renal (prerrenal), a patologías que
afectan a cada uno de los componen tes tisulares: g loméru lo, túbu lo o in-
tersticio (parenquimatoso) o a dificu ltades en la eliminación normal de la
orina (obstructivo). En los apartados sigu ientes se ofrece una descripción
de los mismos.

La definición de FRA ha sido muy discutida a lo largo de la última década

y se han propuesto dos posibles clasificaciones pa ra definir su presencia Datos clíni cos de IRA prerrenal: oligoanuria, hipoten-
en distintos estadios. sión arteri al con descenso de la presión venosa cen-
tra l (sa lvo que tenga insuficiencia cardíaca) .
Bajo el acrónimo RIFLE (Tabla 2) correspondiente a las palabras in-
glesas: riesgo (Risk), daño o lesión (lnjury), fa ll o (Failure), pérdida pro-
longada de la función renal (Loss) y fin irreversible de la función renal
(End), se ha pretendido unificar los criterios diagnósticos. La clasifi- 3.3. Insuficiencia renal aguda prerrenal
cación posterior, AKIN (Acute Kidney lnjury Network), só lo mantiene la
elevación de la creatini na y la disminuc ión de la diuresis, sin tener en
cuenta el descenso del FG, por lo que por el momento, su aplicación Etiología
está menos imp lantada.
Es la causa más frecuente de FRA
, RIFLE Cr plasmática Diuresis (70%). Si se trata de forma adecuada y
Risk (riesgo) Aumento de Cr x 1,S Descenso de FG > 25% < 0,5 ml!kg/h x 6 h precoz es revers ible.

lnjury (lesión) Aumento de Cr x 2 Descenso de FG > 25% < 0,5 ml/kg/h x 12 h

En condiciones normales, un descen-
Failure (fallo) Aumento de Cr x 3 Descenso de FG > 25% < 0,3 ml!kg/h x 24 h
so del flujo plasmático renal (FPR) no
o> Cr4 mg/dl o anuria x 12 h
o aumento brusco desencadena un FRA deb ido a que el
> 0,5 mg/dl filtrado glomeru lar (FG) se mantiene
gracias a la autorregulación ejercida
Loss (pérdida temporal de la función renal) ~ Fallo renal > 4 semanas
por angiotensina 11 y prostaglandinas.
ESRD (pérd ida irreversible de la función renal ) ~ Fal lo renal > 3 meses
Puede aparecer insuficiencia renal
Tabla 2. Criterios diagnósticos del FRA. Clasificación RIFLE aguda prerrenal en dos situaciones:
Manua l CTO de Medicina y Cirugía, 2. a edición
Cuando el descenso del FPR es lo suficientemente grave como
para que los mecanismos de autorregulación no lo puedan com-
pensar:
Hipovolemia. Por disminución del vo lumen extracelu lar efecti-
vo: desh idrataciones, hemorrag ias, situaciones de tercer espa-
cio (insuficiencia cardíaca, ci rrosis hepática, síndrome nefrótico,
íleo, mal nutrición).
Descenso del gasto cardíaco. Las alteraciones en la contractili-
dad del ventrículo izquierdo o la dificultad de llenado del ventrí-
cu lo derecho disminuyen el gasto cardíaco, con lo que el FPR y
el FG disminuyen también. Por ej., eiiAM, arritmia s graves, tapo-
nam iento pericárdico.
Situaciones de vasodilatación sistém ica, como el shock sép-
t ico.
Situaciones de vasoconstricción de la arteriola aferente glome-
rular. Por ej., preeclampsia, síndrome hepatorrenal, iatrogenia
(dosis elevadas de dopa mina), hipercalcemia.
Cuando se vea alterada la autorregulación de ang iotensina 11 y pros-
taglandinas. Uso de lECA y Al NE.
Fisiopatología
Ante una disminución del volumen intravascu lar se produce una acti-
vación del sistema renina-angiotensina-aldosterona con los siguientes
efectos:
Aumento de ang iotensina 11: induce un aumento de la reabsorción
proximal de Na•, K•, U, bicarbonato, agua y urea. Esto explica el ma-
yor aumento de urea plasmática respecto del aumento de creatinina
(en otros tipos de IRA, el descenso del FG cond iciona una elevación
plasmática proporcional de urea y de creatinina).
Aumento de aldosterona: estim ula la reabsorción distal de Na•,
por lo que disminuye el conte nido de Na en orina. Son datos
típicos de la orina de la IRA prerrenal un Na• en orina menor de
20 mEq/1 y una excreción fraccionada de Na• en orina menor
del 1o/o.
Aumento de ADH: retiene agua libre a nivel del túbulo colector.
Esto tiene como consecuencia un volumen de diuresis escaso (oli-
guria), y una orina concentrada (osmolaridad urinaria mayor que la
plasmática).
En la IRA prerrenal, la orina no tiene Na• ni agua (Na
orina < 20, Osm orina > 500).
Clínica y diagnóstico
En el contexto clínico en el que el paciente se encuentre (deshidratación,
sepsis, insuficiencia cardíaca, etc.) presentará una IRA oligúrica con ele-
vación en sangre de urea y creatinina y con la presencia de orina muy
concentrada (Na urinario menor de 20 mEq/1, EF Na < 1o/o, osmolaridad
urinaria> 500 mOsm/kg H20).
Pronóstico y tratamiento
En la IRA prerrenal es preciso realizar un diagnóstico rápido para ins-
taurar el tratam iento lo antes posible. Si no se real iza a tiempo, la IRA
prerrenal puede evoluciona r a necros is tubu lar ag uda. Puesto que en
la mayoría de los casos la causa prec isamente es no renal, el único
tratamiento eficaz será el de la causa desencadenante. Además, se
realizarán una serie de pautas en función de la situación en la que se
encuentre el paciente:
Situa ciones de dep lec ión de volumen. Se debe expandir la vo-
lemia de forma enérgica, atend iendo los signos de deshidrata-
ción y monitorizando cuidadosamente el volumen infundido. Si
es posible, es aconsejable el control de la presión venosa central
(con buena expansión, la presión venosa está entre S y 14 cm de
agua).
Situaciones de tercer espacio/estados edematosos. En esta situa-
ción el paciente tiene una disminución del volumen intravascular
por mala distribución del mismo. Se forzará diuresis con furose-
mida intravenosa a dosis elevadas (120-240 mg), y después se
mantendrá una dosis de mantenimiento hasta la reso lución del
cuadro.
Situaciones de dism inución del gasto cardíaco. El manejo del pa-
ciente debe realizarse con fármacos que aumenten la contractili-
dad del miocardio (inotropos positivos). Si el paciente tiene sínto-
mas congestivos y no respond e adecuadamente a los inotropos,
puede añadirse furosem ida intravenosa. En estas situaciones, la
única indicación de expansión de volumen es cuando el descen-
so de gasto cardíaco se debe a un infarto masivo del ventrículo
derecho.
3.4. Insuficiencia renal aguda
parenquimatosa (necrosis tubular
aguda [NTA])
Se encuentra en el 20o/o de los fracasos renales agudos.
Etiología
Lesión directa del túbulo.
lsquém ica . Es la consecuencia de cualquier t ipo de FRA prerre-
nal que no fue corregido en el tiempo.
Tóxica. Puede deberse a tóxicos endógenos o exógenos.
Endógenos: hemoglobina (hemólisis), mioglobina (rabdo-
miólisis), bilirrubina (colestasis).
Exógenos: habitua lmente son secundarios a fármacos. De
ellos, los más frecuentes son los contrastes yodados y los
antibióticos, especialmente los aminoglicósidos. Otros son
anestésicos fluorados, AINE o antineoplásicos. Existen pro-
ductos industriales capaces de producir NTA (disolventes,
tetracloruro de carbono, etileng licol, mercurio, plomo, ar-
sén ico).
Lesión indirecta del túbulo. Es secundaria a lesiones a nivel de otras
estructuras parenquimatosas:
Glomerular: glomerulonefritis primarias y secundarias.
Vascu lar: vascu lit is, ateroembolismo, trombosis o infarto de
grandes vasos, CID o necrosis cortical.
Tubulointersticial: nefropatía tubulointersticial inmunoalér-
gica.
Obstrucción intratubular por ácido úrico, proteínas de Bence-Jones
o fármacos (ind inavir, su lfonamidas).
 Nefrología 1 03
Fisiopatología Los tú bu los se desobstruyen al regenerarse el epitel io.
El mecanismo contracorriente puede tardar semanas en volver
La isquemia produce una menor presión capilar glomerular, lo que pred is- a funcionar con normalidad.
pone a un flujo tubula r lento. La necrosis celu lar tóxica o isquém ica pro-
duce el desprend imiento de las cél ulas tubula res de la membrana basa l Diagnóstico
tubula r, que caen hacia el inte ri or de la luz. Los det ritus obstruyen la luz,
aumentando la presión intralum ina l de modo retrógrado hasta la cápsu la En un fracaso re nal ag ud o q ue no cumpla criterios bioq uím icos de
de Bowman. Al aumentar la presión en la cápsula se frena el filtrado. prerrenal (Na en orina < 20 m Eq/1, EF Na < 1%, osmo laridad en orina
> 500 mOsm/kg Hp) es p reciso investigar si se trata de un paren-
Clínica quimatoso o un posrenal (véanse las Figuras 21 y 22) El diagnósti-
co diferencial de FRA prerrenal y parenqu imatoso se represen t a en la
Se reconocen tres estadios en la evolución
natural de una NTA:
l . Fase de instauración. De duración bre-
ve (1-3 días), es el periodo en el que la
causa está actua ndo (tóxica o isquém ica).
2. Fase de ma ntenimiento. De durac ión
va riable (1- 3 semanas) . Dependiendo
del agente etiológ ico y la gravedad del
cuadro, la expresión cl ínica también es
muy va riable, aunque puede desarro-
llarse de forma asintomática es la fase
más grave y puede implica r ri esgo vital
para el paciente.
La NTA puede cursar con disminución
de la diuresis o no. Depende de la
gravedad del cuad ro y de la ca íd a del
fi lt rado glom erul ar. Ha bit ualme nte la Figura 21. Sed imento urinario de ci lindros hialinos del FRA prerrenal y granulosos de la NTA
NTA tóxica t iende a aco mpaña rse de (a) hialino, (b) granuloso
diu resis conservada y la NTA isq uémica
de ol iguria. Insuficiencia renal no conocida
Como consecuencia de la oliguria pue- Cf urea y creatinina)
de aparecer sobrecarga de volumen
con edemas e incluso edema agudo Crónica
(riñones
de pulmón. pequeños)
Como resultado de disminución del fi l-
trado g lomerula r aparecerá retenció n
1
Aguda
Sondaje ves ical/
de productos nitroge nados y signos posrenal
- nefrostomía
(dilatación
de urem ia. percutánea
vía urinaria)
Como consecuencia de la alteración
en el medio inter no, aparecerá acidosis
metabólica, hiperpotasem ia, hiperu ri-
cemia e hipermagnesemia .
3. Fase de resolución (poliu ria inefi- < 20 > 20
caz). Se p roduce un aumento de la
diuresis por recuperación parcial de Necros is tubular
Prerrena l
la función rena l. Si n embargo, la orina ag uda
todavía no es capaz de elim inar p ro-
ductos nit roge nados ni sustancias
tóxicas, y el tú bul o aún no m anej a
bien el agua, el sodio y el re sto de los
iones. Las causas de la poli uria pos-
fracaso renal son :
Durante el fracaso rena l, las cél u-
las pierden la sensibi lidad a la ADH
(in ternal ización de acuaporinas). Hidratación Furosem ida Retirar
(deshidrataciones) (insuficiencia cardíaca, tóxico -
Du rante el fracaso re nal se acu- síndrome nefrótico,
mu lan urea y otros osmoles, que cirrosis)
producen diuresis osm óti ca al re-
cuperarse el paso tubul ar. Figura 22. Algoritmo y manejo de la insuficiencia renal aguda
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición

Tabla 3. El método diagnóstico para diferenciar un FRA parenqu ima- Es importante conocer que, como excepción a la regla, existe un grupo de
toso de un FRA obstructivo es la ecografía renal, donde se visualiza FRA parenquimatosos que se comportan como un FRA prerrena l y cursan
la obstrucc ió n. Una vez descartada, si el f racaso es agudo, tendrá un con Na urinario < 20 mEq/1y EF Na < 1%. Se representan en la Tabla S.
origen parenquimatoso.

FRA parenquimatoso con EF Na < 1% y Na urinario < 20 mEq/1

FRA FRA
prerrenal parenquimatoso Glomerulonefritis endocapilar postinfecciosa
Vasculitis de pequeño vaso
> 500 < 350
Nefritis intersticial inmunoalérgica
Nefropatías pigmentarias:
Na+ orina (mEq/ 1) < 20 > 20
Rabdomiólisis (m ioglobina)
Excreción fraccionada de Na+ <1 >1 Hemól isis (hemoglobina)
(EF Na%)
Colestasis (bilirrubina)
Urea orina/ Urea plasma >8 <8 Contrastes yodados
Urea plasma/ creatinina > 40 < 40
Tabla S. FRA parenquimatoso con EF Na< 1%
plasma
Volumen urinario Oliguria Variable Tratamiento
Sedimento urinario Cilind ros Cilindros
hial inos granu losos Al igual que en el FRA prerrenal, en la NTA es importante identificar el
fndice de fracaso renal <1 >1 agente etiológ ico y tratar la enfermedad de base. Posteriormente, se rea-
liza rá un manejo sintomático:
BUN (nitrógeno urético)/ Cr > 20 < 20
Si el paciente muestra signos de depleción de volumen, se comen-
EF Na (Na 0 x Cr/ Cr0 x NaP) x 100 y de IFR Nao X Cr/ Cro
zará con sueroterapia de forma cuidadosa y monitorizando el vo-
Tabla 3. Diagnóstico diferencial entre FRA prerrenal y parenquimatoso lume n infu ndido y su estado de hidratación. Al igual que en el FRA
prerrena l, mientras que no se mantenga una presión de perfusión
De la misma manera, en un fracaso renal no conocido, es preciso adecuada no será posible restablecer el filtrado glomerular.
diagnosticar si es agudo o crónico, tal y como se representa en la Una vez repuesto el déficit hídrico, si con la medida anterior el pa-
Tabla 4. ciente continúa en o ligoan uria, se intentará fo rzar la d iuresis con fu-
rosemida intravenosa en bolo, a dosis elevadas (120-240 mg).
Si por el contrario el FRAse acompaña de sobrecarga de vo lumen,
Agudo Crónico es preciso realizar restricción hídrica y administrar furosemida intra-

Reversibilidad venosa.
Potencialmente IRREVERSIBLE
REVERSIBLE La acidosis metabólica se corregirá con bicarbonato sódico si el bi-
carbonato plasmático presenta una cifra inferior a 18 mEq/ 1. La hiper-
Tolerancia clínica Mala Buena
potasem ia se tratará si la cifra es superior a 6 mEq/1.
Tamaño renal Normal o aumentado Disminuido, Cuando el paciente no responde al tratamiento sintomático y co-
(ecografía) excepto: m ienza a presenta r signos clín icos o alteraciones analíticas que pue-
Nefropatía den comprometer su vida, es preciso in iciar tratamiento de soporte
diabética con diálisis aguda (Tabla 6).
Amiloidosis
Poliquistosis
adu lto Indicaciones de diálisis en el fracaso renal agudo
Trombosis vena
Disnea secundaria a sobrecarga de volumen refractaria a diuréticos
renal
(situación extrema: edema agudo de pulmón)
E. Fabry
Hiperpotasemia grave que no ha respondido a tratamiento médico
e infiltración
linfomatosa Acidos is metabólica grave que no ha respondido a tratamiento médico
Situaciones clínicas graves secundarias a la uremia: encefalopatía,
Primer ión en aumentar K P04 pericarditis o convulsiones
PTH Norma l Elevada Tabla 6. Indicaciones de tratam iento con diálisis en un FRA
Causa de mortal idad Infecciosa Card iovascular

~
Tabla 4. Diagnóstico diferencial entre FRAy FRA crónico Medidas te rapéuticas en la NTA:
Intentar transforma r el fracaso en pol iúri co du rante
Una vez identificada la necrosis tubu lar aguda, es necesario rea liza r 72 horas, co n 80-120 mg de fu rosemi da. !!r''
una búsqueda exhaustiva de l age nte t óxico o isq uémico resu ltante
Si no se logra, restricció n híd ri ca.
Correcció n de los trasto rn os hidroelectro líti cos: ac i-
Recuerda
del episodio. dosis, hiperpotasemia, hi ponatrem ia.
Tratam iento precoz de las infecc iones.
Si con todo ello no ha sido posible fi liar la causa del fracaso parenquima - Depurac ión extrarrena l, si no se co nsigue un con -
toso, puede esta r ind icada la rea lizac ió n de una biopsia rena l. tro l metabó li co adecuado.

03 · Insuficiencia renal aguda

 Nefrología 1 03
~
el urotelio actúa como membrana semipermeable para la orina retenida,
La diálisis no parece mejorar el pronóstico en el FRA,
permitiendo que dichas concentraciones se equilibren con las plasmáticas.
só lo se debe hacer en caso necesa ri o y cuando las
~
medidas conservadoras fa llan.
Recuerda Diagnóstico

La ecografía es la prueba más útil para demostrar la dilatación de la vía urinaria.

3.5. Insuficiencia renal aguda
pos renal
Etiopatogenia
Se produce cuando hay una obstrucción brusca de la vía urológica, lo
que provoca un aumento en la presión de orina de modo ascendente. Es
causa del 10% de los casos.
La causa más frecuente es debida a patología prostática (hiperplasia, adeno-
carcinoma). Todas las causas de IRA postrrenal se representan en la Tabla 7.
Tratamiento
Descompresión precoz de la vía urinaria. Si la obstrucción se debe a pa-
tología prostática, el tratamiento consistirá en sondaje urinario. Si la obs-
trucción es supra vesical, se real izará tratamiento etiológico y colocación
de nefrostomía percutánea en la pelvis renal.
3.6. Anuria en la insuficiencia renal
aguda
Existen pocas situaciones en las que el paciente presente una situación
de anuria. Si el fracaso rena l agudo cursa con anuria (diu resis< 100 ml/24

~
h), el diagnóstico diferencial queda restringido a:
La ca usa más frec uente de obstrucción unilateral es la
Uropatía obstructiva infravesical (patología prostática) o uropatía
litiasis. La causa más frecuente de obstrucción bilate-
~ obstructiva a cualquier nivel sobre riñón único func ionante.
ral es la hiperplasia prostática .
Recuerda Uropatía obstructiva intratubu lar por cadenas ligeras, ca lcio, ácido
úrico u oxa lato.
Clínica Necrosis cortica l (CID, accidente obstétrico).
Obstrucción vascular bilateral (d isección aórtica) o unilateral sobre
El volumen de d iu resis es muy variable: puede haber anuria si la obstruc- riñón único funcionante (tromboembolismo).
ción es completa o diuresis normal si es incompleta. Inclu so es frecuente Glomeru lonefritis extracapilar rápidamente progresiva con afecta-
que haya una fase de poliuria cuando se produce la descompresión: las ción grave (Goodpasture, lupus, vasculitis).
fluctuaciones ampl ias en la excreción dia ri a de orina sugieren uropatía Nefritis intersticial inmunoalérgica aguda con afectación grave (poco
obstructiva intermitente. habitual).

Es típico que la orina de estos pacientes presente concentraciones de so- La Figura 22 rep resenta el algoritmo del manejo de la insuficiencia renal
dio y potasio cercanas a las concentraciones pla smáticas, debido a que aguda.

lntraluminal lntraparietal Compresión extrínseca Disfunción neurógena

Litiasis Estenosis Hiperplasia prostática Vejiga neurógena

Coágulos Tumores Adenocarcinoma prostático Disfunción de la unión
Malformaciones Tumores pieloureteral
Tumores
congénitas Fibrosis retroperitoneal Reflujo vesicoureteral
Malacoplaquia (1.", neoplasias, metisergida)
Malformación congénita (riñón
en herradura, uréter retrocavo)

Tabla 7. Etiología de IRA posprrenal según el nivel al que se encuentre la obstrucción

" La parenquimatosa se produce por una lesión directa (tóxica o

Ideas clave ;¿S isquémica) o indirecta del túbulo. Datos típicos: Na orina > 40
(aunque puede ser considerado desde > 20 mEq/1, EF Na orina
" Exi sten tres tipos de IRA: prerrenal, parenquimatosa y posre- ~ 1%, Os m orina < 350 mOsm/kg Hp. El tratamiento es sinto-
nal. mático y sólo cuando falla se emplea diálisis.

" La prerrena l se produce cuando desciende el flujo plasmático al " La posrenal se produce por obstrucción de la vía urinaria . Datos
riñón . Datos típicos: Na orina < 20 mEq/1, EF Na orina< 1%, Os m típicos: Na orina p róx imo al plasmático, K orina próximo al plas-
orina > 500 mOsm/kg Hp. El tratamiento es el de la causa que mático, diuresis variable. El tratamiento es la descompresión de
la produce. la vía urinaria.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. 8 edición

3) Fracaso renal parenquimatoso (necrosis tubular) por bajo gasto

1
Casos clínicos
Los familiares traen a Urgencias a un hombre de 80 años, hi-
pertenso conocido, por un cuadro diarreico coleriforme, de 3
días de evolución. El enfermo está obnubilado, deshidratado
y oligúrico. La tensión arterial sistólica es de 80 mmHg. La
urea en sangre es de 450 mg/dl y la creatinina de 14 mg/dl.
La excreción fracciona! de sodio es de 5%. Vd. sospecha que el
enfermo tiene:
cardíaco.
4) Sugerente de embolismo renal.
RC: 2
Paciente de 65 años que acude a Urgencias por anuria absoluta de
25 horas de evolución después de la administración de una sola
dosis de un antiinflamatorio. ¿Qué exploración sería la más acon-
sejable, entre las siguientes, para el diagnóstico de la nefropatía?

1) Fracaso renal por pielonefretis.
2) Glomerulonefritis aguda.
3) Vasculitis con afectación intestinal y renal.
4) Necrosis tubular aguda.
RC: 4
Valorar la situación de la función renal en el siguiente caso:
varón de 49 años, diagnosticado de miocarditis, ingresa con
disnea, objetivándose una situación de insuficiencia cardíaca
extrema. La tensión arterial era de 70/40 mmHg. La diuresis
en las primeras 24 horas fue de 400 mi, el sedimento era nor-
mal, la concentración urinaria de sodio de 8 mmol/1 y su excre-
ción fracciona! de 0,4. La urea en sangre era de 90 mg/dl y la
creatinina 2,6 mg/dl:
1) Función renal normal.
2) Insuficiencia renal prerrenal producida por bajo gasto cardía-
co.
1) Determinación del antígeno específico prostático (PSA) .
2) Técnicas isotópicas para valorar la perfusión renal.
3) Observar el ritmo de elevación de creatinina en plasma.
4) Ecografía renal para valorar tamaño renal y aspecto del sistema
excretor.
RC: 4
Hombre de 75 años que acude al hospital por oliguria de varios
días de evolución y dolor en hipogastrio, donde se palpa una
masa. En el examen de la sangre se detecta una creatinina de
3 mg/dl y un potasio de 5,8 mEq/ 1. ¿Qué maniobra, de entre las
siguientes, considera la más recomendable en este caso?
1) Hemodiálisis.
2) Sondaje urinario.
3) Urografía intravenosa.
4) TC abdominal.
RC: 2

1) Na+ > 50 meq/L.

Case Study , 2) EF Na< 1%.
3) Osm or > Osm p.
A 74-year-old man presented with a six-day history of aqueous 4) BUN or 1 BUN p > 8.
severe diarrhea with 4 kg weight loss and oliguria. Comorbid
conditions include hypertension, diabetes mellitus and ischemic Correct answer: 1
heart disease. Usual treatment includes enalapril 20 mg twice
a day, salicylic acid 100 mg a day and insulin lantus 8 Ul a day. In this case treatment should not include:
Physical examination reveals positive skinfold. BP 90/60 mmHg,
HR 115 bpm, T. 37.8°C. Laboratory findings include hemoglo- 1) Diuretic treatment with furosemide.
bin 14 g/dL, white cell count 18,000, platelets 157,000, glu- 2) Withdraw the ACE inhibitor.
cose 62 mg/ dL, urea 240 mg/ dL, Cr 5.7 mg/dL, Na 144 meq/L, 3) Decrease the insulin dose.
K 5.2 meq/ L, Cl 116 meq/ L. 4) Saline infusion.

The most frequent etiology for this acute renal failure would be: Correct answer: 1

1) Pre-renal. In the urinary sediment we would probably find:

2) Obstructive uropathy.
3) Thrombotic microangiopathy dueto E. coli 0157 /H7 infection. 1) Hyaline casts.
4) Acute tubular necrosis. 2) Granular casts.
3) Waxy casts.
Correct answer: 4 4) Leukocyte casts.

Our suspected diagnosis would be confirmed if we found in the Correct answer: 2

urinary test:

03 · Insuficiencia renal aguda

Nefrologla

~ .
Enfermedad renal cron1ca

Se debe conocer bien los Etiología

hitos de la evolución de la
Otras
ERC, clínica (en especial, el
metabolismo fosfocálcico), EPQA
así como los tratamientos
conservadores. No fi liada

Intersticial

4.1. Definición Glomerular

Vascular

La enferm edad renal crónica (ERC) es la pérdida gradual y progresiva de DM

la capac idad renal establecida en más de tres meses.
0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00%

Se caracteriza por una lesión renal, que puede ser:

DM Vascular Glomerular Intersticial No filiada EPQA Otras
Estructural: cuando existen alteraciones detectadas por técnicas his- 15,90% 12,83% 8,30% 21,30% 6,90% 9,90%
to lógicas o de imagen .
Funcional: cuando existe alteración en : Fig ura 23. Distribución de la ERC por etiología. Méndez-Durán A.
Elim inación de los productos de desecho del metabolismo ni- Epidemiology of chronic kidney failure. Rev Diálisis y trasplante.
trogenado, por ejem plo, creatin ina, urea, ácido úrico, etc. 2010; 31 (01) México, 2010
Regulación del equilibrio hidroelectrol ítico, que origina altera-
ciones del vo lu men plasmático, la natremia, los ni ve les de pota-
sio, ca lcio, fósforo, magnesio. 4.3. Clínica de la uremia (Tabla 8l
Regulac ión del equilibri o ácid o-base: se produce normalmente
acidosis con aumento del an ión gap.
La función hormonal : el riñón interviene en: En la Tabla 9 se muestra la relación que existe entre la caída del FG y las
Formación de eritropoyetina (EPO) por las células del in- alteraciones ión icas que van para lelas. As im ismo, se exponen las distintas
tersticio medular. alternativas para el tratam iento conservador.

-
La activación de la vitamina O, ya que la segunda hidroxila-
ció n de la vitamina O ocurre en el tú bulo proximal.
Act ivación y transmisión de señales del SRAA (sistema reni-
na-a ng iotens ina-a ldoste ron a).
La conversión periférica de T4 en T3.
La degradación de insu li na y cort isol.
Otras alteraciones: co m o la pérdida de proteínas y alteraciones
en el sedimento urinario.
Estadios de la ERC
Daño renal con FG normal o aumentado> 90 ml!min
Presencia de marcadores de daño rena l: albuminuria > 30 mg/día,
disfunción tubular, anomalías estructurales o paciente
trasplantado rena l
11 Daño renal con FG levemente disminuido: 60-89 ml/min
111 FG moderadamente disminuido: 30-59 ml/min
lila: 59-45 ml/m in---+ descenso leve-moderado de FG

4.2. Etiología de la enfermedad · lllb: 44-30 ml/min---+ descenso moderado-grave de FG

IV FG gravemente d isminuido: 15-29 ml/min

renal crónica
V ERC terminal: FG < 15 ml/min

En la Figura 23 se muestra la distribución de la ERC por etiologías. Tabla 8. Estadios de la ERC

Manual CTO de Medicina y Cirugía , 2. a edición

Digestivo
Es característico el mal sabor de boca, y el fetor urém ico (ma l olor secun-
dario de la degradación de la urea en saliva), así como anorexia (altera-
ció n urémica que mej ora con hemodiálisis), las náuseas y los vó mitos. Se
ha observado que existe mayor tendenc ia a úlce ra péptica y al sa ngrado
d igestivo.
Neurológico
La clínica t ípica incluye embota mi ento, somnolencia, cansancio, in-
somnio, el síndrome de las piernas inquietas y la neuropatía periférica
(alteraciones primeramente sensitivas que pueden evoluciona r a mo-
toras). Los calambres tamb ién t ípi cos, son secunda ri os a la hipocalce-
mi a.
matorio crón ico, la mayoría están ma lnutridos, lo que les predispone a
infecciones y enlentece la cicatrización de las heridas.
Respuesta inmunitaria
La ERC origina inmunodeficiencia funcional, co n lo que se considera a es-
tos pacientes inmunodeprimidos, y por ello se incluyen en las campañas
de vacunac ió n estacio nal.
Cardiovasculares
La causa más frecuente de muerte en ERC es la cardiovascular. Las altera-
ciones que se producen son las siguientes.
Hipertensión

Piel Es la comp licación más frecuente de la ERC. El tratami ento se basará en

La co loración ca racterística es cetrina (por anem ia y retenció n de urocro-
mos), muy frecuentemente los pacientes refi eren pru rito (secundario a
PTH y ca lcifi cac iones subcutá neas), y cuando las cifra s de urea son muy
altas se puede ve r la escarcha urémica (polvo fino resu ltante tras la eva-
poración de un sudor con alta urea).
co ntrol de la vo lemia (con d iuréticos) y la restricc ión de sa l. El antihiper-
te nsivo de elección serán los antagonistas del SRAA (se ha de ser cu ida-
doso co n el uso de in hibidores del SRAA porque tienen riesgo de produ-
ci r hiperpotasem ia) . Se reco mienda n cifras de TA por debajo de 140/90
en todos los pacientes con ERC y por debajo de 130/80 en aquellos que
además tengan m icroa lbum inuria.

Nutrición Hipertrofia ventricul ar izquierda

Actualmen te, el sobrepeso es el índ ice de masa corpo ral más frecuente Es secundaria a la HTA prolongada, la arterioesclerosis y la sobrecarga de
en los pacientes estables con ERC; sin emba rgo, debido al estado infla- volumen.

Cuando cae el FG entre Alteración Tratamiento conservador

30-50 ml/min Nicturia

Metabolismo fosfocálcico por lo que:
Aumenta PTH (tóxina urémica) Controlando el fosfato y el calcio
Aumenta fósforo en plasma Dieta baja en fósforo (restricción de carne y proteínas)
Quelantes de fósforo
Disminuye calcio Suplementos de calcio
Vitam ina O
· Disminuye la vitamina O Vitam ina O
Fármacos que incrementan la sensibilidad del receptor de
vitamina O
15-29 ml/ min Anemia normocítica normocrómica (puede ser EPO recombi nante (puede originar HTA)
microcítica-hipocrómica si asocia déficit de hierro) Suplementos de hierro
Control de los niveles de PTH
Otros suplementos nutriciona les: ácido ascórbico, carn itina,
ácido fó lico, vitamina B, 2 ..
Acidosis Bica rbonato
Acúmu lo de aniones (sobre todo fosfato), que
originan un aumento del anión gap
Lesión tubular:
- T. proximal : no se reabsorbe HC03-
- T. distal: no se eliminan H+ (protones)

Disminución de los atrapa protones tubulares

(por lo que se pueden secretar menos protones)
1o- 14 ml/min Uremia

< 10 ml/ min Acúmulo K Medidas contra hiperpotasemia

Acúmulo H 2 0 Diurético del asa (furosemida)

Tabla 9. Hitos de la progresión de la ERC y tratamiento conservador

04 · Enfermedad renal crónica

 Nefrología 1 04
1nsuficiencia cardíaca EB

La alteración func iona l más frecuente es la disfunción diastólica, que im-

pide tener un manejo adecuado de la sobrecarga de vol umen y, por tan-
to, tiene mayor tendencia a la insuficiencia ca rdía ca.
..,.---
..l. Síntesis de
Retención de P
~ .,-
10,25 Dihidroxi Vit-D
i Salida
Enfermedad coronaria y vascular periférica t de Ca y P del hueso

..l. Absorción t•¡

Se debe a que tanto las alteraciones del metabolismo ca lcio-fósforo,
como la hipertensión, la hiperhomocistei nemia y los trastornos lipíd icos
favorecen la arterioscle rosis.
intestinal de calcio

~ EB
j 4'
Hipocalcemia i Producto Ca x P

Hematológicas
Anemia
Figura 24. Fisiopatología de metabolismo calcio-fósforo en la ERC
La anemia es un dato constante en la ERC, excepto en algunas etiologías
como, por ejemplo, la poliquistosis. Entre las causas de la misma están:
Déficit de eritropoyetina (EPO): la anemia de la ERC es habitual-
mente normocítica normocróm ica. Los objetivos de hemoglobina
en estos pacientes están entre 10-1 2 mg/d l. Si los niveles son meno-
res, o existe sintomatología se administra EPO-recombinante.
Alterac iones que origina la hormona paratiroidea (PTH), que actúa
como toxina urémica, bloqueando, entre otros, los receptores de EPO.
Déficit de hierro: en cuyo caso la anemia sería microcítica hipo-
crocróm ica. Su déficit se medirá con los niveles de ferritina (n iveles
recomendados por encima de 100 mg/dl) y el índice de saturación
de transferrina (niveles recomendados por encima del 20%). Si existe
déficit de alguno de ellos, se administra hierro.
Déficit de ácido fálico, vitamina 812 y otros cofactores de la eritropoyesis.
Trastornos de la coagulación
Por un efecto di recto de la uremia, su diagnóstico es de exclusión con
otras causas de alteraciones de la coagulación.
t EB i Calcificaciones
extraesq ueléticas
_j
Alteraciones en el esqueleto. Existen dos tipos de lesiones óseas:
Alto remodelado donde la forma más característica es la os-
teítis fibrosa , secunda ria al hiperparatiroidismo secundario,
siendo las lesiones rad iológ icas más características la resorc ión
subperióstica (desapa rición de la porción terminal ) de la ca ra ra-
dial de las fa langes distales, el cráneo en "sal y pimienta'; quistes
óseos pardos y las vértebras en "jersey de rugby".
Bajo remodelado. Según la tasa de m inera lización:
Si es normal, será enfermedad ósea adinámica.
Si es anormal, es osteomalacia, en la que son característi-
cas las líneas de Looser por déficit de vitamina D.
Calcificaciones cardiovasculares o de otros tejidos blandos. Clá-
sicamente se ha descrito que cuando el producto de las concentra-
ciones de ca lcio y fósforo séricos son > SO existe riesgo de ca lcifica-
ción metastásica en partes blandas (Figura 25), en la actualidad este
fenómeno parece depender también de otros factores como el pH
plasmático o los niveles de PTH .

Endocrinas

Oseomineral asociada a ERC

Se denomina así a las alteraciones bioquímicas, esqueléticas y ca lcifica-

ciones extraesqueléticas secundarias a ERC. Puede cursar con una o la
combinación de las siguientes manifestaciones:
Anormalidades del calcio, fósforo, hormona paratiroidea y vi-
tamina D (Figura 24) . Cua ndo el filtrado glomerular (FG) dism inuye
por debajo de SO ml!min, el fósforo plasmático aumenta (debido a
que no es filtrado), lo que supone un estímulo que desciende el ca l-
cio plasmático (fomentando su eliminación renal y su entrada al hue-
so). Tanto la disminución del calcio plasmático, como el aumento del
fósforo, producen un aumento de PTH. Por otro lado, la pérdida de
masa renal func ionante disminuye la actividad de 1a-hidroxilasa, ne-
cesaria para la activación a nivel del tú bulo proximal de vitam ina D. El
descenso de la vitamina D d ism in uye la absorción intestinal de calcio
que, como se ha dicho, estimula la producción de PTH. El aumento
de la PTH debería estimular la eliminación renal de fósforo, lo que no
sucede porq ue existe disminución del FG. A nivel óseo, el exceso de
PTH estimula la resorción ósea, que extrae ca lcio y fósforo del hueso.
En la ERC, los niveles de fósforo y PTH están, por tanto, aumentados, la
vitamina D disminuida y los niveles de ca lcio, aunque en estadios inicia-
les pueden ser normales o incluso altos, finalmente están descendidos. Figura 25 . Imagen de cal cificación vascu lar en arteria poplítea
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. 8 edición

Metabolismo de la glucosa Agudas Crónicas

Indicaciones Hiperpotasemia que no FG < 10%

Estas alteraciones se producen en relación con un aumento de la resistencia de hemod iáli sis responde FG < 15% en diabéticos
periférica de la insu lina y una disminución de su eliminación a nivel renal. Sobrecarga de volumen
Clínica de uremia grave:
Alteraciones hormonales - Encefalopatía
- Pericarditis
Crecimiento. La uremia impide la correcta util ización de estas hor- Coagulopatía
monas, lo que en niños condiciona un enlentecimiento del creci-
Acidosis que no
miento y disminución de la talla.
responde
Hormonas sexuales. Alteraciones que conducen a la esterilidad por
amenorrea y disfunción eréctil. Tabla 1 O. Indicaciones de hemodiálisis
Alteraciones torioideas. Disminuye la conversión periférica de T4 a T3.
Hemodiálisis
4.4. Tratamiento La hemod iális is consiste en interponer dos compartimentos líquidos
(sangre y líqu ido de hemodiálisis) a través de una membrana semiper-
meable, llamada filtro o dia lizador.
Conservador (véase la Tabla 9).
Diálisis: permite mantener una aclaramiento por encima de 1Oml!min. La membrana semipermeable permite el intercambio por difusión
No restablece las restantes funciones del riñón (Figura 26 y Tabl a 10). simple (por diferencia de concentración) de agua y solutos de peque-
ño y med iano peso molecular, pero no las proteínas o las células san-
guíneas (cuyo elevado peso molecular impide que se fi ltren).

El tratam iento de la ERC se basa en restr ingir la inges-

ta de sa l, evitar la proteinu ria y co ntro lar tanto la hi- Así, haciendo un resumen grosso modo:
pertensión arteri al como el metabo li smo fosfocá lc ico Pasa de la sangre al líquido de hemodiálisis: creatinina, urea, potasio,
fósforo, etc.
Pasa del líquido de hemodiálisis a la sangre: bicarbonato, calcio, etcétera.

Las primeras sesiones de hemodiálisis se deben realizar con menos in-

tensidad para evitar cambios bruscos en la urea plasmática (riesgo de
síndrome de desequilibrio d ialítico).

Antiguamente se podía ocasionar demencia dialítica por acúmulo neu-

ronal de aluminio pero, en la actualidad, la calidad del agua del líquido
de diálisis ha permitido que desaparezca por completo esta entidad en
países desarrollados.

Diálisis peritoneal

Es otra modalidad de tratamiento que permite un intercambio de solutos

por difusión entre la sangre (rica en toxinas urémicas) y el líquido de diálisis
(rico en bicarbonato y calc io) pero utilizando como membrana semiper-
meable una barrera natural , el peritoneo. El líqu ido de diálisis se infunde a
través de un catéter peritoneal (catéter de Tenckhoff) en el abdomen del
paciente y pasado un tiempo en el que este líquido se satura de toxinas
urém icas, agua y sod io, se extrae y se infunde un nuevo líquido de diálisis.

Permite una mayor autonomía del paciente, pero no todos los pacientes
son candidatos a este tipo de diálisis (contraindicado en pacientes con ci-
rugías abdominales previos, EPOC grave, limitaciones psicofísicas graves
o paciente con entorno personal, social o familia desfavorable, por riesgo
de aumento de comp licaciones infecciosas).

Plasmaféresis

Se trata de una técnica (Tabla 11 ), d istinta a la diálisis, que consiste en

hacer pasar la sangre por un filtro que recambia el plasma, eliminando de
la sangre autoanticuerpos, inmunocomplejos, mediadores inflamatorios
Figu ra 26. Máquina de hemodiálisis o restituyendo factores plasmáticos.

04 · Enfermedad renal crónica

 Nefrología 1 04
Indicaciones Contraindicaciones

Enfermedad de Goodpasture 1nfección activa

Glomerulonefritis extracapilares (en las tres} Hemorragia activa
Mieloma múltiple Enfermedad
(síndrome de hiperviscosidad} cardiovascular grave
SHUyPTI Antecedentes de
Crioglobulinemia mixta reacciones
alérgicas graves a las
Síndrome de Guillain-Barré
proteínas plasmáticas
Miastenia gravis
Hipercolesterolemias familiares

Tabla 11 . Indicaciones y contraindicaciones de la plasmaféresis

La pl asmaféres is es un a técni ca de depurac ió n extra-

rrenal útil en enfermedades co n sustrato inmunológi-
co, alterac iones en los factores pl asmáticos o medi a-
dores inf lamatori os . Recuerda

Trasplante renal
Permite vo lver a una función renal normal (con sus cuatro func iones), por
lo que aporta una mejor calidad de vida, una mayor supervivencia y es
más barato.

El injerto renal no se localiza habitualmente en la misma localización que

los riñones nativos (retroperitoneales), si no que se implanta en Fll o en
FID (Figura 27).

Las contraindi caciones del trasplante renal se exponen en la Tabla 12. Figura 27. Localización del trasplante renal

Contraindicaciones absolutas Contraindicaciones relativas

Neoplasia activa o metastásica en el momento actual Enfermedad con sustrato inmun itario sin actividad
VIH en estadio avanzado en los últimos 6 meses
Calcificaciones insalvables en vasos Focal y segmenta ría de tipo id iopático, que ha recid ivado en dos
ocasiones
Comorbilidad
Incumplimiento terapéutico
Contraindicación temporal por proceso agudo
Adicción activa
Patología psiquiátrica no controlada
Infección hepática con replicación activa

Tabl a 12. Contraind icaciones del trasplante renal

Si existe... Se debe sospechar...

Proteinuria o cilindros hemáticos Lesión glomerular
Deterioro progresivo de función renal sin que exista otra clínica Uropatía obstructiva (secundario a una estenosis en la vía urinaria)
frecuente en las 1-12 semanas
Dolor en la zona del injerto, deterioro de función renal y fiebre +Sedimento urinario con bacteriuria Sobreinfección del injerto
y piuria (pielonefritis}
+ Biopsia compatible Rechazo (más frecuente
en los 3 primeros meses)
Inestabilidad Hipotensión (en el postrasplante inmedidato) Dehiscencia de suturas con sangrado venoso o arterial
hemodinámica
HTA (a largo plazo) Estenosis de arteria renal
Clínica infecciosa, MEGo fiebre Infección oportun ista
El paciente deja de orinar y empieza con distensión abdominal, Fístula urinaria
o con abundante drenaje por los redones (habitualmente
en el postrasplante inmediato)
Tabla 13. Complicaciones del trasplante renal
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. 8 edición

El paciente trasplantado renal es un paciente complejo; en la Tabla 13 se Glomerulonefritis y trasplante

hace referencia a las complicaciones más frecuentes. La que recidiva con más frecuencia Mesangiocapilar 11

La que recidiva más rápido FyS idiopática

En la Tabla 14 se repasa la asociación de las glomerulonefritis y el trasplante.
La que apa rece más de novo en trasplantados Membranosa
Para evitar el rechazo, se trata a los pacientes con inmunosupresores, que
La más preva lente en trasplantados MesangiallgA
bloquean la respuesta inmunitaria. Por ello, ante cua lquier cuestión refe-
rente a la clínica infecciosa, se debe sospechar una infección oportunista. Tabla 14. Asociación de las glomerulonefritis y trasplante renal

" La causa más frecuente de ERC es la diabetes mell itus.

Ideas clave 1!6
" En la ERC, la PTH y el P están elevados, mientras el calcio y la
vitam ina D están descendidos.
" A medida que empeora el filtrado, aparecen: hiperparatiroidis-
mo secundario, anemia, acidosis, y en estadios terminales oligu-
ria, hiperpotasemia e insuficiencia cardíaca.
" Hay tres indicaciones para iniciar d iálisis aguda: a) clínica uré-
mica, b) alteraciones iónicas y electro líticas que no responden
a tratam iento conservador, y e) sobrecarga de volu men que no
re sponde a tratam iento.
" El síndrome de desequ ili brio se produce por una oscilación ióni-
ca brusca entre la sangre y el LCR tras una diálisis muy eficaz, lo
que produce edema cerebral.

1) Encefalopatía por diálisis.

Casos clínicos r~~=7 2) Encefalopatía urémica.
3) Síndrome de desequilibrio.
Paciente en tratamiento reciente con hemodiálisis que desarro- 4) Linfoma cerebral primario.
lla de forma aguda: cefalea, náuseas, agitación, somnolencia y
convulsiones. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? RC: 3

In regard to this patient's anemia it is true that:

eaS e St udy C7
A 61-year-old woman with a 25-year history of diabetic nephro-
pathy attends the pre-dialysis clinic every three months. She is
getting ready to start hemodialysis three times a week through
an arteriovenous fistula in the left upper arm. She reports asthe-
nia, anorexia, sporadic headache and persistent pruritus despite
antihistamine drug administration. Findings on physical exami-
nation include crackles in lung bases and ankle edema. She is
receiving erythropoietin 6,000 Ul se per week to treat her ane-
mia, furosemide 40 mg three tablets a day, telmisartan 80 mg a
day, atorvastatine 20 mg, insulin and acetylsalicylic acid 100 mg
a day. Routine laboratory test: Hb 9.7 g/dl, MCV 88, ferritin
30 mg/dl, TSI 15%, urea 280 mg/dl, Cr 7 mg/dl, Na 137 meq/L,
K 5.6 meq/L, Ca 8.0 mg/dl, P 7.8 mg/dl, PTH 330 pg/ml. Protei-
nuria 4 g/ day. GFR estimated by Cockroft Gault 15 ml/min.
In regard to this patient's chronic kidney disease it is true that:
1) A severe protein restriction is recommended with a daily pro-
tein ingestion of 0.5-0.6 g/kg/day.
2) Blood pressure should be under 140/90 mmHg according to
chronic renal disease guidelines.
3) Glycated hemoglobin should be under 7%; this increases when
the patient is at hypoglycemic risk.
4) Hemodialysis would not be indicated yet as the patient has GFR
over 1O ml/min.
1) We should administer intravenous instead of subcutaneous
erythropoietin to increase bioavailability.
2) We should commence intravenous iron therapy until we get fe-
rritin levels over 500 mg/dl and TSI over 40%.
3) We should increase the erythropoietin dose by 25% until we get
Hb levels between 1O and 12 g/dl.
4) The hemoglobin leve! will probably not rise until we recover low
iron levels as erythropoietin is less useful in cases of iron insuffi-
ciency.
Correct answer: 4
In regard to oseomineral disorder it is false that:
1) The treatment of her secondary hyperparathyroidism should be
based on administration of high do ses ofvitamin D and calcium.
2) The patient needs to be informed about the high concentration
of phosphate in sorne foods like carbonated drinks or bakery.
3) lt would be indicated to commence treatment with phosphate
binders.
4) In this case the patient is at high risk of vascular calcifications.
Correct answer: 1

Correct answer: 3

04 · Enfermedad renal crónica

Nefrología •

Síndrome nefrítico

Se debe conocer Lesión glomerular

el concepto, la etiología
y la clínica. Hay que estudiar
el síndrome nefrítico a la vez
que el síndrome nefrótico,
y repasar las diferencias
entre uno y otro.
j 1
5.1. Características generales
t
Retención de H2 0 y sa l

El síndrome nefrítico se define por la presencia de hematuria, proteinuria Edem~T~

y reducción aguda del filtrado glomerular con oliguria, insuficiencia rena l
ráp idamente progresiva y retención de agua y sal. Los edemas y la hiper- ~ ICC / Encefalopatía HTA

tensión son frecuentes, pero no constantes. Este sínd rome se caracteriza

por:
Está producido por una inflamación aguda de los gloméru los (en
menor medida, de los túbulos). Es un proceso generalmente autoli-
mitado, que tiene tendencia a la curación en días o semanas.
La hematuria y la proteinuria se deben a un daño de la pared glo-
merular (mesangio y barrera de permeabil idad), que perm ite que los
hematíes y la s proteínas pasen al espac io urinario, apareciendo en
la orina. La hematuria puede ser macroscópica o microscópica. El
sedimento puede contener cilindros hemáticos (hallazgo exclusivo
de las hematurias de ori gen en la nefrona).
La proteinuria aparece, casi constantemente, en rango no nefróti-
co.
En ocasiones tiene carácter epidémico, dentro de pequeñas comu-
nidades.
La enfermedad que típicamente cursa con este cuadro es la glome-
rulonefritis aguda postestreptocócica.
Figura 28. Fisiopatología del síndrome nefrítico
5.3. Clínica
Se corresponde con la clínica de glomeru lonefritis aguda, y se expone a
continuación.
Hematuria macroscópica o microscópica. Pueden aparecer cilin-
dros hemáticos en el sed imento de orina .
Hipertensión arterial. Debida a la retención hidrosalina volumen-
dependiente. Pueden apa recer manifestaciones graves de la hiper-
tensión arterial como encefa lopatía hipertensiva e insuficiencia ca r-
díaca.
Edema. Se debe a la retención hidrosalina.
Proteinuria. Habitualmente inferior a 2 g/día .
Oliguria e insuficiencia renal.

5.2. Etiología
En la Tabla 15 se recogen las principales causas de síndrome ne-
frítico. En general, en niños y jóvenes se asocia a glomerulonefritis
endocapilares y, en adultos y ancianos, se asocia a glomerulonefritis
extracapilares. La Figura 28 muestra la fisiopatología del síndrome
nefrítico.
5.4. Tratamiento
Se realizará tratamiento etiológico y sintomático de la sobrecarga hidro-
salina y de la insuficiencia renal. Si el paciente presenta sobrecarga de
volumen que no a responde a diuréticos de asa, se deberá valorar la ne-
cesida d de diálisis
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición

Glomerulonefritis postinfecciosas Glomerulonefritis primarias Enfermedades sistemáticas Otras enfermedades renales

Bacteriana Glomerulonefritis endocapilar Lupus eritematoso sistémico Nefritis tubulointersticial aguda

Faringoamigdalar/cutánea
(5. pyogenes)
Endocarditis (estafi lococo,
S. viridans)
- Shunt hidrocefalia
(estafilococo, S. viridans,
difteroides)
Glomeru lonefritis extracapi lar
Glomerulonefritis mesangiocapilar
(excepcional)
Púrpura de Schbnlein-Henoch
Crioglobu linemia
Vascu litis necrosante:
- Panarteritis nodosa
- Síndrome de Wegener
- Síndrome de Churg-Strauss
inmunoa lérgica
Nefritis postrad iación
Nefropatía asociada a síndrome
de Gu illain-Barré
Tromboembolismo renal, infarto
renal

Abscesos viscerales, Síndrome de Goodpasture

osteomielitis (estafilococo,
Síndrome hemolítico-urémico
Pseudomonas, Proteus)
Púrpura trombótica
Neumonía (neumococo,
trombocitopénica
Klebsiella pnemoniae,
Mycoplasma) Microangiopatía trombótica
- Men ingitis (meningococo,
estafilococo)
- Otras: fiebre tifoidea, lepra,
brucela, leptospira, sífilis...

Vira l
- Hepatitis 8, hepatitis C,
VIH, virus de Epstein-Barr,
citomegalovirus, varicela,
rubéola, mononucleosis,
hantavirus, parotiditis,
sarampión, Coxsackie

Parasita ria
Malaria, esquistosomiasis,
toxoplasmosis, filariasis,
triquinosis, tripanosomiasis

Otras
- Hongos (Candida a/bicans,
Coccidioides immitis)
- Rickettsias (Coxiella)

Tabla 1 S. Ca usas del síndro me nefrítico

' " La causa más frecuente es la postinfecciosa.

Ideas clave R6
" Los edemas del síndrome nefrítico son por retención de agua y
" Oliguria +Hematuria= Cilindros hemáticos. sa l (a diferencia de los edemas del síndrome nefrótico que son
por hipoproteinemia).
" La presencia de cilindros hemáticos equivale al diagnóstico de
síndrome nefrítico.

Un paciente que presenta en el sedimento de orina microhema-

Casos clínicos . turia, proteinuria y cilindros hemáticos. ¿Cuál de los siguientes
cuadros patológicos padece?
Un hombre, adicto a drogas por vía parenteral, está ingresado
por endocarditis infecciosa. Durante su enfermedad, presenta 1) Lesión glomerular.
un cuadro de glomerulonefritis aguda. ¿Cuál de las respuestas 2) Lesión túbulo-intersticial.
es INCORRECTA? 3) Obstrucción de la vía urinaria.
4) Infección renal.
1) Suele ser debida a inmunocomplejos.
2) No suele presentar piuria. RC: 1
3) El complemento está descendido.
4) A veces produce síndrome nefrótico.

RC: 2

05 · Síndrome nefrítico
 Síndrome nefrótico
Hay que estudiar las causas más frecuentes, en función de la edad. Es conveniente hacerse
ORIENTACIÓN una lista de las asociaciones de esta patología con otras enfermedades. Hay que repasar las
ENARM indicaciones de biopsia renal, las complicaciones del SN (sobre todo la trombosis y la PBE por
neumococo) y el tratamiento.
6.1. Definición y características
La proteinuria normal en una persona sana es < 150 mg/ 24 h. La proteinu-
ria fisiológica normal es tubular y está compuesta por proteína de Tamm-
Horsfall (¡3-globul ina) y albúmina en pequeñas cantidades(< 30 mg/día).
En situaciones patológ icas, la proteinuria puede ser de dos tipos:
Glomerular: debida a alteraciones en la permeabilidad de la membra-
na basal. Predomina la albúmina. Se denomina protein uria "selectiva"
cuando más del 90% son proteínas de bajo peso molecular como, por
ejemplo, la albúmina, y "no selectiva" cuando el glomérulo permite el
filtrado de otro tipo de proteínas de mayor peso molecular además de
la albúm ina (por ej., inmunog lobul inas). En este caso la albúmina viene
a ser el 70% de las proteín as totales perdidas por la orina.
Tubular: debida a secreción de proteinuria de origen tubular como,
por ejemplo, las ¡32-microglobulinas o la lisozima.
El síndrome nefrótico (SN) es la consecuencia clínica de la pérdida de proteí-
nas de origen glomerular por la orina. Se considera proteinu ri a en rango ne-
frótico cuando es superior a 3-3,5 g/24 h en adultos y 40 mg/h/ m 2 en niños.
El síndrome nefrótico se denomina "bioquím ico" hasta que aparecen
edemas, entonces se habla de síndrome nefrótico "clínico': El síndrome
nefrótico asociado a HTA, insuficiencia renal o hematuria se denomina
"impuro".
6.2. Etiología
Las causas más frecuentes de síndrome nefrótico se representan
en la Tabla 16. El porcentaje de distribución de glomerulo nefritis
en el niño y en el adulto se plasman en la Tabla 17. La etiología
más frecuente del síndrome nefrótico en el niño es la enfermedad
por cambios mínimos. La causa más frecuente de síndrome nefró-
tico biopsiado en el adulto es la nefropatía membranosa. La etio-
logía más habitual de síndrome nefrótico global en el adulto es la
nefropatía diabética, que no suele ser biopsiada, puesto que es diag-
nosticada por el contexto clínico del paciente (diabetes mellitus de
largo tiempo de evo lución, evolución progresiva de microalbuminu-
ria a prote inuria, con retinopatía y vasculopatía asociada). La causa
más frecuente de síndrome nefrótico en el anciano(> 75 años) es la
amilo idosis. La glomerulonefriti s primaria más comúnmente respon-
sable de un síndrome nefrótico en el adulto es la g lomerulonefritis
membranosa. La Tabla 18 describe el diagnóstico etiológ ico de sos-
pecha de la enfermedad que produce el síndrome nefrótico según
las características del pac iente.
Si un diabético SIN retinopatía diabética ni altera-
ciones urinarias previas presenta un SN, se debe
pensar en una GN membranosa, no en la nefropatía
diabética.
Niño(%) Adulto(%)
GN por cámbios mínimos (60%) GN membranosa (30-40%)
GN focal y segmentaria (28%) GN focal y segmentaría (15%)
GN membranosa (6%) GN por cambios mínimos (14%)
GN mesangiocapilar (4%) Otras (20%)
Otras (< 2%) GN mesangiocapilar (7%)
Tabla 17. Porcen taje atribu ido a las glomerulonefritis (GN) primarias
del tota l de los casos de sín d ro me nefrótico
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición

Nefropatía por cambios mínimos

Glomeru losclerosis segmentaría y focal
Glomeru lonefritis membranosa
Glomerulonefritis mesa ngiocapilar
Glomerul onefritis rápidamente progresiva
Otras g lomeru lopatías (pro li ferativas mesangiales, endocapilares con semilunas)
Infecciones Bacterianas: g lomeru lo nefriti s postestreptocócicas, endocarditis, nefritis
por shunt, lepra, sífili s (congéni ta y secundaria), tubercu losis, pielonefritis
crón ica con refluj o vesicoureteral
Víricas: hepatitis B, citomega lovirus, mononucleosis infecciosa (virus de
Epstein-Barr), herpes, retrovirus, VIH
Toxop lasmosis. En fermedad de Fabry
Helmintos: esquistosomas, tripanosomas, fi larías
Fármacos 1 tóxicos Penicilamina Clorpropamida
Mercurio Hidantoínas
Oro Parametadiona,
Captopri l trimetadiona
Heroína To lbutamida
Probenecid Perclorato
Antiinflam atorios no estero ideos Bismuto
Litio Tricloroeti leno
Rifampicina Plata
Repe lentes de insectos
Alérgenos, venenosos e inmunizaciones (vacunas)

Enfermedades sistémicas Lupu s eritematoso sistémico Criog lobulin emia esencial

Conjuntivopatía mixta mixta
Dermatomiositis Lipodistrofia parcial
Artritis reumatoide Sínd ro m e de Sjbgren
Púrpura de Schonlein-Henoch Dermatitis herpetiforme
Síndrome de Goodpastu re Sarcoidosis
Vascu litis (Wegener y otras) Colitis ulcerosa
Arteritis de Takayas u Ami loidosis

Transtornos metabólicos y transtornos Diabetes mel litus

hereditarios Hipotiroidismo e hipertiroid ismo
Am iloidosis (fiebre med iterránea fami liar)
Enfermedad de Fabry
Síndrome de uña-rótula
Drepanocitosis
Deficiencia de a. 1-a ntitripsina
Distrofia torácica asfixiante (sínd rome de Weber-Chri stia n)
Síndrome nefrótico congén ito (tipo fi nlandés)
Síndrome nefrótico fam iliar
Neoplasias Tumores só lidos: pulmón, co lon, estómago, mamas, ovario, cérvix, riñón,
tiroides, melanoma, feocromocitoma
Leucemias y linfomas de Hodgkin, leucem ia linfática crón ica, mieloma
mú ltiple
Miscelánea Rechazo de un trasp lante renal
Preeclampsia
HTA mal igna o acelerada
HTA renovascu lar unilateral
Linfangiectasia intestinal
Pericarditis constrictiva
Fal lo cardíaco congestivo
Nefropatía por reflujo vesicoureteral
1nsuficiencia tricúspide
Obesidad mórbida
Necrosis papi lar

Tabla 16. Etio log ía d el sínd rome nefróti co

06 · Síndrome nefrótico
 Nefrología 1 06
Si soy... Pensaré en ... Empiezan a ser aparentes cuando la retención de volumen alcanza los 2
Un niño Cambios mínimos l. El edema afecta a tod a la anatomía, por lo que puede provocar malab-
sorción intestinal por edema de la pared del tubo digestivo, o derrame
Un adulto Membranosa
pleural, peritoneal o pericárdico.
Un anciano Amiloidosis
Una mujer joven Lupus eritematoso sistémico La aparición de los edemas depende de:
Un heroinómano Focal y segmentaría Rapidez de instauración del cuadro.
Un obeso Focal y segmentaría Competencia del sistema linfático.
Síntesis de albúmina hepática y niveles de albúmina sérica.
Un paciente con un tumor Membranosa
de órgano sólido
Insuficiencia renal
Un paciente con leucemia linfática Mesangiocapilar
crónica
Puede desarrollarse insuficiencia renal por d iversos motivos:
Un paciente con enfermedad Cambios mínimos
Fracaso renal agudo prerrenal por d ismin ución de l vol umen intra-
de Hodgkin
vascula r.
Un paciente con virus de hepatitis Mesangiocapilar
Necrosis tubular por efecto tóxico de la albúm ina.
C (VHC)
Necrosis tubu lar secu ndaria al uso de AINE, lECA o d iu réticos.
Un gran consumidor de AINE Cambios mín imos
Un consumidor de captopril, Membranosa Fenómenos trombóticos
sales de oro, penicilamina
Un paciente con tiroiditis Membranosa Hay hipercoagulabilidad con tendencia a la trombosis vascular. La inci-
de Hashimoto dencia de complicaciones tromboembólicas en el SN llega a ser del 50%.
Un paciente con un riñón Focal y segmentaría
en vez de dos Existe trombosis en múltiples territorios, pero la entidad más importante
Tabla 18. Sospecha etiológ ica de l sínd rome nefrótico según es la trombosi s de la vena renal. Aparece hasta en un 30% de los pacien-
las características del paciente tes con síndrome nefrótico. Acontece más frecuentemente en pacientes
con glomerulonefritis membranosa, GN mesangiocapilar, LES y amiloido-
sis, y es muy rara en la GN segmentaría y focal, en la nefropatía de cam-
6.3. Fisiopatología bios mínimos y en la diabetes.

Clínicamente, cursa con dolor lumbar, hematuria, proteinuria y, a veces,

Se debe a un aumento anormal en la permeabi lidad de la membrana un deterioro funcional renal. Puede complicarse con un tromboembolis-
basal glomerular a las proteínas del plasma que condiciona la pérdida mo pulmonar, que tie ne una incidencia del4-8%.
de proteínas por la orina. Puede ser debido
a una alteración en la electronegatividad
de la barrera de filtrac ión, o bien deb ido a Lesión glomerular
una alteración estructural de la m isma. La
Figura 29 describe la fisiopatología .
t Permeabilidad
Hipogammaglobulinemia- Infecciones
.j. Factores complemento- Déficit
6.4. Clínica +
Protei n u ria opsonización

.J. Antitrombina 111, Trastornos

Estimulación de síntesis +
Hipoproteinemia --
factores IX, XI, XII - -----;.,._ de coagulación
No siempre existe correlación entre la ci- hepática (situación
fra de proteinuria y la aparición de mani- protrombótica)

festaciones clínicas. Los hallazgos clínicos +

Hipoalbuminem ia
· .J. Prot. transporte (transferrina,
cobre, zinc, TBG, vit. D)
más importantes se estudiarán a conti- Hiperlipidemia
nuación. +
Edemas
t
Lipidu ria
.J. Pr oncótica plasma Trasudación capilar de agua plasmática

+
.J. Volumen plasmático efectivo
Debido a la hipoalbuminemia, existe una
disminución de la presión oncótica que
~
j
favorece la salida de agua y de sodio al
t ADH t Tono simpático t Eje RAA Edema
espacio extravascular con la aparición de
edemas. Pueden oscilar desde pequeños
edemas en párpados o en miembros infe-
riores hasta anasarca. Son b landos y dejan
~l/ Retención H,O y sal 1
fóvea. Aparecen en zonas de tejido laxo,
principa lmente párpados y zonas declives. Fig ura 29. Fi siopatología del síndrom e nefrótico
Manual CTO de Med icina y Cirugía, 2. 8 edición

Infecciones 6.5. Indicaciones de biopsia renal

Existe mayor susceptibilidad al desarrollo de infecciones. Existe hipogam-
maglobulinemia, sobre todo, de lgG y, a veces, de lgA. Hay linfopenia, y
los linfocitos son disfuncionantes ante estímulos de m itógenos (fitohe-
maglutinina, etc.).
Se ha descrito un descenso del factor B de la vía alterna del complemen-
to. Además, el edema de la pared intestinal favorece la translocación bac-
teriana a dicho nivel. Las infecciones más frecuentes son:
Peritonitis espontánea por neumococo (característica del SN) .
Neumonías.
Meningitis.
Los gérmenes más habituales en el SN son:
Streptococcus spp.
Haemophi!us spp.
Klebsie!la spp.
En síndromes nefróticos tratados con inmunosupresores: CMV, sa-
rampión, herpes.
Está indicada la vacunación contra neumococo y gripe estacional.
En los niños con síndrome nefrótico hay que tener especial cuidado con
las vacunas de virus atenuados y deben evitarse durante el brote de sín-
drome nefrótico. En cualquier caso, es necesario intentar seguir el calen-
dario vacuna\ y que reciban todas las vacunas.
Hiperlipidemia y lipiduria
Pueden preceder a la hipoproteinem ia. Se debe al aumento de la síntesis
de proteínas en el hígado, descenso del catabolismo de apolipoproteína
By disminución de la lipoproteinlipasa. Hay aumento del colesterol y tri-
glicéridos con incremento de las LDL yVLDL, y puede haber descenso de
las HDL. Existe mayor riesgo de aterosclerosis que, unido al sedentarismo
y la tendencia aumentada a las trombosis, puede condicionar la aparición
de infa rto agudo de m iocardio y accidentes cerebrovasculares agudos.
La aproximación inicial al SN debe basarse en una evaluación de los
datos clínicos y analíticos que, en muchos casos, identifican la en fer-
medad causante del mismo. En tales casos, la biopsia renal (Figura 30)
es aconsejable para evaluar el pronóstico pero no necesaria.
La biopsia renal está indicada
En el SN del adulto, cuando los datos ana líticos no revelan una causa
clara del SN o cuando, conociendo la causa, sea importante estable-
cer un pronóstico.
En el SN del niño, cuando ha sido ya tratado con esteroides y ha
mostrado ser corticorresistente, con recidivas frecuentes o cuando
presenta hipocomplementemia; es decir, cuando la evolución de
su síndrome nefrótico no se identifica con una enfermedad por
cambios mínimos.
En la sospecha de amiloidosis renal con negatividad para amiloide
en las biopsias de grasa y rectal.
En los casos de diabetes mellitus cuya evolución de la nefropa-
tía no sea típica: ausencia de retinopatía, deterioro rápido de la
función renal, sedimento glomerular con hematíes o cilindros,
etc.
El síndrome nefrótico primario en el adulto se debe
biopsiar siempre. En el niño, se inic ia tratamiento con _....,...~...,
estero ides .
Recuerda

La hiperli pidem ia condiciona la aparición de lipiduria en forma de cilin-

dros grasos, cuerpos ova les grasos y células epiteliales cargadas de lípi-
dos (cruz de Malta).

Alteraciones cutáneas

Aparece pa lidez cutánea por el edema y anemia asociados.

Hay fragilidad cutánea del pelo y las uñas; en estas se pueden apreciar las
bandas de Muehrcke (blancas), de disposición transversal. Figura 30. Reali zación de bio psia renal

Disminución de proteínas endógenas

6 .6. Tratamiento
Muchas proteínas que trasportan en sangre iones, vitaminas u hormonas
se pierden por la orina, condicionando un déficit de las sustancias trans-
portadas. Si es posible, se intentará corregir la causa .

Alteraciones hidroelectrolíticas Independientemente del tratamiento específico, deben adoptarse

una serie de medidas generales destinadas a reducir los edemas sin
La más importante es la hiponatremia a menudo agravada por la reten- producir deterioro de la función renal ni de sequilibrios hidroelectro-
ción de agua (t ADH, Figura 29) y por el uso de diuréticos y dietas exce- líticos y prevenir las complicaciones del SN. El peso corporal es un
sivamente pobres en sodio. marcador útil de retención hidrosalina y de eficacia del tratamiento.

06 · Síndrome nefrótico

Las medidas que se deben adoptar son:
Tratamiento de la proteinuria. Se debe utilizar lECA o ARA- 11, ex-
ceptuando en el SN en el niño, en el que la respuesta a corticoides
es tan buena que no suele ser necesa rio recurrur a uso de bloqueo
del SRAA.
Dieta. Hay que hacer restricción del aporte de líquid os y de sa l. Los
ácidos grasos han de ser poliinsaturados. La dieta debe ser norma-
proteica o discretamente hipoproteica (0,8-1 kg/día).
Diuréticos. El uso de diuréticos ha de ser muy controlado, ya que
a pesar de los edemas masivos, presentan un estado de depleción
re lativa de volumen. Hay que vig ilar los signos de depleción de vo-
lumen y monitorizar la respuesta al tratamiento med iante la diuresis
y la función renal. Puede asociarse más de un tipo de diurético si
fuese necesa rio. En presencia de edemas graves, la pared intestinal
puede estar edematosa, reduciendo la biodi spon ibil idad oral de los
diu réticos. En tal caso, será útil cambia r la administración oral de los
diuréticos por la administración intravenosa. Si existe hipoalbumine-
mia grave, se puede producir una resistencia relativa al efecto de los
diuréticos. En dichas situaciones es de utilidad la combinación de
diuréticos con albúmina intravenosa .
Control de la presión arterial y de la dislipidemia. Se debe con-
trolar la presión arterial para disminu ir la presión de filtrado y dis-
Ideas clave PS
" Proteinuria > 3,5 g/día (único criterio imprescindible para el
diagnóstico).
" Sus causas más frecuentes son la enfermedad de cambios míni-
mos (lo más frecuente en niños). GN membranosa idiopática (lo
más frecuente en adultos). GN esclerosante y focal, GN membra-
noproliferativa, GN diabética y la amiloidosis.
Casos clínicos . ·
Un paciente con síndrome nefrótico presenta súbitamente dolor
lumbar, varicocele izquierdo, hematuria, incremento significativo
de la proteinuria y rápido deterioro de la función renal. Vd. debe
pensar que dicho paciente probablemente ha desarrollado:
Nefrología 1 06
minuir la proteinuria. Los fármacos de elección son los bloqueantes
del sistema renina-ang iotensina-aldosterona por su efecto antipro-
teinúrico y antiproliferativo. Deben administrarse con cuidado, au-
mentando la dosis de ma nera progresiva, ya que si hay depleción
de volumen, pueden causa r insuficiencia renal aguda. Asimismo, hay
que monitorizar cuidadosamente los niveles de potasio sérico. Si el
paciente lo tolera, pueden asociarse dos fármacos de este gru po. Si
a pesar de su uso laTA no se controla, se debe n asociar otro t ipo de
antihipertensivos.
En el síndrome nefrótico la di eta es pobre en sal y
normoproteica.
Recuerda
Las estatinas son los hipolipem iantes de elección. Debe prohibirse el ta-
baco.
Profilaxis de tromboembolismos. Si el paciente está asintomáti co, se
util izarán anti ag regantes como ácido acetilsa licílico, dipiridamol o
ticlopidina. Si el paciente está enca mado por algún motivo, se utili-
zarán heparinas de baj o peso molecu lar.
" Puede complicarse con un tromboembolismo pulmonar (inci-
dencia 4-8%).
" Se debe biopsiar el SN del niño si es corticorresistente, con reci-
divas frecuentes o presenta hipocomplementemia.
" La proteinuria se trata con lECA. Cuidado con los diuréticos para
los edemas, porque se puede producir una situación prerrenal,
e incluso necrosis tubular aguda.
1) Un síndrome urémico-hemolítico.
2) Una trombosis de la vena renal.
3) Una glomerulonefritis rápidamente progresiva.
4) Una coagulación intravascular diseminada.
RC: 2
 efrología_

Alteraciones en el sedimento
• •
ur1nar1o

Merece la pena conocer

la hematuria glomerular
y distinguir los principales
cilindros y en qué situaciones
aparecen.

7 .1. Hematuria

Puede ser secundaria a patolog ía glomerular o secunda ria a patología

urotelial. Cuando la hematuria es glomerul ar, en el sedimento urinario
apa recerán hematíes dismórficos y/o espicu lados como consecuencia
de haber sido deformados a su paso por la membrana basal, ta l y como
se representa en la Figura 31. Figura 32. Sedimento urinario que indica nefritis intersticial crónica
por AINE, con leucocituria

Figura 31. Sedimento urinario que indica hematuria glomerular.

7 .2. Leucocituria Figura 33. Sedimento urinario de infección de orina: leucocituria

y bacterias

Habitualmente aparece asociada a infecciones urinarias. De forma aisla-

da es poco frecuente, aunque puede aparecer en las nefritis intersticiales
crónicas o en la nefritis lúpica . En la Figura 32 se muestra un ejemplo
de leucocituria si n bacterias en el contexto de una nefropatía intersticial
crón ica y en la Figura 33 los leucocitos aparecen junto con las bacterias
en una infección del tracto urinario.
7 .3. Cilindros
En genera l, se forman en situaciones de oliguria en las que la proteína de
secreción tubular (Tamm-Horsfa ll) sale al exterior con la morfología del
 Nefrología 1 01
tú bulo en el que se haya formado el cilindro, que actúa a modo de mol-
de. En función de la situación clínica en la que se forme, el cilindro será
diferente. Las características más importantes de los principales cilindros
se representan en la Tabla 19. La s Figuras 34, 35 y 36 muestran los cilin-
dros más representativos.

-Hialino

Granuloso
Definición

Proteína de Tamm-Horsfall
en oliguria. Tú bulos
intactos

Proteína de Tamm-Horsfall
Enfermedad

Fracaso renal agudo

prerrenal

Necrosis tubular aguda

Figura 34. Cili ndro hialino
con fragmentos de células
epiteliales o restos
de leucocitos

Hemático Proteína de Tamm-Horsfall Glomerulonefritis aguda

con hematíes glomerulares Síndrome nefrítico
completos o fragmentados

Leucocitario Fragmentos de leucocitos Procesos inflamatorios

y epitelial o epitelio crón icos/Pielonefritis
crón ica/ LES/ Rechazo
del trasplante

Eosinófilo Simi lares a los leucocitarios Nefritis por

pero con eosinófilos. hipersensibilidad
Suelen acompañarse
de eosinofiluria
Figura 35. Cilindro hemático con pigmentos de hemog lobina
Céreo El molde de proteína Nefropatía intersticial en su interior
de Tamm-Horsfall está crónica
desestructurado por
deformidad en el túbulo
en el que se origina

Graso Las célu las tubulares Síndrome nefrótico

se llenan de lípidos ricos
en colesterol (aspecto
de Cruz de Malta
con luz polarizada)

Sedimento Sedimento que contiene LES

telescopado va rios tipos de los cilindros
descritos previamente,
coex istiendo los propios
de procesos agudos
con los de crónicos
Figura 36. Cilind ro epite lial co n un leucocito y restos de células
Tabla 19. Ca racterística s de los principales cilindros epite lialesen su interi o r

" Ci li ndros eosinófilos: sugieren nefritis por hipersensibilidad.

Ideas clave ;¿S
" Sedimento telescopado: cilindros gruesos y céreos + cilindros
" Hematuria glomerular: si se acompaña de proteinuria, hay cilin- celulares, granulosos y hemáticos. Indica proceso crónico, típi-
dros granulosos, hemáticos o leucocitarios y hematíes dismórficos. co del LES.

" Cilindros de leucocitos y epiteliales: cualquier proceso inflama-

torio de la nefrona. Los leucocitari os son típicos de pielonefritis,
lupus o rechazo de trasplantes.

Glomerulonefritis
Hay que tener claro
lo siguiente: anatomía
patológica
e inmunofluorescencia,
edad y forma de presentación
y tratamiento. Es muy
importante dominar
cuáles de ellas disminuyen
el complemento ..
8.1. Definición
Las g lomerulonefritis (GN) se definen como aquellos procesos de etiolo-
gía inmunitaria en los que hay inflamación de los g lomérulos.
Sinequias
(unión de epitelio
visceral y parietal)
1. lesión segmentaría
(A) Hialinosis esclerosante focal
(g lomérulos yuxtamed ul ares)
4.lesiones focales
Figura 37. Lesio nes foca les, d ifusas, g loba les y seg mentarias
___________.._.leftolo_gía_
Las g lomerulopatías (enfermedades del glomérulo) incluyen enfermeda-
des genéticas (síndrome de Alpo rt), metabólicas (d iabetes), de depósito
(am iloidosis) o inmunitarias (g lomeru lonefritis prima rias o secundarias).
Cuando la lesión glomerula r es el resultado de una enfermedad confi-
nada en gran medida al g loméru lo, se refiere a glomerulopatía primaria
(glomerul onefritis primaria, si el mecanismo es inmunológico). Cuando
las lesiones g lomerul ares forman parte de un cuadro más general, se ha-
bla de g lomeru lopatía secundaria (glomerulonefritis secundaria, si el me-
can ismo es inmunológico) .
Se hace referenc ia a la lesión focal cuando afecta a menos del 50% de los
glomérulos, y difusa, cuando afecta a más del SO%.
Lesión segmentaria es cuando únicamente un segmento del gloméru-
lo presenta lesiones, y g lobal, cuando el g loméru lo entero está afectado
(Figura 37).
2.lesión global 3. lesión difusa
(B) Nefropatía vascular (C) Nefropatía por refluj o
(polo superior)

8.2. Clasificación
En función de la evolución temporal, se puede clasificar las glomeru lone-
frit is de la siguiente manera :
GN aguda: GN postinfecciosa (proliferativa endocapilar).
GN subaguda: GN proliferat iva extracapilar t ipos 1, 11 y 111 (rápidamente
progresivas).
GN crónica:
No proliferativas:
GN de ca mbios mín imos.
GN esclerosante segmentaría y focal.
GN membranosa.
Pro liferativas:
GN mesangial de lg A.
GN mesangiocapilar (membra noproliferativa).
En función del tipo de agresión inm unológ ica, hay tres tipos diferentes de
generación de glomerulonefritis primaria s:
No es posible detectar ningún depósito inmunológico en el glomérulo.
Cambios mín imos.
GN esclerosante segmentaría y foca l.
GN extracapilar tipo 111 (pauciin m une).
Formación intrarrenal de comp lejos antígeno-anticuerpo.
GN extracapila r tipo 1y enfermedad de Goodpasture.
GN membranosa.
Atrapa m iento glomeru lar de inmunocomplejos circu lantes AgAc.
GN endocapilar.
GN extracapilar tipo 11.
GN membranoproliferativa t ipos 1y 11.
GN mesangial lgA.
GN mesangiallgG y/o C3.
GN con depósitos m esa ngiales aislados de lgM.
8.3. Patogenia de las glomerulonefritis
lnmunopatogenia
La gran mayoría de las enfermedades g lomerulares de mecanismo inmu-
nológico (glomerulonefritis o GN) se asocian al depósito de anticuerpos
dentro del gloméru lo.
Cuando la respuesta inmunológica es adecuada, los comp lejos AgAc se
forman con gran exceso de Ac, son grandes e insolubles, y se eliminan de
la ci rculación por el sistema reticu loendotelial hepatoesplénico, sin causar
enfermedad renal.
Cuando el insulto antigénico no genera apenas respuesta inmunológica,
los comp lejos AgAc se forman con exceso de Ag, son pequeños, muy
solubles y ni son eliminados por el sistema reticul oendot elial, ni son atra-
pados por el riñ ón, persistiendo en la circulación sin causar enfermedad
renal (por ej., artritis reumatoide).
Pero cuando los comp lejos tienen un tamaño intermed io, p ueden ser
solubles y escapa r al reticu loendotelio, pero suficientemente grandes
Nefrología 1 08
como para ser atrapados por el riñón. Las causas de esta situación pue-
den se r:
Respuesta inmunológica pobre por ser el antígeno "poco antigéni-
co": endocarditis por Streptococcus viridons; piodermitis; osteomielitis
crónica. En el lupu s, un defecto en el procesado de la s cé lu las muer-
tas (apoptóticas) permite que ciertos determinantes antigénicos
de l núcleo (ADN de cadena simple o doble, histonas) se pongan en
contacto co n la circu lación, iniciando la aparición de una "autoinmu-
nidad" con in munocomplejos ci rculantes solubles y nefritogénicos.
Respuesta inmunológica pobre, por ser el anticuerpo poco espe-
cífico: ocurre con las infecciones del tracto bronquial, digestivo o
cutáneo que inician una respuesta± inespecífica por lgA.
Tamaño pequeño del determinante antigénico: cuanto menor es el
an tígeno, hacen falta proporciones más elevadas de anticuerpo para
que el comp lejo sea insoluble.
Respuesta inmunológ ica aguda por in munoglobul inas distintas de
lgM. Las lgG e lgA son más pequeñas que la lgM . Los complejos for-
mados en presencia de lgM (fases ag udas) suelen ser más insolubles
que los formados por lgG o lgA.
Defecto del sistema reticuloendotelial que no eliminan adecuada-
mente los complejos circula ntes: cirrosis, linfoma.
Por tanto, es evidente que el tipo de g lome rulon efritis depende de
la intensidad de l estímul o antigén ico, de su agudeza o cronic idad y
de la capacidad de respuesta inmunológica del huésped. El daño pue-
de producirse por la activación del complemento y de la fagocitosis por
los inmunocomplejos, por reactividad cruzada de los anticuerpos contra
un antígeno propio molecu larmente similar a uno extraño, por activación
de la expresión de antígenos propios antes ocultos o por aparición de au-
toanticuerpos. Un caso singu lar de daño por autoanticuerpos lo constituye
la enfermedad antimembrana basal glomerular, una entidad infrecuente
(menos deiS% de todas las GN) que se caracteriza por atacar selectivamen-
te a antígenos de la membrana basal glomerular, dando lugar a depósitos
que muestran una morfología linea l en la inmunofluorescencia.
Una pequeña proporción de las glomerulonefritis se origina por mecanismos
diferentes, como la activación del comp lemento (GN membranoproliferativa
tipo 11). La inmunidad celular parece jugar un papel en aquellas GN sin depósi-
tos o en las que los depósitos no se correlacionan con la intensidad del daño.
Principales alteraciones histológicas
En las diferentes g lomerulonefritis se pueden encontrar las siguientes re-
acciones básicas:
Depósitos. Son complejos inmunitarios que por sus ca racterísticas fisi-
coquím icas quedan atrapados en el gloméru lo (Figura 38). Pueden ser:
Mesang iales: loca lizados en el mesangio.
Subendoteliales: localizados entre la célula endotelial y la mem-
brana basal.
Subepite liales: localizados entre la célula epitel ial y la membra-
na basal.
lntramembra nosos: dentro de la membrana basal.
La microscopia electrónica permite objeti var la localización de los
depósitos, y la inmunofluo rescencia (IF) directa su composición
(lgG, lgA, C3, etc.), así como la morfolog ía (patrón granular o lineal).
Un patrón granu lar es compatible prácti camente con todas las GN,
mientras que un patrón lineal es muy sugesti vo de daño por autoan-
t icuerpos an ti membrana basa l glomerular-AMBG (como en el caso
del síndrome de Goodpasture).
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición
3.1ntramembranosos
"en asa de alambre"
(subendoteliales mas ivos)
2. Subendote liales
Figura 38. Localización de los depósitos en las glomerulonefritis
Nunca se debe co nf undir el tipo de proliferac ión co n
la loca li zación de los depósitos.
Recuerda
Proliferación celula r. En el glomérulo puede prol iferar cualquiera
de los tres elementos vivos que lo co nfo rman : cé lulas endoteliales,
célu las mesangia les y células epitel iales. Cada una de ellas puede co-
menzar a d ividirse en respuesta a estímul os concretos y predom ina
caracte ríst icamen te en una determ inada glomerulonefritis, en mu-
chos casos justificando los hal lazgos histológ icos y clínicos.
Así, la prol iferación endotelial o endocapilar es el hal lazgo microscópico
principal de la GN postinfecciosa, mientras que la proliferación epite-
lial o extracapilar (crecen los podocitos) es muy típica de la GN rápida-
mente progresiva (GNRP) En esta glomerulonefritis se observa cómo
las células epitel iales parietales se dividen y van ocupando el espacio
de Bowman hasta obliterarlo. Esta forma de proliferación se ha deno-
minado "semiluna" por el aspecto parecido que ofrece el glomérulo al
microscopio.
La hipercelularidad de l m esa ng io se o b se rva típ ica m ente en la
glomeru lonefritis mesangial y en la membranoproliferativa.
Infiltración leucocitaria . En algu nas GN agudas, la proliferación ce-
lular se acompaña de una infiltra ción por cé lulas inflamatorias (neu-
trófil os y monocitos). Esta pu ede ser muy marcada en la GN pos-
t estreptocóc ica, motivo por el cua l se ha denominado a esta forma
glomerulonefritis exudativa .
08 · Glomerulonefritis
Engrosamiento de la membrana basal glomerular (MBG). Con
microscopia óptica (MO), puede observa rse un eng rosa miento de las
paredes capilares, pero con microscopia electrón ica (ME) se distingue:
Engrosam iento de la MBG propiamente d icha (como en el caso
de la g lomerul oesclerosis diabética).
Depósito de material amorfo electrodenso, en el lado epitelial
(GN memebranosa), endot elial (GNMC 1) o intramemebranos
(enfermedad de los depósitos densos o EDD).
Hialinización y esclerosis. Consiste en el acúm ulo extracelular de
un material homogéneo y eosinófilo al microscopio óptico, en apa-
rienc ia similar a la MBG, q ue produce la obliteración de los detalles
estructura les del ovillo glomeru lar (esclerosis). Suele ser el resultado
final de distintas formas de lesión g lomeru lar. Es distinto de la fibro-
sis, que consiste en el acúmulo de co lágeno 1y 111 (por ejemplo, al
cicatrizar una semi luna) (Figura 39).
Correlación clinicopatológica
en las glomerulonefritis
Existen una serie de factores que determi nan la forma de presentación de
la enfermedad g lomerular. Entre ellos figuran las caracte rísticas intrínse-
cas del agente lesivo (tamaño, carga, ag resividad, afin idad, etc.), así como
su cantidad, su rapidez e intensidad de acción y los mecanismos defensi-
vos que se activan en su presencia.
Un determi nante clave es la loca lización del daño dentro de la estructura
g lomeru lar, ya que la lesión de cada componente del gloméru lo tiende
a dar unas alteraciones morfológicas concretas y una forma de presenta-
ción clín ica determ inada. Existe, por tanto, una buena correlac ión clinico-
patológica en las enfermedades glomerulares:
El daño del epite lio cap ilar y de la vertiente subendotelial de la MBG
típicamente desencadena una respuest a de tipo nefrítico, en la que se
activan las célu las endoteliales y los leucocitos, que li beran sus media-
dores y ponen en marcha la respuesta inflamatoria, activa n la coagula-
ción, provocando una microangiopatía trombót ica subsiguiente y es-
t imulan la contracción de célu las mesang iales y vasos sang uíneos, que
lleva a un fracaso rena l ag udo. Cua lquiera de estos acontecimientos
puede dominar el cuad ro, dependiendo del origen y la ag udeza del
daño. Una lesión endotelial extensa y aguda t iende a desencadenar
un cuadro dramático como el que aparece en la GN postestreptocóci-
ca, mientras que una más mantenida, ind ucirá co n más probabi lidad
la formac ió n de semilunas y la apari ción de un fracaso rena l rápida-
mente progresivo, en semanas, co mo ocurre en la GNRP.
La lesión del mesangio suele dar lugar a una respuesta parecida a la
del endotelio ca pilar, pero mucho menos inte nsa .Típ icamente, cursa
co n anomalías asintomát icas del sedimento urinario (generalmen-
te hematuria) y alteració n menos manifiesta del filtrado g lomeru lar,
dando a lo sumo insuficiencia rena l leve. Esto se debe, al menos en
parte, a que las cé lulas mesangia les ún ica mente contactan co n un
tercio de la superfi cie de la pared capilar, co n lo que la activación
inflamatoria de endote lio y leucocitos es sign ificativam ent e menor.
La lesión de la barrera de permeabilidad se manifiesta ca racterísticamen-
te como alteración de la barrera de filtración glomerular, que provoca la
salida a la orina de moléculas que no deberían hacerlo en condiciones
normales. Este t ipo de respuesta se denomina nefrótica, porque en ella
apa rece una proteinuria que domina el cuadro cl ínico y no se acompaña
de infiltrado inflamatorio prominente. Esto parece deberse a que la loca-
lización extracapilar del daño minimiza la retrodifu sión de mediadores in-
 Nefrología 1 08
Glomerulonefritis rápidamente progresiva Enfermedad de cambios mínimos Glomerulonefritis membranosa

Depósitos
subepiteliales

Depósitos subepiteliales
(GNRP tipo 1: Ac AMBG)

Célula epite lial

visceral Cé lula epite lia l
(pedacito) parieta l

Célul a mesa ng ial

Matriz mesa ngia l

Célula endotelial
Espacio
de Bowman
Espacio endocapilar

Espacio extracapilar

Glomerulonefritis
Disrupc ión endote lial Polimorfonucleares membranoproliferativa tipo 1
Interposición de células
mesangiales ("raif'de tren")
Proliferación Depósitos
endocapilar mesangia les

/
/

Glomerulonefritis postestreptocócica Glomerulopatía (3 (enfermedad por depósitos densos)

Figura 39. Histología de las glom eru lonefritis

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. 8 edición
flamatorios a la luz vascu lar, y además los aísla de las cé lulas inflamatorias.
Los depósitos crónicos de inmunocomplejos tienden a producir, al cabo
de meses o años, un engrosamiento de la MBG y/o de la matriz mesangial.
8.4. Glomerulonefritis y complemento
Al fijarse varios anticuerpos al Ag, hay cooperat ividad entre las reg io-
nes Fe de las inmunoglobulinas, que activan la vía clásica del com-
p lemento: Cl, C4, C2 (Figura 40).
- Clq,Clr, Cls
(2
(4
(2
(4
C3
B
D
Mecanismos
Activación C3 convertasa
efectores comunes
Sistemas comunes
Quimiotaxis Opson ización Sistema de ata que
a membrana
Figura 40. Sistema de complemento
Alternativamente, en ciertas enfermedades (li pod istrofia parcial,
acantosis nig ricans) puede haber activación del complemento ex-
clusivamente por la vía alterna (properd ina): PC3BD. Esta vía produce
un tipo específico de GN, GN membranoproliferativa (o mesang ioca-
pilar) tipo 11, en la cual hay consumo de C3, pero no de C4.
Cualquiera de las dos vías activa la C3 convertasa, que desdobla C3 en
C3a (anafilotoxina 1) y C3b. Hasta ese punto no se produce daño glome-
rular. Sí hay consumo de complemento, pero los niveles sanguíneos de
C3 y C4 sólo bajan si el consumo es mayor que la producción (hepática).
C3b activa la secuencia efectora CS-C9. Se li bera esa (anafilotoxina
11), C3b activa la fagocitosis de los poli morfonucleares, C3a y CSa ac-
tivan la quimiotaxis de los polimorfonuclea res.
CS-C9 causan lisis ce lular.
Los poli morfonucleares liberan sus enzimas hidrolíticas, aumentan -
do la permeabilidad capilar y causando lesión cel ular a nive l endote-
lial, mesangial y de MB.
Por otro lado, el complejo AgAc activa la cascada de la coagu-
lación a t ravés del factor Hageman (factor XII). La cascada de la
coagulación acaba activa nd o la transformac ión del fibr inógeno
en fibr ina (Tabla 20) .
Cuando la MB es lesionada por la secuencia efectora (CS-C9) por los
PMN atraídos por C3a y esa, cantidades variables de fibrinógeno pue-
den pasar a la cápsula de Bowman, donde provocan la proliferación del
epitelio visceral y parietal de la cápsula, constituyendo una semiluna
epitelial. La semil una epitelial puede todavía revertir si el daño cesa. Si
persiste, el fibrinógeno se trasforma en fibrina y se inicia una cicatriza-
ción que acaba trasformando las semil unas epiteliales (o ce lulares) en
semilunas fibrosas, irreversibles. Por tanto, la aparición de semi lunas es
un fenómeno que puede complica r cualquier tipo de glomerulonefritis.
08 · Glomerulonefriti s
GN y complemento
GN aguda postinfecciosa (GN endocapi lar difusa) (baja C3
fundamentalmente)
GN membranoproliferativa (o mesangiocapilar) tipo 1(baja C3 y C4)
Enfermedad de depósitos densos (baja C3)
GN extracapilar tipo 11 (habitualmente baja C3 y C4)
GN del lupus (baja C3 y C4)
GN del shunt (habitualmente baja C3 y C4)
GN de la sepsis (baja C3 y C4)
GN de la endocarditis infecciosa (habitua lmente baja C3 y C4)
GN de la crioglobulinem ia (baja C3 y C4)
Tabla 20. Glomeru lonefritis con descenso del complemento
8.5. Enfermedad de cambios mínimos
Definición
Aunque puede manifestarse a cua lquier edad, es una enfermedad típi-
camente pediátri ca . Es responsable del 70 al 90% de los casos de sín-
drome nefrótico en menores de diez años, con una mayor incidencia
entre los 2 y los 6 años. En algunas series presenta ligero predominio
masculino.
Es la ca usa más frecuente de síndro me nefrótico en
el niño.
Etiopatogenia
Se desconoce la causa hasta el momento. Parece producirse por alte-
ración de los linfocitos T, teoría sustentada por la excelente respuesta a
esteroides, asociación con linfoma de Hodgkin y remisión durante la in-
fección intercurrente con sarampión.
Se generaría un factor de permeabilidad/li nfocina que tendría afinidad por
las célu las epiteliales glomerulares, produciendo fusión parcial de los pedice-
los con proteinuria y pérdi da de la barrera selectiva de carga de la membrana.
Se han descrito casos asociados al uso de AINE y allinfoma de Hodgkin.
Anatomía patológica
Microscopia óptica
El glomérulo es normal o con un mínimo refuerzo mesangial.
Los túbulos presentan una lesión característica que es la presencia de
vacuolas de lípidos y proteínas en el interior de las células epiteliales tu-
bulares (nefrosis lipoidea). Los vasos y el intersticio no están afectados.
lnmunofluorescencia
Lo característico es la ausencia de depósitos, sin emba rgo, algunos pue-
den presentar una tinción muy suave para lgM y C3 a nivel mesang ial. En
pacientes atópicos puede verse lgE.

Microscopia electrónica
Borra miento de los pedicelos por fusión de los mismos en las células epi-
teliales viscerales. Si bien esta lesión es caract erística y obligada para el
diagnóstico, no es específica, ya que se puede enco ntrar en proteinurias
graves de cualquier etiología.
Clínica y diagnóstico
EISOo/o de los casos se presenta como síndrome nefrótico con sedimento
urinario benigno. El resto presenta proteinu ria no nefrótica . Es la causa
más frecuente de síndrome nefrótico en la infancia . La proteinuria suele
ser altamente selectiva (predom inio albúm ina), mientras que en el adulto
la selectividad es menos predecible. No suele asociar insufic iencia rena l
y un 20-30% presenta microhematuria en el sed imento urinario. Como
pa rte del síndrome nefrótico asocia dislipemia y mayor suceptibilidad a
las infecciones. El com plemento es normal.
Nefrología 1 08
"factor circulante" que estaría implicado en su patogenia alterando la ca-
pacidad antiprotein úrica glomerular.
Glomeruloesclerosis focal secundaria
La glomeruloesclerosis es una lesión histológica inespecífica que puede
ser la manifestación final de mú lti ples procesos.
Dentro de la GEF se pueden distinguir dos grandes grupos, las asociadas
a hiperfiltración, en las que se encuentran las asociadas a disminución
de masa re nal funcio nante o no y las asociadas a tóxicos directos para el
podocito (Tabla 21).
En ambos grupos (en la hiperfiltración por la albúmina y en el resto por
toxicidad directa) el resultado final es la lesión leta l del podocito con pér-
dida del m ismo, den udación de la MBG, posterior sinequ ia con la cápsu la
de Bowman y finalmente esclerosis g lomeru lar.

Tratamiento y pronóstico Estas alteraciones g lomerul ares dan lugar a proteinuria que suele ser en
rango nefrótico.
El tratamiento es empírico co n cortico id es. En las rec idivas también
pueden ser benefic iosos, aunque ante una respuesta parcia l o recidi- En el proceso de esclerosis el papel de la albuminuria es principa l, sien-
vas múltiples se debe valorar el t ratamiento con inmunosupresores. do actualmente reconocida no sólo como ma rcador de daño renal sino
Si no se obtiene respuesta a esteroides se sospechará una etiología como un verdadero tóxico para la célula epitel ial. Asimismo, part icipan
distinta de cambios mínimos, como la glomeruloesclerosis segmenta- d iversas sustancias como la angiotensina 11, citocinas proinflamatorias y
ria y focal (G ESyF) y estará indicada la rea lización de b iopsia rena l que factores de crecimiento.
incluya nefronas yuxtamedu lares por la mayor afectación de estas en
la GESyF primaria.
Hiperfiltración
En los adultos con síndrome nefrótico está ind icada la rea lización de Tóxico
Con disminución masa Con masa para el podocito
biopsia renal desde un primer momento. Estos suelen presentar me- renal funcionante renal normal
nos rec idivas de la enfermedad que el niño, siendo las remis iones me-
Nefrectomía/ Anemia de células VIH
nos frecuent es.
tumorectomía fa lciformes Plasmodium
Hipoplasia, agenesia, Diabetes mellitus falciparum
displasia renal Obesidad Schistosoma
8.6. Glomeruloesclerosis focal ERC de cualq uier haematobium
SAOS
etiología Heroína

Etiopatogenia Tabla 21 . Clasificación de la glomeruloesclerosis focal secundaria

Se distinguen dos formas, la GN SF prima ri a y la secundaria a diferentes

procesos.
Glomeruloesclerosis segmentaria
y focal primaria (GESyF)
Se incluyen las formas idiopáticas y genéticas.
Su lesión característica es la esclerosis de un segmento del ovillo glome-
rular, con afectación focal de algunos e inicio en la zona yuxtamedular.
Se han descrito mutaciones de diferentes genes que cod ifican proteínas
implicadas en la función y d iferenciación podocita ri a, localizadas en el
diafragma de hendidura. Uno de los más implicados es el gen NPHS2, que
codifica una proteína llamada podocina, fund amental para el correcto
func ionamiento de la barrera de permeabilidad podocitaria.
La GESyF compli ca las sigui entes enfermedades:
diabetes mellitus, GN mesa ngia l, nefroangioesc lero- _.......,.:::..--•:
sis, nefropatía interstic ial cróni ca.
Anatomía patológica
MO: engrosamiento del asa capi lar con depósito de material hialino
(PAS positivo y eosinófilo) en un segmento del ovill o g lomerular, con
afectación focal de algunos. Los glomérulos yuxtamedula res son los
más afectados por tene r mayor filtrado (Figuras 41, 42 y 43) . Puede
asoc iar atrofia tubular y fibrosis intersticial p rogresiva. Presencia de
zonas de esclerosis (cicat ri ces) que unen el epite lio visceral y parietal
(sinequias).
IF: negativa, pero puede presentar depósitos de lgM y C3 inespecíficos.

Es la GN que más ráp ido recidiva tras el t rasp lante rena l (primeros días ME: colapso focal de las membranas basales y denudación de las superficies
postrasplante), sugiriendo en las forma s idiopáticas, la presencia de un epiteliales. Borra miento difuso de las proyecciones epitelia les podocíticas.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición
Hialin os is
Figura 41 . GN focal y segmentaria con hialinosis
Figura 42. GN segmentaria y focal
Figura 43. GN segmentaria y focal
Clínica y diagnóstico
Es responsable del 10-15% de los casos de síndrome nefrótico idiopático
en el niño. Se presenta entre los 16 y 30 años. La proteinuria, que puede
llegar a rango nefrótico en el 60% de los casos, es la forma de presenta-
ción. Puede asociar hematuria microscópica e HTA.
Un dato pecu liar es que la GEF asociada a obesidad o DM no suele acom-
pañarse de hipoa lbum inem ia ni edemas aun con proteinurias masivas.
Tratamiento y pronóstico
Tanto en la etiología primaria como secundaria es importante el trata-
miento con bloqueantes del SRAA para control de la proteinuria y trata-
miento general del síndrome nefrótico que condicionan.
08 · Glomerulonefritis
En la GESyF primaria, los esteroides en pauta corta de 8 a 12 semanas
pueden inducir remisión de la proteinuria en aproximadamente un 25%,
otros inmunosupresores podrían ser beneficiosos, aunque se necesitan
más estudios. Esta glomerulonefritis es la que más ráp ido recidiva en el
trasplante rena l.
La mayoría tiene un curso lento y evoluciona a enfermedad renal ter-
minal.
8.7. Glomerulonefritis membranosa
(GNM)
Es la glomerulonefritis que con más frecuencia causa síndrome nefrótico
en el adu lto.
Se conoce como g lomeru lonefritis epimembranosa debido a que los
complejos se forman en la vertiente subepitelial de la membrana basal
glomerular (Figura 44).
La membrana basal acaba englobando los depósitos formados in si tu
La IF muestra lgG granular subepitelial.
Figura 44. Glomeru lonefritis membranosa
Etiopatogenia
A diferencia de la mayoría, se ca racteriza por la formación in situ de
complejos Ag-Ac, por la presencia de un antígeno en la MBG.
Se diferencian dos g randes tipos de GNM:
GNM primaria. Antes denominada idiopática porqu e se desconocía
la ca usa, pero actualmente se sabe que en el 70-80% de los casos se
debe a la presencia de un autoanticuerpo dirigido contra el receptor
de la fosfolipasa A2 (PLA2R), un antígeno podocitario que está situa-
do en la vertiente subepitelial del podocito. Se trata, por tanto, de
una enfermedad autoinmunitaria.
GNM secundaria. En estos casos el antígeno puede ser un com-
ponente de la MBG mod ificado por fármacos o virus, o antígenos
extrarrenales "plantados" en el g lomérulo, en re lación con patologías
tumora les o infecc iones (Tabla 22).
Tanto en la primaria como en la secundaria es a nivel de la vertiente sube-
pitelial de la MBG donde se encuentran el antígeno con el anticuerpo
(formación del inmunocomplejo in situ).

La formación de inmunocomplejos in situ induce la formación de MBG
por las células epiteliales (spikes) y provoca alteración de la barrera de per-
meabilidad y proteinuria que suele ser en rango nefrótico.
Asociac ión con HLA-DR3, B8 y DQA l .
Tumores de órgano sólido Pu lmón, estómago, mama, etc.
Infecciones VHB, malaria, esqu istosomiasis, sífi lis
Fármacos Captopril, sa les de oro, 0-penicilamina
LES, EMTC, síndrome de Sjog ren, tiroiditis
Otras
1 de Hashimoto
Tabla 22. Asociac iones de la glomerulonefritis membranosa
Anatomía patológica
La formación de inmu nocomplejos in situ en la vert iente subepitelia l de
la MBG induce alteración de las células epite liales que empiezan a forman
MBG, que se va depos itando entre los inmunocomplejos y, al cabo del
tiempo, termina por englobarlos completamente engrosando de fo rma
difusa la MBG (Figura 45) .
Figura 45 . Glomerulonefritis membranosa. Estadio 111
En las formas secundarias es característica la presencia de hipercelu-
laridad mesangial o depós itos inmunitar ios mesangiales o subendo-
teliales.
MO: engrosamiento difuso de la membra na basal que afecta a todos lo
glomérulos de forma global con material PAS positivo.
IF: depósitos granulares de lgG y C3 en el lado subepitelial de la MBG.
ME: permite clasificarla en cuatro fases. Las fases 1 y 11 son reversibles
(Figura 46).
Fase 1: depósitos subepiteliales electrodensos pequeños. Corres-
ponden a los inmunocomplejos formados in situ en el lado subepi-
telial de la MBG.
Fase 11: es característico la presencia de spikes que corresponde a
material tipo MBG que se deposita entre los inmunocomplejos.
Fase 111: durante esta fase los depósitos están prácticame nte englo-
bados por este material.
Fase IV: notab le engrosamiento de la MBG, con áreas de ra refacción
y pérdida de densidad de los depósitos.
Nefrología 1 08
Fase 1
Membrana basal
Fase 111 Fase IV
Figura 46. Fases de la formación de la glomerulonefritis membranosa
Clínica y diagnóstico
La máxima incidencia se produce entre los 30 y 50 años, siendo más fre-
cuente en hombres (2:1).
En la mayoría de los pacientes la forma de presentación es el síndrome
nefrótico de comienzo insidioso. El resto presenta proteinuria asinto-
mática acompañada de hematuria o no. En un 30% asocia insuficiencia
renal. El deterioro agudo de función renal hace pensar en el desarrollo
de proliferación extracapilar, nefritis intersticial inducida por fármacos
o trombosis de la vena renal (TVR). La TVR es más frecuente en los pa-
cientes con GNM.
Es obligado real izar biopsia renal debido a que el síndrome nefrótico en el
adulto puede deberse a otras etiologías, así como investigar la presencia
de neoplasias o infecciones asociadas.
Los niveles de complemento son normales.
Es la ca usa más frec uente de sínd ro me nefróti co en el
adulto (responsab le del 30-40% de los ca sos) .
Recuerda
Tratamiento y pronóstico
El pronóstico en los niños es muy bueno con una supervivencia a los
cinco años mayor de l 90%. La mayoría presentan remisión espontá-
nea completa dentro de los cinco primeros años de desarrollo de la
enfermedad.
En los adultos, las remisiones espontáneas suceden en un 20-30%. El tra-
tamiento inicial con corticoides e inmunosupresores no se aplica a todos
los pacientes, sino a casos seleccionados con criterios de gravedad como
proteinurias importantes, hipoalbuminema grave, edemas importantes o
insuficiencia renal.
Se debe apl icar t ratamiento general del sínd rome nefrótico a todos los
pacientes.
Puede recid ivar en el trasplante rena l.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2 .a edi ción

8.8. Glomerulonefritis la etiopatogen ia de esta enfermedad, se ha visto que en ella el daño

membranoproliferativa (GNMP)
o mesangiocapilar
Su nombre se debe a la lesión histológica que asocia, con importante
proliferación mesang ial difusa y engrosam iento capilar con imágenes de
doble contorno de la MBG por interposición del citoplasma de la célula
mesangia l entre la MBG y la célula endotelial.
g lomerular no está med iado por ICC, sino por una alteración en la
cascada de la vía alterna del complemento con formac ión de depó-
sitos de C3 intramembranosos y sin depósito de inmunog lobulinas.
Por este motivo se ha creado el concepto de glomerulopatías C3,
proponiéndose en el año 2012 un cambio de clas ificación que puede
observarse en la Figura 47, en la que se incluiría dentro de las glome-
rulopatías C3 no solo la EDD, sino también aquellas formas de GNMP
tipo 1 y GNMP tipo 111 que estuvieran mediadas exclus ivamente por
complemento y no por ICC.

Existen dos tipos bien definidos, que son la GNMP 1y 11.

Etiopatogen ia

Existen formas idiopáticas o primarias y formas secundarias asociadas a

múltiples patologías, las más importantes se exponen en la Tabla 23.
Clasificación previa
GM'iM 1%MiM 111

Prolife ración mesangial Histología Patrón

Microscop ia con duplicación glomeru lar dive rsa histológico
ópt ica de las MBG con /sin patrón
VHC generalmente con crioglobulinemia GNMP
~a tró nGNM~ GNMP
Infecciones asociada, VHB, VIH, infecciones crónicas,
endocarditis, abscesos, shunt AV infectado, malaria Microscopia Mesangiales
Mesangiales
elect rónica Mesangiales e intra membra nosos subendoteliales,
Enfermedades LES, enfermedad de Sjogren, EMTC, (localización y subendoteliales electrode nsos subepiteliales y/o
autoinmunitarias crioglobulinemia depósitos) intramembra nosos

Tabla 23. Asociaciones de la GNMP

C3 ± lgG C3 aislad o
!
C3 aislado
t t
C3 aislado C3 ± lgG
Se desarrollan en presencia de un antígeno crónico que induce la lnmunofluorescencia y/o lg negat iva lg negativa y/o
formación de inmunocomplejos y gran activación del comp lemen- lgG,Cl '\
! 1 lgM, Cl
to por lo que existe hipocomp lementemia . El daño rena l está en
relación con el depósito de gran cantidad de inmunocomplejos,
tanto a nivel mesangial como subendotelial, y activación del com- Act ivació n
complemento
\ GNC3

~
EDD
t /
GNC3

plemento.
GNMP y complemento
La hipocomplementemia se produce en los dos tipos de GNMP, aunque
los patrones de activación son diferentes:
GNMP 1: la activación se produce por la vía clásica, por lo que des-
cienden tanto los niveles de C3, C4 y C1 q.
GNMP 11: la activación es por la vía alterna del complemento, por lo
que sólo desciende C3. Existe una inmunoglobul ina capaz de activar
C3, denom inada C3 nefritic factor. Este es un autoanticuerpo tipo lgG
frente a la C3 convertasa de la vía alterna.
Anatomía patológica
GNMP 1con depósitos subendoteliales
MO: aumento de matriz mesangia l con expansión ci rcunferencial entre
la MGB y la célu la endotelia llo que da imagen de doble contorno de MB
(imagen en "rail de tren") que se ven irregularmente engrosadas.
IF: depósitos granula res de lgG, lgM, C3 en el mesangio y a nivel suben-
dotelial.
GNMP 11 con depósitos intramembranosos
La enfe rmedad por depós itos densos (EDD) era conocida como GNMP
tipo 11, pues compartía una imagen histológ ica simi lar con engrosa-
miento de la MBG. Sin embargo, a medida q ue se ha ido sab iendo
1
Glomerulopatías C3
Figura 47. Nueva clasificación de las GNMP, en la que se contemplan
las glomerulopatías C3
Clínica y diagnóstico
Las formas primarias son más frecuentes en la infancia y adolescencia,
adu ltos jóvenes (entre los 5 y los 30 años).
La forma de presentación clín ica es variab le, la mayoría se presen-
ta en forma de síndrome nefrótico pero también puede presentarse
como síndrome nefrítico e incluso proteinuria en rango subnefrótico
y/o hematu ria, aco m pañado de hipocomplementemia. El síndrome
nefrítico es más frecuente en la GNMP asoc iada a enfe rmedades au-
toinmunitarias.
La tipo 11 puede asociarse a li podistrofia parcial (LDP), anemia hemolítica
y a retinopatía con aparición de drusas, degeneración macu lar y pérdida
de la visión.
La presencia de HTA grave es un ha llazgo común. Genera lmente, presen-
tan deterioro prog res ivo de función rena l.
Pronóstico y tratamiento
No existe tratamiento curativo en la actual idad para esta glomerulonefri-
tis y sus variantes.

08 · Glomerulonefritis

Los corticoides podrían ser beneficiosos en casos seleccionados especial-
mente en niños.
Los esteroides a altas dosis acompañados de inmunosupresores, como por
ejemplo: ciclosfosfamida o micofenolato mofetil pueden ser útiles en pa-
cientes con formas agresivas, principalmente aquellos que desarrollan proli-
feración extracapilar. En estos podría ser beneficioso el uso de plasmaféresis.
En la GNMPII el tratamiento será en función de la presencia de C3Nef, en
el que está indicada la realización de plasmaféresis o la ausencia o defi-
ciencia de factor H, en el que si se debe a mutación del gen del factor H,
se usa plasmaféresis, y si se debe a un autoanticuerpo contra el factor H,
se usa plasmaféresis y ritux imab.
La GNMPII es una glomerulonefritis de muy mal pronóstico que recidiva
invariablemente tras el trasplante renal.
8.9. Glomerulonefritis endocapilar
aguda
Glomerulonefritis aguda postestreptocócica
(GNAPE)
Se produce después de la infección por ciertas bacterias con antígenos
nefritogénicos en su estructura. La más importante es la GNAPE.
Las comp licaciones no supurativas de la infección es-
treptocócica son:
Glomerul onefritis: después de faringitis o impétigo.
· Fi ebre reumática : sólo después de fari ngiti s.
Figura 48. Microscopia óptica e inmunofluorescencia en la GNAPE
Nefrología 1 08
Etiopatogenia
En el caso particular de la GNAPE esta enfermedad se asocia a la infec-
ción por estreptococo ~-hemolítico del grupo A (cepas 1, 2, 4, 12, 18,
25, 49, 55, 57 y 60), que son los que en su estructura presentan diversos
antígenos que pueden induci r la formación de inmunocomplejos (IC)
que al depositarse en el glomérulo producen lesión del mismo o molé-
culas como la proteína NAPir (receptos de p lasmina asociada a nefritis)
que parecen actuar como superantígenos induciendo proliferación y
acti vación de las células T autorreacti vas con liberación de mediadores
inflamatorios.
Desde el inicio de la infecc ión hasta la formación de una cantidad
importante de IC que sean capaces de lesionar al g lomé rulo y ma-
nifestarse clíni came nte (hematuria, p rotei nuria, oliguria e HTA) suele
existir un periodo de late ncia que es característico de esta glomeru-
lonefritis.
GNAPE y complemento
El complemento juega un papel muy importa nte en la lesión del glomé-
rulo. En este caso en particular, la activación suele ser por la vía alterna del
complemento con descenso de C3.
Anatomía patológica
En general no está indicada la realizac ión de biopsia renal a menos
que la clínica haga sospechar otra etiología o la presencia de prolife-
ración extracapilar por la presencia de insuficiencia renal rápidamente
progresi va.
MO: el glomérulo está hinchado con pus en su interior. Hipercelu laridad
del glomérulo con aumento del número de células endoteliales y mesan-
giales e infi ltración por neutrófilos (g lomeru lonefritis exudativa), con dife-
rentes grados de edema e infiltrado linfocitario en intersticio (Figura 48).
Proliferación endocapilar
· Se ven PMN
· Más de 3 núcleos/á rea mesangial
· No se ven luces capilares
· IF en "cielo estre ll ado", lgG y C3
Podocitos Depósitos subendoteliales
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. a edición
IF: depósito de C3, lgG, lg M con patrón de "cielo estrellado" distribuidos
en mesang io y asas capilares acompañados de properd ina.
ME: depósitos electrodensos en la zona subepitel ial con forma de jo-
robas (humps) que son características y no pueden verse en otras glo-
meru lonefritis (LES, criog lob ulin em ia) (Figu ra 49).
Los humps sólo se observan en las etio logías postin- _..,....o;:o...-
fecciosas.
Depósitos Membrana Depósitos Cé lula endotelial
subendot eliales basal subep iteliales Podocito (fenestras capilares)
Célula endotelial Hump
(núcleo)
Figura 49. Microscopia electrónica de GN endocapilar difusa
Clínica y diagnóstico
Se presenta como sínd rome nefrítico de in icio súbito con antecedente de
una infección, en el caso de GNAPE, faríngea o cutá nea. Ent re el inicio de
la infección y el inicio de la clínica suele existir un periodo de latencia de
dos a t res sema nas para infecciones faríngeas y de cuatro a seis semanas
para infecciones cutáneas. Esto permite diferenciarla de la glomeru lone-
fritis mesangia llgA en la que la hematuria coincide con la infección.
Pueden desarrollar diferentes grados de insuficiencia cardíaca. La pro-
teinu ria suele ser subnefrótica, pero en un pequeño porcentaje puede
alcanzar rango nefrótico. Menos del 1% desarrolla proliferación extra-
capilar con insuficiencia rena l ráp idamente progresiva.
Presenta hipocomplementemia transitoria (descenso de C3), que sue-
le normalizarse en seis a ocho se m anas, y alteraciones de l sed imento
urinario tales como hematu ria, que suele desaparecer en se is meses,
aunque en pacientes ancianos puede pers istir más t iempo.
Para su diagnóstico es necesa ri o al menos dos de estos tres criterios:
l. Cultivo de estreptococo 13-hemolítico grupo A de una cepa nefritó-
gena en un foco faríngeo o cutáneo.
2. Respuesta inmunitaria frente a exoenzimas de estreptococos (ASLO
elevado).
08 · Glomerulonefritis
3. Descenso transitorio del complemento C3 con normalización a las
ocho semanas tras la aparición de la clínica renal.
Pronóstico y tratamiento
Se prod uce curac ión con restitución ad integrum ana-
tomofunciona l en el 95% de los casos.
Recuerda
No existe un tratam iento específico para esta glomerulonefritis más que
utilizar antibióticos como si fuera una infección activa y tratamiento ge-
neral del sínd rome nefrítico.
Se produce curación con restitución completa en el 95% de los casos. El
pronóstico t ardío es peor en adu ltos que en niños.
Indicaciones de biopsia renal
Sospecha inicial de otra glomeru lonefritis hipocomplementémica
que debuta con síndrome nefrítico como LES o crioglobulinemia.
Complemento persistentemente bajo (> 8 semanas).
Microhematuria que dura más de 6 meses.
Oliguria que dura más de tres semanas.
8.1 O. Glomerulonefritis
mesangial lgA
También se conoce como enfermedad de Berger. Existen casos familiare s
y asociación con HLA-BW35.
Es la más frecuente en el área del Med iterráneo.
Recuerda
Etiopatogenia
En su patogenia se describen va ri os factores implicados:
El aumento de síntesis de lgA por estimulación de diversos antí-
genos.
Alteración del aclaramiento hepático delgA en personas suceptibles
que producen una lgA anorma l (lgA 1 menos glicosilada que la lgA2)
o en cirróticos.
Depósito delgA y complemento (activación por vía alterna del com-
plemento, C3) a nivel glomerular con proliferación mesangial y acti-
vación de diversos mediadores de inflamación .
Anatomía patológica
MO: proliferación mesangia l focal o difusa.
IF: es lo que define la enfermedad, depósitos difusos delgA en mesangio
acompañado de C3 y properdina (Figu ra 50) .
ME: depósitos electrodensos mesangiales.

Figura 50. (a) lnmunofluorescencia de GN mesangiallgA.
(b) Microscopia óptica con hematoxilina-eosina
Clínica y diagnóstico
Es más frecuente en varones, entre la segunda y la tercera década de
la vida. La clínica característica es hematuria macroscópica recidivante.
La hematuria suele coincid ir con la infección en las primeras 24 horas.
Suelen desencadenar los brotes las infecciones de vías respiratorias y el
ejercicio. También puede manifestarse como alteraciones asintomáticas
del sedimento urinario, como proteinuria y/o hematuria, o como síndro-
me nefrítico o nefrótico.
Cuando tiene lugar en el niño, puede haber daño por ICC de lgA a
diferentes nive les, con daño articul ar, afectación de l t racto gastroin-
testinal y púrpura en la p iel, además del depósito en el mesangio glo-
merular. Esta entidad recibe el nombre de síndrome de SchOnlein-
Henoch.
Sólo el 50% presenta aumento delgA en plasma, aunque todos la tienen
depositada en el mesangio.
Los niveles de complemento suelen mantenerse normales porque la acti-
vación es leve y el consumo no excede a la síntesis hepática.
Tratamiento y pronóstico
No existe tratamiento que pueda impedir el depósito de lgA en el me-
sangio. Se recomienda control estricto de TA con cifras < 125/75 mmHg
en pacientes con proteinuria. Para el control de la proteinuria se utilizan
Nefrología 1 08
fármacos bloqueantes del sistema renina -angiotensina (BSRA) a la dosis
máxima tolerada, ya sea en monoterapia o doble bloqueo.
Se sug iere que los esteroides pueden ser beneficiosos, sin embargo, en la
actualidad se limitan a pacientes en los que el BSRA no reduce la protei-
nuria y se mantiene por encima de 1 g/día o existe deterioro de función
renal. No están defin idas dosis ni duración.
La amigdalectomía puede ser beneficiosa en pacientes con faringitis de
repetición.
Factores de mal pronóstico
Proteinuria mayor de 0,5 g/día.
HTA.
Ausencia de brotes de hematuria macroscópica.
Insuficiencia renal en el momento del diagnóstico.
Diagnóstico a edad adulta y varones.
Sínd rome metabólico asociado.
Polimorfismo del gen de enzima conversora de angiotensina (ECA 1)
(genotipo DD)
8.11. Glomerulonefritis extracapilar
( GN EC) o rápidamente
progresiva (GNRP)
Se caracterizan por proliferación de la célula epitelial en el espacio extra-
capilar con formación de semi lunas en el glomérulo (Figura 51).
Figura 51. Glomerulonefritis rápidamente progresiva. Semiluna
Etiopatogenia
Se produce una agresión a la MBG que queda gravemente afectada, pro-
duciendo paso de fibrinógeno al interior de la cápsula de Bowman. El
fibrinógeno podría servir de estímu lo mitógeno a las células epiteliales
que proliferan dando lugar a la formación de semilunas epitelia les que
con el tiempo pueden evolucionar hacia sem ilunas fibrosas, de peor pro-
nóstico (Figura 52).
La s semilunas pueden ser epiteliales o fibrosas y pueden afectar al glo-
mérulo de forma segmentaria o circunferencial. El crecimiento de las mis-
mas puede comprimir el ovillo capilar (Figura 53).
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición
El ovillo contiene una GN mesa ngiocapilar:
Proliferación mesa ngial Este glomérulo está iniciando
Enormes depósitos subendoteliales la proliferación extracap ilar
Figura 52. Proliferación extracapilar sobre GN mensagiocapilar
Figura 53. Glomerulonefritis rápidamente progresiva. Semiluna
Existen t res t ipos b ien d efin idos d e GNEC, en d o nd e la les ió n co-
mún es la presenc ia de semilunas. Se d ife rencian entre sí por el
estímu lo que motiva la formación de la semiluna y marcadores
periféricos (p resencia de autoa nti cue rpos, IC, desce nso de co mple-
mento, etc.).
Tipo 1
Se caracteriza por la presencia de anticuerpos anti-MBG. La teoría más
acept ada para la fo rma ción de estos anticuerpos relaciona la apa ri ción
de los mismos con la exposición a tóxicos pulmona res como hidrocar-
buros o virus que modifican el colágeno tipo IV de la membrana basa l
alveolar generando anticuerpos específicos contra este (AMBG). Por re-
acción cruzada los AMBG se dirigen contra el colágeno tipo IV de la
MBG con lesión de la misma y sa lida de fibrinógeno al espacio subepi-
telia l induciendo la proliferación de la cé lula epite lial con formación de
semilunas. Puede presentarse aislada o asociada a hemorragia pulmo-
nar. Cuando se asocia a hemorragia alveolar se denomina enfermedad
de Goodpasture.
Anatomía patológica
MO: semilunas.
IF: inmunofluorescencia linea l pa ra lgG a nivel de la MBG, a veces se
acompaña C3.
08 · Glomerulonefritis
Este glomérulo tiene proliferación extracapi lar
co n una semi lla que rodea todo el ovill o
Marcadores periféricos: anticuerpos antimembrana basal glome-
rular. El compleme nto es normal.
Tipo 11
Puede ocu rrir como comp licación de una GN primaria (endocapilar, me-
sang iocapilar) o secundaria a una enfermedad sistémica (LES, criog lobu-
linemia mixta esencial).
Anatomía patológica
Depende de la enfermedad a la que se asoc ie. En el caso de ser com-
pli cación de GN endocap il ar sue le asocia r extensa proliferación endo-
capilar.
IF: patrón granu lar con depósitos de lgM y C3 en asas capilares y
mesangio.
Marcadores periféricos: descenso de complemento y presencia de
inmunocomplejos circulantes, en el caso de asociarse a enfermeda-
des sistém icas se encontrarán también los marcadores propios de
estas enfermedades.
Tipo 111
Es secundaria a una vasculitis sistémica tipo ANCA.
Anatomía patológica
IF: es una glomerulonefritis necrotizante sin depósitos inmunitarios.
No hay depósito de inmunoglobulinas ni complemento. Sólo se de-
tecta fibrinógeno.
Marcadores periféricos: presencia de anticuerpos anticitoplasma
de neutrófilos. (p-ANCA, e-ANCA). Complemento en sangre normal.
Clínica
Afecta más a varones con amplia distribución de edades. Asoc ia insufi-
ciencia rena l ráp idamente prog resiva (IRRP) y síndrome constituciona l.
Es ca racterística la presencia de oliguria, hematuria y proteinuria. Cual-
quiera de los tres tipos puede asociarse a hemorragia pulmonar alveolar
difusa constituyendo un síndrome renopu lmonar (Tabla 24).
 Nefrología 1 08
Pronóstico y tratamiento los que asocian hemorrag ia pulmonar. El SO% de los pacientes con esta
enfermedad han de ser sometidos a diá lisis en un plazo de seis meses
El pronóstico, en general, es desfavorable, principalmente si las semilunas desde el inicio de su enfermedad.
son fibrosas o existe una extensa afectación glomerular. El tratamiento
debe ser, desde un primer momento, agresivo, con esteroides e inmuno- A modo de resumen de todo lo estudiado en este Capítulo, se exponen
supresores. La plasmaféresis se util iza en los casos graves, principalmente las Tablas 25, 26 y 27 y la Figura 54.

Complemento

GNECI Enfermedad de Goodpasture lgG lineal en MBG AMBG Normal

GNECII LES, crioglobulinemia Depósitos de lgG, lgM, C3 IC Descenso de C3 y C4

GN endocapilar y C4 (en LES todo tipo de lg) Descenso del complemento (LES y crioglobulinemia)

GNEC 111 Vasculitis Negativa (no hay depósitos) ANCA Normal

Tabla 24. Diagnóstico diferencial de las glomerulonefritis extracapilares

Disminución de complemento Síndrome nefrítico Síndrome nefrótico/proteinuria Hematuria

GN primarias Endocapilar Endocapilar Cambios m ínimos Mesangial de lgA

Extracapi lar tipo 11 Extracapilar tipo 1, 11 y 111 Esclerosante SF Endocapilar
Mesangiocapilar tipo 1y 11 Membranosa Extracapilar tipo 1, 11 y 111
EDD Mesangiocapilar Mesangiocapilar

GN secundarias Criog lobulinem ia Crioglobulinem ia Nefropatía diabética Alport

LES LES Amiloidosis Hematuria famil iar benigna
ANCA vasculitis EPQA

Tabla 25. Diagnóstico diferencial entre GN primarias y GN secundarias

Infecciones agudas (escarlatina, impétigo, endocarditis aguda, faringitis) GN endocapilar

ENFERMEDADES GN mesangiocapilar tipo 1
Infecciones subagudas y crónicas (endocarditis subaguda, nefritis del shunt)
BACTERIANAS
Sífi lis GN membranosa

VHB GN membranosa
ENFERMEDADES GN mesangiocapilar tipo 1
VHC
V[RICAS
VIH GN esclerosa nte SF

Ma laria (P vivax y ovale) GN membranosa

OTROS AGENTES GN esclerosante SF
Ma laria (P fa/ciparum)
BIOLÓGICOS
Esquistosomiasis (5. haematobium) GN esclerosante SF, mesangiocapilar 1

Espondiloartropatías GN mesangiallgA
Lipodistrofia parcia l GN mesa ngiocapilar tipo 11
Crioglobulinemia GN mesangiocapilar 1, extracapilar 11
LES TODAS LASGN
Vasculitis GN extracapilar 111

Sólidos (tumores epitel iales malignos) GN membranosa

Hematológicos (leucem ias, LNH) GN mesangiocapila r tipo 1
Linfoma de Hodgkin GN cambios mínimos
Micosis fu ngoide GN mesa ngiallgA, mesangiocapilar 1

Heroína GN esclerosante SF
Captopril GN membra nosa
Penici lamina GN membranosa
Sales de oro GN membranosa
AIN E GN cambios mínimos

Tabla 26. Enfermedades asociadas a la glomerulonefritis

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición

Glomerulonefritis

Con depósitos, Con depósitos circulantes

No hay depósitos
pero no circulantes (lo más frecuente)

Enf. de
Goodpasture
Esclerosis Proliferación (ac·s AMBG)
MO: nefrosls glomerular EXTRACAPILAR MO: proliferación
lipoidea (glomérulos Semilunas HLA-DRW2 ENDOCAPILAR
ME: fusión uxtamedulares) (>50%) difusa exudatva
Tipo 1
material hialino Daño directo IF: depósitos
MO: prolif. mesangio
PAS+ subepiteliales,
(imagen "en rail de tren'1
subendoteliales
1 y mesangiales
IF: lgG, lgM, C3, e,.
ME: dep. subendoteliales
de lgGyC3
y mesangiales
IF: depósitos subepiteliales ME: Humps Oorobas)
Tipo 11
lgGyC3
MO: engrosamiento de MB
ME: spikes (espigas) ~
(enf. por depósitos densos)
dep. densos intramembranosos
C3,C3NF

iTumores sólidos, Hashimoto, SNi

Obesidad hepatitis B, AR, LES, HLA DRW3
Rechazo trasplante penicilamina, captopril MO: proliferación MO: proliferación
.!. masa renal mesangial difusa SN extracapilar
20-30% IR progresiva IF: dep. MESANGIALES
Reflujo Semilunas
heroína
20-30% remisión espontánea =
(Si lgA Berger) IF: dep. granulares
Atopia VIH lgMyC3
(HLA-812)
Hodgkin
Infección estrep. grupo A
Vasculitis (poliangeítis microscópica, I:VHC,LLC
cutánea o faríngea
granulomatosis 11: Lipodistrofia parcial
(latencia 1-3 sem.),
con poliangeftis, hemólisis: anemia intensa
virus,
Churg-Strauss, vasc. Acantosis nigricans
protozoos)
30% remisiones por hipersensibilidad) DM
espontáneas p-ANCA
50-60% recidivan e-ANCA
Buena respuesta
a corticoides
Crioglobulinemia
Infecciones
LES
20-40% remisión
con giucocorticoides
Raras remisiones
espo ntáneas M 1%; peor en adultos Tipo 11: > n.o de recaídas
Hipocomplementemia peor pronóstico
transitoria (8 sem).
Tto: diuréticos+ 66% IRT; HTA
antihipertensivos 20% remisión espontánea
Pronóstico depende Recidiva en transplante
del(%) de semilunas
y la presencia de fibrosis
• Resp: faringitis/laringitis
• lntest: Ell, Whipple,
SN: síndrome nefrótico espondiloartrop., celiaquía.
SNi: síndrome nefrítico • Dérmica: micosis
fungoide,
IRRP: insuficiencia renal rápidamente progresiva piodermias
GEFS: glomeruloescierosis focal y segmentaría Esfuerzo físico
BW-35
IRT: in suficiencia renal terminal Cirrosis
*Cursan con hipocomplementemia

- Anatomía patológica • Clínica Asociaciones • Evolución 1 70% buena evolució n

Figura 54. Glomeru lonefritis

08 · Glomerulonefritis
 Nefrología 1 08
Rápidamente Membrano-
Post-estreptocócica Membranosa
progresiva proliferativa

MO Proliferación Proliferación Engrosamiento 1y 11: prol iferación Proliferación Esclerosis

ENDOCAPILAR deMBG del mesangio Mesangio o hilianosis
EXTRACAPILAR
(engrosa miento y desdoblam iento focal
11 11
de las asas de la MBG y segmenta ría
(Progresión rápida) Prol iferación (imagen en "raíl de glomérulos
capi lares)
> SO% semilunas endotelial de tren") yuxtamedu-
y mesang ial difusa lares
11: engrosa m iento
Infiltración de la MBG por
por neutrófilos depósitos densos
(exudativa)
IF 1: lineales. lgG lgG y C3 granulares No hay lgG y C3 1: lgG, C3 y C4 Habitualmente Ausencia
(forma y tipo y C3 depósitos granulares II : C3 ± lgG lgA = Berger. de depósitos
depósitos) Gra nulares Otras: lgG,
11: granulares.
lgM±C3
lgG,C3 yC4
(necesario
111: no depósitos
para Dx)

ME 1: subepitelio Subepitel iales Fusión Subepiteliales (spikes o 1: subendoteliales Mesangiales Fusión

(locacización (humps o j orobas), ped ice lar espigas que engloban y mesangiales pedicelar
11: todas
depósitos) subendoteliales los inmunocomplejos) 11: y zonas
las local izaciones
y mesangia les intramembanosos de esclerosis
segmentaría

Clínica INSUFICIENCIA SÍNDROME SÍNDROME NEFRÓTICO

RENAL NEFRÍTICO AGUDO Adu lto (35%) Asoc iado a rasgos Berger da Aveces
Niño (80%)
RÁPIDAMENTE nefríticos va ri ables exclusiva- p rotei nu ria
Excelente Se debe biopsiar
PROGRESIVA (hematuria ...) mente que no llega
p ronóstico Complicación:
Tipo 11: GN de peor hematuria a rango
trombosis
pronósti co recidivante nefrótico
de la vena renal

Asiciaciones 1: síndrome Infección por AINE DRW3 Por antigenem ia Berg er: SIDA
de Goodpasture estreptococo-A Carcinomas crón ica simultánea ADVP
Hodgkin
(DR2) 1: HUC, leucem ias a la infección
(latencia 1-2 sem) Atopia LES Nefropatías
11: esemboca- Ra ra vez: LES, y autoinmunitarias 11: lipodistrofia, por reflujo,
dura de muchos criog lobulinemia, hemólisis, recidiva obstructiva,
Penicilina, sales
procesos Schónlein-Henoch en el tra splante. C3 NTI crón ica,
de oro, captopril
III:GN Nef(+) rechazo al
Infecciones: trasplante
pauci inmune hepatitis B y C,
(Wegener, PAN esquistosomiasis,
microscópica) paludismo, lepra

Tabla 27. Diag nósti co d iferencial clinico patológ ico de las GN primarias

" GN membranosa: síndrome nefrótico en el adulto. Tumores só-

Ideas clave RS
" Las GN son procesos inmunitarios que inflaman el glomérulo.
Pueden ser primarias o secundarias.
" Los depósitos inmunitarios pueden ser: mesangiales, subendo-
teli ales (entre la MBG y la célula endotelial), subepiteliales (en-
tre la MBG y la célula epitelial) o intramembranosos (en la MBG).
" La proliferación celular puede ser: endocapilar (por dentro de la
MBG) o extracapilar (por fuera de la MBG).
lidos, capt opril, etc. IF: depósito granular de lgG en cara subepi-
telial de la MBG. Complemento normal.
" GN mesangiocapilar: proteinuria, hematuria, síndrome nefróti-
co, nefrítico. Intenso estímulo antigénico, MO: imagen de doble
contorno. Hipocomplementemia .
" GN endocapilar: síndrome nefrítico (puede haber IR parenqui -
matosa con EF Na < 1o/o y Na orina < 20). Streptococcus b-he-
molítico grupo A, cepa nefritogénica . Hipocomplementemia
transito ria. Curación en el 95% de los casos.

" GN de cambios mínimos: síndrome nefrótico en el niño. Lesión
subletal de los podocitos. Microscopia óptica (MO) normal, inmu-
nofluorescencia (IF) negativa, complemento normal, microscopia
electrónica (ME) fusión pedicelar. Tratamiento: corticoides. Si corti-
corresistencia, biopsiar, pensando en la presencia de GN esclerosan-
te segmentaría y focal. Asociación con AINE y linfoma de Hodgkin.
" GN esclerosante y focal: situaciones de hiperfiltración o tóxicos
para la cé lula epite lial como heroína o VI H. Proteinuria/ síndro-
me nefrótico. IF negativa con comp lemento normal.
" GN extracapilar: IR rápidamente progresiva. Mal pronóstico. Se-
mil u nas epiteliales. Tipo 1: depósito lineal de anticuerpos AMBG.
Tipo 11: depósito granular subepitelial y subendotelial, hipocom-
plementemia. Tipo 111: vasculitis. Sin depósitos inmunitarios y con
complemento norma l.
" GN mesangial de lgA: la más frecuente. Brotes de hematuria
coincidentes con infecciones. Depósitos mesangiales de lgA,
complemento normal.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. 8 edición
Casos clínicos
Mujer de 24 años, diagnosticada, año y medio antes, de he-
patitis crónica por virus C, en tratamiento con interferón alfa.
Actualmente presenta proteinuria e hipocomplemen temia,
con edemas intensos en extremidades inferiores y púrpura
secundaria a vasculitis leucocitoclástica . ¿Cuál es el diagnós-
tico más probable, entre los siguientes?
1) Glomerulopatía lgA asociada a hepatopatía crónica.
2) Glomerulonefritis mesangiocapilar por crioglobulinemia mixta.
3) Afectación glomerular por la vasculitis.
4) Glomerulonefritis lúpica.
RC: 2
En un paciente con nefropatía secundaria a reflujo vesicourete-
ral que presenta proteinuria en rango nefrótico con niveles nor-
males de albúmina sérica, ¿cuál es el patrón histológico glome-
rular habitual?
1) Glomerulonefritis membranosa.
2) Glomerulonefritis membranoprolife rativa.
3) Glomeruloesclerosis focal y segmentaría.
4) Glomerulonefritis proliferativa mesangial.
RC: 3
En un niño de 5 años en anasarca de 20 días de evolución y con
una analítica de proteinuria muy selectiva de 6 g/24 horas, se-
Case Study _
A 12-year-old boy is admitted with oliguric acute kidney
failure. Noteworthy is an acute pharyngitis episode with
positive ASLO treated with oral amoxicillin 1O days befo-
re admission. Blood tests reveal: urea 150, Cr 3.9 mg/dL,
Na 139 meq/L, K 5.5 meq/L. Urine tests show macroscopic hema-
turia and proteinuria +++. During the first 24 hours of admission
diuresis is 300 ml/d.
Regarding diagnosis of this pathology it is true that:
1) Performing a kidney biopsy to obtain the diagnosis is indicated.
2) Proteinuria will probably be in a nephrotic range.
3) There are usually hematíe casts in urine.
4) Association with rash and eosinophilia is typical ofthis disease.
Correct answer: 3
On pathologic examination it is un usual to find:
1) Endothelial cell proliferation.
2) Mesangial cell proliferation.
08 · Glomerulonefrí tís
dimento urinario normal, hipoalbuminem ia e hiperlipidemia,
acompañando a una creatinina plasmática de 0,6 mg/dl, el diag-
nóstico más probable será:
1) Nefropatía de cambios mínimos.
2) Glomerulonefritis aguda postestreptocócica.
3) Nefropatía membranosa.
4) Nefropatía de cambios mínimos con insuficiencia renal evolu-
cionada.
RC: 1
Un estudiante de 20 años acude a la consulta porque, cada vez
que tiene una infección de vías respiratorias altas o hace es-
fuerzos muy importantes, observa que, inmediatamente des-
pués, su orina tiene aspecto de "agua de lavar carne'~ sin otros
síntomas. La exploración física es normal. Una analítica practi-
cada fuera de las crisis muestra hematológico normal, creati-
nina en plasma normal, proteinograma normal, lgA plasmáti-
ca dos veces por encima de lo normal y orina de color normal,
sin componentes químicos anormales y con 8-10 hematíes por
campo, en el sedimento. La cistoscopia y la pielografía i.v. son
normales. ¿Qué tipo de alteración anatomopatológ ica le pare-
ce más probable?
1) Glomerulonefritis proliferativa mesangial difusa.
2) Glomerulopatía de cambios mínimos.
3) Glomerulonefritis membranosa.
4) Glomerulonefritis proliferativa endocapilar difusa.
RC: 1
3) Polymorphonuclear cells in the light of minute veins.
4) Extra capillary proliferation.
Correct answer: 4
lnitial treatment should not include:
1) Corticosteroid therapy to diminish glomerular swelling.
2) Antibiotics in case of signs of symptoms of persistent infection.
3) Diuretics in case of overload vol u me.
4) Renal replacement therapy if despite support treatment oligu-
ria persists and dyspnea develops dueto overload vol u me.
Correct answer: 1
The mortality associated with this glomerular process is:
1) Less than S%.
2) 20%-25%.
3) 50%-60%.
4) Higher than 70%.
Correct answer: 1
__N_efrnlog_í_________ ..

Riñón y enfermedades sistémicas

De las múltiples enfermedades que pueden tener afectación renal, hay que centrarse en:
• Nefropatía diabética: anatomía patológica (datos más frecuentes, característicos y
patognomónicas}, clínica (datos que orientan hacia nefropatía diabética), hallazgos
bioquímicos (albuminuria y microalbuminuria) y, sobre todo, prevención y tratamiento. Esta es
la patología más importante.
• Vasculitis: del tipo caso clínico para diagnóstico diferencial entre ellas.
• Nefropatía lúpica: se deben conocer las diferentes formas de afectación, así como la anatomía
patológica característica.
• Amiloidosis renal: forma de presentación clínica y anatomía patológica.

También se debería repasar el síndrome de Goodpasture, la enfermedad de Alport y el riñón de

mieloma.

9.1. Vasculitis: introducción Clínicamente, todas ellas comparten muchos síntomas, principalmente el
síndrome constitucional; también fiebre, artralg ias o neuropatía en distin-
ta proporción según cada tipo.
Son un conjunto de procesos ca ra cte ri zados por la existencia de inflama-
ción en las paredes de los vasos de distintos órganos (piel, articulaciones, Todo lo re lativo a las vascu litis se expone más deta lladamente en la Sec-
riñón, mesenterio, páncreas, hígado, sistema nervioso central o periférico, ción de Reumato logía.
pu lmón o corazón).
En la Tabla 28 se muestran los antígenos impli cados en las enfermeda-
Existen varias clasificaciones de las vascu litis, pero la más utilizada es la des sistémicas con afectación renal.
de Chapei-H ill, que las divide en función del ta maño del vaso afectado:
Vasculitis de gran vaso: Panarteritis nodosa
Arteritis de células gigantes (arteritis de la temporal).
Arteritis de Takayasu. La panarteritis nodosa es una vasculitis necrotizante sistémica que afecta
a las arterias de med iano y pequeño calibre. Puede producir afectación
Vasculitis de vaso med io: de la arteria renal, sin afectación del glomérulo.
Panarteritis nodosa (clásica)
Enfermedad de Kawasaki . El origen es idiopático aunque hasta en 10-30% de casos aparecen en
pacientes con VHB (+) .
Vascul itis de vaso pequeño:
Granulomatosis de Wegene r. Produce clínica sistémica (fiebre, neuropatía perifér ica, mia lgias, dolor
Síndrome de Chu rg-Strau ss. abdom inal, pérd ida de peso) y, en la mayoría de los casos, debut a con
Pol iangeit is microscópica. síntomas constitucio na les. El riñón es el órgano más frecuentemente
Púrpu ra de Sc hbn lein-Henoch. afectado y suele producir do lor en fl anco y hematuria. En más de un
Vasculitis criog lobulinémica esencial. te rcio de los pacientes hay hipertensión renovascular por afectació n de
Angeítis leucocitoclástica cu tánea . la arteria renal.

Dentro del amplio grupo de vascul itis, este capítulo se va a centrar en las El tratamiento consiste en corticoides asociados a inmunosupresores en
últimas, ya que al afectar a los pequeños vasos son las que pueden pro- casos moderados-graves o resistentes. Habitualmente t iene buena res-
ducir enfermedad g lomeru lar. puesta .
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición

Anticuerpos Antígenos Enfermedad Es típica la positividad de p-ANCA (anti-MPO), aunque no son exclusivos
Anti-MB Colágeno IV GN extracapi lar 1 de esta enfermedad.
de la MB S. de Goodpasture
Antinuclear ADN de 1 hélice Lupus En la biops ia se aprecia una g lo m eru lonefriti s extracapi lar t ipo 11 1, con
ADN de doble Lupus semi lunas y zonas de necros is. Se pueden ver infi ltrados leucocitarios
hélice Esclerodermia perig lomeru lares. No hay depósitos inmunológicos, aunque se podría
Topoisomerasa 1 Enfermedad mixta del TC encontrar depósitos de alguna inmunoglobulina o C3 en áreas de es-
(Sci?O) Enfermedad mixta del TC clerosis por atrapa miento.
RNP nucleolar Enfermedad mixta del TC
Scl PM El d iagnóstico definitivo se realiza por biopsia renal, sin embargo,
Lupus (riesgo de muerte
RNA polimerasa súbita del lactante) dada la alta especificidad de los p-ANCA, una clínica sugestiva y la

SS/Ro Lupus positividad de los mismos permite el diagnóstico de poliangeítis mi-

SS/La croscópica .

ANCA
El tratam iento se basa en corticoides asociados a inmunosupresores
e-ANCA Proteinasa 3 Presente en el 60-90%
(de primera elecc ión, c iclofosfamida). En los casos con afectación pul-
de la E. Wegener
monar o importante deterioro de función renal está indicada la plas-
En menor%, en angeítis
por hipersensibilidad maféresis.
y poliangeítis microscópica
p-ANCA Mieloperoxidasa Presente en la mayoría Granulomatosis eosinofílica
(90%) de las angeítis con poliangeítis. Síndrome de Churg-Strauss
Elastasa por hipersensibilidad,
poliangeítis microscópicas
Catepsina
y GN extracapilares tipo 111
Lactoferri na Puede aparecer en cualquier edad aunqu e, generalmente, lo hace en per-
Lisozima sonas más jóvenes que la anterior enfermedad (en torno a los 40 años) y

x-ANCA E. de Crohn, colitis ulcerosa, la afectación renal es más rara (45%).

cirrosis biliar primaria, artritis
reumatoide, vasculitis,
infecciones y reacciones
a fá rm acos
Ac-antifosfolípido Cardiolipina S. antifosfolípido primario
S. antifosfolípido
secu ndario (drogas, SIDA,
S. de Snedon)
Tabla 28. Antígenos implicados en las enfermedades sistémicas
con afectación renal
En el cuadro clín ico predominan las manifestaciones extrarrena les.
A nive l respiratorio es típica la presenc ia de asma o rinitis alérgica
(co n elevac ión de lgE y eosinofi li a) y la formación de granulomas
pulmona res, que se verán como nódulos migratorios en la rad iogra-
fía de tó rax. Tamb ién es frec uente la afectación cutánea (pú rpura y
nódul os cutáneos y subcutáneos) y del sistema ne rv ioso central o
periférico.
Se puede encontrar posit ividad, tanto de p-ANCA como de e-ANCA.

Poliangeítis microscópica
Vasculitis de pequeño vaso con afectación glomerular hasta en el 90%
de los casos. Suele aparecer en personas de mayor edad (sexta o séptima
décadas de la vida).
En cuanto a la clínica, comparte manifestaciones con el resto de vasc ulitis
de pequeño vaso, aunque en el cuadro clínico predominan los síntomas
constitucionales.
Puede producir afectación pu lmonar, con hemorragia alveolar (Figura SS).
En la biopsia rena l puede aprecia rse una glomeru lonefritis extracapilar
tipo 111 con infiltrados eosinófilos intersticiales.
Presenta muy buena respuesta a los co rti co ides, pud iendo, ante ausen-
cia de respuesta a los corticoides o manifestaciones clínicas de gravedad,
asociar inmunosupresores.
Granulomatosis con poliangeítis.
Granulomatosis de Wegener
Es una vasculitis necrotizante granu lomatosa que afecta al riñón en un
70% de los casos. Es más frecuente en varones, y la edad media de inicio
es a los 40 años.

Clínicamente comparte característi cas con la poliangeítis microscópi-

ca. La afectación pu lmonar es m ás frecuente que en el resto de vas-
cu litis, con formación de nódu los, y es sugestivo de esta patología la
presencia de afectación del tracto resp iratorio superi or (otitis, mastoi-
d it is, sinusiti s).

En la radiog rafía de tórax se puede encontrar nódulos fijos, a veces cavi-

Figura 55. Rx de tórax de hemorragia alveolar tados (Figura 56).

09 · Riñón y enfermedades sistémicas

 Nefrología 1 09
Los e-ANCA son muy específicos y sensibles (95%) y aunque no son ex-
clusivos, permiten el diag nóstico y el seg uim iento de la enfermedad de
Wegener.

El tratamiento es la combinación de corticoides e inmunosupresores.

El tratamiento se basa en corticoides asoci ados a inmunosupresores

(de primera elección, ciclofosfamida). En los casos con afectación pul-
mona r o importante deterioro de fun ción renal está indicada la plas-
mafféresis.

A modo de resumen, se incluye n la Tabla 29 y la Figura 57 (véase página

siguiente) para el d iagnóstico diferencia l de las vasculitis.

Peculiaridades
Datos analíticos
biopsia

Poliangeitis Predomi na p-ANCA Infil trados

microscópica clínica leucocitarios
constitucional
Figu ra 56. Rx de tórax de paciente con granulomatosis de Wegener
Wegener Afectación ORL e-ANCA Granulomas
Radiografía periglomerulares
La manifestación rena l más frecuente es la hematuria y la proteinuria en y en el intersticio
tórax: nódulos
rango va riable; los casos más g raves pueden cursar con oligoanuria por fijos/cavitados
aparición de una GN extracapila r con semilunas. La HTA apa rece en un
Chu rg- Asma, rinitis p-ANCNc-ANCA Infiltrados
20% de los pacientes.
Stra uss alérg ica o negativo eosinófilos
Radiografía de Puede haber lgE/ intersticiales
A nivel microscópico produce una glomerulonefritis extracapilar tipo 111 y
tórax: nódulos eosinofilia
es característica, a diferencia de las otras vascu litis, la aparición de granu- migratorios
lomas perigl omerulares y a nive l del intersti cio. Se han descrito casos de
uropatía obstructiva por afectación de la pared del uréter. Tabla 29. Diagnóstico diferencial de vasculitis con GN extracapilar 111

Granulomatosis eosinofilica Granulomatosis con poliangeitis

PAM (p-ANCA)
con poliangeitis (Churg-Strauss) (Wegener [e-A NCA])

Dolor abdomin al
Eosinofilia, lgE

Nariz en "silla
de montar"
Afectación
Rinitis
Conjuntivitis

Infiltrados
migratorios
HTA

Glomerulonefritis
con semilunas
(GNRP 111)

Livedo reticularis!
púrpura pa lpable Artralgias
Cardiom iopatia

GN con semi lunas

Glomerulonefritis con semilunas
(GNRPIII)
(GNRP III)
Síndrome constitucional
a> 60años 9 =040-50 años 040-50 años

Figura 57. Man ifestac iones clín icas caracte rísticas de las distintas vascul itis
Manual CTO de Medicina y Cirugía , 2. 8 edición
Síndrome de SchOnlein-Henoch
Se caracteriza por púrpura no trombopénica (Figura 58), artralgias, dolor ab-
domina! y afectación renal. Se puede ver en la infancia y en el adu lto, aunque
es más típica de la primera. La afectación rena l es frecuente y superpon ible a
la de la GN mesangial lgA, de tal forma que hay autores que mantienen que
la GN mesangiallgA sería una forma monosintomática de esta enfermedad.
Figura 58. Púrpura cutánea
Presenta hematuria y proteinuria. Raramente hay evolución a sínd rome
nefrótico y a enfermedad renal ráp idamente prog resiva. El complemento
sérico es normal y los niveles delgA circ ulante están elevados en el SOo/o
de los pacientes.
A nivel microscópico, al igual que en la GN mesang ial lgA, puede verse
una proliferación mesangial difusa o focal. En cuadros clín icos más agresi-
vos se puede encontra r una GN con formac ión de semilunas. Es caracte-
rístico el depósito mesa ngia l de lgA y complemento.
La evolución suele ser benigna. Sin embargo, puede haber una insufi-
ciencia renal progresiva. El tratamiento es sintomático aunque, en casos
graves, son útiles los corti coides.
,...- ~
En la púrpura de Schi:in lein-Henoch la afectac ión re- u~
nal es igual que la GN mesa ngial lgA ~ En el sedimento de orina es típico el llamado "sed imento telescopado"
Recuerda
La mayoría de las veces el pronóstico es ben igno, y sólo lo ensombrece
el inicio como un síndrom e nefrítico, el t rata rse de un síndrome nefró-
tico prolongado o la existencia de un gran número de sem ilun as en la
biopsia.
Crioglobulinemia mixta esencial
En la criog lobulinem ia mixta aparece una criog lobu lina (inmu nog lobu-
lina que precipita con el frío), habitualmente del tipo lgM, con actividad
anti-lgG. Esta actividad antig lobu lina determin a la existencia de factor
reumatoide (presencia de inmunoglobulinas anti-lg) y de in munocom-
plejos circu lantes que activan co mplemento. Por tanto, cursa con hipo-
complement em ia.
Es una enfermedad que afect a más a la mujer alrededor de la quinta
década de la vida. Aparece, genera lmente, asociad a a infección por el
vi rus de la hepatitis Coa otras infecciones por hongos, bacterias o
09 · Riñón y enfermedades sistémicas
vi ru s. Cursa con púrpura cutá nea, fiebre, artralgias, hepatoesp lenome-
ga li a y lesiones necróticas en áreas exp uestas al fr ío; a veces hay pol i-
neuropatía.
El ri ñón se afecta en la mitad de los casos. Cursa con hemat uria y/o protei-
nuria, a veces en rango nefrótico. También puede debuta r como síndro-
me nefrítico e inclu so con oliguria.
Histológicamente puede apreciarse una glomerulonefritis mesangial o
mesangiocap ilar. Si hay sem il unas, correspondería a una de GN extraca-
pilar tipo 11.
El tratam iento se realiza con corticoides e inmunosupresores, y durante
los brotes de la enfermedad está indicada la plasmaféresis. Es importante,
además, el tratam iento del proceso de base; lo más habitual es el trata-
miento de la infección por VHC.
9.2. Lupus
Es una enfermedad autoinmunitaria que afecta predominantemente a la
mujer, con una máxima incidencia entre los 25 y 30 años.
A nivel analítico se objetiva hipocomplementemia (C3 y C4) y positividad
de d istintos autoanticuerpos (anti-ADN principalmente).
Las man ifestac iones cl ín icas son muy variadas y se suelen correlacionar
con los títulos de anticuerpos anti-ADN y con el descenso marcado de las
fracciones C3 y C4 del complemento.
La prevalencia de la afectación renal clínica en el LES se objetiva en el60o/o
y su presencia ensombrece el pronóstico. El lupus secundario a fármacos
no suele afectar al riñón.
En el gloméru lo puede afecta r a las células de distinta forma según el gra-
do de actividad por lo que, tanto la clín ica como la histología, son va ria-
bles. Lo más frecuente es la proteinuria, que suele llegar a rango nefrótico
asociada a cierto grado de deterioro de la función renal.
(todo tipo de cili ndros) que aparecerá durante los brotes agudos de la
enfermedad.
Anatomía patológica (Tabla 30l
Puede haber afectación intersticial, pero lo ca racterístico es la afectación
g lomerular.
Las fo rm as histopatológicas de la GN lúpica se clasifican en seis tipos se-
gún la OMS. Los d istintos tipos no se están ordenados por su grado de
gravedad, y es frecuente la evolución de una forma a otra. En todas ellas,
la inmunofl uorescencia directa muestra depósitos compuestos por una
combinación va riable de inmunog lobulinas (lgG, lgM e lgA) y comple-
mento (C l q, C3 y (4), con un patrón granu lar.
Las lesiones rena les que se presentan en el LES pueden d ivid irse en acti-
vas o inflamatorias (lesiones que son potencialmente reversibles contra-
tam iento inmunosupresor) e irrevers ibles (lesio nes que no responden al
mismo) (Tabla 31 ).
 Nefrología 1 09
Claselll:
Clase IV: Clase V:
Clase 1: mínima Clase 11: mesangial proliferativa focal Clase VI
proliferativa difusa membranosa
y segmentaria
MO Normal Proli feración Proliferación celu lar Proliferación celular Engrosamiento Esclerosis de más
mesangial mesangial mesang ial y endotelial difuso de la pa red del90%
y subendotel ial en difusa (a veces capi lar de los glomérulos
<50% de los también epitelial Proliferación
glomérulos con semilunas) mesangial
IF+ME Depósitos Depósitos granulares Depósitos Depósitos Depósitos
mesangiales (escasos) mesangiales subendoteliales, subendoteliales, subepiteliales (spikes)
subepiteliales subepitel iales
y mesangiales y mesangiales
Clínica Función renal Forma más frecuente Forma más frecuente Insuficiencia renal
normal en pacientes en pacientes terminal
asintomáticos sintomáticos
Función renal normal Función renal normal Insuficiencia renal Función renal normal
(75%) inicial
Proteinuria (raro SN) Proteinuria t (SN Proteinuria tt Proteinuria tt
30%) (SN 90%) (SN 90%)
Tabla 30. Formas de nefropatía lúpica

Lesiones inflamatorias Lesiones irreversibles Se observan depósitos subendoteliales, subepiteliales y mesan-

Proliferación endocapilar Glomeruloesclerosis giales.

Infiltrado leucocitario
Depósitos en asa de alambre
Semi lunas epiteliales
Inflamación del intersticio
Los pacientes presentan un sedimento urinario activo, proteinu -
Semilunas fibrosas
ria importante, hipertensión y alteración de la función renal en
Atrofia tubular el momento del diagnóstico. Es de pronóstico malo, con evolu-
Fibrosis intersticial ción a insuficiencia re nal terminal en un 20% de los pacientes a
pesar del tratamiento.

Tabla 31. Tipos de lesiones de lupus eritematoso sistémico

l. GN de cambios mínimos lúpica

Hay depósitos de todo t ipo de inmunoglobu linas y comple-
mento en el mesangio, aunq ue la microscopia óptica es normaL
El filtrado g lomerular es normal; puede haber hematuria, protei-
nuria en rango va ri able.

2. GN proliferativa mesangiallúpica
La afectación se limita al mesang io, co n pro liferación mesang ial
difusa o esclerosis mesangial y depós itos m esa ng iales de todo
tipo de inmunoglobul inas y com pl emento.
Clín icamente suele aparecer hematuria y proteinuria moderada
(rara vez produce síndrom e nefrótico). El filtrado glomerular ge-
neralmente es norm aL Figura 59. Lupus eritematoso sistém ico. Cuerpos hematoxinófi los (flecha)

3. GN proliferativa focallúpica
Se aprecia proliferación endocapilar y, en ocasiones, extracapi-
lar con depósitos a todos los niveles en menos del SO% de los
glomérulos.
Generalmente hay proteinuria (síndrome nefrótico en un tercio
de ellos), hematuria y alteración del filtrado glomerular. Es fre-
cuente su evolución a GN proli ferativa difusa.

4. GN proliferativa difusa lúpica

Es la forma más grave, la más frecuente en pacientes sintomáticos
biopsiados.
Más del 50% de los gloméru los presentan proliferación (seg men-
taria o global). Ade más puede haber necrosis fibrinoide, cuerpos
hematoxinófilos (Figura 59), asas de alambre (Figura 60), (capi-
lares engrosados por el aumento de la membrana basal y la inter-
posición de mesangio) y proliferación extracapilar con semilunas. Figura 60. Realización de biopsia renal
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2 .a edición
S. GN lúpica membranosa
La mayoría presenta proteinuria en rango nefrótico. Aunque, en
principio, la función rena l es normal, con el paso de los años
sufre un deterioro progresivo.
Es típica la ausencia de infiltrados. Hay engrosamiento de la pa-
red capilar glomerular por depósitos electrodensos subepitelia-
les que contienen inmunoglobulinas y complemento, y se aso-
cian con reacción de la membrana basal en forma de espigas
(igual que en la GN membranosa idiopática).
6. GN lúpica esclerosante o terminal
Es el estadio fina l.
Hay glomeruloesclerosis difusa, escasos depósitos y extensa
afectación tubulointersticial.
Tratamiento y pronóstico
La importancia de la clasificación radica en que la agresividad y pronósti-
co de la enfermedad varía según la afectación histológica y, por tanto, el
tratamiento también será distinto.
No existe una correlación directa entre la clínica y la histología, por lo que
es importante disponer de una biopsia rena l en todo paciente con sos-
pecha de nefritis lúpica para valorar la ag resividad del tratamiento según
el tipo histológ ico.
En líneas genera les, el tratam iento del b rote grave de nefrit is lúpica
debe hacerse con cortico ides asoc iados a in munosupresores (ciclo-
fosfamida o m icofenolato) y en el tratam iento de mantenimiento con
cortico ides a dosis bajas asoc iados a inmu nosup resores en pauta des-
cendente (m icofenolato o azatioprin a). En casos de nefrit is lú pica re-
fractaria puede ser útil el uso de rituximab.
El pronóstico ha mejorado en los últimos años. Aparece insuficiencia re-
na l termina l en ell S al 25% de los pacientes con nefritis proliferativa difu-
sa en los t res años siguientes del com ienzo del tratam iento.
Habitua lmente la actividad clínica de la enfermedad disminuye según lo
hace el filtrado glomerular y es raro encontra r brotes lúpicos en pacientes
en diálisis (véase la Tabla 30).
9.3. Artritis reumatoide
La artritis reumatoide (AR) es la causa más frecuente de amiliodosis secun-
daria (AA), apareciendo proteinuria, frecuentemente en rango nefrótico.
Las sales de oro y la penicilam ina, ambas muy escasamente utilizadas en
el momento actual, pueden dar lugar a una nefropatía membranosa. La
vasculitis que aparece en la AR también puede afectar al glomérulo y el
uso de analgésicos puede dar lugar a una necrosis de papi la o una nefro-
patía tubulointersticial.
9.4. Síndrome de Sjogren
Puede producir daño rena l en forma de g lomeru lonefritis membranopro-
liferativa, GN membranosa o una nefritis tubu lointersticial. Hay infi ltración
09 · Riñón y enfermedades sistémicas
del intersticio por linfocitos y célu las plasmáticas, que se traduce en aci-
dosis tubular renal y d iabetes insípida nefrogénica. También puede verse
un cuadro de nefrocalcinosis. En pocos casos se llega a la insuficiencia
renal terminal.
9.5. Enfermedad de Goodpasture
El síndrome de Goodpasture se identifica con el síndrome renopulmonar,
que consiste en la asociación de hemorragia pulmonar y nefritis produci-
da por numerosas causas:
Enfermedad de Goodpasture o enfermedad por anticuerpos anti-
membrana basal g lomerular (Anti-MBG) (la más frecuente).
Enfermedad de Wegener.
Poliangeítis microscópica.
LES.
Crioglobulinemia mixta esencial.
La enfermedad de Goodpasture, o enfermedad antimembrana basal glo-
meru lar, hace referenc ia a la asociación de hemorrag ia alveolar difusa y
glomeru lonefritis por anticuerpos antimembrana basal en el suero, de
causa desconocida .
La enfermedad de Goodpasture es una de las causas
de síndrome de Goodpasture, en la que hay anticuer-
pos antimembra na basa l glomeru lar. Recuerda
Es más frecuente en va rones jóvenes (20-30 años) . En pacientes mayores
no hay diferencia entre los dos sexos y tiende a limitarse al daño renal.
El 85% de los pacientes presentan HLA-DR2. Se asocia a consumo de ta-
baco y cocaína, a procesos gripales y a la inhalación de hidrocarburos y
disolventes orgánicos.
Clínica
Cuando existe afectación pulmonar (60-70%) suele preceder a la renal,
aunque pueden aparecer a la vez. La mayoría de los pacientes se pre-
sentan con disnea progresiva, infiltrados alveolares generalizados e hi-
poxemia . Suele haber hemoptisis, y es frecuente encontrar siderófagos
en el esputo aunque son signo de importante hemorragia pulmonar y,
por tanto, no son específicos. La afectación renal es glomerular con gra-
do variable de afectación, desde formas muy leves con glomérulos casi
normales, hasta formas graves con GN extracapilar.
Lo característico es la insuficiencia rápidamente progresiva. Son casi
constantes la hematuria microscópica (menos frecuente macroscópica)
con cilindros hemáticos y la proteinuria subnefrótica.
Inmunología
Existen anticuerpos antimembrana basal glomerular (Ac anti-MBG) en
el 90% de los casos, que van dirigidos contra el colágeno tipo IV de la
membrana basal. Su determinación en plasma tiene una sensibilidad
y especificidad del 95% y 97%, respectivamente, para el diagnóstico. El
complemento sérico es normal y se ha encontrado asociación ocasional
con p-ANCA, existiendo en estos casos manifestaciones de vasculitis.

Diagnóstico
En la radiografía de tórax se objetivan infiltrados alveolares bilatera les, a
menudo con broncog rama aéreo. Si cesa el sangrado, se res uelven en
24-36 horas, persistiendo en ocasiones alteraciones reticulonodulares. Es
típico el aumento mayor del 30% de la DLCO durante el sangrado activo;
que puede preceder a los síntomas e incluso a los cambios radiológicos.
Se produce por atrapa miento del CO por la hemoglobina alveo lar, con lo
que disminuye la concentración en el aire espirado.
El diagnóstico se confirma con la biopsia renal percutánea, en la que se ob-
serva proliferación extracapi lar difusa con semi lunas. Mediante inmunofluo-
rescencia se demuestran depósitos lineales de inmunoglobulinas (l gG, ra-
ramente lgA) y C3 a lo largo de la membrana basa l glomeru lar (Figura 61).
Figura 61 . Depósitos lineales de inmunoglobulinas
Si bien el hal lazgo de Ac anti-MBG no es diagnóstico, la p resencia de un
cuadro compatib le y la pos itivid ad de los Ac anti-MBG pu ede ser sufi-
ciente para el d iagnóstico, por lo que no se sue le llegar a la biopsia re nal.
Tratamiento
El tratamiento de elección es la plasmaféresis, combinado con corticoi-
des e inmunosupresores a dosis plenas. Si la fun ción renal no está de-
teriorada, se cons iguen respuestas positivas en el 80% de los casos. El
seguim iento del tratamiento se realiza seg ún la respuesta de la fu nción
renal y pulmonar y la titulación de los Ac AMBG.
El tra splante da buenos resultados, siempre que se rea lice fuera del perio-
do de actividad de la enfermedad.
9.6. Enfermedad de células
falciformes
Puede haber lesión glomerular en la forma homocigota. Sobre todo, se
asocia a GN membranosa o GN membranoproliferativa.
En otras ocasiones, hay afectación medular con la aparición de alteraciones
de la capacidad de concentración y excreción de ácido y, a veces, necrosis
de papila; tambié n puede haber brotes de hematu ri a macroscópica.
Nefrología 09
9.7. Nefropatía diabética
El término se refiere a todas las manifestaciones rena les de la diabetes
mellitus. Afecta a todos los segmentos renales, tanto g lomérulo como
intersticio y vasos.
En principio, se co nsidera nefropatía di abéti ca a la
enfe rmedad renal de todo paciente co n diabetes me- _..""'"':::::.,;;;,...
lli tus de larga evolu ción (> 1O años) con proteinuria
(> 0,5 gldía) y otros signos de afectac ión de pequeño
vaso (retinopatía) y sin ev idencia de otra enfermedad
ren al (Tabl a 32).
A favor En contra
Evolución de la DM > 8-10 años < 5 años
Microalbuminuria Sí No
Aparición Progresiva Bru sca
de la afectación renal
Síndrome Sí No
metadiabético
Datos de otra No Hematuria,
enfermedad renal hipocomplementemia, etc.
Tabla 32. Datos de sospecha de nefropatía diabética
Epidemiología
La aparición de nefropatía diabética se estima entre un 30-40%. Cl ínicamen-
te más frecuente en diabéticos t ipo 1 aunque parece más en relación con
el control glucém ico y el tiempo de evolución que con el tipo de diabetes.
La DM es la primera causa de ERCT (enferm edad renal crónica terminal)
en el mundo y en México es responsable de un 45-SSo/o de los casos, con
una incidencia superio r a la de la mayoría de los pa íses.
Clínica
Las lesiones g lomeru lares son muy frecue ntes en la nefropatía diabética,
en forma de glomeru loescleros is, que se puede ma nifesta r con dos patro-
nes histológ icos que pueden coexistir o no:
Glomeruloesclerosis d iabética difusa. Es la lesión más común, y con-
siste en un aumento difuso de la matriz mesangial y un ensancha-
miento de la membrana basal. Es frecuente que se asocie a la gota
capsular (Figura 62).
Glomeruloesclerosis nodular (lesión de Kimmelstiei-Wilson). Aparece
en un 15% de pacientes co n nefropatía diabética, siempre asociado a
la forma difusa. Es un dato muy característico. Consiste en nódulos PAS
(+) situados generalmente de forma periférica en el glomérulo (esta
lesión puede verse también en la nefropatía por cadenas ligeras).
En la evolución de la nefropatía diabética existen los sigu ientes estadios:
Estadio 1: fase precoz, no proteinú rica, que se ca racteriza por un au-
mento del fi lt rado glomeru lar. Los riñones pueden aparecer aumen-
tados de tamaño. El aclaramiento de creatini na y el transporte máxi-
mo de glucosa están aumentados.
Estadio 11: aparece microalbuminuria intermitente en orina, funda-
mentalmente en relació n con el ejercicio.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. a edición
Estadio 111 o nefropatía incipiente: se caracteriza por microalbu-
minuria persistente en reposo. Se precisa una determinación de
microalbuminuria positiva, es decir, más de 30 mg/día en más de
dos de tres muestras recogidas en un periodo de 3 a 6 meses.
La microalbuminuria es el mejor marcador precoz de nefropatía,
además de un marcador de mortalidad cardiovascular en diabé-
ticos.
Estad io IV o nefropatía establecida: caracterizada por una protei-
nuria superior a los 500 mg/24 horas o albúm ina > 300 mg/día. A
partir de este momento, se produce un descenso prog resivo de la
tasa de fi ltración glomerular. La aparición de hipertensión sue le ir
parale la a la prote inuria y ace lera la evoluc ión de la enfermedad
renal.
Estad io V: se caracteriza por insuficiencia renal grave.
Figura 62. Imagen de glomeruloesclerosis difusa
La nefropatía diabética puede permanecer silente desde el punto de vis-
ta funcional durante mucho tiempo (1 0-15 años). Cuando se establece la
nefropatía, se puede llegar a la insuficiencia renal term inal en un plazo de
cinco a siete años.
A nivel del túbulo renal, se identifican las células de Armani-Ebstein
(patognomónicas de nefropatía diabética). Corresponden a células
PAS (+)cargadas de glucógeno situadas en el tú bulo contorneado dis-
tal y en la porción recta del tú bulo contorneado proximal. Hay acido-
sis tipo IV Se asocia a hipoa ldosteronismo hiporreninímico. También
es bastante frecuente la presencia de hia linización de las arteriolas,
especialm ente de la eferente, que puede producir daño renal por al-
teración hemodinámica.
Otras man ifestac iones clínica s de la diabetes mellitus son la mayor inci-
dencia de infecciones urinarias y la necrosis de papila. En la primera, hay
que tener en consideración que la orina rica en g lucosa es un buen caldo
de cu ltivo, y que la disminución de las defensas y la vejiga neurógena
favorecen la aparición de infecciones.
Tratamiento
Control de la proteinuria e hipertensión arterial
La reducción de la proteinuria es el factor más efectivo para reduc ir la
progresión de la enfermedad. Todos los antih ipertensivos son útiles,
porque al reducir la presión arterial van a disminuir la hipertensión in-
09 · Riñón y enfermedades sistémicas
traglomerular y la proteinuria, y van a mejorar la supervivencia renal.
Sin embargo, los que actúan dilatando la arteriola eferente (inhibi-do-
res de la enzima de conversión, antagonistas de los receptores de la
ang iotensina 11) son los más efectivos, ya que asocian al control de la
TA sistémica mayor disminución de pres ión intraglomeru lar y la pro-
teinuria.
Se deben usar lECA/ARA 11 en todo paciente con proteinu ri a, aunque no
tenga HTA para control de la proteinuria, siempre que lo permitan las
cifras de TA. Se recomienda cifras de TA en pacientes diabéticos con mi-
croa lbuminuria por debajo de 130/80 mm Hg.
Existen otros fármacos, además de los antihipertensivos, que pueden
ayudar en el control de la proteinuria, como la espironolactona, pero es
importante recorda r el riesgo de hiperpotasemia y su contraindicación
cuando el FG baja de 30 ml/min.
Control metabólico adecuado de la diabetes
Es crítico llevar a cabo un buen control metabólico de la diabetes para
preven ir la progresión de la afectación renoretiniana por lo que se reco-
miendan cifras de Hb1 ac por debajo de 7%, excepto en aquellos pacien-
tes con riesgo elevado de hipoglucemia en el que se permiten cifras de
Hb1ac entre 7-8%.
El adecuado control de la tensión arterial y de las cifras de glucem ia
mejoran la evoluc ión y, por cambios hemodinámicos, revierten la
microalbum inu ria/prote inuria; aunque no corrigen lesiones histoló-
gicas.
Vigilancia de la hiperpotasemia
Los pacientes diabéticos t ienen alto riesgo de hiperpotasemia por el
hipoaldosteronismo hiporreninémico (acidosis tubular IV) y el uso ha-
bitual de lECA como antihipertensivos. El riesgo aumenta cuando es
necesario restringir la sal (edemas, HTA), ya que se reduce aún más el
intercambio dista l de Na+ por K+ Es recomendable disminuir el K+ de
la dieta (frutas, frutos secos), evitar AINE, b-bloqueantes y diuréticos
ahorradores de K+ (am ilorida, triamtereno, espironolactona). Puede ser
necesario el uso crónico de res inas de intercambio iónico para contro-
lar la hiperpotasemia .
Inicio precoz de la diálisis
El in icio de la diálisis se suele plantear antes que en el resto de pacientes
para aclaramientos de creatinina < 15 ml/min, ya que se trata de pacien-
tes con pluripatología y alto riesgo card iovascu lar.
9.8. Síndrome de Alport
La patogen ia estriba en un defecto del gen que codifica el colágeno IV,
componente de las membranas basales del glomérulo, túbulo, aparato
coclear y epitelio del cristalino.
Esta enfermedad tiene dos tipos de herencia, autosómica dominante o
ligada al cromosoma X. El colágeno tipo IV se forma a partir de varia s su-
bunidades a3, a4 y aS, que se localizan en distintos cromosomas, de ahí
la herencia autosómica o ligada al X.

Clínicamente hay sordera neurosensorial asociada a nefritis hereditaria .
Afecta más a los varones y debuta en la adolescencia. Lo característico es
la hematuria (casi constante) asociada a proteinuria, que puede llegar a
rango nefrótico y la evolución hacia la insuficiencia renal avanzada en la
segunda o tercera décadas de la vida. A nivel ocular, puede existir esfero-
faquia o lenticono.
Al microscopio electrónico, la membrana basa l está deslaminada en "ca-
pas de hojaldre" y se ven células espumosas en el intersticio. No tiene
tratamiento específico, intentando el control de los distintos factores de
progresión como toda insuficiencia rena l (TA, lípidos, etc.). No recidiva en
el trasplante.
9.9. Amiloidosis
Hasta un 70% de los pacientes con ami loidosis tiene afectación renal.
El depósito puede afectar t anto a los g lomérulos como al intersticio
(Figuras 63 y 64).
En la amiloidosis primaria, que incluye la id iopát ica y asociada a mieloma,
se deposita amiloide AL y, en la amiloidosis secundaria-fiebre mediterrá-
nea familiar, amiloide AA A nivel glomeru lar, el material amorfo e hialino
(amiloide) se deposita en el mesangio y pared capilar, sin proliferación
celular asociada. El amiloide es positivo para la tinción del rojo Congo
y en la inmunofluorescencia presenta típicamente birrefringencia verde
manzana.
La proteinuria es la manifestación más común. El síndrome nefrótico es
más frecuente en la amiloidosis secundaria. Otras manifestaciones son
la acidosis tubular rena l, el síndrome de Fanconi y la diabetes insípida
nefrogénica. La HTA es poco frecuente y la insuficiencia renal ocurre tar-
díamente.
El diagnóstico se confirma con la b iopsia rena l, aunque la biopsia rec-
ta l es muy rentable (70%) . También es muy rentable la b iopsia de la
grasa subcutánea abdom inal . Los ri ño nes suelen estar au m entados
de tamaño.
El tratamiento va a depender del t ipo de amiloide. En las amiloidosis AL el
tratamiento es similar al del mieloma (melfalán, prednisona, talidom ida,
etc.). En la am iloidosis AA el tratamiento del proceso inflamatorio de base,
sí es conocido. En cua lquier caso, y como en cualquier afectación renal,
no se puede olvidar el manejo de factores de progresión (HTA, proteinu-
ria, dislipem ia, etc.).
Figura 63. Amiloidosis. Birrefringencia verde manzana
Nefrología 1 09
Figu ra 64. Amil o idos is: depós itos amiloides (flechas)
9.1 O. Glomerulonefritis
inmunotactoide
Enfermedad por depósito de material fibrilar no amiloide. Es un proceso
de etiología idiopática, que se caracteriza por fracaso renal crónico pro-
gresivo y aparición de proteinuria rica en albúmina. En la histopatología
se encuentra depósito de material proteico no amiloideo rojo Congo (-).
No existe tratamiento eficaz.
9.11. Mieloma y gammapatías
monoclonales
En las proliferaciones monoclonales de células plasmáticas (mieloma
múltiple, gammapatía monoclonal de significado incierto) existe una
amplia variedad de afectaciones potencia les del riñón.
Lesión por inmunoglobul inas:
Lesión glomerula r: se produce por depósitos glomerulares de
las distintas cadenas posibles:
Am iloidosis: depósito fibrilar de cadenas ligeras en el me-
sa ngio. Sue len ser cadenas A. La ami loidosis es de tipo AL
(primaria) y cursa con síndrome nefrótico. Se ve en el7-1 0%
de los mielomas.
Enfermedad por depósito de cadenas ligeras: depósito gra-
nu lar de cadenas ligeras en el área mesangial, formando
nódulos. Hay engrosamiento de la membrana basal. Suelen
ser cadenas K, pero pueden ser A. Recuerda a la glomeru-
loesclerosis difusa diabética.
Enfermedad por depósito de cadenas pesadas: similar a la ante-
rior aunque el depósito es de cadenas pesadas. Es bastante rara.
Lesión tubular: se llama proteinu ria de Bence-Jones a la apari-
ción de cadenas ligeras (K o A) en orina. Para que se lesione el
túbulo es necesario que las cadenas se filtren, por lo que sólo
un mieloma con proteinuria de Bence-Jones podrá producirlo.
Riñón de mieloma: precipitación de proteínas de Bence-Jo-
nes (cadenas ligeras K o A) en los tú bulos distales y colectores,
obstruyéndolos y causando fracaso renal agudo (Figura 65).
Síndrome de Fanconi: intoxicación de las células de tú bulo
proxima l por proteínas de Bence-Jones, sin precipitación de
las mismas. Fallan los t ransportes de glucosa, aminoácidos
y fosfato. Puede haber también acidosis tubula r proximal.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. a edición

A modo de resumen , en la Tabla 33 se recoge toda la informació n

relativa a los tipos de lesiones renales en las enfermedades sistémi-
cas.

Enfermedad sistémica Lesión renal

PAN HTA renovascu lar
Poliangeít is microscópica GN extracapi lar 111
Wegener GN extracapilar 111, granulomas
periglomerulares
Churg-Strauss GN extracapilar 111 (rara la afectación
renal)

Fig ura 65. Riñón de mieloma Criog lobulinemia mixta esencia l GN mesangiocapilar, a veces
con pseudotrombos capilares
Invasión renal por células plasmáticas: se ve en el2% de los mielo mas. A Puede dar GN extracapilar 11
diferencia de la infiltración linfocitaria, que suele ser difusa, la infi ltración Artrit is reumatoide Am iloidosis
rena l del mieloma ocurre predomi nantemente en el seno del hilio. GN membranosa por tratamiento
Otras causas de afectación renal en el mieloma incluyen: con sales de oro/penicilamina
Fracaso renal por hipercalcemia, secundaria a reabsorción ósea Síndrome de Sjéigren Nefritis tubulointersticial
inducida por interleucina 11. GN membranosa
Sínd rome de hi perviscosidad : más habitua l en los mielomas o membranoproliferativa (raro)
productores de lgM (0,3% de los mielomas) y en la macroglo- Enfermedad mixta GNMoGMMP
bu linem ia de Waldenstróm. Generalmente produce clín ica de
Derm atopolimiosit is GN mesangiallgG o GNM
hipervi scosidad (cefa lea, bradipsiquia, etc.) sin alteración de la
Drepa nocitosis GNMoGNMP
función rena l.
Mayor sensibil idad a contrast es yoda dos. Síndrome de Alport Engrosamiento de membrana basal
Mayor predisposición para la s infecciones, pudiendo aparecer en "capa de hoja ldre"
microabscesos intrarrenales. Tabla 33 . Tipos de lesiones rena les en las enfe rm edades sistémicas

esclerosante o terminal. Aparece IR terminal en el15-25% de los

Ideas clave RS casos.

" Púrpura de Schón lein-Henoch: niños con púrpura de predomi-
nio en m iembros inferiores, artra lgias y GN mesang ial delgA.
" Granu lomatosis de Wegener: vascu litis necrotizante que afec-
ta al área OR L (granulomas) y al riñón en el 70% de los casos.
Hematuria y proteinuria. Los e-ANCA son muy específicos y
sensibles (95%) y permiten el d iagnóstico y seguimiento de la
enfermedad.
" Lupus: enfermedad autoinmunitaria, afecta más a mujeres jó-
venes. Hipocom plementemia. Sedimento telescopado (todo
t ipo de ci li ndros). Se puede encontrar GN de cambios mínimos
lúpica, GN mesang ial lúpica, GN foca l y segmentaría lúpica, GN
proliferati va d if usa lúpica, GN lúpica membranosa y GN lúpica
" Nefropatía d iabética: la alteración más precoz es la microalbu-
minuria. Puede haber g lomeruloesclerosis difusa o nodular (le-
sión de Kimmelstiei-Wilson). El tratamiento más efectivo para
reducir la progresión de la enfermedad es el control de laTA y
proteinuria con lECA o ARA 11, junto con un estricto control de
la glucemia.
" Síndrome de Alport: sordera + nefritis hereditaria (hematuria y
proteinuria) que puede evolucionar a enfermedad renal avan-
zada en la segunda o tercera década de la vida . Puede haber
esferofaquia o lenticono a nivel ocular.
" Riñón de mieloma : precipitación de proteínas de Bence-Jones
(cadenas ligeras K o A.) en los tú bulos d istales, causando IRA.

1) Nefropatía por antiinflamatorios no estero ideos.

Casos clínicos . 2) Vasculitis reumatoide.
3) Glomerulonefritis membranosa.
Un paciente de 62 años, con artritis reumatoide seropositiva 4) Amiloidosis secundaria.
de 23 años de evolución, en tratamiento exclusivamente con
prednisona y piroxicam, consulta por aparición de edemas en RC: 4
miembros inferiores. La analítica muestra VSG de 11 O mm, hi-
poalbuminemia de 2,4 g/ 1, creatinina en sangre de 2,1 mg/dl y Una mujer de 24 años acude a Urgencias remitida por su médi-
proteinuria de 6 g en 24 horas, sin otros hallazgos patológicos en co de atención primaria porque al realizarle una analítica por
el sedimento urinario. ¿Cuál de las siguientes entidades clínicas astenia, artralgias, febrícula y aparición de edemas maleola-
es la causa más probable del cuadro que presenta el paciente? res, objetiva anemia normocítica normocrómica (hemoglobi-

09 · Riñón y enfermedades sistémicas


na de 9 g/df), creatinina sérica de 2 mg/dl, sedimento con m i-
crohematuria y proteinuria en tira reactiva de 500 mg/dl. ¿Cuál
o cuáles serían las exploraciones complementarias que usted
solicitaría en primer luga r dado el diagnóst ico de presunción?
1) Cuantificación de proteinuria en orina de 24 horas y aclaramien-
to de creatinina.
2) Tomografía axial computarizada rena l.
3) Test de Coombs, haptoglobina, ferroc inética.
4) C3, C4, ANA, Anti-ADN.
RC: 4
Nefrología 1 09
Una mujer de 68 años acude al servicio de Urgencias por
malestar genera l que ha ido progresando en los últimos 15
d ías, a partir de un episodio gripal. Ha notado disminución
progresiva del volumen de diuresis, edemas maleolares y
dificultad respiratoria. Es h i pertensa. En la analítica desta-
ca una creatinina plasmática de 5 mg/dl, urea 180 mg/dl, Na
138 mEq/1, K 4,9 mEq/1. Las cifras de complemento son nor-
males. Los anticuerpos antimembrana basal son negativos.
En la orina presenta cilindros hemáticos, proteinuria de 1
g/1 y microhemat uria. Aporta una analítica de un mes antes,
sin alteraciones. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos es más
probable?

Varón de 45 años, con historia de rinorrea pur ulenta, fieb re, ar- 1) PAN m icroscóp ica.
tralgias, infiltrados pulmonares nodulares y glomerulonef ritis 2) Brote lúpico.
rápidamente progresiva. ¿Cuál de los siguientes hallazgos es 3) Glomeru lonefritis ag uda posti nfecciosa.
más probable encontrar? 4) Crioglobu li nem ia.

1) Anti cuerpos anti nucleares. RC: 1

2) Ant icuerpos anticitopl asma de neutrófi lo.
3) Niveles descendidos de C3.
4) Anticuerpos antimembrana basal g lomerular.

RC: 2

In the kidney biopsy we are less likely to find:

Case Study l~
1) Mesa ngial g lomerular nep hriti s (class 11 ).
A 35-year-old woman diagnosed with lupus when she was 29 2) Focal glomerul onephritis (class 111).
presented two outbreaks with joint and skin lesions. During the 3) Diffuse prol iferative glomeruloneph ri t is (class IV).
last year she has been asymptomatic, treated only with hydro- 4) Lupic glomerulonephrit is (class V).
xycloroquine. In the last month there were proteins 1.5 g/day in
a urine control test so she was sent to the nephrologist. Upon Correct answer: 1
examination the skin lesions had worsened, she had ankle swe-
lling, pain and functional impairment in the elbows, wrists and In this case immunosuppressant treatment should be commen-
her right knee and foamy urine. Blood tests revealed urea 85 ced with:
mg/dL, creatinine 2.2 mg/dL with ions in the normal range, al-
bumin 2.8 g/L. On physical examination her blood pressure was 1) Monotherapy w it h corticosteroids.
140/90 mmHg, and her heart rate 68 bpm . 2) Corticosteroids and cyclophosphamid e vs micofe nolate.
3) Corticosteroids and cyclophosphami de vs azathioprine.
Regarding the possibility of a kidney biopsy it is false that: 4) Cyclophospham ide and plas mapheresis.

1) lt is recommended to wait for t he biopsy resu lt befare commen- Correct answer: 2

cing immu nos uppressa nt treatment.
2) lt is recom mended to perform a kidney biopsy in all patients Blood tests will not show:
w ith possib le lupic nephritis.
3) lt is recommended to pe rform th e kidney biopsy as soon as pos- 1) An increase in antiDN As.
sible to adjust im munosuppressant treatment an d estab lish her 2) Decrease in C3 complement.
prog nos is. 3) Decrease in C4 complement.
4) A kid ney biopsy should be avoided in cases of uncontrolled hy- 4) Lack of casts in the sediment.
pertension .
Correct answer: 4
Correct answer: 1
 1
Nefrología

Trastornos
tubulointersticiales del

'
ORIENTACIÓN Lo más importante es conocer la nefritis por hipersensibilidad (concepto, etiología y clínica) y
la nefritis aguda por fármacos (fármacos implicados). Hay que estudiar los efectos de los AINE
ENARM sobre el tracto urinario.

Son enfermedades renales en las que existen anoma lías funcionales e Formas crónicas:
histológ icas que afectan a tú bulos e intersticio. Tanto clínicamente como Fibrosis intersticial.
histológica mente, hay que distinguir dos formas: aguda y crónica. Infiltrados de mononucleares.
Atrofia y dilatación tubular.

1 0.1. Etiología
Las causas más frecuentes se deben a lesiones infecciosas y a tox inas. La
etiología de este grupo se expone en la Tabla 34.
1 0.3. Clínica
El síntoma más frecuente es la poliuria con nicturia y polidipsia debido al
trastorno de concent ración de la orina (isostenuria).

1 0.2. Anatomía patológica A menudo aparece una acidosis metabólica hiperclorémica asociada a
lo anterior. La orina elaborada es muy ácida (pH de 5,3 o menor). Esto es
debido a la reducción de la masa renal con incapacidad para generar y
Hay que destacar: secretar amoníaco. Hay pérdida de sal por dificultad de reabsorción de
Formas agudas: sodio a nivel tubular, siendo por ello excepcional la hipertensión arterial.
Edema intersticial.
Leucocitos polimorfonucleares en cortical y medular. La d isfunción del túbulo proximal se manifiesta como defecto selectivo
Necrosis de células tubu lares. de la reabsorción, dando lugar a aminoaciduria, g lucosuria, fosfaturia, uri-

Enfermedades
Lesiones Enfermedades '
Agentes tóxicos Neoplasias Trastornos vasculares renales
infecciosas inmunitarias
hereditarias
'
Pielonefritis Exógenos Linfoma Nefropatía por Nefroesclerosis Síndrome
aguda Ana lgésicos Leucemia hipersensibilidad arteriolar de Alport
Pielonefritis Plomo Mieloma Síndrome de Sjógren Arterioesclerosis Enfermedad quística
crónica múltiple Amiloidosis Nefropatía de células medular
Nefrotoxinas
(contrastes yodados, Rechazo de trasplante falciformes Riñón esponjoso
antibióticos ... ) Necrosis tubular medular
aguda Enfermedad
Endógenos
poliquística
Hipercalcemia del adulto
Hipopotasemia
Ác ido úrico (depósito
agudo o crónico)
Tabla 34. Etiología de los trastornos tubulointersticiales del riñón

cosuria y bicarbonaturia (acidosis tubular t ipo 11 o proximal). En conjunto,
estos defectos pueden dar lugar a un síndrome de Fanconi.
La proteinuria raramente excede los 2 g/d ía . Son proteínas de bajo peso
molecular, incluyendo microglobulina ([)2, lisozima y cadenas ligeras de
inmunoglobulinas [protein uria tubular]).
Asociado a esto, existe reducción progresiva del filtrado glomerular por
afectación del glomérulo y la microcirculación renal en cas i todos los casos.
Cuando la afectación es crón ica, la evolución es muy lenta . Es im portante
recordar que el daño tubulo inte rsticial puede dañar el g lomérulo, provo-
ca ndo una hialinosis focal y segmentaría con proteinuria en rango nefrótico.
En el sedimento de orina es característica la piuria (no siempre indica cau-
sa infecciosa).
En las formas crónicas es frecuente detectar por ecografía una silueta re-
nal de un tamaño muy disminuido y con el contorno de la corteza muy
irregular. Las características que orientan hacia un diagnóstico diferencial
entre una lesión g lomerular y tubular se representan en la Tabla 35.
lesiones glomerulares lesiones tubulointersticiales
Oliguria Poliuria
Hematuria y cilindros Leucocituira y cilindros piúricos
hemáticos Proteinuria tubu lar
PA normal (síndrome "pierde-sal")
Proteinuria (albúmina)
Acidosis metabólica
HTA Alteraciones iónicas (potasio)
Acidosis metabólica si
progresan a ERC
Tabla 35. Semiología según la localización de la lesión:
glomerular-tubular
10.4. Nefropatía por hipersensibilidad
La nefropatía por hipersensibil idad puede adoptar distintas formas en
función de la estructura renal principa lmente afectada:
Nefritis tubulointerst icial inmunoalérgica: es la forma más fre-
cuente y la más importante, conside rándose responsable del 10-
15% de los FRA parenquimatosos.
Vasculitis inmunoalérgica: es una vascu litis leucocitoclástica, con
púrpura palpable que puede o no afectar al riñón.
Tubulitis inmunoalérgica con necrosis t ubular y fa llo renal agudo,
muchas veces indistinguible de la NTA tóxica.
Nefritis tubulointersticial aguda
inmunoalérgica
Se trata de una inflamación aguda del túbulo e intersticio. Su causa más
frecuente es el uso de determ inados fármacos, aunque también se puede
ver en el contexto de enfermedades metabólicas, in munológ icas, neo-
plasias o infecciones, al igua l que el resto de los trastornos intersticiales.
Etiología:
Fármacos (75%):
Antibióticos: quinolonas, ampici lina, meticilina, cefa losporinas,
rifampicina.
Nefrología 1 10
AINE
Otros: alopurinol, aciclovir, fu rose mida, propranolol.
1nfecciones (5-1 Oo/o):
Bacterias: Brucella, Campylobacter, E. coli, Leptospira.
Virus: CMV, VEB, VIH, polyomavirus.
Alterac iones metabólicas: hipercalcemia aguda, hiperuricemia grave.
Asociada a en fermedades sist ém icas (10-15%): sarco idosis, Sjó-
gren, LE S, nefritis tubulointerstica l asociada a lgG4, procesos
neoplásicos.
ldiopática (5-1 Oo/o): nefropatía por anticuerpos antimembrana basal
tubular, síndrome de nefropatía intersticial con uveítis.
Patogenia
Se produce una reacción inmunológica tras la exposición del fármaco. El
cuadro es dosis-independiente del mismo.
Anatomía patológica
Suele apreciarse:
Riñones aumentados de tamaño.
Infiltración intersticia l por polimorfonudeares, leucocitos, célu las
plasmáticas y, m uchas veces, por eosinófilos.
Edema intersticial.
Clínica
Se produce un fracaso rena l agudo. La hematuria es frecuente y suele
acompaña rse de proteinuria y piuria. Puede ir asociada a la tríada clásica:
fiebre, exantema cutáneo y eosinofilia, aunque su ausencia no excluye el
diagnóstico. El paciente puede referir dolor lumbar.
Diagnóstico
Es necesario revisar el tratam iento del paciente para identi fica r el posible
fá rmaco que ha actuado como agente causa l. La eosinofili a plasmática y
la eosinofi luria en el sed imento aparecen hasta en un 80% de los casos.
Puede aparecer elevación de lgE sérica.
Tratamiento
La primera med ida a tomar es la retirada del fármaco puesto que favorece
la mejoría del cuadro. El uso de corticoides (0,5-1 mg/kg/día) instaurado
precozmente ha demostrado eficacia en el tratamiento.
10.5. Nefritis intersticial crónica
Este trastorno se debe a lesiones prolongadas sobre el intersticio. Produ-
ce una marcada atrofia tubular y fibrosis intersticial. Suele presentar una
progresión lenta y clín icamente es poco expresiva. La causa más frecuen-
te es:
Farmacológ ica (analgésicos, litio).
Exposiciones prolongadas a metales (plomo, mercurio).
Mieloma.
Uuropatía obstructiva.
Alteraciones metabólicas (hipercalcemia, hi popotasemia).
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2 .a edición

Nefropatía por analgésicos (Tabla 36) Clínicamente cu rsa con o liguria y es frecuente la hematuria.

Es más frecuente en la mujer. Se asocia a pacientes con historia de dolo-
res musculares, óseos o cefalea de larga evolución con abuso en la toma
de Al NE. El daño renal es dosis-dependiente. Clín icamente existe una in-
suficiencia renal crónica de lenta evolución de etio logía intersticial.
Es frecuente la aparición de necrosis crón ica de las papilas. El "signo del
anillo" es patognomónica de necrosis papilar en la pielografía intraveno-
sa. Representa a la papila rad iolúcida anu lada, rodeada por el materia l de
contraste radiodenso en el cáliz.
Ca racterísticamente existe piuria con cultivos negativos.
Su prevención se realiza con aporte abundante de líquidos, alopurinol y
alcalinización de la orina para evitar que precipite a nivel intratubular. Si
a pesar de estas med idas se desarrolla un fracaso renal agudo oligúrico,
se real izará un tratamiento sintomático como el de cua lqu ier otro t ipo de
necrosis tubular aguda. Si no se resuelve con estas med idas, puede ser
necesario el tratamiento con hemodiálisis.
Crónica (nefropatía intersticial crónica gotosa)
En este tipo de nefropatía hay depósito de cristales de ácido úrico y sales
de urato monosódico en el parénquima renal.

Puede asocia rse a gastritis o úlcera (producida por los ana lgésicos) y pér-
didas hemáticas secundarias. Es frecuente la presencia de una anem ia
desproporcionada al grado de insuficiencia rena l.
Es importante recordar la mayor incidencia de ca rcinoma de células transi-
cionales en pelvis o uréter en esta patología. Por ello, es preciso rea lizar cito-
logía (x3) de orina en las revisiones. Se debe insistir en la retirada del fármaco.
Clínicamente produce insuficiencia renal de curso lento y, a diferencia del
resto de trastornos intersticiales, es muy frecuente la HTA.
Histológica mente existe gran fibrosis intersticial e infi ltrados de linfocitos
y células g igantes de cuerpo extraño. Suele haber cambios degenerativos
de las arteriolas rena les secundarias a la HTA.

10.7. Nefropatía hipercalcémica

10.6. Nefropatía por ácido úrico
Existen dos formas diferentes: aguda y crónica.
Aguda
Se debe a la superproducción aguda de ácido úrico. Suele producirse
en pacientes con procesos linfoproliferativos o mieloproliferativos, sobre
todo cuando son tratados con citotóxicos y se debe al aumento de ácido
úrico depositado en los tú bulos. Es una forma de necrosis tubu lar ag uda.
La primera lesión producida por la hipercalcemia es un cambio degenerati-
vo focal de los epitelios renales, fundamentalmente en los tú bulos colecto-
res, tú bulos contorneados distales y asa de Henle. La necrosis de las células
tubulares da lugar a obstrucción de la nefrona, favoreciendo la precipitación
de sales de calcio y la infección. Hay nefrocalcinosis y gran fibrosis intersticial.
Clínicamente, el primer sín toma renal de hiperca lcemia es la diabetes in-
sí pida nefrogén ica . Si la hipercalcem ia persiste, induce vasoconstricción
intrarrenal y fracaso rena l hemodinámico intraglomerular.

Nefropatías tubulointersticiales Aguda Crónica

Etiología l. Medicamentosa: 1. Medicamentosa:
- Quinolonas, rifampicina - Ana lgésicos
- AINE - Litio

2. Infecciones 2. Metales
3. Metabólicas 3. Mieloma
4. Enfermedades sistém icas 4. Uropatía obstructiva
S. ldiopática S. Metabólica

Dosis Dosis-INDEPENDIENTE Dosis-DEPENDIENTE

Clínica Fiebre Poliuria, nicturia
· Rash · Anemia
· Eosinofilia · Leucocituria estéril
Diagnóstico Eosinofi lia, FRA ERC de prog resión lenta
Ecografía Riñones discretamente agrandados Riñones pequeños
Histología Infiltrado inflamatorio intersticial (lgE, eosinofilia) · Fibrosis tubular
· Necrosis papilar ("signo del anillo")
Tratamiento Retirada del alérgeno Soporte de ERC
Soporte
Corticoterapia
Asociaciones Riesgo de carcinoma de células transicionales
Tabla 36. Diagnóstico diferencial entre la enfermedad tubu lointersticial aguda y crónica

10 · Trastornos tubulointersticiales del riñón


1 0.8. Nefropatía de los Balcanes
Nefritis intersticial crónica con fibrosis, que progresa a enfermedad crónica
terminal entre los 30-50 años. De elevada incidencia en los Balcanes, su etiolo-
gía sigue siendo incierta, aunque podría estar debida a un agente ambiental.
Es importa nte recordar la mayor incidencia de neoplasia del tracto urina-
rio (uroteliomas) que padecen estos pacientes.
1 0.9. Fármacos y riñón
Cambios farmacocinéticos
asociados a la enfermedad renal
La enfermedad renal puede interferir a va ri os nive les con la fa rmacociné-
tica normal de un elevado número de fá rma cos.
l. Absorción:
En la acidosis metabólica varía el pH gastrointestinal y la absor-
ción de fármacos.
En la diabetes, la gastroparesia puede retrasar la absorción.
En el síndrome nefrótico, el edema de la pared intestinal puede
retrasar la absorción .
El uso de quelantes del fósforo reduce la absorción de fármacos
aniónicos y puede aumentar la absorción de Al/ , Ca/ o Mg/-
Los vóm itos o la diarrea habitua les del estado urémico retrasan
la absorción intestinal.
2. Distribución:
En el síndrome nefrótico, al recuperarse la concentración de
proteínas, aumenta la proporción de fá rmaco li bre, aumentan-
do su efecto. So n eje m plos clásicos la fen itoína, fib ratos y esta-
tinas. Estatinas y fib ratos pueden llegar a causa r rabdom iólisis.
Las tox inas urém icas compiten con los fá rmacos por su unión
a proteínas, aumentando la proporción de fá rmaco libre y su
efectividad. Este efecto es especialmente notable con los anti-
bióticos y los sedantes, la am iodarona, los AIN E, la ciclosporina
y el me lfa lán .
En la enfermedad rena l, los edemas, la retención de líqu idos y la
ascitis aumentan el volu men de distribución de aminoglucósidos
y p-lactámicos, cuyas concentraciones plasmáticas son más bajas.
En ca mbio, se reduce el volumen de distribución de la digoxina,
que puede ser rápidamente tóxica y requiere ajuste de dosis.
3. Metabolismo y excreción:
En la insuficiencia renal tienden a acumularse los fá rmacos de eliminación
renal (Figura 66) sin que varíen los fármacos de el iminación hepática.
Eliminación renal:
Etambutol, foscarnet, ganciclovir, vancomicina.
Am inoglucósidos, cefa losporinas.
Insulina.
Digoxina.
Eliminación hepática:
Analgés icos mórficos, AlNE.
Antibióticos, sedantes y antid epresivos.
Antifú ngicos.
Nefrología 1 10
lsoniacida, rifampicina
Penicilinas (mixta).
Ciclosporina, prednisona.
Dicumarínicos.
No obstante, la insuficiencia renal crónica reduce en un 75% la expresión
de los citocromos CyP2cl9 y CyP3A4, disminuyendo el metabolismo hepá-
tico esperado de algunos fármacos como: aciclovir, captopril, cefalospori-
nas, quinolonas, carbapenemes, isoniacida, anticálcicos, macrólidos y A2T.
• •
En insuficiencia renal
• •
Nivel tóxico
...
Dosis 1
...
Dosis2
...
Dosis3
...
Dosis4
Figura 66. Niveles de un fármaco de excreción renal. Acumulación
progresiva durante la insuficie ncia renal
Ajuste de dosificación de fármacos
en la insuficiencia renal
En principio, necesitan aju ste de dosis en insuficiencia rena l t odos aque-
llos fármacos que:
Tienen una excreción rena l > 70%.
Tienen una vida med ia en insuficiencia renal mucho más larga que
en co ndiciones normales.
Actua lmente, una vez estimado el FG med iante las fórmul as (véase Capítulo
1) se ajusta el medicamento al grado de enfermeda d renal. Existen muchas
guías que ayudan al profesiona l a ajustar los fá rmacos. Existen otros fárma-
cos como la vancom icina, gentamicina y tacro lim us, en los que se deben
mon itoriza r los nive les a pesa r de haber sido ajustados. El ajuste de dosifi-
cación de fármacos en la insuficiencia rena l se puede hacer reduciendo la
dosis (D), alarga ndo el intervalo entre dosis (1) o haciendo ambas cosas (D, 1).
La monitorización de los anticoagu lantes debe ser especialmente estrecha.
Esto se debe al recién descubierto riesgo de nefropatía inducida por warfa-
rina (WRN). WRN es un fracaso renal agudo inexplicado coincidente con so-
bredosificación de warfari na (INR > 3,0), que podría estar producida por he-
morragia glomerular y obstrucción intratubular por ci lindros hemáticos. WRN
se ocasiona en pacientes con o sin enfermedad renal, y suele implicar peor
pronóstico rena l, aunque acostumbra a ser más frecuente en nefrópatas.
Se prefiere la reducción de dosis (0) cuando el fármaco tiene un índ ice
terapéutico estrecho (el nive l tóxico está próximo al nivel terapéutico), y
se qu iere mantener nive les más consta ntes; por ejemplo, A2T, cisplatino,
imi penem, metform ina, morfi na, insulina.
Se opta por el alargam iento del interva lo (1) cuando el fármaco es seguro
y poco tóxico, con distribución en la grasa o co n acción sosten ida; por
ejemplo, paracetamol, amoxicilina, anfotericina, cefa losporinas.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2 .a edición
Se prefiere el método combinado (D, 1) en algunos casos de alta li poso-
lu bilidad y estrecho índice terapéutico; por ejemplo, digoxina, aciclovir,
lECA, gabapentina, am inog lucósidos, vancom icina.
Metabolismo extracelula r
de fármacos usados en patología renal
En las enfermedades rena les también se utilizan fármacos que no son
degradados ni eliminados por el riñón, siendo su metabolismo principa l-
Ideas clave Ji!S
" La nefropatía intersticial inmunoalérgica cursa con insuficiencia renal
aguda asociada a síntomas de alergia (fiebre, exantema y eosinofilia).
Suele ser secundaria a la ingesta de fármacos. Es dosis-independiente.
" La nefropatía por analgésicos es más frecuente en la mujer, el daño
es dosis-dependiente, la función renal disminuye gradua lmente
con necrosis crónica de las papilas (patognomónica el "signo del
Casos clínicos
Una paciente de 65 años de edad, en tratamiento con antiinfla-
matorios no esteroideos durante tres semanas por una artro-
patía degenerativa, presenta un cuadro de fiebre y exantema
cutáneo. En la analítica de sangre presenta eosinofilia y una
creatinina de 2 mg/dl, y en el sedimento urinario hematuria,
piuria y proteinuria de 1g/día. ¿Cuál es la actitud que se debe
seguir en este caso?
1) Suspender el tratamiento con antiinflamatorios.
2) Añadir glucocorticoides.
3) Administrar sueroterapia.
4) Administrar diuréticos del asa.
RC: 1
Case Study . ·
A 39-year-old woman suffered an uncomplicated urinary tract
infection (UTI) treated with ciprofloxacin and nonsteroidal anti-
inflammatories with correct clinical course. At the emergency
room seven days after finishing her treatment she reported fee-
ling more ti red and the presence of a ras h. She has continued ta-
king ibuprofen sporadically. On physical examination her blood
pressure was 135/70 mmHg, heart rate 88 bpm, afebrile, cardio-
pulmonary examination without any findings, negative lumbar
tenderness on percussion. Blood tests: Hb 12.7 g/dl, leukocytes
8,500 (PMN 63%, lymphocytes 20%, monocytes 6%, eosinophils
9%, basophils 2%), glucose 82 mg/dl, creatinine 2.5 mg/dl, Na
139 meq/L, K 5.5 meq/L. Diuresis maintained.
The most probable diagnosis is:
10 · Trastornos tubulointersticiales del riñón
mente hepático. En estos casos, los inductores enzimáticos hepáticos,
como el fenobarb ita l, la fenitoína, el alcohol, el tabaco o la rifampic ina,
causa n reducción en sus nive les circu lantes, y disminuyen la efectividad
de las dosis habituales.
Por el contrario, los inhi b idores enzim áticos hepáticos, como la
cimetidina, el ketoconazol, la eritromicina o el valproato, aumen-
tan los n iveles circulantes de los fármacos de metabolismo he-
pático, au m entando su act ividad o incluso llegando a producir
toxicidad.
anillo" en la pielografía IV). Piuria con cultivos negativos. Anem ia
desproporcionada al grado de IR. Es más frecuente la incidencia
de ca rcinoma de células transicionales en pelvis o uréter.
" Los hallazgos propios de las enfermedades glomerulares son:
hematuria, proteinuria, síndrome nefrítico, síndrome nefrótico
y cilindros hemáticos.
" Los hallazgos de las enfermedades intersticiales son: poliuria,
polidipsia, nicturia, acidosis, hipotasem ia o hiperpotasemia.
Una mujer de 58 años presenta un cuadro de fiebre de cuatro se-
manas, llegándose al diagnóstico de toxoplasmosis. En las tres se-
manas previas había recibido ampicilina oral en la dosis de 2g/día,
con lo que había descendido algo, sin desaparecer, la fiebre. Unos
días antes del ingreso, vuelve a elevarse la fiebre, aparece eritema,
oliguria de 500 a 700 mi/día, creatinina plasmática de 4,3 mg/dl
y hematuria macroscópica con proteinuria de 2g/24 h. En el sedi-
mento, el80% de los hematíes están deformados y hay algunos eo-
sinófilos. Los niveles de (3 y C4 en plasma son normales. El cuadro
revirtió al final, dejando una filtración glomerular del 75%. ¿Qué
diagnóstico, de los siguientes, es el más probable?
1) Nefritis intersticial aguda por hipersensibilidad.
2) Glomeru lonefritis aguda postinfecciosa.
3) Necrosis tubular aguda.
4) Glomeru lonefritis mesangiocapilar tipo 11 (depósitos densos).
RC: 1
1) Analgesic NTA.
2) Post infectious acute glomeru lonephritis.
3) Acute interstitial nephriti s.
4) Quinolone-resistant germen development of pna.
Correct answer: 3
Definitive diagnosis should be made with:
1) Urine culture.
2) Kidney Doppler ultrasonography.
3) Serum complement.
4) Kidney biopsy.
Correct answer: 4
 Nefrología 1 10
Treatment of t his case is based on: 3) Discontinue nonsteroidal drugs and restare ciprofloxacin .
4) Discontinue nonsteroidal drugs and commence corticosteroids.
1) Antibiotics.
2) Corticosteroids. Correct answer: 4
 ___ __ NetrologJa_

Trastornos tubulares y quísticos

Hay que retener los datos que permitan realizar el diagnóstico diferencial. Se debe saber
distinguir entre el Bartter, el Gitelman y el Liddle. Hay que estudiar las acidosis tubulares
renales (sobre todo la 1 y la //). Hay que conocer las características generales del tratami ento
en cada caso. Por último, se debe reconocer las enfermedades quísticas, su herencia y clínica
acom pañan te. Es de capital importancia dominar la poliquistosis r enal del adulto.

11.1. Enfermedad poliquística

del adulto (EPQA)

Se trata de un t rastorno multisistémico en el que se desarrollan quistes

en el tejido renal, que progresivam ente ocupan el pa rénquima normal.
Epidemiología . 1/ 400-1.000 de cada recién nacidos vivos.
Etiología . La herencia es autosómica dominante (CR 16 y CR 4) en
genes que codifican la poliquistina.
Clínica. Se puede estudiar en la Tabla 37.
Diagnóstico. Para el mismo se util izan las sigu ientes técn icas:
Ecografía: en la que se observa la p resencia de riñones grandes
asimétricos, con grandes quistes en todo el parénquima (Figu-
ra 67). Es frecuente que se evidencien quistes en otros órganos,
especialmente hígado y páncreas.

Renal Sistémica

Evolución lenta a ERC. El 50% presenta Quistes en otras

ERCT a los 60 años. El debut clínico se localizaciones (hepáticos,
produce entre los 40-50 años bazo, páncreas . .. )
Nicturia (por alteraciones en la Dilataciones
capacidad de concentración de la orina) aneurismáticas
Hematuria macroscópica o microscópica intracraneales
HTA Hernias inguinales

Poliglobulia (característicamente el Divertículos en colon

grado de anemia no se corresponde con Prolapso de válvula
el grado de ERC) mitral e insuficiencia
Riñones muy grandes y con muchos tricuspídea y aórtica
quistes
Lit iasis renales, infecciones de los quistes

Tabla 37. Característi cas cl íni cas de la enfermedad poliquística renal

del adu lto Figura 67. Ecog rafía rena l de u n paciente con poliquistosis
 Nefrología 1 11
Estudio genético: actualmente la mayoría de los pacientes co n Enfermedad Poliquistosis
Diagnóstico
poliquística autosómica
EPQA se diagnostican en la edad pediátrica por el cribado que diferencial
del adulto recesiva
se debe rea lizar a todos los familiares de los pacientes.
Clínica Presentación 60 años · Neonatal
· Progresión rápida
Pronóstico. Es malo, desarrollando ERC terminal (ERCT) en la edad
Progresión Lenta Rápida
adulta .
a ERCT
Los factores relacionados con un peor pronóstico (evolucionan más
Historia Antecedentes No antecedentes
rápido a ERCT) son:
familiar familia res de
Nefromegalia (riñones muy g randes por los quistes) precoz.
poliqu istosis
Aparición de más de d iez quistes antes de los 12 años.
Afectación Quistes Hepatoespleno-
Proteinuria elevada.
extrarrenal extrarrenales megalia
Aneurismas Hipertensión portal
Tratamiento. Es el propio de la ERC y para evitar las complicaciones cerebrales y va rices esofágicas
de los quistes (infecciones, sangrados).
Ecografía En niños, riñón Nefromegalia
normal bilateral
Macroquistes Microquistes
11.2. Poliquistosis renal
Riñones Riñones simétricos
autosómica recesiva asimétricos Superficie lisa del
Superficie rugosa riñón
del riñón Fibrosis hepática
Se trata de una combinación va riable de quistes múltiples en ambos riño-
Dilatación vías congénita y
nes y fibrosis hepática congén ita . biliares y fibrosis ocasional, dilatación
Epidemiología . 1/20.000 de los recién nacidos vivos. periportal no obstructiva
Etiología. Autosómica recesiva. La lesión se localiza en el cromosoma 6. de los conductos
Clínica . En la mayoría de los casos se evidencia en el momento del bil iares intrahepáticos
(enfermedad
nacimiento.
de Caroli)"
Renal : es más grave cuanto menor es la edad de presentación,
y evoluciona a ERC termina l en poco tiempo. Si la presentación Tabla 38. Diagnóstico diferencial entre la enfermedad poliquística
es perinatal, el escaso desarrollo de los riñones, debido a los mi- del adulto y la enferm edad pol iquística autosómica recesiva
croquistes, condiciona oligoamnios que puede desencadenar la
secuencia de Potter.
Hepática: es más grave cuanto más tardía es la edad de presen- Enfermedad quística medular Nefronoptisis
tación . Produce clínica secundaria a fibros is hepática.
1/50.000 Recién nacidos vivos
AD AR
Diagnóstico Evoluciona a ERC en adultos Evoluciona a ERC en infancia
Prenata l: se puede rea lizar mediante estudio ecográfico (entre
las 24-30 sema nas) y estud io genético (de elección). Tabla 39. Características diferenciales entre la nefronoptisis
Posnatal : se realiza media nte estudio ecográfico, clínico y ge- y la enfermedad quística m ed ul ar
nético.
Enfermedad quística medular
Tratamiento. El de soporte de ERC terminal y fibrosis hepática. El
antihipertensivo de elecció n son los lECA. En el caso de que sea ne- Epidemiología. Debut ca ra cte rístico en torno a los 28 años.
cesario, se ha de valorar trasplante hepatorrenal. Evolución. Evolucionan a ERCT entre los 30-60 años.
Pronóstico Clínica. Esta en fe rmedad presenta fenómeno de anticipación (en
Depende de la gravedad de presentación en el periodo neona- consecutivas generaciones la edad de aparición es cada vez más
tal, y de las complicaciones sistémicas que asocie. precoz) y gran variabilidad interfamiliar e intrafamiliar.
El SOo/o de estos niños sobrevive hasta los 1S años. La presentación característica es la de nefropatía progresiva in-
tersticial.
El pronóstico renal de los niños que superan el primer mes de vid a Es frecuente que asocien hiperuricemia o gota.
es bueno, con manten imiento de la función renal en el 75% de los
casos a los 1S años (Tabla 38). Tratamiento. Es el propio de la ERC. Es importante fomentar un alto
aporte de agua .

11.3. Nefronoptisis. Enfermedad Nefronoptisis

quística medular
Se trata de dos enfermedades distintas, pero clínicamente, fisiopatológica-
mente e histológicamente simi lares. Ambas son nefropatías intersticiales
crónicas heredita ri as que evolucionan a ERC terminal (ERCT) (Tabla 39).
Es ca usa de un 10-20% de ERCT en la pob lac ión infantil en Europa,
siendo la etiología genética más frecuente. El tipo de herencia es AR y
está relacionada con mutaciones en hasta 13 genes diferentes, todos
ellos codifican para proteínas de l cilio p rimario por lo que se encuadra
dent ro de la s ciliopatías.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición

Evolución. La mayoría de los pacientes progresan a ERCT, caracterís-
ticamente en la adolescencia.
Clínica:
Previamente a la progresión a ERCT, estos pacientes suelen pre-
sentar escasos síntomas, entre los que se pueden observar un
retraso en el crecim iento, anem ia, poli uria.
Puede asociar:
Anemia desproporcionada a func ión re nal y con metabolis-
mo del hierro norma l.
Anomalías en los ojos (retinitis pigmentaria).
Alteraciones en el sistema nervioso central (retraso mental,
ataxia cerebelosa).
Alteraciones en el esqueleto (epífisis en conos en las falan-
ges).
Alteraciones en el hígado (fibrosis hepática congénita).
Diagnóstico:
Ecografía: tamaño norma l o pequeño de ambos riñones (lo
que hace simple el d iagnóstico diferencial con EPQA cuyos riño-
nes son grandes). Quistes renales pequeños irregu lares, aunque
estos qu istes pueden no estar presentes hasta estad ios avanza-
dos de la enfermedad.
Estudio genético: actualmente es el más utilizado, como en
todas estas enfermedades con sustrato genético.
Biopsia renal: actua lmente en desuso, dado que el estudio ge-
nético aporta la m isma información y es menos invasivo.
Tratamiento. Es el propio de la ERC. Es importante fomentar un alto
aporte de agua.
La expresión clínica de estas alteraciones iónicas queda plasmada más
adelante, en la Tabla 40.
En el tratam iento se usa indometacina porque inhibe la s PG, revierte hi-
perca lciu ria, (por tanto la nefroca lcinosis) y previene el deterioro de fun-
ción renal. El uso de d iuréticos ahorradores de potasio es úti l para frenar
la pérdida de este ión y correg ir la alcalosis metabólica. El resto del trata-
miento se estud ia más adelante, en la Tab la 4 0.
11.5. Síndrome de Gitelman
Enfermedad causada por un defecto congénito autosómico recesivo,
que orig ina una mutación en el cotransportador de sodio-cloro del tú bu-
lo dista l que lo hace inactivo. Lo que produce:
Hipopotasemia.
Alcalosis metabólica.
Hipocalciu ria, porque al no reabsorberse sodio el calcio no tiene
con quién intercambiarse. Este dato es el que permite diferenciar
este síndrome del de Bartter, que cu rsa con hiperca lciuria.
Hiperplasia del aparato yuxtaglomerular, que aunque es menor
que en el síndrome de Bartter, se produce por la misma causa.
Cl ínicamente, los pacientes están asintomáticos con frecuencia, con la ex-
cepción de episod ios recurrentes de debilidad muscular y tetania, que se
pueden acompañar de dolor abdominal, vómitos y fiebre. Véase la Tab la
40 para completar el conocimiento de la expresión clínica y el tratamiento.

11.6. Síndrome de Liddle

11.4. Síndrome de Bartter
La herencia de esta enfe rmedad es autosómica reces iva. Es más grave que
los sínd romes de Gitelma n y de Lidd le. Esta alteración genética cond iciona
un defecto congén ito de transportador sod io-2cloros-potasio de la por-
ción ascendente gruesa del asa de Henle, que lo hace inactivo (véase el
Capítulo 7), lo que condiciona una pérdida excesiva de sod io, que produce:
Pérdida sa lina urinaria, que ocasiona depleción de volumen.
En tú bulo colector cortical:
Hipopotasemia grave, que puede orig inar defectos en la agre-
Enfermedad hered itaria (autosóm ica dominante) que produce una mu-
tación en el cana l de sodio en el tú bu lo colector cortica l q ue lo hiperac-
tiva, quedando permanentemente abierto (atención, porque este es el
ún ico de los síndromes tubulares en que el canal queda abierto, en los
síndromes de Gitelman y Bartter el canal queda cerrado).
El canal hiperactivo de sodio condiciona:
Aumento de la reabsorción de sodio y, por tanto, aumento de la
reabsorción de agua, que condiciona hipertensión (por aumen-

-
gación plaquetaria, por estimular a
las prostaglandinas (PG). La hipo-
potasem ia g rave produce d iabe- Liddle Gitelman Bartter
tes insípida . Presentación Adulto Adulto Neonatos o infancia
Alcalosis metabólica. Clínica HTA Asintomáticos Deshidratación
Pseudohiperaldosteronismo Episodios recurrentes Irritabi lidad
En el tú bu lo dista l: hipercalciuria, que de debilidad muscular Cansancio
y tetania
puede llegar incluso a producir nefro- Litiasis renal
Dolor abdominal, y nefrocalcinosis
calcinos is.
vómitos y fiebre
Hipomagnesemia, porque el magne- Retraso en crecimiento
sio únicamente se reabsorbe en el asa Pronóstico Bueno Bueno Incierto
de Henle. Tratamiento Triamtereno Suplementos de potasio lndometacina
Es frecuente observar hiperplasia del · Dieta sin sal Diuréticos ahorradores Diuréticos ahorradores
aparato yuxtaglomerular por hipera l- de potasio de potasio
dosteronismo hiperren iném ico (con Suplementos magnesio Hidratación abundante
tensión arterial normal o baja) secun- Eventualmente calcio Suplementos de potasio,
cloro y magnesio
dario a la situación de pérd ida excesiva
de sodio en túbulo. Tabla 40. Tubulopatías alcalóticas hipopotasémicas

11 · Trastornos tubulares y quísticos


to del vol um en plasmático) y los edemas (aument o del vol ume n
intersticial) .
Hipopotasemia.
Alcalosis metabólica.
La presentación clínica sucede en el adulto, y es la misma que la del hipe-
raldosteronismo, lo que le valió el nombre de pseudohiperaldosteronismo,
aunque en realidad los niveles de aldosterona y de renina están bajos (hipoal -
dosterismo hiporreninémico) para intentar frenar la reabsorc ión de sodio.
Es la única tubulopatía que cursa con HTA, hech o que perm ite diferen-
ciarlo del síndrome de Gitelman y el síndrome de Bartter.
Se debe revisar la Tabla 40 para completar el conocimiento de la expre-
sión clínica y del tratamiento (Figura 68) .
Nefrología 1 11
Se produce acidosis: secundari a al defecto en la reabsorción de bicar-
bonato.
Etiología.
Primaria : que suele deberse a un trastorno hereditario (en la ma-
yoría de las ocasiones es autosómico recesivo) .
Secundaria .
En niños est á causada por tirosinosis, g lucogenosis, galac-
tosemia .
En adu ltos est á producida por mielomas, ami loidosis, en-
fermedad de Wil son, intoxicación por metales pesados y
síndrome de Sjógren.
En niños está causada por tirosinosis, glucogenos is, ga lactosemia .
En adultos está producida por mielomas, amiloidosis, enfermedad de
Wilson, intoxicación por meta les pesados y síndrome de Sjogren.

Clínica. Se man ifiesta por fallo de medro, deshidratación, poliuria,

Porción ascendente gruesa del asa de Henl e
Mácu la densa
debilidad muscular, raquitismo resistente a la vitam ina D y síntomas
de la patología de base.
Tratamiento. Este incluye el control de la enfermedad subyacente,
acceso libre al agua y suplementos de fosfato, vitam ina D, bicarbona-
to (o citrato), potasio y tiacidas.

El síndrom e de Liddle, de Gitelman, y de Bartter son

alca losis, pero el síndrome de Fanconi es una acidosis.
Recuerda

11.8. Diabetes insípida nefrogénica

Tensión arteria l Alcalosis
Síndrome de liddle normal hipopotasé mica

Túbulo colector cortical Se produce por la incapacidad del tú bulo rena l para responder a la ADH;
Túbulo colector cortical la consecuencia es que no se genera la reabsorción de agua y se consi -
gue d iuresis abundante de orina di luida (poco concentrada, es decir, con
una osmolaridad muy baja).
Etiología. Las posibles ca usas son:
Congénita.
Secunda ria: hipercalcemia, hipopotasem ia, tratamiento con litio
o demecloc iclina, entre otros.
.J. Angiotensina 11 , - -Q
_ ..._.j. Renina
t t
.J. Ald osterona .J. Angiotens ina 11 Clínica. Se caracteriza por poliuria con orinas hipotónicas y nicturia .
La abundante diuresis produce polidispsia en respuesta al aumento
Hipertensión Alcalosis
arterial hipopotasémica de la osmolaridad plasmática, que est imu lan el centro de la sed; en
t t general, como beben mucho, no presentan hipernatrem ia.
Hipertens ión Alca losis
arterial hipopotasémica Existiría clín ica por deshidratación hipernatrémica en los pacie n-
tes que no tienen acceso libre al agua (niños, ancianos, incapac i-
Figura 68. Trastornos tubulares hereditarios tados, en pacie ntes con dependencia para actividades de la vida,
trastorn os en el SNC, etc.) .
Diagnóstico. Se realiza f undamenta lmente por las características
11.7. Síndrome de Fanconi clínicas, con el test de la deprivación de agua se consigue el diag -
nóstico diferenci al de la poto m an ía, y con la administración de
desmopresina (ADH sintética) de la diabetes insípida central (en
Se trata de un t rastorno caracterizado por las alteraciones mú lt iples y si- la nefrogénica no hay respuesta a la desmopresina).
multáneas del tra nsporte en el túbulo proximal, que cursa con pérdida Tratamiento. Acceso libre al ag ua, d ieta baja en sodio, hidroclorotia-
urinaria de todo tipo de sustancias: ami noácidos, glucosa, fosfa tos, áci- zida (pa ra evitar la reabsorción de NaCI y, por tanto, de agua) e indo-
do úrico, y todos los iones (excepto el magnes io). Tod as estas sustancias metacina (porq ue los AINE bloquean la síntesis de prostag land inas al
son abundantes en orina y escasas en sang re, excepto la glucosa (q ue no nivel rena l). Es frecuente que la poliuria cond icione hipopotasemia,
disminuye en sangre). por lo que a menudo necesitan suplementos de potasio.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2. a edición

11.9. Acidosis ATR 1(distal) ATR 11 (proximal) ATRIV

Defecto Alteración excreción H+ Alte ración reabsorción HC03· Disfunción nefrona distal
tubulares Raquitismo/ Cálculos raros Hipoaldosteronismo
Clínica
osteoma lacia · Hiper-calciuria moderada hiporreninémico
Los dos segmentos tubulares que inter- Poliuria
vienen en el equilibrio ácido-base son el Cálculos
tú bulo proximal y el tú bulo colector cor- Hipercalciuria
tical. La patología en estos dos segmen- Acidosis sin hiato aniónico
tos genera acidosis metabólica hiperclo-
K+ sérico Bajo Bajo Alto
rémica por el aumento de la reabsorción
pH urinario > 5,5 < 5,5 < 5,5
del cloro por el riñón (Tabla 41 ).
tra s sobrecarga ácida

Acidosis tubulardistal Necesidad diari a < 4 mmol!kg >4 <4

de bicarbon ato
tipo 1
Tabl a 41 . Ac idosis t ubulares renales (ATR)

Es la acidosis tubular más grave. En la mayoría de los casos, es una enfer-
medad autosóm ica dominante, aunque se han descrito casos autosóm i-
cos reces ivos esporádicos o secundarios a tratamientos farmacológ icos u
otras patologías.
La enfermedad se origina por lesión de la célula intercalada del túbulo
colector cortical, lo que produce:
Acidosis metabólica debido a la incapacidad de eliminar hidrogenio-
nes en orina, por lo que el pH en orina es alcalino. El pH de orina persistirá
alcalino incluso tras la sobrecarga oral de ácido con cloruro amónico.
La reabsorción de sodio es normal, luego el grad iente negativo in-
tratubu lar (por el exceso de cloro libre) que se genera sólo es neutra-
!izado mediante la secreción de potasio; lo que produce hipopota-
semia grave (hay que recordar que se trata de una acidosis inusual
porque es hipopotasémica).
Como en todas las acidosis crón icas, se produce hipercalciuria, de-
bida a la salida de carbonato cálcico del hueso para intentar quelar
la acidosis. La hipercalciuria y los niveles bajos de citrato favorecen la
aparición de litiasis renal.
La acidosis tubul ar di stal t ipo 1 y la proximal tipo 11 ,
son acidosis inusuales porque son hi popotasémi cas
(a l igual que la gastroente riti s) . Recuerda
dosteron ismo (más frecuente) o resistencia a la hormona, como sucede
t ípicamente en la nefropatía diabética y en las nefropatías intersticia les
crónica s. Es menos grave que la tipo l.
Existe alteración tanto en la cé lula intercalada como en la principal, lo que
orig ina :
Una pérdida de sodio en orina, al no ser reabsorbido en tú bulo ca-
lector cortical (TCC).
Hiperpotasemia, al no funcionar el canal de potasio en TCC; se trata
pues, de una acidosis usual (hiperpotasémica), pero de la única tu-
bulopatía hiperpotasémica .
Acidosis met abólica producida al no poder eliminar los hidrogeniones.
Todas las tubul opatías son hi popotasémi cas a excep-
ción de la ac idos is tubul ar d ista l IV .
En referencia al tratamiento, este deberá realizarse con una dieta baja
en potasio y asociar un diurético del asa. Si la acidosis es grave, se deberá
añadir bica rbonato.
Acidosis tubular proximalll

Clínica. En los niños, el desarroll o está en lentecido con problemas
de crecim iento y raqu it ismo res istente a vitam ina D. En adu ltos tam-
bién se produce enfermedad ósea ge nerada po r la pérd ida de ca lcio
óseo secunda ri o a la ac idosis. La hiperca lciuria es capaz de producir
litias is cá lcica renal e incl uso nefroca lcinosis.
Diagnóstico. Se puede rea lizar por estud io genético en las de causa
heredita riá, y en las otras será med iante sospecha (acidos is metabó-
lica hiperclorémica grave y orina alca li na). La prueba que se rea lizaba
hace años con la sobrecarga ora l de ácido, se ha dejado de útilizar
por el riesgo vital que producía a est os pacientes.
Tratamiento. Lo fundamenta l es la correcc ión de la ac idosis con ci-
trato sódico y bica rbonato sód ico. Además, serán necesarios los su-
plementos vitamínicos.
Acidosis tubular distal tipo IV
Puede ser primaria (esporádica o hereditaria), pero lo más frecuente es que sea
secundaria (son muchas las causas, pero lo más habitua l es que se deba a fár-
macos, en el contexto de síndrome de Fanconi o tras intoxicación por plomo).
Orig ina una alterac ió n en la fu nción de la an hidrasa carbó nica m itocon-
drial en el túbu lo proxima l, por lo q ue no se podrá reabsorbe r bicarbona-
to y se producirá:
Acidosis metabólica porque no se reabsorbe bicarbonato.
Orina alca lina porq ue va cargada del bicarbonato, que no se puede
reabsorber.
También se produce hipercalciuria, como en todas las acidosis cró-
nicas, pero no origina cá lculos renales, porque la lesión mitocondrial
hace que se li bere citrato a la luz tubu lar, formando unos complejos
solubles con el ca lcio evitando los cálculos.
Hipopotasemia secundaria a la pérd ida de sodio (hay que recordar
que se trata de una acidosis inususa l porque es hipopotasémica) .

Se produce por disfunción del túbulo colector cortica l. Puede ser pri- El tratamiento se basará en la corrección de la acidosis y la administra-
maria o deberse a un cualquier tipo de patología que origine un hipoal- ción de tiacidas

11 · Trastornos tubulares y quísticos


Ideas clave ~ del túbulo colector cortical, que condiciona alcalosis hipopota-
" La poliquistosis renal del adulto: autosómica dominante. Poliu-
ria, hematuria, HTA, masa en flanco y poliglobulia . Se asocia con
aneurismas cerebrales, quistes hepáticos, diverticulosis colóni-
ca. Se diagnostica por ecografía. El tratamiento es el control de
la HTA, infecciones y cálculos renales.
" La poliquistosis renal infantil es autosómica recesiva y asocia fi-
brosis hepática.
" Síndrome de Bartter: las alteraciones iónicas son equivalentes
al tratamiento con furosemida (alcalosis hipopotasémica), hi-
potensión grave con importante activación SRAA. El calcio en
orina está elevado y hay hipomagnesem ia.
" Síndrome de Gitelman: las alteraciones iónicas son equivalentes
al tratamiento con tiacidas (a lcalosis hipopotasémica), hipoten-
sión con activación SRAA. El calcio en orina está bajo.
CaS OS C1Í ni C OS -;-;
Una paciente de 1S años de edad consulta por poliuria y nicturia,
cansancio fácil y astenia. Presenta dichos síntomas desde hace
años, y tienden a intensificarse durante los veranos muy calurosos,
en los que se asocia hormigueo lingual y peribucal. En la explora-
ción física, sólo destaca una tensión de 100/50 mmHg. El ionograma
muestra Na 135 mEq/1, K 2 mEq/1. Cl 105 mEq/1, pH 7,45, bicarbo-
nato 30 mEq/1. La determinación de renina y aldosterona muestra
cifras elevadas, tanto basales como tras estímulo. De los procesos
que siguen, ¿cuál es compatible con el cuadro clínico descrito?
1) Estenosis de la arterial renal.
2) Síndrome de Lid die.
3) Enfermedad de Addison.
4) Síndrome de Bartter.
RC: 4
Un niño de 4 años de edad muestra un importante retraso de creci-
miento, lesiones de raquitismo resistentes al tratamiento con dosis
habituales de vitamina D y poliuria. ¿Cuál de las siguientes asociacio-
nes considera que permite el diagnóstico de síndrome de Fanconi?
1) Glucosuria+ hiperaminoaciduria +alcalosis+ hiperfosforemia.
2) Glucosuria+ hipoglucemia+ acidosis metabólica+ hipofosforemia.
3) Glucosuria+ hiperaminoaciduria +acidosis metabólica + hipo-
fosforemia.
4) Glucosuria+ hiperaminoaciduria +alcalosis metabólica+ hipo-
fosforemia .
RC: 3
Case Study u at the start of the hemodialysis session: Hb 14 g/dL, white
A 45-yea r-old patient in renal replacement therapy with pe-
riodic hemodialysis. The etiology of his chronic kidney failu-
re is adult polycystic disease. Notable from his concomitant
diseases is uncontrolled hypertension. In his last blood tests
Nefrología 1 11
" Síndrome de Liddle: mutación hiperactiva del canal de sodio
sém ica e HTA.
" Diabetes insípida nefrogénica: poliuria, osmolaridad urinaria
muy baja, que en personas que no tienen acceso libre al agua
(lactantes, ancianos, incapacitados) origina deshidratación hi-
pernatrémica.
" Acidosis tubular distal!: niños con retraso en el crecimiento, aci-
dosis hipopotasémica, nefrocalcinosis y orinas persistentemen-
te alcalinas.
" Acidos is tubular proxima l JI: suele ser adqu irida, produce acido-
sis hipopotasém ica, sin nefrocalcinosis. Puede asociarse al sín-
drome de Fanconi.
" Acidosis tubular distal IV: hipoaldosteron ismo hiporreninémico.
Acidosis hiperpotasém ica. Típico de la nefropatía diabética y de
las nefropatías intersticiales crónicas.
Se trata de un niño de 7 años, con retraso estaturoponde-
ral, que presenta signos radiológicos de raquitismo y eco-
gráficos de nefrocalcinosis. Los análisis demuestran acidosis
metabólica con pH inferior a 7,32 y bicarbonato plasmático
inferior a 17 mEq/litro. El pH de la orina en 3 determinacio-
nes es siempre superior a 5,5. Otras alteraciones metabóli-
cas consisten en hipercalciuria, hipocitruria y discreta dismi-
nución de la resorción del fósforo. No se detecta glucosuria
ni aminoaciduria. De las siguientes posibilidades, señale el
diagnóstico correcto:
1) Síndrome de Bartter.
2) Acidosis tubular distal (Tipo 1).
3) Acidosis tubular proximal (Tipo 11).
4) Síndrome completo de Fanconi.
RC: 2
Un lactante de 6 meses, presenta una deshidratación del 10%,
con la siguiente analítica en sangre: Na 159 mEq/1; K 4,5 mEq/1; Cl
116 mEq/1; pH 7,34; C0 3 H 20 mEq/1; pC0 2 38 mEq/1 y en orina: Na
25 mEq/1; K 33 mEq/ 1; Osm 90 mOsm/ 1; pH 5. ¿Cuál de los siguien-
tes es el diagnóstico más probable?
1) Acidosis tubular proximal.
2) Acidosis tubular distal.
3) Síndrome de Fanconi.
4) Diabetes insípida.
RC: 4
cell count 9,000, platelets 17,500, glucose 90 mg/dL, urea
130 mg/dL, creatinine 6.5 mg/dL, Na 140 meq/L, K 4.4 meq/L,
P 4.3 mg/dL. Tests are underway to put this patient on the kid-
ney transplant waiting list.
Regarding this patient's blood tests the following would be false:
Manual CTO de Med icina y Cirug ía , 2.a edic ión

1) High levels of Hb correspond to an excessive dose of erythro- 4) Once pretransplant tests are completed the patient could be
poietin. included on the waiting list given the blood results and his cu-
2) Adding phosphate binder would not be indicated. rrent clinical status.
3) He is probably avoiding high potassium content food .
4) During dialysis creatinine is used as a nourishment parameter Correct answer: 1
so it is possible our patient has a high percentage of lean mass
measured by impedanciometry. One of the following complications is not associated with this
patient's baseline disease:
Correct answer: 1
1) Poliglobulia.
Regarding this patient's pretransplant tests it is true that: 2) Mitral-aortic valve pathology.
3) Diverticulosis.
1) We have to order an angio MRI to rule out the presence of aneu- 4) Renal infarction.
rysms in the circle ofWillis.
2) lt is not necessary to ask for an echocardiogram as it is not very Correct answer: 4
likely that he has lesions at this age.
3) Under no circumstances should nephrectomy of his own kid-
neys be performed regardless of their size.

11 · Trastor nos tubulares y quísticos

_Neirolog ía 1

Síndrome hemolítico urémico

(SHU) y púrpura trombótica
trombocitopénica (PTT)

Causas de microangiopatía Hipótesis de mecanismo lesivo

Lo más importante es saber trombótica (demostrado* , hipótesis**)
reconocer los cuadros según las
SHU típico *Infección Shiga toxina (E.coli,
características clínicas de los
por Shigella)
mismos, y conocer la etiología
de las dos enfermedades. Endotoxinas
Neuram inidasas
bacterianas
(5. pneumonie)
Ambas enfermedades se caracter izan por insuficiencia renal aguda, ane- SHU atípico *Alteración congén ita o adquirida del
mia hemolítica microangiopática y trombocitopen ia. Pueden darse a complemento
cualquier edad, aunque el SHU predomina en la infancia, mientras que la PTI *Déficit en la actividad
PTI es más frecuente en adultos. de ADAMTS 13 congén ita o adquirida
1nfecciones *Shock séptico, seroconversión VIH,
gripe (H1 N1)
12.1. Etiología Medicamentoso *Ticlopid ina, quini na, tacrolimus,
clopidogrel, ciclosporina, bleomicina,
mitomicina, cisplatino, rifampicina,
Las causas de esta patología se recogen en la Tabla 42. gemcitabina
Tumores **Obstrucciones en pequeño vaso por
sustancias tumorales
12.2. Patogenia Déficit del metabolismo
coba lamina
Hemoglobinuria paroxística
Los mecanismos desencadena ntes generan una lesión endotelial in- nocturna
flamatoria, con cons u mo de complemento y anomal ías en la frag-
Preeclampsia/HELLP **Disfunción endotelial por factor
mentación del factor von Willebrand que producen microangiopatía placentario
trombótica (MAT).
Enfermedades del tejido **Anticuerpos dependientes
conjuntivo: de complemento citotóxicos
En el SHU típico, las toxinas bacterianas lesionan las células endoteliales, para las células endoteliales
LES
mientras que en el SHU atípico se produce por alteración de la vía alter-
Sd. antifosfolípido
na del comp lemento (como factor H, factor 1, MCP [membrane cofactor
Esclerodermia
protein) y trombomodulina). Sin embargo, en la PTI, los multímetros de
Crioglobul inemia
factor von Willebrand no se pueden rompe r por la deficiencia en la acti-
Rechazo órgano trasplantado Autoinmunitaria
vidad del factor ADAMTS13, o lo hace n parcialmente, por lo que produce
una anorma l agregación plaquetaria en las células endoteliales. Tabla 42. Posibles etiologías de microangiopatía trombótica

12.3. Anatomía patológica
Cursa con engrosamiento de la íntima en las arteri olas, con grado variable
de hipertrofia muscular; puede haber necrosis de la pared arteriolar. Hay
frecuentes trombos fibrinoides intraluminales.
Los principa les vasos afectados son las pequeñas arterias renales y
las arteriolas aferentes. Las arterias interlobulillare s p resentan engro-
samiento de la íntima de aspecto muc in oso, con dismin ución de la
luz.
En los g lomérulos existe un engrosamiento uniforme de las paredes ca pi-
lares, con necrosis frecuente. Se presenta leve proliferación celular.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición

Con microscopia electróni ca se aprecia el eng rosa miento de la membra- Las formas asociadas a pospa rto, embarazo e ingesta de anticonceptivos
na basal y rarefacciones subendote liales frecuentes. A veces puede verse ora les están asociadas a liberación de la tromboplastina. Son las forma s
un doble contorno de la pared cap ilar. de peor pronóstico, sobre todo, la forma del puerperio, ya que es frecuen-
te que sean sometidos a diálisis o trasplante.
Con inmunofluorescencia se observa fi brin ógeno en las paredes y luces
vasculares. Asimismo, pueden encontrarse depósitos de comp lement o.
12.5. Diagnóstico diferencial
12.4. Clínica
El diagnóstico d ifere ncial se debe hacer básicamente con PTI, CID, púr-
pura de Schonlein-Henoch, vascul itis ANCA, crisis de escleroderm ia y sín-
Insuficiencia renal aguda drome catastrófico antifosfol ipídico. Otros procesos que pueden plantear
dudas diagnósticas son la eclampsia, las vasculitis y la necrosis cortical.
Es característica la presencia de o ligoan uria, siendo generalmente más
grave en el SHU. A veces requ iere diál isis. En el sedimento urinario puede Mención especial merecen algunas formas de hipertensión maligna,
apreciarse la presencia de hematuria y proteinuria de hasta 3 g/d ía y, a sobre todo cuando se asocian anemia hemolítica m icroangiopática y la
veces, cilindros g ranulosos, hialinos y hemáticos. Es frecuente la hiperten- crisis esclerodérm ica, aunque ambas no suelen cursar con trombopenia .
sión arterial g rave y, en ocasiones, maligna, por la activación del sistema
renina-angiote nsina; puede haber fracaso cardíaco secundario.
Enfermedad Características
Sintomatología neurológica CID .J, Fibrinógeno
tTIPA, t TP
Puede presentarse en ambos cuadros, aunque ún icamente es constituti- .J, Factores V y VII I
va de la PTI. Puede presentarse como desori entación, confusión, convul- Vasculitis ANCA ANCA(+)
siones y coma. A veces puede haber focal idad. La afectación neurológ ica Síndrome catastrófico Anticoagulante lúpico
condic iona el peor pronóstico de los pacientes con PTI. antifosfolipídico
Crisis de esclerodermia Estigma de escleroderm ia
Fiebre Anti-a nticentrómero
Anti-Scl-70
En la PTI puede coexistir fiebre, siendo más raro en el SHU. Sobre todo Anti-ARN polimerasa
en niños puede haber un proceso infeccioso respiratorio o un cuadro de PTI No asocia anemia hemolítica
gastroenteritis aguda, unos días antes de comenzar el proceso. Coombs directo positivo si asocia
hemolisis
Trombopenia Púrpura de Schonlein- Recuento plaquetario normal
Henoch Artritis no erosiva
La presencia de trombopenia por consumo periférico existe en ambos Púrpura no necrotizante
procesos. Es más importante en la PTI, con cifras de menos de 30.000/ml. Tabla 43. Diagnóstico d iferencial de las MAT co n otras entid ades

En el SHU, la cifra es mayor, aproxima-

damente 80-1 00.000/ml. Las manifes-
taciones clínicas de la trombocitopenia
son: púrpura cutánea, hemorrag ias reti-
nianas, epistaxis, hematuria, petequias,
equimosis, metrorragias, melenas.

El estudio de coagulación suele ser

normal, salvo un leve aumento de los
productos de degradación de la fibri-
na (PDF). Digestivas Renales
Neurológicas
Diarrea FRA
Confusión, obnubilación,
Vómitos Hematuria
Anemia hemolítica Dolor abdominal Proteinuria
convulsiones, coma

microangiopática
Solicitar coprocultivo +actividad de ADAMTS 13

Coprocultivo Actividad de ADAMTS13 Actividad de ADAMTS 13

Se produce por el traumatismo de los Shiga toxina/ E. coli 01S7:H7 > So/o (es decir, normal) < So/o
glóbulos rojos al circular por los vasos
ocluidos por fibrina. Son característicos
los esquistocitos y las célu las en casco. SHU tfpico SHU atfpico PTT
Hay reticulocitosis, aumento de bilirru-
bina indirecta y aumento de la LDH. Figura 69. Diag nóstico diferencial de las ca usas m ás frecuentes de MAT

12 · Síndrome hemolítico urémico (SHU)

y púrpura trombótica trombocitopénica (PTT)

12.6. Tratamiento
El tratamiento es el de soporte y la plasmaféresis, con dos excepciones:
SHU en niños tras diarrea,y el ocasionado por quimioterapia o trasplante.
Se pueden asocia r corticoid es en PTI/SHU idiopático (sin causa evidente)
o con respuesta escasa inicial a pla smafé resis.
Nefrología 1 12
la activación del complejo de ataque de membrana. El SHU atípico pue-
de rec urrir (especialmente cuando se debe a alteraciones del factor H y
factor 1), por lo que eculizumab está indicado peritrasplante.
Cuando el enfermo desarroll a insuficiencia re nal, requiere diálisis o tras-
plante. La mortal idad actual es deiS-15% en los niños y del 30% en adui-
tos. Los factores de mal pronósti co son edad> 40 años, fiebre> 38,5 oc y
hemog lobina < 9 mg/dl (Tabla 44) .

No son efectivos ni los antiagrega ntes

plaquet arios (ácido acetilsalicílico, di- SHU típico SHU atípico
piridamol), ni la esplenectomía, y las Edad Niños Adultos Adu ltos
transfusiones plaquetarias se deben Infecciosas Vía alterna complemento Actividad ADAMTS 13
Causa
evitar a no ser que exist a riesgo vital. El
FRA Más grave Tiende a ERC Menos grave
uso de rituxi mab está indicado en caso
de no haber respuesta al tratam iento Neurológica Rara Posible Frecuente
o presentación clínica, o alteraciones Trombocitopenia Presente Presente Más grave
neurológicas muy graves. Fiebre No Sí Sí
Tratamiento De soporte Eculizumab Plasmaféresis
En el caso del SHU atípico el trata-
Plasmaféresis si mala lnmunosupresión
miento de elección es eculizumab; evolución Rituximab
anticuerpo monoclo- nal que in hibe el
factor comp lemento CS, bloqueando Tabla 44. Diferencias entre SHU y PTI

" E. coli 0157:H7 es una etiología muy frecuente de SHU.

Ideas clave ~
" Púrpura trombótica trombocitopénica: anciano con púrpura,
" Síndrome hemolítico urémico: niño que, tras diarrea, presenta afectación del SNC y anemia microangiopática .
anem ia microangiopática e insuficiencia renal aguda.

eaS OS C1Í nÍ COS _·~~

3) Hemorragia subdural.
4) Crisis febril aguda.

Un niño de 4 años presenta insuficiencia renal aguda y anemia RC: 1

marcada con abundantes esquistocitos en el frotis de sangre
periférica. El diagnóstico probable es: Un niño de 3 años de edad comenzó con una gastroenteritis,
agravándose su estado pocos días después. La exploración
1) Glomerulonefritis aguda. física puso de manifiesto deshidratación, edemas, petequias,
2) Fracaso rena l agudo isquémico. hepatoesplenomegalia y gran irritabilidad. Se le encontraron
3) Trombosis de las venas renales. datos de anemia hemolítica microangiopática, trombocitope-
4) Síndrome hemo lítico-urémico. nia e insuficiencia renal aguda. Señale qué complicación de las
siguientes NO es probable encontrar en este enfermo:
RC: 4
1) Incremento de la anemia.
En un niño que padece una diarrea mucohemorrágica, se com- 2) Ac idosis con hipopotasemia.
prueba la etiología por f. coli0157 H7. ¿Cuál de las complicacio- 3) Insuficiencia cardíaca congestiva.
nes que se enumeran está especialmente ligada a este germen? 4) Hipertensión.

1) Síndrome hemolítico-urémico. RC: 2

2) Shock irreversible.

eaS e St udy ~:-·-~
A 58-year-old woman that comes to the emergency room dueto
a confusional syndrome. On physical examination tangible pur-
pura in lower limbs is found. Blood pressure 160/80, heart rate
94 bpm. She is not very cooperative and has difficulty following
simple orders. Blood tests revealed: Hb 6.8 g/dl, white cell count
12,000 (80% polymorphonuclear cells), platelets 18,000, glucose
90 mg/dl, urea 170 mg/dl, creatinine 4.9 mg/dl, Na 133 meq/L,
K 6 meq/L.
Regarding your medica! suspicion it is true that:
Manual CTO de Medicina y Ci rugía, 2.a ed ición

1) In most cases it is ca u sed by an f. coli 0157 / H7 infection. lnitial treatment of this patient should be based on:
2) Mortality is above 50%.
3) lt is characteristic to find a defect in the degradation ofVon Wi- 1) Antiplatelet drugs.
llebrand complexes. 2) Plasmapheresis.
4) Thrombopenia in this patient is mild and figures are between 3) Admini stration of corticosteroids.
40,000 and 80,000 platelets. 4) Emergency hemod ialysis.

Correct answer: 3 Correct answer: 2

In this patient's urinary sediment we will find: lt is contraindicated to:

1) Schistocytes. 1) Transfuse red ce lis with Hb lower than 8 mg/ dl.

2) Spherocytes. 2) Administer fresh frozen plasma .
3) Acanthocytes. 3) Perform hemodialysis in case of oliguria and uncontrollable hy-
4) Roleaux. perkalemia.
4) Transfuse platelets becau se of her severe thrombopenia and
Correct answer: 1 ri sk of bleeding.

Correct answer: 4

12 · Síndrome hemolítico urémico (SHUl

y púrpura trombótica trombocitopénica (PTTl
_N_e_fJolugJ___---------.

Hipertensión y riñón

ORIENTACIÓN Hay que fijarse fundamentalmente en la clínica para sospechar HTA secundaria, alternativas para
diagnóstico y tratamiento, así como en el manejo diagnóstico y terapéutico de la estenosis de la
ENARM arteria renal.

13.1. Relación entre hipertensión
y riñón
El riñón juega un papel central en la mayoría de las formas de hiperten-
sión y es, a su vez, dañado por la misma.
La HTA es un hallazgo común en todas las formas de enfermedades paren-
quimatosas renales, tanto congénitas como adquiridas. Asim ismo, la HTA
es un factor importante de progresión de la enfermedad renal crónica.
A largo plazo, la HTA crónica causa a menudo daño renal (nefroan-
gioesclerosis), que puede desembocar en enfermedad renal crónica.
Hay ERC en el 5% de todas las hipertensiones.
La enfermedad renal y vasculorrenal es, a su vez, la principal causa de
HTA secundaria, responsable del 50% de las HTA secundarias.
En resumen, en la génesis de la hipertensión arterial suele existir cierto
grado de disfunción renal, y la hipertensión arterial puede, a su vez, cau-
sar deterioro de la función renal. El riñón es a la vez víctima y culpable.
La hipertensión se puede clasificar como:
HTA esencia l.
HTA secundaria (5-15%) a causas:
Renales.
Vascu lorrenales.
Tumores productores de renina.
Asociadas al embarazo.
Medicamentosas.
Coartación de aorta.
Según las guías actuales, el objetivo de PA es de 140/90 mmHg para los
no diabéticos y 130/80 mmHg para los diabéticos
13.2. Hipertensión en enfermedades
renales
Pueden clasificarse como debidas a las siguientes causas:
Parenquimatosas (g lomerulonefritis, nefropatías intersticiales, poli-
quistosis).
Sistémicas: diabetes, LES, vascu litis.
Parenquimatosa unilateral: uropatías.
La mayoría de pacientes con enfermedad renal crónica, independiente-
mente de la causa de la misma, van a presentar HTA y es más frecuente
cuanto menor sea el filtrado glomerular. El mecanismo principal es el au-
mento de la volemia aunque existen otros factores implicados, como se
puede apreciar en la Tabla 45.
La presencia de HTA constituye, junto con la p roteinuria, con la que
está muy ligada, uno de los principales factores de progresión de la
enfermedad renal crónica y, por tanto, es muy importante su contro l y
tratamiento.
Los fármacos de elección, si existe proteinuria, son los bloqueantes del
SRAA (lECA o ARA 11). Además, por el aumento de volemia suele ser nece-
sario un diurético para el control delaTA.

Retención de sodio Mayor producción de sustancias Menor producción

Otros
y expansión de volumen vasoconstrictoras de vasodilatadores
Aumento del factor Renina-angiotensina-a ldosterona Medulipina Tratamiento con eritropoyetina
natriurético oubain-like Endotelina Quininas Exceso de PTH
Aumento de la acción Prostaglandinas Fístula arteriovenosa
mineralocorticoide
Cambios arterioscleróticos de las arterias renales
Tabla 45. Factores implicados en la hipertensión en la enfermedad renal
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición
El meca ni smo pri ncipa l de HTA en la enferm edad re- _._.;;::,.o,.
nal es el aumento de la volem ia.
13.3. Hipertensión arterial asociada
a enfermedad vascular renal
(HTA renovascular)
La hipoperfusión renal produce renina, que aumenta la producción de
angiotensina y aldosterona.
La elevación de angiotensina produce:
Vasoconstricción arteriolar directa.
Facilitación del efecto de catecolaminas a nivel vascular.
Aumento de la reabsorción proximal de Na+ en el riñón contra-
lateral.
Estímulo suprarrenal para producir aldosterona.
Inhibición de la producción de renina por el riñón contra lateral.
La elevación de aldosterona produce:
Aumento de reabsorción de Na+ por el tú bu lo distal.
Se debe a la reducc ión del cal ibre de una o varias de las arterias rena-
les que consigue reducir el flujo renal, esto es, que la estenosis debe
ser > 70o/o del diámetro del vaso. La reducc ión de la presión de per-
fusión renal estimula el aparato yuxtag lomeru lar, que libera renina
y ésta, a su vez, a la an giotensina, lo que produce: vasoconstricción
de la arterio la eferente; retención de sodio y agua mediada por la
aldosterona e incrementa la concentración de prostaglandinas intra-
rrenales y óxido nítrico.
El aumento de la reabsorción de Na+ proxima l y dista l contrarresta
la natriuresis de presión que la propia hipertensión arterial tiende a
produc ir, e impide la normalización de la tensión arterial.
Epidemiología
El principal problema de la HTA secunda ria es que, para d iagnostica rl a,
es necesario la sospecha clínica para in icia r el estudio. En poblaciones
no seleccionadas, la hipertens ión renovascu lar expl ica menos del 1o/o
de los casos de hipertensión arteria l. Entre los pacientes hipertensos
sometidos a estudio, se encuentra hasta en el 1Oo/o. Entre los pacientes
hipertensos con síntomas sugestivos, tiene HTA renovascular el 1S-
18o/o.
Etiología
Entre las distintas causas que pueden producir alteraciones en la per-
fusión renal y desencadenar el mecanismo de HTA renovascular des-
tacan:
Displasia fibromuscular. Es una enfermedad característica de mu-
jeres menores de 30 años (?So/o), aunque también puede verse en
hombres. Es más frecuente en población caucás ica. Puede asociarse
a la neurofibromatosis de von Recklinghausen, aunque es mucho
más frecuente que aparezca fuera de ella. En la mitad de los casos
están afectadas otras arterias además de las renales: carótidas, tronco
celíaco. Se asocia al HLA-DRW6.
13 · Hipertensión y riñón
Existen tres variedades:
Fibrod isplasia intima l: 1-2o/o
Displasia fibromuscu lar de la med ia: > 9So/o
Fibrosis periadventicia l: 1-2o/o
Las variedades menos frec uentes son también las más ag resivas
(progresión, disección, trombos is habitua les). En la más frecuen-
te hay progresión a insuficiencia renal en el 33o/o de los casos. La
trombosis o disección son excepcionales.
Arte riosclerosis y estenosis ateromatosa de la arteria renal. Sue-
le aparecer en mayores de SO años y más en varones (66o/o) que en
mujeres (33o/o). Es frecuente su asociación con lesión arteriosclerótica
a otros niveles: carótidas, coronarias, territorio aortoilíaco y femoro-
poplíteo. Alrededor del SOo/o de las estenosis arterioscleróticas evolu-
ciona a la oclusión en 3-4 años.
Neu rofibromatosis (por hiperplasia intimal). La asociación es
rara. Predomina en niños menores de 16 años. Se puede acompañar
de coartación aórtica o aneurisma de la arteria renal.
Art eritis de Takayasu. Afecta tres veces más a mujeres que a hom-
bres. Es una causa muy frecuente de hipertensión renovascular en
Asia y África.
Disección aórtica. El 20o/o de los casos de disección aórtica que so-
breviven desarrollan HTA renovascular. Por otro lado, la existencia
primaria de HTA renovascular puede pred isponer a la disección.
Aneurisma de arteria renal. Habitualmente asociado a fibrod ispla-
sia de la media. Únicamente requiere ablación si es> 2 cm .
Panarteritis nodosa. Vascu litis que afecta a la arteria renal.
Otras formas de HTA renovascular:
Arteritis por radiación .
Disección de la arteria renal.
Traumatismo, litotricia.
Compresión extrínseca:
Tumoral.
Ptosis rena l.
Angioma.
Banda fibrosa.
Hematoma perirrena l.
Fibrosis retroperitonea l.
Manifestaciones clínicas
Entre los datos que deben hacer sospechar una hipertensión renovascu-
lar, se encuentran los siguientes:
Criterios clínicos:
HTA de com ienzo brusco, sin historia familiar de HTA.
Edad de inicio infe rior a 3S años en mujeres, o superior a SO
años en varones con clínica de arteriosclerosis a d istintos niveles
(claudicación, ACVA, cardiopatía isquémica).
Datos de agresividad: repercusión viscera l (retinopatía, hiper-
trofia ventricular) importante o mala respuesta al tratamiento
hipotensor habitual.
Deterioro de la función renal o caída de más de SO mmHg de la
TA sistólica con lECA.
Datos complementarios:
Soplos abdominales (u otros soplos: oculares, carotídeos, femorales).
Hiperaldosteronismo hiperreniném ico: hipopotasemia asocia-
da a alcalosis.
Asimetría en el tamaño o funcionamiento renal.
Edema pulmonar de repetición.

La insuficiencia renal que puede acompañar a este proceso por hipo per-
fusión renal mantenida se denomina nefropatía isquémica .
Hay que sospechar HTA renovascular ante HTA en pa-
ciente joven, de d ifíci l co ntrol, y cuando existe deterio-
ro de la func ión renal o caída de más de 50 mmHg de
laTA sistóli ca tras iniciar tratamiento con lECA
Diagnóstico
Nefrología 1 13
Existen dos o pciones de tratamiento: la revascularización y el tratamiento
farmacol ógico.
Revascularización. Es la única forma de solucionar la estenosis. La
decisión de revascularización o tratamiento médico dependerá de
la repercusión cl ínica de la estenosis. Las principales indicaciones de
revascu larización son las siguientes:
HTA grave o resistente a tratam iento.
Recuerda Presencia de insuficiencia renal.
Episodios de insuficiencia cardíaca .
Estenosis mayor del 75% bilateral o en paciente monorreno.

Dada su baja incidencia, deben ser estud iados únicamente aquellos pa-
cientes hipertensos con sospecha clínica o ana líti ca de HTA renovascu lar
(descritos en el apartado anterior).
Existen determinadas alternativas diagnósticas:
Arteriografía. Es el patrón de referencia y, además, permite el trata-
miento. Sin emba rgo, no debe realizarse como cribado debido a que
es una prueba invasiva y a los riesgos que presentan los pacientes
con deterioro de función renal o ateroembolia. Únicamente se solici-
tará con muy alta sospecha y orientada a una revascularización (con
angioplastia/stent) (Figura 70).
Las técnicas de revascularización son:
Angioplastia intraluminal percutánea: tiene un 35% de re-
estenosis en las lesio nes arterioscleróticas y algo menos en la
fibrod isplasia . La respuesta es siempre peor si está afectado el
ostium en la aorta . En tal caso, la ciru gía es electiva . La coloca-
ción de endoprótesis disminuye las reestenosis, por lo que es el
método más usado (Figuras 71 y 72).
Cirugía: existen diversas técnicas disponibles. Los resultados son ex-
celentes, con curación en el90-96% de los casos. No hay grandes es-
tudios comparativos, aunque habitualmente sólo se usa si la revas-
cularización percutánea ha fallado o se va a realizar cirugía aórtica.

Tratamiento hipotensor. El tratamiento méd ico aislado, sin re vas-

cularización, sólo debe utilizarse si la estenosis es infe rior al 60%,
no hay evidencia de progresión de la IR, laTA se controla bien o la
reva scularización es im posible o de m uy alto riesgo.

Figura 70. Arteriog rafía co n estenosis de la arte ri a renal derecha (flecha)

Renograma isotópico con captopril. Presenta buena sensibilidad y

especificidad En el riñón hipoperfundido se mantiene la presión de fil-
trado a expensas de la vasoconstricción eferente por angiotensina. Tras
el captopril, se produce una alteración de la función del riñón afectado.
Eco-Doppler. Aporta datos morfológicos y hemod inámicos de la Figura 71 . Ang ioplastia: d ilatación con ba ló n
onda de pulso (la presencia de altas velocidades en la arteria renal son
sugestivas de estenosis a ese nivel). Permite ver también repercusión
en la perfusión renal. Sin embargo, es una técnica muy dependiente
del observador y de las características anatómicas del paciente.
Angiografía-TC. Presenta buena sensibilidad pero requiere utiliza-
ción de contrastes yodados y rad iación.
Angiorresonancia magnética. Proporciona similar resolución que
la anterior, aunque también requ iere la utilización de contraste (ga-
do li nio) contraindi cado en la insufi cie ncia renal.

Tratamiento

El objetivo del tratamiento es triple:

Protección de la función renal y enlentecimiento de la progresión
del daño renal.
Control de la tensión arterial.
Evitar el edema súbito de pulmón . Figura 72. Ang iog rafía: co locación de stent (flechas)
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2 .a edición

En lo relati vo a los fármacos, los IECNARA 11 están contraindi cados si hay Recientemente se ha propuesto la denervación renal como otro med io
estenosis bilateral, unilateral sobre riñón único funcionante, o si existe in- de tratamiento, aunque su eficacia aún no está demostrada.
suficiencia renal aguda de repet ición con su uso.

" En mujeres jóvenes, la causa más frecuente de estenosis de la

Ideas clave 1!6 arteria renal es la displasia fibromuscular.

" La causa más frecuente de HTA secundaria es la estenosis de la
arteria renal.
" En varones mayores de 50 años, la causa más frecuente de este-
nosis de la arteria renal es la aterosclerosis.
" Hay que sospechar HTA secundaria a estenosis de la arteria re-
nal cuando hay deterioro de la función renal o caída de más de
50 mmHg delaTA sistólica tras iniciar tratamiento con lECA.
" El único tratamiento definitivo es la revascularización de la ar-
teria renal.

sionales elevadas. En sus antecedentes destaca una diabetes

Casos clínicos ,
Un paciente asintomático, hipertenso de 65 años, en tratamien-
to farmacológico, acude a su médico, que le encuentra en la ana-
lítica los siguientes parámetros: Hb 14,1 g/di, VCM 88 fl. Urea 75
mg/dl. Creatinina 1,4 mg/dl. Sodio sérico 128 mEq/1. Potasio séri-
co 2,8 mEq/1. Cloro 89 mEq/1. Lo más probable sería:
1) Que tenga una anomalía en la absorción de cloro, tipo Bartter.
2) Que la hipertensión sea secundaria a una tubulopatía perdedo-
ra de potasio.
3) Que en el tratamiento que reciba exista un diurético de asa.
4) Que en el tratamiento se incluya un inhibidor de la enzima con-
vertidora de la angiotensina.
RC: 3
mellitus tipo 11. Su TA es de 180/1 05 mmHg en el brazo derecho
y 150/90 mmHg en el izquierdo. Se palpan mal los pulsos pe-
dios y el resto de la exploración es anodina. El hemograma es
normal, y en la bioquímica sérica destaca: Glu basal 188 mg/dl,
urea 68 mg/dl y creatinina 1,5 mg/dl. El ECG y la Rx de tórax son
normales. Se le indicó inicialmente tratamiento con 1O mg de
enalapril/d. Una semana después, el paciente presenta una TA de
120/70 mmHg, y la analítica muestra una creatinina de 2,8 mg/dl.
La causa más probable de esta situación es:
1) Una nefropatía intersticial medicamentosa.
2) El origen renovascular de la hipertensión.
3) La evolución rápida de una nefropatía d iabética condicionada
por el tratamiento hipotensor.
4) Un hiperaldosteronismo hiperreninémico del diabético con res-
puesta excesiva al enalapril.

Un paciente de 65 años con claudicación intermitente consulta RC: 2

porque, en una revisión causal, se le han objetivado cifras ten-

1) Eye fundus examination.

Case Study . · 2) Urinary catecholamines.
3) Kidney Doppler echography.
A 30-year-old woman presents in the emergency room with a 4) Anti DNA and ANA.
hypertensive crisis with blood pressure 180/95 mmHg and hea-
dache. She reports having been diagnosed with hypertension Correct answer: 4
two weeks ago by her family doctor who commenced treatment
with ACE inhibitors; this led toa major improvement in her blood We would probably find in the laboratory test:
pressure from a mean of 160/90 mmHg to 110/50 mm Hg. Howe-
ver, the patient started to feel very tired so she abandoned her 1) Severe anemia.
drug regimen 24 hours ago. 2) Hypocalcemia and metabolic acidosis.
3) Hypokalemia and metabolic alkalosis.
Regarding your suspected diagnosis we can say: 4) Hyperka lemia.

1) A hypertensive crisis with these characteristics in a very young Correct answer: 3

woman should lead us to consider systemic lupus d isease.
2) The patient meets the diagnostic criteria for malignant hyper- The following is typical of this type of hypertension:
tension.
3) The most probable cause of hypertension in this patient is libro- 1) The absence of response to regular hypotensive treatment.
muscular dysplasia. 2) The slow and gradual presentation of hypertension.
4) The initial suspicion is a pheochromocytoma . 3) The association with dyslipidemia in patients under 35.
4) The presence of intima! fibrosis.
Correct answer: 3
Correct answer: 1
In the diagnostic tests to order the following is not included:

13 · Hipertensión y riñón
_Nafr_0_l og[a_ ..

Enfermed ades vascular es renales

Lo más importante es saber
diferenciar un caso clínico de
enfermedad ateroembólica,
tromboembolismo renal y
nefroangioesclerosis (sobre
todo, la maligna).
La lesión bilatera l excepciona lmente se debe a trombosis, y su exist encia
debe hacer sospechar una embo lia (en un 15-30% de los casos la embolia
puede ser bi lateral) o una catást rofe a nivel de aorta abdomina l (disec-
ción aórtica). Con frecuencia, en la embolia se produce una fragmenta-
ción secundaria del émbolo, con isquemia parcheada más distal.

Diagnóstico
14.1. Tromboembolismo arterial renal El tromboembolismo arterial se sospecha ante un cuadro de dolor lum-
bar o en flanco, que puede simular un cólico nefrítico, y que se acompaña
de elevación de LDH (Tabla 46 ).
Es el cuadro clínico producido por la obstrucción aguda de una o más de
las arterias renales principales.
Cólico nefrítico Embolismo renal
Etiología LDH Normal Elevada

Rx abdomen Con frecuencia, Normal

Trombosis de la arteria renal. Suele ser el episod io fina l de una este-
imágenes rad ioopacas
nosis prog resiva de la arteria rena l por arterioesclerosis. El proceso que
desencadena la trombosis propiamente dicha puede ser una hipoten- Ecografía renal Litiasis Normal
sión prolongada, un episod io de bajo gasto. Puede verse también en Ocasionalmente Ocasionalmente edema
sujetos sanos como consecuencia de un t raumatismo del cinturón de dilatación renal

segu ridad o mani pulación vascular sobre la arteria rena l (trasplante re- Electrocardiograma Anodino Frecuente FA paroxística
nal, angioplastia para el tratamiento de la HTA vasculorrena l, etc.). Ecocardiografía Normal Valvulopatía
Embolia en la arteria renal. Procedente, en prácticamente el 100% mitroaórtica
de los casos, de las cavidades cardíacas izq uierdas. La presencia de
FA (especialmente en pacientes con hipertensión, diabetes mel litus Antecedentes de No Hasta en el 30%
embolismo renal de los casos
o con d isfunción de ventrícu lo izqu ierdo moderada-grave), la valvu-
lopatía reumát ica, la presencia de prótesis va lvu lares, endocarditis, la Tabla 46. Diagnóstico diferencial entre cólico nefrítico y embolismo renal
dilatación de la aurícula izquierda y la edad superior a 65 años son
factores de riesgo para la embolia cardiogénica. La ecografía-Doppler puede aportar información sobre la perfusión renal,
aunque la confirmación diagnóstica requiere la real ización de una arte-
Clínica riografía selectiva renal o una angiog rafía-TC.

Se produce dolor lumbar intenso, que puede semejar un cól ico renal,
elevación de LDH (lo más frecuente) y GOT. Puede haber hipertensión
brusca por liberación de renina desde el territorio isquémico, y fiebre por
la extensión del daño tisular.
En el sed imento puede haber hematuria y proteinuria. El filtrado glome-
rular puede reducirse parcialmente, pero la func ión renal y la d iuresis se
mantienen por el riñón contralateral (excepto que sea bi latera l o en el
paciente monorreno).
Tratamiento
El tratamiento es la eliminación del trombo o del coágulo mediante ciru-
gía o fibrinó lisis local, aunque en general se elige este segundo método
por ser menos ag resivo.
Transcurridas las seis primeras horas, el resultado funcional es cada vez
peor, aunque se han descrito recuperaciones con desoclusiones tras va-
rios días.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición

14.2. Estenosis de la arteria renal
La descripción deta llada de la estenosis de la arteri a rena l se puede es-
tud iar en el Capítulo 13. Hipertensión y riñón, relativo a HTA secunda ri a a
enfermedades vasculorrenales.
14.3. Enfermedad ateroembólica
o embolia de colesterol
Aunque el térm ino "embolia de co lesterol" evoca el cuadro de embolis-
mo renal de origen cardiogénico, la ateroembolia no se parece en nada
a dicha entidad y clínicamente está más próxima a las vascu litis que al
t romboembolismo rena l.
La ateroembolia es una enfermedad sistémica producida por la rotura de
una placa de ateroma habitua lmente a nivel de la aorta ascendente, el
cayado o la aorta descendente, con formación de un spray de co lesterol
(microgotas de g rasa dispersas en la sangre) que se distribuye en una o
más regiones del cuerpo.
Etiología y epidemiología
Es más frecuente en los varones mayores de 60 años, con hipertensión,
obesidad y enfermedad arteriosclerótica grave (historia de ACVA, IAM,
claudicación intermitente).
Generalmente se produce tras man ipulaciones vasculares (cirugía cardía-
ca, aórtica o catete ri smos) o en relac ión con el uso de anticoagulantes
orales crónicos o t rombolíticos.
Es frecuente q ue dichas lesiones ocurra n en presencia de pulsos
dista les conse rvados.
En el fondo de ojo, son t ípicos los émbolos de co lesterol (ama-
rillos) enclavados en la bifurcación de arterio las (placas de Ho-
ll enhorst).
A nive l gastrointestinal, la en fermedad ateroem bólica causa
anorexia, náusea, vóm ito, dolor abdomina l vago, pancreatitis
con elevación de am ilasa, infartos esplén icos dolorosos, isq ue-
mia e infartos intestinales. Pueden llegar a presentar sangrado
digestivo.
Man ifestaciones renales. La afectación varía desde una in sufi-
ciencia rena l leve a una insuficiencia renal rápidamente progre-
siva. La pérdida de función rena l es progresiva y asintomática.
El dolor local y la hematuria son raros. Suele haber proteinuria. El
paciente co n ateroembolia suele tener hipercolesterolemia e hi-
pertens ión.
Diagnóstico
Las claves pa ra el d iagnóstico de ateroembolia son:
Sospecha clínica:
Arteriosclerosis grave (antecedentes de IAM, ACVA, claudica-
ción).
Cateteri smo previo reciente.
Uso de anticoagulantes o fibrinólisis.
Edad superior a 50 años.
Cuando tras un cateterismo con uso de contraste se produce un fallo
rena l, hay que diferenciar entre enfermedad ateroembólica renal y
nefrotoxicidad por contraste (Tabla 47).

Patología Nefrotoxicidad
Ateroembolia renal
por contraste

Las gotas microscópicas de colesterol viajan desde la placa de ateroma rota Inicio A los 3 o 4 días A las 12 o 14 horas
hasta quedar enclavadas (ateroembolia) a nivel de pequeñas arteriolas o ca- Recuperación Entre 7-1 Odías Fallo progresivo
pilares distales. A nivel renal, se localizan típicamente en las arterias arcuatas,
Eosi nofilia Ausente Presente
interlobulares y en los vasos de diámetro de 50-200 mm, en los que son visi-
Complemento Normal Bajo
bles los cristales de colesterol. Estos cristales provocan granulomas por reac-
ción a cuerpo extraño con células gigantes, polimorfonucleares y eosinófilos. LDH, CPK, amilasa Normales Suelen eleva rse
Pi el Normal Livedo, púrpura,
Clínica necrosis distal
Retina Normal Émbolos de colesterol
Las manifestaciones clín icas de la ateroembolia dependen de los órganos
Estado general Normal Ma lestar general
y tejidos afectados.
Manifestaciones extrarrenales. Los émbolos de colesterol pueden Tabla 47. Diagnóstico diferencial entre nefrotoxicidad por contraste
localizarse, además de en el riñón, en el SNC, retina, bazo, páncreas, y ateroembolia renal
hígado, estómago, intestino, g lándulas suprarrenales, tiroides, vesí-
cula, vejiga, m iocardio, testículos y piel. Datos de exploración :
La afectación extrarrenal más frecuente es la cutánea (30-35% Manifestaciones cutáneas y oculares: es d iagnóstica la evidencia
de los casos) y tiende a afectar a los dedos de manos y pies, de émbolos de co lesterol en el fondo de ojo y lesiones cianóti-
donde puede ve rse: cas en el pulpejo de los dedos.
Livedo reticularis : 49o/o
Gangrena: 35% Datos de laboratorio:
Cianosis acra: 28% Elevación de la ve locidad de sedimentación .
Necrosis cutánea y ulceración: 17% Leucocitosis y t rombocitopenia.
Nódulos cutáneos (granulomas de célu las gigantes alrede- Eosinofi lia y eosinofiluria .
dor de los émbolos de co lesterol): 1Oo/o Hipocomplementem ia.
Púrpura dista l y hemorrag ias cutáneas en astilla: 9% Proteinuria.

14 · Enfermedades vasculares renales


Biopsia de las lesiones cutá neas o de l múscu lo: se puede observar
crista les de colestero l rodeados de gra nulomas de cue rpo extra-
ño. Con la fij ación histológ ica, el crist al de colesterol puede desa-
parecer, siendo visible únicamente el molde dejado por el mismo
en el tejido.
Tratamiento
El tratamiento más efectivo es su prevención con modificación de
los fact ores de riesgo e hipo li pem iantes . Una vez estab lec ida la ate-
roembol ia, el tra t am iento es úni ca m ente de soporte. Debe evitarse
el tabaco y corregirse la dislipemia y la hipertensión arteria l. Si es
posible, es conveniente continuar el tratamiento anticoagulante oral
o sustituirlo por una pauta de heparina de bajo peso molecular in-
termitente.
14.4. Trombosis venosa renal
Etiología
La trombosis de la vena renal es poco habitual en el adulto y algo más
frecuente en el niño.
Síndromes de hipercoagu labilidad
Síndrome nefrótico (pérdida rena l de antitrombina).
lleocolitis (frecuente en niños).
Anticonceptivos orales.
Síndrome antifosfolípido.
Complicaciones obstétricas.
Trombosis venosa rena l asociada a trombosis primaria de cava:
Neoplasias retroperitoneales.
Esclerosis retroperitonea l.
Trombosis venosa rena l por afectación directa de la vena renal :
Adenocarcinoma renal.
Tumores de cola de páncreas, pseudoquistes pancreáticos.
Tumores gástricos.
Traumatismo directo (cinturón de seguridad).
Clínica
La trombosis de la vena renal provoca un aumento retrógrado de la pre-
sión venosa que provoca una trombosis renal y, finalmente, un descenso
en el flujo y filtrado renal.
La clínica depende de la velocidad de instauración del cuadro, siendo
tanto más llamativa cuanto más aguda sea la trombosis.
En los niños pequeños hay descenso brusco de la función re nal, fiebre,
escalofríos, dolor lumbar, aumento del tamaño renal, leucocitosis y he-
maturia. Puede haber trombocitopenia .
La tro mbos is venosa renal se ocas io na en pac ientes
con hipercoagul abi lidad, y prod uce un sínd rome
nefrótico en aq uellos pacientes con otras ca usas de
trombos is de la vena renal, a dife renc ia del embo lis-
mo arteri al, en que no es hab itual encontra rl o.
Nefrología 1 14
En jóvenes y adu ltos aparece deterioro subagudo de la función rena l con
proteinuria, a menudo en rango nefrótico y hematuria macroscópica. En
ancianos puede ser más gradua l y manifestarse sólo por las complicacio-
nes embolígenas de la trombosis.
La principal complicación es la progres ión de la trombosis venosa ha-
cia la cava, con trombos is de la misma o con suelta de émbolos en
la circulación venosa que acaban condicionando tromboembolismos
pulmonares de repet ición.
Un signo interesante se produce durante la t rom bosis venosa renal iz-
quierda. Dicha vena recoge el drenaje venoso de los plexos gonada les pe-
riuretrales y puede producir varicosidades de los mismos, visibles en una
urografía intravenosa por muescas en el uréter y varicocele del testículo
izquierdo, como resultado del establecimiento de circulaciones colaterales.
Diagnóstico
Para el diagnóstico es útil /a ecografía-Doppler y la angiografía-TC/angio-
grafía-RM, estas últimas con mejor reso lución. La RM t iene la ventaja de
no necesitar contrastes yodados, con el riesgo de nefrotoxicidad que pre-
sentan. Los riñones están aumentados de tamaño, con adelgazamiento
de los cuellos por el edema.
Tratamiento
El tratam iento de elección es la anticoagu lación .
En caso de tromboembolismos de repetición, puede ser necesario colo-
car un filtro en la cava inferior por vía percutánea desde la vena yugular.
La trombosis de la vena renal se anticoagu la, mientras
que en el tromboemboli smo arteri al se puede elimi-
nar el trombo o coágul o.
14.5. Nefroangioesclerosis
En el Capítu lo de Hipertensión y riñón, se veía que est e es tanto cu lpable
como víctima de la HTA; culpable porque varias en fermedades de las ar-
terias renales (HTA renovascular) o del propio riñón (HTA renal parenqu i-
matosa) pueden causar hipertensión.
Pero, a su vez, la HTA causa lesión en varios órganos diana.
A nivel de la retina: causa retinopatía hipertensiva.
En el corazón: causa cardiomiopatía hipertensiva, así como aumento
de la incidencia de card iopatía isquém ica en cualquiera de sus for-
mas de presentación.
En el riñón: causa nefroang ioesclerosis.
Así pues, la nefroangioesclerosis es el cuadro histológico y clínico condi-
cionado por la HTA a nivel rena l.
Afecta fundamentalmente a la microvascu latu ra preglomeru lar (arterias
y arteriolas previas al glomérulo). En la arteriola aferente en la capa mus-
cu lar, aparece un materia l homogéneo PAS(+) (h ial inosis de la arteriola
aferente).En las arteriolas interl obul illares y arcuatas, además de la hiali-
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2 .a edición

nosis, hay fibrosis de la íntim a, duplicació n de la lámina elástica inte rn a e Ocasio nalmente se o bserva microa ngio patía t ro mbótica, con anemia he-
hipertrofia de las cél ulas musculares lisas. molítica m icroangiopática (esq uistocitos) y t rombocito penia.

Las lesio nes g lom erul ares son secundarias a isquemia: ovillos arrugados
con membranas basales "frun cidas" y eng rosadas, aumento de la ma-
triz mesa ngial sin proliferació n celular, esclerosis seg mentari a de las asas
ca pilares más próximas al polo vascular del g lomérulo y evolución de la
lesi ón hacia la esclerosis g lo bal.
Ade más de estos cuadros, durante el episod io ag udo de crisis hi pertensi-
va, se puede producir det eri oro de la fun ció n renal por m eca nismos he-
modinámicos que son reversibles al controlar la TA.

Existe un cuadro de lesión glomeru lar aguda por un cuadro hipertensivo, la

hipertensión acelerada, debido a tensiones arterial es diastólicas superi ores
a 120 mm Hg, que asocia retinopatía hipertensiva grado III-IV (hemorragias
"en llama" y exudados o edema de papila en el fo ndo de ojo). Este cuadro
anatomoclínico, se conoce como Nefroang ioesclerosis maligna. Suele
asociar agresió n grave sobre arteri olas de cerebro, corazón y riñ ón. Puede
aparecer de novo o sobre una nefroangioescl erosis benigna.

Además de todas las ca racterísticas descritas en la nefroangioescleros is

benig na, existen dos lesi ones anatomopatólogicas típicas:

Necrosis fibrino ide de las arteriolas, con obliteración de la luz por

enda rteritis (infiltració n leucocitari a). Figura 73. Arte riolas en "capas de cebo lla"
Eng rosamiento intimal a expensas de la pro liferación de células mioin-
t imales, que adoptan la disposición de "ca pas de cebolla" (Figura 73) Tratamient o
Clínica mente se produce en el contexto d e una HTA maligna o acelerada. El tratamiento es el contro l de laTA y los fa ctores de progresió n de enfer-
Puede asociar clínica de insuficiencia ca rdíaca. En el fond o de ojo se pue- medad renal.
de encontrar hemorragias y exudados o ed ema de papila.

La nefroa ng ioesclerosi s malig na afecta al 1-So/o de los pacientes con HTA

esencial, sobre todo a aquellos con un mal cumplimiento terapéut ico. El meca ni smo principa l de HTA en la enfermedad re-
Suele acompañarse de proteinuria, micro hematu ria, hiperald osteroni s- na l es el aumento de la volem ia.
mo hiperreninémico y alca losis metabólica hipo pot asémica.

" Ateroembolia: tras cateterismo aparece púrpura, insuficiencia

Ideas clave ~ renal, eosinofilia y eosinofiluria.

" Embolia en la arteria renal: paciente con factores de riesgo car- " Nefroangioesclerosis maligna: sobre las arteriolas de cerebro, re-
diovascular (FA, ACVA) con dolor en la fosa renal, hipertensión e tina, corazón y riñones aparecen lesiones de necrosis fibrinoide y
insuficiencia renal. Hay elevación de la LDH. proliferación celular en "capas de cebolla': Cursa como HTA malig-
na o acelerada y requiere un tratamiento farmacológico urgente.

Paciente de 70 años que, hace dos semanas, fue sometido

Casos clínicos a una coronariografía , acude al hospital por aparición de
lesiones purpúricas palpables en miembros inferiores, ele-
Un paciente de 65 años, con antecedentes personales de anula- vación de la creatinina sérica de 3 mg/dl, proteinuria de
ción funcional del riñón derecho por litiasis coraliforme, presen- 1 g/24 h, hipocompleme ntemia y microhematuria , y leuco-
ta un cuadro de fracaso renal agudo oligoanúrico que cursa con cituria en el sedimento urinario. ¿Cuál es el diagnóstico más
dolor lumbar izquierdo, fiebre, leucocitosis, hematuria y niveles probable?
séricos elevados de aspartato-transaminasa y láctico deshidro-
genasa (ASI y LDH). El diagnóstico más probable es: 1) Glomerulonefrit is ag uda rápida mente progresiva.
2) Glo m erul o nefriti s ag uda postestre ptocócica.
1) Pielonefritis aguda izquierd a. 3) Sín drom e hemo lítico-u rémico.
2) Uro patía obstructiva ag uda. 4) Enfermedad at eroem bó lica.
3) Nefropat ía t ubulointersticial aguda alérgica.
4) Trombo sis aguda de arteria renal izq uierda. RC: 4

RC: 4

14 · Enfermedades vasculares renales


Un paciente de 58 años acude al hospital por dolor abdominal y
malestar general. En sus antecedentes destaca que se le realizó
una angioplastia coronaria hace un mes. Exploración física: TA
190/1 00 mmHg, livedo reticularis en muslos y varios dedos azu-
les en ambos pies; pulsos pedios conservados. Analítica: creati-
nina 6,6 mg/dlleucocitosis con eosinofilia y microhematuria en
sedimento urinario. El diagnóstico de sospecha más probable,
entre los siguientes, es:
1) Glomerulonefritis proliferativa en relación a endocarditis bacte-
riana tras intervención intravascular.
2) Trombosis de arteria renal principal.
3) Necrosis tubular aguda, secundaria a contrastes yodados.
4) Fracaso renal agudo, secundario a ateroembolismo de colesterol.
Nefrología 1 14
Un paciente de 65 años, con claudicación intermitente en ex-
tremidades inferiores, presenta insuficiencia renal progresiva,
hipertensión, sedimento urinario poco alterado y proteinuria
escasa. Se debe considerar el diagnóstico de:
1) Glomerulonefritis rápidamente prog resiva.
2) Nefropatía intersticial por analgésicos.
3) Nefropatía isquémica aterosclerótica.
4) Vasculitis de arterias medias.
RC: 3

RC: 4

1) Hyperkeratosis on the palms and soles.

Case Study 2) Skin rashes predominantly on the trunk.
3) Hyperreflexia.
An 80-year-old man who underwent a coronariographyfor an acute 4) Livedo reticularis in inferior limbs.
coronary syndrome with placement of two stents. He has a history
of type 2 DM, mild chronic kidney failure with Cr 1.3 mg/dl and hy- Correct answer: 4
pertension, has followed his regular treatment including ACE and
has maintained his blood pressure within the range 120/60, a little lt would be exceptional to find in laboratory tests:
lower than those at home. A screening is required by the nephro-
logy department 24 h after the patient has a sharp impairment of 1) Low serum complement.
kidney function with Cr 4 mg/dl. 2) Schistocytes.
3) Eosinophilia.
Your diagnostic suspicion is: 4) Leukocytes in urine.

1) Cholesterol atheroembolism. Correct answer: 2

2) Nephrotoxicity dueto IV iodinated contrast.
3) Acute kidney failure due to hypoperfusion and toxicity from The presence of the following would help us diagnose our patient:
ACEs.
4) Acute interstitial nephritis. 1) Hollenhorst plaques in the eye fundus.
2) Intima! thickening in the kidney minute veins as "onion layers':
Correct answer: 1 3) Lymphomononuclear infiltrates in the kidney interstitium.
4) Granulomas on skin lesion biopsy.
On physical examination we m ay find:
Correct answer: 1
 . ______Ne_frolngía

Recommended reading 1

A 65-year-old patient with a history of hypertension and auricular fi-

brillation under treatment with dicoumarins, visits the physician due
to symptoms of pain in the right lumbar region, fever, leukocytosis,
haematuria and high serum levels of lactate dehydrogenase (LDH). An
abdominal CT is performed, which is shown in the attached image.
What do yo u think is the most probable diagnosis? [Figure 1a]:

1. Acute pyelonephritis in the left kidney.

2. Renal colic secondary to reno-ureterallithiasis.
3. Acute tubulo-interstitial allergic nephropathy.
4. Acute arterial occlusion of the right renal artery.
S. lnfiltration of the renal parenchyma dueto lymphoma.

These patient's symptoms are very suggestive of acute arterial embolism:

pain in the lumbar reg ion, fever, leukocytosis and haematuria. Occasio-
nally, they may even be accompa nied by vom iting. On the other hand,
the increase in LDH levels also contributes to making us suspect a rena l Figure 1a.
infarction. Note that, moreove r, the patient suffers from auricular fibrilla -
tion, w hich predisposes to the appea rance of systemic embolisms (co- of ri ght renal infa rcti on, since th e right kidney does not receive contrast
rrect answer no. 4). through its renal artery.

Th e CT shows several anomalies, such as free fluid around the liver. We
also observe some flu id in the lower part of the spleen (which is not
clea rly seen), but you should pay specia l attention to both kidneys and
the differences between t hem. As you ca n see, we are in the arterial phase
(the aorta is show n to be fu ll of contrast), but the capture th ereof is very
different in both kidneys. Th e left kidney captures it in a norma l manner,
but the right one is hypocaptu rin g. Th is finding supports our suspicion
Th e treatment involves elimination of the em bolus by means of su rgery
or loca l fibrinolysis. In general, the second method is preferred, since it is
less aggressive. After 6 hours from the beginning of the symptoms, the
functiona l result is increasingly worse.
Fuente: Ga rcía Maca rró n J. Casos clínicos en imágenes. Madrid. CTO Ed i-
tori al, 201 2.

Renal colic Renal embolism

LDH Normal High

Abdominal X-ray Frequently, radiopaque images Normal

Renal ultrasound Lithiasis Normal

Occasionally, dilatation Occasionally, rena l oedema

Electrocardiogram Anodyne Frequent pa roxysmal AF

Echocard iography Normal Mitro-aortic valvulopathy

History of renal embolism No In up to 30% of cases

Figure 1b. Squamous-cell carcinoma of th e lip. Wart-like appearance, hyperkeratosic, w ith a tendency to ulcerat e.
_N_efroloM--1-''...__ _ _ _ ..

Recommended reading 2

A 48-year-olf patient visits the hospital dueto abdominal pain and ge-
neral discomfort. His history highlights the fact that a coronary angio-
plasty was performed on the previous day. Physical examination: BP
190/ 100 mmHg, preserved pedal pulses. So me cutaneous lesions are
observed, which we show below. Laboratory test: creatinine 6.6 mg/
di, leukocytosis with eosinophilia and microhaematuria in urinary se-
diment. Hypocomplementaemia. The most probable suspected diag-
nosis, amongst the following, would be [Figures 2a and 2b]:
Figure 2a.
1. Proliferative glomerulonephritis related to bacteria! endocard iti s
following intravascular procedure.
2. Thrombos is of main renal artery.
3. Acute tubular necrosis secondary to iodinated contrasts.
4. Acute renal failure secondary to cholesterol atheroembolisms.
5. Malignant arterial hypertension.

Th is question propases the clinical case of a patient who, following a co-

ro nary angioplasty, presents symptoms of acute rena l fa ilure (genera l bad
condition, increased creatinine) associated with livedo reticu laris and affec-
tation of sma ll vessels (blue toes in both feet, w ith preserved pedal pulses).
All the clinical manifestations, including the dermatological ones (livedo
reticula ris) are dueto microvascu lar affectation dueto cholesterol embo-
lism (a nswer no. 4 correct).
Figure 2b.
Malignant HBP is usua lly associated with anaemia, thrombopenia,
neurologica l cl inical signs and typical alterations in th e eye grou nd
(haemorrhages, exudates, papillary oedema), for w hich reason an-
swer no. 5 does not seem likely either.

In this regard, you should rem ember:

The suspicion is based on the recent history of invasive vascu lar ex- Nephrotoxicity
Renal atheroembolism
ploration, wh ich may have ruptured an atheroma plaque, and this dueto contrast
would have released sma ll cholesterol crysta ls into the bloodstream. Start At 3 or 4 days At 12 or 14 hours
In the laboratory test, the appearance of eosinoph ilia is very cha- Recovery Between 7-1 Odays Progressive failu re
racteristic. Hypocomplementaemia is also a frequ ent, signifi cant
Eosinophilia Absent Present
analytica l fact (60-?0o/o of cases).
Complement Normal Low
As rega rd s the rest of the options: LDH, CPK, amylase Normal They usually increase
Thrombosis of the rena l artery (answer no. 2) does not ju stify the Skin Normal Livedo, purpura, distal necrosis
dermatologica l findings shown in the image.
Retina Normal Cholesterol emboli
Proliferative GN secondary to bacteria! endocarditis does not seem
likely, since there are no signs of endocarditis (there is no mention of General condition Normal General discomfort
fever, murmur or other suggestive clinica l manifestations). Figure 2c. Differential diagnosis between nephrotoxicity dueto
We also shou ld not consider acute tubular necrosis secondary to io- contrast and renal atheroembolism.
dinated con trasts, since the angioplasty was performed one month
ago and, in th is case, it usually appears suddenly, following th e afore- Fuente: Ga rcía Macarrón J. Casos clínicos en imágenes. Madrid. CTO Edi-
mentioned exploration (answer no. 3). toria l, 2012.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2.a edición
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