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Rochester
* * * *
George Engel se crió en un ambiente familiar que hizo que una carrera en
medicina fuera "casi inevitable". [1] La influencia dominante en el hogar en el que
creció fue su tío, el Dr. Emanuel Libman, científico médico y clínico de élite, con
sede en la ciudad de Nueva York, mundialmente famoso y afiliado, afiliado la
mayor parte de su carrera en el Monte Sinaí. hospital y reconocido por varios
descubrimientos ampliamente anunciados. William Henry Welch, decano fundador
y profesor de patología de la Escuela de Medicina Johns Hopkins, lo llamó "un
ejemplo y promotor de la investigación científica" y afirmó que "los estudios
especiales de Libman son de casi igual importancia para la patología, la
bacteriología y la medicina clínica". [2] Libman fue particularmente respetado por
su notable destreza en el diagnóstico y por su capacidad para combinar la
investigación basada en el laboratorio con pistas clínicas brillantemente
desarrolladas. Fue muy famoso por su trabajo pionero en el cultivo de bacterias en
sangre y por identificar la enfermedad de la endocarditis bacteriana subaguda, una
infección insidiosa y compleja de la membrana que recubre las cavidades del
corazón, generalmente localizada en una válvula cardíaca. Como era de esperar, el
hermano mayor de George, Lewis, decidió al principio de su carrera en la ciencia
biomédica y más tarde obtuvo un doctorado. en bioquímica en la Universidad de
Columbia y, finalmente, convertirse en presidente del Departamento de Química
Biológica de la Facultad de Medicina de Harvard. George y su hermano gemelo
Frank eligieron la medicina con la intención de ejercer su profesión con un espíritu
decididamente científico y libanqueño.
Frank y George ingresaron en Dartmouth College en 1930, George se
especializó en química. Ambos estaban muy comprometidos con las ideas de
Jacques Loeb, el famoso "apóstol de las concepciones mecanicistas en
biología". [3] Obtuvieron permiso del departamento de biología de Dartmouth para
establecer un pequeño laboratorio en el que trabajaron con amebas y paramecios,
intentando duplicar los experimentos de Loeb sobre tropismos animales producidos
mecánicamente. En el mismo espíritu materialista y "antimístico", George escribió
su primer artículo universitario como un asalto a la psicología intuitiva e
introspectiva, "Pensamiento como producto del metabolismo cerebral". En el
verano entre su último año y su último año, tuvo lo que entonces era una
experiencia muy rara para una universidad estudiante: un puesto de investigación
en el Laboratorio Biológico Marino Woods Hole. Aquí trabajó estrechamente con
Ralph Gerard, profesor de fisiología en la Universidad de Chicago y uno de los
pioneros de la neuroquímica. El primer gran proyecto de George, que lo llevó a su
primera publicación, fue un estudio de la distribución de compuestos orgánicos de
fósforo en los músculos de los invertebrados marinos. Presentó formalmente este
estudio para su publicación en octubre de 1934, momento en el que él y Frank eran
estudiantes de medicina de primer año en Johns Hopkins. [4]
George sufrió otra gran conmoción en enero de 1942, cuando Weiss murió
repentinamente de un aneurisma intracraneal insospechado. Romano ya había
aceptado un puesto como Profesor y Presidente del Departamento de Psiquiatría en
la Facultad de Medicina de la Universidad de Cincinnati y enseguida le ofreció a
George la oportunidad de unirse a él en ese departamento. Al principio, George se
negó, pero Eugene Ferris, uno de los antiguos compañeros y colaboradores de
Weiss que estaba ahora en el Departamento de Medicina de Cincinnati, le
convenció para que se mudara, donde también le ofreció un puesto a George. Así,
George llegó a Cincinnati en 1942 con citas tanto en Medicina como en Psiquiatría
y encontró en cada uno de los departamentos un extraordinario grupo de
individuos. Ferris y Arthur Mirsky fueron los destacados en Medicina, mientras que
Romano, Milton Rosenbaum (anteriormente con Stanley Cobb en el Hospital
General de Massachusetts) y Maurice Levine hicieron que la Psiquiatría fuera
igualmente estimulante. Charles Aring, quien se había entrenado en neurología en
el Boston City Hospital con Stanley Cobb y en neurofisiología en Yale con John
Fulton, también era una presencia importante. George encontró al grupo de
Cincinnati "el más emocionante que haya conocido, antes o después". Los años en
Cincinnati, de hecho, resultaron ser uno de los más fructíferos y
transformadores su carrera.
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La presentación de Engel y sus colegas también fue una ocasión para presentar
las características específicas del programa, ya que se había concretado a través de
una década de evolución. En primer lugar, los compañeros de enlace fueron
reclutados después de un mínimo de dos años de formación en medicina. Su
asignación inicial como becarios fue a un pabellón médico en el cual un miembro
del personal del grupo de enlace era el médico tratante. Esta experiencia intensiva y
estrechamente supervisada, generalmente en julio y agosto del primer año de la
confraternidad, brindó "amplias oportunidades para observar y desarrollar las
técnicas y los principios que permiten al médico agregar los parámetros
psicológicos a su orientación médica ya bien establecida". [43] Luego, durante el año
académico, los becarios fueron asignados a grupos de estudiantes de medicina
como tutores, participando en las rondas de enlace médico para estudiantes de
tercer año y la enseñanza ambulatoria de los estudiantes de cuarto año. Además, se
esperaba que todos los becarios asistieran al curso de segundo año del Dr. Engel,
otras actividades docentes en el Departamento de Psiquiatría, y se reunieran una
vez a la semana con el personal completo para hablar sobre "problemas
relacionados con la enseñanza y los estudiantes, así como también como
consideraciones más generales de conceptos y teoría ". [44] Finalmente, se esperaba
que los becarios participaran en seminarios y conferencias de investigación y
desarrollaran sus propios proyectos de investigación.
Al mismo tiempo que Engel llevó a cabo estos muy originales estudios de
colitis, él y Franz Reichsman fueron presentados fortuitamente con un experimento
naturalista sobre un bebé, "Monica", que ingresó en el Servicio de Pediatría del
Strong Memorial Hospital en 1953. [56] Mónica había nacido con una atresia
congénita del esófago, que requería que se establecieran dos fístulas, una en el
cuello para drenar cualquier cosa que tomara por la boca y otra en el estómago para
alimentarla. Monica fue dada de alta del hospital diez días después de su cirugía
inicial y por un tiempo le fue bien en casa. Pero cuando la situación de su casa
cambió drásticamente, no pudo prosperar, luego disminuyó drásticamente, y fue
readmitida a Strong a la edad de quince meses en una condición peligrosamente
marasmética y de desarrollo retardado. Después de que fue amamantada para
recuperarse y durante una prolongada hospitalización, Engel y Reichsman llevaron
a cabo una serie de estudios sobre Monica. Creían que tenían condiciones de
estudio casi perfectas para explorar las conexiones entre las respuestas
conductuales de Mónica, las relaciones de objeto, y actividad secretora gástrica. Su
acceso a la detallada historia de casos de Mónica y sus múltiples oportunidades
para la observación conductual y fisiológica en el hospital les permitió probar y
probar varias teorías psicoanalíticas actuales sobre el desarrollo psicobiológico y la
depresión.
Sobre la base de este trabajo cada vez más sofisticado y sugestivo de los años
cincuenta, Engel y sus colegas de Rochester se sintieron preparados en los años
sesenta para pasar al escenario nacional e internacional. Reconocido a principios de
la década con un Premio de Investigación de Carrera del Instituto Nacional de
Salud Mental [(?)], El propio Engel siguió siendo la figura central, contribuyendo
significativamente a dos áreas principales: el campo especializado de la
investigación psicosomática y la medicina interna general. Dentro del campo
psicosomático, Engel desarrolló nuevas teorías de los fenómenos de conversión y la
situación de aparición de la enfermedad y los ofreció como alternativas a las
ortodoxias psicosomáticas (principalmente alejandrinas) de la época. Dentro de la
medicina más ampliamente, vagaba ampliamente,
En 1967 y 1968, Engel pudo difundir sus puntos de vista desde etapas aún más
amplias. En 1967 pronunció el discurso principal en la reunión anual de la
Sociedad Psicosomática Europea y aprovechó la ocasión para anunciar el trabajo
del grupo de Rochester sobre la "relación cronológica ... entre la enfermedad y un
complejo psicológico que llamamos 'renunciar-dado up. '" [88] Identificó el trabajo
en el que él y sus colegas estaban comprometidos como potencialmente el más
fructífero que podría perseguirse en el campo psicosomático.
Cuando comenzaron los años setenta, Engel estaba muy avanzado. El Enfoque
Clínico del Paciente recibió una doble evaluación delirante en la prestigiosa revista
Annals of Internal Medicine , donde fue alabado por un crítico como "un hito en la
medicina clínica" y por el otro (un editor de
A medida que se desarrollaban los años setenta, sin embargo, el terreno bajo
Engel comenzó a cambiar. Los cambios notables, tanto nacionales como locales,
superaron varios campos importantes de la medicina, y estos cambios
tuvieron efectos importantes en su trabajo e influencia. Lo más significativo es
que la psiquiatría y la medicina interna experimentaron cambios vertiginosos y
dramáticos. En psiquiatría, los años setenta estuvieron marcados por el rápido
declive del psicoanálisis, el ascenso de las neurociencias y el avance general de una
nueva y agresiva "psiquiatría biológica". [107] Localmente, Romano anunció una
década de cambios turbulentos cuando subrayó dos importantes "necesidades no
satisfechas" del Departamento de Psiquiatría en su informe anual de 1970-1971:
"aclaración sobre la mejor manera de enseñar los elementos básicos de la
psicoterapia" y "nombramientos importantes de la facultad del Departamento". en
el campo de la psicofarmacología y las ciencias neurológicas ". [108] En la medicina
interna, varios cambios grandes e interrelacionados también se hicieron
evidentes. Los departamentos de medicina sintieron que se tambaleaban en un
"shock futuro" mientras luchaban con cambios inquietantes en tamaño,
fragmentación de subespecialidades, dispersión geográfica y balcanización
administrativa. [109] Atado con estos cambios hubo más transformaciones: el
desplazamiento de médicos-investigadores por Ph.D.[110] ; el reenfoque de la
investigación de sujetos humanos y procesos de enfermedad a eventos "básicos" y
cada vez más moleculares [111] ; la alteración de diseños de estudio de casos de
pacientes seleccionados a ensayos clínicos bioestadísticos rigurosos. [112] El
impacto acumulativo de todos estos cambios fue evidente en los libros de texto
médicos de los años setenta, especialmente en los capítulos sobre enfermedades que
durante mucho tiempo se creía que tenían componentes psicosomáticos
particularmente claros. Una comparación de los capítulos sobre asma y úlcera en
las ediciones de 1971 y 1979 dellibro de texto de medicinaCecil-Loeb, por ejemplo,
revela fácilmente una disminución dramática en la orientación psicosomática
destilada en el siguiente comentario en el texto de 1979: "Mucho se ha escrito sobre
una posible base psicógena para el asma. Sin embargo, la mayoría de las veces los
problemas emocionales resultan ser un resultado que una causa de la enfermedad
". [113] En resumen, la audiencia de la medicina convencional para el trabajo clínico
y científico de Engel se redujo drásticamente a medida que los setenta progresaron
y parecían casi desaparecer al final de la década.
Debido a que a fines de los años setenta dejó de ser un líder clínico y científico
de vanguardia en medicina, psiquiatría o incluso investigación psicosomática,
Engel asumió cada vez más un nuevo papel. Se convirtió principalmente en un
portavoz de lo que Alvan Feinstein en 1970 había denominado "exhortación
clínica", es decir, la afirmación retórica de "la importancia de los pacientes y de la
atención a los fenómenos clínicos en el mundo médico de la ciencia
moderna". [118] Feinstein introdujo esta terminología sardónica después de revisar
tendencias marcadas hacia la investigación básica y molecular en las reuniones
anuales de la Sociedad Estadounidense de Investigación Clínica y la Asociación de
Médicos Estadounidenses en el período 1953-1969 y constató la desconexión entre
los artículos de investigación realmente contenidos y los líderes de estas
organizaciones dijeron en sus discursos presidenciales. Los periódicos se volvían
cada vez más reducidos y reduccionistas, pero los presidentes se mostraban
elocuentes sobre las virtudes clásicas anticuadas. Como dijo Feinstein, "los datos
muestran una relación inversa ... entre la 'exhortación clínica' del discurso
presidencial y el contenido 'clínico' de los programas de investigación
concomitantes". [119]Con los cambios en marcha en la década de los setenta, Engel
asumió firmemente o fue llevado al papel de "exhortador clínico". [120] Luego, en
1977, aumentó la intensidad de su exhortación al comenzar a apelar a un "modelo
biopsicosocial" integral como una alternativa al "reduccionismo biomédico"
estrecho y restrictivo que había llegado a ser dominante en la medicina. [121] Como
lo había hecho ocasionalmente al principio de su carrera, pero ahora con un mayor
sentido de urgencia, Engel desafió la ortodoxia médica reinante: gobernada, afirmó,
por un "paradigma" que se había endurecido hasta convertirse en un "dogma"
restrictivo. Pidió la adopción de un marco intelectual amplio, inclusivo, basado en
"sistemas" que legitimó, entre otras cosas, prestar atención a las necesidades
sociales y realidades emocionales del paciente y la formación de una nueva
generación de médicos "biopsicosociales". . [122]
A pesar de que tocó un acorde resonante con muchos y recibió considerable
elogio y atención por su modelo biopsicosocial, el nuevo papel de exhortación de
Engel tenía sus limitaciones. Todavía era muy visible y, para algunos, más
entusiastamente aplaudido que antes, incluso sus simpatizantes más fuertes
reconocieron que su modelo alternativo a veces recibía "elogios" en lugar de
verdadero apoyo y predijo que la aceptación real "puede tardar en
llegar". [123] Clínica y científicamente, su estrella había comenzado a disminuir,
como fue abundantemente claro en el capítulo de colitis ulcerosa en la edición de
1979 del libro de texto Cecil-Loeb de Medicina.. En contraste con el capítulo de la
edición de 1971 que aún daba considerable credibilidad a las ideas de Engel, el
capítulo de la última edición desestimó su enfoque con el comentario: "[R]
ecentemente, estos conceptos [psicosomáticos] han sido desafiados e ignorados por
los trabajadores en el campo." [124] Para colmo de males, el autor del capítulo de 1979
escribió mal el nombre de Engel dos veces, un signo probable de la propagación del
eclipse y la pérdida de reputación, al menos en la medicina científica. [125] Por lo
tanto, era extrañamente simbólico que Engel tuvo que dimitir formalmente de su
liderazgo del programa de Enlace de Rochester en ese mismo año, después de
cumplir sesenta y cinco años. El programa había sido un puente que conectaba la
psiquiatría dinámica con la medicina interna centrada en el paciente mediante una
amplia enseñanza y una investigación respetada. Ahora ambos campos se separaron
en sus propias direcciones, que cambiaban rápidamente, y Engel se quedó sin la
legitimidad de la investigación científica que había sido crucial para su éxito
principal. Lo que permaneció principalmente fue la enseñanza y el intento de
asegurar la sucesión.
* * * * *
Los eventos tomaron algunas vueltas en 1986. La más dramática fue la partida
de Rosen, precipitada, en parte, por la desaparición casi completa de incluso los
fondos internos de la confraternidad y por diversas fricciones que se habían
desarrollado entre Rosen y otros profesores. El veterano miembro del Grupo de
Enlace William Greene, por ejemplo, era conocido por considerar que Rosen tenía
más "destello" que sustancia. [138] Los meses previos a la partida de Rosen
coincidieron con la preocupación más intensa de Engel por el "mal manejo" del
legado de Helen Cohen (ahora interpretado como perteneciente totalmente a la
Psiquiatría), una preocupación que parece haberse agudizado cuando el director
Otto Thaler del Departamento de Psiquiatría fue nombrado director de
Psychosocial Medicine II en el lugar de Rosen. El nombramiento de Thaler anunció
la percepción de Psiquiatría de su "derecho de propiedad" para el curso y saltó
sobre dos jóvenes internistas y leales biopsicosociales: Quill y Suchman, cuyas
futuras carreras en la Facultad de Medicina quedaron así en duda. Engel trató de
llamar la atención de los administradores de la Facultad de Medicina a través de
cartas, memorandos y reuniones. [139] Se le dieron garantías generales sobre la
continua preocupación de la Escuela por enseñar el enfoque biopsicosocial, pero
estas garantías a menudo iban acompañadas de solicitudes de la ayuda de Engel
para recaudar donaciones específicas. [140] Era una ironía que no se pierde en Engel
que ahora parecía más honrado fuera de la escuela que dentro, y el reconocimiento
externo sin duda se tradujo en una consideración interna cuando iba acompañado de
la perspectiva de nuevos recursos. [141]
Una vez que se comprometieron los fondos federales y para consolidar aún más el
nuevo programa, la facultad Biopsicosocial dirigida por Quill y Suchman se
reunieron para redactar la "Declaración de la Misión" con la cual comenzó este
capítulo.
Copyright: El autor
Departamento de Historia
Universidad de Rochester
Rochester, NY
http://www.history.rochester.edu:80/history/fac/brown.htm
brown@prevmed.rochester.edu
[1] Los
detalles biográficos sobre George Engel y los miembros de su familia, a menos
que se especifique lo contrario, se derivan de las siguientes fuentes: Robert Ader y
Arthur H. Schmale, "George Libman Engel: en ocasión de su jubilación",Medicina
Psicosomática,42 (Suplemento, 1980): 79-101; "George L. Engel y el desarrollo del
modelo biopsicosocial", Families, Systems & Health,14 (1996): 413-452 [que incluye
una bibliografía selectiva de las publicaciones de Engel, una entrevista de Engel por
Diane Morse y dos ensayos autobiográficos de Engel]; entrevistas de Engel realizadas
por Theodore M. Brown en 1983 y 1984; una entrevista de Engel en la serie del
National Audiovisual Audiovisual Center "Leaders in Medicine", filmada el 29 de
enero de 1974. Engel utilizó la frase "casi ineludible" en la entrevista filmada.
[2]
William H. Welch, "Introducción",Contribuciones a las Ciencias Médicas en Honor
del Dr. Emanuel Libman por sus Alumnos, Amigos y Colegas(Nueva York: The
International Press, 1932), vol. 1, pp. Xvii, xxi. Para breves biografías de Libman, ver
Jeffrey A. Kahn, "Libman, Emanuel",Diccionario de Biografía Americana,
Suplemento Cuatro, James A. Garraty y Edward T. James, eds. (Nueva York: Charles
Scribner's Sons, 1974), pp. 494-495 y Stuart Galishoff, "Libman, Emanuel",Dictionary
of American Medical Biography, vol. 1, Martin Kaufman, Stuart Galishoff, Todd L.
Savitt, eds. (Westport, CN: Greenwood Press, 1984), págs. 446-447.
[3]
Donald Fleming, "Loeb, Jacques,"Diccionario de Biografía Científica, vol. 8, Charles
C. Gillispie, ed. (Nueva York: Charles Scribner's Sons, 1973), pp. 445-447.
[4]
George L. Engel e Iping Chao, "Distribución comparativa de fosfatos orgánicos en
los músculos esqueléticos y cardíacos de Limulus Polyphemus", The Journal of
BiologicalChemistry,108(1935): 389-393.
[5]
Thomas B. Turner,Patrimonio de la Excelencia: Las Instituciones Médicas Johns
Hopkins, 1914-1947(Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1974).
[6]
Theodore M. Brown, "Amistad y Filantropía: Henry Sigerist, Alan Gregg, y la
Fundación Rockefeller,"Making Medical History: The Life and Times of Henry
E. Sigerist, eds. Elizabeth Fee y Theodore M. Brown (Baltimore: Johns Hopkins
University Press, 1997), pp. 288-312; idem, "George Canby Robinson y 'El paciente
como persona',"Mayor que las partes: Holism in Bio-Medicine 1920-1950,
eds. George Weisz y Christopher Lawrence (Nueva York: Oxford University Press,
1998), pp. 135-160.
[7]
George Engel y Frank Engel, Traducción delAnálisis Mitogenético de la Excitación
del Sistema Nerviosopor Alexander G. Gurwitsch (Amsterdam: NV
NoordHollandische Utgerver Maatschappi, 1937).
[8]
Véase, por ejemplo, Emanuel Libman, "Notas sobre observaciones clínicas y
métodos",Revista del Hospital Mount Sinai,5 (1938): 197-203.
[9]
Alex Lorand y Eli Moschowitz, "Una interpretación psicoanalítica de la Constitución
en el síndrome de Graves",Journal of Nervous and Mental Diseases,79(1934): 136-
152; Moschowitz, "Origen psicogénico de las enfermedades orgánicas",New England
Journal of Medicine, 212(1935): 603-611.
[10]
Lawrence S. Kubie, "La Organización de un Servicio Psiquiátrico para un Hospital
General",Psychosomatic Medicine,4 (1942): 252.
[11]
George L. Engel y Frank L. Engel,New England Journal of Medicine,227(1942):
470-474; Engel y Engel,American Journal of Medical Science,204(1942): 649-661.
[12]
George L. Engel y Sydney Margolin, "Disturbios neuropsiquiátricos en medicina
interna",Archives of Internal Medicine, 70(1942): 236.
[13]
Ibid.
[14]
George L. Engel y Sydney Margolin, "Disturbios neuropsiquiátricos en la
enfermedad de Addison y el papel del metabolismo deteriorado de los carbohidratos
en la producción de la función cerebral anormal" (resumen),Archives of Neurology
and Psychiatry,45(1941): 881-883; George L. Engel y Sydney Margolin, "Correlación
Clínica del Electroencefalograma con Metabolismo de los Carbohidratos"
(resumen),Archives of Neurology and Psychiatry,45(1941): 890-891.
[15]
Véase, por ejemplo, "La interacción entre los estados emocionales y el sistema
cardiovascular en la salud y en la enfermedad",Contribuciones a las ciencias médicas
en honor del Dr. Emanuel Libman,op. cit. (Nota 2), vol. 3, pp. 1181 - 1198; "Las
interpretaciones de los síndromes asociados con la hipertensión arterial",New England
Journal of Medicine, 207 (1932): 165-172; "La etiología de la hipertensión
arterial",Annals of Internal Medicine, 8 (1934): 296-314.
[16]
114(1940): 1711.
[17]
"Autoobservaciones y reacciones psicológicas de la ASR del estudiante de medicina
al inicio y los síntomas de la endocarditis bacteriana subaguda",Revista del Hospital
Mount Sinai,8(1941-1942): 1079-1094.
[18]
Benjamin V. White,Stanley Cobb, Constructor de las Neurociencias
Modernas(Boston: Francis A. Countway Library of Medicine, 1984), pp.214, 225,
246-249.
[19]
John Romano y George L. Engel, "Consideraciones fisiológicas y psicológicas del
delirio",Clínicas médicas de América del Norte,28 (1944): 629-638.
[20]
George L. Engel y Charles D. Aring, "Ataques hipotalámicos con lesión
talámica",Archives of Neurology and Psychology,54 (1945): 42.
[21]
John Romano y George L. Engel, "Studies of Syncope. III. Diferenciación entre
Vasodepressor y desmayo histérico",Psychosomatic Medicine,7(1945): 3-11. Ver
también, George L. Engel, "Mechanisms of Fainting",Revista del Hospital Mount
Sinai,12 (1945): 170-190.
[22]
A. McGehee Harvey y Susan L. Abrams,"Por el bienestar de la humanidad":
The Commonwealth Fund y American Medicine (Baltimore: Johns Hopkins
University Press, 1986), p. 67.
[23]
John Romano, "Psiquiatría en Educación Médica de Pregrado",Boletín de la Clínica
Menninger,9 (1945): 34-40.
[24]
John Romano y George L. Engel, "Experiencias de enseñanza en hospitales
generales",American Journal of Orthopsychiatry,17 (1947): 602-604.
[25]
Stanley L. Block, "Los primeros 146 años: una crónica del Departamento de
Psiquiatría de la Universidad de Cincinnati,"Comprehensive Psychiatry,9(1968): 459.
[26]
William P. Brandon, "Rochester; Flower City y Flexnerian Seedling", en Stephen J.
Kunitz, ed.,The Training of Primary Physicians(Lanham MD: University Press of
America, 1986), págs. 59-103, y Theodore M. Brown, "Entrenamiento de atención
primaria en Rochester", en Kunitz, ed.,The Training of Primary Physicians, págs. 105-
142.
[27]
Edward F. Adolph, "Perspectives of the First Faculty",en A cada uno su estrella más
lejana: University of Rochester Medical Center 1925-1975(Rochester: University of
Rochester Medical Center, 1975), p. sesenta y cinco.
[28]
Theodore M. Brown,op. cit. (Nota 26), pp. 106-107.
[29]
George W. Corner, "Fundación y primeros años",en To Each His Farthest
Star,op. cit. (Nota 27), p. 49.
[30]
John Romano, "Within Bareheaded Distance",en To Each His Farthest
Star,op. cit. (Nota 27), p. 299. Para más detalles en este párrafo, ver también p. 300.
[31]
Documentos de John Romano. Archivos del Centro Médico de la Universidad de
Rochester. La Biblioteca Edward G. Miner. [en adelante "John Romano Papers"]
"Departamento de Psiquiatría, 1926-1946".
[32]
Boletín oficial de la Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad de Rochester,
1946-1947, pp. 143-144.
[33]
John Romano Papers. "Departamento de Psiquiatría, 1946-1947," p. 1; Boletín
Oficial, 1946-1947.
[34]
Boletín oficial de la Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad de Rochester,
1947-1948, p. 153.
[35]
John Romano Papers. "Departamento de Psiquiatría, 1948-1949," pp. 2-3; Boletín
Oficial, 1948-1949, p. 148.
[36] La
referencia a la "Clínica Psicosomática" se retira delBoletín Oficialde 1949-
1950; en el mismo año, el curso de Romano se renombró "Orientación básica" y
"Psicología médica y psicopatología" de Engel. La referencia a la asignación a pisos
médicos durante la pasantía de psiquiatría se omite en elBoletín oficialde 1950-1951.
[37]
John Romano Papers. "Departamento de Psiquiatría, 1951-1952," p. 3.
[38]
Boletín oficial, 1953-1954, p. 177.
[39]
Engel relata la historia del curso en la versión publicada de sus notas de
conferencia,Desarrollo psicológico en salud y enfermedad (Philadelphia: WB
Saunders, 1962), p. xx.
[40]
Boletín Oficial, 1953-1954, p. 178; la práctica realmente había comenzado a modo de
prueba en 1951-1952 según el informe anual de Romano al decano de ese año,
p. 4.
[41]
John Romano Papers. "Departamento de Psiquiatría, 1954-1955," p.5.
[42]
George L. Engel et. al., "Un Programa de Enseñanza de Grado y Licenciatura sobre
los Aspectos Psicológicos de la Medicina",Revista de Educación Médica,32(1957):
863.
[43]
Ibid., P. 867.
[44]
Ibid., P. 868.
[45]
George L. Engel,Desmayo: Consideraciones psicológicas y fisiológicas(Springfield,
Illinois: Charles C. Thomas, 1950); para el trabajo anterior de Engel, ver arriba (Nota
21).
[46]
George L. Engel, "Neuralgia facial atípica primaria: un síntoma de conversión
histérica",Psychosomatic Medicine,13 (1951): 375-396.
[47]
George L. Engel, "Estudios electroencefalográficos y psicológicos de un caso de
migraña con fenómenos de prehecalo grave",Psychosomatic Medicine,15(1953): 337-
348.
[48]
John Romano Papers. "Departamento de Psiquiatría, 1953-1954", p. 10.
[49]
Ibid., Pp. 10 y 13.
[50]
"George L. Engel y el desarrollo del modelo biopsicosocial",op. cit. (Nota 1): 446.
[51]
Ader y Schmale, "George Libman Engel: en ocasión de su jubilación",op. cit. (Nota
1): 87; George L. Engel, "Aspectos psicológicos del tratamiento de pacientes con
colitis ulcerosa",New York State Journal of Medicine,52(1952): 2255-2261.
[52]
George L. Engel, "Estudios de colitis ulcerativa. I. Datos clínicos que tienen que ver
con la naturaleza del proceso somático",Psychosomatic Medicine,16(1954): 496-501.
[53]
George L. Engel, "Estudios de colitis ulcerosa. II. La naturaleza de los procesos
somáticos y la suficiencia de las hipótesis psicosomáticas", American Journal of
Medicine,16(1954): 431.
[54]
George L. Engel, "Estudios de colitis ulcerosa. III. La naturaleza de los procesos
psicológicos",American Journal of Medicine,19 (1955): 246.
[55]
Ibid., 251.
[56]
George L. Engel y Franz Reichsman, "Depresiones espontáneas y inducidas
experimentalmente en un bebé con una fístula gástrica: una contribución al problema
de la depresión",Revista de la Asociación Psicoanalítica Americana,4(1956): 428-
452; George L. Engel, Franz Reichsman y Harry L. Segal, "Un estudio de un bebé con
una fístula gástrica: I. Behavarior y la tasa de secreción total de ácido
clorhídrico",Psychosomatic Medicine,18(1956): 374-398.
[57]
"Estudio de un bebé con una fístula gástrica", pág. 396.
[58]
Ibid.
[59]
"Depresiones espontáneas y inducidas experimentalmente en un bebé con fístula
gástrica", pp. 449-450.
[60]
"Afecta, relaciones objetales y secreciones gástricas",Journal of the
American Psychoanalytic Association,4(1956): 142.
[61]
Ibid., 143.
[62]
Ibid., 138.
[63]
Ibid., 148.
[64]
George L. Engel, "Psychogenic Pain",Medical Clinics of North America,42(1958):
1481-1496; Engel, "El dolor 'psicógeno' y el paciente propenso al dolor",American
Journal of Medicine, 26(1959); 899-918.
[65]
"Dolor 'psicógeno' y el paciente propenso al dolor", 917.
[66]
William A. Greene, "Factores psicológicos y enfermedad reticuloendotelial.
I",Psychosomatic Medicine,16 (1954): 220 - 230.
[67]
Ibid., 229.
[68]
William A. Greene, "Factores psicológicos y enfermedad reticuloendotelial.
II",Psychosomatic Medicine,18 (1956): 284.
[69]
John Romano Papers. "Departamento de Psiquiatría, 1954-1955," p. 14.
[70]
Greene, "Factores psicológicos y enfermedad reticuloendotelial. II", 302.
[71]
John Romano Papers. "Departamento de Psiquiatría, 1956-1957," p. dieciséis.
[72]
Arthur H. Schmale, "Relación de la separación y la depresión a la
enfermedad",Psychosomatic Medicine,20(1958): 259 - 277.
[73]
Ibid., 267.
[74]
Ibid., 269, 271.
[75]
George L. Engel,Desarrollo psicológico en salud y enfermedad, op. cit. (Nota 39).
[76]
Ibid., Pp. 5-6.
[77]
La frase citada es deibid., P. 239.
[78]
Ibid., P. 364.
[79]
Ibid., P. 368.
[80]
Ibid., P. 370.
[81]
Ibid., P. 381.
[82]
Ibid., P. 384.
[83]
Ibid., P. 387.
[84]
Ibid., P. 393.
[85]
George L. Engel y Arthur H. Schmale, "Teoría Psicoanalítica de trastorno somático:
Conversión, la especificidad, y la situación inicio de la enfermedad",revista de la
American Asociación Psicoanalítica,15(1967): 344-365; Schmale y Engel, "The
Giving Up-Given Up Complex Illustrated on Film",Archives of General
Psychiatry,17(1967): 135-145; Engel, "Un escenario psicológico de la enfermedad
somática: el complejo 'Giving Up-Given Up',"Proceedings of the Royal Society of
Medicine,60(1967): 553-555.
[86]
La explicación más extensa de Engel de sus ideas sobre la conversión en este
momento se puede encontrar en su artículo, "Una reconsideración del papel de la
conversión en la enfermedad somática",Comprehensive Psychiatry,9 (1968): 316-326.
[87]
George L. Engel, "Ansiedad y depresión-Retirada: los principales efectos del
displacer",The International Journal of Psycho-Analysis, 43(1962): 89-97; Arthur H.
Schmale, "Una visión genética de los afectos: con especial referencia al Génesis de la
impotencia y la desesperanza",The Psychoanalytic Study of the Child,19(1964): 287-
310; Schmale, "la pérdida del objeto, 'Giving Up' y comienzo de la enfermedad: una
visión general de las investigaciones en curso,"Simposio sobre Aspectos Médicos de
la tensión en el clima Militar(Washington, DC: Centro Médico Walter Reed, 1964),
pp. 433- 447; Schmale, "El afecto de la desesperanza y el desarrollo del
cáncer", 28 (1966): 714 - 721.
[88]
George L. Engel, "El concepto de trastorno psicosomático",Revista
de investigaciónpsicosomática,11(1967): 3-9.
[89]
Ibid., 8.
[90]
George L. Engel,Annals of Internal Medicine,69 (1968): 293-300.
[91]
Chase P. Kimball,Annals of Internal Medicine,73 (1970): 307-316.
[92]
George L. Engel, "Sobre el cuidado y la alimentación de la facultad",New England
Journal of Medicine,281(1969): 351-355.
[93]
Ver también, George L. Engel, "Entrenamiento en Investigación
Psicosomática",Avances en Medicina Psicosomática,5 (1967): 16-24.
[94]
George L. Engel,JAMA,192(1965): 849-852.
[95]
Ibid., 852.
[96]
George L. Engel, "Humanism and Science in Medicine", en Norman Q. Brill,
ed.,Psychiatry in Medicine(Berkeley: University of California Press, 1962), pp. 42-63.
[97]
Ibid., P. 60.
[98]
Paul F. Griner y Stanley B. Troup, "Introductory Clerkships and the Community
Hospital",JAMA,207(1969): 897-901; William L. Morgan, George L. Engel, y Milton
N. Luria, "The General Clerkhip: Un curso diseñado para enseñar el enfoque clínico
para el paciente",Journal of Medical Education,47(1972): 556-563.
[99]
George L. Engel, "Educación Médica y el Enfoque Psicosomático",Revista
de Investigación Psicosomática,11 (1967): 81-82.
[100]
William L. Morgan y George L. Engel,The Clinical Approach to the
Patient(Filadelfia: WB Saunders, 1969).
[101]
Engel,op. cit. (Nota 99), 82.
[102]
Annals of Internal Medicine,72(1970): 291-295.
[103]
Varda Mei-Tal, Sanford Meyerowitz y George L. Engel, "El papel del proceso
psicológico en un trastorno somático: esclerosis múltiple",Psychosomatic
Medicine,32(1970): 67-86.
[104]
Rolf Adler, Kenneth MacRitchie y George L. Engel, "Proceso psicológico y
accidente cerebrovascular isquémico",Psychosomatic Medicine,33(1971): 1-29.
[105]
George L. Engel, "El cuidado del paciente: ¿arte o ciencia?",The Johns Hopkins
Medical Journal,140(1977): 222-232; Engel, "Estrés Psicológico, Vasodepresor
(Vasovagal) Síncope y Muerte Súbita",Annals of Internal Medicine,89 (1978): 403-
412.
[106]
Véase, por ejemplo, George L. Engel, "Conferencias conmemorativas: el enfoque
psicosomático de la susceptibilidad individual a las
enfermedades",Gastroenterology, 67(1974): 1085-1093. Esto fue presentado en la
Reunión Anual de la American Gastroenterological Association en San Francisco, el
25 de mayo de 1974.
[107]
Edward Shorter,A History of Psychiatry(Nueva York: John Wiley and Sons, 1997),
capítulos 7 y 8.
[108]
John Romano Papers. "Departamento de Psiquiatría, 1970-1971," p. 212.
[109]
Robert G. Petersdorf, "Medicina interna 1976: Consecuencias de la
subespecialización y la tecnología",Annals of Internal Medicine,84 (1976): 92-
94; Petersdorf, "La evolución de los departamentos de medicina",New England
Journal of Medicine,303(1980): 489-496.
[110]
James B. Wyngaarden, "El investigador clínico como una especie en peligro de
extinción",New England Journal of Medicine,301 (1979): 1254-1259.
[111]
William G. Rothstein,American Medical Schools and the Practice of
Medicine(Nueva York: Oxford University Press, 1987), pp. 251-252.
[112]
Harry M. Marks,El progreso del experimento: ciencia y experimento terapéutico en
los Estados Unidos, 1900-1990(Nueva York: Cambridge University Press, 1997), pp.
129ff .; ver también, Stanley Schor e Irving Karten, "Evaluación estadística de
manuscritos de revistas médicas",JAMA,195(1966): 145-150 y Erik Juhl, Erik
Christensen, y Niels Tygstrup, "La epidemiografía del ensayo clínico aleatorizado
gastrointestinal".New England Journal of Medicine,296(1977): 20-22.
[113]
Paul B. Beeson, Walsh McDermott, James B. Wyngaarden,Decimoquinta Edición
Cecil Textbook of Medicine(Filadelfia: WB Saunders Company, 1979), p. 959.
[114]
Para evaluaciones astutas de los problemas en el campo, vea a Erik D. Wittkower,
"Veinte años de medicina psicosomática norteamericana",Psychosomatic
Medicine,22(1960): 308-316 y Erik D. Wittkower y ZJ Lipowski, " Desarrollos
recientes en Medicina Psicosomática, "Psychosomatic Medicine,28 (1966): 722-
737. Para la crítica de Engel, ver "El concepto de desorden
psicosomático",op. cit. (Nota 88), 3, 5.
[115]
Sobre Weiner y su énfasis como editor, véase Dorothy Levenson,Mente, cuerpo y
medicina: una historia de la Sociedad Psicosomática Americana (Nueva York:
American Psychosomatic Society, 1994), pp, 166-168, 181, 183.
[116]
Herbert Weiner,Psicobiología y Enfermedad Humana(Nueva York: Elsevier, 1977).
[117]
George L. Engel, "El enfoque psicosomático a la susceptibilidad individual a la
enfermedad",Gastroenterology,67(1974): 1085-1093.
[118]
Alvan R. Feinstein y Neal Koss, "The Changing Emphasis in Clinical
Research",Archives of Internal Medicine,125 (1970): 891; cursiva agregada.
[119]
Ibid.
[120]
Véase, por ejemplo, George L. Engel, "Cuidado y alimentación del estudiante de
medicina",JAMA,215(1971): 1135-1141; idem, "Las deficiencias de la presentación
de casos como método de enseñanza clínica",New England Journal of
Medicine,284(1971): 20-24; idem, "¿Debemos precipitar una crisis en la educación
médica para resolver la crisis en el cuidado de la salud?",Annals of Internal
Medicine,76(1972): 487-490; ídem, "Atributos perdurables de la medicina relevantes
para la educación del médico",Annals of Internal Medicine,78(1973): 587 - 593; idem,
"Los prerrequisitos para la educación médica de posgrado", Boletín de la Academia de
Medicina de Nueva York , 50 (1974): 1186-1193; idem, "Identificación, Inspiración y
Aprendizaje", Archives of Internal Medicine , 135 (1975): 1381-1383.
[121]
George L. Engel, "La necesidad de un nuevo modelo médico: un desafío para la
biomedicina",Science,196(1977): 129-136.
[122]
Para sus primeros esfuerzos altamente teóricos, véase George L. Engel,
"Homeostastis, Ajuste del comportamiento y el concepto de salud y
enfermedad",enRoy R. Grinker (ed.),Mid-century Psychiatry (Springfield, IL: Charles
C. Thomas, 1953), pp. 33-59, e idem, "Un concepto unificado de salud y
enfermedad",Perspectives in Biology and Medicine,3(1960): 459-485. Para los
esfuerzos menos abstractos y más misioneros de Engel, ver idem, "El fracaso de la
biomedicina para alcanzar los estándares flexnerianos de educación",Journal of
Medical Education, 53(1978): 387-392 y "El modelo biopsicosocial y la educación de
profesionales de la salud,Anales de la Academia de Ciencias de Nueva
York , 310 (1978): 169-181.
[123]
Richard S. Blacher, "La ansiedad del médico",Man and Medicine,4(1979): 277-278.
[124]
Beeson, McDermott, Wyngaarden,Decimoquinta Edición Cecil Texbook of
Medicine,op. cit. (Nota 113), p. 1568. Compare el enfoque general de este capítulo
con el del capítulo correspondiente de laDecimotercera Edición(Filadelfia: WB
Saunders, 1971), resumido en esta declaración en la p.1346 de la edición anterior: "El
médico debe ser consciente de los problemas psicológicos del paciente así como
también de sus requerimientos físicos. Un aspecto importante de la terapia es fomentar
una relación fuerte médico-paciente basada en la voluntad de aceptar la
responsabilidad de las necesidades del paciente con simpatía y comprensión. Una
alteración abrupta de la intensa relación con su médico puede hacer que el paciente se
sienta desesperado y acelere su rumbo descendente ". El trabajo de Engel se destaca en
las referencias al capítulo de 1971. Para un relato de "El ascenso y la caída de la
hipótesis psicosomática en la colitis ulcerosa", ver Robert A.
Aronowitz, Making Sense of Illness (Cambridge: Cambridge University Press, 1998),
Capítulo 2.
[125]
Para las faltas de ortografía del nombre de Engel, veaFifteenth Edition, pp. 1568 y
1576.
[126]
Brown,op. cit. (Nota 26), pp. 132-136.
[127]
Lawrence E. Young, "¿Cambios en la educación postdoctoral de
internistas?",Annals of Internal Medicine,83(1975): 729.
[128]
Entrevista telefónica con Mack Lipkin, Jr., 30 de julio de 1999.
[129]
Boletín oficial de la Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad de Rochester,
1981-1982, págs. 33-35.
[130]
Entrevista con Jules Cohen, 26 de julio de 1999. Véase también la transcripción de
la conversación entre George L. Engel, Jules Cohen y Tim Quill, 27 de agosto de
1987, pág. 4. George L. Engel Papers. Archivos del Centro Médico de la Universidad
de Rochester. La Biblioteca Edward G. Miner. [en adelante "George Engel Papers"],
Cuadro 37.
[131]
"George L. Engel Chair in Psychosocial Medicine", 24 de octubre de 1986. George
Engel Papers, Box 37.
[132]
George L. Engel a Bernard B. Keele, Jr. y Jane R. Nile, 18 de noviembre de 1981.
George L. Engel Papers. Para uno de los trabajos más impactantes de Hirsch, ver
"Cellularity adiposo en relación con la obesidad humana",Advances in Internal
Medicine,17(1971): 289-300.
[133]
Robert Ader, "Psychosomatic and Psychoinmunologic
Research",Psychosomatic Medicine,42(1980): 307-321.
[134]
Entrevista con Jules Cohen, 26 de julio de 1999.
[135]
David H. Rosen y Barbara Blackwell, "Enseñanza de la psiquiatría en medicina: El
desarrollo de un curso clínico único",Archives of Internal Medicine,142(1982): 1113-
1116. Ver también, Rosen, "La enseñanza de los aspectos psiquiátricos de la práctica
médica y los factores psicosociales en la curación",The Western Journal of
Medicine,132 (1980): 363-364.
[136]
Entrevista con Anthony Suchman, 10 de febrero de 1997.
[137]
Memorándum de David Rosen a Jules Cohen, 9 de julio de 1984. George L. Engel
Papers. Cuadro 37.
[138]
Entrevista con Jules Cohen, 26 de julio de 1999.
[139]
Véase, por ejemplo, memorandos de George L. Engel a Dean Robert J. Joynt, 17 de
febrero y especialmente 31 de octubre de 1986. George L. Engel Papers. Cuadro 37.
[140]
Véanse, por ejemplo, los memorandos de George L. Engel al Vicepresidente C.
McCollister Evarts, 3 de septiembre y 1 de octubre de 1986. George L. Engel
Papers. Cuadro 37.
[141]
El siguiente comentario en Robert Ader del 9 de noviembre de 1987 "Informe de la
División de Comportamiento y Medicina Psicosocial", p. 6, es significativo: "En
términos de financiación extrauniversitaria, las perspectivas de apoyo de los
aprendices clínicos parecen algo más prometedoras desde la reunión de" Wickenberg
"[sic]. Esta Conferencia sobre el Concepto Biopsicosocial de Enfermedades y
Enfermedades se llevó a cabo en mayo de 1987 y fue apoyada por la Fundación
Kaiser. George Engel y varios otros profesores presentes y antiguos aprendices de
Rochester asistieron a esta conferencia en la cual los temas educativos fueron una
parte prominente. Si bien no se ha establecido una decisión sobre las prioridades de
financiación, algunas personas (incluido el Dr. Engel) han sido abordadas con respecto
a los tipos de programas que deberían ser considerados por la Fundación Kaiser.La
tarea de la medicina: Diálogo en Wickenburg , ed. Kerr L. White (Menlo Park,
California: The Henry J. Kaiser Family Foundation, 1988). El artículo de Engel,
"¿Cuánto tiempo más debe la ciencia de la medicina se debe a una visión del mundo
del siglo XVII?", Se publicó en las páginas 113-136 de este volumen.
[142]
Entrevista con Cecile Carson, 27 de julio de 1999.
[143]
"Reunión de GLE con Jules Cohen", 6 de agosto de 1987 y "GLE con Jules Cohen y
Tim Quill", 27 de agosto de 1987. George Engel Papers. Cuadro 37.
[144]
Timothy Quill, "Informe anual,Programa de becas para educadores clínicos
avanzados, Facultad de medicina y odontología de la Universidad de Rochester".
George Engel Papers. Cuadro 38.
[145]
Entrevistas con Susan McDaniel, 11 de febrero de 1997 y Anthony Suchman, 10
de febrero de 1997.
[146] La
documentación de lo que sigue se deriva de muchas cartas, notas y proyectos de
propuestas en los archivos de George Engel y Timothy Quill. Para el material
relevante en los archivos de Engel, vea George Engel Papers. Recuadro 38. Timothy
Quill permitió generosamente al autor el acceso a sus archivos personales del período
1987-1993.
[147]
Quill en una carta a Marshall Lichtman, 12 de abril de 1990.
[148]
Ibid.
[149]
Entrevistas con Susan McDaniel, 4 y 11 de febrero de 1997.
[150]
Jules Cohen a Marshall Lichtman, 1 de octubre de 1990.
[151]
Marshall Lichtman a la Sra. Ruth Blumberg, 14 de noviembre de 1990.
[152]
Timothy Quill a Jules Cohen, 31 de enero de 1992.
Los fundamentos históricos y conceptuales del modelo biopsicosocial de
Rochester
* * * *
George Engel se crió en un ambiente familiar que hizo que una carrera en
medicina fuera "casi inevitable". [1] La influencia dominante en el hogar en el que
creció fue su tío, el Dr. Emanuel Libman, científico médico y clínico de élite, con
sede en la ciudad de Nueva York, mundialmente famoso y afiliado, afiliado la
mayor parte de su carrera en el Monte Sinaí. hospital y reconocido por varios
descubrimientos ampliamente anunciados. William Henry Welch, decano fundador
y profesor de patología de la Escuela de Medicina Johns Hopkins, lo llamó "un
ejemplo y promotor de la investigación científica" y afirmó que "los estudios
especiales de Libman son de casi igual importancia para la patología, la
bacteriología y la medicina clínica". [2] Libman fue particularmente respetado por
su notable destreza en el diagnóstico y por su capacidad para combinar la
investigación basada en el laboratorio con pistas clínicas brillantemente
desarrolladas. Fue muy famoso por su trabajo pionero en el cultivo de bacterias en
sangre y por identificar la enfermedad de la endocarditis bacteriana subaguda, una
infección insidiosa y compleja de la membrana que recubre las cavidades del
corazón, generalmente localizada en una válvula cardíaca. Como era de esperar, el
hermano mayor de George, Lewis, decidió al principio de su carrera en la ciencia
biomédica y más tarde obtuvo un doctorado. en bioquímica en la Universidad de
Columbia y, finalmente, convertirse en presidente del Departamento de Química
Biológica de la Facultad de Medicina de Harvard. George y su hermano gemelo
Frank eligieron la medicina con la intención de ejercer su profesión con un espíritu
decididamente científico y libanqueño.
* * * *
*
En 1949, sin embargo, se hizo evidente que, por muchas razones, la psiquiatría
necesitaba repensar su programa de docencia de pregrado. El Departamento tenía
cada vez más pisos para pacientes hospitalizados y clínicas para pacientes
ambulatorios para el personal, con un personal de la casa y una facultad junior en
rápida expansión. Esto tuvo implicaciones para la formación de empleados clínicos,
que ahora podrían tener una experiencia de inmersión total exclusivamente en
psiquiatría. Al mismo tiempo, Engel y sus colegas, la mayoría de los cuales habían
recibido capacitación en medicina interna, habían comenzado a establecer contactos
más sistemáticos y contactos de consulta con la medicina, la pediatría y la
obstetricia y la ginecología. Esto también tuvo implicaciones para la capacitación
de los empleados clínicos, que podrían estar expuestos a consultas de enlace
integradas y sistemáticas y no meramente a la ocasional "clínica psicosomática"
como en el pasado. la relación entre lo que él enseñó y lo que Romano ofreció en
el primer año. Los signos externos de fermento fueron la desaparición de las
referencias a las clínicas psicosomáticas, la asignación de los estudiantes a los pisos
médicos durante la pasantía de psiquiatría, y las designaciones cambiantes de los
cursos de primer y segundo año en el Boletín oficial . [36]Un signo interno de
fermento fue la referencia de Romano en su informe anual al decano para 1951-
1952 de "cartas de investigación enviadas a graduados recientes sobre sus críticas y
sugerencias de este programa de enseñanza". [37]
La presentación de Engel y sus colegas también fue una ocasión para presentar
las características específicas del programa, ya que se había concretado a través de
una década de evolución. En primer lugar, los compañeros de enlace fueron
reclutados después de un mínimo de dos años de formación en medicina. Su
asignación inicial como becarios fue a un pabellón médico en el cual un miembro
del personal del grupo de enlace era el médico tratante. Esta experiencia intensiva y
estrechamente supervisada, generalmente en julio y agosto del primer año de la
confraternidad, brindó "amplias oportunidades para observar y desarrollar las
técnicas y los principios que permiten al médico agregar los parámetros
psicológicos a su orientación médica ya bien establecida". [43] Luego, durante el año
académico, los becarios fueron asignados a grupos de estudiantes de medicina
como tutores, participando en las rondas de enlace médico para estudiantes de
tercer año y la enseñanza ambulatoria de los estudiantes de cuarto año. Además, se
esperaba que todos los becarios asistieran al curso de segundo año del Dr. Engel,
otras actividades docentes en el Departamento de Psiquiatría, y se reunieran una
vez a la semana con el personal completo para hablar sobre "problemas
relacionados con la enseñanza y los estudiantes, así como también como
consideraciones más generales de conceptos y teoría ". [44] Finalmente, se esperaba
que los becarios participaran en seminarios y conferencias de investigación y
desarrollaran sus propios proyectos de investigación.
Engel había estado interesado en la colitis ulcerosa desde sus días de pasantía en
el monte. Sinai Hospital, donde su jefe, Eli Moschowitz, despertó su interés,
especialmente en los aspectos emocionales de la enfermedad. [50] A partir de 1945,
comenzó a recolectar sus propios casos, y se hizo cargo del estudio y manejo de
tantos pacientes con colitis como encontró tiempo. [51] Procedió de manera
exhaustiva y sistemática, comenzando con una mirada intensiva a las
manifestaciones clínicas de la enfermedad. En 1953, Engel informó que el 68% de
sus propios casos y un número significativo de los descritos en la literatura
demostraron que los síntomas de hemorragia en lugar de diarrea marcaban la
transición a la enfermedad. [52] Este sorprendente resultado lo llevó a una nueva
mirada a los procesos somáticos en el colon. Contrariamente a los investigadores
anteriores, que generalmente estaban menos entrenados en fisiopatología y
medicina interna, Engel descubrió que "la colitis ulcerosa es un trastorno que afecta
principalmente a la mucosa y / o submucosa del intestino ... El sistema vascular
está implicado de manera prominente, por lo que la hiperemia y la hemorragia son
características que identifican a la enfermedad .... El carácter de las deposiciones en
cualquier caso individual está determinado por la ubicación, gravedad y extensión
del proceso colítico ". [53]Luego revisó cuidadosamente todos los datos psicológicos
disponibles sobre pacientes con colitis, de más de 700 casos en la literatura y 39 de
los suyos, y fue capaz de formular una hipótesis psicosomática sorprendentemente
original. Engel propuso que los pacientes con colitis "tienden a formar parte de un
grupo poblacional que presenta rasgos de carácter pregencialmente preponderantes,
especialmente características compulsivas y dependientes; muestran un defecto en
su capacidad para relacionarse con las personas, con una tendencia a conservar
características de su simbiosis temprana madre-hijo relación." [54]Los pacientes de
este tipo experimentan con frecuencia los cambios de tejido en el colon que marcan
el inicio de la enfermedad clínica. "Los principales fenómenos psicológicos que se
han encontrado asociados con esta transición son (1) alguna perturbación en una
relación clave, real, amenazada o fantasma, y (2) un estado afectivo caracterizado
por términos como impotencia o desesperación". [55] Así, la hipótesis de Engel
incorporó tanto las características de personalidad específicas de Alexander como
las circunstancias generales de aparición conceptualizadas en los últimos términos
psicoanalíticos objeto-relación.
Al mismo tiempo que Engel llevó a cabo estos muy originales estudios de
colitis, él y Franz Reichsman fueron presentados fortuitamente con un experimento
naturalista sobre un bebé, "Monica", que ingresó en el Servicio de Pediatría del
Strong Memorial Hospital en 1953. [56] Mónica había nacido con una atresia
congénita del esófago, que requería que se establecieran dos fístulas, una en el
cuello para drenar cualquier cosa que tomara por la boca y otra en el estómago para
alimentarla. Monica fue dada de alta del hospital diez días después de su cirugía
inicial y por un tiempo le fue bien en casa. Pero cuando la situación de su casa
cambió drásticamente, no pudo prosperar, luego disminuyó drásticamente, y fue
readmitida a Strong a la edad de quince meses en una condición peligrosamente
marasmética y de desarrollo retardado. Después de que fue amamantada para
recuperarse y durante una prolongada hospitalización, Engel y Reichsman llevaron
a cabo una serie de estudios sobre Monica. Creían que tenían condiciones de
estudio casi perfectas para explorar las conexiones entre las respuestas
conductuales de Mónica, las relaciones de objeto, y actividad secretora gástrica. Su
acceso a la detallada historia de casos de Mónica y sus múltiples oportunidades
para la observación conductual y fisiológica en el hospital les permitió probar y
probar varias teorías psicoanalíticas actuales sobre el desarrollo psicobiológico y la
depresión.
Como culminación de su trabajo en los años cincuenta, Engel llevó a sus colegas
del Grupo de enlace a un distintivo "estilo Rochester" de investigación
psicosomática. Primero inspiró a William Greene, quien a principios de la década
de los cincuenta había comenzado estudios generales, algo difusos y (por su propia
admisión) inicialmente "superficiales" de "factores psicológicos" en pacientes con
linfomas y leucemias. [66] En 1951 Greene informó que en los casos de 20 pacientes
varones consecutivos, "el reconocimiento de la enfermedad se produjo mientras el
paciente tenía que adaptarse a múltiples tensiones, que surgieron de múltiples
fuentes. En 17 de los 20 pacientes, estas tensiones incluida la separación de una
persona significativa, padre, madre, esposa u otra figura materna, generalmente por
la muerte ". [67] Sin embargo, estas "separaciones", según lo informado por Greene,
habían tenido lugar en circunstancias psicológicas en gran parte no especificadas y
habían ocurrido entre unos pocos meses y varios años antes del inicio presuntivo de
la enfermedad. En 1955 Greene estaba firmemente bajo la influencia de
Engel. Como explicó en la nota de reconocimiento de un estudio significativamente
más detallado y más rigurosamente analítico de mujeres con linfomas y leucemias,
Engel ahora "contribuyó sustancialmente al análisis y la preparación del material
para este informe". [68] Greene también se había beneficiado claramente de su
participación en una "conferencia de trabajo" que se había organizado bajo la
dirección de Engel durante el año académico 1954-1955, "para considerar la
dinámica de la separación y la depresión". A continuación resumió sus principales
conclusiones en términos mucho más precisos y precisos: "Se describe la aparición
de varios tipos de pérdidas, separaciones o amenazas de separación en un período
de 4 años antes del aparente inicio de linfoma o leucemia. pérdida de una persona
importante como la madre, el padre, el esposo o el hijo por muerte o enfermedad ...
La mitad de dichas separaciones o pérdidas durante el período prodrómico de 4
años se produjo durante 1 año antes del aparente inicio. La mayoría de los pacientes
mostraron un efecto de tristeza o desesperanza durante semanas o meses antes del
aparente inicio ". [70]
Sobre la base de este trabajo cada vez más sofisticado y sugestivo de los años
cincuenta, Engel y sus colegas de Rochester se sintieron preparados en los años
sesenta para pasar al escenario nacional e internacional. Reconocido a principios de
la década con un Premio de Investigación de Carrera del Instituto Nacional de
Salud Mental [(?)], El propio Engel siguió siendo la figura central, contribuyendo
significativamente a dos áreas principales: el campo especializado de la
investigación psicosomática y la medicina interna general. Dentro del campo
psicosomático, Engel desarrolló nuevas teorías de los fenómenos de conversión y la
situación de aparición de la enfermedad y los ofreció como alternativas a las
ortodoxias psicosomáticas (principalmente alejandrinas) de la época. Dentro de la
medicina más ampliamente, vagaba ampliamente,
Cuando comenzaron los años setenta, Engel estaba muy avanzado. El Enfoque
Clínico del Paciente recibió una doble evaluación delirante en la prestigiosa revista
Annals of Internal Medicine , donde fue alabado por un crítico como "un hito en la
medicina clínica" y por el otro (un editor de
A medida que se desarrollaban los años setenta, sin embargo, el terreno bajo
Engel comenzó a cambiar. Los cambios notables, tanto nacionales como locales,
superaron varios campos importantes de la medicina, y estos cambios
tuvieron efectos importantes en su trabajo e influencia. Lo más significativo es
que la psiquiatría y la medicina interna experimentaron cambios vertiginosos y
dramáticos. En psiquiatría, los años setenta estuvieron marcados por el rápido
declive del psicoanálisis, el ascenso de las neurociencias y el avance general de una
nueva y agresiva "psiquiatría biológica". [107] Localmente, Romano anunció una
década de cambios turbulentos cuando subrayó dos importantes "necesidades no
satisfechas" del Departamento de Psiquiatría en su informe anual de 1970-1971:
"aclaración sobre la mejor manera de enseñar los elementos básicos de la
psicoterapia" y "nombramientos importantes de la facultad del Departamento". en
el campo de la psicofarmacología y las ciencias neurológicas ". [108] En la medicina
interna, varios cambios grandes e interrelacionados también se hicieron
evidentes. Los departamentos de medicina sintieron que se tambaleaban en un
"shock futuro" mientras luchaban con cambios inquietantes en tamaño,
fragmentación de subespecialidades, dispersión geográfica y balcanización
administrativa. [109] Atado con estos cambios hubo más transformaciones: el
desplazamiento de médicos-investigadores por Ph.D.[110] ; el reenfoque de la
investigación de sujetos humanos y procesos de enfermedad a eventos "básicos" y
cada vez más moleculares [111] ; la alteración de diseños de estudio de casos de
pacientes seleccionados a ensayos clínicos bioestadísticos rigurosos. [112] El
impacto acumulativo de todos estos cambios fue evidente en los libros de texto
médicos de los años setenta, especialmente en los capítulos sobre enfermedades que
durante mucho tiempo se creía que tenían componentes psicosomáticos
particularmente claros. Una comparación de los capítulos sobre asma y úlcera en
las ediciones de 1971 y 1979 dellibro de texto de medicinaCecil-Loeb, por ejemplo,
revela fácilmente una disminución dramática en la orientación psicosomática
destilada en el siguiente comentario en el texto de 1979: "Mucho se ha escrito sobre
una posible base psicógena para el asma. Sin embargo, la mayoría de las veces los
problemas emocionales resultan ser un resultado que una causa de la enfermedad
". [113] En resumen, la audiencia de la medicina convencional para el trabajo clínico
y científico de Engel se redujo drásticamente a medida que los setenta progresaron
y parecían casi desaparecer al final de la década.
Debido a que a fines de los años setenta dejó de ser un líder clínico y científico
de vanguardia en medicina, psiquiatría o incluso investigación psicosomática,
Engel asumió cada vez más un nuevo papel. Se convirtió principalmente en un
portavoz de lo que Alvan Feinstein en 1970 había denominado "exhortación
clínica", es decir, la afirmación retórica de "la importancia de los pacientes y de la
atención a los fenómenos clínicos en el mundo médico de la ciencia
moderna". [118] Feinstein introdujo esta terminología sardónica después de revisar
tendencias marcadas hacia la investigación básica y molecular en las reuniones
anuales de la Sociedad Estadounidense de Investigación Clínica y la Asociación de
Médicos Estadounidenses en el período 1953-1969 y constató la desconexión entre
los artículos de investigación realmente contenidos y los líderes de estas
organizaciones dijeron en sus discursos presidenciales. Los periódicos se volvían
cada vez más reducidos y reduccionistas, pero los presidentes se mostraban
elocuentes sobre las virtudes clásicas anticuadas. Como dijo Feinstein, "los datos
muestran una relación inversa ... entre la 'exhortación clínica' del discurso
presidencial y el contenido 'clínico' de los programas de investigación
concomitantes". [119]Con los cambios en marcha en la década de los setenta, Engel
asumió firmemente o fue llevado al papel de "exhortador clínico". [120] Luego, en
1977, aumentó la intensidad de su exhortación al comenzar a apelar a un "modelo
biopsicosocial" integral como una alternativa al "reduccionismo biomédico"
estrecho y restrictivo que había llegado a ser dominante en la medicina. [121] Como
lo había hecho ocasionalmente al principio de su carrera, pero ahora con un mayor
sentido de urgencia, Engel desafió la ortodoxia médica reinante: gobernada, afirmó,
por un "paradigma" que se había endurecido hasta convertirse en un "dogma"
restrictivo. Pidió la adopción de un marco intelectual amplio, inclusivo, basado en
"sistemas" que legitimó, entre otras cosas, prestar atención a las necesidades
sociales y realidades emocionales del paciente y la formación de una nueva
generación de médicos "biopsicosociales". . [122]
* * * * *
Los eventos tomaron algunas vueltas en 1986. La más dramática fue la partida
de Rosen, precipitada, en parte, por la desaparición casi completa de incluso los
fondos internos de la confraternidad y por diversas fricciones que se habían
desarrollado entre Rosen y otros profesores. El veterano miembro del Grupo de
Enlace William Greene, por ejemplo, era conocido por considerar que Rosen tenía
más "destello" que sustancia. [138] Los meses previos a la partida de Rosen
coincidieron con la preocupación más intensa de Engel por el "mal manejo" del
legado de Helen Cohen (ahora interpretado como perteneciente totalmente a la
Psiquiatría), una preocupación que parece haberse agudizado cuando el director
Otto Thaler del Departamento de Psiquiatría fue nombrado director de
Psychosocial Medicine II en el lugar de Rosen. El nombramiento de Thaler anunció
la percepción de Psiquiatría de su "derecho de propiedad" para el curso y saltó
sobre dos jóvenes internistas y leales biopsicosociales: Quill y Suchman, cuyas
futuras carreras en la Facultad de Medicina quedaron así en duda. Engel trató de
llamar la atención de los administradores de la Facultad de Medicina a través de
cartas, memorandos y reuniones. [139] Se le dieron garantías generales sobre la
continua preocupación de la Escuela por enseñar el enfoque biopsicosocial, pero
estas garantías a menudo iban acompañadas de solicitudes de la ayuda de Engel
para recaudar donaciones específicas. [140] Era una ironía que no se pierde en Engel
que ahora parecía más honrado fuera de la escuela que dentro, y el reconocimiento
externo sin duda se tradujo en una consideración interna cuando iba acompañado de
la perspectiva de nuevos recursos. [141]
El 19 de febrero de 1990, Quill admitió ante Jules Cohen que se sentía "bastante
pesimista" sobre el futuro de su propuesto Centro de Estudios Biopsicosociales en
la Universidad. "Cada vez es más claro para mí", escribió, "que la gente en el poder
no está demasiado entusiasmada con la idea, y que la integración significativa va a
ser algo que ocurrirá solo después de una lucha difícil", aseguró Cohen a Quill. que
tales luchas eran comunes en la política del Centro Médico y en abril, Quill, ahora
bien establecido como Jefe Asociado de Medicina en el Hospital Genesee, escribió
a la nueva Facultad de Medicina Dean Marshall Lichtman con un agudo sentido del
realismo.
Una vez que se comprometieron los fondos federales y para consolidar aún más el
nuevo programa, la facultad Biopsicosocial dirigida por Quill y Suchman se
reunieron para redactar la "Declaración de la Misión" con la cual comenzó este
capítulo.
Copyright: El autor
Departamento de Historia
Universidad de Rochester
Rochester, NY
http://www.history.rochester.edu:80/history/fac/brown.htm
brown@prevmed.rochester.edu
[1] Los
detalles biográficos sobre George Engel y los miembros de su familia, a menos
que se especifique lo contrario, se derivan de las siguientes fuentes: Robert Ader y
Arthur H. Schmale, "George Libman Engel: en ocasión de su jubilación",Medicina
Psicosomática,42 (Suplemento, 1980): 79-101; "George L. Engel y el desarrollo del
modelo biopsicosocial", Families, Systems & Health,14 (1996): 413-452 [que incluye
una bibliografía selectiva de las publicaciones de Engel, una entrevista de Engel por
Diane Morse y dos ensayos autobiográficos de Engel]; entrevistas de Engel realizadas
por Theodore M. Brown en 1983 y 1984; una entrevista de Engel en la serie del
National Audiovisual Audiovisual Center "Leaders in Medicine", filmada el 29 de
enero de 1974. Engel utilizó la frase "casi ineludible" en la entrevista filmada.
[2]
William H. Welch, "Introducción",Contribuciones a las Ciencias Médicas en Honor
del Dr. Emanuel Libman por sus Alumnos, Amigos y Colegas(Nueva York: The
International Press, 1932), vol. 1, pp. Xvii, xxi. Para breves biografías de Libman, ver
Jeffrey A. Kahn, "Libman, Emanuel",Diccionario de Biografía Americana,
Suplemento Cuatro, James A. Garraty y Edward T. James, eds. (Nueva York: Charles
Scribner's Sons, 1974), pp. 494-495 y Stuart Galishoff, "Libman, Emanuel",Dictionary
of American Medical Biography, vol. 1, Martin Kaufman, Stuart Galishoff, Todd L.
Savitt, eds. (Westport, CN: Greenwood Press, 1984), págs. 446-447.
[3]
Donald Fleming, "Loeb, Jacques,"Diccionario de Biografía Científica, vol. 8, Charles
C. Gillispie, ed. (Nueva York: Charles Scribner's Sons, 1973), pp. 445-447.
[4]
George L. Engel e Iping Chao, "Distribución comparativa de fosfatos orgánicos en
los músculos esqueléticos y cardíacos de Limulus Polyphemus", The Journal of
BiologicalChemistry,108(1935): 389-393.
[5]
Thomas B. Turner,Patrimonio de la Excelencia: Las Instituciones Médicas Johns
Hopkins, 1914-1947(Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1974).
[6]
Theodore M. Brown, "Amistad y Filantropía: Henry Sigerist, Alan Gregg, y la
Fundación Rockefeller,"Making Medical History: The Life and Times of Henry
E. Sigerist, eds. Elizabeth Fee y Theodore M. Brown (Baltimore: Johns Hopkins
University Press, 1997), pp. 288-312; idem, "George Canby Robinson y 'El paciente
como persona',"Mayor que las partes: Holism in Bio-Medicine 1920-1950,
eds. George Weisz y Christopher Lawrence (Nueva York: Oxford University Press,
1998), pp. 135-160.
[7]
George Engel y Frank Engel, Traducción delAnálisis Mitogenético de la Excitación
del Sistema Nerviosopor Alexander G. Gurwitsch (Amsterdam: NV
NoordHollandische Utgerver Maatschappi, 1937).
[8]
Véase, por ejemplo, Emanuel Libman, "Notas sobre observaciones clínicas y
métodos",Revista del Hospital Mount Sinai,5 (1938): 197-203.
[9]
Alex Lorand y Eli Moschowitz, "Una interpretación psicoanalítica de la Constitución
en el síndrome de Graves",Journal of Nervous and Mental Diseases,79(1934): 136-
152; Moschowitz, "Origen psicogénico de las enfermedades orgánicas",New England
Journal of Medicine, 212(1935): 603-611.
[10]
Lawrence S. Kubie, "La Organización de un Servicio Psiquiátrico para un Hospital
General",Psychosomatic Medicine,4 (1942): 252.
[11]
George L. Engel y Frank L. Engel,New England Journal of Medicine,227(1942):
470-474; Engel y Engel,American Journal of Medical Science,204(1942): 649-661.
[12]
George L. Engel y Sydney Margolin, "Disturbios neuropsiquiátricos en medicina
interna",Archives of Internal Medicine, 70(1942): 236.
[13]
Ibid.
[14]
George L. Engel y Sydney Margolin, "Disturbios neuropsiquiátricos en la
enfermedad de Addison y el papel del metabolismo deteriorado de los carbohidratos
en la producción de la función cerebral anormal" (resumen),Archives of Neurology
and Psychiatry,45(1941): 881-883; George L. Engel y Sydney Margolin, "Correlación
Clínica del Electroencefalograma con Metabolismo de los Carbohidratos"
(resumen),Archives of Neurology and Psychiatry,45(1941): 890-891.
[15]
Véase, por ejemplo, "La interacción entre los estados emocionales y el sistema
cardiovascular en la salud y en la enfermedad",Contribuciones a las ciencias médicas
en honor del Dr. Emanuel Libman,op. cit. (Nota 2), vol. 3, pp. 1181 - 1198; "Las
interpretaciones de los síndromes asociados con la hipertensión arterial",New England
Journal of Medicine, 207 (1932): 165-172; "La etiología de la hipertensión
arterial",Annals of Internal Medicine, 8 (1934): 296-314.
[16]
114(1940): 1711.
[17]
"Autoobservaciones y reacciones psicológicas de la ASR del estudiante de medicina
al inicio y los síntomas de la endocarditis bacteriana subaguda",Revista del Hospital
Mount Sinai,8(1941-1942): 1079-1094.
[18]
Benjamin V. White,Stanley Cobb, Constructor de las Neurociencias
Modernas(Boston: Francis A. Countway Library of Medicine, 1984), pp.214, 225,
246-249.
[19]
John Romano y George L. Engel, "Consideraciones fisiológicas y psicológicas del
delirio",Clínicas médicas de América del Norte,28 (1944): 629-638.
[20]
George L. Engel y Charles D. Aring, "Ataques hipotalámicos con lesión
talámica",Archives of Neurology and Psychology,54 (1945): 42.
[21]
John Romano y George L. Engel, "Studies of Syncope. III. Diferenciación entre
Vasodepressor y desmayo histérico",Psychosomatic Medicine,7(1945): 3-11. Ver
también, George L. Engel, "Mechanisms of Fainting",Revista del Hospital Mount
Sinai,12 (1945): 170-190.
[22]
A. McGehee Harvey y Susan L. Abrams,"Por el bienestar de la humanidad":
The Commonwealth Fund y American Medicine (Baltimore: Johns Hopkins
University Press, 1986), p. 67.
[23]
John Romano, "Psiquiatría en Educación Médica de Pregrado",Boletín de la Clínica
Menninger,9 (1945): 34-40.
[24]
John Romano y George L. Engel, "Experiencias de enseñanza en hospitales
generales",American Journal of Orthopsychiatry,17 (1947): 602-604.
[25]
Stanley L. Block, "Los primeros 146 años: una crónica del Departamento de
Psiquiatría de la Universidad de Cincinnati,"Comprehensive Psychiatry,9(1968): 459.
[26]
William P. Brandon, "Rochester; Flower City y Flexnerian Seedling", en Stephen J.
Kunitz, ed.,The Training of Primary Physicians(Lanham MD: University Press of
America, 1986), págs. 59-103, y Theodore M. Brown, "Entrenamiento de atención
primaria en Rochester", en Kunitz, ed.,The Training of Primary Physicians, págs. 105-
142.
[27]
Edward F. Adolph, "Perspectives of the First Faculty",en A cada uno su estrella más
lejana: University of Rochester Medical Center 1925-1975(Rochester: University of
Rochester Medical Center, 1975), p. sesenta y cinco.
[28]
Theodore M. Brown,op. cit. (Nota 26), pp. 106-107.
[29]
George W. Corner, "Fundación y primeros años",en To Each His Farthest
Star,op. cit. (Nota 27), p. 49.
[30]
John Romano, "Within Bareheaded Distance",en To Each His Farthest
Star,op. cit. (Nota 27), p. 299. Para más detalles en este párrafo, ver también p. 300.
[31]
Documentos de John Romano. Archivos del Centro Médico de la Universidad de
Rochester. La Biblioteca Edward G. Miner. [en adelante "John Romano Papers"]
"Departamento de Psiquiatría, 1926-1946".
[32]
Boletín oficial de la Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad de Rochester,
1946-1947, pp. 143-144.
[33]
John Romano Papers. "Departamento de Psiquiatría, 1946-1947," p. 1; Boletín
Oficial, 1946-1947.
[34]
Boletín oficial de la Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad de Rochester,
1947-1948, p. 153.
[35]
John Romano Papers. "Departamento de Psiquiatría, 1948-1949," pp. 2-3; Boletín
Oficial, 1948-1949, p. 148.
[36] La
referencia a la "Clínica Psicosomática" se retira delBoletín Oficialde 1949-
1950; en el mismo año, el curso de Romano se renombró "Orientación básica" y
"Psicología médica y psicopatología" de Engel. La referencia a la asignación a pisos
médicos durante la pasantía de psiquiatría se omite en elBoletín oficialde 1950-1951.
[37]
John Romano Papers. "Departamento de Psiquiatría, 1951-1952," p. 3.
[38]
Boletín oficial, 1953-1954, p. 177.
[39]
Engel relata la historia del curso en la versión publicada de sus notas de
conferencia,Desarrollo psicológico en salud y enfermedad (Philadelphia: WB
Saunders, 1962), p. xx.
[40]
Boletín Oficial, 1953-1954, p. 178; la práctica realmente había comenzado a modo de
prueba en 1951-1952 según el informe anual de Romano al decano de ese año,
p. 4.
[41]
John Romano Papers. "Departamento de Psiquiatría, 1954-1955," p.5.
[42]
George L. Engel et. al., "Un Programa de Enseñanza de Grado y Licenciatura sobre
los Aspectos Psicológicos de la Medicina",Revista de Educación Médica,32(1957):
863.
[43]
Ibid., P. 867.
[44]
Ibid., P. 868.
[45]
George L. Engel,Desmayo: Consideraciones psicológicas y fisiológicas(Springfield,
Illinois: Charles C. Thomas, 1950); para el trabajo anterior de Engel, ver arriba (Nota
21).
[46]
George L. Engel, "Neuralgia facial atípica primaria: un síntoma de conversión
histérica",Psychosomatic Medicine,13 (1951): 375-396.
[47]
George L. Engel, "Estudios electroencefalográficos y psicológicos de un caso de
migraña con fenómenos de prehecalo grave",Psychosomatic Medicine,15(1953): 337-
348.
[48]
John Romano Papers. "Departamento de Psiquiatría, 1953-1954", p. 10.
[49]
Ibid., Pp. 10 y 13.
[50]
"George L. Engel y el desarrollo del modelo biopsicosocial",op. cit. (Nota 1): 446.
[51]
Ader y Schmale, "George Libman Engel: en ocasión de su jubilación",op. cit. (Nota
1): 87; George L. Engel, "Aspectos psicológicos del tratamiento de pacientes con
colitis ulcerosa",New York State Journal of Medicine,52(1952): 2255-2261.
[52]
George L. Engel, "Estudios de colitis ulcerativa. I. Datos clínicos que tienen que ver
con la naturaleza del proceso somático",Psychosomatic Medicine,16(1954): 496-501.
[53]
George L. Engel, "Estudios de colitis ulcerosa. II. La naturaleza de los procesos
somáticos y la suficiencia de las hipótesis psicosomáticas", American Journal of
Medicine,16(1954): 431.
[54]
George L. Engel, "Estudios de colitis ulcerosa. III. La naturaleza de los procesos
psicológicos",American Journal of Medicine,19 (1955): 246.
[55]
Ibid., 251.
[56]
George L. Engel y Franz Reichsman, "Depresiones espontáneas y inducidas
experimentalmente en un bebé con una fístula gástrica: una contribución al problema
de la depresión",Revista de la Asociación Psicoanalítica Americana,4(1956): 428-
452; George L. Engel, Franz Reichsman y Harry L. Segal, "Un estudio de un bebé con
una fístula gástrica: I. Behavarior y la tasa de secreción total de ácido
clorhídrico",Psychosomatic Medicine,18(1956): 374-398.
[57]
"Estudio de un bebé con una fístula gástrica", pág. 396.
[58]
Ibid.
[59]
"Depresiones espontáneas y inducidas experimentalmente en un bebé con fístula
gástrica", pp. 449-450.
[60]
"Afecta, relaciones objetales y secreciones gástricas",Journal of the
American Psychoanalytic Association,4(1956): 142.
[61]
Ibid., 143.
[62]
Ibid., 138.
[63]
Ibid., 148.
[64]
George L. Engel, "Psychogenic Pain",Medical Clinics of North America,42(1958):
1481-1496; Engel, "El dolor 'psicógeno' y el paciente propenso al dolor",American
Journal of Medicine, 26(1959); 899-918.
[65]
"Dolor 'psicógeno' y el paciente propenso al dolor", 917.
[66]
William A. Greene, "Factores psicológicos y enfermedad reticuloendotelial.
I",Psychosomatic Medicine,16 (1954): 220 - 230.
[67]
Ibid., 229.
[68]
William A. Greene, "Factores psicológicos y enfermedad reticuloendotelial.
II",Psychosomatic Medicine,18 (1956): 284.
[69]
John Romano Papers. "Departamento de Psiquiatría, 1954-1955," p. 14.
[70]
Greene, "Factores psicológicos y enfermedad reticuloendotelial. II", 302.
[71]
John Romano Papers. "Departamento de Psiquiatría, 1956-1957," p. dieciséis.
[72]
Arthur H. Schmale, "Relación de la separación y la depresión a la
enfermedad",Psychosomatic Medicine,20(1958): 259 - 277.
[73]
Ibid., 267.
[74]
Ibid., 269, 271.
[75]
George L. Engel,Desarrollo psicológico en salud y enfermedad, op. cit. (Nota 39).
[76]
Ibid., Pp. 5-6.
[77]
La frase citada es deibid., P. 239.
[78]
Ibid., P. 364.
[79]
Ibid., P. 368.
[80]
Ibid., P. 370.
[81]
Ibid., P. 381.
[82]
Ibid., P. 384.
[83]
Ibid., P. 387.
[84]
Ibid., P. 393.
[85]
George L. Engel y Arthur H. Schmale, "Teoría Psicoanalítica de trastorno somático:
Conversión, la especificidad, y la situación inicio de la enfermedad",revista de la
American Asociación Psicoanalítica,15(1967): 344-365; Schmale y Engel, "The
Giving Up-Given Up Complex Illustrated on Film",Archives of General
Psychiatry,17(1967): 135-145; Engel, "Un escenario psicológico de la enfermedad
somática: el complejo 'Giving Up-Given Up',"Proceedings of the Royal Society of
Medicine,60(1967): 553-555.
[86]
La explicación más extensa de Engel de sus ideas sobre la conversión en este
momento se puede encontrar en su artículo, "Una reconsideración del papel de la
conversión en la enfermedad somática",Comprehensive Psychiatry,9 (1968): 316-326.
[87]
George L. Engel, "Ansiedad y depresión-Retirada: los principales efectos del
displacer",The International Journal of Psycho-Analysis, 43(1962): 89-97; Arthur H.
Schmale, "Una visión genética de los afectos: con especial referencia al Génesis de la
impotencia y la desesperanza",The Psychoanalytic Study of the Child,19(1964): 287-
310; Schmale, "la pérdida del objeto, 'Giving Up' y comienzo de la enfermedad: una
visión general de las investigaciones en curso,"Simposio sobre Aspectos Médicos de
la tensión en el clima Militar(Washington, DC: Centro Médico Walter Reed, 1964),
pp. 433- 447; Schmale, "El afecto de la desesperanza y el desarrollo del
cáncer", 28 (1966): 714 - 721.
[88]
George L. Engel, "El concepto de trastorno psicosomático",Revista
de investigaciónpsicosomática,11(1967): 3-9.
[89]
Ibid., 8.
[90]
George L. Engel,Annals of Internal Medicine,69 (1968): 293-300.
[91]
Chase P. Kimball,Annals of Internal Medicine,73 (1970): 307-316.
[92]
George L. Engel, "Sobre el cuidado y la alimentación de la facultad",New England
Journal of Medicine,281(1969): 351-355.
[93]
Ver también, George L. Engel, "Entrenamiento en Investigación
Psicosomática",Avances en Medicina Psicosomática,5 (1967): 16-24.
[94]
George L. Engel,JAMA,192(1965): 849-852.
[95]
Ibid., 852.
[96]
George L. Engel, "Humanism and Science in Medicine", en Norman Q. Brill,
ed.,Psychiatry in Medicine(Berkeley: University of California Press, 1962), pp. 42-63.
[97]
Ibid., P. 60.
[98]
Paul F. Griner y Stanley B. Troup, "Introductory Clerkships and the Community
Hospital",JAMA,207(1969): 897-901; William L. Morgan, George L. Engel, y Milton
N. Luria, "The General Clerkhip: Un curso diseñado para enseñar el enfoque clínico
para el paciente",Journal of Medical Education,47(1972): 556-563.
[99]
George L. Engel, "Educación Médica y el Enfoque Psicosomático",Revista
de Investigación Psicosomática,11 (1967): 81-82.
[100]
William L. Morgan y George L. Engel,The Clinical Approach to the
Patient(Filadelfia: WB Saunders, 1969).
[101]
Engel,op. cit. (Nota 99), 82.
[102]
Annals of Internal Medicine,72(1970): 291-295.
[103]
Varda Mei-Tal, Sanford Meyerowitz y George L. Engel, "El papel del proceso
psicológico en un trastorno somático: esclerosis múltiple",Psychosomatic
Medicine,32(1970): 67-86.
[104]
Rolf Adler, Kenneth MacRitchie y George L. Engel, "Proceso psicológico y
accidente cerebrovascular isquémico",Psychosomatic Medicine,33(1971): 1-29.
[105]
George L. Engel, "El cuidado del paciente: ¿arte o ciencia?",The Johns Hopkins
Medical Journal,140(1977): 222-232; Engel, "Estrés Psicológico, Vasodepresor
(Vasovagal) Síncope y Muerte Súbita",Annals of Internal Medicine,89 (1978): 403-
412.
[106]
Véase, por ejemplo, George L. Engel, "Conferencias conmemorativas: el enfoque
psicosomático de la susceptibilidad individual a las
enfermedades",Gastroenterology, 67(1974): 1085-1093. Esto fue presentado en la
Reunión Anual de la American Gastroenterological Association en San Francisco, el
25 de mayo de 1974.
[107]
Edward Shorter,A History of Psychiatry(Nueva York: John Wiley and Sons, 1997),
capítulos 7 y 8.
[108]
John Romano Papers. "Departamento de Psiquiatría, 1970-1971," p. 212.
[109]
Robert G. Petersdorf, "Medicina interna 1976: Consecuencias de la
subespecialización y la tecnología",Annals of Internal Medicine,84 (1976): 92-
94; Petersdorf, "La evolución de los departamentos de medicina",New England
Journal of Medicine,303(1980): 489-496.
[110]
James B. Wyngaarden, "El investigador clínico como una especie en peligro de
extinción",New England Journal of Medicine,301 (1979): 1254-1259.
[111]
William G. Rothstein,American Medical Schools and the Practice of
Medicine(Nueva York: Oxford University Press, 1987), pp. 251-252.
[112]
Harry M. Marks,El progreso del experimento: ciencia y experimento terapéutico en
los Estados Unidos, 1900-1990(Nueva York: Cambridge University Press, 1997), pp.
129ff .; ver también, Stanley Schor e Irving Karten, "Evaluación estadística de
manuscritos de revistas médicas",JAMA,195(1966): 145-150 y Erik Juhl, Erik
Christensen, y Niels Tygstrup, "La epidemiografía del ensayo clínico aleatorizado
gastrointestinal".New England Journal of Medicine,296(1977): 20-22.
[113]
Paul B. Beeson, Walsh McDermott, James B. Wyngaarden,Decimoquinta Edición
Cecil Textbook of Medicine(Filadelfia: WB Saunders Company, 1979), p. 959.
[114]
Para evaluaciones astutas de los problemas en el campo, vea a Erik D. Wittkower,
"Veinte años de medicina psicosomática norteamericana",Psychosomatic
Medicine,22(1960): 308-316 y Erik D. Wittkower y ZJ Lipowski, " Desarrollos
recientes en Medicina Psicosomática, "Psychosomatic Medicine,28 (1966): 722-
737. Para la crítica de Engel, ver "El concepto de desorden
psicosomático",op. cit. (Nota 88), 3, 5.
[115]
Sobre Weiner y su énfasis como editor, véase Dorothy Levenson,Mente, cuerpo y
medicina: una historia de la Sociedad Psicosomática Americana (Nueva York:
American Psychosomatic Society, 1994), pp, 166-168, 181, 183.
[116]
Herbert Weiner,Psicobiología y Enfermedad Humana(Nueva York: Elsevier, 1977).
[117]
George L. Engel, "El enfoque psicosomático a la susceptibilidad individual a la
enfermedad",Gastroenterology,67(1974): 1085-1093.
[118]
Alvan R. Feinstein y Neal Koss, "The Changing Emphasis in Clinical
Research",Archives of Internal Medicine,125 (1970): 891; cursiva agregada.
[119]
Ibid.
[120]
Véase, por ejemplo, George L. Engel, "Cuidado y alimentación del estudiante de
medicina",JAMA,215(1971): 1135-1141; idem, "Las deficiencias de la presentación
de casos como método de enseñanza clínica",New England Journal of
Medicine,284(1971): 20-24; idem, "¿Debemos precipitar una crisis en la educación
médica para resolver la crisis en el cuidado de la salud?",Annals of Internal
Medicine,76(1972): 487-490; ídem, "Atributos perdurables de la medicina relevantes
para la educación del médico",Annals of Internal Medicine,78(1973): 587 - 593; idem,
"Los prerrequisitos para la educación médica de posgrado", Boletín de la Academia de
Medicina de Nueva York , 50 (1974): 1186-1193; idem, "Identificación, Inspiración y
Aprendizaje", Archives of Internal Medicine , 135 (1975): 1381-1383.
[121]
George L. Engel, "La necesidad de un nuevo modelo médico: un desafío para la
biomedicina",Science,196(1977): 129-136.
[122]
Para sus primeros esfuerzos altamente teóricos, véase George L. Engel,
"Homeostastis, Ajuste del comportamiento y el concepto de salud y
enfermedad",enRoy R. Grinker (ed.),Mid-century Psychiatry (Springfield, IL: Charles
C. Thomas, 1953), pp. 33-59, e idem, "Un concepto unificado de salud y
enfermedad",Perspectives in Biology and Medicine,3(1960): 459-485. Para los
esfuerzos menos abstractos y más misioneros de Engel, ver idem, "El fracaso de la
biomedicina para alcanzar los estándares flexnerianos de educación",Journal of
Medical Education, 53(1978): 387-392 y "El modelo biopsicosocial y la educación de
profesionales de la salud,Anales de la Academia de Ciencias de Nueva
York , 310 (1978): 169-181.
[123]
Richard S. Blacher, "La ansiedad del médico",Man and Medicine,4(1979): 277-278.
[124]
Beeson, McDermott, Wyngaarden,Decimoquinta Edición Cecil Texbook of
Medicine,op. cit. (Nota 113), p. 1568. Compare el enfoque general de este capítulo
con el del capítulo correspondiente de laDecimotercera Edición(Filadelfia: WB
Saunders, 1971), resumido en esta declaración en la p.1346 de la edición anterior: "El
médico debe ser consciente de los problemas psicológicos del paciente así como
también de sus requerimientos físicos. Un aspecto importante de la terapia es fomentar
una relación fuerte médico-paciente basada en la voluntad de aceptar la
responsabilidad de las necesidades del paciente con simpatía y comprensión. Una
alteración abrupta de la intensa relación con su médico puede hacer que el paciente se
sienta desesperado y acelere su rumbo descendente ". El trabajo de Engel se destaca en
las referencias al capítulo de 1971. Para un relato de "El ascenso y la caída de la
hipótesis psicosomática en la colitis ulcerosa", ver Robert A.
Aronowitz, Making Sense of Illness (Cambridge: Cambridge University Press, 1998),
Capítulo 2.
[125]
Para las faltas de ortografía del nombre de Engel, veaFifteenth Edition, pp. 1568 y
1576.
[126]
Brown,op. cit. (Nota 26), pp. 132-136.
[127]
Lawrence E. Young, "¿Cambios en la educación postdoctoral de
internistas?",Annals of Internal Medicine,83(1975): 729.
[128]
Entrevista telefónica con Mack Lipkin, Jr., 30 de julio de 1999.
[129]
Boletín oficial de la Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad de Rochester,
1981-1982, págs. 33-35.
[130]
Entrevista con Jules Cohen, 26 de julio de 1999. Véase también la transcripción de
la conversación entre George L. Engel, Jules Cohen y Tim Quill, 27 de agosto de
1987, pág. 4. George L. Engel Papers. Archivos del Centro Médico de la Universidad
de Rochester. La Biblioteca Edward G. Miner. [en adelante "George Engel Papers"],
Cuadro 37.
[131]
"George L. Engel Chair in Psychosocial Medicine", 24 de octubre de 1986. George
Engel Papers, Box 37.
[132]
George L. Engel a Bernard B. Keele, Jr. y Jane R. Nile, 18 de noviembre de 1981.
George L. Engel Papers. Para uno de los trabajos más impactantes de Hirsch, ver
"Cellularity adiposo en relación con la obesidad humana",Advances in Internal
Medicine,17(1971): 289-300.
[133]
Robert Ader, "Psychosomatic and Psychoinmunologic
Research",Psychosomatic Medicine,42(1980): 307-321.
[134]
Entrevista con Jules Cohen, 26 de julio de 1999.
[135]
David H. Rosen y Barbara Blackwell, "Enseñanza de la psiquiatría en medicina: El
desarrollo de un curso clínico único",Archives of Internal Medicine,142(1982): 1113-
1116. Ver también, Rosen, "La enseñanza de los aspectos psiquiátricos de la práctica
médica y los factores psicosociales en la curación",The Western Journal of
Medicine,132 (1980): 363-364.
[136]
Entrevista con Anthony Suchman, 10 de febrero de 1997.
[137]
Memorándum de David Rosen a Jules Cohen, 9 de julio de 1984. George L. Engel
Papers. Cuadro 37.
[138]
Entrevista con Jules Cohen, 26 de julio de 1999.
[139]
Véase, por ejemplo, memorandos de George L. Engel a Dean Robert J. Joynt, 17 de
febrero y especialmente 31 de octubre de 1986. George L. Engel Papers. Cuadro 37.
[140]
Véanse, por ejemplo, los memorandos de George L. Engel al Vicepresidente C.
McCollister Evarts, 3 de septiembre y 1 de octubre de 1986. George L. Engel
Papers. Cuadro 37.
[141]
El siguiente comentario en Robert Ader del 9 de noviembre de 1987 "Informe de la
División de Comportamiento y Medicina Psicosocial", p. 6, es significativo: "En
términos de financiación extrauniversitaria, las perspectivas de apoyo de los
aprendices clínicos parecen algo más prometedoras desde la reunión de" Wickenberg
"[sic]. Esta Conferencia sobre el Concepto Biopsicosocial de Enfermedades y
Enfermedades se llevó a cabo en mayo de 1987 y fue apoyada por la Fundación
Kaiser. George Engel y varios otros profesores presentes y antiguos aprendices de
Rochester asistieron a esta conferencia en la cual los temas educativos fueron una
parte prominente. Si bien no se ha establecido una decisión sobre las prioridades de
financiación, algunas personas (incluido el Dr. Engel) han sido abordadas con respecto
a los tipos de programas que deberían ser considerados por la Fundación Kaiser.La
tarea de la medicina: Diálogo en Wickenburg , ed. Kerr L. White (Menlo Park,
California: The Henry J. Kaiser Family Foundation, 1988). El artículo de Engel,
"¿Cuánto tiempo más debe la ciencia de la medicina se debe a una visión del mundo
del siglo XVII?", Se publicó en las páginas 113-136 de este volumen.
[142]
Entrevista con Cecile Carson, 27 de julio de 1999.
[143]
"Reunión de GLE con Jules Cohen", 6 de agosto de 1987 y "GLE con Jules Cohen y
Tim Quill", 27 de agosto de 1987. George Engel Papers. Cuadro 37.
[144]
Timothy Quill, "Informe anual,Programa de becas para educadores clínicos
avanzados, Facultad de medicina y odontología de la Universidad de Rochester".
George Engel Papers. Cuadro 38.
[145]
Entrevistas con Susan McDaniel, 11 de febrero de 1997 y Anthony Suchman, 10
de febrero de 1997.
[146] La
documentación de lo que sigue se deriva de muchas cartas, notas y proyectos de
propuestas en los archivos de George Engel y Timothy Quill. Para el material
relevante en los archivos de Engel, vea George Engel Papers. Recuadro 38. Timothy
Quill permitió generosamente al autor el acceso a sus archivos personales del período
1987-1993.
[147]
Quill en una carta a Marshall Lichtman, 12 de abril de 1990.
[148]
Ibid.
[149]
Entrevistas con Susan McDaniel, 4 y 11 de febrero de 1997.
[150]
Jules Cohen a Marshall Lichtman, 1 de octubre de 1990.
[151]
Marshall Lichtman a la Sra. Ruth Blumberg, 14 de noviembre de 1990.
[152]
Timothy Quill a Jules Cohen, 31 de enero de 1992.