I.

IDENTITAS DATA
Nama : An. M
Umur : 12 thn
Jenis kelamin : laki –laki
Tgl masuk RS : 20-12-2017
Sumber informasi : keluarga & rekam medis
Alamat : buaran indah
Tgl pengkajian : 25-12-2017
Agama : Islam
Ruangan : kemuning bawah
II. KELUHAN UTAMA
Pusing
III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
1. Prenatal : tidak ada
2. Intranatal : tidak ada
3. Post natal : tidak ada
IV. RIWAYAT MASA LAMPAU
1. Penyakit waktu kecil : tidak ada
2. Penyakit dirawat di RS : tidak ada
3. Obat-obatan yang digunakan : tidak ada
4. Alergi : tidak ada
5. Kecelakaan : tidak ada
6. Imunisasi : lengkap
V. RIWAYAT KELUARGA
Tidak ada riwayat penyakit keluarga
VI. GENOGRAM

VII. RIWAYAT SOSIAL

1. Yang mengasuh : ibu
2. Hubungan dengan anggota keluarga : baik
3. Hubungan dengan teman sebaya : baik
4. Pembawaan secara umum : tenang
VIII. KEBUTUHAN DASAR ( 11 POLA GORDON )
POLA MANAJEMEN KESEHATAN DAN PERSEPSI KESEHATAN
 Arti sehat dan sakit bagi pasien :

 Pengetahuan status kesehatan pasien saat ini : mengetahui sakit nya

 Perlindungan terhadap kesehatan : program skrining, kunjungan ke pusat

pelayanan ksehatan, diet, latihan dan olahraga, manajemen stress, faktor
ekonomi :

 Pemeriksaan diri sendiri : pyudara, riwayat medis keluarga, pengobatan yang

sudah dilakukan. : tidak ada

 Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan : ke pelayanan kesehatan

POLA METABOLIK – NUTRISI

 Kebiasaan jumlah makanan dan kudapan : 3x sehari

 Jenis dan jumlah (makanan dan minuman) : nasi & lauk pauk

 Pola makan 3 hari terakhir atau 24 jam terakhir, porsi yang dihabiskan, nafsu
makan : nafsu makan baik, porsi habis

 Kepuasan akan berat badan

 Faktor pencernaan : nafsu makan, ketidaknyamanan, rasa dan bau, gigi, mukosa
mulut, mual atau muntah, pembatasan makanan, alergi makanan : tidak ada
masalah

POLA ELIMINASI

 Kebiasaan pola buang air kecil : frekuensi, jumlah (cc), warna, bau, nyeri,
mokturia, kemampuan mengontrol BAK, adanya perubahan lain : 5x sehari,
warna kekuningan, tidak ada nyeri, tidak ada nokturia

 Kebiasaan pola buang air besar : frekuensi, jumlah (cc), warna, bau, nyeri,
mokturia, kemampuan mengontrol BAB, adanya perubahan lain : 1x sehari,
warna kecoklatan, tidak ada nyeri

 Kemampuan perawatan diri : ke kamar mandi, kebersihan diri : mampu

 Penggunaan bantuan untuk ekskresi : tidak ada

POLA AKTIVITAS – LATIHAN

 Aktivitas kehidupan sehari-hari : aktif

 Olahraga : tipe, frekuensi, durasi dan intensitas : futsal 1x seminggu

 Aktivitas menyenangkan : futsal

  Keyakinan tenatng latihan dan olahraga : baik

 Kemampuan untuk merawat diri sendiri (berpakaian, mandi, makan,

kamar mandi) : mandiri

 Penggunaan alat bantu (kruk, kaki tiga) : tidak ada

POLA ISTIRAHAT – TIDUR

 Kebiasaan tidur sehari-hari (jumlah waktu tidur, jam tidur dan bangun, ritual
menjelang tidur, lingkungan tidur, tingkat kesegaran setelah tidur) : 8 jam per
hari

 Penggunaan alat mempermudah tidur (obat-obatan, musik) : tidak ada

 Gejala gangguan pola tidur : tidak ada

 Faktor yang berhubungan (nyeri, suhu, proses penuaan dll) : nyeri

XI. INFORMASI LAIN ( PEMERIKSAAN PENUNJANG, LAB,DLL )

- CT – Scan Brain, kesan : contusio cerebri lbus frontalis bilateral disertai perifokal
edema, tidak tampak fraktur kalvaria saat itu, subgaleal hematoma regio fronto
parietal kanan dan frontalis kiri, edema cerebri.
- Laboratrium : Hb : 12,8 g/dl 13,2-17,3 g/dl
Leukosit : 15, 75 x10^3/ul 3,80-10,60 x10^3
HT : 37 40-52 %
Trombosit : 389 140-440 x10^3/ul

XII. RESUME KONDISI SAAT INI

klien datang ke rs diantar oleh orang lain karena terjatuh dari truk, saat dibawa ke
rs klien muntah dan pingsan, kondisi klien saat dilakukan pemeriksaan saat ini
klien mengeluh kepala nya masih sering pusing hilang timbul, skala nyeri 5,
seperti ditekan-tekan, hal yang dilakukan saat nyeri timbul adalah dengan tidur.
XII. PEMERIKSAAN HEAD TO TOE
- Kepala : warna rambut hitam, distribusi merata, kondisi kulit kepala
bersih, tidak ada bengkak, memar di dahi, bentuk simetris, pusing ada, alopesia
tidak ada, tidak ada benjolan/masa
- Mata : bentuk simetris, ketajaman penglihatan baik, konjungtiva
tidak anemis, sclera tidak ikterik, pergerakan bola mata ke segala arah, tidak ada
edema palpebra, tidak ada penggunaan alat bantu, tidak ada lesi
- Hidung : tidak ada keluaran/secret, tidak ada lesi, concha nasal simetris,
tidak ada edema/polip, tidak ada epitaksis.
- Bibir/mulut : bentuk simetris, tidak ada lesi, membran mukosa lembab,
tidak ada caries, gigi lengkap, gusi tidak edema,tidak ada stomatitis,tidak ada
pembesaran tnsil, tidak ada kesulitan menelan, lidah bersih.
- Telinga : bentuk simetris, tidak ada lecet, tidak ada penngeluaran
serumen
- Leher : kulit elastis, tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening,
tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, trachea simetris
- Sirkulasi : suara jantung S1+S2, tidak ada nyeri dada,tidak ada suara
jantung tambahan, tidak ada edema,tidak ada clubbing finger, capileri refile < 2
detik, tidak ada rasa kesemutan, akral hangat
- Pernapasan : suara paru vesikuler, pola nafas teratur, bentuk dada simetris,
tidak ada nyeri dada, frekuensi 23x/menit, tidak ada pernapasan cuping hidung
- Muskuloskeletal : tidak ada nyeri, pola ROM aktif, tidak ada kelainan bentuk,
tonus otot
- Abdomen : bentuk simetris, tidak ada acites, tidak ada massa, tidak ada
nyeri tekan
- Neurosensori : tingkat kesadaran CM, nilai GCS, E 3, M 5, V4, tidak ada
tremor, orientasi baik, pola tingkah laku tenang, sakit kepala ada, kejang tidak ada
, peningkatan TIK tidak ada
- Imunologi : tidak ada riwayat alergi,
- TTV :

- Nyeri : lokasi kepala, skala 5, frekuensi hilang timbul, kualitas seperti

ditekan-tekan, cara menghilangkan nyeri dengan tidur

XIV. ANALISA DATA

Data fokus Etiologi Masalah

DS : klien mengatakan Cedera kepala Nyeri b.d agen cedera

kepala nya masih terasa fisik trauma
sakit, skala 5 Perdarahan/hematoma
DO : klien tampak
meringis, klien tampak Peningkatan TIK
sering memegang kepala
nya, klien tampak sering
Nyeri
marah ke orang tua nya.
DS : klien mengatakan Cedera kepala Resiko jatuh b.d cedera
mengatakan masih terasa kepala
pusing bila bangun Perdarahan/hematoma
DO:
Peningkatan TIK

Pusing
No Dx & data fokus Tujuan & kriteria hasil Intervensi

1. Nyeri b.d agen setelah dilakukan tindakan pemberian analgesik

cedera fisik keperawatan selama 1x24
trauma jam diharapkan nyeri - Cek adanya riwayat
berkurang atau hilang alergi
DS : klien ditandai dengan : - Cek perintah
mengatakan pengobatan meliputi
kepala nya masih tingkat nyeri bat,dsis dan frekuensi
terasa sakit, skala bat analgesik yang
5 - Nyeri yang diresepkan
dilaporkan - Tentukan lokasi,
DO : klien berkurang dari karakteristik, kualitas
tampak meringis, level 3 menjadi dan keparahan nyeri
klien tampak 4 sebelum mengobati
sering memegang - Panjang pasien
kepala nya, klien episode nyeri
tampak sering berkurang dari Manajemen nyeri
marah ke orang level 3 menjadi
tua nya. 4 - Lakukan pengkajian
nyeri kmprehensif yang
Tingkat ketidaknyamanan meliputi
lokasi,karakteristik,
- Nyeri onset/durasi,
berkurang dari frekuensi,kualitas,inten
level 3 mnejadi sitas atau beratnya
4 nyeri dan faktr
- Cemas pencetus
berkurang dari - Ajarkan teknik
level 3 menjadi nonfarmakologi
4 - Dukung istirahat/tidur
yang adekuat untuk
membantu penurunan
nyeri

Bermain terapeutik
 - Berikan lingkungan
yang tenang dan bebas
dari gangguan
- Berikan waktu yang
cukup untuk
memungkinkan
bermain secara efektif
- Amati penggunaan alat
bermain yang
digunakan anak
- Catat bservasi yang
dilakukan selama sesi
bermain

Resiko jatuh b.d Setalah dilakukan keparahan cedera fisik

cedera kepala tindakan keperawatan
selama proses - Cedera kepala tertutup
DS : klien keperawatan diharapkan dari level 3 menjadi 4
mengatakan resiko jatuh tidak terjadi - Gangguan mobilitas
mengatakan ditandai dengan : dari level 4 menajdi 5
masih terasa
pusing bila Pencegahan jatuh Ambulasi
bangun
- - Berjalan dengan
DO:
langkah yang efektif
meningkat dari level 4
menjadi 5
- Berjalan dengan
kecepatan sedang
meningkat dari level 4
menjadi 5

Status neurolgi

- Pusing dari level 3

menjadi 4